Upload
adolph
View
95
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы ( ARIA) : проблемы и реальная клиническая практика. Хронические респираторные заболевания. Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO ). - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы
(ARIA): проблемы и реальная клиническая практика
Хронические респираторные заболевания
Хронические респираторные заболевания
БолезньГод
оценкиРаспростра-
нённость
Аллергич.ринит
1996 - 2006
400 млн
Астма 2004 300 млн
ХОБЛ 2007 210 млн
Апноэ сна1986 - 2002
>100 млн
Другие 2006 >50 млн
Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO)
Распространённость АР у детей и подростков: Исследование ISAAC 3 фаза
Allergy 2009: 64: 123-148
500 млн больных АР в мире
Распространённость аллергического ринита у взрослых в Кыргызстане
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ош Каракол
%
Бишкек Нарын
- РМИЦ (2007) - Данные исследования по протоколам GARD (2008)
Шабыкеева С.Б. и соавт., ЦАМЖ, 2008.-№2; С.54-58
Влияние аллергического ринита на качество жизни
Сон и утомляемость• 46% пациентов чувствуют утомляемость1
• 77% пациентов испытывают проблемы с засыпанием2
Активность на работе и в школе• ≤90% пациентов отмечают снижение работоспособности4
• ≤93% детей отмечают ухудшение результатов учёбы3,5
Стеснительность• Подростки стесняются использовать ингаляторы6
АР
Снижение ежедневной активности2,3
Проблемы с обучением и расстройства когнитивной
функции6
1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.
Global Burden of Asthma, Masoli, 2004
Распространенность и смертность от Распространенность и смертность от астмыастмы
«Контролируемая астма» – мировая статистика (2004)
0
20
40
60
80
100Тяжелая Средняя Легкая интермиттирующая
Полностью контролируемая астмаЧастично контролируемая астмаRabe KF et al., JACI 2004;114:40-47
Пац
иент
ы с
час
тич.
кон
трол
ем /
Пол
ный
конт
роль
(%
)
Астма не контролируется!
Субоптимальный контроль
Хороший контроль
Только у 5% пациентов
астма хорошо контролируется
Rabe et al. Eur Respir J, 2006
5%
Уровни контроля астмы в г.Бишкек по «ACT» (n=149)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Полный контроль Хороший контроль Нет контроля
%
Алтымышева А.Т., Шабыкеева С.Б., Сооронбаев Т.М. Центрально-Азиатский Медицинский журнал.-2007.-Том XIII, №3.-С.314-315
О влиянии аллергического ринита на бронхиальную астму
Персистирующий ринит – независимый риск-фактор бронхиальной астмы
0
5
10
15
20
25%
пац
иент
ов с
аст
мой
атопический неатопический
ринит
контроль
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет
Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.
12
10
8
6
4
2
0
% пациентов,у которых
развивается бронхиальная
астма
10.5
Пациенты с аллергическим ринитом на момент включения в
исследование (n=162)
3.6
Аллергический ринит отсутствует в начале исследования (n=528)
p<0.002
3,0% БА
10,5% БА
Аллергический ринит увеличивает риск развития астмы ≈ в 3 раза
Ретроспективное когортное исследование по базе данных Mediplus Соединенного королевства
При АР частота госпитализаций по поводу БА увеличивается на 50%
Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
% пациентов, госпитали-
зированных за год
0.76
Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом
(n=4611)
0.45
Пациенты с бронхиальной астмой
(n=22,692)
p<0.006
Аллергический ринит
Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
Для аллергического ринита и бронхиальной астмы характерна одинаковая распространенность
Исследование по распространенности атопических заболеваний среди 463,801 детей в возрасте 13–14 лет. В течении 12 месяцев дети сами сообщали о симптомах с использованием опросника.
Адаптировано из данных Скринингового комитета Международного исследования по бронхиальной астме и аллергическому риниту у детей (ISAAC) Lancet 1998;351:1225–1232.
ВеликобританияАвстралия
КанадаБразилия
СШАЮжная Африка
ГерманияФранция
АргентинаАлжирКитай
Россия
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% распространенности
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% распространенности
Бронхиальная астмаВеликобритания
АвстралияКанада
БразилияСША
Южная АфрикаГерманияФранция
АргентинаАлжирКитай
Россия
Проблемы в реальной клинической практике
• У больных АР не диагностируется или поздно выявляется БА нет лечения и плохой контроль
• У больных БА не диагностируется или поздно выявляется АР нет лечения и плохой контроль
In collaboration with the World Health OrganizationВ сотрудничестве с ВОЗ
10 лет ARIA(Аллергический ринит и его влияние на астму)
Руководства для врачей
WHO Collaboration Center for BA & AR(Монтпелье, Франция)
Сооронбаев Т.М., Аширалиев М.Э., Шабыкеева С.Б., Абдылдаев Т. и др.
Claus Bachert, БельгияCarlos Baena-Cagnani, Аргентина
G. Walter Canonica, Италия
Alvaro Cruz, БразилияRuby Pawankar, Япония
Torsten Zuberbier, ГерманияLarry Grouse, Исполниет. директор, США……..
Руководитель: Jean Bousque, Франция
Чучалин А.Г., Россия
WHO Collaboration Center for BA & AR in Kyrgyzstan
Основные положения ARIAОбщепринятая концепция
взаимосвязи АР и БА
Единая дыхательная система – единое
заболевание - единый подход
Единая дыхательная система - единый подход
Как при аллергическом рините, так и при бронхиальной астме развивается воспалительный
процесс
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Назальное воспаление Эндобронхиальной воспаление
Единая дыхательная система, единое заболевание В патогенезе аллергического ринита и бронхиальной астмы
участвуют одни и те же клетки и медиаторы воспаления
Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.
Ранняя фаза ответа
Поздняя фаза ответаТ-лимфо-циты
Медиаторы воспаления
Аллерген
Цитокины
Первичные медиаторы
ЛейкотриеныПростагландиныФактор активации
тромбоцитов
Эозино-филы
IgE. Связанные с мембраной
Тучнаяклетка
.
0,1
1
10
100
0 2 4 6 8 10 12 Months
symptoms
inflammation
minimalpersistent
inflammation
theshold levelfor symptoms
Mechanisms of house dust mite induced rhinitism
ite a
llerg
en (
µg/
g of
dus
t)
Концепция «Минимального персистирующего воспаления»
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Slide 25
Общие патофизиологические механизмы аллергического ринита и бронхиальной астмы
Выводы• Для аллергического ринита и бронхиальной астмы
характерно наличие ряда сходных патофизиологических механизмов:– Одинаковые инициирующие факторы– Запуск одного и того же каскада воспаления в ответ на воздействие
аллергена – Цистеинил-лейкотриены являются общими медиаторами при
патологии верхних и нижних отделов дыхательных путей– Одинаковая ранняя и поздняя фаза ответа на воздействие аллергена – Инфильтрация с участием одних и тех же клеток воспаления (напр.,
эозинофилов)– Ряд механизмов взаимосвязи, включая перенос воспалительных
медиаторов в системном кровотоке
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Карманный справочник рекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный справочник для врачей и медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.); Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604; Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94–105.
Рекомендации по диагностике
• У больных АР необходимо раннее выявление БА
• У больных БА раннее выявление АР
Главное в лечении БА и АР это достижение контроля над
болезнью
Избегать аллергеновПо возможности
Избегать аллергеновПо возможности
ФармакотерапияБезопасность и
эффективность достижимы
ФармакотерапияБезопасность и
эффективность достижимы
Иммунотерапия Эффективно и можно
изменить течениеболезни
Иммунотерапия Эффективно и можно
изменить течениеболезни
ОбучениеБольных
доступно всегда
ОбучениеБольных
доступно всегда
Основные положения ARIA и GINA
Доказательная терапия
АР и БА
Основной медикаментозной терапииАР и БА являются противовоспалительные
средства
Базисное противовоспалительное лечение аллергического ринита (ARIA, 2008)
Вмешательство ИАР ПАР
Взрослые Дети Взрослые Дети
П/ор-АГ- H1 A A A A
Интраназ- H1 A A A A
Интраназ-ГКС A A A A
Интраназ-кромоны A A A A
Антилейкотриены A A
Пк-СИТ A A A A
Сублингв/Наз СИТ A A A
Элиминация аллерг D D D D
Лекарства для достижения и поддержания контроля над астмой (базисные противовоспалительные)Лекарства для достижения и поддержания контроля над астмой (базисные противовоспалительные)
Ингаляционные кортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Системные кортикостероиды Кромоны Метилксантины Инагляционные В2-агонисты длительного действия Пероральные В2-агонисты длительного действия Холинолитики Анти-IgЕ-препараты
Ингаляционные кортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Системные кортикостероиды Кромоны Метилксантины Инагляционные В2-агонисты длительного действия Пероральные В2-агонисты длительного действия Холинолитики Анти-IgЕ-препараты
Программа лечения и профилактики астмы
GINA, 2010
Эффективность антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста) у больных АР и БА
Монтелукаст достоверно уменьшает выраженность ежедневных симптомов ринита у пациентов с БА
Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом в возрасте от 15 до 85 лет
*Оценка по 4-х бальной шкале
Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
0
–0.1
–0.2
–0.3
–0.4
–0.5
Изменения по сравнению с
исходным уровнем
(средние)
–11%
Ежедневные симптомы ринита
Дневные назальные симптомы
Ночные назальные симптомы
–18%–10.5%
–18.7%
–11.8%
–18.2%
Плацебо (n=416)Монтелукаст (n=415)
p0.001
p0.001
p0.001
Монтелукаст улучшает контроль бронхиальной астмы у пациентов с АР
Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом (возраст от 15 до 85 лет)
*Оценивается по 6-ти бальной шкалеАдаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
Монтелукаст достоверно уменьшает необходимость в использовании бета2-агонистов (p0.005 по сравнению с плацебо)
2.8
2.6
2.4
2.2
0
Оценка лечения
(средняя)
ВрачиПациенты
2.52
2.28
2.52
2.34
Плацебо (n=416)Монтелукастt (n=415)
Общая оценка при бронхиальной астме*
p<0.01 p<0.05
Эффективность комбинированной терапии монтелукастом и ИГКС или ИГКС + β2-ДД
у больных БА и АР
Исследование COMPACT
Дизайн исследования
Адаптировано из Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.
Будесонид 400 мкг
2 раза в день
Монтелукаст 10 мг 1 раз день +
Будесонид 400 мкг 2 раза в день (n=448)
0 4 16
Период IВводный (4 недели)Одинарное слепое
Период IIАктивная терапия (12 недель)
Двойное слепое
1 8 12
Будесонид 800 мкг 2 раза в день +
плацебо монтелукаста перорально (n=441)
Недели
440
430
420
410
400
390
380
ПСВ=пиковая скорость выдоха
*Средние значения до применения исследуемой терапии
Алаптировано из Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.
Исследование COMPACT Улучшение утренней ПСВ у больных БА и АР на фоне 12 недельной комбинир. терапии монтелукастом и ИГКС
Утренние значения
ПСВ*(л/мин)
–14 14 84
Дни после рандомизации
–7 0 7 21 28 35 42 56 63 70 77
Монтелукаст 10 мг + будесонид 800 мкг (n=448) Будесонид 1600 мкг (n=441)
При применении монтелукаста наблюдается более выраженное улучшение утренней ПСВ по сравнению с
будесонидом у пациентов, получающих терапию по поводу аллергического ринита *
*Интраназальные кортикостероиды, антигистаминные препараты или другая терапия ринита; **Монтелукаст 10 мг один раз в день в сочетании с будесонидом 400 мкг два раза в день; ***Будесонид 800 мкг два раза в деньАдаптировано из Price DB et al Allergy 2006; in press.
0 4 8 12
p=0.017
Недели
Монтелукастt (n=33)**Будесонид (n=23)***
60
40
20
0
–20
Средние изменения по
методу НК СОС
по сравнению с исходными
значениями (л/мин)
Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом
Выводы
Добавление монтелукаста к будесониду
позволяет значительно и в большей
степени улучшить функцию легких по
сравнению с удвоенной дозой будесонида.
Price DB et al Allergy 2006; in press.
Исследование COMPACT
Slide 40
Улучшение качества жизни у больных БА на терапии монтелукастом
Mean difference adjusted for baseline value (95% CI):a–0.02 (–0.24 to 0.20); b–0.11 (–0.35 to 0.13).
1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707.
ELEVATE-TRIAL1
Фон 2 года2 месяца
Кач
еств
о ж
изн
и
(AQ
LQ
)
0
6
4
3
2
1
54.75 4.72
5.52 5.635.25 5.28
(n=148) (n=158) (n=145) (n=155)(n=122) (n=132)
Ул
учш
ени
е
Монтелукаст ИГКС
Slide 41
Улучшение качества жизни у больных на комбинированной терапии монтелукастом + ИГКС
Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a–0.10 (–0.29 to 0.10); b–0.11 (–0.32 to 0.11).
1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707.
ELEVATE TRIAL 1
4.41
Фон
5.42
2 года
5.04
2 месяца
Кач
еств
о ж
изн
и
(AQ
LQ
)
Монтелукаст + ИГКС ИГКС + β2-агонист ДД
0
6
4
3
2
1
54.63
5.435.09
(n=170) (n=182) (n=169) (n=181)(n=153) (n=156)
Ул
учш
ени
е
Конченые точки: Уровень контроля БА по АСТ-тесту значительно улучшился при добавление монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД через 6 и 12 месяцев (P<0.0001 для обеих групп).
MONICA TRIAL1,2
Улучшение контроля БА по АСТ-тесту при добавлении монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД
ICS or ICS + LABA at baseline; add-on montelukast at Months 3 and 6.1. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651; 2. Virchow JC et al. J Asthma. 2010;47(9):986–993. Slide 42
Кат
егор
ии
бол
ьны
х Б
А п
о А
СТ
-тес
ту (
%)
ACT тест 25 (Полный контроль) 20–24 (Хороший контроль) 16–19 (Плохой контроль) <16 (Нет контроля)
0
100
75
50
25
Фон (n=1,681)
1.2
13.9
25.0
57.5
6 мес.(n=1,303)
11.4
47.5
21.7
17.63 мес. (n=1,477)
7.2
41.8
27.2
21.0
Монтелукаст + ИГКС или ИГКС+β2-ДД ИГКС или ИГКС+β2-ДД
ELEVATE Trials1
– Монтелукаст эффективен для контроля БА в виде монотерапии– АЛ эффективны как дополнение, если терапия ИГКС недостаточно контролирует БА
MONICA Trial2
– Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и комбинации ИГКС + β2-агонисты длительного действия
MARS Trial3
– Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и β2-агонисты длительного действия
RADAR Trial4
– Монтелукаст эффективен, если БА у больных АР недостаточно контролируется ИГКС и β2-агонисты длительного действия
Доказательные исследования по эффективности монтелукаста
ELEVATE=Effectiveness of Leukotriene receptor antagonists in the EValuation of Asthma Therapies and for health Economics; LTRA=leukotriene receptor antagonist; MONICA=MONtelukast In Chronic Asthma; MARS=Montelukast combined with fixed Associations in Real life Survey; RADAR=SingulaiR in Asthma anD Allergic Rhinitis study.1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. 2. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651. 3. Korn D et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(2):489–497. 4. Keith PK et al. Can Respir J. 2009;16(suppl A):17A–24A.
Место Антилейкотриеновых препаратов в ступенчатой
терапии БА и АР
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Ступенчатый подход в терапии АР (ARIA)
Легкий интермит-тирующий
Среднетяжелый тяжелый
интермиттирующий
Легкий персистирующий
Среднетяжелый
тяжелыйПерсистирующий
СИТ
Элиминация аллергенов
Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты*
Н1-блокаторы 2 поколения
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Топические кромоны
Назальные ГКС
Ступенчатый подход в терапии АСТМЫ Ступенчатый подход в терапии АСТМЫ взрослых (взрослых (GINA, 2009)GINA, 2009)
((GINA 200GINA 2002-2006)2-2006)
Устранениеаллергенов: Коротко-действующие ингаляционные β2-агонисты по требованию
Контроль:
Низкие дозы ИГКС
илиАнтагон.лейкотри
еновых рецепт.
Контроль: Низкие дозы ИГКС +
β2-агонисты длит.действия
или Низкие дозы ИГКС +
Антагон. лейкотриеновых рецепторов
или Низкие дозы ИГКС +
Теофиллины-SR
+ Системные ГКС
Ступень Ступень 1: 1:Интермитирущая Интермитирущая
СтупеньСтупень 2: 2:Легкая Легкая
персистирующаяперсистирующая
Ступень Ступень 3: 3:Средняя Средняя
персистирующаяперсистирующая
Ступень Ступень 4:4:Тяжелая Тяжелая
персистирующаяперсистирующая
Контроль над астмой
Контроль: нет
Ступень 5Ступень 5
Контроль:Средние или высокие
дозы ИГКС + β2-агонисты длит.действия
+Антагон.лейкотриено
вых рецепторов или Теофиллины- SR или Средние или высокие
дозы ИГКС + Антагон.лейкотриеновых рецепторов
Есть контроль Ступень вниз
Нет контроляСтупень вверх