我对口服降糖药物的若干认识

浙江省中医院内分泌科 倪海祥

主要内容

• 糖尿病的概论• 口服降糖药物的概况• 不同降糖药物的评价 　　 磺酰脲类 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 糖苷酶抑制剂 :

胰岛素增敏剂• 口服降糖药物的联合应用

糖尿病和 IGR 的发病率增长迅速

6.49

11.31

15.59

23.8

15.19 14.77

2.394.96

10.59

27.79

11.71 11.25

19.2 21.73

16.04

23.83

0

5

10

15

20

25

30

20- 30- 40- 50- 60- ≥ 70 原始 标化

年龄

(%)

发病率

IGRDM

2008 中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议 杨文英

我国糖尿病的流行特点

在我国糖尿病患病人群中，以 2 型糖尿病为主

93.70%

5.60%

0.70% 2型糖尿病1型糖尿病其他类型

2007 年版中国 2 型糖尿病防治指南

中国人体型比不上西方人肥胖

• 我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI在 24kg/m2 左右，而白种人糖尿病患者的平均 BMI 多超过 30 kg/m2

—— 引自”中国 2 型糖尿病防治指南（ 2007 ）“

NAVIGATOR 研究：各种心血管疾病约 2/3 合并糖代谢异常

心血管高危人群

仅合并心血管危险因素者

合并任一心血管疾病患者

合并急性冠脉综合征患者

接受冠脉再血管化治疗患者

0 20% 40% 60% 80% 100%血糖正常 空腹血糖受损 (IFG) 糖耐量低减 (IGT) 2 型糖尿病

Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005

研究纳入 43509 人，结果发现，各种心血管疾病高发糖代谢异常。无论是心血管疾病的高危人群，还是合并心血管危险因素或任一心血管疾病的患者，其合并高血糖的人数都达到2/3 左右 。 2/3

EHS和 CHS 研究：冠心病患者普遍合并糖代谢异常

European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.

欧洲心脏调查：超过 2/3 的冠心病患者合并糖代谢异常

血糖正常

已知糖尿病

中国心脏调查： 4/5 的冠心病患者合并糖代谢异常

IFG

IGT 新诊断糖尿病

血糖正常

已知糖尿病

糖尿病前期

新诊断糖尿病（ OGTT ） 新诊断糖尿病（ FPG ）

人群

比例

(%

)

正常血糖 空腹血糖受损 糖耐量低减 2 型糖尿病

0

20

40

60

80

100

OGTT OGTT空腹血糖 空腹血糖急诊入院 择期入院

漏诊 漏

诊

OGTT OGTT空腹血糖 空腹血糖急诊入院 择期入院

0

20

40

60

80

100

漏诊

漏诊人

群比

例 (

%)

欧洲心脏调查漏诊 2/32/3

中国心脏调查漏诊 80 ％

不行 OGTT 将漏诊大量糖代谢异常患者

European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.

0min 30min 60min 90min 120min

空腹取血后， 5min 内饮入含有 75g 葡萄糖的糖水

再次取血

OGTT— 提高糖代谢异常检出率的有效方法OGTT： Oral Glucose Tolerance Test, 口

服葡萄糖耐量试验

注意：计时是从喝第一口糖水开始的

HbA1C < 6.5% (AACE)

< 7% (ADA)血压 < 130 / 80 mmHg

血脂 LDL

HDL

甘油三酯

< 100 or < 70 mg/dL if CVD > 40 mg/dL ( 男性 ) > 50 mg/dL ( 女性 ) < 150 mg/dl

血栓前状态 阿司匹林治疗吸烟 戒断

糖尿病管理目标

主要内容

• 糖尿病的概论• 口服降糖药物的概况• 不同降糖药物的评价 　　 磺酰脲类 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 糖苷酶抑制剂 :

胰岛素增敏剂• 口服降糖药物的联合应用

2 型糖尿病的发生的基本环节

胰岛素分泌缺陷

胰岛素生物作用障碍

胰岛素抵抗

肝糖产生

胰岛素分泌

餐后血糖

空腹血糖 IGT

Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000

糖尿病

微血管并发症大血管并发症

2 型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变

糖尿病发生

NGT

口服治疗糖尿病药物分类• 磺脲类—— 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲• 非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈• 双胍类—— 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂 :

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇• 胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮• 新药：肠促胰岛激素的治疗

各类口服降糖药的作用部位

↑ 非磺脲类↑ 磺脲类

胰腺

胰岛素分泌受损

↓ 糖苷酶抑制剂

肠道

高血糖

↑ HGP

肝脏

↓ 葡萄糖摄取 肌肉脂肪↓ 二甲双胍

± 噻唑烷二酮类↑ 二甲双胍↑ 噻唑烷二酮类

口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白

( 随机对照研究 )

• 磺脲类 0.9 - 2.5%• 二甲双胍 0.8 – 2.5%• α- 糖苷酶抑制剂 0.4 - 1.3%• 噻唑烷二酮 1.1 - 1.6% • 非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈 ) 1.7 - 1.9%

(那格列奈 ) 0.6 - 1.0%

Steven V et al. Southern Medical Journal 2005, 3(18);363-371

口服降糖药适应证

用于治疗 2 型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者 用于治疗 1 型糖尿病 α- 糖苷酶抑制剂、双胍类

口服药的选择原则

疗效（餐后血糖、空腹血糖、 HbA1c ）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）

主要内容• 口服降糖药物的概况• 不同降糖药物的评价

　　 磺酰脲类 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 糖苷酶抑制剂 :

胰岛素增敏剂• 口服降糖药物的联合应用

磺酰脲类药物

磺酰脲类药物的发现

1942 年 Jambon 发现磺胺类药物发生严重的低血糖反应

1955年— 1965 年 Fanke和 Fuchs发现第一代磺脲类降糖药

1966 年以后 发现第二代磺脲类药物先后被并广泛应用至今

磺酰脲类——

• 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲• 第二代：格列本脲，格列奇特（格列奇特缓 释片）， 格列吡嗪（格列吡嗪控释片），格列喹酮

• 第三代：格列美脲

生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式

葡萄糖

葡萄糖转运蛋白－２

葡萄糖葡萄糖激酶

G-6-P

代谢

信号ATPADP

K+ATP

去极化

钙内流胰岛素分泌

分泌颗粒 钙内流

ATP 敏感性钾离子通道的结构SURx和 Kir6.x按 4:4 构成四聚体的功能单位

（ SURx/Kir6. x）×4

常用磺脲类药物的临床特点药物

半衰期

(小时）

作用时间

（小时）

每次剂量与

次数（mg） 代谢途径 副作用

甲苯磺丁脲 4.5-6.5 6-12 250-1000

Tid 肝 白细胞减少

格列本脲 5-7 16-24 1.25-10

Qd-Bid 肝，肾 低血糖

格列吡嗪 2-4 12-24 2.5-20

Qd-Bid 肝 低血糖

格列吡嗪控释片 24 5-10

Qd 肝 低血糖

格列齐特 10-12 12-24 40-160

Qd-Bid 肝 低血糖

格列喹酮 15 8 15-90

Qd-Bid

95%经胆道，5%

经肾排出， 低血糖

格列美脲

5-8 24

1-8

Qd 肝 低血糖

磺脲类药物药代动力学化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪

控释片 格列喹酮

达峰时间 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3

半 衰 期 6-12 6-12 2-4 2-4 3

维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12

排 泄 肝肾

肝肾-

肝肾

肝肾%

肝

代谢物 代谢物有降糖作用

代谢物抑制 血小板聚集 降血脂

代谢物抑制 血小板聚集 降血脂

磺酰脲类 （优降糖、格列美脲、达美康、美吡哒、瑞易宁、糖适平）

非肥胖 2 型DM 首选 药物

•作用：刺激 β 细胞胰岛素分泌 （原发失效、继发失效）•副作用： 低血糖（降血糖药物） 白血球↓血小板↓ SGPT↑ 高胰岛素血症 -动脉粥样硬化危险↑ 体重增加

磺脲类药物的不良反应

•磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为 格列本脲）　 —老年人慎用，个体差异较大

体重增加（高胰岛素血症）

促泌剂↑

胰岛 β 细胞分泌

胰岛素↑↑促进

肾脏或肝脏功能不全年纪较大

低血糖

促泌剂不良反应：低血糖

营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐

血糖下降

慎用促泌剂

磺脲类药物－总结

• 适用于细胞功能尚存的 2 型糖尿病患者• 临床应用时根据每种药物的特点选择• 主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见• 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用

在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量

在轻度高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始

有肝肾功能损害不用

促胰岛素分泌剂应用

降糖作用强是优点 也是缺点 特别要警惕低血糖

磺脲类单药疗效磺脲类单药疗效

•空腹血糖下降 50-70mg/dl

•HbA1C 下降 1.0-1.5%

夺关斩将 迅雷不及掩耳价格优势 抢占阵地滩头

磺酰脲类

可以毫不夸张地说

在目前尚无任何其他口服药物 可完全取替 SU(某些 ?) 类

在糖尿病治疗中的地位（降糖强度及价格优势 !!)

非磺脲类胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈

胰岛素促泌剂药物受体

那格列奈瑞格列奈 (36 kD)

磺脲类药物受体 磺脲类药物受体

去极化

ATP格列美脲（ 65 kD）

格列本脲（ 140 kD）

Kir 6.2

胰岛素促泌剂的代谢途径

格列奈类的优势

• 可用于有肾损害的病人Ccr＞ 80ml/ 分 40ml/ 分＜ Ccr ＜ 80ml/ 分连续 5天治疗药物动力学不变。Ccr ＜ 40ml/ 分 适当调整剂量

瑞格列奈的不良反应瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖 , 通过给碳水化合物较容易纠正

格列奈类特点（与磺脲类的差别）

1. 作用更快、持续时间更短2. 促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理

3. 控制餐后高血糖的效果更好4. 低血糖发生率更低5. 在肾功能不全患者可以安全使用

推荐起始剂量 (单独或联用 )，餐前即刻服用

最大剂量 : 4mg/ 次 ,16mg/日

1.0 mg a.c.

or

以往曾使用口服降糖药

或 HbA1c 8%

2.0 mg a.c.

瑞格列奈剂量及用法

格列奈类的疗效

• 疗效 空腹血糖下降 50-70mg/dl HbA1C 下降 1.0-1.5%

格列奈类

促进早相 不避肾病血糖依赖 胜人一筹

双胍类药物 种类

二甲双胍 苯乙双胍

作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收

双胍类药物作用机制

减少胰岛素分泌负担

减少肝糖输出

控制血糖

增加肌肉葡萄糖摄取

肌 肉

胰 腺

肝脏

American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994

•增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出•减少肠道糖吸收•轻度抑制食欲

* 每日 1.5g 提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率 18%。* 空腹血糖 250mg%也可单用此药，使血糖正常。

二甲双胍的优势及弱势

肥胖 2 型首选药物 不增加体重甚至减重！ 是抗高血糖药，不产生低血糖！

二甲双胍单药疗效二甲双胍单药疗效

• 空腹血糖下降 59-78mg/dl

• 餐后血糖下降 83mg/dl

• HbA1C 下降 1.5-2%

Adapted from Defronzo

缺

氧

双胍类降糖药与心血管疾病

发生率 3/10万人年死亡率 50％ 1

1.潘长玉主编《 Joslin 糖尿病学》 14版，北京：人民卫生出版社； 2007:p722

缺

氧乳酸

丙酮酸

乳酸酸中毒

二甲双胍 葡萄糖

超重或肥胖 无肝肾功能损害 非慢阻肺 非孕妇

无论轻中重度高血糖病人 可广泛大胆应用 足量应用 全程应用

双胍类降糖药剂应用

预先告知 诸多优点 如减肥 可能的副作用 腹泻 胃不适 恶心 以利合作

二甲双胍剂量

二甲双胍常用剂量 1.5-2.0g/day；最大剂量 2.5g/day

二甲双胍缓释片：起始剂量 500mg/day,最大剂量2000mg/day

双胍类药物－总结

• 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者

• 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见

• 单独使用不会引起低血糖

强力降糖 胖者尤佳 鹤立鸡群 不增体重

二甲双胍

α- 葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖伏格列波糖

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理

双糖酶

葡萄糖淀粉酶

多糖

单糖

寡糖或双糖

阿卡波糖阿卡波糖

----

-伏格列波糖

-

- -

拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖

空肠回肠

空肠回肠

未服用拜唐苹 服用拜唐苹

碳水化合物吸收碳水化合物

碳水化合物吸收

十二指肠 空肠 回肠

未服用拜唐苹

服用拜唐苹

拜唐苹－作用机制独特

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理

• 提高体内胰岛素浓度 No!

• 改善机体的胰岛素敏感性 ? Yes or No

减轻葡萄糖毒性 ?

GLP-1?

• 减轻胰岛 β 细胞的负荷 Yes!

葡萄糖吸收减慢

*P<0.01; †P<0.019; ‡P<0.026

Postprandialplasmaglucose(mg/dL)

Placebo Acarbose

Time (min)

Sulfonylurea

432

360

288

216

144

0 30 60 90 120

***

Metformin†

* ‡

Time (min)

Insulin

0 30 60 90 120

* *

Diet432

360

288

216

144

***

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的优点（ 1 ）—良好的合作者

( 联合应用降低 PPG50-80mg%)

C

80mg% 60mg%

70mg%50mg%

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点 (2)

其降血糖作用在某种程度上不依赖于胰岛素

可用于 1 型糖尿病也可用于 2 型糖尿病 可用于肥胖者 也可用于非肥胖者 可用于年轻人 也可用于老年人

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点 (3)

特别适有用于 老年糖尿病者

该人群低血糖后果严重 !! 是降糖治疗中的大忌 !!

是治疗中须重点关注的问题 , 使获良好的血糖控制大为受限

FPG<11.0 mmol/L 2 型糖尿病老年人 α- 葡萄糖苷酶抑制剂 ( 抗高血糖药而非降血糖药 !)

----FIRST LINE THERAPY (Johnston et al,1998)

每餐碳水化合物 60克 25毫克已达最大降糖作用

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点 (4)

主要降低餐后血糖

用于轻中度高血糖者不发生低血糖 !!!

特别是可用于空腹血糖不高 , 仅餐后血糖高者 Pre-DM, IGT(青老 ,胖瘦均宜 ) 糖尿病极早期 FPG<105 ,PG2H<220mg%

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点 (5)

肠道碳水化合物吸收延缓 ,可避免餐前血糖过低 特别适用于有反应性低血糖者 吸收入血 <2%, 肾脏排泄 34%,故用于新诊病人 ( 肝肾功能不明者 ) 顾虑不大 不增加体重 不产生高胰岛素血症 尚未见报告有继发失效

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的弱点

单用有中度降血糖作用 降糖幅度比 SU, MF, RS略逊一筹

C

α- 葡萄糖苷酶抑制剂的的弱点---- 不良反应

胃肠道 腹胀 (80%), 腹泻 (27%), 恶心 (8%), 呕吐

(7%) ( 从小计量开始逐渐增量可减少 (25 mgl)

可有血清转氨酶升高（剂量 >150 mg/天） ,但胆红质不升高(第一年每三个月查一次 )

α- 葡萄糖苷酶抑制剂降血糖作用不强于其他口服抗糖尿病药物

作用方式有其特色

它在糖尿病治疗中的独特的位置 ,为其他糖药物不能代替

阿卡波糖单药疗效阿卡波糖单药疗效

•空腹血糖下降 20-35mg/dl

•HbA1C 下降 0.6-1.0%

α- 葡萄糖苷酶抑制剂

作用独特 老少胖瘦两型皆宜 豁达大度 最佳搭档非它莫属

噻唑烷二酮类

罗格列酮吡格列酮

噻唑烷二酮类的作用机制

PPARγ RXR

TZD

增加胰岛素敏感基因的转录

GLUT4

GLUT4

FATP

FATP

GLU

aP2

ENZ

FATTY ACID

脂肪

血糖

胃肠道

肌肉

胰岛素

噻唑烷二酮类

文迪雅：降低胰岛素抵抗

文迪雅 ：改善细胞功能

磺脲类苯甲酸衍生物增加胰岛素分泌

阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收

胰腺

肝脏二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖

（降低胰岛素抵抗，改善细胞功能）

TZD 的代谢与排泄（罗格列酮）

经肾脏排泄占 64％经粪胆途径排泄 23％

噻唑烷二酮类药物的不良反应•头痛、乏力、腹泻•与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。•部分患者的体重增加。•可加重水钠瀦留•可增加心脏负荷－ 2 级以上心功能不全患者禁忌使用•可引起贫血和红细胞减少

治疗时需监测肝功能

TZD 的常用剂量

药物 常用剂量

罗格列酮 4-8 mg (1-2 次 /天 )

吡格列酮 15－ 45mg(1-2 次 /天）

Rosiglitazone package insert

Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes

罗格列酮对心肌梗死和心血管疾病死亡风险的影响

Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H.

43%

64%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

心血管死亡风险

心梗风险

罗格列酮（文迪雅）

P=0.03

P=0.06荟萃分析：

42项 RCT

n=27790

用药时间不少于 24周

各组治疗时间相近

罗格列酮与心血管风险

Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.

+

+

0

5

10

15

20

25

30

35

40

罗格列酮增加充血性心力衰竭风险

Home PD, et al. N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):28-38.

RECORD 中期结果n＝ 4447

P＝ 0.006

充血

性心力衰竭

发生

数

二甲双胍 /磺脲类 罗格列酮

2.24

风险比

噻唑烷二酮类的不良反应——水钠潴留

1.Diabetes Care 2006; 29:581–587.2. Eur Heart J 2007;28:88-136.

3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.

机制不明血管扩张

直接血管活性效应

毛细血管内皮细胞通透性

可能原因 1

水肿和体重增加加重心力衰竭风险

水肿患者慎用NYHAⅠ和Ⅱ级密切监测有心力衰竭危险的患者NYHAⅢ、Ⅳ级心力衰竭禁用 2

心力衰竭及其他心血管疾病慎用 3

水钠潴留

噻唑烷二酮类单药疗效噻唑烷二酮类单药疗效

• 空腹血糖下降 40-50mg/dl

• HbA1C 下降 1.0-1.5%

（需 8-12周才能达到最大疗效）

• 抗高血糖药，不诱发低血糖

强力降糖 不让磺脲一石多鸟 终身受益

噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类

主要内容• 口服降糖药物的概况• 不同降糖药物的评价

　　 磺酰脲类 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 糖苷酶抑制剂 :

胰岛素增敏剂• 口服降糖药物的联合应用

口服降糖药失效主要指磺脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物１个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制

口服药联合应用的目的和意义单药治疗疗效有限继发失效2 型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加

口服药联合应用的益处

改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应

7

6

9

8

Hb

A1

c (%

)

10

口服药单药治疗饮食

口服药联合治疗 口服药

+ 基础胰岛素口服药单药治疗逐渐加量

糖尿病病程

口服药+ 每天多次胰岛素注射

保守的治疗方式 :传统阶梯治疗方案

口服药 + 基础胰岛素口服药 + 每天多次胰岛素

注射

饮食

口服药单药治疗

口服药联合治疗

调整口服药剂量

糖尿病病程

7

6

9

8

Hb

A1

c (%

)

10

积极的治疗 : 早期联合治疗策略

联合药物 增加的疗效 　　　　　　　　　　　　　　　 HbA1c(%) FBG(mmol/L)• 磺脲类 + 二甲双胍 1.5-2.0 3.3-4.4• 磺脲类 + 噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8• 磺脲类 +α- 糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2• 二甲双胍 + 噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2• 二甲双胍 +α- 糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1• 二甲双胍 + 瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4• 噻唑烷二酮类 ＋瑞格列奈 1.4-1.8

美国 FDA批准的联合口服降糖药的

治疗疗效

FDA prescription information

固定剂量的复合新剂型• 美国食品和药物管理局（ FDA ）批准

• 格列本脲 / 二甲双胍（ Glucovance ）• 格列吡嗪 / 二甲双胍（ Metaglip ）• 罗格列酮 / 二甲双胍（ Avandamet ）• 瑞格列奈 / 二甲双胍

充分发挥疗效 ---------- 有效 尽量避免不良反应 ----安全 顾及花费 / 效益比 ----廉价

适 应 证禁忌和慎用经 济 负 担

抗糖尿病药物的合理使用

积极的治疗方法： 尽早联合治疗、尽早胰岛素治疗

不同 HbA1c值的糖尿病治疗模式

Harris MI et al. Diabetes Care. 1999;22:403–408.

7%的目标值

饮食及运动

口服药联合治疗

单药治疗 胰岛素

7% 8% 9% 10%

尽量避免不良反应

治疗更稳妥 ---- 药物选择的原则性

灵活性

饮食、运动、控制体重+

二甲双胍

加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 α-糖苷酶抑制剂

加用胰岛素

超重\

肥胖患

者3个月后 HbA1c>6.5%

3个月后 HbA1c>6.5%

中国 2 型糖尿病防治指南 -治疗流程

饮食、运动、控制体重+

以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列

奈类、 α-糖苷酶抑制剂

加用胰岛素

非超重患者

3个月后 HbA1c>6.5%

中国 2 型糖尿病防治指南 -治疗流程

2010《指南》更新：

932010 年中国 2 型糖尿病防治指南

或或

生活方式干预

生活方式干预

一线药物治疗

二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂

二线药物治疗胰岛素促分泌剂或 α- 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-Ⅳ 抑制剂噻唑烷二酮类药物或 DPP-Ⅳ 抑制剂

三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素 GLP-1 受体激动剂GLP-1 受体激动剂

α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物

或 DPP-Ⅳ 抑制剂

四线药物治疗基础胰岛素 + 餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛

素类似物基础胰岛素或预混胰岛素

如血糖控制不达标 (HbA1c>7.0%) 则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径

中国 2 型糖尿病防治指南2010 版

中华医学会糖尿病学分会

糖尿病危险因素的全面控制”全面”吗？

危险因素 控制目标

HbA1c < 7.0%

BP <130/80mmHg

LDL-c <2.5 mmol/l (<95 mg/dl)

TG <2.3 mmol/l(<200 mg/dl)

HDL-c >1.0 mmol/l (>39 mg/dl)

小 结

扬长避短 择优选取，原则牢记 应变随机。效益花费 适当考虑，

高屋建瓴 无往不利 。