胆道疾病胆道疾病

胆道疾病Biliary Diseases

中山市陈星海医院 精品课程

微创肝胆外科

胆道疾病胆道疾病

熟悉胆道疾病常见并发症熟悉胆道疾病常见并发症

掌握胆囊结石、肝外胆管结石临床表现、诊断和治疗原则

教学大纲要求教学大纲要求

掌握急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则

熟悉胆道系统的特殊检查方法和临床意义

胆道疾病胆道疾病

了解慢性胆囊炎的诊断和治疗

教学大纲要求教学大纲要求

了解胆囊息肉样病变、胆囊癌和胆管癌的临床特点和治疗原则

了解成人先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管结石、胆道蛔虫病的临床特点

胆道疾病胆道疾病

第一节 解剖生理概要

一级支：左右肝管二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管三级支：各肝段胆管

1 、肝内胆管

左、右肝管长约 1.6cm 、 0.8cm ，直径约 0.3 ～0.35cm肝总管长约 3 ～ 4cm ，直径约0.5cm

2 、肝外胆管

（二）胆囊 （二）胆囊 （三）胆囊三角（三）胆囊三角

（一）胆管系统 （一）胆管系统

胆道疾病胆道疾病

（一）胆汁的生成： 每日可分泌 600-1000ml

（二）胆汁的分泌：受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁

分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的

分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌

（三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝

脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石

胆道系统生理功能

胆道疾病胆道疾病

（四）（四）胆囊的生理功能：胆囊的生理功能：

⒈ ⒈ 浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁

⒉⒉ 排出胆汁排出胆汁 :CCK:CCK 是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子

⒊⒊ 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”

（五）（五）胆管的生理功能：胆管的生理功能：

主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠

胆道疾病胆道疾病

（一） X 线检查

约 15 ％～ 20 ％结石可显影，不作为常规检查

第二节 特殊的诊断方法

诊断胆道疾病首选 ； 对胆道结石、息肉样病变、胆囊炎、胆囊癌的诊断准确率可达 95 ％以

上； 对胆道梗阻可进行定位和定性诊断； 优点：无创、简单易行、可重复检查、价格适中、准确率高。

（二）超声诊断

胆道疾病胆道疾病

( 三 )CT

◘ 能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况

◘ 属于无创伤、准确性较高的检查◘ 螺旋 CT 胆道成像对胆道疾病诊断有重要价

值

胆道疾病胆道疾病

• 单用 MRI 对胆道系统疾病诊断无特异性

• MRCP 可显示整个胆道系统影像，对先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸诊断有重要价值

（四） MRI 及 MRCP

胆道疾病胆道疾病

( 五 )PTC 及 PTBD ：

PTC ：在 X 线或 B 超引导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道。PTBD ：可诊断，也可术前减黄，也可作为治疗措施

胆道疾病胆道疾病

( 六 ) ERCP 内镜逆行胰胆管造影

观察十二指肠及乳头部有无占位病变， 可活检插管后注入造影剂，胆管胰管显影EST术、支架术等并发症：诱发急性胰腺炎和胆管炎

胆道疾病胆道疾病

属于功能性检查动态观察肝内外胆管及肝脏病变胆道梗阻时显像时间延迟和延长

( 七 )胆道 99mTc-EHIDA闪烁成像：

( 八 ) 胆道镜检查 1 ．术中胆道镜 (IOC) ：检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。 2 、术后胆道镜：术后 >6周，经 T管瘘道观察并取石

胆道疾病胆道疾病

( 九 ) 术中或术后胆管造影：

胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总

管作胆道造影术后拔除 T管前，应常规行 T管造

影腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，

了解有无胆管损伤

胆道疾病胆道疾病

胆石症

胆囊和胆管结石

常见病

一、概 述

胆道疾病胆道疾病

胆结石分类

（ 1 ）胆固醇结石

（ 2 ）胆色素结石

（ 3 ）混合性结石

1 、成分

胆道疾病胆道疾病

• 胆囊结石• 肝外胆管结石• 肝内胆管结石

2 、胆石所在部位

上述三种可联合存在

胆道疾病胆道疾病

• 单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。

• 仅在体检偶然发现，称为静止型胆囊结石。

一、胆囊结石

临床表现

胆道疾病胆道疾病

结石嵌顿引起腹痛 常发生于进油腻饮食后，或睡眠时体位改变， 结石嵌顿，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而出 现右上腹部突发剧烈绞痛，又称胆绞痛疼痛为右上腹阵发性剧痛，可向右肩胛部或背 部放射，常伴有恶心、呕吐如嵌顿不缓解，合并感染可出现急性化脓性胆 囊炎或胆囊坏疽

胆道疾病胆道疾病

诊 断

症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热体征：右上腹可有不同程度的腹膜刺激征， Murphy征阳性，有时可扪及胆囊血常规及肝功：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；可伴有转氨酶及胆红素异常B 超检查：胆囊增大，囊壁增厚，多数可见到胆囊结石影像

胆道疾病胆道疾病

治 疗1 、手术治疗：胆囊切除术是最佳选择 适应证：

胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能

胆道疾病胆道疾病

开腹胆囊切除术 OC

腹腔镜胆囊切除术 LC

小切口胆囊切除术

术式：

胆道疾病胆道疾病

2 、其他疗法

① 溶石治疗② 灌注溶石治疗③ 体外冲击波碎石④ 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术

胆道疾病胆道疾病

3 、无症状性胆囊结石处理

无临床症状，体检时偶然发现 或只有轻微症状，如消化不良，饱胀，嗳气等 随时可发生胆绞痛、急性胆囊炎、胆囊坏疽等并发症 又由于胆囊结石与胆囊癌密切相关 处理原则：定期随访，必要时择期手术

胆道疾病胆道疾病

二、肝外胆管结石

症状：夏柯三联征（ Charcot’s triad ）① 腹痛：胆绞痛② 寒战高热：合并感染表现③ 黄疸：呈间歇性

体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，偶可触及肿大胆囊

胆道疾病胆道疾病

检 查

实验室检查– 血清胆红素高，直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升

高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失，血白细胞可增高

特殊检查– B 超为首选，可肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管

内可见结石影像– ERCP 、 CT 、 MRCP 、内镜超声检查等

胆道疾病胆道疾病

治疗原则：

① 解除梗阻② 取净结石③ 畅通引流④ 预防复发⑤ 合理应用抗生素

胆道疾病胆道疾病

手术适应证：

诊断明确，应积极准备手术 反复发作，或术后残余结石，或复发结石

均应积极手术 合并胆道梗阻，出现黄疸者，或合并感染者应尽早急诊手术

胆道疾病胆道疾病

拨除 T管指征：

① 术后 2 周左右② 黄疸消退，无发热，胆汁清③ 行 T管造影，证实无胆石残留且胆总

管下端通畅④ 再连续闭管 3 ～ 5 天无不适

胆道疾病胆道疾病

胆道感染

胆道感染属常见疾病分类• 发病部位

• 有无结石

胆囊炎

胆管炎结石性

非结石性

胆道疾病胆道疾病一、急性胆囊炎

病因：

1 、胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：包括胆囊结石（ 80 ％）、胆囊管扭转、狭窄。梗阻后释放溶血卵磷脂，磷脂酶A 及前列腺素，引起急性炎症。

2 、致病菌入侵：逆行感染，血循环途径感染。入侵细菌主要为 G-杆菌、厌氧菌

胆道疾病胆道疾病

病 理

① 急性单纯性② 急性化脓性③ 急性坏疽性④ 胆囊穿孔⑤ 胆囊周围脓肿

胆道疾病胆道疾病

临床表现

• 诱因： 脂肪餐、夜间体位变化• 症状：

右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩或右 背部放射，伴恶心呕吐合并感染化脓时伴高热，可达 40度

胆道疾病胆道疾病

非结石性胆囊炎症状常不典型

胆囊结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称谓“ Mirizzi”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

胆道疾病胆道疾病

体检

•早期：右上腹压痛或叩痛• 化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及

肌紧张， Murphy征阳性

胆道疾病胆道疾病

实验室检查

① 血清学检查：血 WBC 增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高

② B 超：诊断首选，显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像

③ CT ：与 B 超效果相似

④ 核素扫描：可显示胆囊管有无梗阻

胆道疾病胆道疾病

治 疗

• 急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗

• 急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗

胆道疾病胆道疾病

术式

开腹胆囊切除术胆囊切开取石，胆囊造口术腹腔镜胆囊切除术

胆道疾病胆道疾病

二、急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC)

因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中最严重类型，亦称急性重症型胆管炎 (ACST)

胆道疾病胆道疾病

病 因

• 常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。

• 引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌等；也可为混合性感染

胆道疾病胆道疾病病 理

梗阻 胆管扩张

壁充血、水肿粘膜糜烂

肝脏充血、肿大肝细胞肿胀、变性肝内淤胆

胆道压力20cmH2

O 正常值

30cmH2O

细菌毒素

腹腔淋巴管肝窦、肝脓肿肺血栓脓毒症

最终感染性休克，多脏器功能衰竭

胆道疾病胆道疾病

临床表现

•Charcot 三联征： 上腹部剧烈疼痛、寒战高 热和黄疸•Reynolds 五联征： Charcot 三联症、休克、中枢神经受抑制

AOSC 特点：起病急骤，发展迅猛，并发症凶险，死亡率高

胆道疾病胆道疾病

体温高达 40度以上脉率达 120 ～ 140 次 /分血压降低、呼吸浅快轻度黄疸，剑下区压痛、肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝肿大及胆囊肿大

体 检

胆道疾病胆道疾病

实验室检查

血白细胞、中性粒细胞明显增高尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤其直接胆红素升高， ALP升高代谢性酸中毒血培养多呈阳性

胆道疾病胆道疾病

诊 断

•典型的 Reynolds 五联征• Charcot 三联征是 AOSC 的早期表现• B 超可进一步确诊• 急性梗阻性肝胆管炎，症状、体征不典型

，常以全身感染和肝区叩痛为主要表现，诊断时加以注意

胆道疾病胆道疾病

原则：紧急手术，切开胆总管减压 ， 解 除梗阻、通畅引流

边抗休克边手术手术力求简单有效、尽量缩短手术时间 T 型管引流以备术后取石

治 疗

胆道疾病胆道疾病

胆道肿瘤

胆囊癌

女性 > 男性年龄增长，发病率增高70 ％伴胆囊结石

胆道疾病胆道疾病

病 因

• 胆石：越大，恶变率越高

• 慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化

• 胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径 >1cm ，蒂短而粗者易恶变

胆道疾病胆道疾病

临床表现和诊断

① 缺乏特异症状② 很难早期诊断③ 合并胆囊结石者，早期表现为胆囊结石和胆

囊炎症状④ 常于术中发现， B超、 CT 、肝动脉造影及

内镜超声可提高术前诊断率

胆道疾病胆道疾病

治 疗

治疗原则：

①早期发现②早期诊断③ 及时手术④根治切除

胆道疾病胆道疾病

治疗方式：

①单纯胆囊切除术②胆囊切除加区域淋巴结清除术③联合肝部分切除术④联合肝外胆管部分切除术

⑤术后放疗、化疗、中药治疗

胆道疾病胆道疾病

胆管癌

定义：发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤

男女无差异50岁以上多见

胆道疾病胆道疾病

临床表现

无痛性黄疸（陶土便、深色深、皮肤及巩膜黄染、瘙痒）

偶有厌食、恶心症状腹部超声及 CT 可显示胆管扩张MRCP 显示肝内外胆管影像，显示病变部

位，优于 B 超、 CT 、 PTC 、 ERCP

胆道疾病胆道疾病

化验检查

血总胆红素明显升高直接胆红素明显升高ALP升高尿胆红素阳性

胆道疾病胆道疾病

治 疗

手术切除肿瘤是主要治疗手段根据部位不同，采取不同术式

胆道疾病胆道疾病

上段，肝门部胆管癌（ Klatskin 瘤）①根治性切除：• 切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左

、右肝管，• 清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理

，• 必要时切除患侧肝或肝方叶，• 行肝门胆管与空肠 Roux-en-y吻合术

胆道疾病胆道疾病

② 外引流：穿过肿瘤放置U形管，术后采用放疗

③ 介入治疗：放置支撑管或支架

④ 肝移植

胆道疾病胆道疾病

中段应切除肿瘤，淋巴结清扫，肝十二指肠韧带骨骼化，再行肝门胆管空肠 Roux-en-y吻合术

必要时可行胰头十二指肠切除术，以便扩大根治治疗

胆道疾病胆道疾病

下 1/3 段胆管癌根治性手术：胰头十指肠切除术姑息性手术：胆道内外引流术，如胆总管空肠吻合术

介入治疗：支架术、引流术

胆道疾病胆道疾病

参考资料• 《黄家驷外科学》第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，

人民卫生出版社；

• “Davis Christopher Textbook of Surgery” 15th edition

ISBN:0721678750

• 《克氏外科学》中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社

• 《外科学》（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。

• 吉林大学 精品课件

胆道疾病胆道疾病

我们所有的努力都为我们所有的努力都为了您增长知识和才干了您增长知识和才干祝您走上成功之路祝您走上成功之路 !!

结束END