Клиническая демонстрацияклиника общей хирургии

Клинический ординатор:

Шумаков Сергей Владимирович

Пациент В. 61 г. Рост - 175 см, масса - 60 кг

Основной диагноз : Рак печеночного изгиба ободочной кишки T3NxM1. Множественные метастазы параректальной клетчатки и брыжейки сигмовидной кишки.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2, РССО 2. Хронический гастрит, ремиссия. Ревматоидный артрит.

• Операция (23.09.13): Правосторонняя гемиколонэктомия. Передняя аппаратная резекция прямой кишки.

• Анестезия: сочетанная (общая комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ+эпидуральная)

• Течение анестезии гладкое, осложнений не было

• Течение послеоперационного периода гладкое;• Интенсивная терапия: - обезболивание (НПВС+опиоиды+эпидурально

наропин);- парэнтеральное и энтеральное питание;- антибактериальная ( цефтриаксон 1г х 2 р/с,

метрогил 500 мг х 3 р/с);- профилактика стрессовых язв ЖКТ;- профилактика тромбоэмболических осложнений

(клексан 0,3 п/к 1 р/с);• 27.09. (на 4-е сутки после операции) переведен в

палату хирургического отделения.

В субботу 28.09.13 (на 5-е сутки после операции) :

• появились жалобы на резкую боль во всех отделах живота;

• живот напряжен;

• перитонеальные симптомы положительные;

• по дренажам 150 мл кишечного содержимого;

• мерцательная аритмия 160 в мин.

Предварительный диагноз:

Перитонит. Несостоятельность анастомоза?

Выставлены показания к экстренной релапаротомии.

Анестезия: сочетанная

(общая комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ + эпидуральная)

Интраоперационно:

Венозный тромбоз в системе левой толстокишечной и сигмовидной вен. Некроз поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Перфорация поперечно-ободочной кишки в области илео-трансверзоанастомоза. Разлитой каловый перитонит.

Объём операции:

Релапаротомия. Резекция дистального участка подвздошной кишки в области илео-трансверзоанастомоза, резекция поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной кишки и культи прямой кишки в области сигмо-ректоанастомоза. Формирование концевой илиостомы. Санация и дренирование брюшной полости.

План интенсивной терапии:• Продленная ИВЛ (2 сут)

аппаратом “PB-840”в режиме SIMV+PS;• Седация и обезболивание• Санационная фибробронхоскопия; • Инфузионно-трансфузионная терапия;• Парэнтеральное питание;• Имипенем 4 г/ сут;• Постоянная инфузия кордарона;• Профилактика стрессовых язв ЖКТ;• Профилактика тромбоэмболических осложнений.

29.09.13 на 2-е сутки после реоперации

Инфильтративных изменений не выявлено. Двусторонний диффузный пневмофиброз. Правый синус свободен. В левом нельзя исключить незначительное количество жидкости.

Течение послеоперационного периода

• Сознание оглушение – ясное;• Дыхание самостоятельное, тахипноэ с ЧД до

24 в минуту, SpO2 97-98%;• Т 37,5-38,10С, лейкоцитопения 2,8-3,6х109/л,

палочкоядерные 12%;• Прокальцитонин >2 мг/мл;• Перистальтика полностью восстановилась на

3-е сутки после операции;• НГИ зонд удален на 4-е сутки после операции

На 4-е сутки после релапаротомии (02.10.13)

• жалобы на одышку;

• ЧД 32-35 в мин;

• SatO2 94-96%;

• РаО2 78,9 мм. рт. ст.; РаСО2 42 мм. рт. ст.; рН 7,48; ВЕ 7,48; Lac 0,9 ммоль/л;

• PO2/FiO2 = 200;

• АД 140/85мм.рт.ст., ЧСС 75 уд.мин.

области инфильтрации округлой формы с нечеткими краями на уровне V, IIX ребер справа и V ребра слева. Небольшое количество жидкости в обоих плевральных синусах

• Начата неинвазивная респираторная поддержка аппаратом BIPAP Vision СРАР 6-7 см.вод.ст., FiO2 50%, ДО 400-460 мл., ЧД 26-28/мин.

• При санационной ФБС санируется большое количество гнойной мокроты

• после проведенных мероприятий состояние улучшилось;

• cознание ясное, контактен, адекватен;

• ЧД 26-28 в минуту, SatO2 100%;

• РаО2 144 мм. рт. ст.; РаСО2 45 мм. рт. ст.; рН 7,44; ВЕ 8; Lac 0,9 ммоль/л;

• PO2/FiO2 = 288;

• АД 140-135/85-80 мм. рт. ст., ЧСС 82-76 в мин, ЦВД 10 см. вод. ст.

1 сут (2.10.13)

2 сут

(3.10.13)

3 сут

(4.10.13)

4 сут

(5.10.13)

5 сут

(6.10.13)

Неинвазивная ВВЛ

Непрерывно с перерывами

по 1 часу

4 сеанса за день по 2

часа

4 сеанса за день

2 сеанса за день

ФБС 2 3 2 1 -

ЧД 32-35 24-26 19-24 22-24 20-24

РаО2, мм рт

ст

71 / 144 158 102 104 125

FiO2 % 35 / 50 50 35 30 30

РаО2/FiO2 202/288 316 291 346 416

SpO2 % 95-96 98-100 97-100 98-100 99-100

9-е сутки после релапаротомии (07.10.13)

отмечается положительная динамика

На 11-е сутки от повторной операции (09.10.13) переведён в палату хирургического отделения

СПАСИБО ЗА

ВНИМАНИЕ