9

вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспер-тизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать.

Стороны, другие лица, участвующие в гражданском процессе, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреж-дении или поручить ее конкретному эксперту, заявлять отвод эксперту, формулировать вопросы для эксперта, знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта, ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

Заключение эксперта оглашается в судебном засе-дании. В целях разъяснения и дополнения заключения эксперту могут быть заданы вопросы (ст. 187 ГПК РФ).

Гражданским процессуальным законодательством проведение судебных экспертиз (в т.ч. судебно-медицин-

ских) предусмотрено только в суде первой инстанции. Производство судебных экспертиз в суде кассационной и надзорной инстанциях не предполагается.

В заключение хотелось бы отметить, что оценивая перспективы судебной медицины в практике уголовного и гражданского процессов, можно констатировать, что роль ее будет неуклонно расти. Причиной этого являются как внешние факторы (продолжающееся социально-эконо-мическое развитие страны, тем более в рамках рыночных отношений), так и внутренние (прикладной характер и современные, принципиальное новые возможности судебно-медицинской экспертизы). Простой анализ этих факторов свидетельствует о неизбежном расширении спектра вопросов медицинского и биологического харак-тера, возникающих у органов дознания, следствия и судов, а, следовательно, – о повышении роли судебной медици-ны в рамках оказания содействия названным правовым структурам.

1.-

3.4.5.

Проблемную область судебно-медицинской экспер-тизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг составляют отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; дача ответов на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспер-тов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), что не позволяет оценить обоснованность выводов; использование в выводах некорректных форму-лировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу и др. [1].

Необходимо отметить, что причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является некорректное (без учета специфики харак-

© Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров, 2010УДК 340.6

Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. ТихомировК ВОПРОСУ О ПРАВОВОЙ ОЦЕНКЕ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. – проф. П.О.Ромодановский)

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»В статье рассмотрены вопросы, связанные с правовой оценкой выводов судебно-медицинской экспертизы по

гражданским делам.Ключевые слова: выводы, судебно-медицинская экспертиза, медицинские услуги..

TO THE QUESTION ON THE LEGAL ESTIMATION OF CONCLUSIONS OF THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION ON THE CIVIL CASES,

THE MEDICAL SERVICES CONNECTED WITH RENDERINGE.H. Barinov, O.V. Rodin, P.O. Romodanovsky, A.V. Tihomirov

The article deals with issues related to the legal assessment of the findings of forensic examinations for civil cases.Key words: findings, forensic, medical services.

тера деятельности, обстоятельств дела, а порой и мнения сторон) формулирование вопросов – обычно крайне избыточных, повторяющихся и малопонятных в целевом назначении – эксперту, что дезориентирует последнего в потребностях конкретной правовой процедуры. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется су-дом в процессе, имеет большое значение для ориентации сторон в формулировании вопросов для судебно-меди-цинской экспертизы и судебно-медицинских экспертов для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения [1, 2, 3, 4].

Суды по делам о причинении вреда здоровью при ока-зании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводы экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В су-дебных решениях не указывается, на чем основаны выво-ды эксперта, приняты ли им во внимание все материалы,

10

представленные на судебно-медицинскую экспертизу по делам о причинении вреда здоровью при оказании меди-цинских услуг, и дан ли им соответствующий анализ.

В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения положенных в ее основу крите-риев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.

Следует отметить и тот факт, что суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не дифференцируют предмет доказывания в зависи-мости от применимой нормы права в связи с основанием иска, что прямо отражается на содержании и качестве заключения судебно-медицинской экспертизы. Это обус-ловливает необходимость формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы как экспертное задание в зависимости от применимой нормы права и вытекающе-го из нее предмета доказывания.

В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимости, полноты и достоверности, но также и по признаку соот-ветствия, под которым следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку и деятельность, последствия которой лежат в основании иска, и судебно-экспертная деятельность име-ют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки и существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики, на обобщенных пос-тулатах которых единственно можно строить обоснование своих выводов [2].

В материально-правовом значении выводы судеб-но-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном споре, и предмету доказывания, чтобы позволять сделать единс-твенно возможный правоприменительный вывод.

Судебно-медицинский эксперт имеет предусмотренное законом процессуальное положение. Это процессуальное положение ограничивается его участием в таком качестве в экспертной оценке объекта, формулировании экспертных выводов и в допросе эксперта. Между тем такое участие в полном объеме осуществляет и несет ответственность за организацию работы экспертной комиссии работник экс-пертной организации. Исключительно о процессуальном положении судебно-медицинских экспертов можно было бы говорить, если бы все члены экспертной комиссии яв-лялись судебно-медицинскими экспертами по профессии, специальности и должности. Но привлекаемые к участию в экспертной комиссии врачи-клиницисты не работают судебно-медицинскими экспертами, не имеют экспертного стажа и излагают в своих выводах не более чем врачебную оценку исследуемых фактов.

Кроме того, если судебно-медицинский эксперт в процессуальном положении недоступен (кроме процессу-

альных же правонарушений) наступлению ответственнос-ти, то в материально-правовом – доступен. Например, к нему в качестве работника экспертной организации могут быть применены меры дисциплинарной ответственности. В отличие от судебно-медицинских экспертов по профес-сии, специальности и должности, на остальных членов экспертной комиссии (клиницистов) может быть возло-жена имущественная ответственность в порядке регресса, поскольку и они как практические врачи не избавлены от возможности причинения вреда здоровью пациентов. Тем самым материально-правовое и процессуальное положе-ние членов экспертной комиссии различается [1].

Отличия между профессиональными судебно-меди-цинскими экспертами и привлекаемыми в качестве членов экспертной комиссии клиницистов значимы для судебного рассмотрения гражданских дел о причинении вреда здоро-вью при оказании медицинских услуг. Чтобы исключить влияние цеховой солидарности, по этой категории дел целесообразно отстранять от участия в комиссионной эк-спертизе клиницистов, включая в ее состав исключительно профессиональных судебно-медицинских экспертов.

В делах о нарушении прав потребителя, тем более о причинении вреда здоровью, тем более при оказании меди-цинских услуг презумпция вины причинителя имеет особое значение. Презумпция вины причинителя, по такого рода делам, должна стать принципом судебно-медицинской эк-спертизы. Это означает, что судебно-медицинской экспер-тизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиями причинителя до тех пор, пока ею не доказано иное происхождение вреда [2].

Медицинскими показателями обоснованности выво-дов судебно-медицинской экспертизы по гражданским де-лам о причинении вреда здоровью при оказании медицин-ских услуг являются: непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, прочность оснований, однозначность в пределах объекта исследования.

Правовыми показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: соответствие предмету доказывания и применимой норме права, доступность экспертных выво-дов юридической интерпретации, непротиворечивость.

Критериями обобщенной оценки судом выводов судебно-медицинской экспертизы по делам о причине-нии вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: их соответствие экспертному заданию, ясность обоснования, пригодность для правоприменительных выводов [2].

Единый алгоритм использования судом судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг состоит в следующей общей последовательности: анализ искового заявления – предварительный выбор применимой нормы права – определение предмета доказывания – формулиро-вание экспертного задания – анализ медицинской обосно-ванности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу – анализ правовой обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу – формулиро-вание правоприменительных выводов.

11

-

За последние годы в Российской Федерации отме-чается многократный рост жалоб на качество оказания медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Уголовно-процес-суальный (1996, 2002), Гражданский и Гражданско-процес-суальный (1994,2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым, при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

Регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрело несколько необходимых здравоохранению сфер применению. Одна из них – это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных спе-циальностей. Второй аспект – принятие управленческих решений на основе полученной информации для совер-шенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы. Вышеизложенное касается и оказания стоматологической помощи.

Для оценки качества стоматологического ортопе-дического лечения и удовлетворенности его итогами с эстетических позиций проведен детальный анализ результатов протезирования 109 пациентов.

© С.Д. Арутюнов, Е.Х. Баринов, Э.М. Геворкян, П.О. Ромодановский, 2010УДК 340.6

С.Д. Арутюнов, Е.Х. Баринов, Э.М. Геворкян, П.О. РомодановскийК ВОПРОСУ ИЗУЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЭСТЕТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Кафедра стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников (зав. – проф. С.Д. Арутюнов)

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»; Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. – проф. П.О.Ромодановский)

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»В статье приводятся данные о проведении экспертного анализа протезирования пациентов, дана оценка

состояния искусственных коронок и искусственных зубов, проведена оценка искусственных коронок и зубов по цветовым качествам их эстетической характеристики.

Ключевые слова: протезирование, искусственные коронки, анализ дефектов эстетического характера, экспертная оценка..

TO THE PROBLEM OF STUDY OF DEFECTS IN THE NATURE OF AESTHETIC DENTAL ASSISTING ORTHOPEDIC CARE

S.D. Arutyunov, E.H. Barinov, E.M. Gevorgyan, P.O. Romodanovsky The data about carrying out of the expert analysis of prosthetics of patients is cited, the estimation of a condition of

artificial crowns and false teeth is given, and the estimation of artificial crowns and teeth on color qualities of their esthetic characteristic is conducted.

Key words: prosthetics, artificial crowns, the analysis of defects of esthetic character, an expert evaluation.

При проведении анализа и изучении анатомической формы искусственных коронок и искусственных зубов, было выявлено, что, наряду с правильным их моделирова-нием, имел место и ряд погрешностей. Главным образом, это касалось оценки вестибулярной и окклюзионной по-верхностей, имеющих большую значимость как наиболее заметных окружающим.

В ходе оценки вестибулярной поверхности чаще всего встречалась излишняя выраженность продольного экватора на вестибулярной поверхности искусственных зубов, как правило, – клыков и премоляров (7,3%). Около 4% искусственных зубов имели форму, приближающуюся к кубической или к параллелепипеду (с уплощенной вес-тибулярной поверхностью).

К недостаткам окклюзионной поверхности относятся: 1) отсутствие сети межбугорковых фиссур; 2) ее плоский рельеф на боковых зубах (преимущественно на искусст-венных коронках); 3) «фасетчатый» рельеф жевательной поверхности, обусловленный упрощенным формирова-нием плоских скатов жевательных бугорков.

При проведении оценки искусственных коронок и зубов по цветовым качествам их эстетические характе-ристики в 22,9% случаях нельзя назвать удовлетворитель-ными. Причиной этого является одноцветность металло-керамических протезов (при совпадении их с оттенком естественных зубов этот недостаток не заметен).

Такая одноцветность металлокерамических коронок, скорее всего, зависит от просвечивания грунтового слоя почти по всей их поверхности вследствие тонкого дентин-ного слоя и практически полного отсутствия прозрачного слоя. При этом (в плане многоцветности и светоотража-тельной способности) из-за разной толщины облицовки на опорных коронках и искусственных зубах, последние выглядят предпочтительнее.