胆 囊 疾 病

三峡大学仁和医院肝胆外科

曹 登 科

胆道解剖

胆道解剖

肝内胆管模式图 肝内胆管组织学

胆石症 (Cholelithiasis)

• 胆囊结石 (Gallstone)

• 胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone

肝内胆管结石Intrahepatic Duct Stone

胆结石分类

• 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合结石

胆固醇结石

胆囊内胆固醇结石

胆囊内胆固醇结石

胆囊内胆色素结石

胆囊内胆色素结石

胆囊内胆色素结石

胆囊内混合性结石

胆囊内和胆总管结石

胆总管内胆色素结石

傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）

• 放射形石 胆固醇 96%• 放射年轮石 胆固醇 80%• 岩层形石 胆固醇 70%• 无定型石 胆色素 40%• 沙层石 胆色素 60%• 泥沙石 胆色素 80%• 黑色石 • 复合石

胆固醇结石形成机制

胆固醇胆固醇过饱和过饱和

成核缺陷成核缺陷 胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍

胆色素结石形成机制

• 感染及水解作用• 钙离子作用

影响胆结石病流行的因素

年龄性别种族差异膳食遗传经产次数

肥胖职业 胆道蛔虫感染胆道感染其它疾病药物与胆石病：

我国胆石病人的特点 胆石症病人逐年增多 胆色素结石所占比例大 老年病人增多 有 4F 者易患胆结石 Fat 、 Female 、 Fertilize 、 Forty 。

胆囊结石常见并发症急性胆囊炎慢性胆囊炎胰腺炎肝脓肿胆管炎Mirrizzi 综合征胆囊癌

胆囊结石 cholecystolithiasis

急性胆囊炎 acute cholecystitis

• 急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。• 胆囊炎与胆石症常合并存在。 • 90 ％以上胆囊炎属结石性的。

胆囊炎的病因 •梗阻因素 :

胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。

•感染因素 : 主要为大肠杆菌。•化学性因素 :

高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。•其他因素 :

如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。

急性胆囊炎病理•单纯性胆囊炎 :

胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。

•化脓性胆囊炎 :胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，

表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起 Oddi 括约

肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。

急性胆囊炎病理•坏疽性胆囊炎

胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。

•胆囊穿孔胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、

肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。

此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。

胆囊积水

瓷器样胆囊

急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿

临 床 表 现

• 右上腹疼痛• 向右肩背部放射 • 恶心、呕吐、发热 • 无黄疸

临 床 表 现• 右上腹压痛• 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张• Murphy 征阳性• 肋缘下扪及肿大的胆囊

辅助诊断• 血常规： WBC 、中性粒细胞增高• 尿常规：• 肝功能：胆管结石阻塞时， SGPT 、

SGOT 、 GGT 、 AKP 、 TBIL 增高• 腹部平片 • 胆囊造影• B超：最主要检查手段• CT• MRI

胆道特殊检查 – X 线检查

腹部平片

胆道特殊检查 – X 线检查

口服胆囊造影 静脉胆道造影

胆道特殊检查 -- US

无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率 95% 以上

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判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中 B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影

辅助诊断

• 坏疽性胆囊炎 • 穿孔性胆囊炎

超声超声

辅助诊断

CT scanCT scan

辅助诊断

MRIMRI

胆道特殊检查 — CT 、 MRCP

胆道特殊检查 — 核素扫描

99m锝 -二乙基亚氨二醋酸 iV

肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像

鉴别诊断• 胃、 12指肠溃疡急性穿孔• 急性阑尾炎• 肝脓肿• 急性胰腺炎• 右侧胸膜炎

胆囊结石的非手术治疗• 口服溶石• 灌注溶石• 体外冲击波碎石术• 介入治疗

胆囊结石手术治疗的指征无症状的胆囊结石 1 、巨

大结石 2 、多发性小结石有症状的胆囊结石 急性、慢性、坏疽性等胆囊造瘘后的胆囊结石有合并症的胆囊结石 1 、

合并糖尿病 2 、合并心血管疾病老年病人胆囊结石

手术方式• 胆囊造口术• 传统胆囊切除术• 小切口胆囊切除术• 胆囊大部分切除术加残余粘膜破坏术• 腹腔镜胆囊切除术

手术方式• 胆囊造口术• 传统胆囊切除术• 小切口胆囊切除术• 胆囊大部分切除术加残余粘膜破坏术• 腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜外科手术优点 • 手术创伤小，术后疼痛轻。• 术后恢复快。• 腹部不留明显疤痕。• 住院时间短。• 术后无肠粘连等不良并发症。

腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术

手术方式选择• 坚持手术方式为病人服务，不能让病人为手术服务

• 每一种外科治疗的方式各有利弊，应严格掌握适应症

• 手术方式选择的根据： 1 、手术难度和危险性 2 、各种手术的指征 3 、医师的思想和技术水平 4 、护理水平和素质

思考题• 胆囊结石的并发症？• 胆囊结石的手术适应症？

肝胆管结石

• 原发性胆管结石 : 胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。

• 继发性胆管结石 :来于胆囊，胆固醇结石为主。• 肝外胆管结石、肝内胆管结石

肝外胆管结石 •原发性、继发性•病理 :

胆管梗阻 : 不完全，近端扩张。继发感染 : 脓毒症。感染与梗阻互为因果。胆

管糜烂导致胆道出血。肝细胞损害 : 肝细胞坏死、肝脓肿形成。终

致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎 :

肝内胆管结石•我国农村仍然较常见•左侧＞右侧•常合并肝外胆管结石•病理改变 :具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌

肝胆管结石 特点 肝胆管的位置深在，变异大； 各级肝胆支都在肝组织中，引流范围不同的 肝组

织； 肝内胆管的病理改变十分复杂，而且直接与肝实质相关联。

与其它腹部外科不同的突出问题： 非肿瘤性胆道疾病死亡的重要原因。 胆道再次手术的最主要的原因。

ERCP 正常胆道像

PTC:胆总管结石、胆道蛔虫

肝胆管结石

急性胆囊炎 急性化脓性胆管炎

胆管溃疡

胆道出血败血症、中毒性休克

胆源性肝脓肿胆管狭窄

胆汁性肝硬化 肝纤维化

肝胆管结石的严重并发症

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胆管炎病因• 胆管梗阻、• 细菌感染、• 胰液、胃液、浓缩胆汁刺激

急性胆管炎病理 粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、

坏疽穿孔或萎缩• 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、

内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管溢出→返流入血，形成阻塞性黄疸。

• 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血。

• 大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血→致脓毒症、休克、 MODS 。

肝脏的病理变化 • 急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流→肝内毛细胆

管 : 细菌、内毒素滞留肝内，部分入血→肝脏感染 : 充血水肿、坏死→肝脓肿 ( 胆源性 ) 。

• 肝功能衰竭。• 慢性反复感染→胆管炎性狭窄、近端扩张、结

石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生→ 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。

临床表现 Charcot 三联症• 腹痛：突发绞痛，阵发性加剧，有放射痛。• 寒颤高热：常伴有着腹痛出现，一般先冷

后热，体温高达 39～ 40℃。• 黄疸：腹痛 20 小时后出现，随着腹痛缓解，

随后 2～３日，黄疸下降或消退。

临床表现 四联症 休克：由于细菌及毒素进入血液，导致脓毒

血症或败血症、内毒素血症，出现高热、恶心呕吐；大量液体丧失导致胆道休克。

Reynold五联症 精神症状：表现神志恍惚、烦躁、多言，甚至昏迷。

三联症、四联症、五联症即急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC或 ACST）

右上腹隆起、肝肿大

影像学检查

B超： 1 、胆总管及肝内胆管扩张； 2 、胆管壁增厚，回声增强； 3 、胆总管内强回声团，后伴声影。

影像学检查

CT ： 1 、胆管扩张； 2 、平扫时显示高密度的结石影像； 3 、胆石在胆总管的位置； 4 、增强扫描，可提示胆总管与门静脉的位置关系，

以及一级肝门区门静脉海绵样变或静脉曲张。

全肝内结石、左叶肥大、巨脾

全肝内结石、左外叶肥大、巨脾

肝内外胆管扩张

胆道特殊检查 -- ERCP

影像学检查PTC 及 ERCP ： 1 、胆总管树的完整形态，如直径、长度、胆

管壁的形态； 2 、胆石负影的形态、位置、多少； 3 、能清楚显示胆总管变异、狭窄。

胆道特殊检查

• 经皮经肝胆管造影术 ( PTC)

• 经皮经肝胆管造影引流术

( PTCD )

胆道特殊检查 -- PTC

CT / US 引导显示胆管病变部位、范

围、性质、程度

胆道特殊检查 -- ERCP

• 内镜下逆行胰胆管造影术• Endoscopic Retrograde Cholangiopa

ncreatography

胆道特殊检查ERCP

胆道特殊检查 -- ERCP

胆道特殊检查 -- ERCP

胆道特殊检查 -- ERCP

PTC ： S ： CBD 、Ⅱ、Ⅲ

第 3 次术前 ERCP 左外叶切除、胆总管探查

PTC：胆总管结石、肝左外叶结石，左右胆树分离

胆道特殊检查 -- 胆道镜技术• 术中胆道镜• 术后胆道镜

胆道特殊检查 -- 胆道镜技术

直视胆管内真实面貌

胆道不同部位梗阻时的表现梗阻部位 黄 疸 肝脏性状 胆囊肿大

胆囊管 （—） 正常 肿大

胆总管 （ +） 一致性肿大 肿大

肝门胆管 （ +） 一致性肿大 不肿大

左或右肝管 （—）～（ +） 早期肿大， 不肿大 时久萎缩

鉴别诊断 • 胃十二指肠溃疡急性穿孔• 急性阑尾炎 (尤高位者 )

• 急性膜腹炎• 胆道蛔虫病• 右肾结石• 黄疸肝炎• 冠状动脉供血不良

非手术治疗 • 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压• 解痉止痛 :同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡

引起 Oddi 括约肌痉挛，应禁忌。• 加强抗生素，使用激素。• 急性期后 4～ 6 周，再行胆道确定性手术。• 术后残石 : 经 T 管窦道插入纤维胆道镜取石或

经 T 管注药溶石。• 中医药消炎利胆 : “ 总攻”排石。

非手术治疗• 利胆剂 :去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸 (CDCA) 、熊脱氧胆酸 (UDCA)行溶石治疗。

• 经皮肝穿刺胆道引流 (PTCD)对胆管梗阻严重或化脓者，可超声引导下行 PTCD 术。

• 经内镜十二指肠乳头插管鼻胆管引流 (ENBD)

肝胆管结石的手术治疗 治疗原则：“ 20 字”方针： 清除结石

解除狭窄

矫正畸形

切除病肝

通畅引流

治疗术式的选择：胆总管切开取石和“ T” 形管引流术。胆肠内引流术：胆总管十二指肠吻合、胆

总管空肠吻合。Oddi 括约肌成形术。经内镜下括约肌切开成形术。

治疗手术治疗的原则：尽可能在手术中取尽结石；切除感染的病灶；保证术后胆管引流通畅，减少结石再生。

术前准备• 应了解病人药物过敏史、激素应用情况。• 改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。

• 测定凝血酶元时间。术前三天应注射 Vitk 。• 术前 2 天应予抗生素。• 有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。• 辅助检查 : 肝肾功、胸透、心电图，必要时胃肠钡餐。• 过敏试验 : 如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。• 术晨禁食、需要时下胃肠减压管。• 急症手术准备要在 4～ 6 小时内完成。

胆总管探查引流术 • 原则 :取尽结石、解除梗阻、通畅引流。• 目的 :探查取石，冲洗胆道， T 管引流。• 指征 :①胆总管扩张 1.0cm 以上②有梗阻性黄疸病史③过去有胆绞痛、胆管炎、胆源性胰腺炎④术中发现胆总管病变 :扪及结石、蛔虫、肿物、胰头肿物、穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆汁。

• 注意 :仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。术后 T 管引流至少 2 周。术后残石 T 管造影、胆道镜取石。

胆总管探查

胆管空肠 Roux-en-y 吻合• 优点 :将食糜转流、失功空肠袢长，减少了

上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。

• 适应证 :①胆总管明显扩大≥ 2.5cm ②胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。

• 吻合方式 :端—侧、侧—侧和端侧—侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。

胆总管空肠吻合

胆肠内引流术 •胆总管十二指肠吻合术 :

分侧侧吻合与端侧吻合。指征 :①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在 1.5～ 2.0cm 以上者；②慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。

要求 :吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞ 2.0cm ，并应尽量低位，应切除胆囊。

•Oddi 括约肌切开成形术 :胆总管直径在 1.5～ 2.0cm 以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。

胆总管十二指肠吻合术

十二指肠乳头切开成形术

肝叶切除术• 适用 :

肝内胆管结石多局限于一侧肝叶 (段 ) 内肝组织有纤维化、萎缩

肝内胆管胆红素结石与切除的肝

肝内胆管胆固醇结石

肝内胆管胆色素结石

Ⅵ、Ⅶ段肝，胆管内积色素结石，脓性胆汁，胆管口狭窄，远端扩张。

术后有关处理 • 半卧位• 禁食• 胆肠吻合持续胃肠减压• 抗生素用到体温正常为止• 静脉补液，必要时输血• 杜冷丁阿托品止痛。• 腹腔引流 : 可在 48 小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。

T 管处理• 要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。• 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量

(一般 300～ 500ml/日，过多过少均提示存在问题 ) 。

• 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。

• 需要时应予以冲洗。

拔 T 管指征• 时间在 2 周左右• 胆管与十二指肠完全通畅，包括 : 胆汁引流量日渐减少，粪便色正常

• 血清胆红质趋向正常• 抬高或夹闭 T 管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，

• 经 T 管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石

• 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。

T 管逆行胆道造影• 术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后 1

0～ 14 天进行。• 经 T 管注入 20～ 30ml 有机碘造影剂 ( 浓度为 15～

20 ％ ) 。• 头低位 30° ，先左侧卧位注入 10ml ，再转至右仰卧

位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。• 如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。