Подготовка преподавателей ( обучение по каскадному принципу - ОКП )

- 1 -

Подготовка преподавателейПодготовка преподавателей ((обучение по каскадному обучение по каскадному

принципу - ОКПпринципу - ОКП))

Оказание помощи больным и борьба Оказание помощи больным и борьба с туберкулезом и туберкулезом с с туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной множественной лекарственной

устойчивостью в лечебно-устойчивостью в лечебно-профилактических учреждениях профилактических учреждениях

- 2 -

Международный совет Международный совет медицинских сестермедицинских сестер

• Федерация НАМ из 129 стран

• Представляет более 12 миллионов

медсестер во всем мире

• Уставная цель: расширять и

пропагандировать особый вклад

сестринского дела в жизнь общества,

касающийся здоровья и качества

жизни

C1/Intro/S1

- 3 -

Программные областиПрограммные области / / главные направленияглавные направления

• Профессиональные вопросы

• Нормативное регулирование

сестринского дела

• Социально-экономическое

благополучие

C1/Intro/S1

- 4 -

Примеры деятельностиПримеры деятельности::• Курсы ОКП по ТБ/МЛУ-ТБ

• Сети по проблемам ВИЧ/СПИД, доступ к АРВ-препаратам

• Этика/права человека

• Кадровые ресурсы в сестринском деле

• Безопасность пациентов

• Лидерство в осуществлении перемен

• Помощь на доказательной основе

• Фальсифицированные лекарства

• Лидерство в ведении переговоров …

C1/Intro/S1

- 5 -

Партнеры МСМСПартнеры МСМС::• ВОЗ

• МОТ

• ЮНИСЕФ

• ЮНЕСКО

• Учреждения, ведающие вопросами развития

• Всемирный банк

• НПО

• Промышленность, напр., Eli Lilly, Merck, P&G, J&J …

C1/Intro/S1

- 6 -

Цели ОКПЦели ОКП• Медсестры получают более глубокие

знания и навыки, касающиеся:

Выявления больных

ДОТС

Соблюдения режима лечения

Перспективныхметодовоказания помощи

C1/Intro/S2

- 7 -

Цели ОКПЦели ОКП• Улучшение помощи больным ТБ

• Борьба с социальным отторжением и дискриминацией больных ТБ

• Медсестры становятся

Преподавателями /руководителями

в области помощи больным ТБ

Активными сторонниками

стратегии ДОТС

C1/Intro/S2

- 8 -

Целевая группа ОКПЦелевая группа ОКП

Медсестры общего профиля

Медсестры, занимающиеся

оказанием помощи больным

ТБ

Студенты, изучающие

сестринское дело

C1/Intro/S2

- 9 -

Элементы проекта и его Элементы проекта и его расширениерасширение

C1/Intro/S3

- 10 -

Методика и длительность ОКПМетодика и длительность ОКП• 5-дневный семинар

• Каждый участник обучает: ≥ 10 медсестер ≥ 10 работников родственного

профиля

• Документально отражать все учебные мероприятия и докладывать о них местному координатору проекта

• Регулярный контроль и оценка

C1/Intro/S3

- 11 -

Контроль и оценка курса ОКТКонтроль и оценка курса ОКТ

• Двухдневная проверка преподавателем (МСМС) через 6 месяцев с целью обсуждения:

- итогов, достигнутых на сегодняшний день;

- проблем, помех в проведении обучения;

- стратегий расширения учебной деятельности в регионе, возможных партнерских связей.

C1/Intro/S5

- 12 -

Международные зачетные баллы Международные зачетные баллы за непрерывное обучение за непрерывное обучение - - ICNECICNEC --

Преимущества:

• Переаттестация на продление лицензии

• Повышение по службе

• Доказательство повышения квалификации при пересмотре зарплаты

C1/Intro/S6

- 13 -

• 1 ICNEC = 60 минут учебно-познавательной деятельности по программе, утвержденной МСМС

• 5-дневный семинар = 36 часов

= 36 ICNECs

C1/Intro/S6

Международные зачетные баллы Международные зачетные баллы за непрерывное обучение за непрерывное обучение - - ICNECICNEC --

- 14 -

ОсновныеОсновные правилаправила взаимодействия на взаимодействия на

семинаре ОКПсеминаре ОКПОбязанности преподавателя/местного преподавателя-методиста:

• До начала семинара подготовить помещение, стулья, желательно

расположив их вокруг стола.

• Добиваться того, чтобы каждое занятие начиналось и

заканчивалось вовремя.

• Попросить участников коротко представиться в начале занятия,

особо отмечая свою карьеру профессиональной

медицинской сестры и опыт оказания помощи больным ТБ.

• Добиваться того, чтобы каждый участник понимал цель и

ожидаемые итоги курса ОКП.

• Добиваться активности каждого участника – при необходимости

просить тех, кто уже выступал, дать возможность выступить

и другим. Не поддаваться соблазну заполнить паузу самому. - 14 - C1/Intro/S7

- 15 -


семинаре ОКПсеминаре ОКП

Обязанности преподавателя/местного преподавателя-методиста:

• Побуждать участников к тому, чтобы они говорили четко и

достаточно громко, чтобы все могли их слышать. Если людям

трудно выражать свои мысли из-за недостаточного владения

языком, дайте им время, необходимое для того, чтобы их

правильно поняли.

• Побуждать участников к тому, чтобы они говорили

непосредственно исходя из своего опыта оказания помощи

больным ТБ.

• Готовить участников к тому, чтобы они в будущем стали

преподавателями.

- 15- C1/Intro/S7

- 16 -



Обязанности преподавателя/местного преподавателя-методиста:

• Обязанность соблюдать временные рамки: добиваться того, чтобы

задания групп выполнялись вовремя.

• Фиксировать основные пункты дискуссии, составлять резюме по

записям на перекидных альбомах.

• Высказывать группе свой отзыв о ее работе.

• Обеспечивать атмосферу открытости и дружелюбия в течение

сего курса ОКП.

• Следить за тем, чтобы были в наличии необходимые материалы,

т.е. раздаточный материал для каждого участника в группе.

- 16 - C1/Intro/S7

- 17 -- 15 - C1/Intro/S7



Обязанности участников

• Приходить вовремя

• Убедиться в том, что вы понимаете цель и то, чего от вас ожидают

по завершении курса ОКП.

• Принимать активное участие в работе, делиться своими

теоретическими знаниями, а также практическим опытом

оказания помощи больным ТБ.

• Говорить медленно и четко, чтобы каждый из присутствующих вас

понимал. Не стесняться просить выступающих повторить

или уточнить то, что они сказали.

C1/Intro/S7 - 17 -

- 18 -- 15 - C1/Intro/S7



Обязанности участников

• Вам следует говорить то, что вы думаете, с максимальной

ясностью и прямотой, чтобы ваши высказывания запомнились и

другие могли ответить на них.

• Соблюдать график занятий на семинаре.

• Уважать эмоции, чувства и точки зрения других.

• Если вы чего-то не понимаете, вы сами обязаны попросить

разъяснения. Если не понимаете вы, вполне возможно, что и

другие тоже не понимают этого, и они будут рады тому, что вы

честно попросите разъяснения. Это поможет группе в целом

достичь поставленных целей.

C1/Intro/S7 - 18 -

- 19 -

ТуберкулезТуберкулез … …глобальная угроза общественному глобальная угроза общественному здравоохранениюздравоохранению

- 14 -

Глобальные оценки 2004 года (ВОЗ):

• 2 миллиарда человек инфицированы ТБ

• 8,9 миллионов новых случаев ТБ во всем мире

• 1,7 миллионов человек умерли

C1/Intro/S8

- 20 -

ТуберкулезТуберкулез … …глобальная угроза общественному глобальная угроза общественному здравоохранениюздравоохранению

- 14 -

TB notification rates 2004, Source: Who, 2006

C1/Intro/S8

- 21 -

Структура модулейСтруктура модулей

- 18 -

Глава 1: Специальная подготовка по ТБ/МЛУ-ТБ

M 1: Что такое ТБ/МЛУ-ТБ и каково его воздействие

Глава 2: Обучение методике преподавания

M 2: Борьба с ТБ/МЛУ-ТБ и его лечение

M 3: Перспективные методы оказания помощи больным ТБ

M 4: Организационно-кадровые вопросы

M 2: Руководство/Лидерство

M 3: Оценка семинара

Осуществление

M 1: Методика обучения взрослых

C1/Intro/S9

- 22 -

Структура модулейСтруктура модулей

- 15 -

Каждый модуль включает в себя:

• Учебные цели

• Ключевые термины

• Вопросы для изучения

• Литературу для дополнительного чтения

C1/Intro/S9

- 23 -

Глобальная эпидемиология ТБ Глобальная эпидемиология ТБ Исторический обзорИсторический обзор

• 19-й / 20-й век: эндемическая болезнь бедных

• Прорыв 1943 года: открытие стрептомицина

• 50-е – середина 80-х годов: снижение коэффициента заболеваемости в промышленно- развитых странах

“ … Пора закрыть страницу борьбы с этой инфекционной болезнью… .”

C1/M1/S2

- 24 -

Глобальная эпидемиология ТБГлобальная эпидемиология ТБИсторический обзорИсторический обзор

• Конец 80-х: рост показателей заболеваемости ТБ в развитых странах, в США, в Европе вследствие:

– ВИЧ – Бедности – Неудовлетворительных методов борьбы с

ТБ– МЛУ-ТБ– Иммиграции

• 1993 г. ТБ = “Глобальная проблема чрезвычайного характера” (ВОЗ)

C1/M1/S2

- 25 -

Глобальная эпидемиология ТБГлобальная эпидемиология ТБНынешняя ситуацияНынешняя ситуация

1990 г 2020 г.

Инфекция нижних дыхательных путей Ишемическая болезнь сердца

Диарейные болезни Униполярная тяжелая депрессия

Нарушения, возникающие в перинатальный период

Дорожно-транспортные происшествия

Униполярная тяжелая депрессия Цереброваскулярная болезнь

Ишемическая болезнь сердца Хроническая обструктивная болезнь легких

Цереброваскулярная болезнь Инфекция нижних дыхательных путей

Туберкулез Туберкулез

Корь Война

Дорожно-транспортные происшествия

Диарейные болезни

Врожденные аномалии ВИЧ

Ведущие причины смерти

(Murray, Lopez; 1996)C1/M1/S2

- 26 -


• В 2004 г. были инфицированы ТБ 2 миллиарда человек

C1/M1/S2

TB notification rates 2004, Source: WHO, 2006

- 27 -

Глобальная эпидемиология ТБГлобальная эпидемиология ТБНынешняя ситуацияНынешняя ситуация• 8,9 миллионов новых случаев ТБ (140 /100 000) в 2004 г.• 80% всех новых случаев ТБ приходится на Африку, Юго-

Восточную Азию, Западный Тихоокеанский регион

C1/M1/S2

Estimated TB incidence rates 2004, Source: WHO, 2006

- 28 -


• 1,7 миллионов человек (27/100 000) умерли от ТБ в 2004 г.

• Без лечения умрут 50-70% больных активной формой ТБ.

• Каждый день в мире от ТБ умирает больше людей, чем от любой другой излечимой болезни.

WHO 2006C1/M1/S2

- 29 -

Глобальный план "Остановить ТБ" Глобальный план "Остановить ТБ" нана 2006-20152006-2015 гг. гг.

• Расширить доступ к высококачественной диагностике и лечению ТБ.

• В течение ближайших 10 лет лечение по поводу ТБ пройдут около 50 миллионов человек.

• Будет спасено 14 миллионов жизней.

• 20102010: Будет внедрен первый за 40 лет новый противотуберкулезный лекарственный препарат.

• 20152015: Будет внедрена более короткая (1-2 месяца) схема лечения ТБ.

WHO 2006C1/M1/S2

- 30 -

Глобальный план "Остановить ТБ" Глобальный план "Остановить ТБ" на на 2006-20152006-2015 гг.гг.

• 20102010: диагностические пробы позволят быстро, с высокой чувствительностью и недорого выявлять активный ТБ.

• 20122012: диагностический комплект позволит выявлять людей с латентной инфекцией ТБ и людей с высоким риском прогрессирования к заболеванию.

• 2015: появится новая вакцина.

• Общие расходы по реализации плана: 56 миллиардов долларов США.

WHO 2006C1/M1/S2

- 31 -

Классификация ТБКлассификация ТБ ((для регистрации на основе диагнозадля регистрации на основе диагноза))

Тип больного

Определение

Новый больной

Больной, никогда ранее не получавший лечения по поводу ТБ или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

Рецидив Больной, который ранее прошел курс лечения ТБ и был объявлен излечившимся или полностью прошедший курс лечения, но у которого вновь получены положительные результаты микробиологических исследований на ТБ (микроскопии или посева мокроты).

Больной после неудачи лечения

Больной, который начинает повторный курс лечения после того, как предыдущий курс химиотерапии закончился неудачей.

ВОЗ применяет следующую классификацию:

C1/M1/S4

- 32 -

Классификация ТБКлассификация ТБ ((для регистрации на основе диагнозадля регистрации на основе диагноза))

Тип больного Определение

Больной, возобновляющий лечение после перерыва

Больной с положительным результатом микробиологических исследований, возобновляющий лечение после перерыва длительностью два месяца и более.

Прибывший больной

Больной, прибывший из другого учетного регистра ТБ для продолжения лечения.

Прочие больные

Все больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям. В эту группу входят хронические больные, у которых сохраняется положительный результат микроскопии мокроты по завершении повторного курса лечения.

ВОЗ применяет следующую классификацию:

C1/M1/S4

Примечание. Больные легочным ТБ с отрицательным результатом микроскопии мокроты и больные внелегочным ТБ также могут быть отнесены к рецидивам, случаям неудачного лечения или хроническим случаям. Однако такие случаи должны быть единичными, и в каждом случае требуется гистологическое или бактериологическое (посевы) подтверждение диагноза.

- 33 -

Что такое ТБ и как он распространяетсяЧто такое ТБ и как он распространяется??

Mycobacterium tuberculosis (туберкулезные палочки)

• Грам-позитивная аэробная

бактерия

• Толстая оболочка клетки

• Родственные бактерии:

M. bovis, M. avium

ТБ распространяется от человека к человеку по воздуху = воздушно-капельная инфекция

АктивныйТБ Латентный (неактивный) ТБ

C1/M1/S3

- 34 -

Что такое ТБ и как он распространяетсяЧто такое ТБ и как он распространяется??

АКТИВНЫЙ ТБ ЛАТЕНТНЫЙ ТБ

Определение ???

Передача ???

Симптомы ???

C1/M1/S3

- 35 -

Что такое ТБ и как он распространяется?Что такое ТБ и как он распространяется?

Легочный и внелегочный ТБЛегочный и внелегочный ТБТБ легких• Наиболее распространенная форма ТБ, поражающая легкие• Главная причина заболеваемости и смертности, связанных с ТБ• Симптомы:

Сухой или продуктивный кашель

Боль в груди

Одышка

Позднее вместе с мокротой

откашливаются следы крови

(кровохарканье)

Лихорадка

Ночная потливость

Потеря массы тела

Отсутствие аппетита

Слабость или

утомляемость

C1/M1/S3

- 36 -

ТБ легких

… Чахотка ….

Инфицированные больные выглядят так, словно чахнут от болезни… .

C1/M1/S3


Легочный и внелегочный ТБЛегочный и внелегочный ТБ

- 37 -

ТБ легких

Участки в легком, инфицированные туберкулезными палочками

Сливаются друг с другом и образуют более обширный очаг, заполненный инфицированным материалом

Материал становится жидким

Откашливается

Оставляет в легком полость

C1/M1/S3



- 38 -

ТБ легких

Первоначальная инфильтрация, очаги и полости

C1/M1/S3



- 39 -

Диагностика ТБ легких

• Рентгенография (КТ, ЯМР)

• Исследование мокроты (по Цилю-Нельсену)

• Культуральное исследование образца

• Внутрикожная проба

• При отсутствии диагностических средств –

на основании симптомов

• Бронхоскопия (редко)

• Промывание желудка (редко)

C1/M1/S3



- 40 -

Исследование мокроты:

M. tuberculosis = "кислотоустойчивая бактерия" (КУБ)

• Метод окрашивания Циля-Нельсена

• КУБ окрашивается в ярко-красный цвет, который

хорошо виден на синем фоне:

• Другой: аурамин-родаминовый краситель,

флуоресцентная микроскопия

C1/M1/S3



- 41 -

Внутрикожная проба Манту (кожная проба ОДП):

(CDC 1995)

Проведение туберкулиновой внутрикожной

пробы Манту

C1/M1/S3


- 42 -

Внутрикожная проба Манту (кожная проба ОДП):

(CDC 1995)

ПРАВИЛЬНО

Измеряется только индурация.

НЕПРАВИЛЬНО

Измеряется эритема.

C1/M1/S3


- 43 -

Внутрикожная проба Манту – классификация реакции

C1/M1/S3

Индурация размером 5 мм или более считается положительной реакцией у следующих людей:

• у ВИЧ-инфицированных;

• у лиц, находящихся в тесном контакте с людьми, болеющими заразным ТБ;

• у лиц, рентгеноскопия грудной клетки которых указывает на возможность прежнего заболевания ТБ;

• у лиц, потребляющих инъекционные наркотики и чей ВИЧ-статус неизвестен.


- 44 -


C1/M1/S3


• у тех, кто родился в районах земного шара, где распространен ТБ;

• у тех, кто потребляет инъекционные наркотики, но не является ВИЧ-инфицированным;

• у малообеспеченных категорий людей с ограниченным доступом к медико-санитарной помощи;

• у живущих постоянно в учреждениях медико- социальной помощи (например, в домах престарелых);


- 45 -


C1/M1/S3


• у тех, чье состояние здоровья может повысить риск заболевания ТБ (не считая ВИЧ-инфекции), например, у диабетиков;

• у детей младше 4 лет;

• у людей, входящих в другие категории, которые могут испытывать воздействие ТБ, определенные местными руководителями общественного здравоохранения.


- 46 -

C1/M1/S3


• у людей, у которых нет факторов риска заболевания ТБ.



- 47 -

Легочный и внелегочный ТБПоложительный результат микроскопии мокроты:• Достаточное количество КУБ для того, чтобы идентифицировать их под микроскопом

• Не менее 2 первоначальных результатов микроскопии мокроты показывают присутствие КУБ

• Или: в 1 образце мокроты обнаруживается присутствие КУБ, а в рентгенограмме имеются отклонения, соответствующие активному ТБ легких

• Или: в 1 образце мокроты обнаруживается рост культуры туберкулезной микобактерии.

= advanced disease

C1/M1/S3


- 48 -

Отрицательный результат микроскопии мокроты:• имеются симптомы, указывающие на ТБ

• не менее, чем в трех образцах мокроты микроскопия дает отрицательный результат по КУБ

• в рентгенограмме имеются отклонения, соответствующие активному ТБ легких, больной должен пройти полный курс химиотерапии.

Положительный результат микроскопии

отрицательный результат микроскопии

= состояние больного улучшаетсяC1/M1/S3


Легочный и внелегочный ТБ

- 49 -

Внелегочный ТБ:

• Шейные лимфатические узлы

• Суставы

• Почки и мочеполовые пути

• Кости (в частности, позвоночник)

• Плевральная полость

• Кишечник

• Брюшина

• Перикард

• Менингит

ТБ кожи встречается редко, поэтому его часто не определяют(Источник: CDC)

C1/M1/S3


Легочный и внелегочный ТБ

- 50 -

Милиарный ТБ

Source: Virginia Commenwealth University

• Рентгенограмма:

семена проса

• По всему организму

распространилось

большое оличество

туберкулезных

микобактерий

• Состояние,

угрожающее жизни

C1/M1/S3


- 51 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ:

• Наличие ТБ в анамнезе данного человека или его друзей или родственников

• Приезд из страны с высокой частотой заболевания ТБ

• Поездки в прошлом в район с высокой частотой заболевания ТБ

• Злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков

• Ослабленный иммунитет вследствие болезни, например, ВИЧ-инфекции

• Нарушение питания

• Бездомность

• Бедность /переполненность в жилищах

C1/M1/S4

- 52 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБМинимизация, устранение и предупреждение рисков

1) риск экспозиции,

2) риск инфицирования,

3) риск заболевания активной формой болезни,

4) риск заболевания МЛУ-ТБ,

5) риск смерти.

Что вам известно о факторах риска?

Расскажите о своей собственной

практике, привычках и условиях работы!

C1/M1/S4

- 53 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ1 Риск экспозиции

Частота / продолжительность контакта с заразным больным ТБ:

• Время, проведенное с потенциально инфицированными людьми в закрытом, плохо проветриваемом помещении;

• Проживание в переполненном жилище;

• Городские кварталы, в которых люди живут, ездят в транспорте, работают в тесноте (тюрьмы, общежития);

• Распространенность ТБ среди местного населения;

• Другие социальные привычки, формы поведения (групповое потребление наркотиков).

C1/M1/S4

- 54 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ2 Риск инфицирования

Риск инфицирования зависит от:

• Количества попавших в легкие микобактерий,

• Продолжительности экспозиции,

• Вирулентности микобактерий,

• Силы иммунной системы человека.

C1/M1/S4

- 55 -

• У людей, инфицированных M. tuberculosis, риск заболеть активной формой ТБ в течение жизни составляет 10%,

• Наибольший риск в первые два года после инфицирования,

• Состояние здоровья/иммунной системы человека (ВИЧ),

• Другие факторы, способствующие риску заболевания активной формой ТБ:

курение, подверженность воздействию дыма от печей, сжигающих биомассу

недостаточность витамина D

нарушение питания

Злоупотребление алкоголем/употребление наркотиков

Бедность

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ3 Риск заболевания активной формой ТБ

C1/M1/S4

- 56 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ4 Риск заболевания МЛУ-ТБ

• Распространенность МЛУ-ТБ – 4% новых случаев ТБ в Восточной Европе,

Латинской Америке, Африке, Азии (МСБТЛЗ),

• Неправильное применение противотуберкулезных препаратов в

химиотерапии,

• Необходимость создавать достаточные лабораторные мощности для

диагностики и ресурсы для лечения больных МЛУ-ТБ в развивающихся

странах.

C1/M1/S4

- 57 -

Факторы риска заболевания ТБФакторы риска заболевания ТБ5 Риск смерти

• 1,7 миллионов смертей в год во всем мире

• ТБ убивает больше ВИЧ-инфицированных, чем любое другое

ассоциированное заболевание или инфекция, вызванная

условно-патогенными микроорганизмами

Факторы, способствующие повышению риска смерти:

• Неправильное или недостаточное лечение

• ВИЧ-инфекция

• Нарушение питания

• Тяжелое легочное заболевание

C1/M1/S4

- 58 -

1 2 3 4 5

Elem ents of the DOTS strategy

DOTSDOTS = DDirectly OObserved TTherapy, SShortcourse

(лечение под непосредственным наблюдением коротким курсом)

Цели:

• Излечивать 85% выявленных больных с положительным результатом микроскопии мазка мокроты.

• Выявлять 70% предполагаемых новых больных с положительным результатом микроскопии мазка мокроты.

• Показатели излечивания до 95%

• 2004 г.: стратегия DOTS осуществлялась в 183 странахC1/M2/S1

Элементы стратегии DOTS

- 59 -

Когда стратегияКогда стратегия DOTS DOTS оказывается оказывается успешнойуспешной??

C1/M2/S1

1 выявление случаев ТБ с помощью микроскопии мокроты больных, проявляющих симптомы болезни;

2 проведение стандартного короткого курса лечения;

3 регулярное, бесперебойное снабжение всеми противотуберкулезными лекарственными препаратами первой необходимости;

4 создание стандартной системы регистрации и отчетности;

5 политическая поддержка реальной борьбы против ТБ.

- 60 -

• Микроскопия мазка мокроты

• Культуральное исследование образца мокроты

• В ходе лечения по стратегии DOTS мазки

мокроты берутся не менее трех раз:

1-й раз 2-й месяц; 75-85% положительных результатов микроскопии превращаются в отрицательные

2-й раз 5-й месяц; для подтверждения излечения ТБ

3-й раз 6-й месяц; для подтверждения излечения ТБ

C1/M2/S1

- 61 -

Основные требования к химиотерапии в стратегии DOTS:

• правильное сочетание противотуберкулезных лекарственных препаратов

• правильная дозировка

• правильная схема приема, лекарства принимаются регулярно, без прерывания

• правильная продолжительность лечения

• начинающий лечение больной не находится в критическом/тяжелом состоянии

• бактерии не обладают устойчивостью к изониазиду/рифампицину.

C1/M2/S1

- 62 -

• Факторы, связанные с социально- экономическим положением

• Факторы, связанные с бригадой, оказывающей медико-санитарную помощь/системой здравоохранения

• Факторы, связанные с состоянием больного

• Факторы, связанные с лечением

• Факторы, связанные с больным

C1/M2/S1

Факторы, влияющие на соблюдение Факторы, влияющие на соблюдение режима лечениярежима лечения

- 63 -C1/M2/S1

Показатели строгого соблюдения Показатели строгого соблюдения режима лечениярежима лечения

• конверсия мазка из положительного в отрицательный;

• улучшение симптомов;

• клинические улучшения.

- 64 -

Препараты основного ряда:

Изониазид

Пиразинамид

Стрептомицин ЭтамбутолТиоацетазон

Рифампицин

C1/M2/S1

- 65 -

ИзлеченИзлеченБольной, являющийся ЛТБ- в течение последнего месяца лечения и по крайней мере при одном предыдущем исследовании.

Лечение завершеноЛечение завершеноБольной, который полностью завершил курс лечения, но не соответствует критериям для классификации его как излечившегося или закончившего лечение неудачно.

Неудача леченияНеудача леченияБольной, являющийся ЛТБ+ на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения.

УмерУмерБольной, умерший по какой-либо причине в ходе лечения.

Исходы лечения

C1/M2/S1

- 66 -

Лечение прерваноЛечение прерваноБольной, лечение которого было прервано на два месяца подряд или на более длительное время.

ВыбылВыбылБольной, который был переведен в другое подразделение системы регистрации и отчетности и исход лечения которого неизвестен.

Успешное лечениеУспешное лечениеОбщее число больных, которые были излечены и которые завершили лечение.

ПримечанияПримечания В странах, где в настоящее время практикуется посев мокроты, больной может быть классифицирован как излеченный или закончивший лечение неудачно на основании результатов посева мокроты.

Исходы лечения

C1/M2/S1

- 67 -C1/M2/S1

• полный непрерывающийся курс лечения абсолютно необходим для предупреждения МЛУ-ТБ;

• обязательство правительства обеспечить бесперебойное снабжение лекарствами;

• Глобальная система по лекарственным средствам для лечения ТБ (ГСЛТ): постоянное снабжение высококачественными противотуберкулезными препаратами.

- 68 -C1/M2/S1

Четыре важнейших элемента:

(1) лабораторный регистр;

(2) карта лечения больного ;

(3) регистр ТБ;

(4) ежеквартальные отчеты.

- 69 -

Бюро национальной программы по туберкулезу

Глобальная программа по туберкулезу

Координатор округа/субъекта федерации

Районный/областной координатор

Отдел по туберкулезу

C1/M2/S1

- 70 -

1 2 3 4 5

Elem ents of the DO TS strategy

Помехи на пути расширения Помехи на пути расширения DOTS ( DOTS (ВОЗВОЗ, 2005):, 2005):

• Нехватка подготовленного персонала

• Отсутствие политической поддержки

• Слабые лабораторные службы

• Неправильное ведение МЛУ-ТБ

• Сочетанная ВИЧ-инфекция

C1/M2/S2

Элементы стратегии DOTS

- 71 -C1/M2/S2

Что такое МЛУ-ТБЧто такое МЛУ-ТБ??

= специфическая форма ТБ с лекарственной

устойчивостью возбудителя, который

устойчив по крайней мере к изониазиду и

рифампицину и требует лечения по категории

IV

Первичная лекарственная устойчивость

Приобретенная лекарственная устойчивость

- 72 -C1/M2/S2

МЛУ-ТБ:МЛУ-ТБ: глобальная проблемаглобальная проблема??

• Каждый год диагностируется примерно 460,000 новых случаев МЛУ-ТБ (ВОЗ 2006).

• На долю Китая, Индии, Российской Федерации (= "очагов" МЛУ-ТБ) приходится 68% ежегодной заболеваемости МЛУ-ТБ.

• Борьба МЛУ-ТБ требует : - финансовых средств; - технической помощи для разработки, апробации и развертывания в широких масштабах необходимых в данных условиях программ эпиднадзора, диагностики и лечения.

- 73 -C1/M2/S2

Причины развития МЛУ-ТБПричины развития МЛУ-ТБ

• больные не соблюдают предписанного им лечения;

• непостоянное снабжение лекарственными препаратами хорошего качества/недостаточно ресурсов для поддержания непрерывного лечения;

• неправильное назначение лекарств врачами – отсутствие стандартизации в схемах приема лекарственных препаратов;

- 74 -C1/M2/S2


• низкая эффективность ведения ТБ/низкий уровень квалификации на уровне управления;

• медицинские работники не имеют достаточной подготовки;

• плохое усвоение лекарств (редко);

• больному не предоставляется понятная информация

• плохое взаимодействие с больным.

- 75 -C1/M2/S2


(1)(1) Медицинские работникиМедицинские работники: : неправильные неправильные схемы лечениясхемы лечения

• Неправильные методические указания

• Несоблюдение методических указаний

• Отсутствие методических указаний

• Низкий уровень подготовки

• Отсутствие контроля за ходом лечения

• Плохо организованы или недостаточно финансируются программы борьбы с ТБ

Source: WHO, 2006

- 76 -C1/M2/S2


(2) (2) Лекарственные препаратыЛекарственные препараты: : недостаточное недостаточное количество/качествоколичество/качество

• Низкое качество

• Отсутствие некоторых лекарственных препаратов (кончаются запасы или перебои в поставке)

• Плохие условия хранения

• Неправильная дозировка или сочетание

Source: WHO, 2006

- 77 -C1/M2/S2

Причины развития МЛУ-ТБПричины развития МЛУ-ТБ(3) (3) БольныеБольные: : неправильный прием лекарствнеправильный прием лекарств

• Неудовлетворительное соблюдение режима лечения (или лечения под непосредственным наблюдением)

• Отсутствие информации

• Отсутствие денег (невозможно получить бесплатное лечение)

• Отсутствие транспорта

• Отрицательные эффекты

• Социальные барьеры

• Малабсорбция

• Расстройства, вызванные зависимостью от веществ Source: WHO, 2006

- 78 -

Лекарственные препараты резервного ряда:

Амикацин Капреомицин Ципрофлаксин Циклосерин Этионамид Канамицин Левофлоксацин Офлоксацин Пара-аминосалициклидовая кислота (PAS) Протионамид

Лечение МЛУ-ТБЛечение МЛУ-ТБ

C1/M2/S2

Химиотерапия18 - 24 месяцев

- 79 -

Комитет по санкционированию Комитет по санкционированию (Комитет "Зеленый свет")(Комитет "Зеленый свет")• Представляет собой механизм, посредством которого страны с низким или средним уровнем доходов могут получать по сниженным ценам противотуберкулезные препараты резервного ряда

Source: WHO, 2005C1/M2/S2

Затраты на схемы лечения МЛУ-ТБСто

им

ос

ть х

им

ио

тер

ап

ии

(в д

ол

ла

ра

х С

ША

) Картина лекарственной устойчивости

С высоким уровнем доходов

С низким уровнем доходов

КС - 2001

КС - 2002

- 80 -C1/M3/S1

Процесс сестринской помощи и стратегии Процесс сестринской помощи и стратегии DOTS DOTS

- 75 -

- 81 -

Процесс сестринской помощи и стратегии Процесс сестринской помощи и стратегии DOTSDOTS

Оценка состоянияПланированиеОсуществлениеОценка результатов

Стандартный подход к индивидуализированной помощи, ориентированной на интересы больного

Качество и эффективность

Стандартный подход к борьбе с ТБ и ведению ТБ

Стандартные подходы к борьбе с ТБ и ведению ТБ

Пять стандартных элементов

C1/M3/S2

- 82 -

Модель оказания помощи больным ТБ, Модель оказания помощи больным ТБ, ориентированная на интересы больногоориентированная на интересы больного

связывает процесс сестринской помощи со стратегией DOTS

Выявление больныхАктивное: скрининг населения Пассивное: обращаются люди с симптомами

Удержание больного в процессе леченияПосле постановки диагноза больной входит в цикл удержания больных и остается в нем до излечения ТБ.

ДОБИВАЙТЕСЬ СОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ!

C1/M3/S2

- 83 -

Модель оказания помощи больным ТБ, Модель оказания помощи больным ТБ, ориентированная на интересы больногоориентированная на интересы больного

Оценка состояния

Планирование

Осуществление

Оценка результата

Перечислите обязанности, необходимые навыки и умения при оказании сестринской помощи!

C1/M3/S2

- 84 -

Организационные вопросыОрганизационные вопросы

• Кадровые ресурсы

(комплектование кадрами, охрана труда)

• Совершенствование практики

(ОКП, обеспечение качества, оценка программы, исследования в области ТБ)

• Отстаивание интересов борьбы с ТБ в обществе, мобилизация общества

C1/M4/S1

- 85 -

Кадровые вопросыКадровые вопросы

• Нехватка персонала

• Отсутствие мер охраны труда

• Стресс, вызванный работой

• Недостаток организационной поддержки (напр., оплата труда, возможности повышения квалификации)

C1/M4/S1

- 86 -

Мобилизация общества и зашита Мобилизация общества и зашита интересов борьбы с ТБинтересов борьбы с ТБ

Четыре основных вида деятельности по мобилизации общества и защите интересовборьбы с ТБ включают в себя:

• Пропаганду необходимости вести борьбу с ТБ

• Санитарное просвещение

• Поддержку DOT

• Поддержку программ

C1/M4/S1

- 87 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоЧто такое хороший преподаватель Хорошо знать материал

Уметь УЧИТЬ и ГОВОРИТЬ и АКТИВНО СЛУШАТЬ

ЛЕГКОСТЬ для понимания, ПРОСТОТА и КОНКРЕТНОСТЬ излагаемого материала

Прибегать к своему опыту оказания помощи больным ТБ или опыту других

Быть готовым к НЕОЖИДАННОСТЯМ, таким, как трудные вопросы

Хорошо знать принципы обучения взрослых

Иметь доброе чувство юмора

Резюмировать дискуссии

...

C2/M1/S1

- 88 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоПринципы учения

Мотивация

Социальные отношения

Физическая среда

Ясность

Актуальность для будущего

Соотнесенность с прошлым опытом

Структура

Активное учение

Обратная связь

Скорость

C2/M1/S2

- 89 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоПринципы учения

Структура A

B

C2/M1/S2

- 90 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоМетоды обучения взрослых • Лекция,

• Дискуссия,

• Мозговая атака,

• Работа в малых группах,

• Демонстрация,

• Ролевая игра,

• Моделирование,

• Ситуационные исследования,

• Анализ сильных и слабых сторон, возможностей и угроз.

C2/M1/S3

- 91 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоНаглядные пособия

Наиболее распространенные не проецируемые на

экран наглядные пособия включают в себя

следующие:

• Графические иллюстрации (рисунки, графики, плакаты),

• Форматы демонстрации (различные стенды),

• Модели ,

• Перекидной альбом.

C2/M1/S3

- 92 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоНаглядные пособия

К наиболее распространенным наглядным

пособиям, проецируемым на экран, относятся:

• Фотографии, эпипроектор,

• Кодоскоп,

• Диафильмы,

• Диапроектор,

• Магнитофонные записи,

• Интерактивные изображения

на экране,

C2/M1/S3

• Видеозаписи,

• Мультимедийное

проецирование,

• Кинофильмы,

• Замкнутая ТВ-система,

• Радиопередача,

• Компьютер.

- 93 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоЛидерство и руководство

Личностные навыки лидера

Навыки межличностного общения

Знания о ТБ/МЛУ-ТБ

Энергичность и целеустремленность

C2/M2/S1

- 94 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоЛидерство и руководство Личностные навыки лидераЛичностные навыки лидера

• Мыслят творчески; видят долгосрочные цели• Дают стратегическое направление• Учатся, слушают, обучают, экспериментируют,

устанавливают неформальные связи с другими партнерами

• Уверенные, скромные, умеют выражать свои мысли• Развивают возможности других, умеют работать в

команде• Вдохновляют, умеют заинтересовать, стимулируют• Акцентируют внимание на результатах и итогах• Заслуживают доверия и уважения людей

C2/M2/S1

- 95 -

Обучение и руководствоОбучение и руководствоЛидерство и руководство

Перечислите навыки Перечислите навыки

межличностного общениямежличностного общения ! !

Перечислите необходимые знания и Перечислите необходимые знания и

умения в оказании помощи умения в оказании помощи

больным ТБ больным ТБ !!

C2/M2/S1

Documents

Подготовка преподавателей ( обучение по каскадному принципу - ОКП )