ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

А.Ю. Буланов

г. Москва

ФГБУ Гематологический научный центр

Минздравсоцразвития РФ

Система гемостаза

Коагуляционный каскадТромбоцитыСтенка сосуда Противосвертывающие

механизмы Фибринолиз

КровоточивостьТромбообразование

Биохимическая схема реакций свертывания крови

З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001

Функции тромбина

Б.И. Кузник, 2010

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Клеточная (cell-base) модель свертывания крови

Initiation(инициация)

Amplification(усиление)

Propagation(распространение)

Клеточная (cell-base) модель свертывания крови

Строение тромба

Зависимость строения тромба от кровотока

• Артериальное русло

• Преобладание тромбоцитов

(«Белый тромб»)

• Венозное русло

• Преобладание фибрина

(«Красный тромб»)

Принципы тромбопрофилактики

• Артериальное русло

• Преобладание тромбоцитов

(«Белый тромб»)

• Венозное русло

• Преобладание фибрина

(«Красный тромб»)

Основа тромбопрофилактики

– антиагрегантыОснова тромбопрофилактики

– антикоагулянты

Фибринолиз

Фибрин-мономер

Фибрин-полимер

ФИБРИН

РФМК

Д-димер

ПЛАЗМИН

ПЛАЗМИНОГЕН

α2-антиплазминα2-макроглобулин

-XII факторКалликреинВМК

Урокиназаt-PA

+-

PAI -1

Функции плазмина

Б.И. Кузник, 2010

Причины гиперфибринолиза

• Синдром массивных трансфузий (до 23%)

• Политравма (2-8%)

• Операции на печени

• Сердечно-сосудистая хирургия

• Операции на легких, головном мозге, почках, простате

• и другие …

Действие синтетических коллоидов на систему фибринолиза

Плазмин

Фибрин

Плазмин

Фибрин

2-антиплазмин 2-антиплазмин

Молекула КОР

Методы контроля фибринолиза

• Исследование эуглобулинового лизиса

• XIIa-зависимый лизис• Д-димер• Активность

компонентов плазминовой системы

• Тромбоэластография

Немного истории

H. HartertBlutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,

einemneuen Untersuchgsverfahren.

Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583

Тромбоэластография: схема метода

Тромбоэластограмма

Показатели тромбоэластографии

TEG ROTEM

Интервал r Coagulation time (CT)

Интервал k Clot formation time (CFT)

Угол Угол

mA Maximum clot firmness (MCF)

Индекс 30 мин лизиса Индекс лизиса

ТЭГ: рабочее место

Тромбоэластограмма – графическое изображение динамики свертывания крови

Коагуляцилонный индекс (Cloting Index)

CI =

-0.6516R - 0.3772K + 0.1224MA + 0.0759α - 7.7922

Тромбоэластография

• Интегральная оценка гемостаза

Система гемостаза и ТЭГ

Коагуляционный каскадТромбоциты

Стенка сосуда

Противосвертывающие механизмы Фибринолиз

Преимущества тромбоэластографии

• Исследование гемостаза в неизмененной крови

• Быстрота выполнения

• Простота, близость к пациенту

• Учет температуры пациента

• Выявление гиперфибринолиза

Гиперфибринолиз

Острая массивная кровопотеря: первичный фибринолиз

Эффект ингибиторов фибринолиза

Политравма: первичный фибриолиз

Гиперкоагуляция с вторичным фибринолизом

(геморрагический синдром)

Вторичный фибринолиз(без геморрагического синдрома)

Тромбастения Гланцмана, желудочно-кишечное кровотечение

• ТЭГ:

r – 14 min, k – 7 min, angle – 37, MA – 30 mm

LY30 - 0

• XIIa-зависимый фибринолиз 12 мин

• Назначен транексам 1000 мг/сутки

Тромбастения Гланцмана, желудочно-кишечное кровотечение

90 суток спустя

• XIIa-зависимый фибринолиз 70 мин• Кровотечение продолжается• Илеофеморальный тромбоз (!)

• Пациент Z

• Удаление «липомы» передней брюшной стенки.

• Развитие кровотечения из операционной раны через 7 дней после операции.

• Различные методы местного гемостаза неэффективны в течение 14(!) дней.

• Анемия 103 г/л (железо 5,2)

• Назначен транексам 500 мг/сутки

• Кровотечение продолжается …

• АЧТВ, ТВ, МНО, VIII, IX факторы, агрегация тромбоцитов, XIII фактор – норма

• Фибриноген 1,7 – 1,4 – 1,2 г/л

• Д-димер 1400

ТЭГ больного Z

Больной Z

• Доза транексама увеличена до 2000 мг/сутки

• Кровотечение остановлено

?

Данные обследования больного Z

• Опухоль среднего отдела переднего средостения• Опухоль нижней доли правого легкого• Опухолевое поражение печени• Объемное образование левого надпочечника

При ЯМРТ• Признаки обширных mts в левой гемисфере

головного мозга

Точки приложения ингибиторов фибринолиза

Калликреин

Коагуляционный каскад

Системафибринолиза

ТРОМБИН ПЛАЗМИН

Апротинин

Аналогилизина

Механизм действия транексамовой кислоты

Эффективность транексамовой кислоты

ДВС-синдром – широко распространенный общепатологический процесс, в основе которого лежит множественное тромбирование с активацией и последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой микроциркуляции в органах с развитием их дистрофии и дисфункции

З.С. Баркаган

Каждый человек сталкивается с ДВС-синдромом как минимум дважды – когда рождается и когда умирает

А.И. Воробьев

Патогенез ДВС-синдромаСепсис

КровопотеряТравма

Амниотическая эмболия

Гемолиз и т.д.

Активация системы

свертывания

ТРОМБИНЕМИЯ

Активация антикоагулянтных

механизмов

Истощение антикоагулянтов

Активация тромбоцитов

Коагулопатия потребления

Внутрисосудистое тромбирование

«ШОКОВЫЕ ОРГАНЫ»

Активация фибринолиза

Угнетение фибринолиза

Истощение фибринолиза

КРОВОТОЧИВОСТЬ

Избыток продуктов

паракоагуляции

Гемостаз при острой кровопотере: патогенез нарушений

ПотеряПотребление

Исходная патологияЛекарственный фон

ТравмаГиповолемия, шокАцидозЭлектролитные нарушенияГипотермияАнемия

Гемодилюция

Действие используемых

препаратов

Хирургическая техника

ГЕМОСТАЗДВС-

синдром

Терапия ДВС-синдрома

• Устранение причины

• Восстановление гемостазиологического баланса (СЗП)

• Гепарин

• Симптоматическая гемостатическая терапия (включая антифибринолитики)

Заключение

• Система гемостаза основана на сбалансированном взаимодействии множества компонентов

• Активация фибринолиза может быть как причиной нарушения этого баланса, так и механизмом компенсации