КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Публикуется с разрешения правообладателя:Литературного агентства «Научная книга»

П. Н. Мишинькин, А. Ю. Неганова В предлагаемом конспекте лекций вы сможете почерпнуть информа-

цию по разделу общей хирургии из курса высшего медицинского образо-

вания. В нем подробно излагаются данные об инфекции в хирургии, пу-

тях предотвращения ее возникновения, экстренных хирургических

состояниях и первой медицинской помощи при них. Предназначено для

студентов медицинских вузов и колледжей.

ЛЕКЦИЯ № 1. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии.Асептика, общие вопросы. Стерилизация.Обработка рук хирурга

1. Асептика

Асептика представляет собой комплекс мер, направленных напредупреждение загрязнения операционной раны микроорганизма-ми. Принципы асептики осуществляются с помощью различныхметодов: химических, физических, биологических. Принципыасептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начи-ная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую по-мощь и как можно быстрее доставить больного в стационар.Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу женакладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом ста-ционаре принципы асептики обеспечиваются правильной органи-зацией работы персонала, правильной планировкой отделений,тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Ос-новной задачей асептики в хирургическом стационаре является не-допущение попадания в рану микробных агентов. Все контакти-рующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирургадолжны быть стерильными. Помимо предупреждения подобногопути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воз-душно-капельный путь передачи инфекции.

Одним из основных моментов является организация работы ста-ционара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различныеотделения в соответствии со специализацией. К таким отделениямотносят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии. Это отде-ление должно быть изолированным от других отделений, медицин-ский персонал, сами больные не должны контактировать с больны-ми из других отделений. Если же такого отделения в стационаре непредусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные,

3

манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалитель-ными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы и ин-струменты, а также палаты для таких больных должны быть обособ-лены от остальных пациентов. Помимо этого, известно, чтосодержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение днязначительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в опе-рационной переодеваться в стерильную одежду, использовать сте-рильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любуювозможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важнособлюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом опера-ции непосредственно возле операционного поля.

2. Стерилизация

Это метод, направленный на устранение живых микроорга-низмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверх-ностью до, после и во время операционного вмешательства.

Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный мате-риал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторыенесложные амбулаторные манипуляции, например забор крови наанализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках),инструментарий. Различают следующие методы стерилизации.

1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).2. Обработка текучим паром или паром, подаваемым под давле-

нием в специальном аппарате — автоклаве (для стерилизации за-грязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил). Конт-роль над температурой в нем осуществляется различнымиметодами. Одним из таких методов является помещение в бикс про-бирок, содержащих вещества, температура плавления которых со-ответствует или несколько ниже необходимой температуры в стери-лизационном аппарате. Плавление этих веществ свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.

3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (дляобеззараживания воздуха операционных, перевязочных и мани-пуляционных).

Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня пос-ле уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечаетсябольшой поток больных, целесообразно проводить обработкулампами и в течение дня.

4

3. Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого—Кочергина

Обработка рук является одним из важнейших методов асепти-ки, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорга-низмов к операционному полю.

Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымытьруки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обра-батывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ла-донную, а затем тыльную поверхность. Тщательно обрабатываюткаждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указаннуюпоследовательность. Затем моют запястье: вначале с ладонной,затем с тыльной стороны. В такой же последовательности обраба-тывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому жепринципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязне-ний, полученных в течение дня при профессиональной и бытовойдеятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производитсяпо специальной методике. Первый этап включает в себя обработ-ку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта. Последова-тельность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдать-ся. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждомиз которых последовательно по описанной методике обрабатыва-ют руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течениетакого же времени — в другом. После этого руки промокают сте-рильной салфеткой, а затем вытирают насухо.

Второй этап — обработка рук в такой же последовательности96%-ным спиртовым раствором в течение 4—5 мин. После этогохирург надевает стерильные перчатки, после чего он может ка-саться только операционного поля.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работаю-щего в отделении гнойной хирургии. Контроль за стерильностьюдолжен быть особенно тщательным, для чего необходимо произ-водить обработку рук не только до операционного вмешатель-ства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, пере-вязок. Для этого руки обрабатывают по указанной методикемарлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом,в течение 3 мин.

ЛЕКЦИЯ № 2. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии.Антисептика и ее виды. Механическая, химическая, физическая,биологическая антисептика

1. Механическая антисептика

Антисептика представляет собой совокупность химических,физических, биологических и иных мероприятий, направленныхна уничтожение микроорганизмов в организме больного или в ране.

Механическая антисептика. Этот метод основан на удале-нии из раны микроорганизмов механическим способом. Основнаяманипуляция, направленная на достижение этой цели, —это пер-вичная хирургическая обработка раны. Она должна проводитьсявсем больным и в самые кратчайшие сроки. Это позволяет значи-тельно очистить рану от микроорганизмов и предотвратить гной-ные осложнения раны. Первичная хирургическая обработка за-ключается в следующем. Вначале кожные покровы вокруг раныочищают антисептиком, производят местное обезболивание, за-тем удаляют из раны все остатки нежизнеспособных тканей,обломки костей, инородные тела, осколки ранящих снарядов, по-верхностно застрявшие пули, щепки, удаляют со дна и краев ра-ны тканевой детрит. Рану осушают стерильным ватным тампоном и промывают раствором антисептика. Края раны экономно иссе-кают, удаляя все нежизнеспособные ткани. Осматривая дно раны,устанавливают, имеется ли повреждение сосудов, нервных ство-лов, мышц. При наличии повреждения оценивают его степень и, если сосуд не подлежит восстановлению, производят перевяз-ку сосуда в ране. Если же повреждение не столь значительно, вы-полняют сосудистый шов, восстанавливая его целостность. Ана-логично производят восстановление нервных стволов,накладывают первичный шов нерва и сшивают края мышц. Ес-ли же первичная обработка раны произведена своевременно (непозже 24 ч после ранения) и вероятность осложнений незначи-

6

тельна, шов накладывают сразу после нее. Это первичный шов.Первично отсроченный шов накладывается на рану, если послеполучения ранения до проведения хирургической обработки про-шло более 24 ч. В этом случае швы накладывают после хирурги-ческой обработки раны, но затягивают только через 5 дней, когдавероятность гнойных осложнений минимальна, но до появлениягрануляций. Если в ране уже имеются признаки, позволяющие заподозрить вероятность развития инфекции (поздно произведен-ная хирургическая обработка раны, дряблые края или серовато-розовый цвет дна раны), рану оставляют открытой и накладываютшов только после появления первых грануляций. Это вторичноотсроченный шов.

Физические методы антисептики основаны на применениифизических методов для уменьшения микробной контаминациираны. К подобным способам относят установку дренажей. Из-вестно, что главнейшим условием для излечения от гнойной ин-фекции является удаление из очага гнойного экссудата. Это зна-чительно уменьшает длительность периода выздоровления.Максимальная часть содержимого удаляется во время оператив-ного вмешательства, но, поскольку процесс воспаления не можетостановиться одномоментно, в течение определенного времени в ране скапливается небольшое количество отделяемого. Выздо-ровление произойдет тем быстрее, чем правильнее установленыдренажи в ране. Основным правилом гнойной хирургии являетсясоздание двух разрезов — апертуры и контрапертуры. Первыйразрез создается в месте наличия флюктуации, а другой (их можетбыть несколько) создается в нижнем отделе раны — для наилуч-шего оттока со дна раны. Дренажи представляют собой резино-вые полоски различного размера (в соответствии с размером ра-ны), устанавливающиеся в разрезы. В некоторых случаях(например, при эмпиеме плевры) дренаж в виде прозрачной поли-этиленовой трубки присоединяется к специальному прозрачномустеклянному сосуду с мерными делениями, что позволяет судитьо количестве и характере отделяемого, о выраженности воспали-тельного процесса, качестве и эффективности лечения.

Широко известен метод механической антисептики, назван-ный тампоном Микулича. Суть этого метода состоит в созданииболее благоприятных условий для удаления из раны дренирую-щих тампонов. Это улучшает отток содержимого и способствуетболее аккуратному удалению тампонов из раны. Для создания

7

тампона Микулича необходимо к стерильной многослойной мар-левой салфетке пришить нить. Образовавшуюся нишу заполняютстерильными ватными тампонами, которые необходимо своевре-менно удалять во избежание ухудшения эффективности оттокасодержимого. Салфетку необходимо своевременно заменять.

2. Физическая антисептика

Физическим методом считается воздействие на рану ультра-фиолетового спектра излучения, оказывающего бактерицидноевоздействие на область раны.

В некоторых случаях на рану накладываются асептическиемарлевые повязки, обеспечивающие отток содержимого раны.Эффективность метода значительно повышается, если марлеваяповязка пропитана гипертоническим раствором хлорида натрия.По градиенту концентрации отделяемое из раны (совместно с дет-ритом) поступает в повязку, тем самым значительно улучшаетсядренаж раны.

3. Химическая антисептика

Химические методы антисептики представлены разнообраз-ными химическими веществами, губительно действующими нарост и размножение бактерий. К таким веществам относятся, на-пример, сульфаниламидные препараты.

Широко распространено в гнойной хирургии применение пе-рекиси водорода в качестве антисептика. Механизм его действиясмешанный.

Так, попадание перекиси водорода в рану и выделение кисло-рода в виде обильной пены, состоящей из мелких пузырьков, с од-ной стороны, оказывают неблагоприятное воздействие на микро-организмы и вызывают их гибель, с другой стороны, способствуютмеханическому удалению гнойного содержимого и тканевого дет-рита из гнойной раны.

4. Биологическая антисептика

Биологические методы антисептики — в настоящее время са-мая обширная эффективная группа антисептических методов. Этои антибиотики — химические препараты, воздействующие бакте-

8

рицидно и бактериостатически, причем в настоящее время акцентнаправлен на разработку антибиотиков, обладающих максималь-ной эффективностью и минимальными побочными эффектами.На ранних этапах заболевания до верификации микробов возбу-дителей могут быть применены антибиотики широкого спектрадействия. Кроме этого, в эту группу средств входят бактериофа-ги, сыворотки и анатоксины.

Способы воздействия антисептических препаратов достаточ-но разнообразны. Так, широко распространены мази с использо-ванием антисептических препаратов, сульфаниламидов, антибио-тиков.

ЛЕКЦИЯ № 3. Особенности хирургического лечения

1. Этапы хирургического лечения. Предоперационный этап

Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется натакие три этапа, как: предоперационный период, непосредствен-но оперативное вмешательство и послеоперационный период.

Предоперационный период начинается с момента поступле-ния больного на стационарное лечение (в плановой хирургиичасть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции.Сам предоперационный период складывается из двух блоков, ко-торые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможноразделить по времени. Это блок диагностических и блок подгото-вительных мероприятий. Во время диагностического этапа предо-перационного периода должны быть достигнуты следующие це-ли: необходимо уточнить диагноз основного заболевания,наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболева-ниях, выяснить функциональные возможности органов и системпациента, определиться с тактикой ведения больного, принеобходимости операции четко сформулировать показания к ней,определиться с необходимым объемом предстоящего оператив-ного вмешательства.

Подготовительный блок включает в себя следующие мероприя-тия: консервативные методы лечения основного заболевания,коррекцию нарушенных функций организма, направленных наподготовку к операции, непосредственную подготовку к опера-ции (премедикацию, бритье и т. д.).

Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследова-ния больного на диагностическом этапе, необходимо придержи-ваться определенного алгоритма. Провести и пройти:

1) предварительное обследование (подвергаются тщательно-му анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хро-

10

нических больных прослеживают с момента начала заболева-ния, а у экстренных больных — с начала настоящего приступа);2) полное физикальное обследование больного (пальпацию,перкуссию, аускультацию по всем требованиям);3) необходимый минимум специальных методов обследова-ния: биохимическое исследование крови и мочи, определениегруппы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови и коа-гулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультациютерапевта, уролога — для мужчин, гинеколога — для женщин,всем больным старше 40 лет — ЭКГ.При плановом лечении возможны также дополнительные ис-

следования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболе-ваний).

Длительность предоперационного периода может варьиро-ваться в очень широких пределах — от нескольких минут до не-скольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вме-шательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с вы-сокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре боль-шинство мероприятий диагностического блока при плановыхоперациях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже це-лое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Ито-гом предоперационного периода является написание предопера-ционного эпикриза, в котором должны быть отраженыследующие основные моменты: обоснование диагноза показанияк предполагаемому оперативному вмешательству и его объем,предполагаемое обезболивание и обязательно документально за-фиксированное согласие больного на операцию.

2. Подготовка к оперативному вмешательству

Здесь будут отражены только основные моменты предопера-ционной подготовки, которая обязательна при всех плановых опе-ративных вмешательствах.

К совокупности этих мероприятий добавляются некоторыеспециальные методы (такие как метаболическая коррекция приоперациях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толсто-го кишечника при колопроктологических операциях).

Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматри-вается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным

11

и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страда-ниями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия,подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетити сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состоя-ния можно применить медикаментозную подготовку (примене-ние легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо чет-ко соблюдать все правила и требования деонтологии, а такжеподобающим образом организовать работу планового хирургиче-ского отделения (еще не прооперированные больные должныбыть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмеша-тельство).

Подготовка кардиореспираторной системы. При нормаль-ной деятельности сердечно-сосудистой системы специальнойподготовки не требуется, а вот правильно дышать — необходи-мый для пациента навык, особенно если предполагается опера-тивное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убе-режет пациента от возможных воспалительных осложнений.Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей,этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадиихронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите,трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. Принеобходимости назначаются отхаркивающие препараты, миксту-ры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, по-скольку госпитальная пневмония способна порой свести на неттруды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются неболь-шие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосу-дистой системы, необходима их коррекция (прием спазмоли-тиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающихметаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической па-тологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение тера-певта до максимально возможной компенсации нарушенныхфункций организма. Затем проводится комплексное исследова-ние, по его результатам делается заключение о возможности опе-рации в данном случае.

Значительный процент в настоящее время отводится тром-боэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходи-мо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющимриск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику(применять гепарин и его препараты, а также аспирин).

12

Группы повышенного риска — больные с варикозным рас-ширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющиенарушение свертывающей системы крови, вынужденные дли-тельное время проводить в постели. Нередко лица, которые гото-вятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижендо 60—70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, посколь-ку может наблюдаться замедление регенерации.

Подготовка пищеварительной системы. Санация полостирта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая можетпривести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки передоперацией над ней, которая включает в себя механическую очист-ку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосред-ственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что под-разумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в деньоперации. За 12 ч до операции, если не выполняется специальнаяподготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препа-раты стараются не назначать. Для повышения устойчивости орга-низма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о мета-болической защите печени и повысить в ней запасы гликогена.Для этого используются вливания концентрированных растворовглюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). При-меняются также метионин, адеметионин и эссенциале.

Подготовка мочевыделительной системы. Перед операциейпроводится обязательное исследование функции почек, посколь-ку после операции им придется столкнуться с повышенными тре-бованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в се-бя введение солевых и коллоидных растворов, растворовглюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственныхсредств).

Подготовка к экстренной операции. Экстренные операциинеобходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, перело-мах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, хо-лецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечнойнепроходимости, перитоните).

Подготовка к экстренной операции коренным образом отлича-ется от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирургкрайне ограничен во времени. При этих операциях длительностьподготовки определяется тем тактическим алгоритмом, которыйвыбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже можетотличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие момен-

13

ты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобыне терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зон-да. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Под-готовку операционного поля проводят по пути в операционную.

Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по темже принципам, что и подготовка других категорий пациентов.Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патоло-гии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощьютерапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативноговмешательства выбирается в соответствии с общесоматическимсостоянием пациента и способностью его перенести предполагае-мое обезболивание.

Подготовка к операции пациентов детского возраста. Пред-операционную подготовку в этом случае стараются свести к ми-нимуму. Все исследования, которые возможно провести вне ста-ционара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детейболее рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их болеепредрасположенными к возникновению инфекций дыхательныхпутей (бронхиту, пневмонии).

3. Послеоперационный период

Этот период во многом определяет дальнейшее качество жиз-ни пациента, поскольку от его течения (осложненный он илинеосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во вре-мя этого периода происходит адаптация организма пациента к но-вым анатомо-физиологическим отношениям, которые были соз-даны операцией. Не всегда этот период проходит гладко.

По времени выделяют:1) ранний послеоперационный период (с момента окончанияоперации до 7 суток);2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).Длительность послеоперационного периода может варьиро-

ваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Вседело в индивидуальных качествах организма пациента и особен-ности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, ко-торый расценивал оперативную травму как сильнейший стресс,который вызывает развитие общего адаптационного синдрома(ОАС).

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрениипослеоперационного периода она носит название катаболической

14

фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативноговмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию сим-патоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоид-ных гормонов, которые вызывают много различных эффектов.Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, ги-потония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости кле-точных мембран, активация катаболических процессов и (какследствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого ба-ланса.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма.Происходит нормализация артериального давления и температурытела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пласти-ческие резервы организма. Идет активный синтез белка, активи-зируются репаративные процессы.

Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития,т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазыфункций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь невсе. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалес-ценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массытела.

Для гладкого течения послеоперационного периода крайневажно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этомпревалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация,что открывает путь осложнениям.

Лабораторная диагностика подобных нарушений:1) в связи с отрицательным балансом калия повышается егосодержание в моче, снижается его концентрация в крови;2) в связи с распадом белка происходит повышение азо-тистых оснований в крови;3) наблюдается снижение диуреза.В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят,

как правило, боли в области оперативного вмешательства, общаяслабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно пос-ле вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутиеживота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхожде-ния газов и стула), температура тела может повышаться до феб-рильных цифр (до 38 °С).

15

4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции

В раннем послеоперационном периоде (особенно в первыесутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюде-нии с целью своевременного распознавания и лечения возможныхосложнений, которые могут быть при любом виде оперативноговмешательства. Естественно, после экстренных вмешательствосложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии деком-пенсации жизненно важных функций). Из осложнений следуетотметить:

1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возни-кает в раннем послеоперационном периоде, но может наблю-даться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточ-ным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры.Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушениядыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии).Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек лег-ких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливо-стью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набу-ханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта.Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактикиэтого осложнения при показаниях интраоперационно выпол-няют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина,рано активизируют больного после операции. В лечении при-меняются такие мероприятия, как перидуральный блок, пара-нефральные блокады, из фармакологических методов — вве-дение прозерина;5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляет-ся развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, та-хикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диу-реза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваютсяу больных, имеющих предрасположенность к формированиютромбов в венах нижних конечностей (онкологических боль-

16

ных, больных с ожирением, варикозным расширением вен,сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией пос-ле операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах).Для профилактики этих осложнений применяются по спе-циальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.Для профилактики осложнений большое значение имеют

следующие общие мероприятия:1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли —это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удли-нению первой фазы послеоперационного периода;2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательныеупражнения);3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузион-ной терапии);4) ранняя активация больного.В позднем послеоперационном периоде крайне важно по-

стоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могутвозникать осложнения, связанные с недостаточной адаптациейорганизма к новым анатомо-физиологическим отношениям илинеадекватной реакцией организма на операционную травму.

5. Обследование хирургического больного

Обследование хирургического больного имеет свои особен-ности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных ле-чебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закон-чено, но принципом является следующее: «Без диагноза нетлечения». Только из четко сформулированного диагноза можновывести тактический алгоритм ведения больного и четко опреде-лить показания к операции, ее характер и объем. При обследова-нии больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Спе-циальные методы исследования играют только вспомогательнуюроль. Естественно, следует стремиться определить конкретное за-болевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, чтонекоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря созна-ния, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выясне-ния их причины. Важным моментом обследования хирургическо-го больного является оценка операбельности и операционного

17

риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоббольного (причем следует выявлять их настолько полно, насколь-ко это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболеванияи анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание наналичие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к фи-зикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускуль-тации). Как правило, после опроса и физикального исследованияпациента становится возможным составить представление о вероят-ном диагнозе.

Использование специальных методов исследования опреде-ляется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента.Эти методы исследования подтверждают или опровергают перво-начальное диагностическое предположение. Больному могут по-требоваться, помимо необходимого минимума лабораторных ис-следований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови наRW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определе-ние группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содер-жание α-амилазы. Также при обследовании хирургического боль-ного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплексмикробиологических исследований, включающих в себя микро-скопию, бактериологическое исследование с определением чув-ствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндо-скопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томо-графию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования.1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.Рентгенологические методы исследования.1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

18

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку даютвысокий процент осложнений):

1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследова-ния.Ультразвуковые методы исследования.1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

ЛЕКЦИЯ № 4. Хирургические операции

1. Общее понятие

Хирургическая операция — это комплекс мероприятий, осу-ществляемых средствами физиологического и механического воз-действия на органы и ткани организма. Операции подразделяют накровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репози-ции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые опе-рации — это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированнойраны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу).

Классификация операций по целям.1. Лечебные:1) радикальные (с помощью которых из организма полностьюудаляют патологический очаг);2) паллиативные (в результате этой операции больному про-длевается жизнь, но непосредственный патологический очаг(опухоль и пр.) остается в организме).2. Диагностические (диагностическая лапаротомия).Операции также делятся на первичные и повторные (выпол-

няются на том же органе и по той же причине — реампутации, ре-лапаротомии, ререзекции).

Классификация операций по характеру выполняемого вмеша-тельства:

1) удаление патологического очага (резективные вмешатель-ства);2) восстановительно-реконструктивные;3) пластические.Классификация операций в зависимости от степени бакте-

риальной загрязненности оперативной раны:1) чистые (асептические);2) неасептические;3) гнойные операции.

20

Существует и такое понятие, как симультантные операции,т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вме-шательств на нескольких органах одновременно по поводу не-скольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).

Комбинированные оперативные вмешательства — это ле-чение одного заболевания с помощью операций на различных ор-ганах. Например, гормонозависимую опухоль молочной железыудаляют одновременно с кастрацией женщины.

Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когдаудается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимоститолстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (ре-конструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себянесколько операций, которые разделены по времени.

Этапы оперативного вмешательства:1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образ-ному выражению «он должен быть настолько большим,насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько этовозможно». Также оперативный доступ должен быть анато-мичным и физиологичным;2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его(части) резекция;3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетоманатомического строения — послойно).

2. Показания к операции. Операционный риск

В зависимости от сроков, в которые необходимо выполнитьоперативное вмешательство, показания к операции могут бытьследующими:

1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без про-медления. Малейшая задержка может привести к ухудшениюпрогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаяхдаже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровоте-чения, прободения полого органа, перитонит;2) срочными. Операция не может быть отложена на длитель-ный срок в связи с прогрессированием болезни. В экстренномпорядке операция не проводится в связи с необходимостью

21

подготовки пациента к оперативному вмешательству и ком-пенсации нарушенных функций организма;3) плановыми. Плановая операция может быть выполнена в любой срок. Проводится она в момент, наиболее благоприят-ный для пациента, поскольку состояние пациента не вызываетособых опасений.Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряю-

щий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности,операция предупредительного характера.

Экстренные оперативные вмешательства выполняются присостояниях, которые представляют собой угрозу жизни.

Опасность для пациента во время операции представляют каксама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровоте-чения, перитонит и т. п.), так и обезболивание. В связи с наличиемподобной опасности для пациента выделяют жизненные, абсо-лютные и относительные показания к операции. Жизненно пока-зана операция только в том случае, когда без операции пациентпогибнет, а операция дает ему реальный шанс к спасению. При аб-солютных показаниях операция необходима и должна быть про-ведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка. Относительно по-казана операция в том случае, когда в исходе операции наступитвыздоровление (или улучшение), но заболевание на данном этапене представляет реальной угрозы для жизни больного. Оператив-ные вмешательства по относительным показаниям проводят толь-ко при незначительном и умеренном операционном риске для па-циента.

Операционный риск делят на:1) незначительный;2) умеренный;3) относительно умеренный;4) высокий;5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным пока-заниям).Для оценки операционного риска имеют значение следующие

факторы:1) объем и длительность оперативного вмешательства (опера-ции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);2) вид оперативного вмешательства;3) характер основного заболевания;4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;

22

5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях рисквыше);6) возраст;7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, ос-нащение операционной.Наибольшее значение для определения риска из сопутствую-

щих заболеваний имеет кардиальная патология: ИБС (в том чис-ле инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь, ревматиче-ские пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечногоритма.

Вне зависимости от степени определенного риска существуеттакое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнози-руемая смерть пациента в результате наркоза, не связанная непо-средственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такоеявление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов.

ЛЕКЦИЯ № 5. Обезболивание. Общие вопросы местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. Блокады реберного нерва

1. Общие вопросы местной анестезии. Показания и противопоказания к проведению местной анестезии

Обезболивание представляет собой выключение любых ви-дов чувствительности, в том числе и болевой, путем использова-ния разнообразных лекарственных веществ. Обезболивание мо-жет быть общим (такое обезболивание сопровождаетсявыключением сознания) и местным (на определенной области те-ла создается анестезия при сохранении сознания). Пациент подместной анестезией сохраняет способность воспринимать проис-ходящее, в некоторых случаях может наблюдать за ходом мани-пуляции (чаще всего при небольших амбулаторных вмешатель-ствах). В связи с этим перед проведением операции необходимопровести беседу с больным, в которой объяснить примерный ходоперации и смысл манипуляций, вселить в больного оптимизм и уверенность в благоприятном исходе вмешательства. Кроме то-го, перед осуществлением местного обезболивания необходимо ис-пользовать специальные лекарственные препараты, производищиеуспокаивающий эффект на ЦНС. Круг медицинских вмеша-тельств, проводимых под местной анестезией, достаточно широк,и, учитывая постоянно совершенствующуюся технику операцийи использование новых современных препаратов, их количествопостоянно растет. Кроме того, существует группа больных, кото-рым показано применение местной анестезии. Это пожилые боль-ные, обычно имеющие различные сопутствующие заболевания.Состояние таких больных обусловливает опасность возникнове-ния осложнений от общего обезболивания, тяжесть которых пре-вышает тяжесть основного заболевания, поэтому этой группе лицпоказано использование местной анестезии.

24

Противопоказанием местного обезболивания является дет-ский возраст, поскольку оперативное вмешательство, даже не-большое, может оказать значительное воздействие на психику ре-бенка. Вероятность развития неадекватной реакции заставляетотказаться от использования местной анестезии у группы лиц,страдающих психическими заболеваниями. Дерматологическиезаболевания, наличие обширных рубцов, спаянных с подлежащи-ми тканями, являются противопоказаниями к местному обезболи-ванию. Другой группой противопоказаний является наличие ал-лергических реакций в анамнезе на анестетики. Кроме того,важным противопоказанием является наличие внутреннего кро-вотечения, в этом случае остановка его принимает первостепен-ное значение по жизненным показаниям для пациента.

2. Блокада реберного нерва. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания

Использование этой анестезии показано при переломах ребердля устранения болевой импульсации, профилактики развитияшока, обеспечения адекватных дыхательных движений груднойклетки, поскольку при переломах одного или нескольких реберболь может быть настолько сильной, что пострадавшему труднодышать полной грудью, т. е. создается риск развития дыхатель-ной недостаточности.

Применение данной методики заключается в обезболиваниимежреберных нервов, соответствующих области поражения. По-скольку межреберные нервы отходят от спинного мозга, а имен-но им принадлежит главная роль в реализации болевых ощуще-ний, необходимо произвести обезболивание в области нерва,расположенной ближе к позвоночнику. Определив место анесте-зии соответственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем,предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до тех пор, по-ка она не упрется в ребро. Затем игла скользит вдоль поверхностиребра вначале вниз (вводится половина дозы анестетика), а потомвверх (вводится оставшаяся часть препарата).

Противопоказанием для этой анестезии, как и для других ви-дов местного обезболивания, являются наличие кожных заболева-ний в месте инъекции, рубцов, затрудняющих вхождение иглы.

25

3. Инфильтрационная анестезия. Механизм действия. Методика применения. Основные противопоказания

В настоящее время инфильтрационная анестезия, или методтугого ползучего инфильтрата, широко применяется в различныххирургических вмешательствах, поскольку при правильном осу-ществлении она производит очень хороший обезболивающий эф-фект и может быть применена при разнообразных хирургическихвмешательствах.

Исключением для ее использования являются сложные дли-тельные операции.

Методика примененияПредварительно необходимо произвести предоперационную

подготовку по всем правилам с учетом общего состояния па-циента. Поскольку при этом виде обезболивания в организмвводится значительное количество раствора обезболивающего,необходимо предварительно уточнить, не наблюдалось ли в анамнезе необычной или аллергической реакции на введениеанестезирующих веществ. Обезболивание производится уже наоперационном столе во время вмешательства.

Предварительно определяют кратчайший доступ и с егоучетом внутрикожно вводят анестетик. Часто это раствор ново-каина в низкой концентрации. Каждую новую порцию вещест-ва нагнетают в край желвака, образованного предыдущейинъекцией, таким образом надо всей областью будущего разре-за создается инфильтрат из анестетика в виде лимонной короч-ки. Затем, продвигая иглу глубже в подкожную клетчатку, вво-дят новую порцию раствора анестетика.

Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всейобластью разреза. Только после этого производится рассечениескальпелем кожи и подкожной клетчатки.

Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомического строения. Поскольку мышцы нахо-дятся в фасциальных футлярах, распространение раствора пофутлярам до степени тугой инфильтрации препаратом обеспе-чивает достаточную анестезию всех нервных стволов и оконча-ний. При этом важно вводить достаточное количество препа-рата до достижения желаемого эффекта.

26

Осложнения при этом способе обезболивания встречаются не-часто и связаны с аллергическими реакциями, несоблюдениемтехники проведения анестезии и развитием передозировки препа-рата. Передозировкой объясняются такие симптомы, как голово-кружение, головная боль и слабость, снижение артериального дав-ления (вплоть до развития коллапса).

Противопоказания к применению данного вида анестезииопределяются повышенной чувствительностью или развитием ал-лергических реакций на введение анестезирующих веществ в анамнезе.

ЛЕКЦИЯ № 6. Обезболивание. Основные способы местной анестезии. Внутривенная анестезия. Блокада паранефральной клетчатки. Спинномозговая анестезия

1. Основные способы местной анестезии

Существуют различные методы местной анестезии, позво-ляющие производить обезболивание отдельной области тела, накоторой предполагается производить операционное вмешатель-ство, при сохранении сознания. Это и различные виды анестезии,при которых анестезирующее вещество блокирует нервные окон-чания при введении его внутрикостно, внутривенно, на поверх-ность слизистых оболочек, и проводниковая анестезия, а такжетакие, как перидуральная и спинномозговая виды анестезии —исключительно эффективные современные методы.

2. Внутривенная анестезия. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания

Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травма-тологии, поскольку она обеспечивает попадание анестезирующе-го вещества в сосуды, из которых оно распространяется на нерв-ные стволы, и обезболивание всей конечности. Как правило, такаяанестезия необходима при репозиции костных отломков припереломах, вправлении вывихов, первичной и вторичной хирур-гической обработке обширных ран. Особенностью этого методаявляется обособление кровообращения от системного кровотокадля исключения поступления в него анестезирующего вещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществле-ния анестезии необходимо поднять конечность на несколько ми-нут, для того чтобы максимально опорожнить сосуды конеч-ности. После этого на конечность необходимо наложить жгут для

28

сдавления артерий, питающих конечность. Альтернативой жгутуможет служить манжетка от аппарата для измерения давления, в которую нагнетают воздух до достижения давления, превышаю-щего давление в артериальной системе, и оставляют на времяпроведения хирургических манипуляций. С осторожностьюнеобходимо использовать этот метод при необходимости проведе-ния длительных вмешательств. Как правило, объем оперативноговмешательства или манипуляций на конечности невелик, в связи с этим внутривенная анестезия широко используется для этих целей. Другим ограничением является необходимость осто-рожного, медленного снятия манжетки или жгута, для того чтобывещество медленно поступало в системный кровоток. В противномслучае могут появиться такие нежелательные эффекты, как голово-кружение, тошнота, слабость и даже коллапс. Использование этогометода противопоказано при наличии в анамнезе аллергическихреакций на новокаин или другие анестетики.

3. Паранефральная блокада. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания

При этом виде обезболивания раствор новокаина или другогоанестетика вводится в околопочечную клетчатку, где распростра-няется и воздействует на нервные сплетения — почечное сплете-ние, солнечное сплетение, а также чревные нервы. В результатеэтого в области иннервации этих сплетений выключается болеваячувствительность. Это особенно важно и широко применяется в таких ситуациях, как шоки, при которых выключение афферент-ной болевой импульсации является одним из основных патогене-тических мероприятий, а также при почечнокаменной болезни,остром приступе почечной колики, а также в качестве дополни-тельного компонента при обезболивании, проводимом передоперативными вмешательствами на органах малого таза и забрю-шинного пространства. Предварительно определив показания к применению, решают вопрос о необходимости проведения одно- или двустороннего обезболивания.

Методика проведения обезболивания.Точкой, на которую необходимо ориентироваться при введе-

нии иглы с раствором новокаина или другого анестетика, являет-

29

ся вершина угла, образованного с одной стороны длиннейшимимышцами спины, а с другой стороны — двенадцатым ребром.По биссектрисе этого угла, отступив на 1 см, находят точку. В этойточке (с одной или с обеих сторон) производят обезболивание ко-жи. Затем, предпосылая раствор новокаина, аккуратно и медленнопродвигают иглу внутрь под прямым углом. Ощущение проваласвидетельствует о попадании иглы в околопочечную клетчатку.Для того чтобы удостовериться, нужно потянуть поршень шприцана себя. Если при этом кровь в шприце не появляется, значит, игланаходится в клетчатке, в этом случае вводят раствор новокаина.Если в шприце появляется кровь, это свидетельствует о попаданиииглы в сосуд. В этом случае иглу выводят в правильное положениеи повторяют попытку. Очень грозными осложнениями этого мето-да, возникающими при грубых ошибках и незнании топографи-ческой анатомии, являются попадание иглы в полость кишечника.В этом случае очень велик риск проникновения инфекции в по-лость малого таза и развития перитонита.

Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыду-щих случаях, связаны с возможностью развития передозировкипрепаратом и появления аллергической реакции на него.

4. Спинномозговая анестезия. Общие вопросы. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания

Это один из наиболее эффективных методов проведения обез-боливания. Механизм его действия связан с введением раствораанестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.При этом блокируются задние корешки спинного мозга и выклю-чаются чувствительные и двигательные волокна ниже места обез-боливания. С этим свойством субарахноидальной анестезии свя-зана невозможность применения этого вида обезболивания приоперативных вмешательствах на органах, центры иннервации ко-торых расположены выше центров, иннервирующих диафрагму.При этом выключение двигательных волокон приведет к парали-чу диафрагмы и остановке дыхания.

Для облегчения доступа пациент должен сесть или лечь набок, максимально согнув спину и прижав голову к коленям. В та-ком положении расстояние между остистыми отростками позвон-ков наибольшее, это обеспечивает правильный доступ. Как пра-

30

вило, вкол иглы приводит к рефлекторному выпрямлению спины.Для того чтобы удержать пациента в положении согнутой спины,необходим помощник, удерживающий пациента в необходимомположении (иногда приходится прибегать к помощи несколькихчеловек). Важна сосредоточенность, все помощники должны неукоснительно подчиняться указаниям врача, проводящего этотвид обезболивания. Поскольку смысл обезболивания заключаетсяв проникновении иглы в субарахноидальное пространство,необходимо тщательнейшим образом соблюдать правила асепти-ки и антисептики для исключения развития гнойно-воспали-тельных осложнений. Зона вкола иглы расположена на серединерасстояния между остистыми отростками II и III или III и IV пояс-ничных позвонков. Обычно на одном уровне с остистыми отро-стками IV поясничного позвонка находится линия, соединяю-щая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу наместе предполагаемого введения иглы тщательно обрабатываютспиртом, затем ее обезболивают раствором новокаина, после чеговводят иглу строго по срединной линии тела между остистымиотростками. Производят вращательные движения, иглу вводятмедленно, предпосылая раствор новокаина. Ощущение провалаиглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидаль-ном пространстве. Для уточнения наблюдают за истекающей изиглы жидкостью, после удаления из нее мандрена. Если это про-зрачная желтоватая жидкость, это, вероятнее всего, ликвор, значит,игла введена правильно и находится в субарахноидальном пространстве. Если из иглы выделяется кровь, значит, пункцияпроизведена неверно, и иглу извлекают, после чего повторяют всеманипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками.Перед обезболиванием в иглу забирают небольшое количестволиквора, он смешивается с раствором новокаина, после чего вво-дится в субарахноидальное пространство. Во избежание истече-ния ликвора место пункции герметично заклеивается пластырем.

ЛЕКЦИЯ № 7. Наркоз

1. История развития методов обезболивания. Теории наркоза

Современное хирургическое вмешательство невозможнопредставить без адекватного обезболивания. Безболезненностьхирургических операций в настоящее время обеспечивает целаяотрасль медицинской науки под названием анестезиология. Этанаука занимается не только методами обезболивания, но и мето-дами управления функциями организма в критическом состоя-нии, которым является современный наркоз. В арсенале совре-менного врача-анестезиолога, который приходит на помощьхирургу, большое количество методик — от сравнительно простых (местного обезболивания) до сложнейших методов управ-ления функциями организма (гипотермии, управляемой гипотен-зии, искусственного кровообращения).

Но так было не всегда. На протяжении нескольких веков каксредство борьбы с болью предлагались одуряющие настойки,больных оглушали или даже придушивали, перетягивали нерв-ные стволы жгутами. Другим путем было уменьшение продолжи-тельности оперативного вмешательства (например, Н. И. Пироговудалял камни из мочевого пузыря менее чем за 2 мин). Но до открытия наркоза полостные операции были недоступны для хирургов.

Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химикомЧ. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были откры-ты анестезирующие свойства паров эфира и впервые было прове-дено экстрагирование зуба под общим обезболиванием. Несколь-ко позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию(удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с исполь-зованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способство-вали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды послед-него (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны)сыграли исключительно большую роль. С этого времени техника

32

проведения наркоза многократно усложнилась и усовершенство-валась, открывая хирургу возможности для необыкновенно слож-ных вмешательств. Но до сих пор остается открытым вопрос о том, что же такое наркозный сон и каковы механизмы его воз-никновения.

Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое ко-личество теорий, многие из которых не выдержали проверки вре-менем и представляют сугубо исторический интерес. Таковы, на-пример:

1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениямиспользуемые для введения в наркоз препараты вызывали коа-гуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторырастворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);3) протеиновая теория (наркотические вещества связывают-ся с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нару-шение окислительных процессов в них);4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулынаркотического вещества адсорбируются на поверхности кле-ток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно,физиологии нервной ткани);5) теория инертных газов;6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечаетна все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозно-го сна под воздействием определенных препаратов фазнымиизменениями в деятельности ретикулярной формации, чтоприводит к торможению ЦНС).Параллельно велись исследования, посвященные усовершен-

ствованию методов местного обезболивания. Основоположникоми главным пропагандистом данного метода обезболивания явилсяА. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопро-су до сих пор остаются непревзойденными.

2. Наркоз. Его компоненты и виды

Наркоз — это искусственно вызываемый глубокий сон с вы-ключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и мио-релаксацией. Становится понятным, что современные анестезио-

33

логическое обеспечение оперативного вмешательства, или нар-коз, — это сложнейшая многокомпонентная процедура, котораявключает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза).Включает в себя:

а) выключение сознания — полную ретроградную амне-зию (в памяти фиксируются события, которые происходилис больным во время наркоза);б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипесте-зию, анестезию);в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизацииреакций вегетативной нервной системы на оперативное вмеша-тельство, поскольку вегетатика не во многом поддается кон-тролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующимипрепаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществля-ется путем использования периферических эффекторов вегета-тивной нервной системы — холинолитиков, адреноблокато-ров, ганглиоблокаторов;3) миорелаксацию. Использование ее применимо только приэндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, нонеобходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;4) поддержание адекватного состояния жизненно важныхфункций: газообмена (достигается точным расчетом соотно-шения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообраще-ния, нормального системного и органного кровотока. Следитьза состоянием кровотока можно по величине артериальногодавления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемойза час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч.Поддержание кровотока на адекватном уровне достигаетсяразведением крови — гемодилюцией — путем постояннойвнутривенной инфузии солевых растворов под контролем цен-трального венозного давления (нормальна величина 60 ммвод. ст.);5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне.Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во времяоперации, и проводить адекватное согревание или, наоборот,охлаждение пациента.

34

Показания для проведения оперативного вмешательствапод наркозом определяются тяжестью планируемого вмешатель-ства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и об-ширнее вмешательство, тем больше показаний для проведениянаркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетво-рительном состоянии больного проводят под местным обезболи-ванием.

Классификация наркоза по пути введения наркотизирующе-го вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразномвиде подается в дыхательную систему пациента и диффундируетчерез альвеолы в кровь):

1) масочный;2) эдотрахеальный.2. Внутривенный.3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутри-

венно вводимым препаратом с последующим подключением ин-галяционного наркоза).

3. Стадии эфирного наркоза

Первая стадияАнальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически

эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания боль-ного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речьбольного постепенно становится бессвязной. Кожа больногокраснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки поразмеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет.Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувстви-тельности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмеша-тельств, как правило, не выполняют, но можно проводить неболь-шие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

Вторая стадияСтадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание,

но происходит усиление двигательной и вегетативной актив-ности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его пове-дение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больногокраснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со сторо-ны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, мо-

35

жет наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипер-вентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальныхжелез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдатьсярвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспуска-ние. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохра-нена. Длительность этой стадии при проведении эфирного нарко-за может достигать 12 мин, причем наиболее выраженовозбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации.У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При уг-лублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступаетследующая стадия наркоза.

Третья стадияСтадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой ста-

дии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимостиот глубины наркоза различают несколько уровней наркозногосна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но систем-ные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важ-ностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знатьвсе ее уровни.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный

и роговичный рефлексы сохранены.2. Дыхание спокойное.3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.5. Глазные яблоки плавно двигаются.6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсут-

ствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этомуровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортан-

но-глоточный и роговичный).2. Дыхание спокойное.3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим

происходит ослабевание их реакции на свет.5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются цент-

рально.6. Начинается расслабление скелетных мышц.

36

Третий уровень имеет следующие клинические признаки.1. Рефлексы отсутствуют.2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафраг-

мой, поэтому неглубокое и учащенное.3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой

раздражитель практически отсутствует.5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью

расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание че-люсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэто-му анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для егожизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необ-ходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, посколькусостояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое.В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кро-вообращения может наступить смерть. Пациент нуждаетсяв комплексе реанимационных мероприятий. Углубление нарко-за на этой стадии — показатель низкой квалификации анесте-зиолога.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.2. Зрачки максимально расширены.3. Дыхание поверхностное, резко учащено.4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление зна-

чительно понижено, может не определяться.5. Тонус мышц отсутствует.Четвертая стадия Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клини-

ческие проявления этой стадии соответствуют обратному разви-тию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, про-текают более быстро и не столь резко выражены.

4. Отдельные виды наркоза

Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газо-образном состоянии подается в дыхательные пути пациента че-рез маску специальной конструкции. Пациент может дышатьсам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведе-нии ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться

37

о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого су-ществует несколько приемов.

1. Запрокидывание головы и установление ее в положении ре-трофлексии.

2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западе-нию языка).

3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздухо-вода.

Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными,поэтому используется не так часто — при небольших оператив-ных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.

Преимущества эндотрахеального наркоза. Это обеспечениепостоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение за-купорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток — более высо-кая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опыт-ного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).

Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливаютобласть его применения.

1. Операции с повышенным риском аспирации.2. Операции с применением миорелаксантов, особенно тора-

кальных, при которых часто может возникнуть потребность раз-дельной вентиляции легких, что достигается применением двух-просветных интубационных трубок.

3. Операции на голове и шее.4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологиче-

ские и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затруд-няется.

5. Длительные оперативные вмешательства.В современной хирургии сложно обойтись без применения

миорелаксантов. Эти препараты используются для проведения наркоза при ин-

тубированной трахее, полостных операциях, особенно при прове-дении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеидвухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию толь-ко одного легкого). Они обладают свойством потенцировать дей-ствие других компонентов наркоза, поэтому при их совместномприменении концентрация анестетика может быть снижена. По-мимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстрен-ной терапии ларингоспазма.

38

Для проведения комбинированного наркоза одновременноприменяется несколько препаратов. Это либо несколько препара-тов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миоре-лаксанта (при вправлении вывихов).

В комбинации с наркозом используются и специальные методывоздействия на организм — управляемая гипотония и управляе-мая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваютсяснижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вме-шательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управ-ляемая гипотермия или снижение температуры либо всего орга-низма, либо его части приводят к снижению потребности тканейв кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательствас ограничением или выключением кровоснабжения.

5. Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания

Особыми формами обезболивания являются нейролептаналге-зия — использование для обезболивания сочетания нейролептика(дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) — и атаралгезия — использование для обезболивания транквилиза-тора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использо-ваться при небольших вмешательствах.

Электроаналгезия — специальное воздействие на кору го-ловного мозга электрическим током, что приводит к синхрониза-ции электрической деятельности коры в α-ритме, который фор-мируется и при наркозе.

Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анесте-зиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмеша-тельство в функционирование организма. Правильно проведен-ный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, новсе же они случаются даже у опытных анестезиологов.

Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.1. Ларингиты, трахеобронхиты.2. Обструкция дыхательных путей — западение языка, по-

падание в дыхательные пути зубов, протезов.3. Ателектазы легкого.4. Пневмонии.

39

5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы:коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть дофибрилляции и остановки кровообращения.

6. Травматические осложнения при интубации (ранения горта-ни, глотки, трахеи).

7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечноготракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишеч-ника.

8. Задержка мочи.9. Гипотермия.10. Отек мозга.

ЛЕКЦИЯ № 8. Кровотечение

1. Классификация

Кровотечение определяют как проникновение крови за преде-лы сосудистого русла, которое имеет место либо при поврежде-нии стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении их прони-цаемости.Ряд состояний сопровождается кровотечением, котороеявляются физиологическим, если кровопотеря не превышаетопределенных величин. Это менструальные кровотечения и поте-ря крови в послеродовом периоде.Причины патологических кро-вотечений очень многообразны. Изменение проницаемости сосу-дов наблюдается при таких заболеваниях и патологическихсостояниях, как сепсис, цинга, последние стадии хронической по-чечной недостаточности, геморрагический васкулит. Помимо механических причин разрушения сосудов вследствие травм, це-лостность сосудов может нарушаться вследствие гемодинамиче-ских факторов и изменения механических свойств самой сосудистойстенки: гипертонической болезни на фоне системного атероскле-роза, разрыва аневризмы. Разрушение стенки сосуда может возник-нуть в результате патологического деструктивного процесса: не-кроза тканей, распада опухоли, гнойного расплавления,специфических воспалительных процессов (туберкулеза и др.).

Существует несколько классификаций кровотечений. По виду кровоточащего сосуда.1. Артериальные.2. Венозные.3. Артериовенозные.4. Капиллярные.5. Паренхиматозные.По клинической картине.1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду).2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается

в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или по-лостях тела).

3. Скрытые (без четкой клинической картины).

41

Для внутренних кровотечений существует дополнительнаяклассификация.

1. Истечения крови в ткани:1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким обра-зом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит такназываемое пропитывание);2) подкожные (кровоподтек);3) подслизистые;4) субарахноидальные;5) субсерозные.2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно

удалить с помощью пункции.По морфологической картине.1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым

промежуткам).2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструк-

цией ткани и формированием полости).По клиническим проявлениям.1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости ге-

матомы с артериальным стволом).2. Гематомы непульсирующие.Выделяют также внутриполостные кровотечения.1. Истечения крови в естественные полости тела:1) брюшную (гемоперитонеум);2) полость сердечной сумки (гемоперикард);3) плевральную полость (гемоторакс);4) полость суставов (гемартроз).2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный

тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др.По темпу кровотечения.1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется

большое количество крови).2. Острые (в пределах часа).3. Подострые (в течение суток).4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).По времени возникновения.1. Первичные.2. Вторичные.

42

Патологоанатомическая классификация.1. Кровотечения, возникающие вследствие механического раз-

рушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие раз-

рушения стенки сосуда патологическим процессом (распадомопухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.).

3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемостикровеносных сосудов).

2. Клиника острой кровопотери

Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которыев основном сводятся к поддержанию гомеостаза. Благодарятранспортной функции крови в организме становится возмож-ным постоянный обмен газов, пластических и энергетическихматериалов, осуществляется гормональная регуляция и др. Бу-ферная функция крови заключается в поддержании кислотно-основного равновесия, электролитного и осмотического балансов.Иммунная функция также направлена на поддержание гомеоста-за. Наконец, благодаря тонкому балансу между свертывающей и противосвертывающей системами крови поддерживается еежидкое состояние.

Клиника кровотечения складывается из местных (обуслов-ленных истечением крови во внешнюю среду или внутрь тканейи органов) и общих признаков кровопотери.

Симптомы острой кровопотери — это объединяющий кли-нический признак для всех видов кровотечения. Выраженностьэтих симптомов и реакция организма на потерю крови зависят отмногих факторов (см. далее). Смертельной считается такой объемкровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирую-щей крови. Но это неабсолютное утверждение. Вторым важнымфактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю,является ее темп, т. е. скорость, с которой человек теряет кровь.При кровотечении из крупного артериального ствола смерть мо-жет наступить и при меньших объемах кровопотери. Это обуслов-лено тем, что компенсаторные реакции организма не успеваютсрабатывать на должном уровне, например при хронических кро-вопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кро-вопотери однотипны при всех кровотечениях. Наблюдаются жа-лобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек

43

перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высо-ком темпе кровотечения может наблюдаться холодный пот. Не-редки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний.При объективном исследовании выявляются тахикардия, сниже-ние артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шока происходит снижение диу-реза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина,гематокрита и количества эритроцитов. Но изменение этих пока-зателей наблюдается лишь при развитии гемодилюции и в первыечасы после кровопотери малоинфомативны. Выраженностьклинических проявлений кровопотери зависит от темпа крово-течения.

Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери.1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК)

5—10%. Общее состояние относительно удовлетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения.Артериальное давление (АД) нормальное. При исследованиикрови гемоглобин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быст-рый кровоток, не менее 3—4 петель.

2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тя-жести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое арте-риальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах краснойкрови снижение гемоглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопиивыявляется быстрый кровоток, но на бледном фоне.

3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое состояние па-циента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериаль-ное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопиибледный фон, замедление кровотока, 1—2 петли.

4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находится в оченьтяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальноедавление на периферических артериях отсутствуют.

3. Клиническая картина различных видов кровотечения

Четко определить, из какого сосуда истекает кровь, можнотолько при наружном кровотечении. Как правило, при наруж-ных кровотечениях диагностика не представляет затруднений.При повреждении артерий кровь изливается во внешнюю средусильной пульсирующей струей. Кровь алого цвета. Это очень

44

опасное состояние, поскольку артериальное кровотечение бы-стро приводит к критической анемизации больного.

Венозное кровотечение, как правило, характеризуетсяпостоянным истечением крови темного цвета. Но иногда (при ра-нении крупных венозных стволов) могут быть диагностическиеошибки, поскольку возможна передаточная пульсация крови. Ве-нозное кровотечение опасно возможным развитием воздушнойэмболии (при низком центральном венозном давлении (ЦВД)).При капиллярном кровотечении отмечается постоянное истече-ние крови со всей поверхности поврежденной ткани (по типу ро-сы). Особенно тяжелы капиллярные кровотечения, которые проис-ходят при травмировании паренхиматозных органов (почек,печени, селезенки, легких). Это связано с особенностями строе-ния капиллярной сети в этих органах. Кровотечения в этом случаеочень сложно остановить, и при операции на этих органах этопревращается в серьезную проблему.

При различных видах внутренних кровотечений клиникаразлична и не столь явна, как при наружных.

Методы определения объема кровопотериСуществует методика ориентировочного определения объема

кровопотери по клиническим признакам (см. гл. «Клиника остройкровопотери»).

Способ Либова применяется при оперативных вмешатель-ствах. Количество крови, потерянной пациентами за время вме-шательства, определяется как 57% массы всех использованныхмарлевых салфеток и шариков.

Метод определения кровопотери по удельному весу крови (поВан Слайку). Удельный вес крови определяют с помощью наборапробирок, в которых находится раствор медного купороса в раз-личных разведениях. Исследуемую кровь последовательно капа-ют в растворы. Удельный вес того разведения, в котором капля нетонет и задерживается на некоторое время, и считается равнымудельному весу крови. Объем кровопотери определяется по фор-муле:

Vкр = 37 × (1,065 – x),

где Vкр — объем кровопотери, х — определенный удельный вес крови, а также по формуле Бо-ровского с учетом величины гематокрита и вязкости крови.

45

Эта формула несколько отличается для мужчин и женщин.ДЦКм = 1000 × V + 60 × Ht — 6700;ДЦКж = 1000 × V + 60 × Ht — 6060,

где ДЦКм — дефицит циркулирующей крови для мужчин, ДЦКж — дефицит циркулирующей крови для женщин,V — вязкость крови, Ht — гематокрит.

Единственным недостатком этой формулы можно считать не-которую неточность определяемых с ее помощью величин в ран-ний период после кровопотери, когда еще не произошло ком-пенсаторного разведения крови (гемодилюции). В результатеэтого происходит занижение объемов кровопотери.

4. Реакция организма в ответ на кровотечение

В организме взрослого человека содержится приблизительно70—80 мл/кг крови, причем не вся она находится в постояннойциркуляции. 20% крови находится в депо (печени, селезенке).Циркулирующий объем составляет кровь, не находящаяся в со-судах депонирующих органов, причем основная ее часть содер-жится в венах. В артериальной системе постоянно находится 15%от всей крови организма, 7—9% распределено в капиллярах,остальное количество депонировано в венозной системе.

Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функ-ции, все физиологические механизмы направлены на предупреж-дение нарушений его функционирования.

Организм человека достаточно устойчив к кровопотере.Имеются как системные, так и местные механизмы самопроиз-вольной остановки кровотечения. К местным механизмам отно-сят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены какего механическими свойствами (за счет эластических свойств со-судистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просветасосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакция-ми (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосудазапускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фи-бриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб,который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшемукровотечению.

46

Все механизмы направлены на поддержание центральной гемо-динамики. С этой целью организм пытается поддержать объемциркулирующей крови путем активизации следующих механиз-мов: из органов-депо выбрасывается кровь, происходит замедле-ние кровотока, снижается артериальное давление. Параллельнокровоток сохраняется преимущественно по магистральным со-судам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных ор-ганов — сердца и головного мозга). При включении механизмацентрализации кровоснабжения серьезно страдает микроцирку-ляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторномуруслу начинаются задолго до клинически выявляемых признаковнарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что арте-риальное давление может быть нормальным при потере до 20%ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к наруше-нию кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксиии дистрофических процессов. Адекватным показателем состоя-ния микроциркуляции служит такой клинический показатель, какдебит-час мочи.

Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четы-ре фазы. Это предохранительная (до момента остановки крово-течения), компенсаторная (централизация кровотока), репаратив-ная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло) и регенеративная (восстановлениенормальной величины гематокрита за счет регенерации формен-ных элементов) фазы.

5. Остановка кровотечения

Методы временной остановки.1. Пальцевое прижатие (преимущественно для артериального

кровотечения). Метод для немедленной остановки кровотечения.Позволяет выиграть время. К сожалению, остановка кровотече-ния этим методом крайне непродолжительна. Места пальцевогоприжатия артерий:

1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы науровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижи-мается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейно-го позвонка;2) подключичная артерия. Плохо поддается пальцевому при-жатию, поэтому достичь ограничения кровотока по ней мож-но, максимально отведя руку назад в плечевом суставе;

47

3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впа-дине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия —по передней границе роста волос;4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориен-тировочное место прижатия — внутренняя поверхность плеча;5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориен-тировочное место прижатия — граница между средней и внут-ренней третями паховой связки.2. Максимальное сгибание конечности в суставе с валиком

(артериальное) при помощи:1) давящей повязки (при венозном, капиллярном кровотече-ниях);2) жгута. Он накладывается проксимальнее места ранениядля артериального кровотечения, дистальнее — для венозно-го. Используя жгут при артериальном кровотечении, его мож-но наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого вре-мени необходимость в его применении сохраняется, егораспускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но ужена другое место;3) зажима на сосуд в ране (при артериальном или венозномкровотечениях);4) временного эндопротезирования (при артериальном крово-течении при отсутствии возможности для адекватной оконча-тельной остановки в ближайшее время). Эффективно толькопри обязательной гепаринизации больного;5) воздействия холодом (при капиллярном кровотечении).Методы окончательной остановки.1. Перевязка сосуда в ране.2. Перевязка сосуда на протяжении.3. Сосудистый шов.4. Трансплантация сосудов.5. Эмболизация сосуда.6. Протезирование сосуда (предыдущие методы используются

при повреждениях крупных сосудов, оставшихся для остановкикровотечения преимущественно из небольших артериальныхстволов).

7. Лазерная коагуляция.8. Диатермокоагуляция.При наличии массивных кровотечений, протекающих

с серьезными нарушениями в системе гемостаза (ДВС-синдро-

48

мом, коагулопатией потребления и др.), перечисленных методовостановки кровотечения может оказаться мало, иногда требуютсядополнительные лечебные мероприятия, направленные на их кор-рекцию.

Биохимические методы воздействия на систему гемостаза.1. Методы, затрагивающие организм в целом:1) переливание компонентов крови;2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно;3) криопреципитат внутривенно;4) аминокапроновая кислота парентерально и энтерально (какодин из методов гемостаза при желудочных кровотечениях,особенно эрозивном гастрите).2. Методы местного воздействия. Применяются при опера-

циях, протекающих с повреждением ткани паренхиматозных ор-ганов и сопровождающихся капиллярным трудноостановимымкровотечением:

1) тампонада раны мышцей или сальником;2) гемостатическая губка;3) фибриновая пленка.

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови

1. Переливание крови. Общие вопросы гемотрансфузии

Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно при-меняющихся способов при лечении хирургических больных.Необходимость переливания крови возникает в разнообразныхситуациях.

Наиболее частой из них является острая кровопотеря, котораяможет возникнуть при травматическом повреждении сосудов приранениях, травмах, переломах. Кровотечение может возникнутьне только при непосредственном повреждении сосудов, но и призакрытых травмах, особенно опасны закрытые травмы живота,при которых может возникнуть отрыв некоторых органов, разрывселезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением.Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних ор-ганов, являющейся осложнением многих заболеваний, напримерязвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвен-ном колите, кроме того, кровотечение является осложнением опу-холевых заболеваний.

Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагическийшок, анемия, оперативные вмешательства, связанные с крово-потерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Не-редко кровь может быть перелита по иммунологическим показа-ниям, поскольку кровь содержит большое количество иммунныхклеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые ин-фекционные заболевания тоже являются показаниями для пере-ливания крови.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компонен-ты (плазма, эритроцитарная масса) и кровезаменители.

50

Цельная кровь может быть получена от доноров, которые дол-жны быть тщательно обследованы для исключения заболеваний,передающихся парентеральным путем, наиболее важными изних в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь,полученная от доноров, исследуется на наличие данных заболе-ваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлеж-ность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принад-лежность.

Хранение крови можно осуществить, только предупредив еесвертывание, для этого к крови добавляют цитрат натрия. Коли-чество цитрата натрия по отношению к цельной крови составляет1 : 10. Хранение крови осуществляется при строго определеннойтемпературе в специальных холодильниках. Переливание собствен-ной крови осуществляется только в определенной ситуации — этопереливание собственной крови родильницам.

Основное правило переливания крови должно соблюдатьсянеукоснительно: кровь донора и кровь реципиента должны совпа-дать по группам системы АВО и резусу, а также обладать инди-видуальной совместимостью.

2. Групповая принадлежность крови

В настоящее время общепринятой считается система АВО.Она основана на выделении отдельных групп крови по содержа-нию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимость форми-рования той или иной группы крови у человека определяется ге-нетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглю-тиногены, но имеются агглютинины в сыворотке (α и β). Облада-тели II (А) группы крови имеют агглютиноген А и агглютинин βв сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эри-троцитах агглютиноген В и имеют агглютинины (α) в сыворотке.И, наконец, самая редкая группа крови — IV (АВ) — содержит обаагглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыво-ротке. При взаимодействии одноименных агглютининов с агглю-тиногенами (например, А и α), что возможно, скажем, при перели-вании донору со II группой крови реципиента с III группой,произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Та-

51

кие группы крови являются несовместимыми. В настоящее времясчитается, что переливание крови должно осуществляться приполном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а такжепри биологической совместимости крови донора и реципиента.

3. Методика определения группы крови по системе АВО

Для проведения исследования необходимы стандартные гемаг-глютинирующие сыворотки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причемпервые три варианта сыворотки должны быть представлены двумясериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использования, дляэтого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, ука-занному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя использовать сыворотку, если она является мут-ной, содержит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменилацвет.

Сыворотка считается пригодной для использования, если онаявляется прозрачной, ампула имеет этикетку, на которой указаныосновные ее свойства (серия, срок годности, групповая принад-лежность, цветная маркировка соответственно групповой принад-лежности), ампула не повреждена, не вскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделитьна четыре части, отметив соответствие каждой определеннойгруппе крови, игла-скарификатор, стерильные ватные тампоны,чистое сухое обезжиренное предметное стекло, спирт. На тарелкув соответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворот-ки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обраба-тывают стерильным ватным тампоном со спиртом. С помощьюскарификатора прокалывают кожу, удаляя первую выступившуюкаплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости можетисказить результаты исследования). Следующую каплю крови за-бирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки— чистым уголком стекла. Для исследования к капле гемагглюти-нирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношении 10 :1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производятперемешивание крови. Агглютинация обычно выявляется в видевыпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточ-

52

нения результата к капле добавляют изотонический раствор хло-рида натрия, после чего с достаточной достоверностью оцениваютрезультат.

Одним из обязательных условий проведения исследования яв-ляется соблюдение температурного режима.

Оптимальной является температура 20 — 25 оС, поскольку ужениже 15 оС отмечается холодовая агглютинация, резко нарушаю-щая специфичность данной пробы, а при температуре окружаю-щей среды выше данного интервала скорость реакции агглютина-ции резко замедляется.

ЛЕКЦИЯ № 10. Переливание крови и ее компонентов. Оценка совместимостикрови донора и реципиента

1. Оценка результатов, полученных при исследовании крови на принадлежность к группе по системе АВО

Если гемагглютинация происходит в капле с сыворотками I (О),III (В), но не происходит с сывороткой II (А), причем результатаналогичен с сыворотками двух сывороток, это означает, что ис-следуемая кровь принадлежит III (B) группе по системе АВО.

Если гемагглютинация происходит в капле с сыворотками I (О),II (А), но не происходит с сывороткой III (В), это означает, что ис-следуемая кровь принадлежит II (А) группе по системе АВО.

Но возможна и такая ситуация, когда гемагглютинация непроисходит ни с одной из исследуемых сывороток, причем обеихсерий. Это означает, что исследуемая кровь не содержит агглю-тиногенов и принадлежит к I (О) группе по системе АВО.

Если же агглютинация происходит со всеми сыворотками,причем обеих серий, это означает, что исследуемая сыворотка со-держит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к IV (АВ) груп-пе по системе АВО.

2. Система резус. Исследование принадлежности крови к группепо системе резус экспресс-методом

Известно, что, помимо системы АВО, наличие (или отсут-ствие) в крови определенных антигенов позволяет отнести ее к различным группам по другим классификациям.

Так, наличие ангигенов системы резус позволяет отнести та-ких лиц к резус-положительным, отсутствие его — к резус-отри-цательным. В настоящее время при переливании крови придер-живаются правила переливания крови только одноименной

54

группы по системе резус во избежание возникновения постран-сфузионнных осложнений.

Экспресс-метод определения групповой принадлежности кро-ви по системе резус. Для исследования необходимо иметь стан-дартную антирезусную сыворотку, принадлежащую IV (АВ)группе по системе АВО, чашку Петри, изотонический растворхлорида натрия, 30%-ный раствор реополиглюкина, чистое сухоеобезжиренное предметное стекло. Вначале необходимо развестистандартную антирезусную сыворотку раствором реополиглюки-на и нанести ее каплю на чашку Петри. Кроме того, на чашку Пет-ри наносят каплю сыворотки IV (АВ) группы, которая не содер-жит антител. Забор крови производят аналогично способу,описанному при определении системы АВО. Каплю крови заби-рают с помощью угла предметного стекла, добавляют к капле сы-воротки и аккуратно перемешивают. Другим углом забирают кап-лю для добавления к другой сыворотке и также перемешивают.Предварительный результат оценивают через 4 мин, затем к каж-дой капле необходимо добавить каплю изотонического растворахлорида натрия, через 2 мин оценивается окончательный резуль-тат. Если в обеих каплях не наблюдается выпадения хлопьев аг-глютинации, это свидетельствует о том, что исследуемая кровьрезус-отрицательная. Если же агглютинации произошла с обеимисыворотками, результат исследования нельзя считать достовер-ным. Наконец, если агглютинация произошла с антирезусной сы-вороткой, но не произошла с другой, контрольной, кровь считает-ся резус-положительной.

3. Проведение биологической пробы на совместимость крови донора и реципиента

Наконец, если выяснено, что кровь донора и кровь реципиентасовпадают по системам АВО и резусу, для переливания необходи-мо произвести биологическую пробу на совместимость. Ее прово-дят с самого начала переливания крови. Подсоединив систему дляпереливания крови, открывают зажим и вводят примерно 20 млкрови донора струйно, затем зажим закрывают и внимательнонаблюдают за реакцией пациента в течение 3 мин. Биологическаянесовместимость крови донора и пациента в клинической практи-ке встречается нечасто, но может быть очень опасной для здо-ровья реципиента. О наличии ее можно говорить, если наблюда-

55

ются гиперемия лица, психомоторное возбуждение, пациент стре-мится встать, могут отмечаться неадекватное поведение, тахикар-дия и тахипноэ, снижение артериального давления. Учащение дыхания может сочетаться с ощущением нехватки воздуха. По-добная реакция является абсолютным противопоказанием дляпереливания данному реципиенту крови данного донора. Однакоэто не исключает использования других порций донорской кровиот данного лица другим пациентам. Если проведение биологиче-ской пробы не сопровождается появлением подобной реакциипри повторении ее дважды, она считается пригодной для перели-вания. Трансфузию продолжают, однако в течение всего временинеобходимо тщательно наблюдать за состоянием реципиента, егоартериальным давлением, температурой тела, общим состоянием,частотой и ритмом дыхания, оценивать частоту и качество пуль-са, обращать внимание на субъективные ощущения пациента:чувство жара, ощущение нехватки воздуха, кожный зуд, боли в области поясницы, озноб и др. Подобный мониторинг состоя-ния больного проводится в течение 4 ч после переливания крови,и если через это время реакции на переливание не отмечается, топроведенная гемотрансфузия считается успешной, проведеннойбез осложнений.

ЛЕКЦИЯ № 11. Основы гемотрансфузионной терапии. Кровезаменители, их значение и механизм воздействия на организм реципиента

1. Кровезаменители. Классификация. Основные функции трансфузионных жидкостей в организме

Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может по-надобиться переливание кровезамещающих жидкостей. Различ-ные состояния требуют различных по составу и механизму дей-ствия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных средосуществляется для удовлетворения ряда задач.

1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной крово-потери или дегидратации другого генеза, например профузнойрвоты, произошло резкое уменьшение объема циркулирующейкрови, то выраженная гиповолемия может привести к развитиютакого грозного осложнения, как шок. Кроме того, даже принезначительной кровопотере и благоприятной реакции на перели-вание крови не рекомендуется осуществлять гемотрансфузию более 500 мл, поскольку это значительно повышает риск возник-новения посттрансфузионных осложнений. Для коррекции гипо-волемии и нарушений микроциркуляции производят переливаниегемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто исполь-зуются 10%-ный раствор низкомолекулярных декстранов — рео-полиглюкин. Это вещество обладает разнообразными свойства-ми, основными из которых являются замещение дефицита ОЦК,повышение реологических свойств, способность улучшать микро-циркуляцию за счет снижения агрегации форменных элементовкрови, уменьшения ее вязкости. Препарат применяется при шокахразличного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тя-желых гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните), прилечении ожоговой болезни. Препарат выводится почками, поэто-

57

му противопоказанием для его применения являются тяжелыехронические заболевания почек, особенно сопровождающиесяформированием почечной недостаточности, и сердечная недоста-точность, когда не рекомендуется введение в организм большихобъемов жидкости.

2. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникаетпри различных состояниях, например острых и хроническихотравлениях на производстве (при несоблюдении правил техникибезопасности) и в быту (нередко с суицидальной целью), отравле-нии большими дозами алкоголя и его суррогатов, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелыхгнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иныхсостояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значи-тельного количества токсических веществ. В таких ситуацияхвводимые трансфузионные среды имеют своей целью снятие тя-желой интоксикации. Препарат гемодез является водно-солевымраствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благо-даря своей химической структуре он способен связывать токсиче-ские вещества, разбавлять концентрацию и выводить их черезпочки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекомендуетсяприменять пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниямипочек, особенно сопровождающимися формированием почечнойнедостаточности и бронхиальной астмой. Многие специалисты в настоящее время категоричны в отношении применения гемо-деза у подобных больных, называя его почечным ядом.

3. Питательная функция. Ряд препаратов используется с ос-новной функцией — парентеральным питанием.

Необходимо помнить, что эффективное воздействие трансфу-зионных сред возможно только при обеспечении форсированногодиуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осу-ществляемого за счет введения в конце системы раствора диуре-тиков, например лазикса (фуросемида).

2. Осложнения гемотрансфузии. Гемолитический шок, борьба с ним

Осложнения, возникающие при гемотрансфузии, можно раз-делить на три группы.

1. Гемолитические.2. Негемолитические.3. Отдельные синдромы, возникающие при гемотрансфузии.

58

Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися ослож-нениями гемотрансфузии следует считать гемолитические ослож-нения (прежде всего, гемотрансфузионный шок). Это осложнениеразвивается при переливании иногруппной крови. При этом в со-судистом русле развивается массированный гемолиз эритро-цитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развиваетсяострая почечная недостаточность.

Субъективными признаками гемотрансфузионного шока яв-ляются сильные боли в пояснице, головокружение, ознобы, поте-ря сознания.

В клинической картине преобладают проявления сердечно-со-судистой недостаточности, систолическое артериальное давлениеможет снизиться до 50 мм рт. ст. и ниже. Наряду с этим наблю-дается тахикардия, пульс настолько слабого наполнения и напря-жения, что определяется только на центральных артериях. Кожабольного бледная, холодная, покрыта липким холодным потом. В легких аускультативно определяются сухие хрипы (признакиинтерстициального отека легких). Ведущим признаком являетсяпочечная недостаточность, которая проявляется снижением де-бит-час мочи, менее 10 мл. Моча мутная, розового цвета. В лабо-раторных показателях — азотемия (повышение креатинина, мо-чевины крови), гиперкалиемия, ацидоз.

Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двух-этапным.

1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузиюпри первых признаках шока, иглу оставить в вене: через нее бу-дет проводиться массивная инфузионная терапия:

1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы(5—10%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие нареологические свойства крови (реополиглюкин, растворы гидро-ксилированного крахмала). Цель инфузионной терапии — ста-билизация систолического артериального давления хотя бы науровне 90—100 мм рт. ст.;2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в коли-честве 60—90 мг, который приведет к повышению сосудисто-го тонуса, поддержанию артериального давления, а также кор-рекции иммунных нарушений;

59

3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада0,25%-ным раствором новокаина с целью поддержания внутри-почечного кровотока, а также обезболивания;4) при стабилизации артериального давления необходимоприбегнуть к диуретикам — лазиксу в высоких дозах (240—360 мг) внутривенно — с целью уменьшить тяжесть острой по-чечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование.2. На втором этапе помощи больному с гемотрансфузионным

шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической те-рапии, т. е. они требуются лишь при возникновении отдельныхсимптомов. В эту группу входят:

1) назначение антигистаминных препаратов;2) применение сердечно-сосудистых средств и аналептиков;3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно);4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;5) проведение гемодиализа при наличии показаний;6) полное обменное переливание крови (в настоящее времяприменяется очень редко).

3. Негемолитические осложнения гемотрансфузии.Отдельные синдромы

Негемолитические осложнения.1. Аллергические реакции. Возникают достаточно часто, по-

скольку кровь — это инородный белковый продукт, реакция орга-низма на нее неизбежна. Проявление — возникновение на коже вы-сыпных элементов (крапивницы, пятнисто-папулезных элементов).

2. Пирогенные реакции. Это ознобы, повышение температурытела до фебрильных цифр. При возникновении этих реакций пер-вым мероприятием должна быть дача десенсибилизирующих пре-паратов, таких как антигистаминные препараты (димедрол,супрастин) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон в дозе30 мг). Затем необходимо провести согревание пациента (заку-тать в одеяло, дать горячий чай). Через 15—20 мин реакциюудается купировать.

3. Более тяжелые анафилактические реакции. Связаны с разви-тием гиперчувствительности немедленного типа. Проявляют себяповышением температуры (более 39 °С), появлением обильнойсыпи, а также возникновением аллергических реакций по типу

отека Квинке, отека дыхательных путей и легкого (анафилактиче-ского шока).

При развитии отека легких к клинической картине присоеди-няются симптомы острой дыхательной недостаточности, а в лег-ких при аускультации выявляются сухие или влажные хрипы. Этисостояния являются уже жизнеугрожающими и требуют экстрен-ной интенсивной помощи, включающей в себя:

1) введение больших доз десенсибилизирующих препаратовпарентерально (преднизолона 60—90 мг внутривенно);2) введение 10%-ного раствора хлорида кальция внутривеннов количестве 10 мл;3) внутривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфилли-на (медленно);4) посиндромное лечение (купирование отека легких, борьбус дыхательной недостаточностью и др.).4. Инфекционные осложнения (заражение донора СПИДом,

гепатитами В и С, цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими инфек-ционными заболеваниями), бактериально-токсический шок.

Отдельные симптомы, связанные с переливанием крови.1. Синдром массивной гемотрансфузии. Развивается, если

барьерные системы организма не справляются с токсическимипродуктами донорской крови.

2. Гипокальциемия. Связана с тем, что консервант крови — цит-рат натрия — связывает кальций. Для профилактики этого ослож-нения на каждые 400—500 мл свежецитратной крови вводят реци-пиенту 5 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно.

3. Развитие ДВС-синдрома.4. Острое расширение сердца (возникает достаточно редко при

форсированном введении больших количеств крови и ее препара-тов).

5. Синдром гомологичной крови. Тяжелое осложнение. Разви-вается достаточно редко при переливании крови, совпадающей погруппе АВО и резус-фактору, но взятой от большого количестваразных доноров. При этом возникает иммунный конфликт. Кли-ническая картина характеризуется возникновением симптомовгиповолемии, возникает повышенная кровоточивость, в анализахкрови — снижение уровня гемоглобина, тромбоцито- и эритроци-топения. Лечение: восстановление реологических свойств крови(реополиглюкином и пр.), применение иммунодепрессантов.

61

ЛЕКЦИЯ № 12. Раны

1. Общие понятия. Классификация

Рана — это повреждение тканей и органов, которое возникаетодновременно с нарушением целостности кожи и слизистых обо-лочек вследствие ряда причин.

Классическими признаками, на основании которых можносразу установить наличие раны, являются:

1) боль;2) зияние;3) кровотечение.Классификация ран.По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являют-

ся асептическими).2. Случайные.В зависимости от вида травмирующего агента.1. Резаные.2. Колотые.3. Рубленые.4. Укушенные.5. Ушибленные.6. Размозженные.7. Рваные.8. Огнестрельные.9. Ожоговые.10. Смешанные.В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.1. Асептические.2. Микробно-загрязненные.3. Гнойные.По отношению к полостям тела.1. Проникающие.2. Непроникающие.

62

В зависимости от наличия осложнений.1. Осложненные.2. Неосложненные.Факторами, способствующими возникновению осложнений,

являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ранесгустков крови, участков некротизированных тканей, инородныхтел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.

Типы заживления раны:1) первичным натяжением (без нагноения);2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноенияраны и развития грануляций);3) под струпом.Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет

клиническое течение раневого процесса и всю врачебную такти-ку. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зави-сит от выполнения ряда условий.

Условия заживления первичным натяжением.1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизне-

способных тканей.3. Достаточное кровоснабжение.4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения

и карманов.5. Сохранение иннервации краев раны.6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсиро-

ванном сахарном диабете).Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими

условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.

Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирургидавно заметили это. Предпринимались различные попытки клас-сификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходиттри стадии — отека, очищения раны, гранулирования.

По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспа-лительный период, фазу восстановления.

Современная классификация фаз раневого процесса предло-жена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:

1) воспаления;2) пролиферации;3) регенерации (рубцевания).

63

2. Патофизиология раневого процесса

Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны.Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ра-не под действием плазменных факторов свертывания и тромбоци-тарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие наруше-ния кровоснабжения поврежденных участков и накопления орга-нических кислот. Если нормальное значение рН внутренней сре-ды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже.При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммун-ной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер,поскольку препятствует активному размножению микроорганиз-мов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофиль-ности и параллельному увеличению проницаемости капилляров.Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия.Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очи-щению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаленияотграничивается от окружающей среды. Одновременно происхо-дит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благо-даря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит из-менение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторонукатаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспа-ления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоци-тов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаленияпроизводят выброс в рану ферментов и биологически активныхвеществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тка-ней. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов.Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных формкислорода, которые оказывают токсическое действие на микро-организмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробныхклеток и делает их доступными для действия других факторов за-щиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточ-ных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаютсяочищение раны от продуктов распада (если они имелись), плав-ный переход в следующую фазу. При заживлении раны первич-ным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но призаживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фа-за может длиться более недели.

64

Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ране-ния. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования.Грануляции — это молодая соединительная ткань, которая содер-жит большое количество клеточных элементов, способных к про-лиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастаниеновых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаютсяпроцессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метабо-лические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.

Фаза регенерации. В зависимости от того как происходилозаживление раны (первичным или вторичным натяжением), либонаблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первич-ным натяжением), либо формируется грубый соединительноткан-ный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).

3. Общие принципы лечения ран

При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобызаживление раны происходило первичным натяжением. Это преду-сматривается проведением первичной хирургической обработкираны.

На этапе первой помощи необходимо добиться остановки крово-течения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеютсяповреждения костного аппарата, производят шинирование. Наэтапе квалифицированной врачебной помощи проводят оконча-тельную остановку кровотечения и выполняют хирургическуюобработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:

1) остановку кровотечения;2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизне-способных тканей;3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;4) сопоставление краев раны (наложение швов).В зависимости от времени проведения хирургической обра-

ботки выделяют:1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ра-нения);2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момен-та ранения);3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 чпосле ранения).

65

При первичной хирургической обработке добиваются выпол-нения условий, при которых рана заживет первичным натяже-нием. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторыхслучаях более целесообразно оставить рану заживать первичнымнатяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалитькак можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизне-способные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставлениекраев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натя-жении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет зажив-ление).

Завершающим этапом первой хирургической обработки являет-ся наложение швов на рану. В зависимости от времени и условийналожения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же послепервичной хирургической обработки. Рана зашивается наглу-хо. Условие для наложения первичных швов — с момента ра-нения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профи-лактической антибиотикотерапии это срок может бытьувеличен до 24 ч;2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургиче-ской обработки раны через все слои проводят нить, но не за-вязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гной-ного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязываяшвы;3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную ранупосле ее очищения и начала гранулирования. Края раны сво-дятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;4) вторичные поздние швы. Накладываются после образова-ния рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без при-

знаков воспаления.Принципы активного хирургического лечения гнойных ран

и острых гнойных хирургических заболеваний.1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и дли-

тельное промывание ее растворами антисептиков.3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных,

ранних вторичных швов и кожной пластики.

66

4. Общая и местная антибактериальная терапия.5. Повышение специфической и неспецифической реактивно-

сти организма.

4. Особенности течения и лечения различных видов ран

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживаетпервичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия.Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вто-ричным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в реза-ные путем проведения первичной хирургической обработки.

Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесен-ных животными, является то, что они обильно загрязнены слю-ной. Слюна животных содержит большое количество гноероднойфлоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусыкошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, по-скольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При соче-тании укусов и царапин может развиться специфическое воспали-тельное заболевание — фелиноз. Укусы человека при отсутствиилечения протекают очень тяжело. В слюне человека большоеколичество анаэробных микроорганизмов, и потому, если разви-вается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому жемикроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчиво-стью ко многим антибиотикам.

Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заря-да и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характери-зуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.

1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом.Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагмен-ты одежды, сгустки крови.

2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Онаформируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.

3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения кле-ток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются не-кробиотические процессы. Это состояние потенциально обрати-мо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятномнаправлении, зона некроза расширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широ-кое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некро-

67

тизированной ткани. В мирное время можно накладывать первич-ные швы. В военных условиях накладывают первично-отсрочен-ные швы.

Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам ра-невого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневноделают перевязки с применением всего спектра механических,физических, химических методов антисептики. При показаниях(обильной экссудации) проводят более частые перевязки. По-врежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксика-ционную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длитель-ность курса — до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана запол-нена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционнуюткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующиерегенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Прово-дят активную физиотерапию (УВЧ, лазер- и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

ЛЕКЦИЯ № 13. Общие вопросы гнойной инфекции. Этиология и патогенез гнойной инфекции в хирургии. Методы лечения гнойной инфекции: консервативное и хирургическое лечение

1. Этиология и патогенез гнойной инфекции в хирургии

Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как вовремя оперативного вмешательства, так и после него может при-вести к возникновению гнойной инфекции. Как правило, гнойно-воспалительный процесс возникает в месте внедрения в рану мик-робов возбудителей. Возникновению и прогрессированиювоспаления способствует снижение общей резистентности орга-низма, практически всегда отмечающееся у пациентов хирургиче-ских стационаров любого профиля. Сахарный диабет обычноприводит пациентов в стационар гнойной хирургии. Гнойно-воспалительные заболевания могут не только возникать какосложнение хирургических манипуляций, но и являться основнойпричиной обращения больных к хирургу. Как и любое другое за-болевание, гнойное воспаление любой локализации возникаетпри сочетании этиологического фактора, восприимчивого орга-низма и условий среды, в которых они взаимодействуют.

Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть раз-личные микроорганизмы. Это стафилококки, синегнойная палоч-ка, стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие, такжевызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид ин-фекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей,глубокие закрытые раны способствуют возникновению анаэроб-ной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникно-вения которой является практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции являетсягазовая гангрена.

Специфическая хирургическая инфекция возникает припопадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской

69

язвы и некоторых других. Кроме этого, выделяют гнилостную ин-фекцию.

Попадание этиологического агента в клетчаточные простран-ства или полости организма ведет к типичным изменениям состороны клеток и биологически активных веществ (миграциилейкоцитов в зону воспаления, повышению проницаемости со-судистой стенки и др.). Любое гнойное воспаление сопровожда-ется появлением общих и местных симптомов инфекции. К мест-ным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль,повышение температуры, припухлость и нарушение функции.Выявление этих симптомов позволяет точно определить воспале-ние наружной локализации. Помимо этого, выявляются некото-рые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятсялихорадка, нередко принимающая гектический характер, сла-бость, вялость, раздражительность, снижение работоспособ-ности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита и некоторыедругие. Воспалительный процесс, локализующийся в органах и полостях организма, недоступных непосредственному осмотру,заподозрить можно в случае наличия общих симптомов инфек-ционного заболевания.

2. Основные методы лечения хирургической инфекции. Консервативное и оперативное лечение — общие понятия

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболева-ний включают в себя хирургические и консервативные методылечения.

Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойногоочага, его очищение, промывание дезинфицирующими вещества-ми, раствором антибиотиков и дренирование раны.

Консервативные методы лечения в самом начале заболева-ния могут включать в себя применение некоторых физиотерапев-тических методов лечения, таких как воздействие на инфильтратвысокочастотным или инфракрасным излучением, использованиепротивовоспалительных мазей, применение антибиотиков внутрьи парентерально, использование средств, повышающих общуюнеспецифическую резистентность организма, витаминов, па-рентеральная дезинтоксикационная терапия в случае тяжелогосостояния больного.

70

ЛЕКЦИЯ № 14. Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Общие и местные методы лечения. Консервативное и оперативное лечение

1. Общие принципы терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях

В зависимости от стадии заболевания и общего состояния орга-низма в гнойной хирургии выделяют консервативное и хирургиче-ское лечение.

Консервативное лечение проводится при инфильтративнойстадии воспалительного процесса до появления флюктуации, принезначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойныхочагах, отличающихся тенденцией к ограничению. Консерватив-ное лечение в значительной степени представлено общими меро-приятиями. Обычно им уделяется незаслуженно мало внимания,поскольку врач забывает, что в воспалительном процессе участву-ют три обязательных компонента: микроб-возбудитель, восприим-чивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которойони взаимодействуют. Поэтому воздействие, направленное настимуляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борь-ба с инфекционным агентом. К таким мерам относятся соблюде-ние постельного режима при выраженных общих явлениях забо-левания, иммобилизация конечности, если воспалительный очагнаходится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделя-ют организацию правильного питания больного. Этому аспектуне всегда уделяется должное внимание, хотя организация пра-вильного питания способствует более быстрому выздоровлению,уменьшает негативное влияние лекарственных препаратов на ор-ганизм больного, способствует коррекции многочисленных изме-нений в его организме. Общие принципы питания в разгаре забо-левания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное,малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеряс экссудатом (выраженность ее можно определить по уровню об-

71

щего белка сыворотки крови в биохимическом анализе крови),ограничение углеводов (поскольку они способствуют росту и раз-множению бактерий), жиров (с целью щадящего воздействия наорганы желудочно-кишечного тракта). Для уменьшения явленийинтоксикации, особенно у длительно лихорадящих больных, притенденции к хронизации заболевания показано обильное употреб-ление жидкости, особенно компотов, морсов из свежих фруктов,отвара шиповника. С целью стимуляции защитных резервов орга-низма применяют биогенные стимуляторы, например лимонниккитайский, жень-шень. Активизация иммунных возможностейпроводится с помощью переливания гипериммунной плазмы.Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные ин-фузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина),глюкозы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Препарат гемо-деза применяют для дезинтоксикации организма, поскольку вы-сокомолекулярные соединения, входящие в его состав, связываютвсе токсичные вещества и выводят их через почки из организма.Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстранам (поли-мерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшениемреологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, норма-лизацией тока крови, выведением токсических веществ из орга-низма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение ауто-гемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможноприменение различных симптоматических препаратов, посколькупри тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний много-численные изменения затрагивают многие органы и системы ор-ганов. Все вышеописанные методы относятся к разновидностямсимптоматического и патогенетического лечения.

К этиологическому лечению относится антибиотикотерапия.Перед ее проведением необходимо произвести исследованиегнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) дляверификации возбудителя, выявления его чувствительности к анти-биотикам. При проведении антибиотикотерапии руководствуютсяналичием аллергических реакций и идиосинкразий на примене-ние антибиотиков в анамнезе; предпочтение отдается внутримы-шечному или внутривенному введению, возможно местное ис-пользование препаратов, например в виде мазей. При отсутствиидостаточного эффекта необходима смена антибиотика, при отсут-ствии данных об этиологии процесса сразу применяют препаратыширокого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклины, воз-

72

можно применение пенициллинов) или, исходя из клиническойкартины, делают предположение о возбудителе. Все это в полноймере справедливо в отношении неспецифической гнойной инфек-ции. При специфических хирургических заболеваниях проводит-ся специфическое лечение — введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов, при контакте с больным человеком или при наличиизагрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилакти-ческих прививок.

2. Местное лечение

Местная терапия включает в себя консервативные и оператив-ные методы.

Консервативные методы лечения применяются отдельно в самом начале заболевания до образования гнойника, а также в сочетании с оперативным лечением с целью более быстрогои эффективного лечения. Местное лечение заболевания в стадии инфильтрата включает в себя воздействие на него с помощьюфизиотерапевтических методик, например УВЧ, воздействие хо-лодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необхо-димо местное применение мазей, в состав которых входят анти-биотики, сульфаниламидные препараты.

Оперативное лечение является основным методом лечениягнойно-воспалительных заболеваний. Самостоятельное выздоров-ление от подобных заболеваний осуществляется после самопроиз-вольного вскрытия гнойника и опорожнения его от гнойного со-держимого. Ускорить процесс выздоровления можно с помощьюхирургического вмешательства. При небольших ограниченныхабсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях мож-но провести лечение в амбулаторных условиях. Заболеваниясредней тяжести, гнойники и флегмоны значительных размеров,гнойно-воспалительные заболевания полостей, внутренних орга-нов, фурункулы, расположенные на лице, являются показаниемдля госпитализации и лечения в условиях стационара. В стацио-наре имеется специальное отделение для больных с гнойной ин-фекцией, или же в условиях отделения имеется специальная гной-ная операционная и перевязочная. В любом случае следуетстремиться к максимально возможной изоляции больных, поме-щений, материалов, персонала, инструментов гнойной хирургии.

73

Только тщательное соблюдение правил асептики и антисептикипоможет предупредить дальнейшее распространение инфекции,обеспечит быстрейшее выздоровление.

В зависимости от размера гнойного очага возможно использо-вание местного или общего обезболивания. Существуют общиеправила проведения подобных операций. Разрез необходимо про-водить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетомрасположения анатомических образований: фасциально-мышеч-ных футляров, сосудисто-нервных пучков. Разрезы необходимопроизводить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не позволяющих произвести очи-щение очага через первый разрез, необходимо произвести другойразрез, определив его расположение по пальцу, расположенномув области затека. После вскрытия очага производят его очищениеот гнойного экссудата, тканевого детрита, исследуют очаг тупопальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисеп-тическим веществом, растворами антибиотиков. После окончанияоперации рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшегодренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры,через которые выводятся резиновые дренажи, по которым проис-ходит отток содержимого. Желательно производить разрез понаиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Пере-вязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми,промывании раны раствором антисептика, заполнении ранымазью, содержащей антибиотик, наложении асептической повяз-ки. Возможно использование протеолитических ферментов, ги-пертонического раствора хлорида натрия — для уменьшения яв-лений экссудации и улучшения оттока гноя. Иногда подобныеперевязки приходится производить многократно до появления в ране грануляций, что свидетельствует о выздоровлении.

3. Разрезы при некоторых гнойных заболеваниях

Карбункулы необходимо рассекать крестообразным разрезом. При субарареолярном мастите, когда гной располагается

вокруг соска, необходимо производить параареолярный разрез,т. е. разрез вокруг соска молочной железы, при наличии гнойни-ка в толще ткани молочной железы производят радиальный раз-рез параллельно ходу молочных протоков для предупреждения ихповреждения. Интрамаммарный: гнойник расположен в клетчат-

74

ке, расположенной между мышцами грудной стенки и тканью мо-лочной железы. В этом случае разрез производится по переход-ной складке молочной железы.

При гнойном паротите разрезы производятся параллельно вет-ви нижней челюсти.

При гнойно-воспалительных заболеваниях кисти разрезы произ-водятся параллельно расположению нервных волокон (необходи-мо помнить о расположении запретной зоны Канавела, в которойпроходят мышечные веточки срединного нерва, и в которой раз-резы не производятся) в соответствии с топографическим распо-ложением ладонных пространств. На пальцах производят боко-вые разрезы с обеих сторон от каждой фаланги пальца.

ЛЕКЦИЯ № 15. Гнойно-воспалительныезаболевания железистых органов. Мастит. Паротит

1. Этиология и патогенез острого мастита. Классификация

Мастит представляет собой гнойно-воспалительное заболева-ние ткани молочной железы. Наиболее частыми микроорганизма-ми (возбудителями этого процесса) являются стафилококки,стрептококки, синегнойная палочка.

Для возникновения этого заболевания необходимы определен-ные условия, которые наиболее часто возникают при застое моло-ка у кормящих матерей. Проникновение инфекционного агентапроисходит через трещины соска (наиболее часто) или молочныепротоки. Гематогенный путь инфицирования наблюдается крайнередко.

Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит ост-рый характер и лишь иногда переходит в хронический. Наруше-ние сцеживания, чаще всего встречающееся у первородящих жен-щин, приводит к застою молока. Внедряясь, микроорганизмыполучают благоприятную среду для роста и размножения, возни-кает серозное воспаление. Оно является начальной стадией про-цесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении.В последующем в очаг начинают мигрировать лейкоциты, повы-шение проницаемости сосудов приводит к выходу жидкой частикрови в ткань — экссудат. Эти изменения свидетельствуют о по-следовательно возникающих инфильтративной и нагноительнойстадиях гнойного воспаления молочной железы. На этих стадиях,как правило, проводится хирургическое лечение.

По локализации различают суареолярный мастит, при этомочаг воспаления расположен вокруг ареолы, ретромаммарный —воспаление локализуется в ретромаммарном пространстве, интра-маммарный—очаг воспаления расположен непосредственно в ткани молочной железы.

76

2. Клиническая картина и диагностика острого мастита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Заболевание развивается остро. Первые симптомы связаны с галактостазом и включают в себя интенсивные боли распираю-щего характера преимущественно в одной молочной железе. Отмечается нарушение выделения молока из этой железы, онаувеличивается в размерах, уплотняется. Общее самочувствиеженщины ухудшается. Появляются жалобы общего характера,включающие появление лихорадки, озноба, чаще всего усили-вающихся к вечеру, снижение работоспособности, аппетита, на-рушение сна. В общем анализе крови отмечают увеличение ско-рости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейкоцитоза сосдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений,как правило, коррелирует со степенью тяжести воспалительногопроцесса. При осмотре больной отмечают увеличение одной мо-лочной железы в объеме, локальное покраснение и гиперемию.Если при пальпации определяется очаг уплотнения без четкихконтуров, горячий на ощупь, болезненный, то, вероятнее всего,заболевание находится на стадии инфильтрации. При пальпациигруппы подмышечных лимфоузлов может отмечаться, что ониувеличены, подвижны, не спаяны с кожей, могут быть болезнен-ными, но без изменений кожи над ними. При появлении очаганагноения в молочной железе общее состояние больных значи-тельно ухудшается, лихорадка может принимать гектический ха-рактер, выражаются общие жалобы. При осмотре в молочной же-лезе отмечается наличие очага покраснения, над которымопределяется размягчение (флюктуация). Регионарные лимфати-ческие узлы на стороне поражения увеличены, не спаяны с под-лежащими тканями и кожей, болезненны.

3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Хирургическое лечение включает вскрытие и дренированиеочага. В зависимости от локализации воспаления выделяют пара-ареолярный, радиарный разрезы и разрез по переходной складке

77

молочной железы. Гнойник промывается, удаляется экссудат,очищаются все затеки, полость его санируется, устанавливаютсядренажи. Общие методы лечения включают в себя строгое запре-щение кормления во время заболевания (но молоко необходимосцеживать), используют препараты, подавляющие лактацию. При верификации возбудителя заболевания проводят антибиотико-терапию, антибиотики вводятся внутривенно. В зависимости оттяжести заболевания иногда показаны дезинтоксикационная тера-пия, витаминотерапия, коррекция водно-электролитного обмена.

4. Этиология и патогенез острого паротита. Классификация

Паротит — заболевание, сопровождающееся гнойным воспа-лением околоушных слюнных желез. Микроорганизмы-возбуди-тели аналогичны возбудителям других форм гнойной инфекции.Инфекция может проникнуть в железу непосредственно через вы-водной проток (ретроградным путем), лимфогенным путем (на-пример, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречается зна-чительно реже, гематогенным путем. Опасность заболеваниязаключается в возможном расплавлении соединительнотканныхперегородок и распространении воспаления на клетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. Возможно разви-тие парезов отдельных ветвей и основного ствола лицевого нерва.

5. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляетжалобы на слабость, недомогание, вялость и другие проявлениягнойной интоксикации. Образование гнойников в железе сопро-вождается появлением отечности, припухлости и покраснениящеки, под нижней челюстью. Кожа становится гладкой, натяну-той, в некоторых местах может определяться симптом флюктуа-ции, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечает-ся резкая болезненность. Боль, связанная с возникновением отекаи распространением его на окружающие ткани, сопровождает же-

78

вание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитаютне разговаривать, употребляют только жидкую пищу. При развер-нутой картине диагноз возможно поставить уже при осмотребольного — настолько типичен вид больного с паротитом. Оваллица деформируется за счет выбухания щеки. При осмотре поло-сти рта можно отметить некоторую отечность слизистой оболоч-ки щеки, мягкого неба и глотки со стороны воспаления. В общеманализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево, повышение СОЭ.

6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Проводится стационарное лечение. Больному необходимообеспечить покой всех мышц и образований, вовлеченных в про-цесс. Для этого полностью запрещается разговаривать, жевать,разрешается прием жидкой пищи, желательно несколько раз в день маленькими порциями, предпочтительно механическое и химическое щажение, принимаемая пища не должна быть горя-чей или холодной. Консервативное лечение возможно на раннихстадиях заболевания (токи УВЧ, согревающие компрессы и др.).Обязательно проводят антибиотикотерапию с учетом чувстви-тельности к нему микроорганизма. Хирургическое лечение пока-зано при неэффективности консервативной терапии, появлениифлюктуации. Разрезы осуществляют в местах определившегосяразмягчения, однако строго учитывают топографию лицевогонерва: одним из тяжелых осложнений операции является параличего ветвей вследствие их пересечения. Обязательно проводяттщательную ревизию раны с удалением всех затеков, тканевогодетрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода и установку нескольких дренажей в местахразрезов. Промывание раны и замену дренажей осуществляютежедневно.

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-воспалительныезаболевания легких и плевры. Абсцесс и гангрена легкого

1. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез

Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гной-ного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителемгнойного воспаления в легком является золотистый стафилококк.Его особенностью является способность расплавлять легочнуюткань. Абсцесс может возникать при нагноении очага пневмонии,особенно часто абсцессы возникают в легком после аспирационнойпневмонии, возникающей при попадании в его ткань инородноготела или рвотных масс, а также (несколько реже) при проникнове-нии инфекции контактным путем, например при проникающем ра-нении грудной клетки. Гангрена легкого представляет собой не-ограниченный воспалительный процесс в его ткани. Гангреначаще всего развивается у лиц со сниженной резистентностью ор-ганизма, пожилых, ослабленных после тяжелых заболеваний,больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом,когда воспаление не имеет тенденции к ограничению.

2. Клиническая картина абсцесса и гангрены легкого

Клиническая картина складывается из общих симптомов гной-ной инфекции и местных проявлений заболевания, причем в тече-нии заболевания можно четко выделить две стадии, различаю-щиеся по субъективным и объективным признакам. Так, периодформирования абсцесса отмечается появлением высокой лихо-радки (преимущественно по вечерам), сопровождающейся сотря-сающим ознобом. Тяжелая гнойная интоксикация вызывает появление слабости, сильной головной боли, выраженного недо-могания, нарушения сна. Появляется боль в груди, связанная с во-влечением в процесс плевры. Боль чаще всего имеет колющий ха-рактер, усиливается на вдохе. Больные могут предъявлятьжалобы на кашель с отделением скудного количества слизисто-

80

гнойной или гнойной мокроты. Крупные абсцессы вызывают уменьшение дыхательной поверхности легких, что сопровождает-ся появлением одышки смешанного характера при физическойнагрузке, а при выраженном процессе даже в покое. При осмотреможно отметить увеличение частоты дыхательных движений и отставание больной половины грудной клетки от здоровой в ак-те дыхания. Клинические методы исследования позволяют вы-явить зону тупого перкуторного звука и соответствующий ей участок усиления голосового дрожания, а аускультативно опреде-ляется ослабленное везикулярное дыхание. После формированияабсцесс обычно вскрывается либо в бронх, либо при субплевраль-ном расположении в плевральной полости. Если первый вариантрасценивается как относительно благоприятный исход процесса,поскольку естественный дренаж позволяет полости практическиполностью опорожниться и заболевание заканчивается выздоров-лением, то при прорыве абсцесса в плевральную полость течениезаболевания значительно осложняется. Скопление в плевральнойполости гноя приводит к развитию эмпиемы плевры. Заподозритьпрорыв абсцесса легкого в бронх можно при появлении жалоб наотхождение большого количества гнойной зловонной мокротыполным ртом, после чего практически сразу же больной чувству-ет значительное облегчение. Температура тела нормализуется,уменьшаются боли в грудной клетке и одышка. Клинические ме-тоды обследования позволяют выявить в данный период тимпа-нический звук при пальпации, а аускультативно — локализован-ные в соответствии с зоной очага крупнопузырчатые влажныехрипы. В общем анализе крови выявляют изменения, типичные длягнойного воспаления. Подтвердить диагноз можно с помощью ре-зультатов рентгенологического исследования органов груднойклетки, при котором выявляется ограниченная полость с уровнемжидкости.

Гангрена легкого сопровождается крайне тяжелой интоксика-цией организма и в подавляющем большинстве случаев приводитк развитию летального исхода. Крайне выражены общие симпто-мы. Первый взгляд на больного позволяет расценить состояниекак крайне тяжелое. Отмечаются выраженная слабость, практиче-ски полное отсутствие аппетита, возможны нарушения сознания.Заболевание быстро приводит к формированию дыхательной не-достаточности. Одышка значительна, гипоксемия вызывает диф-фузный бледный или серый цианоз кожи. Отделяемая с кашлем

81

мокрота имеет геморрагический характер. Клинические методыобследования позволяют определить тупой перкуторный звук надвсей областью легочной ткани. При аускультации определяютсявлажные хрипы над всей областью легкого.

3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативныеметоды лечения

Поскольку при гангрене легкого прогноз всегда серьезный,обследование и лечение больных необходимо проводить как мож-но быстрее. Первоначальной задачей является очищение, а впо-следствии и полное устранение очага гнойного воспаления. Дляэтого в зависимости от локализации абсцесса либо производят егодренирование (если он расположен поверхностно), либо исполь-зуют инструментальное (с помощью бронхоскопа) дренированиеабсцесса и интрабронхиальное введение антибиотиков.

Хирургические методы лечения гангрены легкого включаютв себя удаление доли легкого (лобэктомию) или целого легкого(пневмонэктомию).

Консервативные методы лечения после вскрытия абсцессачерез бронх для улучшения дренирования могут включать и при-менение отхаркивающих, разжижающих мокроту средств. В на-стоящее время основным способом лечения подобных заболе-ваний является антибиотикотерапия. Адекватно проведеннаяантибиотикотерапия позволяет значительно ограничить у больныхколичество летальных исходов от гнойно-воспалительных заболе-ваний легких. До проведения посева мокроты с верификацией воз-будителя желательно применять антибиотики широкого спектрадействия или препараты, активные в отношении предполагаемоговозбудителя. Предпочтителен внутривенный и эндобронхиальныйспособы введения антибиотиков. Помимо этого, больные должныполучать полноценное витаминизированное питание с высокимсодержанием белка и ограничением углеводов. Тяжелая интокси-кация объясняет необходимость применения дезинтоксицирую-щих препаратов, например внутривенного введения гемодеза, пе-реливания плазмы крови. По показаниям, например при наличииинфекционно-токсического шока, могут быть использованы сер-дечные и дыхательные аналептики.

82

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-воспалительныезаболевания легких и плевры. Гнойный плеврит — эмпиема плевры

1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры

Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма.Воспаление плевральной полости, при котором скапливающийсяв ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемойплевры. Формирование эмпиемы, как правило, связано с проник-новением инфекционного агента в плевральную полость различ-ными путями. Нередко эмпиема может развиваться после непосред-ственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ееранении.

Воспаление нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов, расположенных в непосредственной бли-зости от плевры. Так происходит при наличии субплеврально расположенных очагов пневмонии, медиастините, остром пан-креатите, прорыве субплеврально расположенного абсцесса лег-кого в плевральную полость. Более редким является вовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из пер-вичных очагов гнойного воспаления.

Эмпиемы классифицируются по локализации и протяженно-сти воспаления на ограниченные и неограниченные. Ограничен-ные эмпиемы по локализации делятся на апикальные (в областиверхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной по-верхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на ме-диальную поверхность легкого, обращенную к средостению),пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхностьлегкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые.

Как и другие гнойно-воспалительные процессы, эмпиема мо-жет быть острой и хронической. В последующем рассасывание

83

гнойного экссудата сопровождается отложением на плевральныхлистках нитей фибрина, что может сопровождаться их склеивани-ем и облитерацией плевральной полости.

2. Клиническая картина и диагностика эмпиемы легкого. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местныхсимптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка,температура поднимается до значительных величин. Неограни-ченная эмпиема сопровождается появлением симптомов интокси-кации: очень выражены слабость, головная боль, сонливость. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в гру-ди, усиливающейся при глубоком вдохе. В зависимости от коли-чества экссудата боль может носить колющий характер или про-являться ощущением постоянной тяжести, давления в груднойклетке. Помимо этого, нередко появляются жалобы на кашель с отделением небольшого количества мокроты. Скопление в по-лости плевры гноя вызывает уменьшение дыхательной поверх-ности легочной ткани, поэтому появляются симптомы дыхатель-ной недостаточности, причем степень выраженности симптомовзависит от тяжести и распространенности гнойного воспаления.Вначале одышка возникает при физической нагрузке, но чем мень-ше остается функционирующей ткани легкого, тем больше стано-вится выраженность одышки, она появляется уже и в покое. При осмотре определяется выраженный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя, поскольку в такомположении значительно облегчается дыхание. При осмотренепосредственно грудной клетки отмечают асимметрию при ды-хании здоровой и больной половины грудной клетки. Так, боль-ная половина отстает от здоровой при вдохе, межреберные про-межутки расширены и выбухают. При определении голосовогодрожания над областью воспалительного выпота оно резко сни-жено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкутор-ный звук. Над поджатым экссудатом легким определяется тимпа-нический перкуторный звук. Поскольку органы средостения

84

нередко смещаются воспалительным выпотом в здоровую сторо-ну, над ними определяется участок треугольной формы, на кото-ром определяется тупой перкуторный звук. Аускультация надгнойным отделяемым выявляет отсутствие дыхательных шумов,над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общийанализ крови позволяет выявить общевоспалительные изменения —повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной фор-мулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия, гипоальбу-минемия, диспротеинемия. Нередко определяется повышениеуровня фибриногена, С-реактивного белка. Наибольшую диагно-стическую значимость имеет рентгенологическое исследование,позволяющее не только определить факт наличия и локализациюгнойного воспаления, но и точно определить место для проведе-ния плевральной пункции. Область скопления гноя определяетсяна рентгенограмме как гомогенное затемнение, массивный выпотможно заподозрить на основании наличия косой границы тени,соответствующей перкуторно определяемой линии Эллиса—Да-муазо—Соколова. Рентгенологически определяют треугольникгомогенного затемнения со стороны здорового легкого, предста-вляющий собой смещенные воспалительным выпотом органысредостения.

3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Лечение заболевания делится на консервативные и хирургиче-ские методы. Для более эффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям, позволяющиммаксимально быстро и полно обеспечить удаление гнойногоэкссудата из плевральной полости. Это плевральная пункция,обеспечивающая как диагностический (посев отделяемого на пи-тательные среды для определения чувствительности к антибиоти-кам), так и лечебный эффект (удаление экссудата, введение в пле-вральную полость антисептиков и антибиотиков). Помимопассивного, различают активный метод промывания плевральнойполости — плевральный лаваж, осуществляемый через систему,состоящую из двух трубок, через одну из которых вводится ра-створ антисептика, а через другую — раствор и экссудат аспири-

85

руются. Крайне важным компонентом лечения является обеспе-чение правильного питания больного с повышением калорийно-сти питания, введением большого количества белка для компен-сации его потери с воспалительным выпотом. Большое значениеимеет стимуляция защитных сил организма, для чего желательнопринимать витаминные препараты, биогенные стимуляторы, на-пример настойку женьшеня, лимонника. Диагностировав эмпие-му плевры, необходимо незамедлительно начать антибиотикоте-рапию: вначале антибиотиками широкого спектра действия,после уточнения чувствительности микроорганизмов назначитьнеобходимый антибиотик с соблюдением принципов терапии ан-тибиотиками. Выраженная дыхательная недостаточность опреде-ляет необходимость проведения оксигенотерапии. Наконец, не-эффективность подобного лечения и формирование швартявляются показаниями к проведению оперативного лечения —рассечения плевральной полости и удаления плевральных спаек.Предварительно проводят торакотомию, плевральную полостьполностью очищают, промывают раствором антибиотиков илиантисептиков, а заканчивают операцию установкой дренажей.

ЛЕКЦИЯ № 18. Гнойно-воспалительныезаболевания органов средостения. Гнойный медиастинит

1. Гнойный медиастинит. Общие вопросы этиологии и патогенеза

Медиастинит — гнойное воспаление клетчатки средостения.Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непосредственной близости клетчаточныхпространств (например, клетчатки шеи, проникающего раненияпищевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или не-посредственного проникновения инфекционного агента при ране-ниях органов средостения.

Этиология. Микробы-возбудители, вызывающие развитие вос-паления органов средостения, не являются специфичными—онимогут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Преждевсего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.

2. Клиническая картина и диагностика гнойного медиастинита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

При наличии проникающих ранений заподозрить возникнове-ние медиастинита при появлении типичных симптомов достаточ-но несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностикамедиастинита на фоне других воспалительных заболеваний.Классическая картина заболевания характеризуется появлениемпреимущественно острой, интенсивно-тупой боли в глубинегрудной клетки, ощущения тяжести, распирания, распространяю-щихся также в область шеи и (соответственно области локализа-ции гноя) на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки.Боль усиливается при надавливании на грудную клетку, при глу-

87

боком дыхании. Сдавление легких воспалительно-увеличеннымиорганами средостения приводит к появлению интенсивной сме-шанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалитель-ного процесса. Они могут появляться на фоне полного благополу-чия или присоединяться к имеющимся симптомам воспалительногозаболевания. Нередко возникают проливной пот, озноб, гектиче-ская температура тела. Подтвердить диагноз во многом помогаетрентгенологическое исследование, позволяющее определить уве-личение тени средостения в ту или иную сторону, иногда — под-жатие легкого.

3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическоелечение включает в себя определение кратчайшего доступа к оча-гу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков, дренирование. Может производитьсяактивное дренирование с нагнетанием раствора антибиотика поднебольшим давлением и последующей аспирацией его через дру-гую дренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойногоотделяемого, определить чувствительность микроорганизма к анти-биотикам и в соответствии с полученной информацией назначитьнеобходимый антибиотик (предпочтительно парентеральное вве-дение препарата). До этого возможно применение антибиотикаширокого спектра действия. Если причиной медиастинита яви-лось проникающее ранение шеи, пищевода, трахеи, первоначаль-но проводится операция, направленная на восстановление це-лости поврежденного органа. Если же медиастинит развился какпереход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначаленеобходимо провести санацию первичного очага инфекции, тща-тельно удаляя детрит и возможные затеки гноя.

ЛЕКЦИЯ № 19. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Фурункул, карбункул

1. Фурункул, карбункул. Общие вопросы этиологии и патогенеза фурункулов и карбункулов

Заболевание чаще всего встречается у лиц, пренебрегающихправилами личной гигиены, у лиц с нарушением нормальной микро-флоры кожных покровов, страдающих сахарным диабетом (высо-кий уровень сахара крови является прекрасной средой для раз-множения многих микроорганизмов), у пациентов с тяжелымихроническими заболеваниями.Острый гнойный процесс нередкопоражает кожу и ее дериваты, причем в зависимости от характе-ра элементов, вовлеченных в патологический процесс, выделяютразличные клинические формы. Разница состоит в том, что фу-рункул представляет собой воспаление волосяного фолликула,прилежащей к нему сальной железы и ткани вокруг этих образо-ваний.

Карбункул же — более обширный процесс, вовлекающийнесколько сальных желез, волосяных фолликулов, окружающиеих ткани не только с кожей, но и подкожно-жировой клетчаткой.Наиболее часто возбудителями этих заболеваний являютсястрепто- или стафилококки. Однако карбункулы в некоторыхслучаях приходится дифференцировать с сибиреязвенными кар-бункулами, являющимися важным симптомом крайне тяжелогоинфекционного заболевания.

2. Клиническая картина и диагностика карбункула и фурункула. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Весь период формирования и обратного развития фурункула,как правило, не занимает более 5—7 дней. Множественные фу-

89

рункулы называются фурункулезом. В центре головки фурункуланаходится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) ярко-алого цвета с гнойной белой головкойна его вершине. У больных он вызывает неприятные болезненныеощущения при прикосновении к нему, иногда небольшой зуд.

При пальпации вокруг фурункула определяется инфильтрат.Вершина гнойничка вначале подсыхает, а затем отторгается вместес гноем, волосом, некротизированными тканями. Больного обяза-тельно необходимо предупредить об опасности попыток среза-ния, выдавливания и иных способов удаления гнойного содержи-мого фурункула или карбункула, особенно на лице, волосистойчасти головы, в носу. Попадание микробов в кровь может при-вести к тяжелым осложнениям, вплоть до сепсиса и гнойного ме-нингита (воспаления менингеальной оболочки мозга). После очи-щения ранка заживает (иногда с образованием небольшогорубчика).

Причины, приводящие к возникновению карбункула, те же.Частой локализацией карбункула являются волосистая часть го-ловы, шея, спина, поясница. Появление карбункула сопровождает-ся более выраженными общими явлениями. Карбункул имеетбольший размер, начало его формирования связано с появлениеминфильтрата диаметром до нескольких сантиметров. Кожа надинфильтратом натянутая, гиперемированная, блестящая. На вер-шине его имеются множественные белесоватые головки. Черезнекоторое время происходит их отторжение, как правило, вместес некротизированными тканями, волосяными стержнями. На егоместе образуется более значительный кожный дефект, при запол-нении грануляционной тканью и заживлении которого образует-ся более значительный рубец, нередко представляющий собойкосметический дефект, особенно на открытых частях тела.

Карбункул значительно более болезнен как в покое, так и припальпации.

Общие жалобы при карбункулах и фурункулах имеют место,но всегда менее значительны, чем при других гнойно-воспали-тельных процессах: температура тела чаще субфебрильная, недо-могание, головная боль, снижение аппетита выражены незначи-тельно. Общий анализ крови отражает неспецифические признакигнойного воспаления — увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, иногда признаки анемии.

90

3. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Лечение может подразделяться на общее и местное, специфи-ческое и неспецифическое.

К общим методам воздействия на организм больного отно-сятся меры режима и правильного питания. Предпочтителен ва-риант постельного режима, если же это невозможно, необходимомаксимально ограничивать физические нагрузки. Питание долж-но быть достаточно калорийным, однако следует ограничиватьлегко усваиваемые углеводы, поскольку гипергликемия поддер-живает жизнедеятельность микроорганизмов. Для повышения со-противляемости организма инфекции желательно вводить боль-шее, чем в норме, количество богатых белками продуктов. Оченьбольшое значение имеет введение в рацион продуктов питания,богатых витамином С (таких как отвар шиповника), а также упот-ребление поливитаминных препаратов, биогенных стимуляторов(таких как китайский лимонник и др.).

Местное лечение назначается в зависимости от стадии заболе-вания. В начале заболевания возможно применение физиотерапев-тических процедур. Сразу после диагностики необходимо начатьантибиотикотерапию (антибиотиками широкого спектра действия)с применением внутримышечных инъекций, местных повязок с мазью, содержащей антибиотик. При неэффективности консерва-тивных методов лечения необходимо применять хирургическоевмешательство — рассечение образования крестообразным разре-зом с соблюдением правил асептики и антисептики. Гнойное отде-ляемое и измененные ткани удаляют, рану промывают растворомантибиотика и накладывают на нее асептическую повязку с раство-ром антибиотика или протеолитических ферментов.

ЛЕКЦИЯ № 20. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Абсцесс, флегмона

1. Абсцесс. Общие вопросы этиологии и патогенеза абсцессов

Абсцесс представляет собой образование, ограниченное ин-фильтративной капсулой, внутри которой находится полость, со-держащая гнойный экссудат. Абсцесс не имеет тенденции к рас-пространению на окружающие ткани. Абсцесс может возникатьв любых органах организма.

Этиология. Возбудителем заболевания могут являться стафи-лококки, стрептококки, кишечная палочка, реже — другие микро-организмы. Образование абсцесса связано с проникновением ми-кроорганизмов в ткани непосредственно, например при травмах,ранениях, уколах неповрежденных тканей или нагноении ин-фильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист.Условиями для образования абсцессов в некоторых органах явля-ются нарушение оттока содержимого из желез и присоединениеинфекции. Множественные абсцессы в различных органах возни-кают при сепсисе. Абсцесс проявляется местными и общими симп-томами гнойной инфекции. Самопроизвольный прорыв абсцессав клетчаточные пространства, полости организма является неблаго-приятным исходом. Для выздоровления необходимо очищениеабсцесса от гнойного содержимого путем вскрытия его наружу.

2. Клиническая картина и диагностика абсцессов.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Заболевание обычно начинается остро. Общие симптомы не от-личаются от симптомов при других вариантах гнойной инфекции и включают в себя повышение температуры тела, недомогание,

92

слабость, головную боль, снижение аппетита. Местные симптомыпредставлены основными признаками воспаления — это покрасне-ние, боль в проекции абсцесса, гиперемия, припухлость и наруше-ние функции органа, в котором расположен абсцесс.

Обычно наличие жалоб связано с какими-либо травматически-ми воздействиями или медицинскими манипуляциями, проведен-ными с нарушением правил асептики и антисептики. Если абсцессрасположен близко под кожей, все признаки воспаления хорошовизуализируются.

Для абсцесса характерен симптом флюктации: через несколькодней после возникновения абсцесса в его центре появляется раз-мягчение, легко определяемое пуговчатым зондом.

3. Основные методы лечения абсцессов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформиро-ван, но имеются анамнестические данные, позволяющие предпо-ложить возможность его возникновения, допустимо применениеконсервативных способов лечения.

К ним относят физиотерапевтические методы, воздействие то-ков УВЧ. Наличие гнойной полости является показанием для про-ведения хирургического лечения.

Принципы его идентичны для гнойников различных локализа-ций. Иногда при небольшом абсцессе проводят пункцию и удале-ние гнойного экссудата.

При посеве его на питательные среды идентифицируют ми-кроорганизм-возбудитель и чувствительность его к антибио-тикам.

После этого целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом результатов посева.

После пункции в полость гнойника вводят растворы антибио-тиков или антисептиков, наиболее часто — перекиси водорода.Иногда после пункции производят разрез по игле для очищенияполости, удаления затеков и детрита, затем полость промываютрастворами антибиотиков, осушают и устанавливают дренажи.Ежедневно меняют дренажи и проводят санацию полости абс-цесса.

93

4. Флегмона. Общие вопросы этиологии и патогенеза флегмоны

Флегмона — гнойное воспаление клетчаточных пространств,не имеющее тенденций к ограничению. Флегмона сопровождает-ся более выраженными общими симптомами, нежели абсцесс.Возбудителями флегмоны могут стать те же микроорганизмы, ко-торые вызывают образование абсцесса.

Причины флегмон разнообразны. Для объяснения механизмавозникновения необходимо подробно знать анатомические осо-бенности клетчаточных пространств и их соотношение с различ-ными образованиями.

Так, флегмона может возникнуть при прорыве абсцесса в клет-чаточные пространства, нагноении обширных гематом, травмах и непосредственном попадании инфекционных агентов в клетча-точные пространства.

Возникнув в одном месте, гной начинает распространяться поклетчаточным пространствам, фасциальным влагалищам мышц,по ходу сосудисто-нервных пучков. Это крайне опасно, посколь-ку приводит к возникновению очагов воспаления в других орга-нах и полостях, может привести к появлению гнойного менинги-та, сепсиса, аррозивных кровотечений.

5. Клиническая картина и диагностика флегмоны.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Заболевание начинается остро, очень выражены общие явле-ния: слабость, раздражительность, недомогание. Лихорадка носитхарактер гектической, повышается по вечерам и сопровождаетсяознобом. Появляются симптомы интоксикации: вялость, сонли-вость, снижение аппетита, тахикардия, учащение дыхательныхдвижений, бледность кожных покровов.

Местные проявления заболевания включают себя в разлитуюгиперемию, отечность, болезненность. Кожа при этом стано-вится гиперемированной, горячей. Над флегмоной отмечаютсявыраженная болезненность при пальпации и симптом флюк-туации.

94

6. Основные методы лечения флегмоны. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Лечение аналогично описанному ранее при абсцессах. Отли-чием может служить только необходимость немедленного прове-дения антибиотикотерапии и хирургического лечения с соблюде-нием наложения апертуры и контрапертуры, очищения затеков,удаления гноя и некротизированных тканей. Рану необходимопромыть растворами антибиотиков или антисептиков, нало-жить несколько дренажей для улучшения оттока содержимого.При необходимости проводится дезинтоксикационная терапияс использованием гемодеза, переливанием плазмы, солевых растворов.

ЛЕКЦИЯ № 21. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Рожистое воспаление. Острые гнойно-воспалительные заболевания костей

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза рожистого воспаления кожных покровов

Рожистое воспаление поражает преимущественно кожныепокровы, иногда — слизистые оболочки. Возбудителем рожисто-го воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А.Известно, что если рожистое воспаление однажды возникло и бы-ло излечено, то существует большая вероятность рецидивов забо-левания. Рожистое воспаление обычно локализуется на коже от-крытых участков тела: конечностей, лица, шеи (это не исключаетпоявление рожистого воспаления на других участках тела).Для возникновения заболевания необходимо попадание возбуди-теля на поврежденные кожные покровы. Это приводит к возникно-вению серозного воспаления кожных покровов. Рожистое воспа-ление отличается высокой степенью заразности в отношениидругих лиц. В зависимости от уровня поражения выделяют несколько клинических форм заболевания. Это эритематозная (по-краснение кожных покровов), буллезная (образование пузырей),флегмонозная и некротическая формы.

2. Клиническая картина и диагностика рожистого воспаления. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

В зависимости от формы заболевания местные симптомы и степень выраженности общих симптомов могут быть различ-ными.

96

Эритематозная форма рожи имеет такие признаки, как оченьинтенсивная кожная гиперемия, контуры которой неровные и очень четкие, участок гиперемии может быть любого размера,возвышается над уровнем кожи. Субъективно больные сравниваютощущение на участке рожистого воспаления с ожогом крапивой,кроме того, отмечают интенсивную боль. При пальпации можноотметить отечность участка, повышение температуры кожи и бо-лезненность при пальпации, но в отличие от боли она локализует-ся по краю эритематозного пятна. При выздоровлении указанныеизменения претерпевают обратное развитие.

Буллезная форма заболевания отличается возникновением нафоне участка гиперемии пузырей, заполненных серозным экссу-датом, иногда он принимает характер серозно-геморрагического.

Флегмонозная форма рожистого воспаления локализуетсяпод дермой в подкожно-жировой клетчатке, где возбудитель вы-зывает развитие гнойного воспаления. Локализация его на конеч-ностях при слабо выраженных изменениях на коже заставляетдифференцировать эту форму от обычной флегмоны.

Крайне тяжелые варианты заболевания у истощенных лиц с множественной сопутствующей патологией, сниженным имму-нитетом проявляются некротическими изменениями кожи. Об-щие симптомы заболевания, характерные для всех воспалитель-ных заболеваний, проявляются в различной степени в зависимостиот формы его.

3. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от общегосостояния больного. При эритематозной форме возможно лече-ние в домашних условиях. Но в любом случае необходимо учиты-вать высокую степень заразности больного, что объясняетнеобходимость помещения больного в отдельную палату и ис-пользования им индивидуальных средств личной гигиены. Сте-пень интоксикации (при тяжелых вариантах течения заболевания)обусловливает проведение по показаниям дезинтоксикационнойтерапии. При значительном повышении температуры целесооб-разно использование анальгетиков-антипиретиков. Рано начатаяантибиотикотерапия позволяет прервать прогрессирование забо-

97

левания в самом начале. Могут быть использованы препараты,чувствительные к стрептококку, из группы пенициллинов (ам-пициллин, оксациллин и др.), предпочтительно парентеральноевведение препаратов. Местное лечение проводится строго поназначению врача. Местное лечение при буллезной форме забо-левания может проводиться с помощью мазей с антибиотиками.Флегмонозная и некротические формы заболевания требуют хи-рургического вмешательства в соответствии с общими принци-пами хирургического лечения при гнойно-воспалительных забо-леваниях.

4. Остеомиелит — острое гнойно-воспалительное заболевание костной ткани.Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация, клиника, лечение

Остеомиелит — воспалительный процесс, локализующийся в костной ткани. При этом заболевании в патологический процессвовлекается костный мозг, а также все составляющие части костной ткани, надкостница. Иногда воспаление распространяет-ся на окружающие кость мягкие ткани.

Этиология — микробы-возбудители заболевания, общие длявсех гнойно-воспалительных заболеваний. Они вызывают неспе-цифический остеомиелит. Специфический остеомиелит может вы-зываться микобактериями туберкулеза, возбудителем сифилиса и некоторыми другими. Возбудитель попадает в костную структу-ру различными путями. Непосредственное проникновение микро-организмов путем непосредственного контакта наблюдается приналичии открытых переломов и несоблюдении правил асептики и антисептики, когда возбудитель проникает на надкостницу не-посредственно через раневую поверхность. Контактное проникно-вение возбудителя наблюдается при огнестрельном ранении кости.

Другой путь проникновения — через костный мозг — осу-ществляется гематогенным путем. Он реализуется при наличииочага острого или хронического гнойно-воспалительного заболе-вания в организме. С током крови микробный агент может бытьзанесен в кость, при этом воспаление распространяется изнутринаружу. Наиболее часто болеют остеомиелитом дети, посколькутип кровоснабжения кости у них предрасполагает к проникнове-нию микробов.

98

5. Клиническая картина и диагностика остеомиелита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от реакции ор-ганизма на внедрение инфекционного агента. Так, заболеваниеможет проявляться только местными симптомами или выражен-ной реакцией со стороны всех органов и систем организма.

Общие симптомы гнойного заболевания могут быть выраже-ны при остеомиелите значительно: повышение температуры теладо фебрильных цифр (больше по вечерам и сопровождающеесяознобом), головная боль, сонливость, снижение работоспособно-сти. Соответственно температуре увеличиваются количество сер-дечных сокращений, частота дыхательных движений, может появляться бледность кожных покровов. Усиливаются жалобы в ходе основного заболевания, либо эти жалобы появляются черезнепродолжительное время после перенесенного воспалительногозаболевания. Тогда, предполагают развитие гематогенного остео-миелита. Местные симптомы заболевания могут появляться нафоне огнестрельного ранения или нагноения раны, расположен-ной на конечностях. Местные симптомы проявляются болью илиощущением тяжести, распиранием внутри кости. Пораженная ко-нечность припухает, становится гиперемированной, кожа над местом воспаления может быть горячей, резко нарушается функ-ция близко расположенных суставов. Больной всячески щадит пораженную конечность, болезненным является поколачивание пооси конечности. Диагноз становится более явным в случае появле-ния гнойного свища, открывающегося на поверхности кости, изкоторого отделяется гной с кусочками некротизированной кости.

6. Общие принципы лечения остеомиелита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Местное лечение заключается в создании оттока для гноя,очищении костномозгового канала и его дренировании. Общеелечение заключается в дезинтоксикационной, антибактериальнойтерапии, адекватной диетотерапии, стационарном режиме с обя-зательной иммобилизацией пораженной конечности.

99

ЛЕКЦИЯ № 22. Гнойно-воспалительныезаболевания кисти

1. Гнойно-воспалительные заболевания кисти, основные вопросы этиологии и патогенеза

Гнойно-воспалительные заболевания кисти являются доста-точно широко распространенными среди населения.

Опасность их заключается в том, что при несвоевременно на-чатом лечении очень велика вероятность возникновения осложне-ний, среди которых может быть даже частичное, а в редких тяже-лых случаях — и полная потеря функции кисти. Это очень важно,поскольку при этом теряются профессиональные навыки, для лю-дей отдельных профессий и вовсе возникает необходимость переквалифицироваться на другой вид труда, а иногда возможно и назначение группы инвалидности.

Заболевания кисти широко распространены в среде лиц, зани-мающихся физическим трудом, в основном рабочих различногопрофиля и др.

Предрасполагающими факторами являются нарушения пра-вил личной гигиены, в результате чего на руках постоянно накап-ливаются патогенные микроорганизмы. В основном это те жемикробы, что и возбудители других гнойно-воспалительных за-болеваний, среди них лидируют стафилококки, стрептококки,синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Для про-никновения инфекции достаточно появления небольшой раны,ссадины, потертости или иного нарушения целостности кожныхпокровов, на которые человек не обращает должного внимания,не обрабатывает раствором антисептика, не накладывает асепти-ческую повязку (как всегда необходимо обрабатывать подобныераны).

Особенно способствует развитию воспаления нахождение в ране инородного тела (например, занозы или осколка стекла).Микробы могут проникать в мягкие ткани пальца и при случай-ном уколе.

100

2. Клиническая картина и диагностика гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

В результате описанных выше изменений возникает типич-ная воспалительная реакция с развитием общих и местных изме-нений. Общие изменения не отличаются от таковых при другихгнойно-воспалительных процессах, степень их выраженности за-висит от обширности воспалительного процесса и общей реактив-ности организма. При этом существует универсальное правило,согласно которому показанием к проведению хирургического ле-чения этих заболеваний является первая с момента начала заболе-вания бессонная ночь, связанная с выраженностью болевых ощу-щений. Помимо этого, возникают повышение температуры тела(иногда до фебрильных значений), симптомы гнойной интоксика-ции — головная боль, слабость, ухудшение работоспособности,апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив,нарушение сна. К местным симптомам заболевания относят мест-ные признаки воспаления: это боль в месте воспаления, причемнаибольшая боль возникает при пальпации в месте флюктуации,гиперемия, припухлость, горячие на ощупь кожные покровы надочагом воспаления, сглаженность контуров борозд и линий.При осмотре отмечается, что горячая на ощупь кожа истончена,напряжена, гиперемирована, блестит. Перечисленные выше симп-томы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клиниче-ской форме гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Крометого, отмечаются специфические симптомы для каждого в от-дельности заболевания. В зависимости от локализации можноопределить вовлечение в патологический процесс определенныхобластей и вероятность развития осложнений.

3. Клинические формы заболевания

Различают следующие виды панарициев: кожный, подкож-ный, паронихию, суставной, подногтевой, костный, сухожиль-ный, пандактилит.

Кожный панариций — наиболее благоприятная и безопаснаяформа из всех панарициев. При этом отделяемое скапливаетсяпод эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря, запол-

101

ненного гноем или геморрагическим отделяемым. Лечение его за-ключается во вскрытии, обработке антисептическим раствором,наложении асептической повязки.

Подкожный панариций — скопление отделяемого преиму-щественно гнойного характера под кожей. При этом могут отме-чаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чащевсего они выражены незначительно. Самой главной жалобойбольных является интенсивная боль стреляющего характера, доставляющая больным значительные неудобства. При осмотрена одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной,определяется зона припухлости, гиперемии, при исследованиипуговчатым зондом может определяться флюктуация, отмечаетсясглаженность межфаланговой кожной складки.

Паронихия — воспаление околоногтевого валика. При осмот-ре отмечаются его отечность, гиперемия, припухлость, болезнен-ность при пальпации и боль в области околоногтевого валика.

Подногтевой панариций в некоторых случаях развиваетсякак осложнение паронихии, в других — как самостоятельное за-болевание. При этом гнойное отделяемое скапливается под ногте-вой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности припальпации дистальной фаланги и ногтевой пластинки, а в конеч-ном итоге — и ее отхождению.

Суставной панариций развивается при ранении области сустава и занесении инфекции. При этом наиболее выраженыболь, припухлость, отечность и гиперемия в области пораженно-го сустава, он находится в полусогнутом положении, движения в суставе невозможны.

Костный панариций является осложнением других видов па-нарициев, при которых воспалительный процесс распространяет-ся на кость. Воспаление течет вяло, улучшения не отмечается, а через определенное время через рану выходит гнойное скудноеотделяемое с детритом, представленным некротизированнымикусочками костной ткани.

4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний кисти. Общие и местные, консервативные и оперативныеметоды лечения

В зависимости от стадии, на которой находится воспалитель-ный процесс, предпочтение может быть отдано как консерватив-ным, так и оперативным методам лечения. Так, на начальном эта-

102

пе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствую-щие рассасыванию инфильтрата. Это физиотерапевтические про-цедуры, в частности электрофорез, УВЧ.

На стадии флюктуации, легко определяемой пуговчатым зон-дом при пальпации зоны воспаления, производится хирургиче-ская операция в соответствии с основными правилами гнойнойхирургии: производится разрез с учетом анатомо-топографиче-ских образований кисти (во избежание повреждения веточек нер-вов), полость очищается от гноя и тканевого детрита, промывает-ся раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показанопроведение антибиотикотерапии с учетом чувствительности вы-деленной микрофлоры к антибиотикам. При подногтевом панари-ции удаляют ногтевую пластинку, при костном или суставномнеобходимо тщательно удалить детрит, состоящий из некротизи-рованных кусочков кости. Затем рану дренируют.

ЛЕКЦИЯ № 23. Острые специфические заболевания в хирургии. Столбняк

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза столбняка

Столбняк — специфическая хирургическая инфекция, прояв-ляющаяся типичными симптомами тонического сокращениямышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больно-го от асфиксии.

Различают общий и местный столбняк, а также несколькоклинических форм в соответствии с тяжестью заболевания.Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганиз-мам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм че-ловека проникает при ранениях. Типичными являются ранениенижних конечностей и загрязнение их землей. Большой процентслучаев заболевания приходится на период военных действий.Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины:тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин — гемолизэритроцитов. В мирное время уровень заболеваемости столбня-ком невелик, значительную роль в этом играет проведение пла-новой вакцинации детей. Инкубационный период столбняка со-ставляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня). Как и другие инфекционные заболевания, столбняк может проте-кать в легкой форме, быть средней тяжести, тяжелой и крайне тя-желой тяжести.

Кроме того, различают столбняк общий (первично общую фор-му — заболевание всего организма, когда последовательно либосверху вниз, либо снизу вверх в процесс вовлекаются все по-перечно-полосатые мышцы организма) и местный.

Местный столбняк развивается при реализации действиятоксина на ограниченную область тела, например столбняк од-ной из конечностей. Как правило, это область тела, на которой

104

располагается загрязненная рана. Необходимо помнить, чтонередко местные проявления столбняка предшествуют общимего проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженныйстолбняк.

2. Клиническая картина и диагностика столбняка.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Заболевание начинается с продромального периода, проявле-ния которого являются общими для многих инфекционных забо-леваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.

Основной признак, позволяющий предположить столбняк наданной стадии заболевания, — это сокращения мышц около за-грязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через не-сколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются:температура тела может достигать значений 41 оС, соответ-ственно повышается частота пульса, появляется выраженнаяпотливость.

Среди специфических симптомов общего столбняка отмечаютпоявление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Для столбняка является типичным сокращение мимическихмышц лица таким образом, что лоб нахмурен, губы выражаютулыбку, а глаза — страдание. Такое выражение лица имеет на-звание сардонической улыбки. Тонические судороги приобрета-ют все более выраженный характер, затем они приобретают ха-рактер клонуса. Появлению их способствуют различныенеспецифические раздражители, например яркий свет, громкийзвук. Судороги постепенно вовлекают в процессе все попереч-но-полосатые мышцы тела.

В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимаютхарактер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышцприобретает максимальный характер: руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, кисть сжата в кулак, туловище и ниж-ние конечности также разогнуты, тело упирается об опору толькозатылком и пятками.

105

3. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифические методы лечения

К неспецифическим методам лечения относится ряд меро-приятий. В первую очередь это госпитализация больного в спе-циализированный стационар с обязательным помещением в отдельную палату с затемненными окнами и обеспечение пол-ного покоя, поскольку любое неспецифическое воздействие (яркий свет, громкий звук) могут вызвать у него появление судо-рог. В зависимости от состояния больного показаны дезинтокси-кационная терапия, противосудорожная терапия, включающаямиорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксика-ционная терапия проводится трансфузионными кровезамещаю-щими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевыерастворы. Растворы электролитов — по показаниям. Иногда воз-никает необходимость использования искусственной вентиляциилегких. Обязательно производят туалет раны с удалением всехгнойно-некротических масс и промывание раны раствором анти-септика. Заканчивается операция обязательной установкой дре-нажей.

К методам специфической терапии столбняка относитсяприменение противостолбнячной сыворотки и противостолбняч-ного гаммаглобулина.

ЛЕКЦИЯ № 24. Острые гнойно-воспалительные заболевания серозных полостей. Острое воспаление брюшины — перитонит

1. Перитонит — общие вопросы этиологии и анатомо-физиологические особенности брюшины

Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отде-лением экссудата, чаще острого характера, сопровождающеесявыраженными сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, в отсутствии адекватного лечения нередко приводящее к леталь-ному исходу.

Анатомические особенности брюшиныБрюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет

два листка — висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а парие-тальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листкамисодержится минимальное количество жидкости, обеспечивающеескольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочкаимеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы,вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечиваетобмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглоще-нию жидкости и веществ из брюшной полости, так и к выделениюжидкости, содержащей экссудат и нити фибрина. Это обеспечива-ет защитную функцию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного про-цесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абс-цессов брюшной полости, например поддиафрагмального абс-цесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и придругих воспалительных процессах, может быть различным. Этосерозное, гнойное, серозно-гнойное, иногда геморрагическое и гнилостное содержимое. Ограничение воспаления на опреде-

107

ленном участке обычно осуществляется за счет спаивания лист-ков брюшины с помощью нитей фибрина.

ЭтиологияМикробы-возбудители перитонита разнообразны. К ним отно-

сятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегной-ная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофлора. Помимо неспецифических, различают и специфические перито-ниты, например перитонит при туберкулезной инфекции орга-низма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма — нарушение неспецифической ре-зистентности.

Механизм проникновения микробов в организм может бытьразличным. У женщин полость брюшины сообщается с внешнейсредой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняетвозможность проникновения инфекции при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

Кроме того, инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости —аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желч-ного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцес-сах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению проницаемости стенкиоргана и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.

При прогрессировании процесса и отсутствии адекватной те-рапии повышается вероятность перфорации органа и проникнове-ния гнойного содержимого в большом количестве в брюшную по-лость.

Другой причиной перитонита является проникновение инфи-цированного содержимого при перфорации внутренних органов,наиболее частой причиной является прободение язвы желудка,разрыв инфицированного аппендикса или желчного пузыря, не-специфический язвенный колит, разрыв нагноившихся кист, на-пример печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно, по-скольку при перфорации полого органа крайне вирулентнаямикрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процессвоспаления.

Инфекционный агент может проникать в полость брюшинынепосредственно при проникающих ранениях в живот, после хи-

108

рургических операций при несоблюдении правил асептики и ан-тисептики или неправильно наложенных швов. У женщин пери-тонит может быть связан с гинекологической патологией: ослож-нением немедикаментозного аборта или внематочной (например,трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниямиженских половых органов (такими как сальпингоофорит, аднек-сит, эндометрит).

Перитонит может возникать при некоторых терапевтическихзаболеваниях: системной красной волчанке, ревматической бо-лезни, некоторых васкулитах.

Нередко перитонит встречается при опухолевом поражениибрюшины — карциноматозе. В зависимости от этиологии процес-са экссудат в полости брюшины может иметь характер серозного,серозно-геморрагического, геморрагического, гнойного, гнилост-ного характеров.

2. Общие вопросы патогенеза острого воспалениябрюшины. Клиническая картина и диагностика перитонита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Начало заболевания проявляется признаками заболевания илипатологического состояния, приведшего к развитию перитонита.После попадания на стенку брюшины микрооранизмов возникаеттипичная воспалительная реакция, проявляющаяся воспалитель-ной экссудацией, гиперемией, отеком, болью, температурной реакцией. Боль при перитоните является одним из первых симп-томов и носит специфический характер. Природа ее заключаетсяв раздражении рецепторов стенок брюшины воспалительным экс-судатом.

В начале заболевания боль расположена непосредственнонад тем органом, заболевание которого явилось причиной разви-тия перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не сни-мается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся при-нять положение, в котором брюшина минимальным образомподвергается трению и натяжению. Часто больные лежат на спи-не с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятсялежать максимально неподвижно.

109

Объективным симптомом воспаления брюшины, проверятькоторый необходимо при наличии любых жалоб на боль в живо-те, является симптом Щеткина—Блюмберга.

Для его проверки необходимо положить руку на переднююстенку брюшной полости и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптомположительный.

При ограниченном воспалении брюшины этот симптом мо-жет быть положительным только над зоной воспаления, напри-мер при воспалении червеобразного отростка слепой кишки.Если больной испытывает настолько интенсивную боль, котораяне позволяет провести даже поверхностную ориентировочнуюпальпацию, симптом считается резко положительным. При ос-мотре отмечается локальное или обширное напряжение мышцпередней брюшной стенки, причем при разлитом воспаленииможет отмечаться ладьевидное втяжение мышц.

Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможныпри выраженной неспецифической защите организма, являет-ся ограничение воспаления на определенном участке. Этообъясняется вовлечением сальника и выпадением нитей фиб-рина.

В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Внача-ле она носит рефлекторный характер, а затем может быть связанас паралитической необходимостью кишечника, паралитическимвоздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсут-ствие шума перистальтики кишечника при аускультации.

Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего раз-витие перитонита, отмечается группа симптомов, связанных с развитием обширного воспалительного процесса. Это лихорад-ка с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, тахи-кардия.

Для диагностики перитонита тахикардия имеет оченьбольшое значение, так как при этом заболевании отмечается ха-рактерный симптом — несоответствие тахикардии уровню тем-пературы тела. При незначительной лихорадке тахикардия мо-жет быть очень значительной. Обычно отмечается частоедыхание, причем живот (или одна из его половин) в акте дыханияне участвует.

110

При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшинавыглядит гиперемированной, отечной, утолщенной, тусклой,иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выра-жены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впо-следствии в полости брюшины начинает скапливаться экссудат.Экссудат содержит значительное количество белка.

Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначаленезначительный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭчуть выше нормы.

Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общегобелка сыворотки крови, повышение уровня фибриногена, С-реак-тивного белка, при воспалении внутренних органов может отме-чаться появление специфических маркеров.

Через сутки после начала заболевания в кровь поступает зна-чительное количество токсических веществ.

Повышение проницаемости сосудистой стенки в результатевоздействия на нее токсических веществ приводит к выходу зна-чительной части плазмы крови в ткани. Этому же способствуетснижение уровня белка в крови. Возникают значительные рас-стройства гемодинамики вследствие увеличения сосудистого рус-ла (расширения сосудов).

Потери большого объема крови со рвотой, выход жидкой части крови из сосудистого русла, экссудация в полость брюши-ны приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическая непроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечныхшумов при аускультации, наполнение кишечника газами — к появлению тимпанического звука при перкуссии, значительно-му вздутию живота, нарушению отхождения стула.

Воспалительные изменения брюшины значительно усугубля-ются. Это приводит к увеличению степени выраженности всехсимптомов. Лихорадка приобретает гектический характер, пульсзначительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением. Артериальное давление снижается. Значительнаяинтоксикация приводит к появлению характерного внешнего ви-да, появляющегося при перитоните. Оно было описано еще Гип-пократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, гла-за запавшие, черты лица начинают заостряться, на лицезначительно выступают нос и скулы. Язык обложен густым жел-товатым налетом, сухой.

111

Состояние такого больного можно оценить как тяжелое, выра-жение лица страдальческое, на вопросы больной отвечает неохотно.

Следующая стадия заболевания развивается через 3 суток пос-ле начала заболевания. Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов и системорганизма, которое в конечной стадии может привести кполиор-ганной недостаточности и летальному исходу.

В этой стадии больной бледен, кожа его покрыта холоднымлипким потом, можгут отмечаться нарушение сознания, психозы.Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. При аускультации сердца отмечаются глухость сердечных тонов,различные нарушения сердечного ритма. Кишечные шумы приаускультации не выслушиваются. Стул отсутствует, но может от-мечаться рвота кишечным содержимым. Мочеиспускание редкое,количество отделяемой мочи уменьшается.

3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургиче-ский стационар и хирургический метод лечения. Если осмотр припоступлении позволяет предположить наличие перитонита,необходимо выявить его причину.

Предшествующие развитию перитонита заболевания, жалобыи некоторые особенности осмотра при отдельных заболеванияхмогут выявить этиологию.

В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечи-вать возможность устранения первоначальной причины заболе-вания. Если же пациент поступил с признаками разлитого пери-тонита, производят срединную лапаротомию, обеспечивающуюнеобходимый доступ ко всем органам брюшной полости. Перво-начальной задачей лечения является устранение непосредствен-ной причины развития перитонита. Это удаление гнойно изме-ненного червеобразного отростка, желчного пузыря,нагноившейся кисты яичника, ушивание перфорации язвы же-лудка или кишечника и другие оперативные вмешательства. За-тем необходимо произвести удаление экссудата и санацию по-лости брюшины.

112

Заканчивают операцию установкой дренажей. Кроме того,необходимо до, во время и после операции производить коррек-цию нарушений водно-солевого и электролитного обмена. Для этого осуществляют внутривенные инфузии солевых растворов, раствора гемодеза для дезинтоксикации, растворареополиглюкина для улучшения микроциркуляторных рас-стройств, вливание плазмы. В полость брюшины вводятраствор антибиотиков (антибиотики вводят внутривенно по об-щепринятым схемам). В некоторых случаях показаны перито-неальный диализ, гемодиализ.

ЛЕКЦИЯ № 25. Термические поражениякожных покровов. Ожоги

1. Общие вопросы ожогового поражения кожи.Классификация ожогов. Особенности поражениякожных покровов в зависимости от воздействующего фактора

Ожоги — это повреждения кожных покровов в результатевоздействия на нее высокой температуры, концентрированныхкислот или щелочей, других химически активных веществ. Пора-жение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детейв результате недостаточного внимания со стороны взрослых лю-дей, в этом случае наиболее часто отмечаются ожоги при опроки-дывании на себя посуды с горячей (иногда даже кипящей) водой,пищей. Нередко ожоги подобной природы возникают у взрослыхлюдей при невнимательном поведении в быту. Профессиональ-ные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техникибезопасности при работе с химически активными и взрывоопас-ными веществами. Ожоги в результате воздействия различноговида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожо-ги возникают при суицидальных попытках (ожоги пищевода).Ожоги могут быть вызваны при попытке злоумышленников обезобразить внешность человека. Обширные ожоги могут отме-чаться у лиц, попавших в горящее помещение при пожаре. Вот ос-новные группы пациентов ожоговых центров.

Таким образом, по этиологическому признаку можно выде-лить следующие группы ожогов: от воздействия высокой темпе-ратуры воздуха, жидкости или твердых тел высокой температуры,кислот, щелочей и иных активных в химическом отношении ве-ществ. По характеру поражения кожи различают коагуляционныйнекроз и коликвационный некроз.

Коагуляционный, или сухой, некроз возникает при воздействиина поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60 оС).Повреждение в данном случае поверхностное, на коже образует-

114

ся жесткая темная корочка — струп — с четко очерченными кон-турами. Контуры и форма ожога соответствуют пятну кислоты,попавшей на нее. Коликвационный, или влажный, некроз возни-кает при воздействии на кожные покровы щелочей, температур,относительно невысоких — менее 60 оС. При этом повреждениеболее глубокое и распространяется на значительно большей пло-щади, нежели первоначально воздействующая щелочь. Коликва-ционный некроз при осмотре выглядит различно (в зависимостиот глубины повреждения тканей), но всегда имеет размытые, не-четкие контуры.

2. Определение степени глубины поражения кожных покровов

По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверх-ностные. Существует классификация, согласно которой глубинаповреждения тканей при ожогах делится на несколько степеней.

I степень — ожоги поверхностные, поражен лишь верхнийслой эпидермиса, визуально определяется только гиперемия ко-жи. Субъективно отмечается ощущение жара, жжения кожи.Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типомкожи при воздействии на нее солнечных лучей. Они требуюттолько консервативного симптоматического лечения и прохо-дят самостоятельно, не оставляя после себя стойких измененийкожи.

II степень — ожоги поверхностные, однако, помимо гипе-ремии, в месте воздействия фактора отмечается появление пу-зырей с серозным содержимым, возникающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележа-щих. Субъективно отмечаются более выраженные симптомы:ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны поврежде-ния — болезненность. Подобные ожоги наиболее часто отме-чаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожоги даннойстепени тяжести. Лечение консервативное, запрещается вскры-вать пузыри.

IIIА степень — ожоги поверхностные, однако отмечается нек-роз поверхностных слоев кожи. Эти ожоги значительно более тя-желые и по реакции со стороны всего организма, и по длительно-сти излечения от них. Тем не менее при этой степени сохраняетсявозможность самостоятельного восстановления верхних слоевкожи.

115

IIIБ степень — глубокие ожоги, отмечается гибель всей дер-мы с вовлечением волосяных луковиц, потовых и сальных желез.При исследовании ожога определяется чувствительность к болевым раздражителям в области повреждения. Глубокие ожо-ги сопровождаются потерей болевой чувствительности. Требует-ся срочная госпитализация в ожоговый стационар для проведенияадекватного местного (хирургического) и общего лечения.

IV степень — глубокие ожоги, при которых могут повреж-даться не только все слои кожи, но и подлежащая подкожно-жи-ровая клетчатка, мышечная ткань и даже кость.

3. Площадь ожогового поражения кожи. Способ «ладони» и правило «девяток» в определении площади ожога

Для того чтобы определить площадь ожога, используют не-сколько способов. Наиболее простой, не требующий дополни-тельных инструментов и достаточно точный способ — метод «ладони». После некоторых исследований было достоверно выяв-лено, что размер человеческой ладони соответствует 1% кожныхпокровов человеческого тела. Таким образом, сравнивая площадьожога с размером ладони, можно определить точную площадьожога. Другое правило определения площади ожога также доста-точно несложное — это правило «девяток». Известно, что пло-щадь различных областей тела составляет 9% от общей поверх-ности кожных покровов, за исключением области промежности,площадь которой составляет 1%. По 9% от общей площади соот-ветствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а такжеголова и шея. По 18% от общей площади составляют передняя и задняя поверхности туловища.

4. Патогенетические основы поражения организмапри ожоговом поражении кожных покровов

В настоящее время в связи с неблагоприятной ситуацией в от-ношении террористических мероприятий большое значение при-нимает необходимость способности диагностики и лечения ожо-говой болезни.

Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизио-логических изменений организма, важнейшими из которых явля-

116

ются нарушения гемодинамики, тяжелая интоксикация организ-ма. Ожоговая болезнь имеет несколько этапов в своем развитии.Первым из них является ожоговый шок. Ведущим патогенетиче-ским аспектом его возникновения является тяжелая дегидратацияорганизма. Это гиповолемический шок. В результате дегидрата-ции возникает уменьшение объема циркулирующей крови. Воз-никает несоответствие объема сосудистого русла количеству цир-кулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости крови,возникающее в результате выхода жидкой части крови в ткани,вызывает нарушение микроциркуляции, сладжирование крови.Компенсаторно возникает централизация кровообращения. Кли-нически ожоговый шок можно заподозрить у пациента, если придинамическом наблюдении отмечаются падение артериальногодавления (у пожилых людей, до заболевания страдавших гипер-тонической болезнью с постоянным уровнем давления на высокихцифрах, шок может развиваться даже при значениях артериально-го давления 120/80 мм рт. ст.), увеличение частоты сердечных со-кращений, тахипноэ, вялость, сонливость. Необходимо произво-дить динамическое наблюдение за функцией почек, посколькууменьшение количества отделяемой мочи, наблюдаемое в динами-ке, позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточ-ности. Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухостькожных покровов, слизистых оболочек, языка.

Если ожоговый шок был успешно купирован, наступает сле-дующая стадия течения ожоговой болезни — острая ожоговаятоксемия. Она сопровождается поступлением в кровь значитель-ного количества токсических веществ, образующихся в результа-те распада тканей. Токсико-резорбтивный синдром сопровождает-ся появлением лихорадки, степень ее зависит от обширностипоражения. Кроме того, значительное количество токсинов воз-действует на все органы и системы, значительно нарушая их дея-тельность. Так, сердечная мышца реагирует на интоксикациюувеличением частоты сердечных сокращений, при аускультацииотмечается глухость тонов. Необходимо динамическое наблюде-ние за лабораторными показателями для своевременной диаг-ностики органной недостаточности. Следующий период септико-токсемии сопровождается развитием гнойных осложнений нафоне резко сниженной обшей резистентности организма.

Ожоговая рана является воротами для проникновения в орга-низм инфекционных агентов, причем гнойный процесс можетпринять любой характер, вплоть до сепсиса.

117

5. Принципы лечения и коррекции нарушений в организме при ожоговом поражении кожных покровов

Лечение зависит от степени, стадии, обширности поврежде-ния. Общепринятым является разделение лечения на консерва-тивное и хирургическое, а также местное и общее. Перед прове-дением лечения необходимо произвести первичный туалетожоговой раны, обрабатывая ее окружность стерильными ватны-ми тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе. Удаляютинородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, сте-рильным инструментарием вскрывают пузыри. Существует от-крытый способ лечения ожогов. Для этого необходимо поддержи-вать в помещении постоянную температуру (для профилактикиразвития пневмонии и других осложнений, поскольку больнойдолжен лежать без одежды) и оптимальную влажность. С цельюпрофилактики развития гнойных осложнений больной должен на-ходиться в индивидуальной палате. Уход за такими больнымидолжен быть крайне тщательным, необходимо постоянно акку-ратно расправлять простынь во избежание образования пролеж-ней. Поверхность ожоговой раны обычно обрабатывается анти-септическими мазями. В зависимости от степени ожоганеобходимо осуществлять адекватное обезболивание, в тяжелыхслучаях используя даже наркотические анальгетики, это поможетоблегчить течение ожогового шока. Хирургическое лечение про-водится под адекватным обезболиванием. Оно показано при глу-боких ожогах. На ранних стадиях оно заключается в удалении нек-ротизированных тканей. Глубокие ожоги являются показаниемдля пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологическойточки зрения во избежание развития отторжения необходимо ис-пользовать в качестве донора собственные поверхностные слоикожи, которые забираются с помощью специального инструмен-та. Кожный лоскут надрезают определенным образом, что позво-ляет растягивать его, и накладывают на пораженные участки.Большое значение в предупреждении и лечении ожогового шокаимеет адекватная трансфузия жидкостей. Гиповолемия, интокси-кация и сгущение крови — показания для трансфузии гемодеза,реополиглюкина, солевых растворов, плазмы, альбумина. Неред-ко показано назначение антигистаминных препаратов.

118

6. Первая помощь при ожоговом поражении кожи

Если ожог произошел по причине попадания на кожные по-кровы химических веществ, необходимо сразу же начать промы-вание места ожога под прохладной проточной водой в течение15—20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для пол-ного удаления вещества с поверхности кожи. Такая же первая по-мощь при термическом ожоге. После этого необходимо нало-жить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. Запрещаетсясамостоятельно обрабатывать поверхность ожога, прокалыватьили обрезать пузыри.

ЛЕКЦИЯ № 26. Термические поражениякожных покровов. Поражения кожи от воздействия низких температур. Отморожения

1. Отморожения. Этиология. Общие вопросы патогенеза отморожений, изменения в организме,возникающие под воздействием низких температур. Классификация степени поражениякожных покровов

Отморожение представляет собой поражение кожи, возник-шее в результате расстройств микроциркуляции в сосудах, свя-занных с воздействием на кожу низких температур. Воздействиена кожу холода приводит к спазму сосудов. Это обратимое явле-ние, поэтому, если через несколько часов человек попадает в теп-лое помещение, где ему оказывается первая помощь, спазм сосу-дов постепенно сменяется их расширением, кровообращениевосстанавливается, причем последствия отморожения полностьювосстанавливаются через неделю. Однако длительные отмороже-ния, вследствие которых возникают глубокие повреждения кожи,протекают несколько иначе. Классификация отморожений по глу-бине перекликается с представленной ранее классификацией ожо-гов. Общим для них является возможность регенерации кожныхпокровов после повреждения.

I степень — поверхностное отморожение, при котором, какописывалось выше, морфологических изменений кожи не проис-ходит, все возникшие изменения обратимы. Проявляется поблед-нением кожи, иногда парестезиями в виде покалываний, однакоболевая чувствительность полностью сохранена, поскольку нек-ротических изменений кожи не наблюдается. При согреваниивосстановление кровообращения сопровождается появлением бо-ли или жжения в месте отморожения, иногда ощущения зуда. Ви-зуально побледнение и цианоз постепенно сменяются гиперемиейи незначительной отечностью. При согревании все функции орга-на или конечности полностью восстанавливаются.

120

Первая помощь при отморожении заключается в согреванииконечности любыми способами, например использованием ванныс постепенным повышением температуры, начиная от 16 оС. Ак-куратно, учитывая сниженную чувствительность и ранимость ко-жи, проводят растирание пораженного участка. Подобную ваннупродолжают до согревания конечности, обычно 40—50 мин, а затем поверхность кожных покровов обрабатывают спиртовымраствором и утепляют, предварительно закрыв стерильной повяз-кой. Пострадавшему желательно дать горячий мясной бульон иличай, а затем тщательно укрыть шерстяным одеялом во избежаниепотери тепла.

II степень — поверхностные отморожения, при которых по-вреждается поверхностный слой эпидермиса. Несмотря на это,полное восстановление кожных покровов также происходит, од-нако несколько дольше (до 10 дней). При осмотре область отмо-рожения не отличается от таковой при отморожении I степени,однако при отогревании субъективные ощущения выражены зна-чительно более интенсивно, боль, жжение и зуд могут причинятьзначительные неудобства, отечность и гиперемия тканей сохраня-ются несколько суток. Важным отличительным признаком отмо-рожения данной степени является появление на месте пораженияпузырей, заполненных серозным содержимым. Пузыри могутвскрываться самостоятельно, однако категорически запрещаетсявскрывать их в домашних условиях, поскольку велик риск разви-тия гнойных осложнений. После вскрытия пузыря кожные покро-вы выглядят тонкими, гиперемированными, блестящими, легкотравмируются и очень болезненны при пальпации. Лечение такихотморожений консервативное, сразу после вскрытия на них на-кладывается асептическая повязка. Можно накладывать повязку с мазями, содержащими антисептик или антибиотик. В зависимо-сти от нарушений общего состояния такие больные могут бытьгоспитализированы в стационар для коррекции нарушений гомео-стаза.

III степень — эти отморожения считаются глубокими. Мор-фологические изменения, отличающие эту форму поражения, сопровождаются некротическими изменениями поверхностногослоя кожи, дермы, вплоть до подкожно-жировой клетчатки. По-следовательность изменений заключается в следующем: вначалеотмечается длительное воздействие низких температур на кож-ные покровы. Это сопровождается спазмом сосудов, затем нару-

121

шениями микроциркуляции и изменениями сосудистой стенки.При согревании развивается некроз кожных покровов, регенера-ция не наступает, образуется грануляционная ткань, впослед-ствии формируется соединительнотканный рубец. При осмотрепосле отогревания область отморожения выглядит крайне отеч-ной, кожа резко гиперемирована, в некоторых местах отмечаетсяцианоз, иногда могут образовываться пузыри, но в отличие отпредыдущей степени их содержимое включает в себя примеськрови. Поскольку некрозу подвергается вся кожа, болевые ощу-щения полностью утрачены: если после вскрытия пузырей произ-водить раздражение кожи, реакции не отмечается. Лечение такихбольных производится в стационаре. Помимо местного лечения,общие принципы которого описаны выше, необходимо произво-дить лечение нарушений микроциркуляции. Для снижения вяз-кости крови, улучшения ее реологических свойств производятвнутривенные инфузии реополиглюкина, полиглюкина, с цельюпредупреждения развития гнойно-воспалительных осложненийвводят растворы антибиотиков, для уменьшения вероятности об-разования тромбов — гепарин, трентал.

IV степень — глубокие отморожения — наивысшая степеньглубины поражения при воздействии низких температур. Интен-сивность повреждающего фактора столь велика, что развиваютсянекротические изменения не только кожи, но и подлежащих тка-ней. Обратная регенерация невозможна. Реакция на любые видыраздражителей утрачена. Конечность выглядит цианотичной,кожные покровы на ощупь холодные, активные и пассивные, дви-жения в суставах невозможны. После согревания конечности цветее меняется на темно-цианотичный, значительный отек развивает-ся не только над зоной поражения, но и на значительном протя-жении от места первоначального повреждения. Кожа может от-слаиваться в виде пузырей, содержащих темное геморрагическоесодержимое. Поражение тканей достигает максимальной интен-сивности, развивается гангрена конечности.

2. Общие принципы терапии поражений кожи при воздействии низких температур

Общее лечение производится по принципам, обозначеннымвыше, с учетом индивидуального состояния больного. Местное

122

консервативное лечение может быть проведено только в качествеподготовки к оперативному лечению, которое проводится в соот-ветствии со сроками развития изменений в зоне повреждения.Так, хирургические манипуляции начинают проводить через не-делю после отморожения. Вначале производится некротомия. Этаоперация является симптоматической, поскольку устраняет толь-ко симптомы заболевания (отек тканей). После формирования нек-роза удаляют некротизированные ткани, а после формированиядемаркационной линии, отделяющей здоровые ткани от омерт-вевших, производится ампутация конечности.

ЛЕКЦИЯ № 27. Основы травматологии.Травмы мягких тканей

1. Классификация травматических повреждениймягких тканей. Сдавление, ушиб, растяжение, разрыв. Общие вопросы транспортной иммобилизации

Различают открытые (с повреждением целостности кожныхпокровов) и закрытые (без нарушения целостности кожных по-кровов) повреждения мягких тканей. В данном разделе речь пой-дет о закрытых повреждениях мягких тканей. Среди них различаютсдавление, ушиб, растяжение и разрыв.

Механизм получения данной группы травм — воздействие ме-ханического фактора.

Ушиб. Основные морфологические и клинические нару-шения в месте воздействия повреждающего фактора. Диаг-ностика и общие принципы лечения ушибов.

Ушиб — это закрытое повреждение мягких тканей, получен-ное в результате воздействия механического фактора различнойинтенсивности. Говоря об ушибе, правильнее подразумевать мор-фологический характер повреждения, а не механизм травмы.Ушиб не исключает наличия других видов травм, например пере-ломов, поскольку механизм получения этих травм обычно подра-зумевает под собой комбинированные повреждения. Основнымобъективным признаком ушиба является кровоизлияние, причемпо его форме можно определить, каким предметом наносиласьтравма. Описание кровоизлияния должно учитывать его локали-зацию, размер в длину и ширину в сантиметрах, удаленность откаких-либо анатомических образований, контуры, форму, поверх-ность. По цвету кровоизлияния можно определить давность полу-чения травмы: это связано с разрушением эритроцитов и последо-вательными превращениями пигмента билирубина.

Ушиб сопровождается таким субъективным симптомом, какболь в месте поражения. При небольших повреждениях боле-

124

вые ощущения не очень значительны, только при формированииобширной гематомы боль может быть интенсивной. При обшир-ных гематомах возможно осложнение в качестве присоедине-ния инфекции. Ушиб сопровождается отеком и припухлостью в области повреждения. Лечение ушибов в основном симптома-тическое и заключается в местном применении холода и раз-личных рассасывающих примочек. Крупные гематомы пункти-руют.

2. Растяжения и разрывы мягких тканей — основные морфологические и клинические нарушения в месте воздействия повреждающегофактора. Диагностика и общие принципы лечения растяжений и разрывов

Растяжения и разрывы. Эти травмы также связаны с воздей-ствием механического фактора. Этот вид травм характерен длямышц и сухожилий. Чаще всего они возникают у спортсменов, новстречаются и у нетренированных людей при воздействии значи-тельной нагрузки. И растяжения, и разрывы мышц и сухожилийсопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость,отек, нарушение функции. Отличие их заключается в том, чторазрыв сопровождается большей выраженностью субъективныхощущений, боль в момент разрыва крайне интенсивная, отек и припухлость выражены непосредственно над зоной поврежде-ния, функция мышцы или сухожилия полностью утрачена. Над зо-ной повреждения может определяться западение. При растяже-нии боль тупая и значительно менее интенсивная, функцияконечности сохранена.

Лечение при неполном повреждении (растяжении) консерва-тивное, аналогично лечению при ушибах (применение холода —местно, методы физиотерапии — для ускорения восстановления),лечение при разрывах — хирургическое и заключается в сшива-нии мышцы или сухожилия в максимально щадящем положенииконечности (чаще всего — сгибании). В последующем произво-дят иммобилизацию конечности в функционально выгодном по-ложении до полного восстановления целостности. Для более пол-ноценного восстановления рекомендуется применять методыфизиотерапии, массаж и лечебную физкультуру.

125

3. Основные вопросы транспортной иммобилизации. Определение, правила проведения,основные средства и методы, используемые при проведении транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация представляет собой комплексмероприятий, направленных на создание неподвижности органаво время транспортировки в стационар. Транспортная иммоби-лизация широко применяется при переломах, кровотечениях изсосудов конечностей, повреждении нервных стволов конечностей, длительном сдавлении конечностей.

Иммобилизация может быть осуществлена стандартными ши-нами или с помощью подручных средств. Стандартные шиныпредставлены лестничной шиной Крамера, каркас которой эф-фективно моделируется для иммобилизации верхних или нижнихконечностей.

Если необходимо произвести иммобилизацию при переломахбедра, применяют три шины Крамера.

Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижних ко-нечностей. Она представляет собой деревянные пластины, пере-мещающиеся друг относительно друга, фанерную подошву, фик-сирующуюся с помощью специальных креплений. Дляиммобилизации при повреждении шейного отдела позвоночникаприменяют воротник Шанца, который своими концами долженупираться в костные образования — грудную клетку и сосцевид-ные отростки височной кости. Это способствует эффективной им-мобилизации при щажении верхних дыхательных путей.

Очень удобны в применении пневматические шины, принципдействия которых основан на создании иммобилизации за счетнагнетаемого воздуха. Они представляют собой герметичные застегивающиеся чехлы.

Среди подручных средств используют доски, палки, ровныеветки от деревьев, обломки лыж. Фиксация осуществляется с по-мощью косынок, платков, кусков прочной материи.

При осуществлении транспортной иммобилизации должныбыть соблюдены некоторые правила. Обязательно должны бытьфиксированы два смежных сустава. Так, при переломе однойили нескольких костей предплечья для иммобилизации должныбыть фиксированы два смежных сустава. Поскольку фиксацияпроизводится к твердой основе, необходимо защитить мягкие

126

ткани от повреждения. Для этого между шиной и конечностьюнужно проложить какую-либо ткань, одежду. При травме, сопровождающейся кровотечением, перед осуществлением им-мобилизации необходимо произвести временную остановкукровотечения. Необходимо помнить о том, что при открытыхпереломах крайне велик риск повреждения сосудисто-нервно-го пучка конечности, в связи с этим при иммобилизации стро-го запрещено производить вправление перелома, дистальнуючасть конечности аккуратно фиксируют в первоначальном по-ложении.

ЛЕКЦИЯ № 28. Основы травматологии.Переломы костей

1. Классификация переломов костей по механизму,характеру взаимного расположения осколков, степени повреждения кожных покровов

Перелом представляет собой возникшее в результате механи-ческого воздействия повреждение кости, приводящее к наруше-нию ее целостности. Переломы классифицируются по признакунарушения целостности кожных покровов на открытые, при кото-рых костные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и закрытые, ког-да кожные покровы не повреждены, а о переломе можно судитьтолько по наличию определенных признаков перелома. По харак-теру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообраз-ные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаиморас-положения отломков дистального и проксимального конца кости,данным рентгенологического исследования. Однако предполо-жить характер перелома можно по механизму травмы, например,прямой механизм, когда воздействие травмирующего агента перпендикулярно длиннику кости, чаще вызывает поперечныепереломы, а скручивание (например перелом голени по этомупринципу происходит, когда стопа фиксирована, а туловище по-ворачивается) приводит к косым переломам. Падение тяжелогопредмета с высоты на кость, например лучевую, приведет к раз-дробленному перелому. По принципу смещения отломков разли-чают переломы со смещением и без него. Смещение отломковпроисходит при большой силе, воздействующей на кость. Смеще-ние отломков может быть ротационным, а может происходить подлине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо про-вести на рентгенологическом снимке воображаемые линии, соот-ветствующие осям дистального и проксимального отломков. Так,если эти линии пересекаются под определенным углом, то это

128

смещение по оси (с углом, открытым кнаружи, кнутри, кзади иликпереди), если отломки заходят друг за друга, то это смещениепо длине, если в стороны друг за друга, смещение по ширине.

2. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Закрытые переломы можно заподозрить при наличии сле-дующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либотравмы с типичным механизмом, после которой больной почув-ствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда — нару-шение функций. Это основные признаки перелома. Боль, возник-шая в момент перелома, очень интенсивная, постоянная, ноющегохарактера. Она локализуется непосредственно в месте расположе-ния перелома, причем, если произвести поколачивание по оси ко-нечности, боль усиливается в месте перелома.

В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразуже образуется припухлость.

При пальпации и попытке смещения дистального и прокси-мального отломков возможно определение хруста трущихся ко-нечностей (крепитация) и это патогномоничный признак перело-ма. Перелом вызывает патологическое движение конечности в месте перелома, однако во избежание повреждения мягких тканейи сосудисто-нервных пучков этот симптом следует определятьмаксимально аккуратно. Иногда в результате перелома возникаетизменение формы, конфигурации конечности, определяемое ви-зуально. Иногда наблюдается значительное нарушение функции,активные движение могут быть полностью утрачены. Смещениеотломков может быть опасным, поскольку могут повреждатьсясосудисто-нервные пучки, проходящие по внутренней сторонеконечности.

Для уточнения характера перелома необходимо определитьчувствительность и двигательную функцию конечности. С этимсвязана необходимость транспортной иммобилизации конеч-ности в том положении, в котором она оказалась в момент оказа-ния первой помощи. Перелом конечности можно заподозрить присравнивании длины конечностей, иногда смещение отломков подлине вызывает удлинение поврежденной конечности на несколь-ко сантиметров.

129

Иногда переломы не сопровождаются выраженными болевы-ми ощущениями и могут даже остаться не замеченными больны-ми, что нередко связано с остеопорозом, возникающим у женщинв климактерический период, осложнением глюкокортикоиднойтерапии, патологией паращитовидных желез. Различают патологи-ческие переломы, возникающие в месте костной опухоли приистончении костной ткани.

Открытые переломы сопровождаются появлением всех вы-шеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков являет-ся достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровожда-ются значительно большим количеством осложнений, нежелизакрытые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосу-дистых пучков, инфекционные осложнения, повреждение внут-ренних органов, неправильное сращение и др. Инфекционныеосложнения возникают чаще всего при открытых переломах с за-грязнением раны землей, причем самым неблагоприятным ослож-нением является развитие анаэробной инфекции столбняка и га-зовой гангрены.

Предположительный диагноз устанавливается на месте проис-шествия бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении больницы, травмпункте. Для подтверждения предпо-ложительного диагноза необходимо произвести рентгенологиче-ские снимки, минимум — в двух проекциях. Обычно требуютсяпрямая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проек-ция 3/4. Рентгенологические снимки позволяют достоверно диаг-ностировать сам факт перелома, уточнить его характер, что край-не важно для дальнейшей тактики лечения.

3. Первая медицинская помощь при подозрении на перелом

Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категориче-ски запрещается производить вправление на месте происшествия.Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммоби-лизацию табельными или подручными средствами, закрыть рануасептической повязкой, если необходимо, остановить кровотече-ние и доставить больного в специализированный стационар. Ес-ли перелом закрытый, после проведения транспортной иммоби-лизации больного доставляют в стационар.

130

4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения — адекватное обезболивание, репозиция и фиксацияотломков в правильном положении

Лечение переломов в стационаре заключается в различныхспособах репозиции и фиксации отломков в необходимом поло-жении. Общие принципы лечения включают в себя правильноепитание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких какмолоко, творог, сметана) и применение препаратов, ускоряющихформирование костного регенерата.

Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20—50 мл (в зависимости от массивностиповреждения переломы крупных костей требуют большего коли-чества анестетика). Для обезболивания производят вкол иглы не-посредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца насебя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вво-дят в область гематомы. После обезболивания возможно проведе-ние репозиции. Различают открытую и закрытую репозицию. От-крытая репозиция осуществляется непосредственно в ране, еслиперелом открытый. Кроме того, показаниями для открытой репо-зиции является интерпозиция мягких тканей или осколков костимежду отломками. Закрытая репозиция осуществляется посред-ством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отлом-ком. Для проведения репозиции необходим помощник, удержи-вающий проксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным по рентгеновскому сним-ку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устра-няется тракцией по оси конечности, смещение по ширине — тя-гой дистального отломка в противоположную смещениюсторону. Ротационное смещение устраняется тягой по оси конеч-ности с одновременным вращением ее дистального отломка в сто-рону, противоположную смещению, с одновременным удержива-нием проксимального. Эффективность ручной репозицииконтролируется по результатам рентгенологического снимка.Если с помощью ручной репозиции полного восстановления осине произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратной ре-позиции. Фиксация отломков в правильном положении можетбыть осуществлена с помощью наложения гипсовой повязки,удерживающей отломки в правильном положении. Существуют

131

методы аппаратной репозиции и фиксации, позволяющие не толь-ко устранить смещение, но и удержать отломки в правильном по-ложении до формирования костного регенерата. К таким методамотносится скелетное вытяжение, при котором за различные кост-ные выступы проводятся специальные спицы, к которым при-крепляется груз. При репозиции правильная ось конечности опре-деляется по проксимальному отломку. Наибольший грузиспользуется при переломах бедренной кости. Смещения устра-няются за счет создания тяги, противоположной смещению от-ломков. К методам фиксации относят закрытый и открытый остео-синтез. Широко используются специальные шины ЦИТО,аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома можетбыть полное восстановление целостности кости с сохранением еефункции, менее благоприятными — сросшийся перелом с частич-ным нарушением функции, формирование ложного сустава, не-правильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частич-ной ее утратой. Неблагоприятные исходы могут быть связаны какс неправильной тактикой лечения, так и с индивидуальными осо-бенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточностьпитания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания),при которых замедлено образование костного регенерата.

ЛЕКЦИЯ № 29. Сепсис

1. Общие положения

Сепсис представляет собой очень серьезную проблему длявсей медицинской науки и хирургии в частности. Данное состояниепредставляет собой генерализацию инфекции, которая протека-ет из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток.Сепсис — это один из закономерных исходов хирургической ин-фекции, если пациент не получает должного лечения, а его орга-низм не может справиться с высоковирулентным возбудителем и, напротив, если особенность его иммунных реакций предраспо-лагает к такому развитию событий. При наличии гнойного очагаи нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия поудалению местной инфекции должны быть начаты как можнобыстрее, поскольку гнойно-резорбтивная лихорадка через7—10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнениянеобходимо избежать любой ценой, поскольку летальность приэтом состоянии достигает 70%.

Из номенклатуры исключены и теперь неправомочны такиетермины, как пресепсис, гнойно-септическое состояние.

Входные ворота — место внедрения инфекции. Как правило,это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.1. Первичные — участок воспаления на месте внедрения.

Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда (напри-мер, флегмона лимфоузлов паховой области вследствие панари-ция пальцев стопы).

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемиче-ские очаги.

Классификация сепсисаПо локализации входных ворот.1. Хирургический:1) острый;2) хронический.

133

2. Ятрогенный (в результате диагностических и лечебных про-цедур, например катетерной инфекции).

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорож-денных.

4. Урологический.5. Одонтогенный и оториноларингологический.В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис являет-

ся вторичным. Сепсис называют первичным, если не удается вы-явить первичного очага (входных ворот). В этом случае источни-ком сепсиса предполагается очаг дремлющей аутоинфекции.

По скорости развертывания клинической картины.1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких

дней).2. Острый (от 1 до 2 месяцев).3. Подострый (длится до полугода).4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с перио-

дическими лихорадочными реакциями во время обострений).По тяжести.1. Средней степени тяжести.2. Тяжелый.3. Крайне тяжелый.Легкого течения сепсиса не бывает.По этиологии (виду возбудителя).1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колиба-

циллярный, протейный, синегнойный и т. д.2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой: стрепто-

кокковый и стафилококковый.3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроор-

ганизмами, в частности бактероидами.Фазы сепсиса.1. Токсемическая (И. В. Давыдовский назвал ее гнойно-ре-

зорбтивной лихорадкой).2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных

очагов).3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).Следует отметить, что с течением времени видовой состав мик-

роорганизмов, которые являются преимущественными возбуди-телями сепсиса, меняется. Если в 1940-е гг. наиболее частым воз-будителем был стрептококк, который уступил свое местостафилококку, теперь наступила эра грам-отрицательных микро-организмов.

134

Одним из важных критериев сепсиса является видовое одно-образие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторич-ных очагов инфекции и крови.

2. Патогенез сепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причинойвозникновения сепсиса, определяющей его течение, причем ре-шающее значение имеют вирулентность возбудителя, его доза(титр микроорганизмов должен быть не менее 10 : 5 в грамме тка-ни). Крайне важными факторами, влияющими на развитие сепси-са, следует признать и состояние организма пациента, причемопределяющее значение имеют такие факторы, как состояниепервичного и вторичного очагов инфекции, выраженность и дли-тельность интоксикации, состояние иммунной системы организ-ма. Генерализация инфекции происходит на фоне аллергическихреакций на микробный агент. При неудовлетворительном состоя-нии иммунной системы микроорганизм попадает в системныйкровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживае-мая первичным очагом интоксикация изменяет общую реактив-ность организма и формирует состояние сенсибилизации. Дефицитиммунной системы компенсируется повышенной реактивностьюнеспецифических факторов защиты (макрофагально-нейтрофиль-ным воспалением), что вкупе с аллергической предрасположен-ностью организма приводит к развитию неуправляемой воспали-тельной реакции — так называемого синдрома системнойвоспалительной реакции. При этом состоянии отмечается чрез-мерный выброс медиаторов воспаления как местно в ткани, так и в системный кровоток, что вызывает массивные повреждениятканей и увеличивает токсемию. Источниками токсинов являют-ся поврежденные ткани, ферменты, биологически активные ве-щества клеток воспаления и продукты жизнедеятельности микро-организмов.

Первичный очаг является не только постоянным источникоммикробного агента, но и непрерывно поддерживает состояниесенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис может ограничить-ся только развитием состояния интоксикации и системной воспа-лительной реакцией, так называемой септицемией, но гораздо ча-ще патологические изменения прогрессируют, развивается

135

септикопиемия (состояние, характеризующееся формированиемвторичных гнойных очагов).

Вторичные гнойные пиемические очаги возникают при ме-тастазировании микрофлоры, которое возможно при одновремен-ном снижении как противобактериальной активности крови, так и нарушении местных факторов защиты. Микробные микроин-фаркты и микроэмболии не есть причина возникновения пиеми-ческого очага. Основа — это нарушение деятельности местныхферментных систем, но, с другой стороны, возникшие пиемиче-ские очаги вызывают активацию лимфоцитов и нейтрофилов,чрезмерный выброс их ферментов и повреждение ткани, а вот ужена поврежденную ткань оседают микроорганизмы и вызываютразвитие гнойного воспаления. При своем возникновении вторич-ный гнойный очаг начинает выполнять те же функции, что и пер-вичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикациии гиперреактивности. Таким образом формируется порочныйкруг: пиемические очаги поддерживают интоксикацию, а токсе-мия, в свою очередь, обусловливает возможность развития очаговвторичной инфекции. Для адекватного лечения необходимо ра-зорвать этот порочный круг.

3. Хирургический сепсис

Хирургический сепсис — крайне тяжелое общее инфекцион-ное заболевание, основным этиологическим моментом которогоявляется нарушение функционирования иммунной системы (им-мунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

По характеру входных ворот хирургический сепсис можноклассифицировать на:

1) раневой;2) ожоговый;3) ангиогенный;4) абдоминальный;5) перитонеальный;6) панкреатогенный;7) холангиогенный;8) интестиногенный.Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются

такие признаки, как:1) наличие первичного гнойного очага. У большинства боль-ных он характеризуется значительными размерами;

136

2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких кактахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, при-знаки обезвоживания организма;3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз);4) наличие так называемой септической лихорадки (большаяразница утренней и вечерней температур тела, ознобы и про-ливной пот);5) появление вторичных инфекционных очагов;6) выраженные воспалительные изменения в гемограмме.Не столь частым симптомом сепсиса является формирование

дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспа-ления органов (чаще всего селезенки и печени, что обусловлива-ет развитие гепатоспленомегалии), периферических отеков. Не-редко развивается миокардит. Часты нарушения в системегемостаза, что проявляется тромбоцитопенией и повышеннойкровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсисанеобходимо иметь твердое представление о признаках так назы-ваемой септической раны. Для нее характерны:

1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при при-косновении;2) наличие фибриновых пленок;3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны;4) прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует,перестает очищаться).Одним из важнейших признаков сепсиса следует признать

бактериемию, но наличие микробов в крови по данным посевовопределяется не всегда. В 15% случаев посевы не дают роста, не-смотря на наличие явных признаков сепсиса. В то же время и у здорового человека может наблюдаться кратковременное на-рушение стерильности крови, так называемая транзиторная бак-териемия (после удаления зуба, например, бактерии могут нахо-диться в системном кровотоке до 20 мин). Для диагностикисепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря наотрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Следует помнить: для того чтобы поста-вить диагноз септикопиемии, необходимо обязательно устано-вить факт наличия у больного бактериемии.

137

Согласно современным рекомендациям обязательными диаг-ностическими критериями, на основании которых можно поста-вить диагноз хирургического сепсиса, являются:

1) наличие очага инфекции;2) предшествующее хирургическое вмешательство;3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.Синдром системной воспалительной реакции можно подозре-

вать при наличии у больного комплекса следующих клинико-ла-бораторных данных:

1) аксиллярной температуры более 38 °C или менее 36 °C;2) учащения пульса более 90 в 1 мин;3) недостаточности функции внешнего дыхания, что проявляет-ся повышением частоты дыхательных движений (ЧДД) более20 в минуту или повышением рСО2 более 32 мм рт. ст.;4) лейкоцитоза, выходящего за пределы 4—12× 109, или со-держание незрелых форм в лейкоцитарной формуле более 10%.

4. Септические осложнения. Лечение сепсиса

Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибаютбольные, следует считать:

1) инфекционно-токсический шок;2) полиорганную недостаточность.Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез:

с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с дру-гой — наблюдается нарушение системной гемодинамики в связис токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сер-дечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия —120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс сла-бого наполнения, систолическое АД снижается (90—70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потли-вость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, пред-вестником шока является резкое повышение температуры с озно-бом (до 40—41 °С), затем температура тела снижается донормальных цифр, разворачивается полная картина шока.

Лечение шока проводят по общим правилам.

138

Основные звенья лечения.1. Ликвидация интоксикации.2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление ин-

фекции.3. Коррекция иммунных нарушений.Во многом для достижения этих целей применяются одинако-

вые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмо-

замещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглю-кина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфу-зионной терапии особое внимание следует уделить коррекцииэлектролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоя-нии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез. 3. Плазмаферез.4. Лимфо- и гемосорбция.5. Гипербарическая оксигенация.6. Удаление гноя.Для санации очагов инфекции — местное лечение:1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дре-нирование раны и лечение ее по общим принципам лечениягнойной раны;2) применение антибактериальных средств местного приме-нения (левомеколя и др.).Системное лечение:1) массивная антибактериальная терапия с применением какминимум двух препаратов широкого спектра действия или на-правленного действия с учетом чувствительности выделенно-го возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мыш-цу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически). 2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протя-жении месяцев) до отрицательного результата посева крови иликлинического выздоровления, если посев первично роста не дал.Для коррекции иммунных нарушений могут применяться раз-

личные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение ин-терферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяже-лых случаях — применение глюкокортикостероидов. Коррекцияиммунных нарушений должна проводиться с обязательной кон-сультацией врача-иммунолога.

139

Важное место в лечении больных занимает обеспечение ихадекватным количеством энергетического и пластического суб-стратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должнабыть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведенопереливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтитель-нее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбу-мина.

При развитии органной недостаточности лечение проводитсясогласно стандартам.

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология — это наука, которая изучает проблемы канцероге-неза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, про-филактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания он-кологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Он-кологические заболевания занимают второе место среди причинсмерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Еже-годно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млнчеловек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. Насовременном этапе первое место по заболеваемости и смертностизанимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка,а у женщин — рак молочной железы. На третьем месте — рак тол-стой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляю-щее большинство — это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, нестоль опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии.В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессыпростой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такойопухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающиеткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдо-капсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов,в ней не происходит процессов распада, потому при данной пато-логии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечислен-ными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими ис-ключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такоепонятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это ново-образование, которое растет в объеме ограниченной полости,например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненноважных структур и, соответственно, летальному исходу.

141

Злокачественное новообразование характеризуется следую-щими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряютсвои прежние свойства и приобретают новые;2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому орга-низменными процессами регуляции, росту;3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастаниемопухолью окружающих тканей;4) способностью к метастазированию.Существует также целый ряд заболеваний, которые являются

предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний.Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязатель-но развивается опухоль) и факультативные (опухоль развиваетсяв большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Этохронические воспалительные заболевания (хронический атрофи-ческий гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, со-провождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, па-пилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый рядспецифических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани — источнику опухолевого роста.Эпителиальные.1. Доброкачественные:1) папилломы;2) полипы;3) аденомы.2. Злокачественные (рак):1) плоскоклеточные;2) мелкоклеточные;3) слизистые;4) скирр.Соединительная ткань.1. Доброкачественные:1) фибромы;2) липомы;3) хондромы;4) остеомы.

142

2. Злокачественные (саркомы):1) фибросаркомы;2) липосаркомы;3) хондросаркомы;4) остеосаркомы.Мышечная ткань.1. Доброкачественные (миомы):1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).2. Злокачественные (миосаркомы).Сосудистые.1. Доброкачественные (гемангиомы):1) капиллярные;2) кавернозные;3) ветвистые;4) лимфангиомы.2. Злокачественные (ангиобластомы).Нервная ткань.1. Доброкачественные:1) невриномы;2) глиомы;3) ганглионевромы.2. Злокачественные:1) медуллобластомы;2) ганглиобластомы;3) нейробластомы.Клетки крови.1. Лейкозы:1) острый и хронический;2) миелобластный и лимфобластный.2. Лимфомы.3. Лимфосаркомы.4. Лимфогрануломатозы.Смешанные опухоли.1. Доброкачественные:1) тератомы;2) дермоидные кисты;3) гамартромы.2. Злокачественные (тератобластомы).Опухоли из пигментных клеток.1. Доброкачественные (пигментные невусы).2. Злокачественные (меланомы).

143

Международная клиническая классификация по TNMЛитера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер

и распространенность первичного очага. Для каждой локализацииопухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (отлат. Tumor in situ — «рак на месте») — не прорастающий базаль-ную мембрану, Т1 — наименьший размер опухоли, Т4 — опухользначительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппа-рата. Nx — состояние регионарных лимфатических узлов неиз-вестно, в отдаленные метастазов нет. N0 — верифицировано от-сутствие метастазов в лимфоузлы. N1 — единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 — множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 — метастазы в отдален-ные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метаста-зов. Индекс 0 — отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обознача-ет наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, ко-торые ставятся после патогистологического исследования (кли-нически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухо-лью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает сте-пень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, темменее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по ТрапезниковуI стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов

в регионарные лимфоузлы.II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеют-

ся одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть ме-

тастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этойстадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клеткихирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считает-ся, что на этой стадии возможно только симптоматическое лече-ние, можно проводить резекцию первичного очага опухолевогороста и солитарных метастазов.

144

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое ко-личество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмб-риогенеза). По современным представлениям злокачественноеновообразование возникает в результате действия многочислен-ных факторов как внешней, так и внутренней среды организма.Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химиче-ские вещества — канцерогены, которые поступают в организм че-ловека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцерогенвызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мути-рование. Клетка становится потенциально бессмертной. При не-состоятельности иммунной защиты организма происходят даль-нейшие размножение поврежденной клетки и изменение еесвойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают всебольшую злокачественность и автономность). Очень большуюроль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение ци-тотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме воз-никает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которыеуничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухольприобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диа-метре). Весь период доклинического течения опухолевого забо-левания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выяв-ление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологиче-ской, но и метаболической атипией. В связи с извращением про-цессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энерге-тических и пластических субстратов организма, выделяетбольшое количество недоокисленных продуктов обмена и быстроприводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом неуспевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло(сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нару-шаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются нек-робиотические процессы, что приводит к появлению очагов рас-пада опухоли, которые формируют и поддерживают состояниеинтоксикации.

145

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя,у врача должна присутствовать онкологическая настороженность,т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опу-холи, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагнозапо явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям,распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя наII—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразованиебыло выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятностьтого, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет,составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретаютскрининговые обследования, которые можно проводить во времяпрофилактических осмотров. В наших условиях доступные скри-нинговые методики — это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, по-лости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половыхорганов).

Обследование онкологического больного необходимо завер-шать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования не-состоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необ-ходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя какконсервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Реше-ние об объеме предстоящего лечения онкологического больногопринимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург,химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативныммероприятиям, следовать после них, но полное излечение от зло-качественного новообразования без удаления первичного очагасомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые ле-чатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболеванииможет быть:

1) радикальным;2) симптоматическим;3) паллиативным.

146

Радикальные операции подразумевают под собой полноеудаление патологического очага из организма. Это возможно бла-годаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснитель-но соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность опе-рации — это предупреждение распространения опухолевыхклеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируютв пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С цельюпроверки абластичности после выполнения резекции проводятэкстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевыеклетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и ре-гионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекцииопределяют в зависимости от распространенности процесса,но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоуз-лов приводит к возникновению лимфостаза после операции;3) антибластики. Это уничтожение местно распространенныхопухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваютсяпри оперативном вмешательстве. Это достигается путем обка-лывания окружности патологического очага противоопухоле-выми препаратами, регионарной перфузии ими же.Паллиативная операция проводится в том случае, если не-

возможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции воз-никающих нарушений в деятельности органов и систем, связан-ных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеросто-мы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующейвыходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматическиеоперации спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другимиметодами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоватьсяи самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи).Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предопе-рационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли,снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающихтканей. Как правило, курс предоперационного лечения не дли-

147

тельный, так как данные методы имеют много побочных эффек-тов и могут привести к осложнениям в послеоперационном пе-риоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III ста-дий процесса хирургическое лечение должно обязательно допол-няться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаныспециальные схемы, позволяющие достигать максимально воз-можного удаления опухолевых клеток из организма, не оказываяпри этом токсического действия на организм. Гормонотерапияприменяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

Список использованной литературы

1. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. Пособиепо хирургии. М.: АНМИ, 2002.

2. Арапов Д. А. Анаэробная газовая инфекция. М.: Медицина,1977.

3. Быченко Д. Ю. Столбняк. М.: Медицина, 1982.4. Гостищев В. К. Гнойно-септическая хирургия. М.:

Медицина, 1982.5. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по

общей хирургии. М.: Медицина, 1987.6. Корж А. А., Меженина Е. П. Справочник по травматологии

и ортопедии. Киев: Здоровье, 1980.7. Кузин М. И., Харсан С. Ш. Местное обезболивание. М.:

Медицина, 1982.8. Курбангалиев С. М. Гнойная инфекция в хирургии. М.:

Медицина, 1985.9. Мазурин М. Ф., Демянюк Д. Г. Амбулаторная хирургия.

Киев: Здоровье, 1988.10. Мазурин М. Ф., Демянюк Д. Г. Острые гнойные

заболевания кисти. Киев: Здоровье, 1981.11. Малярчук В. И. Курс лекций по общей хирургии. М.:

РУДН, 1999.12. Мышкин К. И., Франфуркт Л. А. Курс факультетской

хирургии в таблицах и схемах. Саратов, 1991.13. Савельев В. С. 50 лекций по хирургии. М.: Триада Х, 2004.14. Справочник по хирургии. /Под ред. Шварца С., Шайерса

Дж., Спенсера Ф. СПб.: Питер, 2000.15. Стручков В. И. Справочник по клинической хирургии. М.:

Медицина, 1994.16. Стручков В. И., Стручков Ю. В. Общая хирургия. М.:

Медицина, 1988.17. Тимофеев Н. С., Тимофеев Н. Н. Асептика и антисептика.

Ленинград: Медицина, 1980.

149

18. Усов Д. В. Избранные лекции по общей хирургии. Тюмень.1995.

19. Учебное пособие по общей хирургии. / Под ред. Чернова В.Н. М.: Книга, 2003.

20. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник понеотложной хирургии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.

Содержание

ЛЕКЦИЯ № 1. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика, общие вопросы.Стерилизация. Обработка рук хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Асептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32. Стерилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43. Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого—Кочергина . . . . . . . . . . . . . .5

ЛЕКЦИЯ № 2. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Антисептика и ее виды. Механическая, химическая, физическая, биологическая антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1. Механическая антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62. Физическая антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83. Химическая антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84. Биологическая антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

ЛЕКЦИЯ № 3. Особенности хирургического лечения . . . . . 101. Этапы хирургического лечения. Предоперационный этап . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102. Подготовка к оперативному вмешательству . . . . . . . . .113. Послеоперационный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . .165. Обследование хирургического больного . . . . . . . . . . . .17

ЛЕКЦИЯ № 4. Хирургические операции . . . . . . . . . . . . . . . 201. Общее понятие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202. Показания к операции. Операционный риск . . . . . . . . .21

ЛЕКЦИЯ № 5. Обезболивание. Общие вопросы местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. Блокады реберного нерва . . . . 24

1. Общие вопросы местной анестезии. Показания и противопоказания к проведению местной анестезии . . . .24

151

2. Блокада реберного нерва. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания . . . . . . . . . . . . .253. Инфильтрационная анестезия. Механизм действия.Методика применения. Основные противопоказания . . . .26

ЛЕКЦИЯ № 6. Обезболивание. Основные способы местной анестезии. Внутривенная анестезия. Блокадапаранефральной клетчатки. Спинномозговая анестезия . . . . 28

1. Основные способы местной анестезии . . . . . . . . . . . . .282. Внутривенная анестезия. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания . . . . . . . . . . . . .283. Паранефральная блокада. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания . . . . . . . . . . . . .294. Спинномозговая анестезия. Общие вопросы. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания . . . . . . . . . . . . .30

ЛЕКЦИЯ № 7. Наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321. История развития методов обезболивания. Теории наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322. Наркоз. Его компоненты и виды . . . . . . . . . . . . . . . . . .333. Стадии эфирного наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354. Отдельные виды наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375. Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

ЛЕКЦИЯ № 8. Кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .412. Клиника острой кровопотери . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433. Клиническая картина различных видов кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444. Реакция организма в ответ на кровотечение . . . . . . . . .465. Остановка кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов.Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

1. Переливание крови. Общие вопросы гемотрансфузии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

152

2. Групповая принадлежность крови . . . . . . . . . . . . . . . . .513. Методика определения группы крови по системе АВО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

ЛЕКЦИЯ № 10. Переливание крови и ее компонентов.Оценка совместимости крови донора и реципиента . . . . . . . 53

1. Оценка результатов, полученных при исследованиикрови на принадлежность к группе по системе АВО . . . .532. Система резус. Исследование принадлежности крови к группе по системе резус экспресс-методом . . . . . . . . . . . . . . . . . .533. Проведение биологической пробы на совместимость крови донора и реципиента . . . . . . . . .54

ЛЕКЦИЯ № 11. Основы гемотрансфузионной терапии.Кровезаменители, их значение и механизм воздействия на организм реципиента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

1. Кровезаменители. Классификация. Основные функции трансфузионных жидкостей в организме . . . . . . . . . . . . .562. Осложнения гемотрансфузии. Гемолитический шок, борьба с ним . . . . . . . . . . . . . . . . .573. Негемолитические осложнения гемотрансфузии.Отдельные синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

ЛЕКЦИЯ № 12. Раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611. Общие понятия. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . .612. Патофизиология раневого процесса . . . . . . . . . . . . . . .633. Общие принципы лечения ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .644. Особенности течения и лечения различных видов ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

ЛЕКЦИЯ № 13. Общие вопросы гнойной инфекции.Этиология и патогенез гнойной инфекции в хирургии.Методы лечения гнойной инфекции: консервативное и хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . 68

1. Этиология и патогенез гнойной инфекции в хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682. Основные методы лечения хирургической инфекции. Консервативное и оперативное лечение — общие понятия . . . . . . . . . . . .69

153

ЛЕКЦИЯ № 14. Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Общие и местныеметоды лечения. Консервативное и оперативное лечение . . . . 70

1. Общие принципы терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях . . . . . . . . . . . .702. Местное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .723. Разрезы при некоторых гнойных заболеваниях . . . . . .73

ЛЕКЦИЯ № 15. Гнойно-воспалительные заболеванияжелезистых органов. Мастит. Паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1. Этиология и патогенез острого мастита. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752. Клиническая картина и диагностика острого мастита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .763. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .764. Этиология и патогенез острого паротита.Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .775. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .776. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .78

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Абсцесс и гангрена легкого . . . . . . . . . . . . 79

1. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .792. Клиническая картина абсцесса и гангрены легкого . . . .793. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .81

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Гнойный плеврит — эмпиема плевры . . . . 82

1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры . . . . . . . . .82

154

2. Клиническая картина и диагностика эмпиемы легкого. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .833. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .84

ЛЕКЦИЯ № 18. Гнойно-воспалительные заболевания органов средостения. Гнойный медиастинит . . . . . . . . . . . . . 86

1. Гнойный медиастинит. Общие вопросы этиологии и патогенеза . . . . . . . . . . . . . .862. Клиническая картина и диагностика гнойногомедиастинита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .863. Основные методы лечения гнойного медиастинита.Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

ЛЕКЦИЯ № 19. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Фурункул, карбункул . . . . . . . . 88

1. Фурункул, карбункул. Общие вопросы этиологии и патогенеза фурункулов и карбункулов . . . . . . . . . . . . . .882. Клиническая картина и диагностика карбункула и фурункула. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .883. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .90

ЛЕКЦИЯ № 20. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Абсцесс, флегмона . . . . . . . . . . 91

1. Абсцесс. Общие вопросы этиологии и патогенеза абсцессов . . . . .912. Клиническая картина и диагностика абсцессов.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .91

155

3. Основные методы лечения абсцессов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .924. Флегмона. Общие вопросы этиологии и патогенеза флегмоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . .925. Клиническая картина и диагностика флегмоны.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .936. Основные методы лечения флегмоны. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .93

ЛЕКЦИЯ № 21. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Рожистое воспаление. Острые гнойно-воспалительные заболевания костей . . . . . . 95

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза рожистого воспаления кожных покровов . . . . . . . . . . . . .952. Клиническая картина и диагностика рожистоговоспаления. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .953. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . .964. Остеомиелит — острое гнойно-воспалительноезаболевание костной ткани. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация, клиника, лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . .975. Клиническая картина и диагностика остеомиелита.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . . .986. Общие принципы лечения остеомиелита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

ЛЕКЦИЯ № 22. Гнойно-воспалительные заболевания кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1. Гнойно-воспалительные заболевания кисти, основные вопросы этиологии и патогенеза . . . . . . . . . . . .99

156

2. Клиническая картина и диагностика гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . .1003. Клинические формы заболевания . . . . . . . . . . . . . . . .1004. Общие принципы лечения гнойных заболеваний кисти. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . .101

ЛЕКЦИЯ № 23. Острые специфические заболевания в хирургии. Столбняк. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза столбняка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032. Клиническая картина и диагностика столбняка.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . .1043. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифические методы лечения . . . .105

ЛЕКЦИЯ № 24. Острые гнойно-воспалительные заболевания серозных полостей. Острое воспаление брюшины — перитонит. . . . . . . . . . . . . 106

1. Перитонит — общие вопросы этиологии и анатомо-физиологические особенности брюшины . . . .1062. Общие вопросы патогенеза острого воспалениябрюшины. Клиническая картина и диагностикаперитонита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . .1083. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения . . . . . .111

ЛЕКЦИЯ № 25. Термические поражения кожных покровов. Ожоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

1. Общие вопросы ожогового поражения кожи.Классификация ожогов. Особенности поражения кожных покровов в зависимости от воздействующего фактора . . . . . . . . . .112

157

2. Определение степени глубины поражения кожных покровов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133. Площадь ожогового поражения кожи. Способ «ладони» и правило «девяток» в определении площади ожога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144. Патогенетические основы поражения организма при ожоговом поражении кожных покровов . . . . . . . . . .1145. Принципы лечения и коррекции нарушений в организме при ожоговом поражении кожных покровов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1166. Первая помощь при ожоговом поражении кожи . . . . .117

ЛЕКЦИЯ № 26. Термические поражения кожных покровов. Поражения кожи от воздействия низких температур. Отморожения. . . . . . . . 118

1. Отморожения. Этиология. Общие вопросы патогенеза отморожений, изменения в организме,возникающие под воздействием низких температур.Классификация степени поражения кожных покровов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1182. Общие принципы терапии поражений кожи при воздействии низких температур . . . . . . . . . . . . . . . .120

ЛЕКЦИЯ № 27. Основы травматологии. Травмы мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

1. Классификация травматических повреждений мягких тканей. Сдавление, ушиб, растяжение, разрыв. Общие вопросы транспортной иммобилизации . . . . . . .1222. Растяжения и разрывы мягких тканей — основные морфологические и клинические нарушения в месте воздействия повреждающего фактора. Диагностика и общие принципы лечениярастяжений и разрывов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1233. Основные вопросы транспортной иммобилизации.Определение, правила проведения, основные средства и методы, используемые при проведении транспортной иммобилизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

158

ЛЕКЦИЯ № 28. Основы травматологии. Переломы костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

1. Классификация переломов костей по механизму,характеру взаимного расположения осколков, степени повреждения кожных покровов . . . . . . . . . . . . .1262. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания . . . . . . . . . . . .1273. Первая медицинская помощь при подозрении на перелом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1284. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения — адекватное обезболивание, репозиция и фиксация отломков в правильном положении . . . . . . . . . . . . . . . . .129

ЛЕКЦИЯ № 29. Сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1312. Патогенез сепсиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1333. Хирургический сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1344. Септические осложнения. Лечение сепсиса . . . . . . . .136

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии . . . . . . 1391. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1392. Классификация опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1403. Этиология, патогенез опухолей. Диагностикаопухолевого заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1434. Лечение онкологических заболеваний . . . . . . . . . . . . .144

Список использованной литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Мишинькин П. Н., Неганова А. Ю.

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Завредакцией медицинской литературы: Е. В. ДеминаКорректор: Н. В. Занозина

Технический редактор: М. Я. РжевскаяКомпьютерная верстка: О. А. Прокопенкова

Формат: 84 × 108/32Гарнитура: «Таймс»