ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ Ι. ΜΠΑΜΙΧΑΣ

ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ

Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα καρδιοχειρουργών 07/04/2011

Ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας μετά από επιδείνωση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.

Ελλιπής ορισμός.

ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ GFR ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ

Ηλικία εκτιμώμενοGFR (ml/min/1.73m2)

20-29 116

30-39 107

40-49 99

50-59 93

60-69 85

70+ 75

ΕΞΙΣΩΣΗ COCKROFT-GAULT

Χρησιμοποιήθηκε το 1973 Στοιχεία από 249 άνδρες Κάθαρση κρεατινίνης 30-

130ml/min Δεν είναι διορθωμένη για

επιφάνεια σώματος

Ccr={(140-age) x weight) / (72Scr)} x 0.85 if female

Cockroft & Gault Nephron 16;31-41, 1976

ΕΞΙΣΩΣΗ ΑΠO ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ MDRD

Χρησιμοποιείται από το 1999 Στοιχεία από 1628 ασθενείς με

ΧΝΝ Κάθαρση μεταξύ 5-90 ml/ min /

1.73m2 Διορθωμένη ως προς την

επιφάνεια σώματος

GFR = 186 x (Scr)-1.154 x (age) -0.203 x (0.742 if female x 1.210 if african american)

Levey AS et al Ann Intern Med 130:461-470, 1999

ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ - eGFR

Εκτίμηση του GFR με εξισώσεις

MDRD πιο αξιόπιστη

Έγκαιρη αναγνώριση

Λιγότερες επιπλοκές

ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ)

Νεφρική διήθηση

Αντίσταση στα διουρητικά

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑΒασική θεραπεία80-90% λαμβάνουν διουρητικάΑγκύλης, θειαζιδικά, καλιο-συντηρητικάΔράση σε 20 minΗ μακροχρόνια χρήση συνδέεται με αυξημένο

κίνδυνο θνησιμότητας και επιδείνωση GFR

Αντίσταση στη χορήγησή τουςΔείκτης κακής πρόγνωσηςΑΙΤΙΑ: κακή απορρόφηση από το έντερο σε p.o λήψη

χαμηλή αιματική ροή στο νεφρόχαμηλές συγκεντρώσεις στο

σωληνάριο

Αντιμετώπιση της αντίστασης στη χορήγηση διουρητικών

Προτιμάται η συνεχής στάγδην έγχυσηΈναρξη με 5-10mg/h έως 20mg/h

Συγχορήγηση θειζίδης (250-500mg χλωροθειαζίδης)Προσοχή στην απώλεια καλίου και νατρίου

Όταν δεν υπάρχει απάντηση στη δόση των 20mg η επόμενη δόση διπλασιάζεται

Μείωση πρόσληψης άλατοςi.v χορήγησηΕάν υπάρχει αντίσταση στην φουροσεμίδη

υπάρχει και στην bumetanide & torsemideΣυγχορήγηση φουροσεμίδης με λευκωματίνη

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ – ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ

ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ)

αΜΕΑ + υπερΚ

Β αποκλειστές

σκιαγραφικά

ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΙ ΚΝΣ

0-2% σε ανθρώπους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία

3-33% σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ

19,7% σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια

Αποτελεί την τρίτη πιο συχνή αιτία ΟΝΑ νοσηλευομένων ασθενών

Morcos et al.1999;Eur Radiolo 9:1602-1613

Bettmann MA et al.2005; Nephrol Dialys Transpl 20(Suppl 1) i12-i17

Rudnik MR et al 1995; Kidney Int 47:254-261

ΚΝΣ τύπος 2 (ΧΡΟΝΙΟ ΚΝΣ)Συχνότητα 25%

Μείωση νεφρ διήθησηςΑγγειοσυσπαστικές

Αγγειοδιασταλτικές

Υποογκαιμία

Διουρητικά

αΜΕΑ

Ανεπάρκεια

ερυθροποιητίνης

ΚΝΣ τύπος 3 (ΟΞΥ ΝΚΣ)9% των νοσηλευομένων

35% στις ΜΕΘ

Στένωση νεφρικών

αρτηριώνΠρώιμη διάγνωση με βιοδείκτες

Υποθεραπευτικές δόσεις

ΚΝΣ τύπος 4 (ΧΡΟΝΙΟ ΝΚΣ)11% ΧΝΝ

50% των θανάτων από καρδιαγγειακή νόσο

Κακή έκβαση όταν ανιχνεύονται οι βιοδείκτες

50% των ασθενών υποθεραπεύονται

ΚΝΣ τύπος 5 (ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΚΝΣ)

Περιορισμένη γνώση

Κατευθυνόμενη θεραπεία

Εφαρμογή κάθαρσης

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αλληλεπίδραση μεταξύ καρδιάς και νεφρούΣε οξείες και χρόνιες καταστάσειςΠερισσότερη γνώση φυσιοπαθολογίαςΣαφέστεροι ορισμοίΣυνεργασία ειδικοτήτων

ΟΝB ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ

7,7% εμφάνισαν ΟΝΑ1,4% χρήζει αιμοκάθαρσηΜΑΠ>80mmHgΧρονική διάρκειαΘερμοκρασία και αιμοαρραίωσηΦαρμακολογικοί παράγοντες

Χωρίς αποτέλεσμα

Del Duca D. Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1264-71.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Απο Θ4 έως Ο1 νεύρωση των νεφρικών αγγείων την αιμοδυναμική

του νεφρού, Η νεύρωση επηρεάζει: τη λειτουργία της

επαναρόφησης και την έκκριση

ρενίνης

Κατεχολαμίνες Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης, επηρεάζουν ADH, κορτικοστεροειδή νεφρική Προσταγλαδίνες λειτουργία

Σε διατατική μυοκαρδιοπάεια προφορρτίουμεταφορτίου

Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Σε υποογκαιμία φλεβική επαναφορά

νεφρική διήθηση.

Σε ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου

επιδεινώνει την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου

νεφρική διήθηση.

Αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιοχικής αναισθησίας και νεφρικής λειτουργίας είναι διαφορετικές σε ασθενείς με διαφορετικά υποκείμενα νοσήματα.

Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.

ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι αναισθητικοί παράγοντες επηρεάζουν

την αρτηριακή πίεση ανακατανομή της

καρδιακή παροχή ροής αίματος.

Αποτέλεσμα κατακράτηση νατρίου και νερού

μείωση του όγκου των ούρων. RBF μεταβάλλει τη συγκέντρωση χλωρίου στην πυκνή κηλίδα

με αποτέλεσμα αγγειοδιαστολή στο προσαγωγό αρτηρίδιο

RBF

GFR. φθορίου στον ορό από τη χρήση της enflurane και

sevoflurane έχει ως αποτέλεσμα συμπυκνωτικής ικανότητας των

ούρων

Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. πρόκληση μη ολιγουρικής ΟΝΑ.

ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Tα γενικά αναισθητικά συχνότητα και την ένταση των συστολών των

ουρητήρων. Τα αλογόνα αναισθητικά Tο οξείδιο του αζώτου αρνητική ινότροπη δράση. Οταν συνυπάρχει υποογκαιμία RBF.

ΧΝΑ Τα μυοχαλαρωτικά επηρεάζουν ελάχιστα το νεφρό. Η ισταμίνη την αρτηριακή πίεση Το pancuronium την αρτηριακή πίεση. Η succinilcholine προκαλεί αγγειοδιαστολή στα μεσολοβίδια,

προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια. Το vecuronium προκαλεί εκλεκτική αγγειοσύσπαση στα αγγεία πρίν

από το σπείραμα και δεν επηρεάζει τα αγγεία μετά το σπείραμα

Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.