� MEDICINE

רבעון בנושא אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה | אפריל - יוני 2007 | גיליון מס' 1

19 ביוני 2007 מלון הילטון, תל אביב

הוועידה השנתית ה-1 לאתגרים טיפוליים במחלת הסרטן

פרטים בעמ' 46

טיפול מונע בתינוק עם

נטייה להתקפי שיעול

וצפצופים:שתי דעות

אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים

לפני גיל בית הספר

חרלת כרונית - הגדרה אחת למגוון

מחלות

EXPOתערוכות וכנסים רפואיים

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

וC

ANCERMED

� MEDICINE

דבר העורך

קוראים יקרים,

המאה של “האפידמיה האלרגיה מכונה בכדי לא כאסתמה, אלרגיות תופעות של שכיחותן ה-21“. למזון, ואלרגיה דרמטיטיס אטופיק אלרגית, נזלת חלק אמנם המערבי. העולם בכל בעליה נמצאת יותר גבוהה למודעות יוחסה בשכיחות מהעליה מדוקדקות, בבדיקות גם אולם אלה, לתופעות עליה. נצפית אחדים, היו הקריטריונים כאשר רחוקה שאינה ,2015 שנת שעד הערכה קייימת מאיתנו, יסבלו 50% מתושבי העולם המערבי מצורה

כזו או אחרת של אלרגיה. להתאשפז ממעטים אלרגיות במחלות חולים מנגד, בבתי חולים, מקום בו המתמחים מקבלים את עיקר הכשרתם. דבר זה גורם לכך כי רופאים בכלל ורופאי

קהילה בפרט, סובלים ממידע חלקי בנושאים אלו. תופעות של בשכיחות לעליה גורם באמת מה בעובדה שימוש עושה ההיגיינה תורת אלרגיות? המערבי בעולם בעיקר נצפתה בשכיחות שהעליה כדי לטעון, כי שיפור בתנאי החיים והפחתה בזיהומים וגירויים אימונולוגיים גורמת לנטיה לאלרגיה. העובדה שגם שכיחות מחלות אוטואימוניות נמצאת בעליה, גרמה למודיפיקציה של תיאוריה זו. עתה, אנו חושבים

שיש שינוי בוויסות המערכת החיסונית. המנגנון כולל האלרגית, המחלה שמנגנון העובדה המולקולרי, מוכר היטב, תורמת לכך ששדה זה, יחד הכר את מהווים והשתלות, ממאירות מחלות עם

הנרחב ביותר לפיתוח תרופות ביולוגיות. כפי שכבר הוזכר לעיל, גם המודעות עלתה ובד בבד איתה - דרישת הציבור לתשובות. כל זה יחד מסביר הרפואית ההשכלה השלמת של החשיבות את

והעידכון בנושא.מדיסין מגזין של הראשון הגיליון הינו זה, גיליון בתחום האסתמה, האלרגיה ומחלות דרכי הנשימה, המקום, קוצר מפאת מגוונות. כתבות כולל והוא נשמרים כל מראי המקומות במערכת, וישלחו לכל לעסוק התחלנו אלה, בימים דרישה. לפי מבקש נשימה, בנושאים כתבות יכלול אשר השני, בגליון

תזונה, עור ועוד.

במידה ויש לכם הצעות, תגובות והארות, אנא שילחו rinat@themedical.co.il אותן למערכת, בכתובת

בברכה,פרופ‘ יצחק כץ

עורך מדעימנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה,

מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מו"ל: שלמה בואנועורכת: רינת אלוני

עורך מדעי: פרופ' יצחק כץעיצוב גרפי: רונן סאסאיור שער: רונן סאס

משתתפים: ד“ר מרטין שיפר-קרביץ, פרופ‘ שמעון גודפרי, פרופ‘ יצחק כץ, פרופ‘ בנימין וולוביץ, ד“ר דויד צדוק, ד“ר שבתאי ורסנו, ד“ר מנחם רתם, ד“ר קובי שדה, ד“ר אהרון קסל, ד“ר אילן דלאל,פרופ‘ אליאס טובי, פרופ‘ יואב ויזל, ד“ר כרמי גלר-ברנשטיין, גב‘ ולנטינה אפשטיין, שירה נהיר אייזן

מנהלת הפקה: מגי ליצ'ימנהלת שיווק ומכירות: דנית אור

דפוס: רבגון

פורום מדיה בע"מרחוב הברזל 34 תל אביב

טל. 03-6493666 פקס. 03-6493667

כתובת למשלוח דואר:מדיקל ת.ד 53378 תל אביב 61534

info@f-media.co.il :דוא"לאין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד

כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ

אין להעתיק, לשכפל, לצלם, לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום

אמצעי, אלקטרוני, אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור. כל המידע, הנתונים והדעות הכלולים במגזין

לצורך מתן אישי באופן ובין כללי באופן בין לקורא, יעוץ או בהם המלצה לריאות ואין בלבד לאינפורמציה הנם

טיפול רפואי. הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנם באחריותם המלאה. בכל מקרה יש

להוועץ לפני מתן הטיפול. הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות

ועיצובן.

אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס: 03-6493667

ט.ל.ח

MEDICINE �

תוכן עניינים

3214

האקדמיה לאסתמה 6הפער בין תפיסת החולים את מחלת האסתמה וחומרתה בפועל, מחייב חינוך מחדש.

. . גם לרופאים יש מה ללמוד. שירה נהיר אייזן

קונגרסים מסביב לעולם 9

תרופות חדישות ותרופות “בצנרת“ 10הביוטכנולוגיה מתגייסת לפיתוח תרופות למחלות אלרגיות

פרופ' יצחק כץ, ד“ר מרטין שיפר-קרביץ

אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים 14הקושי באבחון מחלות הגורמות ל‘צפצופים‘ בקרב ילדים לפני גיל בית הספר

פרופ' שמעון גודפרי

טיפול מונע-כן או לא: שתי דעות 19שתי גישות מנוגדות בסוגיית הטיפול המונע בתינוק עם נטייה להתקפי שיעול וצפצופים

פרופ‘ בנימין וולוביץ, פרופ‘ יצחק כץ

דלקת לחמית אלרגית-דור חדש של תרופות 24הבנת התהליך הדלקתי אפשרה פיתוח של תרופות יעילות יותר

ד“ר דויד צדוק

. . אסתמה בקשישים-לעולם לא מאוחר מדי. 28אסתמה בגיל הקשיש, יכולה להופיע לראשונה, או להוות את המשכה של מחלה שהחלה בגיל צעיר

ד“ר שבתאי ורסנו

אטופיק דרמטיטיס 30אבחון וטיפול במחלה, השכיחה בקרב תינוקות וילדים

ד“ר אילן דלאל

הגישה האבחונית לאלרגיה 32אבחנת הגורמים לאלרגיה נתמכת בתבחיני עור, שתוצאתם מהירה ואמינה

ד“ר מנחם רתם

הטיפול בנזלת האלרגית 34זיהוי הבעיה, איתור הגורמים והדרכת החולה לגבי מניעה סביבתית משפרים את איכות חייו

ד“ר קובי שדה

חרלת כרונית-הגדרה אחת למגוון מחלות 38פירוט של תתי הקבוצות השונות, דרכי ביטוי ואבחון, וטיפולים אפשריים

ד“ר אהרון קסל, פרופ‘ אליאס טובי

צמחים אלרגניים: האבקה נישאת ברוח 41סקירה מקיפה של הצמחים האלרגניים הנפוצים בארץ

פרופ‘ יואב ויזל, ד“ר כרמי גלר-ברנשטיין, גב' ולנטינה אפשטיין

אלרגיה לחלב פרה בתינוקות 48הנקה, חלב פרה וסויה בשנת החיים הראשונה

פרופ‘ יצחק כץ 38

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

MEDICINE �MEDICINE �

שכיחותה ע העולמי, הבריאות ארגון ל-פי על עומדת בישראל האסתמה מחלת של מבוגרים, בקרב וכ-9% ילדים, בקרב כ-17% בסיכוי משמעותי גנטי מרכיב ישנו כי ידוע כאשר אלרגית אסתמה של במקרים בעיקר במחלה, לחלות

המתחילה בגיל הילדות. נמשכת המקרים שבמרבית כרונית במחלה המדובר במשך ולמעשה פטירה, ועד מילדות - שנים עשרות בארץ וה-80 התחוללה ה-70 בשנות החולה. חיי כל עדיין אך כמותה, הייתה לא ומאז אסתמה“, “מגפת בכל שנה יש תמותה מהמחלה, אם כי באחוזים נמוכים למאה כ-1 - בעולם אחרים מקומות לעומת יחסית גיל 34 המספרים עומדים אלף איש בשנה, כאשר עד

על מחצית מזה.בינלאומי מחקר של תוצאותיו פורסמו 2004 בשנת אסתמה, חולי אלף כ-11 בקרב מדינות, ב-9 שנערך פערים ישנם כי העלה, המחקר ילדים. 3,000 ביניהם וטיפול לאיזון הרפואיות ההנחיות בין עצומים באסתמה, לבין רמת וחומרת האסתמה בפועל בחולים

שהשתתפו בסקר.בזו גם האסתמה, של חומרה דרגת בכל כי נמצא, החמורה ביותר, עד 20% מהחולים בלבד נטלו משאפי קורטיקוסטרואידים - הטיפול המונע המיטבי בדרגות

הנבדקים שרוב בעוד המחלה, של גבוהות חומרה השתמשו בפתרונות קצרי טווח, כדוגמת משאף ונטולין. ואם לא די בכך, בקרב החולים שלקו באסתמה ברמתה מאוזנת האסתמה האם כשנשאלו ביותר, החמורה וברמה דיווחו 30%-50% כי האסתמה מאוזנת אצלם, הבינונית של המחלה, 40%-70% דיווחו כי היא מאוזנת, אולם בבדיקה שנערכה לפי קריטריונים רפואיים שונים )שכיחות הסימפטומים יום ולילה, מידת צריכת מרחיבי הסימפונות(, הם עדיין הוגדרו כחולים קשים או בינוניים. החולה שבו האופן בין גדול פער ישנו כי מכך, עולה הרפואה שבה הצורה לבין שלו, האסתמה את תופס להחיל יש אלה, פערים על לגשר כדי אותה. תופסת

חינוך לטיפול באסתמה.בהקשר זה, יש להפריד בין חינוך החולה ובני משפחתו, בעיקר בילדים אבל גם במבוגרים, כאשר לבני הזוג חלק האחר, הזוג בן בריאות על בשמירה חשוב פחות לא בקהילה והאחיות הרופאים - המטפלים חינוך לבין

והרוקחים בבתי המרקחת.

טיפול מונע ואנטי דלקתיככל יותר, גדולים ממדים תופסת החינוך חשיבות המומלץ, הטיפול בין העצומים לפערים שמתוודעים

לבין מה שמתקיים בפועל.

הפערים בין תפיסת החולים את מחלת

האסתמה שלהם, לבין חומרתה בפועל, מחייבים

חינוך מחדש, וכן - גם לרופאים יש מה ללמוד

שירה נהיר אייזן

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

MEDICINE�

לדברי פרופ‘ יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה השגיאות הרופא“, “אסף הרפואי במרכז ואימונולוגיה מקבלים רבים אנשים - הכיוונים בשני מתרחשות טיפול שהם לא צריכים, ולהיפך.“יש שגיאה של טיפול יתר, במקרים בהם לא מבצעים אבחנה עם מכשור נכון, כגון ספירומטר )מד נשיפה ונפחים ממוחשב( ובדיקות כמו בירור אלרגיה“, הוא אומר. בדיקות אלרגיה חשוב, בהם ,50 עד של בגילאים החולים בכל לבצע לדבריו, נדיר שהחולה אינו אלרגי. ואז, אם בחולה בגילאי 50-5, מתקבלת תשובה שהחולה אינו אלרגי, כדאי לחשוב גם

על אבחנה אחרת. ריאות מחלקת מנהל סגן ורסנו, שבתאי ד“ר לדברי ומנהל היחידה לחינוך וטיפול באסתמה בביה“ח “מאיר“ בכפר סבא, החולה צריך להבין קודם כל, שאסתמה היא דלקת כרונית של הסימפונות, אשר גם בימים בהם הוא מתמדת, קלה באסתמה בעיקר - בטוב יחסית חש דלקתי תהליך מתרחש - בוודאי וחמורה בינונית אותו. שיצית כלשהו לטריגר בסימפונות, שרק מחכה “אם מדובר במחלה דלקתית כרונית, צריך לתת טיפול הכרונית. הדלקת את לדכא כדי קבוע, דלקתי אנטי לכל המשאפים - ארוכי או קצרי הטווח - אין השפעה אנטי דלקתית. מי שלוקח אותם רווח לו אמנם לכמה שעות, אבל התהליך הדלקתי הכרוני נמשך ואף מתגבר,

כיוון שחלה הקלה ‘קוסמטית‘, אבל התהליך הדלקתי למעשה אינו מטופל כלל“, מסביר ד“ר ורסנו. לדבריו, אם טיפול הוא סימפונות במרחיבי שהטיפול יבין החולה יוכל הדבר המיטבי, הטיפול זה ושאין בלבד, קוסמטי

להביא לשינוי משמעותי בגישת החולה.משולבים, משאפים ישנם כיום כי מוסיף, הוא עוד בעלי סימפונות מרחיבי וגם סטרואידים גם המכילים גם יקבל הסיכוי שהחולה טווח, אשר ארוכת פעילות טיפול מונע בעזרתם, הוא גדול יותר.“כך הוא גם יחוש

הקלה וגם יקבל טיפול אנטי דלקתי“, הוא מסביר.גם פרופ‘ כץ מסכים כי לטיפול מניעתי קבוע, חשיבות רבה: “כדאי למנוע את ההתקף יותר מאשר לטפל בו. לשם כך יש לבדוק תפקוד ריאות, שגם משמש למעקב, אמור הרופא לטיפול, באשר אלרגיה. בירור לערוך וכן להציע לחולה, בעצה אחת עימו, אופן טיפול אשר איתו ייתן לו מוטיבציה“, יותר להתמודד ואשר יהיה לו קל

הוא אומר.

הדרכה נכונה לחולההקשור בכל רבה חשיבות החולה של נכונה להדרכה לשמירה על איזון המחלה. “בכל ביקור סדיר של החולה במרפאה, על הרופא ‘לטפטף‘ לו עוד ועוד מידע; לוודא יודע שהוא דלקתי; בתהליך שמדובר מבין הוא כי

יודע שהחולה לוודא שלו; במשאפים נכון להשתמש שעלולות מסוימות בתרופות להשתמש לו שאסור להחמיר את האסתמה שלו“, אומר ד“ר ורסנו ומוסיף, באופן להמנע, עליו ממה יודע שהחולה לוודא יש כי הספציפי לגביו, בכדי לא להחמיר את תסמיני המחלה: כימיקלים, קרדית האבק, חיות מחמד בבית, עיסוקים זאת וכדומה. אפיה נגרות, ריתוך, כדוגמת ותחביבים ועוד, חשוב שאנשים יידעו, כי אם הם סובלים לעיתים והתעטשויות נזלת גם וכולל צינון כמו שנראה ממה בצינון ולא אלרגית בנזלת מדובר שבכלל יתכן ברצף, וכשהנזלת האלרגית מטופלת, גם האסתמה מתאזנת.

פרופ‘ כץ מוסיף את חשיבות התאמת הטיפול לעונת החולים ברוב באסתמה הבעייתית “העונה השנה: קלאסי, באופן אבל ספטמבר-נובמבר, בדרך-כלל היא מטופלים רבים מפסיקים את הטיפול דווקא באוגוסט, אז הם חשים בטוב. לחולים אחרים יש עונה בעייתית אחרת - אותה ניתן לנבא לפי מפת האלרגיה שלהם. את יבין והוא לחולה תוסבר העניין שחשיבות ברגע להתמיד קל יותר לו יהיה הדבר, שמאחורי ההגיון

בטיפול“, הוא אומר.ככלל, מדגישים השניים את חשיבות יידוע החולה אודות שלו האסתמה למצב הנוגעים הספציפיים הממצאים טוענים השניים, אז, רק להרעתה. ולגורמים המביאים

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

10MEDICINE

יטה החולה לקבל את דברי הרופא ויתייחס בתשומת לב יתרה להמלצותיו לטיפול.

על דבר נוסף מסכימים שני הרופאים בפה מלא: אדם עם אסתמה - ב-99% מהמקרים - הוא אדם שצריך לנהל צורך אין חולה. כשל ולא בריא אדם כשל חיים אורח לבקש עבורו שחרורים מטיולי בית הספר או מפעילות לעשות מה לחולה להסביר חשוב זאת, עם גופנית. כמו מאיזון, ויציאה האסתמה החמרת של במקרים למשל להכפיל את מינון הסטרואידים בשיאוף, להוסיף לכמה סטרואידים בכדורי לטיפול לעבור אינהלציות, שגורמים הנזק אודות לשאלה באשר וכדומה. ימים הסטרואידים לטווח הארוך, עונה ד“ר ורסנו כי “הניסיון סטרואידלים טיפולים עם שנים עשרות של המצטבר מצביע בזריקות(, או בטבליות מתן )לעומת בשיאוף נזק מצטבר ומניעת יתרונם באיזון אסתמה כי כך על הלוואי. תופעות לעומת בהרבה גדול הוא לריאות, הפה, בחלל פטרת להיות עלולות הלוואי תופעות יותר מהצפוי, אך בגיל מעט מוקדם וקטרקט צרידות הן מתגמדות לעומת נזקי האסתמה והפגיעה באיכות

החיים“.

חשיבות בדיקות המעקבבדיקה נכונה של חולה הסובל מאסתמה, כוללת קודם כל תחקור אודות כל הסימפטומים הנשימתיים מהם הוא סובל: האם הוא סובל מנזלת מימית והתעטשויות ברצף? האם הנזלת מופיעה בעיקר בבקרים? האם הוא מרגיש טוב, לא חולה, אבל מסתובב עם טישיו כל היום?

האם ישנו סיפור נוסף של אלרגיה במשפחה? “תבחיני הנקראת בדיקה לבצע ניתן לאלרגיה בחשד האורכת בבדיקה המדובר נשאפים“. לאלרגנים עור

כעשרים דקות עד חצי שעה, עם אבחנה מיידית.היא אסתמה, בחולי לבצע שחובה נוספת בדיקה בדיקת תפקודי ריאות )ספירומטריה(. לטענתו של ד“ר ורסנו, כיום מבצעים מעט מדי בדיקות שכאלו: “למעלה מ-50% מחולי האסתמה מעולם לא ביצעו את הבדיקה הזו, הכוללת נשיפה למכשיר, וקבלת ערכים שונים של זרימת האוויר בסימפונות, המדורגים לפי רמת החסימה, ברמת פירוט גבוהה יחסית“, הוא אומר. לדבריו, הבדיקה אינה יקרה ומשתלמת לקופת החולים מבחינת עלות-תועלת. “לא יתכן שחולה יוגדר כאסתמטי, מבלי שביצע אומר.“החולים הוא ריאה“, תפקודי בדיקת אי-פעם

שלי יודעים, שכאשר הם במצב יציב, הם צריכים לבצע יציב, וכשהם במצב לא זו לפחות פעם בשנה, בדיקה

עליהם לבצעה בכל ביקור אצלי“, הוא מוסיף. קיימת קבוצת חולים אשר במהלך ביקוריהם במרפאה, יפה כמאוזנת הרופא את מרשימה שלהם האסתמה אך גופנית, ובדיקה עוקבים ריאה תפקודי על-פי החולים עצמם טוענים כי ביום-יום הם חשים במגבלה ד“ר ממליץ אלה, לחולים שונים. במצבים נשימתית ורסנו להצטייד ב“מד שיא נשיפה“ - שפופרת שעלותה כ-80 שקלים, המודדת את היכולת להזרים אוויר דרך לדרגת החסימה אובייקטיבי מדד ומהווה הסימפונות עצמו את לנטר יכול כזה “חולה הסימפונות. של

ולהתקשר לרופא לבקש הנחיות“, הוא מסביר.למתן גדולה חשיבות קיימת כי מוסיף, כץ פרופ‘ הוריאות ומטלות שהחולה יכול לחיות איתן - לקחת בשלושה פעם לביקורת לבוא מסודר; באופן תרופות חודשים; ומדי פעם לשלוח את החולה לבדיקת תפקוד

ריאות אצל רופא מומחה בתחום.

אחריות הרופאבטוח לא התחלה, בתור ללמוד. מה יש לרופאים גם

שכולם יודעים שמדובר במחלה כרונית. ברוב שמטפלים אלו הם המשפחה רופאי כיום, יותר, המסובכים החולים רק כאשר האסתמה, חולי שמתקשים לאזן את מחלתם, מגיעים לרופא מומחה.

האסתמטיים, שהחולים לדעת צריך “הרופא למחלה שמתייחסים אלה קבוצות: ל-2 מתחלקים ומתמודדים הטיפול על מקפידים רציונלית, בצורה - רגשית בצורה שמתייחסים ואלה הבעיה, עם

בטיפול להשתמש נוטים ולא המחלה את מכחישים הקבוע במשאפי הסטרואידים, כדי לא להיות תלויים בתרופות. לא פעם התנהגותם של אלה מלווה בחרדה “התוצאה ורסנו. ד“ר מאבחן המחלה“, על ובכעס אינה למעשה השנייה שהקבוצה היא הסופית מטופלת; חולים אלה מגיעים יותר לחדר מיון; חווים כתוצאה נפטרים אף ולעיתים חיים התקפים מסכני מהתקף חמור. החולים הללו מסכנים את עצמם בכך שהם צורכים כמויות אדירות של משאפים כמו ונטולין, שמרחיב את הסימפונות ומביא להקלה זמנית אמנם, אך אין לו השפעה אנטי-דלקתית, וזאת במקום לקבל

טיפול מונע“, הוא אומר.לדבריו, על הרופא להבין שהחולה שופט את המחלה על-פי קריטריונים של יכולת לבצע מטלות יומיומיות, כאשר פעמים רבות הוא מתרגל לסגנון חיים המותאם יכול לא “הרופא אומר, הוא “לכן“, המחלה. לחומרת מרגיש?‘, ‘איך אתה באופן פשטני החולה לשאול את חיים: איכות עליו לשאול שאלות ספציפיות של אלא ‘מה אתה מסוגל לבצע?‘, ‘האם אתה הולך לחדר כושר?‘, לתרופה?‘, וזקוק בלילה מתעורר שאתה קורה ‘האם זמן ‘כמה בוונטולין?‘, משתמש אתה פעמים ‘כמה לוקח לך לגמור משאף ונטולין ?‘ וכדומה. פעמים רבות, מהתשובות לשאלות בסגנון זה, עולה כי החולה נמצא במצב מאוד לא טוב, וזה אך מעיד על הצורך בשאלת

שאלות איכותיות ולא סתמיות.פרט נוסף שעל הרופא לדעת, קשור בסובייקטיביות של תחושות המטופלים. “קיימים הבדלים גדולים בתחושת חולים יש האסתמטיים. החולים בין הנשימה קוצר אסתמטיים שדרכי הנשימה שלהם מאוד חסומות, אך לא יחושו קוצר נשימה. חולים אחרים עם דרגת חסימה ד“ר אומר מאוד“, רע להרגיש לעומתם עלולים קלה, ורסנו. “הפרדוקס הוא שדווקא החולים החסומים יותר, היא אם - החסימה דרגת של בשינוי חשים פחות יורדת מ-40% ל-30%, הם לא ירגישו, אבל חולה אחר, שיש לו זרימה של 80%, שיורדת ל-70%, עלול להרגיש רע מאוד“, הוא מוסיף. לדבריו, הרפואה לא ממש יודעת דווקא היא זה של הנגזרת אבל זה, פרדוקס להסביר להרגיש שלא עלולים והחסומים, הקשים שהחולים הרופא על לכן, לטיפול. פונים ולא בחסימה, בהרעה להיות מודע לפרדוכס זה ומכאן נגזר גם שחשוב לבצע את בדיקת תפקוד הריאות התקופתית, כדי לגלות מי

ד“ר ורסנו: “בכל ביקור סדיר של החולה במרפאה, על הרופא

‘לטפטף‘ לו עוד ועוד מידע; לוודא כי הוא מבין שמדובר בתהליך

דלקתי; שהוא יודע להשתמש נכון במשאפים שלו; לוודא שהחולה

יודע שאסור לו להשתמש בתרופות מסוימות שעלולות להחמיר את

האסתמה שלו“

MEDICINE11

חסום וכמה“.פרופ‘ כץ מוסיף פרמטר נוסף המקשה על החולים להתמודד עם מחלתם: גובה מינון התרופות. “בחולים למינון להגיע לנסות חשוב סטרואידים, שנוטלים רוב ולדעתי מאוזנת המחלה על ששומר מינימאלי הרופאים רושמים מינון גבוה מדי, מתוך הרגל“, הוא הלוואי, מתופעות חששו הרופאים אומר.“בתחילה התחילו הם משמעותיות, אינן שהן כשראו אבל לתת מינון גבוה. החולה צריך לעקוב ולוודא שהרופא הגוף לתגובת בהתאם למצבו, המינון את מתאים לתרופה, ולא סתם רושם את אותו המינון כל הזמן.

בטווח לביקורת לרופא להגיע אמור חולה ככלל, בדרגת תלוי - חודשים לשישה חודש בין של זמן חומרת המחלה. גם החולה היציב ביותר, צריך להגיע באמצעות לפחות ולהיבדק לרופא בשנה כפעמיים או חסום מד שיא-נשיפה. אם מדובר בחולה קשה של יותר, קצרים ביקורת טווחי לתת יש - יותר

חודש-שלושה חודשים“.

תרופות יעילות )ויקרות(נוספת בעיה לעיל, שנמנו הצרות בכל די לא אם חולי את לחנך היכולת על ומעיבה שקיימת האסתמה לשלוט במצבם, קשורה בזמינות התרופות

לחולים אלה. אינם ורסנו ד“ר שהזכיר המשולבים המשאפים משתתפות הקופות הבריאות. בסל כלל נמצאים אמנם במימונם, אך עדיין מדובר בעלות של עשרות שקלים בחודש לחולה. לא פלא, איפוא, שהאסתמה מקושרת פעמים רבות עם מצב סוציואקונומי נמוך. “חולים רבים באים אלי לא פעם, ואומרים שהתרופות יקרות מדי. אפילו כשכבר היתה בארץ תרופה טובה אותה, לייבא הפסיקו בקלופורטה, משאף - וזולה כנראה בגלל שהיא זולה ופחות כדאית ליבואן“, אומר ד“ר ורסנו, ומצהיר כי יש אחוז מסוים מהחולים שלא יכול מכיוון שאינו היקרים, טיפול במשאפים מקבל

לממן אותו.כתוצאה המתאשפזים אחוזי על נתונים כיום אין 5%-3% בין של גודל סדר כי ידוע אך מהמחלה, טיפול לשום כראוי מגיבים אינם האסתמה מחולי וניתן כיום, המשווק חדש תכשיר הקיימים. מאלו ,)Xolair( באמצעות זריקה פעם עד פעמיים בחודש

עשוי להוות פתרון לאותם חולים הסובלים מאסתמה למתן הקריטריונים מגיבה. ובלתי קשה אלרגית התרופה עדיין נוקשים, אך “בחולים שלהם הוא ניתן

נראה כי ההשפעה טובה“, מדווח ד“ר ורסנו.יעילים מאוד כיום טיפולים למרות שישנם לסיכום: לטיפול קליניות הנחיות שקיימות ולמרות למחלה, כל )שמתעדכנות שנה מ-15 למעלה מזה במחלה מהחולים, בכ-90% יעיל לטיפול הידע וקיים שנה(, עדיין קיימים פערים גדולים בין הטיפול הרצוי לזה וחינוך. ידע מחוסר כתוצאה ככולם רובם המצוי, קיים, אלה בחולים המצב את לשפר הפוטנציאל רק אלא חדשות, תרופות להמציא מבלי אפילו והצוות המטפל להתנהגות חינוך החולה באמצעות

נכונה לאורך עשרות השנים של המחלה.ואי אפשר בלי נקודת אור אחת, או שתיים: פרופ‘ כץ ישראל של בהקשר חיוביים נתונים שני על מצביע והחולה האלרגי. ראשית, הוא מספר כי מעקב שערך בבית החולים שלו לאורך חמש שנים העלה, כי רופאי תחת מהחולים 85% להחזיק הצליחו המחלקה מעקב ובמצב טוב. שנית, הוא מדווח כי בישראל הדרך אל רופא המתמחה באלרגיות או במחלות ריאות היא קלה יחסית, ואינה רצופה מהמורות. לדבריו, בישראל ניתן לקבל תור לרופא מומחה לאסתמה בתוך שבוע שנה כחצי זמן המתנה של לעומת משך בממוצע,

באירופה. אכן, נתונים מעודדים.

פרופ‘ כץ: “העונה הבעייתית באסתמה ברוב החולים היא בדרך-

כלל ספטמבר-נובמבר, אבל באופן קלאסי, מטופלים רבים מפסיקים

את הטיפול דווקא באוגוסט, אז הם חשים בטוב. לחולים אחרים יש עונה בעייתית אחרת - אותה

ניתן לנבא לפי מפת האלרגיה שלהם. ברגע שחשיבות העניין

תוסבר לחולה והוא יבין את ההגיון שמאחורי הדבר, יהיה לו יותר קל

להתמיד בטיפול“

2-5 במאי, קהיר, מצרים 15th TRANSMED: 15th European / Mediterranean Congress about

Mother & Child Healthkamel@medicom-international.com

3-5 במאי, פרישטינה, יוגוסלביה Regional Meeting of the International

Society of Dermatology / 2nd International Symposium of

Dermatology in Kosova allmakocinaj@yahoo.com

7-9 במאי, פילדלפיה, ארה"ב Seventh Disease Management

Colloquium At JeffersonMedical College

registration@hcconferences.com

10-13 במאי, סירקוזה, סיציליה, איטליה VII ADI (Ionic Dermatological

Association) Congressfachi@tiscali.it

19-23 במאי, ארלינגטון, וירג�יניה, ארה"בISPOR 12th Annual

International Meetinginfo@ispor.org

6-7 ביוני, בריסל, בלגיה International Pharmceutical Regulatory

and Compliance Congressregistration@hcconferences.com

7-11 ביוני, סן דייגו, קליפורניה, ארה"ב Federation of Clinical Immunology

Societies 2007 Annual MeetingFOCIS2005@focisnet.org

17-22 ביוני, ריו דה ז‘ניירו, ברזיל 3rd International Conference on Birth

Diseases and Disabilitiesmonica@jz.com.br

קונגרסיםמסביב לעולם

תשתית ב נמצאת האלרגיות המחלות בסיס ייחודיים, אימונולוגית עשירה של תאי דלקת ומתווכי ציטוקינים, ,)IgE( בעיקר נוגדנים דלקת שונים. האירוע המרכזי הגורם להתפרצות תופעה אלרגית הינו מפגש אלרגן )אנטיגן( חיצוני עם נוגדן מסוג IgE. קישור זה גורם לשפעול של תאי דלקת והפרשה לתגובה הגורמים דלקת, ומתווכי ציטוקינים של לאדם מאדם שונה בתגובה המעורב האיבר האלרגית. כי מחלות איפוא, ייפלא, לא גנטי. נתון וכנראה שהוא וחברות מדע אנשי של מעייניהם בראש הן אלרגיות

הביוטכנולוגיה. אלרגיות במחלות האימונולוגי הטיפול של ההסטוריה החלה למעשה כבר בתחילת המאה העשרים. נון ופרימן )L. Noon, J. Freeman( החלו כבר בשנת 1911, כל אחד הדומה באימונותרפיה, אלרגית בנזלת לטפל בנפרד, מאוד לאימונותרפיה הנתנת היום. קרוב למאה השנים שחלפו מאז הוכיחו, כי טיפולים ע“י חיסונים משפרים את המחלות האלרגיות. מאז חלו למעשה רק שיפורים בטיב התמציות ובאמצעי הזהירות, אולם ללא קפיצת שונה אלו טיפולים של הפופולריות ממשית. דרך למשניה. אחת רפואית ומדיסיפלינה למדינה ממדינה שימוש של הפופולריות את מפחיתים גורמים מספר כשהגורמים אלרגיים, חולים עבור באימונותרפיה יעילות אלרגיה נוגדות תרופות פיתוח הם: העיקריים ובעלות תופעות לוואי יחסית נסבלות, קידום אגרסיבי

המממנות התרופות, חברות ידי על אלו תרופות של לכלל התרופות וזמינות מידע, ומפיצות מחקרים

הרופאים ולא רק למומחי אלרגיה. אלרגיה נוגדות תרופות של לכניסתן במקביל אולם, לא אלה תרופות כי ההכרה קיימת רחב, לשימוש כמו מחלות של הטבעי המהלך הבעיה. את פותרות אסתמה אינו משתנה, ואין שינוי משמעותי במסלולים הפתופיזיולוגים שבבסיס המחלה. מאידך, לתרופות יש וכן מחיר כלכלי לא קטן. לכן לוואי, בכל זאת תופעות יש פעילות מחקרית ענפה לפיתוח תרופות מדור חדש. בסקירה שלפנינו נמנה את התרופות שכבר מאושרות או מצויות בשלבים מתקדמים לאישור לטיפול במחלות

אלרגיות, וכן תכשירים שהם עדיין בגדר “פנטזיה“.

Omalizumab - Xolair®דIgE 1. טיפול מכוון כנגדהנוגדן מסוג IgE מהווה ציר מרכזי בתגובה האלרגית, ולכן מתקשר IgE ה- נוגדן בטיפול. לניטרול מועדף יעד גם לתאי פיטום )mast cells( בעזרת הקצה ה- Fc שלו מחד, ומצד שני קושר אלרגן בעזרת קצה ה-Fab. בעת חשיפה .)Fab )בקצה IgE לנוגדן ה- זה האחרון מתקשר לאלרגן, וגורם ,)Fc )דרך קצה קישור זה מפעיל את תא הפיטום לשחרור של חומרים פעילים מתוך התא, הגורמים לתגובה תהליך את הממשיכים נוספים תאים ולגיוס האלרגית, לאלרגן הריגוש מגביר את IgE בנוסף, הדלקת האלרגית. ע“י תאים דנדריטים, וכן מגביר את הייצור של עצמו, ע“י

תרופות חדישות ותרופות �בצנרת�:

הביוטכנולוגיה מתגייסת לפיתוח תרופות למחלות

אלרגיות

פרופ’ יצחק כץ וד“ר מרטין שיפר קרביץ

חלקן כבר כאן, אחרות מאושרות או שיאושרו בקרוב לטיפול, ויש כאלה שאפשר רק לחלום עליהן - אלו הן התרופות לטיפול באלרגיות.

בקרוב נגיע רחוק?

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

12MEDICINE

-

1� MEDICINE

פלסמה לתאי להתמיינות B מסוג לימפוציטים הפנית .IgE מייצרי

חברת Genentech, מהמובילות בחברות הביוטכנולוגיה, המכוון ,IgG1 מסוג שבטי חד נוגדן לייצר הצליחה נקשר הנוגדן .Xolair® או omalizumab-ה IgE כנגד ל- IgE בקצה ה- Fc, בדיוק באותו אתר הנקשר לקולטןה- FcεR1, שעל גבי תאי פיטום ובזופילים. בכך, מפריע ובזופילים, הפיטום תאי את לשפעל IgE ל- הנוגדן

ומנטרל בכך את שחרור מתווכחי התגובה האלרגית. Xolair® אחד הניסיונות הראשונים בשימוש הקליני עםבאלרגיה דיוק וביתר למזון, באלרגיה דווקא נעשה לבוטנים, הגובה את חייהם של כ- 100-50 אנשים לשנה בארה“ב. חולים, שקבלו זריקה חודשית של ®Xolair יכלו לסבול אכילה של כ- 9 בוטנים ללא תגובה. נראה אם מכוונת בלתי חשיפה מפני להגן יכול זה שטיפול כן, חולים עם מיטיב Xolair® כי הוכח, בהמשך לבוטנים. עם אסתמה בינונית עד קשה, ומשפר פרמטרים רבים אסתמה של בהתלקחויות ירידה כולל המחלה, של להפחתה ומביא ריאות, תפקודי של במדדים ושיפור

עד הפסקה בשימוש בסטרואידים.עבר אסתמה לחולי Xolair® ב- הטיפול להיום, נכון כולל רבות במדינות הבריאות שלטונות של אישור ע“י הטיפול הוכלל 2006 בשנת כן, על יתר בישראל. אלרגית, אסתמה עם לחולים הבריאות בסל Xolair®אשר טיפול במשאפים אינו מביא לשליטה טובה שלהם רמות קיום אלרגיה, במחלה. הטיפול מותנה בהוכחת IgE )700-30 יחידות למ“ל( וקריטריונים מוגברות של צריכת את להגביל מטרתם אשר נוספים, קליניים שתכשיר נראה למעשה, הגבוה. מחירו בשל המוצר ה- ®Xolair יכול להיות יעיל לא פחות, ואולי אף יותר,

עבור חולים עם אסתמה קלה יותר. לאחרונה התפרסמו ממצאים סותרים הנוגעים לבטיחות האמריקאי האיגוד של האחרון בכנס מחד, התרופה: ארה“ב דייגו, בסן נערך אשר ואימונולוגיה לאלרגיה ב-28-23 לפברואר 2007, הוצגו עבודות שהראו כי בטוח לתת טיפול זה גם בבית המטופל. מאידך, ממש באותו )בודדים מקרים הודות אזהרה FDA-ה פרסם השבוע, אמנם(, של תגובה אלרגית מאוחרת לתכשיר זה, כלומר אנשים פיתחו תגובה דמוית אנאפילקסיס גם לאחר 10

שעות ממתן התרופה. נושא זה נמצא עדיין בבדיקה.

IgE -2. טיפול מכוון כנגד הקולטן ל )FcεRII( בעל אופייניות נמוכה ,IgE -קיים קולטן נוסף לכגון שונים דלקת תאי פני על המבוטא ,CD23 או מסוג ולימפוציטים אלבאולרים, מקרופגים מונוציטים, בויסות משתתף זה קולטן אטופים. אנשים אצל Bשפעול .IgE יד על המתווכת הדלקתית התגובה B מגביר סינטזה של קולטן זה ע“ג לימפוציטים מסוג סונטז תפקידו, בשל אנטיגן. של הצגה ומגביר ,IgEזה, קולטן כנגד IgG1 מסוג כימרי, שבטי, חד נוגדן פאזה קליני בניסוי .anti-CD23 או Lumiliximab ה- I בקרב חולים עם אסתמה אלרגית, מתן מנה בודדת

של נוגדן זה הביא לירידה של 40% ברמות IgE. ניסויים נוספים הנערכים כעת, יבהירו את היעילות הקלינית של

נוגדן חדש זה באסתמה ובמחלות אלרגיות נוספות.

3. טיפול מכוון כנגד ציטוקינים Anti- Tumor Necrosis Factor (TNF) .א

TNF-α הינו מתווך דלקת בעל תפקיד מרכזי במחלות rheumatoid( שגרונית פרקים דלקת כגון דלקתיות, arthritis(, מחלת קרוהן )Crohn's disease(, ופסוריאזיס. כנגד המכוונים תכשירים שני פותחו האחרון בעשור עם בחולים בטיפול רבה יעילות הוכיחו אשר ,TNF-αמחלות אלה. האחד, הינו קולטן מסיס ל-TNF-α ומכונה נוגדן הינו Infliximab והאחר ,)Enbrel®( etanerecep

.)Remicade®( TNF-α כימרי המכוון כנגדTNF-α מיוצר ע“י תאי דלקת רבים, ביניהם תאי פיטום. ציטוקין זה מגביר את התגובה הדלקתית ומעלה את ,)adhesion molecules( הביטוי של מולקולות הצמדההמאפשרות את הנדידה של נאוטרופילים ואאוזינופילים TNF-α ל- שיש הראו חוקרים כן, כמו האויר. לדרכי remodeling של דרכי האויר, כולל שיגשוג תפקיד ב- פיברובלסטים, והיפרפלזיה של בלוטות ריר. בשל תכונות אלה, נוסו התכשירים נוגדי TNF-α בקרב חולי אסתמה. וגם etanerecep ל- גם כי נמצא נפרדות בעבודות עם חולים בקרב מטיבות השפעות Inflximab ל- אסתמה קשה, כולל שיפור תסמינים, שיפור בתפקודי האויר. דרכי של היתר בתגובתיות ושיפור הריאה, השיפור נצפה בקרב חולים עם מחלה קשה או עמידה

לטיפול כבד לאחר 10 שבועות טיפול.בתרופות ומדובר הואיל אולם חלקיות, התוצאות אמנם לעין הנראה הסיכוי שבעתיד למחלות אחרות, מאושרות אלה יצטרפו לארסנל התרופות כנגד אסתמה, אינו מבוטל.

IL-4 .ב isotype switch ב- מרכזי תפקיד IL-4 לציטוקין את לחסום בנסיון .IgE ל- האימונוגלובולינים של פעילותו ניסו חוקרים לתת בתרסיס קולטן מסיס שלבינונית בחומרתה. בניסויים IL-4 לחולים עם אסתמה המסיס הקולטן של גבוהים מינונים ראשוניים, ל- IL-4 מנעו ירידה ב- FEV1, ותסמינים של המחלה בעת הפסקת טיפול בסטרואידים. בגישה שונה נהגו חוקרים או keliximab ה- IL-4 ל- נוגדן פיתחו אשר אחרים, anti-IL-4. מתן הנוגדן לחולים עם אסתמה קשה, הביא

להטבה קלינית חלקית.

anti-IL-5 .גגיוס, שפעול להתפתחות, האחראי ציטוקין הינו IL-5של ניטרול לכך, בהתאם אאוזינופילים. של והישרדות האאוזינופילים נדידת את לחסום עשוי זה ציטוקין להיטיב ובכך הישרדותם, את ולקצר דלקת לאתרי חד נוגדן נוספות. אלרגיות ומחלות חולי אסתמה עם שבטי mepolizumab, נוסה במספר עבודות בקרב חולי האאוזינופילים במספר ירידה נצפתה אמנם אסתמה.

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

בדם ובכיח, וירידה בריכוז TNF-β1 בשטיפה הברונכו-משמעותית הטבה היתה לא אולם אלבאולרית, קליניים ובמדדים האויר, דרכי של היתר בתגובתיות זה לציטוקין שיש שלמרות כן, אם נראה נוספים. תפקיד חשוב בתגובה האלרגית, לחסימתו הבלעדית

אין השפעה מכרעת על המחלה האלרגית.

T 4. טיפול מכוון כנגד תאיבשני תלוי T מסוג לימפוציטים של השפעול לקולטן הנקשר האנטיגן, הינו הראשון סיגנלים. מולקולות ידי על ניתן השני והסיגנל ,T-ה תא של לקולטנים הנקשרות ,)costimulatory signals( גירוי ייחודיים ע“ג תא ה- T. ללא גירוי מקביל של הקולטן יתרחש לא משנה, קולטן עם יחד T ה- תא של שיפעול מיטבי של התא. תוארו מספר קולטני משנה CTLA-4 ומולקולת ,CD28 ביניהם T ה- גבי תא על .)cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen(Abatacept הינו חלבון-איחוי )fusion protein(, הבנוי מהשרשרת וחלק ,CTLA-4 ה- של החיצוני מחלקו בקרב בהצלחה נוסה זה חלבון .IgG1 של הכבדה חולים עם דלקת פרקים שגרונית, ואושר לפני כשנה האמריקאית. התרופות המזון רשות ע“י לשימוש תכשיר זה טרם נוסה אצל חולים עם מחלות אלרגיות,

אולם יש לו פוטנציאל להיטיב עם חולים אלה.

5. טיפול מכוון כנגד נדידת תאי דלקת ומווסתת לרקמות מתווכת דלקת תאי הנדידה של הצמדה מולקולת של ומתוזמן מסודר גיוס ע“י ותאים לאוקוציטים גבי על ,)adhesion molecules(לשימוש אושרו האחרונות בשנים אנדותליאלים. הידוע אלה. מולקולות המווסתים תכשירים מספר חסימת ע“י הדם טסיות של הצמתה חוסם מכולם

החלבון IIbIIIa, ונכנס לשימוש במחלת לב איסכמית. lymphocyte function-( LFA-1 ה- אחר, חלבון של בהצמדה משתתף ,)associated antigen-1כנגד המכוון נוגדן האנדותל. לתאי לאוקוציטים לטיפול efaluzimab, פותח LFA-1 -חלק מחלבון הבמקרים קשים של פסוריאזיס. בעבודה ראשונה עם תכשיר זה בקרב חולים עם אסתמה אלרגית, נראתה שינויים נצפו לא אולם בכיח, הדלקת בתאי ירידה

משמעותיים בתפקודי הריאות.

DNA 6. אימונותרפיה בעזרת רצפי New England ב- פורסם 2006 אוקטובר בחודש רבים עורר הדים Journal of Medicine מאמר, אשר בתקשורת הכללית. “מספר זריקות ונגמרת האלרגיה“ בתוצאות מדובר הכלליים. בעיתונים הכותרות היו Johns Hopkin`s ניסוי אשר נערך במרכז הרפואי ב-

בבולטימור, ארה“ב, בו אנטיגן של צמח אלרגני ביותר תכונות בעל DNA לרצף נקשר ragweed בשם phosphorothionate)ת)AIC( אימונוסטימולטוריות, הסובלים לחולים והוזרק )oligodeoxyrinucleotideמנזלת סבלו אשר החולים, זה. לצמח מאלרגיה אלרגית עונתית המתאימה לעונה, קיבלו שש זריקות חוו החולים מעקב, של שנתיים במהלך שבועיות. שיפור משמעותי בתסמינים, הגם שהשינוי בסימנים מעבדתיים היה פחות מרשים. ממצאי ניסוי הצביעו על פוטנציאל משמעותי לטיפול חיסוני, שיהיה קצר סכנה ללא וזאת, המקובלת מהאימונותרפיה יותר לתגובות אלרגיות מההזרקה. בחלק האימונוסמולטורי הנקשרים CpG מכילי רצפים ישנם DNA-ה של ע“ג המבוטא ,9 )TLR9( Toll-like receptor9לקולטןהראו בעכברים מוקדמים ניסויים דנדריטיים. תאים שלחיסון מסוג זה יכולת לדכא תגובות אלרגיות. עתה, בניסוי ראשון בבני אדם, נוכחו החוקרים לדעת שיש

לאפקט זה סיכוי להפוך למכשיר קליני טיפולי. למרות התוצאות המעודדות, יש לציין שיחלפו שנים לא מועטות עד שתכשירים אלו יהיו זמינים לשימוש קליני.

למנוע אלרגיה לחתולים אצל עכברים....

במדע מדובר לא אולם מבדחת נראית הכותרת בדיוני, אלא בגישה מהפכנית היכולה להתפתח לכלי כי לעובדה מודעים כולנו ראשונה. ממדרגה טיפולי מתווכים הפרשת ע“י מתרחשות אלרגיות תגובות זה מתרחש באמצעות דבר ובזופילים. פיטום מתאי קישור אלרגן ל-IgE ספציפי, הקשור לתא פיטום דרך קולטן FcεRI. לשפעול תא הפיטום יש צורך בהפעלת הזנב בעזרת בהמשך, אשר זמנית, בו קולטנים שני חלבון את מפעילים הקולטנים, של הציטופלזמטי בו השפעול ,FcγRIIb נוסף, קולטן אלו לתאים .Sykזמנית של שני קולטני FcεRI, אולם פעילותו משתקת FcεRI. מדענים מהקבוצה דרך קולטני את ההפעלה המורכב כימרי חלבון יצרו Andro Saxon של

מ-Fc אנושי ואלרגן החתול Fel d1. חלבון זה נבנה כך IgE. התוצאה FcεRI הקשור ל- FcγRIIb עם שיקשר האלרגית. התגובה מתווכי שחרור של עיכוב הינה ב“ניסוי קליני“ בעכברים טרנסגניים המרוגשים לאלרגן החתול, הוספת חלבון כימרי זה מנעה תגובות כלליות, זו, אם תוכיח גישה אלו. בעכברים ועוריות ריאתיות

את עצמה, היא מבטיחה ביותר.

תגובות לא צפויות שלא אפשר אי ביולוגיות בתרופות דנים כאשר להתייחס לאירוע שקרה באמצע 2006. חברה פיתחה ,T תאי פני על חשוב קולטן שהנו CD28-ל נוגדן ותפקידו בשפעול התאים. בשלב ראשון של המחקר מתנדבים לששה ניתן הוא הטיפול, בטיחות בדבר בתוך מערכתי רב כשל פיתחו כולם אשר בריאים, 16-12 שעות. לאחר אשפוז בטיפול נמרץ אשר כלל גם תמיכה קרדיווסקולארית ודיאליזה החלימו כולם. רבי להיות עלולים אלו תכשירים כמה שמראה מה

עוצמה וכמה לא קל לחזות את התוצאה. ואושר פותח שנה מעשרים למעלה לפני סיכום: כנגד לטיפול הראשון שבטי החד הנוגדן לשימוש דחיית שתל, ה- OKT3, שהיה אז חלבון ממקור עכבר. מאז, דרך ארוכה ומרתקת הובילה לפיתוחם של יותר לפחות בנויים וכולם שבטיים, חד נוגדנים 100 מ-

בחלק ממקור הומני )ראה טבלה מס‘ 1(. הדלקת האלרגית, ובתוכה גם האסתמה, הם תוצאה של ומורכבות בתזמון שונים, אימונולוגים מסלולים הפעלת כנגד המכוונים חדישים תכשירים של פיתוחם רבה. “שחקני מפתח“ במסלולים אלה, עשויים להביא לתפנית

בטיפול בחולים, והאור כבר נראה בקצה המנהרה.ד“ר מרטין שיפר-קרביץ, פנימית ב‘ והמרכז למחלות

אוטואימוניות, המרכז הרפואי ע“ש שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב

פרופ’ יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

סטטוס מולקולת המטרה השםFDA -אושר ע�י ה IgE Omalizumab

Phase II FcεRII (CD23) Lumiliximab

Phase II TNF-α Infliximab

Phase II TNF-α Etanecerpt

Phase II IL-4 Soluble IL-4 receptor

Phase II IL-4 Keliximab

Phase II IL-5 Mepolizumab

Phase II CD11a on LFA-1 Efaluzimab

טבלה מס‘ 1 - נוגדנים חד שבטיים בטיפול באסתמה

MEDICINE 14

1�

רוצים שנסקר את כנס האיגוד במגזין

?

לפרטים נוספים ניתן לפנות לטלפון: 03-6493666

מגזין הינו דו-ירחון מקצועי המיועד לכלל קהילת הרופאים ונשלח בדיוור ישיר ל-18,000 רופאים בישראל. , בעריכתו המדעית של פרופ�מנחם פיינרו, כולל כתבות מעמיקות ועדכונים - טיפולים מתקדמים, מגזין פרוצדורות רפואיות, תרופות חדשות, דרכי אבחון מחלות, שאלות הנוגעות למוסר ואתיקה, מחקרים - במגוון תחומים,

אשר נכתבים על ידי מיטב המומחים בארץ.

, ללא תשלום, סקירות מימי העיון והכנסים שאתם עורכים לרופאים נשמח לשלב בגיליונות הבאים של מגזין במסגרת כנסי האיגוד, אשר ייכתבו על ידי כתב מטעמנו או מטעמכם.

אנו רואים בכך תרומה להרחבת הדעת והאופקים של קהל הרופאים גם מתחומים משיקים ואף שאינם משיקים, אשר אינם נחשפים באופן שוטף לפעילויות של איגודים אחרים.

MEDICINE 1�

אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים

לפני גיל בית הספר

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

17 MEDICINE

אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים

לפני גיל בית הספר

פרופ‘ שמעון גודפרי

צפצוף נשימתי הוא אחד המאפיינים העיקריים של אסתמה ברונכיאלית והוא נפוץ ביותר בקרב

ילדים לפני גיל בית הספר. מאפיינים בולטים אחרים של אסתמה הם התקפים המסתיימים

לרוב בהחלמה מלאה, או שה‘צפצופים‘ הופכים לתופעה אפיזודית עם הפוגות ללא תסמינים.

מדוע, אם כן, קיים קושי לאבחן מחלות הגורמות ל‘צפצופים‘ בקרב ילדים לפני גיל בית הספר?

האתגר הראשון - ילדים רבים ‘מצפצפים‘ לפני גיל בית הספר

לטיפול הנדרשות הרפואיות העלויות מכלל כ-27% בבעיות לטיפול מוקדשות ילדים, אצל באסתמה 4 - 0 ילדים בקבוצת הגילאים נשימתי בקרב צפצוף המופיעים ‘צפצופים‘ על דיווחו מסוימים )1(. סקרים הספר. בית גיל לפני הילדים מכלל 50% אצל כמעט הופעת נפוצה חודשים, 3-6 בגיל תינוקות בקרב מווירוס כתוצאה בצפצוף המלווה עונתי, ברונכיוליטיס Respiratory syncytial Virus-( הנשימה בדרכי הפוגע RVS(, ותינוקות רבים ממשיכים לצפצף מדי פעם ללא הוכחה לזיהום חוזר. מדיווחים שונים מתברר, כי כ-30% גיל 3 לוקים בצפצוף חוזר מהילדים המצפצפים לפני

בגיל 6 )2(.

האתגר השני - לא כל הצפצופים החוזרים שייכים לאותו סוג

מספר מחקרים מצאו כי ‘צפצופים‘ חוזרים אצל ילדים לפני גיל בית הספר, הינם מצב הטרוגני )רב סוגי(, על אף הייצוג הקליני הדומה. Martinez ואחרים )2( ערכו בארה“ב מחקר עוקבה פרוספקטיבי בקרב ילדים עד גיל 6, ומצאו כי כ-20% מכל התינוקות צפצפו לפני גיל נוספים המשיכו )צפצוף מוקדם חולף(, 14% 3 בלבד וכ-15% מתמידים(, )מצפצפים 6 גיל עד לצפצף

החלו לצפצף לאחר גיל 3 והמשיכו עד גיל 6 )התחלה מאוחרת של צפצוף(. Morgan ואחרים )3( ערכו מעקב נוסף בקרב ילדים אלה עד גיל 16 והראו, כי מעל 75% לא שמעולם אלה )כמו חולף מוקדם צפצוף מבעלי צפצפו( לא סבלו מתופעת צפצוף בין הגילאים 8 ו-16. אצל בעלי צפצוף מוקדם חולף, נמצאו רמות נמוכות של תפקודי ריאה לפני שהתחילו לצפצף )4,5(, מצב ויראליים שזיהומים וייתכן הילדות, לאורך שנמשך יחסית. הצרים הנשימה בדרכי הצפצוף את עוררו והתחלה מתמיד צפצוף מבעלי כ-50% שני, מצד עשויים אלה וילדים ,16 בגיל עדיין צפצפו מאוחרת להיות אטופיים )בעלי רקע אלרגי( יותר מאלה הלוקים בצפצוף מוקדם חולף. Castro-Rodriguez ואחרים )6( ניסו לנבא אילו ילדים, מתוך הסובלים מ‘צפצוף‘ לפני בדקו הם לצפצף. להמשיך עשויים הספר, בית גיל אבחון הצפצופים, תדירות ספירת באמצעות זאת )eosinophilia( אאוזינופיליה אטופיות, הפרעות הניקוד שיטת לפי להצטננויות. קשור שאינו וצפצוף פחות מדד בעלי מהתינוקות 59% כי נמצא שלהם, בטוח ו-76% מבעלי מדד יותר בטוח, פיתחו אסתמה במהלך המעקב. אף על פי כן, ישנם ילדים רבים לפני גיל בית הספר, שמראים מהלך קליני דומה ללא הרקע בעיקר אצלם נגרמים הצפצופים והתקפי האטופי,

מזיהומים ויראליים.

MEDICINE 1�

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

האתגר השלישי - תגובה או חוסר תגובה לטיפול

אחת הבעיות העיקריות היא קביעת דרך הטיפול הטובה באופן הספר. בית גיל לפני מצפצפים בילדים ביותר טבעי יש נטייה להניח, שילדים בעלי רקע אטופי יגיבו לתרופות נגד אסתמה באופן זהה לילדים אסתמתיים ילדים עם צפצוף כתוצאה מווירוס ואילו יותר, בוגרים יגיבו פחות טוב, או לא יגיבו כלל. לא קל להחליט לאיזו קבוצה שייך הילד, ונוסף לכך אין מחקרים חד משמעיים המספקים הנחיות ברורות. Guilbert ואחרים )7( מצאו לקורטיקוסטירואידים היטב הגיבו אטופיים ילדים כי בשאיפה במהלך התקפים, אך הטיפול לא הניב יתרונות יתרון מצאו לא )8( ואחרים Bisgaard-ו ארוך, לטווח בשאיפה קורטיקוסטירואידים של קצרים ל“קורסים" )9( סיכמו Ducharme-ו McKeane ילדים כאלה. אצל בסקירת קוכריין )Cochrane( על צפצוף הנובע מווירוס אצל ילדים )לא רק לפני גיל בית הספר(, כי מינון גבוה סיפק פעם מדי בשאיפה קורטיקוסטירואידים של הקלה מסוימת, אך מינון נמוך של קורטיקוסטירואידים בשאיפה לא נמצא יעיל במניעת חזרת הצפצוף הנובע

מווירוס.

האתגר הרביעי - מחלות רציניות אחרות מופיעות בצורה דומה

של ניכר מיעוט הינו הבעיה של נוסף מורכב גורם בית הספר, שהם מצפצפים גיל לפני וילדים תינוקות כתוצאה התפתחה לא ומחלתם טיפוסיים‘ ‘לא

צפצוף לא טיפוסי צפצוף טיפוסי

מופיע בכל הגילים התחלה מוקדמת שכיחה היסטוריה

בדרך כלל נמשכים התקפים אפיזודיים

שכיחות נמוכה להפוגות ללא תסמינים הפוגות ללא תסמינים

אין קשר לאטופיה תיתכן אטופיה אישית

אין קשר לאטופיה משפחתית תיתכן אטופיה משפחתית

אין קשר לזיהום זיהום ויראלי אפשרי

ייתכן קשר לתזונה אין קשר לתזונה

ייתכן קושי לשגשג התפתחות נורמלית בדיקה

תיתכן דפורמציה ללא דפורמציה בחזה

ייתכנו שינויים בקצות האצבעות)clubbing ,התאלות(

ללא שינויים בקצות האצבעות כתוצאה )clubbing ,מחוסר חמצן )התאלות

תיתכן מחלה חמורה בדרכי )URT( הנשימה העליונות

ללא מחלה בדרכי הנשימה)URT( העליונות

ייתכנו צפצופים ממוקדים צפצופים מפוזרים

ייתכנו קולות נשימה מוחלשים ממוקדים קולות נשימה מוחלשים מפוזרים

ייתכן צפצוף צרוד או מונופוני צפצוף מוזיקלי פוליפוני

צילום החזה יכול להריאות היפראינפלציה ממוקדת

צילום חזה נורמלי או היפראינפלציה מפוזרת

בירורים רפואיים

ייתכנו תסנינים רחבים בצילום חזה אין תסנינים בצילום חזה או שינויים מקומיים בלבד

IgE -אין קשר ל IgE -עלייה אפשרית ב

אין קשר לאאוזינופיליה תיתכן אאוזינופיליה

לעיתים קרובות יש צורך בבדיקות מיוחדות כגון ברונכוסקופיה, הדמיה

ומחקרים גנטיים כדי להבחין בין �מצפצפים� טיפוסיים ולא

טיפוסיים, כאשר מהלך מחלה לא רגיל מעלה חשד לאטיולוגיה לא

טיפוסית. ניתן לבצע בקלות מבחני )challenges( תגר ברונכיאליים

באמצעות האזנה לקולות הנשימה, במקום לערוך מבדקי תפקוד ריאה

בקרב ילדים לפני גיל בית הספר

1� MEDICINE

זיהומים או אטופיה הנשימה, דרכי מהתפתחות ויראליים, אלא בגלל פתולוגיה ספציפית כגון סיסטיק gastroesophageal( קיבתי-ושטי ריפלוקס פיברוזיס, הנשימה בדרכי הריסים של תפקוד חוסר ,)refluxבלב מולדות ואנומליות )primary ciliary dyskinesia(הצפצוף בין דמיון קיים קלינית מבחינה בריאות. או בית גיל לפני ילד של ובין הצפצוף הזה טיפוסי הלא מצוקה, מהירה(, )נשימה בטכיפניאה הלוקה הספר, היפראינפלציה )ניפוח יתר ריאתי( וצפצוף. אבחון מוטעה ואיחור במתן הטיפול, עלולים לגרום לתוצאות חמורות. הטבלה הבאה מציגה מספר רמזים מההיסטוריה של הילד, בדיקה ובירורים רפואיים, המציינים האם הצפצוף

של הילד הוא ‘טיפוסי‘ או ‘לא טיפוסי‘.כגון מיוחדות בבדיקות צורך יש קרובות לעיתים ברונכוסקופיה, הדמיה ומחקרים גנטיים כדי להבחין בין ‘מצפצפים‘ טיפוסיים ולא טיפוסיים, כאשר מהלך מחלה לא רגיל מעלה חשד לאטיולוגיה לא טיפוסית. ניתן לבצע בקלות מבחני תגר ברונכיאליים )challenges( באמצעות האזנה לקולות הנשימה, במקום לערוך מבדקי תפקוד ריאה בקרב ילדים לפני גיל בית הספר בגילאי 4 ומעלה )10,11(. מבחני תגר אלה, מסייעים להבחין בין אסתמה ובין סיבות אחרות לצפצוף, במיוחד כאשר מבחן התגר adenosine ‘5( מבוצע בשאיפת אדנוזין 5‘ חד פוספט

.)12( )monophosphate

האתגר החמישי - מה לומר להורים על תינוק ‘מצפצף‘ טיפוסי

או על ילד לפני גיל בית הספרהורים של ילדים לפני גיל בית הספר, מעוניינים לדעת על יתגבר הילד האם ב‘אסתמה‘, חולה ילדם האם להתמודדות הקיים הטיפול ומהו לא, או המחלה לומר יש עימם. כן להיות חייב הרופא הבעיה. עם להורים לא רק את מה שאנו יודעים, אלא לא פחות היא יודעים. האמת איננו לומר להם מה חשוב מכך, דרך קיימת לא כי בטוחים, להיות יכולים שאיננו

יהיו מהילדים חלק מוחלטת. אבחנה לבצע מהימנה בדרכי דלקת של סוג אמיתיים שפיתחו אסתמטיים הנשימה הגורמת לתגובתיות יתר ברונכיאלית. ילדים או אישית היסטוריה בעלי להיות עשויים אלה הסובלים אלרגיות, של או אסתמה של משפחתית מהתקפים בודדים שלא תמיד קשורים לסימני זיהום או סימפונות למרחיבי היטב מגיבים וכנראה ויראלי, קשורים ההתקפים כאשר לקורטיקוסטירואידים. תמיד לזיהומים ויראליים וכמעט אין רקע אטופי )או ללא רקע כזה(, הבעיה היא צפצוף הנובע מווירוס, אך השאלה האם לקרוא או לא לקרוא לכך ‘אסתמה‘, היא

שאלה של סמנטיקה.

האם הילד ‘יגדל ויתגבר‘ על מחלת ‘הצפצופים‘

שהיה משנה, פחות בני ‘המצפצפים‘ התינוקות רוב עלולים ‘צפצופים‘, של אחד מאירוע יותר להם שנה במשך כאלה נוספים באירועים להתנסות 40% שכמעט מצא )3( Tucson של המחקר נוספת. בגיל ‘לצפצף‘ יפסיקו ה‘מצפצפים‘ מהתינוקות הילדות. בתקופת ‘יצפצפו‘ לא לעולם ורובם שלוש,

בעלי או מתמידים ‘מצפצפים‘ 60% מתוך כמחצית עדיין ,6 בגיל ‘מצפצפים‘ שעדיין מאוחרת התחלה ‘יצפצפו‘ בגיל 16, ורובם יהיו ילדים אטופיים הסובלים מאסתמה ברונכיאלית. לסיכום, רק כ-30% מהילדים עדיין עלולים הספר בית גיל לפני ה‘מצפצפים‘

‘לצפצף‘ בגיל 16.

הטיפול הקיים לבעיה זואינם כיום, הקיימים ביותר הטובים הנתונים לטיפול משמעיות חד הנחיות להציע לנו מאפשרים בילד ‘מצפצף‘ לפני גיל בית הספר. במקום אחר )13( ניסוי כנראה היא ביותר הנכונה הגישה כי מצוין, משום בעיקר הטיפול, יעילות לבדיקת פשוט קליני לא בטיפולים הרצוף השימוש את מגביל שהוא יעילים. רוב החוקרים מסכימים שילדים לפני גיל בית הקלה יחושו ונשנה, חוזר מ‘צפצוף‘ הסובלים הספר, ובקורטיקוסטירואידים סימפונות במרחיבי מטיפול הטיפול אם ספק אך התקפים, במהלך בשאיפה יכול לשנות את הפרוגנוזה לטווח ארוך, במיוחד מתן בית גיל לפני לילדים בשאיפה. קורטיקוסטרואידים ניסוי מציעים אנו ונשנה, חוזר ‘צפצוף‘ עם הספר בטיפול מונע. מפסיקים את הטיפול הזה כאשר אינו סימפטומים במשך אינו מפתח הילד כאשר או יעיל היטב מגיבים ילדים שאינם לגבי חודשיים. או חודש לטיפול וילדים עם מאפיינים לא רגילים, כגון אי יכולת או שינויים ממוקדים מתמידים בצילום חזה, לשגשג באבחון להסתפק ולא טיפוסי לא אבחון לשקול יש

‘צפצוף‘ אטופי או ייחוס קשר לזיהום ויראלי.

פרופ‘ שמעון גודפרי, מכון הריאה, בית חולים אוניברסיטאי הדסה ירושלים

הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

גורם מורכב נוסף של הבעיה הינו מיעוט ניכר של תינוקות וילדים לפני גיל בית הספר, שהם מצפצפים �לא

טיפוסיים� ומחלתם לא התפתחה כתוצאה מהתפתחות דרכי הנשימה, אטופיה או זיהומים ויראליים, אלא

בגלל פתולוגיה ספציפית כגון סיסטיק פיברוזיס, ריפלוקס קיבתי-

ושטי, חוסר תפקוד של הריסים בדרכי הנשימה ואנומליות מולדות

בלב או בריאות

חלק מהילדים יהיו אסתמטיים אמיתיים שפיתחו סוג של דלקת בדרכי הנשימה הגורמת לתגובתיות יתר ברונכיאלית. ילדים אלה עשויים להיות

בעלי היסטוריה אישית או משפחתית של אסתמה או של אלרגיות, הסובלים מהתקפים בודדים שלא תמיד קשורים לסימני זיהום ויראלי,

וכנראה מגיבים היטב למרחיבי סימפונות או לקורטיקוסטירואידים

20MEDICINE

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

MEDICINE21

טיפול מונע בתינוק עם נטייה להתקפי שיעול וצפצופים:

שתי דעותהטיפול המונע בתינוק עם נטייה לצפצופים

מהווה את הבעיה השכיחה ביותר למשפחה, לרופא הילדים ואף לרופא המומחה לאסתמה -

בין אם הוא רופא מומחה למחלות ריאות בילדים או מומחה במחלות אלרגיות. מזה שנים רבות, מייצגים פרופ‘ בנימין וולוביץ ופרופ‘ יצחק כץ,

את שתי הגישות הקוטביות. הגישה של פרופ‘ וולוביץ היתה גישה סוחפת לתת טיפול מונע בכל התינוקות ואילו פרופ‘ כץ טען, כי רובם

לא זקוקים לטיפול מונע רוב הזמן. מי כן זקוק לטיפול מונע, ולאיזה טיפול - אלו השאלות

הקשות יותר

MEDICINE 22

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

פרופ� בנימין וולוביץ: מדוע יש לטפל בילדים קטנים עם

שיעול וצפצופיםהתקפי קוצר נשימה, שיעול וצפצופים גורמים לסבל ברשותנו ויש מאחר ולהוריהם. הקטנים לילדים רב כיום טיפול יעיל ובטוח, חובה עלינו לטפל בילדים אלו ולאפשר להם לחיות חיים רגילים כמו כל הילדים בני

גילם. בתקופות בהן הילד משתעל ימים רבים, צריך לתת לו טיפול מונע, ועם הופעת הסימנים הראשונים של ההתקף, צריך לטפל בו בצרוף של מרחיבי סימפונות +הם במחלה העיקרי הטיפול מונעות. תרופות הסטרואידים הנשאפים, הניתנים גם כטיפול מונע וגם נוספת מונעת תרופה היא סינגוליר החמרות. בזמן

המשמשת כטיפול מונע בגיל זה. הטיפול את כוללת לא הנוכחית הסקירה )שגם הראשונים החיים חודשי של בברונכיוליטיס בויכוח( אלא בהתקפי שיעול נושא המצוי כיום הוא החיים לחודשי מעבר הנמשכים חוזרים, וצפצופים הראשונים. כמו כן לא נדון בסקירה הנוכחית בשימוש או )באינהלציה התקפים בזמן סימפונות במרחיבי בתפקיד בעיקר יתרכז הדיון ספייסרים(. באמצעות הקורטיקוסטרואידים הנשאפים גם כטיפול מונע וגם

כטיפול בהתקפים. בהתקפי לטיפול אחידה מקובלת גישה כיום אין הסיבות אחת קטנים. בילדים וצפצופים שיעול מספיק שאין העובדה היא זה, למצב העיקריות הנושא את שבחנו ומקיפות טובות מחקר עבודות על הסכמה גם אין כולם. על המקובלת בצורה של המסקנות גם ולכן במחלה, הנכון הטיפול ידי על מקובלות תמיד לא הקיימים המחקרים לקרוא שצריך השם לגבי אפילו הסכמה אין כולם. למחלה. האם לקרוא לה בשם ברונכיוליטיס, ברונכיט ספסטית, רגישות יתר של דרכי הנשימה, צפצופים או ילדים של אסתמה ויראליים, זיהומים בעקבות כל שם אחר. לשם עצמו אין חשיבות, הואיל ומדובר בשמות שונים המתארים למעשה את אותה המחלה, מנקודות מבט שונות. הגישה הטיפולית למחלה, אם כן, תלויה בידע האישי ובניסיונו של הרופא הראשוני

או הרופא המומחה.את להורים לתת מספיק לא בטיפול להצליח כדי לידי כך שיאמינו התרופה, צריך להביא את ההורים שהטיפול חשוב ויכול לעזור לילדם, זאת על ידי מתן יש כן, כמו בה. והטיפול על המחלה והדרכה הסבר הטיפול את לילדם לתת מסוגלים שההורים לוודא

כיצד ותרגול הדגמה ידי על טכנית, מבחינה הנכון להשתמש נכון במשאפים ובספייסרים. טיפול נכון יביא להפסקה מוחלטת של תסמיני המחלה ולהשתלטות

מהירה על כל התקף.

הקשר בין זיהומים ויראליים לביןהתקפי שיעול וצפצופים בילדים

מאמרים רבים הראו שיש קשר ברור בין התקפי שיעול, ובין אסתמה בילדים קטנים נשימה וקוצר צפצופים RSV בגיל מאוחר יותר )1,2(. בגיל הילדות המוקדמתהעיקרי הגורם הוא )Respiratory syncytial Virus( RV ה- בהמשך .)3( וציפצופים שיעול להתקפי )Rhino virus( הוא הווירוס העיקרי הגורם להתקפים מהילדים 90% כ- שנתיים, גיל עד .)4( בילדים אלו כבר נדבקו ב- RSV )3(, אך רק לכ- 40% מהם יהיה הצטננות תהיה ולשאר ברונכיוליטיס, של התקף בעקבות המופיעה אסתמה .)5( בלבד חולפת קלה הזיהומים הוויראליים בגיל הילדות המוקדמת, חולפת בדרך כלל לקראת גיל בית הספר או מאוחר יותר בגיל הילדות )9-6(. ילדים שיש להם אלרגיות נוספות, כמו נזלת אלרגית או אקזמה, רגישים יותר וסובלים יותר מהתקפי שיעול וצפצופים בעקבות זיהומים ויראליים )10(. נמצא שלכ- 80% מהילדים שאושפזו במחלקת מיון בגלל התקפי אסתמה, יש עדות לקיום אלרגיה )11(. לילדים שאושפזו במחלקות האשפוז )אטופיה( עקב ברונכיוליטיס עם RSV בגיל צעיר, יש פי 10 יותר בהשוואה יותר, בגיל מאוחר לסבול מאסתמה סיכוי לאלו שעברו ברונכיוליטיס ולא אושפזו )12(. במחקר החוקרים הגיעו באוסטרליה רבות שנים שנמשך ואסתמה הילדות בגיל ושיעול שצפצופים למסקנה,

הם שני קצוות של אותה מחלה )13(.

הטיפול בהתקפי שיעולוציפצופים בילדים

השיעול להתקפי ובטוח יעיל טיפול כיום יש וצפצופים בילדים, בעיקר סטרואידים נשאפים אך הוכחה הסטרואידים יעילות סינגוליר. כדורי גם Cochrane של בסקירה רבות: מחקר בעבודות שמתן נמצא, בילדים מבוקרים מאמרים 5 על בטיפול יעיל מאד גבוהות של סטרואידים מנות זיהומים ידי על הנגרמים צפצופים עם בילדים בזמן הסטרואידים מינון הגדלת .)14( ויראליים כבר המקבלים ילדים אצל אסתמה התקפי הביאה בסטרואידים-נשאפים, מונע טיפול האסתמה התקפי על יותר מהירה להשתלטות Garrett וחבריו ידי )15(. בסקר נרחב שנערך על ורופאי-משפחה בניו-זילנד, נמצא שרופאי-ילדים הקורטיקוסטרואידים מינון את מגדילים רבים החמרות בזמן לילדים כטיפול נותנים שהם ביתי ששימוש הראה Wilson .)4( אסתמה של במשאפי קורטיקוסטרואידים יעיל בהתגברות על 150 בדקנו שבה מחקר בעבודת .)16( התקפים ילדים מצאנו, שניתן להתגבר על 94% מההתקפי השיעול והציפצופים של הילדים בבית על ידי מתן שערכנו אחר במחקר .)17( נשאפים סטרואידים בודיקורט שגם מצאנו קטנים, ילדים 100 על על להשתלט הצליחו 125 פליקסוטייד וגם 200התקפי אסתמה ב 84% מההתקפים )18(. בשתי לאחרונה, שפורסמו חדשות ספרות סקירות מנות שמתן נמצא ידינו, על נערכה מהן שאחת מוגברות של סטרואידים נשאפים מאפשר לשלוט בילדים. והצפצופים השיעול בהתקפי מאד טוב

.)19,20(האנטי- התרופות מקבוצת סינגוליר התרופה בטיפול היא אף יעילה נמצאה לויקוטריאניות בילדים. בעבודות וצפצופים ובמניעת התקפי שיעול הראינו ברונכיוליטיס, עם בילדים שבצענו מחקר כמויות יש הפרשה של ברונכיוליטיס חריפה שבזמן גדולות של לויקוטריאנים לתוך דרכי הנשימה )21,22(, כמו כן הראינו שטיפול בתרופות אנטי-לויקוטריאניות בדרכי הלויקוטריאנים רמת את מוריד )סינגוליר( ידי על שבוצעו מבוקרות בעבודות .)23( הנשימה Bisgaard וחבריו חוקרים רבים ובעיקר בעבודות של נמצא, שסינגוליר מקטין את מספר התקפי השיעול תסמיני ואת )24( קטנים בילדים והציפצופים האסתמה שמופיעים לאחר התקף של ברונכיוליטיס

.)25(

פרופ� וולוביץ: �התקפי השיעול והצפצופים מהם סובלים הילדים הקטנים, עוברים ברובם לקראת

סוף גיל הילדות, ורק חלק קטן מהילדים ימשיך לסבול מאסתמה

בהמשך. אין גם הוכחות חד- משמעותיות לכך שטיפול טוב בהתקפים אלו יקצר את משך המחלה או יגרום ליותר ילדים

להבריא ממנה, למרות שהדבר נראה מאד הגיוני�

2� MEDICINE

האם צריך לטפל במחלה שלרוב עוברתעם הגיל

הילדים סובלים מהם והצפצופים השיעול התקפי הקטנים, עוברים ברובם לקראת סוף גיל הילדות, ורק חלק קטן מהילדים ימשיך לסבול מאסתמה בהמשך. טוב לכך שטיפול חד- משמעותיות הוכחות גם אין בהתקפים אלו יקצר את משך המחלה או יגרום ליותר ילדים להבריא ממנה, למרות שהדבר נראה מאד הגיוני. עבודות מחקר חדשות, שבהן השתמשו בשיטות טיפול שונות, הראו לאחרונה שאין קשר ברור בין טיפול זה קטנים בילדים וצפצופים שיעול בהתקפי אחר או ובין קיומה של אסתמה בגיל מאוחר יותר )31-26(. יעילים Schuh אמנם הראתה שסטרואידים נשאפים אך בכדורים, מסטרואידים בהתקפים בטיפול פחות חסימה להם שהיתה גדולים ילדים רק בדקה היא קשה ביותר בדרכי הנשימה )Bisgaard .)30 ,29 טען שמתן סטרואידים נשאפים לילדים קטנים, לא משנה את מהלך המחלה שלהם בגיל מבוגר יותר. בעבודתו רגילות במנות הנשאפים בסטרואידים הטיפול ניתן ולא הברונכיוליטיס של השלישי מהיום החל ורק כפי למחלה, הראשון מהיום החל מוגברות במנות Martinez של מהקבוצה Theresa .)25( שמומלץ במשך נשאפים בסטרואידים מונע שטיפול הראה מצב את משמעותית בצורה שינה לא שנתיים גם אך השלישית. בשנה הילדים של האסתמה מונע טיפול החוקרים שהילדים שקיבלו הראו כאן בסטרואידים נשאפים הרגישו הרבה יותר טוב מאלו

שלא קיבלו טיפול )31(.עם הקטנים הילדים מקבלים רבות שנים במשך התקפי שיעול וצפצופים הנמצאים בטיפולי בהצלחה, גם ספייסר, באמצעות במשאפי-סטרואידים טיפול כטיפול מונע וגם כטיפול בהתקפים. במהלך תקופת רבות שבדקו בעבודות מחקר הייתי מעורב זו חיים את הנושא )19-17, 22-21, 24(. עבודות מחקר רבות ובטוח יעיל במשאפים שהטיפול כך על מצביעות שמפריעה קשה במחלה שמדובר לזכור יש מאד. לילדים לתפקד, לגדול, לאכול, לישון ולהתפתח. מחלה, שגרומת סבל רב להורים, העומדים חסרי אונים מול כיוון במחלה לטפל צריך שלא להם שאומר הרופא אך מה, אם יבריא. הוא יגדל וכה כשהילד כה שבין כן, צריך לעשות עד שהילדים יגדלו ויבריאו? בהיעדר קוצר קיצוניים של למצבים הילד חשוף טוב, טיפול ונטילת כדורי נשימה, ביקורים בחדרי מיון, אשפוזים קשות. לוואי לתופעות לגרום שיכולים סטרואידים, מכל האמור לעיל, ברור שיש לטפל בילדים הקטנים

מדובר אם גם וצפצופים, שיעול מהתקפי הסובלים בטיפול שיאפשר להם לעבור את התקופה הקשה עד

שיגדלו ויבריאו.

כיצד ניתן להגיע להצלחה בטיפול בילדים הקטנים הסובלים מהתקפי שיעול וצפצופים

כדי להצליח בטיפול בילדים קטנים, צריך לתת לילד את הטיפול התרופתי הטוב ביותר הקיים. יש להקפיד

על הדברים הבאים: * לתת את התרופות הנכונות במנות הנכונות ובסדר

הנכון.בטכניקה הילד של לריאות את התרופה להחדיר *

נכונה.גבוהות במנות הנשאפים הסטרואידים את לתת *

)לפחות פי 5-4 מהמנות המקובלות( )20-19(.* להתחיל לטפל כבר עם הופעת הסימנים הראשונים

של התקף. עם נשאפים סטרואידים של חוזרות מנות לתת *להבראה עד ימים, 6-3 במינון במשך ירידה מהירה

מלאה מההתקף.כולל התרופות, על מעודכן מידע להורים לספק *למה מיועדת כל תרופה ומתי ובאיזה מינון להשתמש

בכל אחת מהן.

בנוסף לטיפול התרופתי הנכון, הטיפול בילדים קטנים צריך לכלול את כל הדברים הבאים:

* להקשיב בקשב רב להורים, להבין את היקף הבעיה ולהעריך נכון את חומרת המחלה, ולהבין מה מטריד

אותם כהורים.* לתת להורים מידע על מהות המחלה, כיצד למנוע

התקף להופעת הראשונים הסימנים מהם אותה, וכיצד לנהוג בזמן התקף )ראה שיחת הדרכה באתר

.)www.volovitz.co.ilכיצד ולהדגים על הילד * לתת להורים הסבר אישי

לתת את התרופה באמצעות משאף וספייסר המתאים לילד.

* לתת להורים תכנית טיפול מסודרת בכתב, הכוללת )טיפול יום יום ליטול הילד שעל הטיפול על מידע בזמן ליטול עליו סדר ובאיזה תרופות ואילו מונע(

החמרות )טיפול בהתקף(.על להשתלט יכול שהוא מאמין שההורה לוודא *המחלה ושהוא מוכן לתת את הטיפול כפי שנתבקש.ולוודא לבדוק כדי לביקורת ההורים את להזמין *

שהטיפול אמנם ניתן בצורה ובטכניקה נכונות. * לתת להורה אפשרות להתקשר לרופא המטפל או

המומחה, עם כל בעיה שתיווצר.הצלחת את תבטיח הללו הדברים כל על הקפדה הטיפול במשאפי סטרואידים בילדים קטנים הסובלים

מהתקפי שיעול וצפצופים.

פרופ‘ יצחק כץ:לטפל או לא? מבט אחר

לטיפול הכוונה - ‘טיפול‘ מושגים. הבהרת ראשית, הכוונה מונע‘ ‘טיפול סימפטומתי. שהחולה בעת הדוגמה סימפטומתי. אינו החולה כאשר לטיפול מאד ‘מחלה‘ ההיריון‘, ‘מחלת הינה ביותר הבולטת אחרות, בפעמים בעייתית ומאד לעיתים רצויה ניתנות היריון למניעת גלולות רצויה. אינה כאשר מעוניינת ואינה בהריון אינה האישה כאשר ורק אך להיות בהריון... התקף אסתמטי, לצורך העניין, דומה להיריון לא רצוי ולכן ניתן טיפול מונע כדי למנוע את

ההתקף.

לאחר שצלחנו את שלב ההגדרות אגש לשלב הרציונל של הטיפול המונע

באסתמה נצפתה העשרים, המאה של וה-80 ה70 בשנות עליה גדולה בתחלואת אסתמה, הנמשכת עד היום, העניין המודרני. העולם בכל מאסתמה ובתמותה העצום שהתעורר בנושא תרם לגילויים של מנגנונים חשובים במחלת האסתמה, ובעיקר הרקע הדלקתי למירב כי מכירים כולנו כבר כיום, אסתמה. של והאסתמה אלרגי רקע יש האסתמטיים החולים הדלקת מניעת אלרגית“. “דלקת ע“י נגרמת האלרגית הבטיחה/הציעה פתרון בשלשה תחומים:

פרופ� וולוביץ: �במשך שנים רבות מקבלים הילדים הקטנים

עם התקפי שיעול וצפצופים הנמצאים בטיפולי בהצלחה, טיפול

במשאפי-סטרואידים באמצעות ספייסר, גם כטיפול מונע וגם

כטיפול בהתקפים. במהלך תקופת חיים זו הייתי מעורב בעבודות

מחקר רבות שבדקו את הנושא. עבודות מחקר רבות מצביעות

על כך שהטיפול במשאפים יעיל ובטוח מאד�

MEDICINE 24

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

1. מניעת תמותה מאסתמה.2. מניעת תחלואה מאסתמה.

לסמפונות הפיכים ובלתי כרוניים נזקים מניעת .3 .remodeling עקב דלקת כרונית, תהליך הקרוי

חומרים פותחו להם, ובמקביל אלו גילויים בעקבות סטרואידליים בשיאוף )ICS(, המשפיעים בעיקר ברמה מקומית עם ספיגה מועטה ולכן השפעה סיסטמית נמוכה. ההנחיות לטיפול באסתמה, אשר פורסמו ע“י ה-NIH , ע“י איגודים מקצועיים לאומיים וע“י ועדות והמריצו לרופאים קראו ,GINA-ה כגון בינלאומיות אותם לעודד טיפול מונע לכל חולי האסתמה, כל הזמן. ואכן, התוצאות לא אחרו להגיע. התמותה מאסתמה לנו, יצא לירידה. ואף לעצירה מעליה כיוון שינתה להיות עליה, נמנה שאני ולקבוצה ישראל, למדינת הראשונים לדווח על ירידה בתמותה מאסתמה, ירידה

.)1( ICS -שהייתה בקורלציה עם הגברת השימוש בבקרב מאסתמה תמותה שאין לציין יש אולם, במחצית מתחילה מאסתמה התמותה תינוקות. כאן ולא ואילך, לחיים השני העשור של השנייה המקום לנתח את התופעה. העובדה כי טיפול מונע ב- ICS מפחית תמותה, כלל אינה רלבנטית לדיון של

טיפול מונע בתינוקות. תינוקות, כולל חולים, כי הוכיחו גם רבות עבודות ימי פחות והחסירו פחות חלו ,ICS ב- טופלו אשר

בית ספר, כפי שכבר פירט בהרחבה פרופ‘ וולוביץ. אולם, בנושא השלישי של מניעת remodelling כלומר, 3 רק אציין אכזבות. נכונו הריאות, תפקודי שימור חברות תמיכת ללא עצמאיות מהן שתיים עבודות, והשלישית NIH ה ע“י ועוצבו נקבעו אשר תרופות חברת ביניהן תרופות, חברות מספר ע“י נתמכה

.)Budesonide = Budicort יצרנית( Astra-Zeneca.)2( CAMP הראשונה מכונה

4 במשך ICS מתן השפעת נבדקה זו בעבודה להפתעת .6-4 בגילאים אסתמטיים לילדים שנים, המחברים נמצא כי תפקודי הריאות, המימצא שאותו )primary outcome( הגדירו מלכתחילה כאבן הבוחן אשר הילדים קבוצת בין התקופה בסוף זהים היו אשר לאלו ,Budesonide דהיינו פעיל, חומר קבלה קבלו פלצבו. זאת אומרת, שלא נמצאה עדות לעיכוב הייתה זו לאכזבה ההסברים בין .remodelling ה- הסברה כי “הטיפול החל מאוחר מדי“. אולי על מנת מוקדם במחלה לטפל לנסות יש עתידי, נזק למנוע

יותר. על מנת לענות על שאלה זו עוצבו שני מחקרים, עד שנתיים בני ילדים נבדקו ובו NIH-ה ע“י האחד ארבע שנים עם רקע אטופי והתקפי צפצופים חוזרים. ילדים אלו קבלו טיפול קבוע ע“י משאף דרך ספייסר של Fluticasone=Flixotide במינון של כ- 200 מק“ג ליום במשך שנתיים. את התוצאות תכננו להעריך אחרי זאת אומרת שנה אחרי הפסקת הטיפול - 3 שנים שרופאו כפי טיפול ילד כל קיבל זו בשנה הקבוע. קבע. בתום שנה זו, השלישית כאמור, לא נמצא הבדל אסתמה התקפי מבחינת הילדים של בקליניקה של הריאות בתפקודי לא וגם לטיפולים והזדקקות השנתיים במשך קבוע טיפול קיבלו אשר הילדים הקודמות, לקבוצת הביקורת אשר לא קיבלה טיפול. ממש כמו במחקר ה-CAMP, היו עוד שני ממצאים. יותר הרגישו הפעיל בתכשיר המטופלים האחד, חוו פחות התלקחויות במהלך טוב במהלך הטיפול, הטיפול ונזקקו לפחות תרופות נוספות, אם כי מספר שונה סטטיסטית. היה לא בזמן הטיפול האשפוזים השני, פחות משמח: לילדים המטופלים הייתה האטה 1.1 ס“מ פחות בגובה הכללי בתום שנתיים בגדילה, אינה ההאטה השלישית. השנה בתום ס“מ 0.7 ו- היו, כאמור, עדויות לכך שלפחות חלק ואף קיצונית הטיפול הפסקת עם משלימים בצמיחה מהחסר

הקבוע )3(.

אולי בכל זאת גם גיל שנתיים-שלוש הינו גיל מאוחר של קיבוע למנוע מנת על מונע בטיפול להתחיל האסתמה ונזק עתידי? בדנמרק, הכלילה קבוצתו שלBisgaard במחקר פרוספקטיבי 411 ילדים אשר נולדו קושי של הראשון בהתקף .)4( אסתמטיות לנשים Budesonide - לטיפול פעיל הילדים נשימה חולקו דמוי מכשיר דרך בתרסיס ליום מקר“ג 400 ולמשך שבועיים. או פלצבו, בכל התקף “אירוצמבר“ טיפול זה דומה לבודיקורט דרך אירוצמבר, טיפול אשר המטפל הרופא החלטת לפי בישראל. מקובל מאד יכלו להוסיף עוד 400 מיקרוגרם של בודזוניד לחולים, אשר הרופא החליט כי הם זקוקים לכך. יש לזכור כי הרופאים לא ידעו מי מקבל פלצבו ומי מקבל תרופה ההורים כל בריקלין. הצורך לפי ניתן בנוסף, פעילה. קיבלו הרצאות וחינוך והתייחסות ומה לא... החולים הקשים ביותר הוצאו מהמחקר. לגבי ההגדרות לגבי קוצר מפאת )4( המקורי במאמר לעיין נא חומרה, היריעה. נמצא, כי גישה אגרסיבית זו לא הטיבה עם השלישית בשנה ולא הטיפול במשך לא - החולים הטיפול להערכת השנה להיות נבחרה אשר לחיים,

לגבי התפתחות אסתמה.

מה, אם כן, למדנו? שלפחות לגבי שינוי מהלך מחלת האסתמה אין לנו כנראה

נוסחה מנצחתעם זאת, מטרות ברות השגה בטיפול מונע בתינוקות )גילאי 4-0( נשארו מניעת תמותה והרגשה יותר טובה החל בעיה מהווה מאסתמה תמותה הטיפול. בעת מאמצע העשור השני לחיים, מוות מאסתמה בעשור הראשון לחיים אינו אירוע נפוץ ולמעשה לא ידוע לי מהספרות על אירועים כאלה במחצית הראשונה של אינה מאסתמה מוות מניעת גם הראשון. העשור האם הלבטים נשארו אלו. בגילאים לטיפול סיבה אסתמטיים לתינוקות קבוע מונע טיפול להציע בשנים הראשונות לחיים, כדי שיהיו חולים פחות. זו אכן שאלה נכבדה. יש לזכור, כי בעבודות הנזכרות לעיל נמצא, כי התינוקות החולים היו חופשיים מתסמינים במשך למעלה מ- 80% מהימים! כן, אותן האמהות המתלוננות כי “הילד חולה כל הזמן“, כשהוא למעשה הודגם שבה בעבודה מהימים. 80% אסימפטומטי שנים 4-2 בני ילדים עם הטיפול במהלך שיפור סימפונות למרחיבי נזקקו המטופלים התינוקות -

פרופ� כץ: �יש להציע טיפול מונע רק לאלו שיש להם אסתמה.

תינוקות עם אסתמה מהווים רק 10%-20% מהתינוקות המצפצפים,

אולם כולם אטופיים/אלרגיים. גישה זו התקבלה כבר וגם Bisgaard וכן

העבודה של ה-NIH, ניסו לאפיין את הילדים האלרגיים בקבוצה.

בעבודתו של Bisgaard רקכ- 10% היו עם תבחיני עור חיוביים ובעבודה של ה-NIH, כ- 60%. יתכן

שאם נבדוק רק תינוקות אלרגיים מצפצפים, נוכל להראות יותר

יעילות לטיפול מונע�

ב- 14.4% מהימים לעומת תינוקות הפלצבו, שנזקקו 2 מס‘ )טבלה מהימים 18% ב- סימפונות למרחיבי ללא הימים למספר דומה זה 3(. מספר מס עבודה סימפטומים בעבודה שבה החלו לטפל בילדים החל 2 עבודה מס‘ )טבלה מס‘ מההתקף הראשון בחיים

.)3טיפול מונע קבוע מוריד, אם כן, את מספר הימים 15%-14% ל- 18% מ- סימפטומטי: שהתינוק מונע טיפול התוויית של המחיר, הימים. מסך במאבק מדובר ילדים. רופא לכל מוכר קבוע, פגיעה ההורים, של תסכול הרגשת אינסופי,

בצמיחה ועוד. נחליט בהם הילדים לאותם היעיל, הטיפול ומה כי לי לטפל? ארשה לעצמי להיות מעט חריג. נראה בעזרת - דרך משאף תרסיסי לטיפול אלו, בגילאים אירוצבר או מתווך )ספייסר( דומה, יש יעילות נמוכה. סברתי כך מהתבוננות בתינוקות המקבלים טיפול זה. החומר מגיע לשפתיים, ללחיים וליתר חלל הפה. שם, האבקה “נדבקת“ לרירית ונספגת בלי להגיע לריאות. לטעמי. אישור זו גישה קיבלה האחרונה בשנה מאפיינים. במספר ייחודית Bisgaard של עבודתו שיפור הראתה שלא היחידה העבודה זו ראשית, אף בעת הטיפול. שנית, זו העבודה היחידה אשר לא הראתה פגיעה בקצב הצמיחה ושלישית, זו העבודה עם טיפול קיבלו צעירים כה תינוקות בה היחידה משאף אירוסולי. איני מצליח להדחיק את המחשבה בגלל שכלל לא הגיע יעיל לא שהטיפול היה פשוט

לריאות!.ועתה לתשובה על השאלה מהו, לדעתי, טיפול מונע סטרואידים תמיסת יהיה יעיל מונע טיפול יעיל.

באינהלציה, או תרופה דרך הפה, אשר אנו בטוחים האוראליות, התרופות בקרב נספגת. שהיא בכך אשר ,Singulair ה- רק בישראל היום קיימת יותר במקרים מהמקרים. בחלק כיעילה הוכחה קשים תמיסת סטרואידים באינהלציה היא התשובה

הנכונה.

ועתה לשאלת השאלות:למי להציע טיפול מונע?

להציע שיש ודאי משמעית. חד תשובה אין כאן תינוקות אסתמה. להם שיש לאלו רק מונע טיפול מהתינוקות 20%-10% רק מהווים אסתמה עם זו גישה אטופיים/אלרגיים. כולם אולם המצפצפים, ,NIH-וכן העבודה של ה Bisgaard התקבלה כבר וגםניסו לאפיין את הילדים האלרגיים בקבוצה. בעבודתו עור תבחיני עם היו 10% כ- רק )4( Bisgaard של ואם יתכן .60% כ- ,NIH-ה של ובעבודה חיוביים נבדוק רק תינוקות אלרגיים המצפצפים, נוכל להראות

יותר יעילות לטיפול מונע. לסיכום: לרוב המכריע של התינוקות עם צפצופים לא מגיע ‘טיפול מונע‘ אך טיפול בעת מחלה, מגיע גם מגיע. לתינוקות עם צפצופים אשר ניתן להניח בברור כי יש אלרגיה - לפי תבחיני עור חיוביים, מחלת עור אטופית או קיום אלרגיה אצל ההורים, ניתן לשקול מתן “טיפול מונע“. זאת, כמובן, פרט לטיפול ממושך קשה. מחלה/סימפטומטולוגיה של באינדיקציה ICS בעת נוסף, ההמלצה של הכפלת מנת ה- דבר ובהנחיות במחלוקת שנויה תמיד הייתה החמרה )5( היא כבר לא מוצעת כלל NIH-החדשות של ה

כאופציה.

פרופ‘ בנימין וולוביץ, מנהל מחקר והדרכה באסתמה, מרפאת אסתמה, מרכז שניידר לרפואת

ילדים, פ“ת

פרופ‘ יצחק כץ, מנהל מכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

הרשימות הביבליוגרפיות שמורות במערכת

פרופ� כץ: �טיפול מונע יעיל יהיה תמיסת סטרואידים באינהלציה, או תרופה דרך הפה, אשר אנו בטוחים בכך שהיא נספגת. בקרב התרופות האוראליות, קיימת היום בישראל

רק ה- Singulair, אשר הוכחה כיעילה בחלק מהמקרים. במקרים

יותר קשים תמיסת סטרואידים באינהלציה היא התשובה הנכונה�

MEDICINE2�

MEDICINE

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

דלקת לחמית אלרגית-דלקת לחמית אלרגית-דור חדש של תרופות

2�

המשך בעמוד הבא

הטיפול התרופתי בדלקת לחמית אלרגית, נועד להתערב בשרשרת התהליך הדלקתי, להפסיק את הדלקת ולמנוע

נזק לחמית. הבנת התהליך הדלקתי אפשרה לפתח דור חדש של תרופות, יעיל יותר מהדור הקודם

לחמית ה בדלקת הטיפוליות אפשרויות בשנים התרבו )Allergic Conjunctivitis(תרופות בפיתוח ההתמקדות האחרונות. בשיעור לעליה ישירות קשורה בעיניים, לאלרגיה

הסובלים מאלרגיה באוכלוסייה הכללית. בארצות אלרגית לחמית דלקת של האירעות .)1( מהאוכלוסייה 16% בכ- מוערכת הברית, מבקשים אלרגית לחמית בדלקת החולים ולשיפור סבלם על להקלה תרופתי טיפול

על הרופאים את לידע יש כן על חייהם, איכות המקיף המחקר חדישים. טיפולים של קיומם יותר טוב להבין לנו מאפשר האלרגיה בתחום הבנת בתופעה. הקשורים התהליכים מכלול את הפיטום תאי את הכולל הדלקתי התהליך פרוסטאגלנדינים, היסטמין, ,IgE ,)mast cells(לפתח מאפשרת וציטוקינים, לאוקוטריינים תרופות יעילות יותר בהשוואה לתרופות מהדור

הקודם.

ד“ר דויד צדוק

דלקת לחמית אלרגית-דלקת לחמית אלרגית-דור חדש של תרופות

MEDICINE 2�

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

השונים בשלבים להתערב נועד התרופתי הטיפול הדלקתי התהליך הדלקתי. התהליך שרשרת של הפיטום תאי שעל IgE ל- האלרגן בהצגת מתחיל

שבלחמית.secreting )MCTS(: פיטום תאי סוגי שני קיימים ו-)MCTCS( tryptase/chymase secreting )2(. האחרון בלחמית הפיטום תאי של העיקרי המרכיב הוא בבריאים )95% מתאי הפיטום בלחמית( ועד ל- 100% IgE )3(. שפעול ה- בחולים עם דלקת עיניים אלרגית גורם לתאי הפיטום לשחרר היסטמין, הנקשר לקולטני בעיניים. ונפיחות גרד לאודם, הגורמים היסטמין על מספר מטרות: לפעול יכולות זה, התרופות בשלב במקביל להיסטמין. וקולטנים היסטמין הפיטום, תאי גם שחרור של יש הפיטום ההיסטמין מתאי לשחרור להפרשה, הגורמים ולאוקוטריינים פרוסטאגלנדינים טיפול הדם. כלי בחדירות ועליה בלחמית בצקת המכוון לייצור ושחרור פרוסטאגלנדינים ולאוקוטריינים, הפיטום תאי האלרגית. התגובה של זה חלק יחסום ,)IL-5 ,IL-4( מפרישים ציטוקינים כדוגמת האינטרלוקין tumor necrosis factor )TNF(, platelet activating ,platelet activating factor )PAF( ו- factor )PAF(גירוי ע“י האלרגית התגובה להתמשכות הגורמים intercellular adhesion molecule 1 )ICAM-1( ליצור .vascular cell adhesion molecule 1 )VCAM-1( ו- המערבת בלחמית לדלקת גורם ICAM-1 ה- בכל טיפול ולימפוציטים. נאוטרופילים אאוזינופילים, הדלקת התמשכות את למנוע עשוי הנ“ל הגורמים הגורמים את מסכמת 1 טבלה ללחמית. הנזק ואת על השפעתם ואת הלחמית בדלקת המעורבים

הדלקת:

תרופותישנן קבוצות שונות של תרופות לטפל בדלקת לחמית מייצבי קרום אנטיהיסטמנים, דם, כלי אלרגית: מכווצי תאי פיטום )mast cell stabilizers(, תרופות עם מנגנון nonsteroidal ,)dual-action agents( כפול פעולה סטרואידים ,anti-inflammatory drugs )NSAID(הציקלוספורין כדוגמת אימונוסופרסיביות ותרופות

והטקרולימוס. Visine ה- כדוגמת דם, כלי מכווצות התרופות מאחר מומלצות לא אך מאוד נפוצות ,Stilla וה- פרמקולוגית מבחינה מתערבות ואינן ספציפיות ואינן האלרגית. לתגובה המובילים הארועים בשרשרת התרופות הנ“ל פועלות תוך זמן קצר מאוד להקלה על האודם בעיניים אך פעילותן נמשכת לזמן קצר ובשימוש חלוף לאחר באודם, החמרה להיות עלולה אף תכוף

השפעת התרופה.

Inflammatory mediator Mediator subtype Clinical manifestation

Mast cell MCTS, MCTCS Environmental allergen sensitization

Histamine Redness, itching, swelling

Histamine receptors H1, H2 and H3 Redness, itching, swelling

Prostaglandins Prostaglandin D2 Mucus secretion, cellular

infiltration, redness, chemosis

Leukotrienes LTC4, LTD4, LTE4 Vascular permeability

Cytokines Interleukins:

IL-4, IL-5 • TNF • PAF • ICAM-1 • VCAM-1

Ocular injury

Eosinophils MBP Epithelial desquamation

ICAM-1, intercellular adhesion molecule 1; MBP, major basic protein; MCTCS, tryptase/chymase secreting human mast cells; MCTS, tryptase secreting human mast cells; PAF, platelet activating factor; TNF, tumor necrosis factor;V-CAM-1, vascular cell adhesion molecule 1

טבלה 1: המתווכים בדלקת לחמית אלרגית

בדלקת לחמית אלרגית, תרופות אנטיהיסטמיניות במתן מקומי לעין יעילות הרבה יותר מאשר

במתן פומי. למרות יעילותן הרבה של הטיפות האנטיהיסטמיניות

והשיפור המהיר בתסמינים, השימוש בהן פוחת וזאת עקב

השפעתן על הסימפטומים המיידיים בלבד, ללא השפעה

על מניעת הופעת הסימפטומים והסימנים

2� MEDICINE

אנטיהיסטמיניות תרופות אלרגית, לחמית בדלקת מאשר יותר הרבה יעילות לעין מקומי במתן הטיפות של הרבה יעילותן למרות פומי. במתן בתסמינים, המהיר והשיפור האנטיהיסטמיניות על השפעתן עקב וזאת פוחת בהן השימוש על השפעה ללא בלבד, המיידיים הסימפטומים

מניעת הופעת הסימפטומים והסימנים. פיטום תאי את המייצבות התרופות השפעת בהשוואה איטית )mast cell stabilizers(באלרגיות הבחירה תרופת הן אך לאנטיהיסטמינים, מתאי הדגרנולציה את מונעת התרופה מסוימות. המובילה האירועים שרשרת נמנעת ובכך הפיטום בקבוצה ולסימנים של האלרגיה. התרופות לתסמינים vernal( אביבית דלקת עם בחולים בעיקר יעילות זו הרכבת של רקע על ובדלקות )keratoconjunctivitis

עדשות מגע. השפעה כפול פעילות מנגנון בעלות לתרופות הופעתם. מניעת ועל הסימפטומים על מיידית ידי על כאנטיהיסטמינים פועלות הנ“ל התרופות להיסטמין לקולטנים היסטמין קשירת מניעת הפיטום. תאי דגרנולציית מונעות ובנוסף מיידית להקלה מביאים הם כאנטיהיסטמינים, מגינים הם פיטום תאי וכמייצבי בתסמינים התרופות כן על המאוחרת. האלרגית מהתגובה בעלות מנגנון פעילות כפול יעילות במניעה וטיפול בדלקת לחמית עונתית, דלקת לחמית רב-שנתית, ודלקת אביבית דלקת אטופית, לחמית דלקת

לחמית מעדשות מגע. משפיעים פרוסטאגלנדינים המעקבים NSAID ה- לחמית. ובצקת אודם תאי, תסנין ריר, הפרשת על ממשפחת עיניים טיפות השוואתיים, במבחנים ה- NSAID הדגימו יעילות נמוכה בהשוואה לתרופות עם מנגנון פעילות כפול )4(. כמו בכל המחלות האלרגיות, מגיעים לתכשירים הסטרואידים היעילים בכל המחלות והתופעות האלרגיות. הסטרואידים מעכבים יצור תוצרי הסטרואידים הרבה, יעילותם למרות הפיטום. תאי והשפעתם מאחר לטיפול האחרון כקו משמשים מוגבלת לפרק הזמן בו הם ניתנים ויש להימנע משימוש ממושך עקב תופעות לוואי כגון ירוד )קטרקט( וברקית ניתן לטפל )5,6(. במקרים קשים במיוחד, )גלאוקומה( בהזרקה מקומית של סטרואידים ארוכי טווח לעפעף, אך לטיפול זה שתי מגבלות. מגבלה אחת היא יעילות חוזרות הזרקות נדרשות כאשר הזרקות של פוחתת ומגבלה אחרת נעוצה בתופעות הלוואי, ללא אפשרות

לעצור את ההשפעה של החומר המוזרק.

אנטי תכשירים לשימוש נכנסו אחרונות בשנים המדובר סטרואידלי. בסיס על שלא דלקתיים הטקרולימוס, שלו ובניגזרת בציקלוספורין את המדכאים עוצמה, רבי תכשירים שניהם של לוואי תופעות ללא אולם החיסונית המערכת

שונים בממסים מומס הציקלוספורין סטרואידים. וגורם לצריבה קשה בהזלפה לעין, על כן השימוש בתרופה זו מוגבל מאוד. כאמור, הטקרולימוס הוא במאות ממנו ופוטנטי ציקלוספורין של נגזרת בבית העיניים במחלקת סיימנו לאחרונה מונים. בחולים טיפלנו בו מחקר, הרופא אסף החולים עם דלקת אביבית קשה במשחת עור טקרולימוס )Protopic 0.03%( במתן מקומי ללחמית העין, עם מעט עם בסימנים, והן בתסמינים הן ניכר שיפור נזק קליני לרקמות וללא צריבה על מאוד תלונות

החיצוניות של העין.

ד“ר דויד צדוק, מרפאת קרנית, מחלקת עיניים, בית חולים אסף הרופא

הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

Class of medication Specific agent Commercial name Immune mediator targeted

Topical antihistamines Levocabastine Livostin H1 receptors, ICAM-1

Mast cell stabilizers Cromolyn sodium Opticrom Mast cells

Nedocromil sodium Tilavist Mast cells eosinophils

Lodoxamide Alomide Mast cells, eosinophils

Dual-action agents Olopatadine Patanol Histamine release from mast

cells, ICAM-1, cellular infiltration,

eosinophils and chemotaxis,

neutrophils lymphocytes, TNFa

Ketotifen Zaditen H1 receptors, mast cells,

PAF, eosinophils

Azelastine Optilast Histamine release from mast

cells, H1, receptors, ICAM-1,

IL-6 and IL-8, TNFa, tryptase

H1, receptors, eosinophils

Emedastine Emadine H1 & H2 receptors, mast cells

Epinastine Relestat H1 receptors, mast cells, LTB4,

LTC4, PGD2, Eosinophils, PAF

NSAIDs Diclofenac sodium

Indomethacin

Voltaren Indocollyre Prostaglandin D2

Corticosteroids Dexamethason

Prednisolone

Sterodex, Dexamycin

Pred Forte

Mast cell production via

IL-3, IL-4, ICAM-1

acetate Fluorometholone

Lotoprednol etabonate

FML Lotemax

ICAM-1, intercellular adhesion molecule 1; NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory drugs; PAF,platelet activating factor; TNF, tumor necrosis factor

טבלה 2: תרופות לטיפול מקומי בדלקת לחמית אלרגית

בשנים אחרונות נכנסו לשימוש תכשירים אנטי דלקתיים שלא על בסיס סטרואידלי. המדובר

בציקלוספורין ובניגזרת שלו הטקרולימוס, שניהם תכשירים רבי

עוצמה, המדכאים את המערכת החיסונית אולם ללא תופעות לוואי

של סטרואידים

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

�0MEDICINE

לעולם לא מאוחר מדי...

אסתמה בקשישים-

ד“ר שבתאי ורסנו

טעות רווחת בציבור

היא כי אסתמה הינה מחלה של

ילדים וצעירים, וכאשר למטופל בן למעלה מגיל 60

נודע כי הוא חולה באסתמה, מורמת יותר מגבה אחת.

אחת הסיבות לכך היא המודעות הנמוכה של רופאי

הקהילה עצמם לאירעות של אסתמה בקשישים.

גם הספרות הרפואית ענייה יחסית במחקרים על

אסתמה בקשישים ומחקרים תרופתיים לרוב אינם כוללים

חולי אסתמה מעל גיל 70

70 א בגיל גם לראשונה להופיע יכולה סתמה או 80 והיא מהווה סיבה שכיחה וברת טיפול מחקרים בקשיש. נשימתיים לסימפטומים גיל גם מעל היא מחלה שכיחה כי אסתמה מוכיחים, 65, ושכיחותה גבוהה לפחות כמו זו שבגילאים נמוכים יותר, אך למרות זאת שיעור תת-האבחון בגיל המבוגר

והקשיש הוא גבוה במיוחד. של המשכה את להוות יכולה הקשיש, בגיל אסתמה או, יותר הרבה צעיר בגיל כבר שהחלה מחלה אותה בגיל לראשונה שמתבטאת כמחלה להופיע לחילופין, בקבוצת האסתמה שכיחות היתה בישראל הקשיש. ,7% של בשיעור 1996 בשנת ומעלה 70 של הגיל ממוצע ואילו ח‘ כיתות ילדי של לזו הדומה שכיחות השכיחות בכל קבוצות הגיל היה 3.7%. בעולם המערבי, של השכיחות וארה“ב צרפת בריטניה, כמו במדינות אסתמה פעילה בגילאים מעל 65 נעה בין 2.5%-10.5% מקרי מרבית כי נמצא, באנגליה כ-6%-7%. ובממוצע ובנשים 70 גיל מעל מתרחשים אסתמה עקב המוות

יותר מגברים.מאובחנת להיות עלולה צעיר בגיל שהחלה אסתמה בדרך מאופיינת, היא ואז הקשיש בגיל רק לראשונה

כלל, כבר בשינויים קשים בסימפונות. תגובתה לטיפול עלולה להיות מוגבלת מאד ומהלכה אז דומה יותר לזה היות נובע בשל לעיתים, האיחור באבחנה .COPD של שיעול על ותלונותיו בעבר או בהווה מעשן/ת החולה סיגריות לעישון השנים במשך יוחסו נשימה וקוצר ומשום כך מחלת האסתמה לא טופלה כראוי. במקרים באופן רבות שנים קיימת הייתה האסתמה אחרים, תת-קליני או גרמה לסימפטומים קלים בלבד ורק עם כגון המתקדם, בגיל אחרות כרוניות מחלות הופעת מחלת לב, יתר לחץ דם או גלאוקומה המחייבות טיפול בתרופות ממשפחת חוסמי-בטא )המחריפות אסתמה קיימת(, היא מחריפה באופן שלא ניתן להתעלם ממנו. כל של קפדנית בבדיקה חיוני צורך יש זו מסיבה התרופות שהחולה הקשיש משתמש בהן ומומלץ מאד לבקש מהקשיש ומבני משפחתו להביא לביקור שקית

עם כל התרופות שבשימושו.לצידה של האסתמה שהחלה בגיל הצעיר ונמשכת אל הגיל הקשיש, קיימת גם האסתמה שהחלה לראשונה מאובחנים אינם הללו המקרים מרבית הקשיש. בגיל לתת-אבחון הסיבות רב. באיחור מאובחנים או כלל כרוניות מחלות של לקיומן החשד או קיומן לרוב הן

לגיל האופייניות פיזיות מוגבלויות של או אחרות יותר, הצעירים בגילאים קיימות ושאינן הקשיש יכולת אבחון האסתמה על ומקשות ולפיכך ממסכות בקשיש. למשל, סימפטומים של קוצר נשימה במאמץ, שיעול לילי, יקיצות משינה עקב קוצר נשימה המלווה באותה אך לאסתמה אופייניים בצפצופים, לעיתים השכיחה לב לאי-ספיקת גם אופייניים הם מידה איחור או טעות לנבוע עלולים ומכאן הקשיש בגיל מיוחס לעיתים, שיעול ממושך בקשיש הנכון. באבחון דם לחץ ביתר לטיפול המיועדות בתרופות לשימוש היא האמיתית שהסיבה בעוד אנגיוטנסין(, )מעכבי אסתמה. סיבה נוספת לקשיי אבחון בגיל הקשיש היא חסימתית ריאות מחלת של זמנית בו קיום או חשד שלה הסימפטומים שגם ,)COPD( לעישון הקשורה עלולים להידמות לאלו של אסתמה. האבחנה בין שתי מחלות אלו מחייבת לעיתים קורס קצר של סטרואידים או בשיאוף. מוגבלותו הפיזית של הקשיש סיסטמיים שברי הגפיים, פרקי מחלת כגון מגוונות סיבות בשל בכושר טבעית ירידה או לב מחלת אוסטאופורוזיס, הגופני, עלולה גם היא לגרום לאיחור באבחנת האסתמה גם אם זו בחומרה בינונית/קשה, מכיוון שהחולה חווה פחות סימפטומים הקשורים למאמץ והאופייניים כל כך לאסתמה של הגילאים הצעירים יותר. ציפיותיו מעצמו הוא ולפיכך הן, גם נמוכות הפיזיות יכולותיו מבחינת

אינו פונה בזמן לרופא. בשל קשיי האבחון האופייניים לגיל הקשיש, קיים צורך תפקודי בדיקת הקרוי האבחוני בכלי להיעזר חיוני ריאה. תרומתם של תפקודי ריאה לאבחון אסתמה היא גיל אך בקשיש, בשל האבחנה המבדלת קריטית בכל הרחבה יותר לשיעול וקוצר נשימה, תרומה זו חשובה מסוגל לא הקשיש כי מוטעית דעה קיימת במיוחד. לבצע ביעילות את בדיקת תפקודי הריאה אך מחקרים ושינויים דמנציה בהעדר כי חד-משמעית מוכיחים מסוגלים הקשישים מרבית משמעותיים, קוגניטיביים שערכם אמינים ריאה תפקודי ולבצע פעולה לשתף האבחוני רב ביותר. מעט מאד קשישים המתלוננים על קוצר נשימה בפעילותם היום יומית מופנים לתפקודי עם ריאה לתפקודי מופנים מכך פחות ועוד ריאה בקשה לבדיקה עם מרחיבי סמפונות להערכת חסימה הפיכה. תלונותיהם מיוחסות לרוב לשינויים פיזיולוגיים תרופתית, כולל מדוקדקת אנמנזה מגילם. הנובעים בדיקה פיזיקאלית ושימוש בבדיקות עזר בסיסיות כגון תרשים א.ק.ג, צילום חזה ותפקוד ריאה בקשיש קצר לאבחון נמוכה, ובעלות רבות, לתרום יכולות הנשימה

הסיבה לקוצר נשימה ושיעול מתמשכים.

התאמת טיפול אישידומה האסתמטי הקשיש בחולה התרופתי הטיפול זהירות מחייב אך אחר, גיל בכל באסתמה לטיפול גדולה יותר ושימת לב לתופעות לוואי ולמחלות כרוניות הבסיסי הטיפול זו. גיל לקבוצת האופייניות אחרות, באסתמה מתמדת ניתן במשאפים והוא עדיף תמיד על טיפול פומי. הטיפול המקל המיידי ניתן במשאפים של הקבוע המונע הטיפול טווח. קצרי סימפונות מרחיבי קורטיקוסטרואידים המכילים במשאפים לרוב ניתן גם דיה, קשה האסתמה אם קרובות, ולעיתים אחד במשאף טווח, ארוכי סימפונות מרחיבי בשילוב המועדפים הסמפונות מרחיבי נפרדים. במשאפים או והם הבטא-אגוניסטים ממשפחת הם באסתמה גורמים בדרך כלל להאצת דופק הלב. בחולה הקשיש גבוהים, לב קצבי עם הלב דופק סדירות מאי הסובל רצוי בדרך כלל להימנע מסוג זה של מרחיבי סימפונות. במקרים אלו ניתן להסתפק במרחיב סמפונות מהסוג

האנטיכולינרגי. הטיפול בקשיש האסתמטי מחייב גם שימת לב גדולה במשאפים בשימוש קפדנית הדרכה למתן במיוחד ידי על לתפעול ביותר הנוח המשאף סוג ובחירת גז תרסיסי של מהסוג משאפים הספציפי. הקשיש שהם מכוון הקשישים, בידי לתפעול קשים לרוב הלחיצה בין אופטימאלית קואורדינציה דורשים ושחרור התרסיס, לבין שאיפתו בו זמנית. לעומת זאת, מכיוון כזו קואורדינציה דורשים אינם אבקה משאפי על מהמשאף משתחררת האבקה טעינתם, שלאחר קיימים האבקה משאפי בין גם עצמה. השאיפה ידי או יותר שנוחים כאלו משאפים, של שונים דגמים ודורשים הספציפי, הקשיש בידי לתפעול פחות הפעלת לחץ שאיפתי גדול יותר או פחות. ללא הדגמה, המשאף סוג את להתאים ניתן לא ובדיקה הדרכה נוח שאינו משאף הספציפי. לקשיש האופטימאלי רעד בגלל בהפעלתו מתקשה שהקשיש או לשימוש האצבעות, של ניוונית פרקים מחלת בשל או בידיים לא ישיג את מטרת הטיפול. בשוק קיים מגוון גדול של דגמי משאפים המכילים את אותו סוג תרופה )טורבו, דיסקוס, קפסולות הנדיהלר או תרסיסים( ובאותו חולה יש להימנע משימוש בו זמני במשאפים מדגמים שונים, של במקרים בתפעולם. טכני קושי להציג העלולים קושי בלתי פתיר בהפעלת המשאף, יש לעבור למשאפי נוסף שאדם )ספייסר( מיכל-שאיפה בתוספת תרסיס

הנמצא עם הקשיש יתפעל עבורו. פעולה ושיתוף הבנה בהשגת קושי של במקרים מצד הקשיש, יש לעבור לשימוש במכשיר אינהלציה

עם מסכת פנים. בהקשר זה, יש להזכיר את הקושי לקבלת החולים מקופות אישור בהשגת הקיים בכלל לאינהלציה בתמיסות קורטיקוסטרואידים ולתקופה ממושכת בפרט, בשל מחירן הגבוה יחסית. תוכנית מתן גם מחייב האסתמטי בקשיש הטיפול צפויים, החמרה למצבי גם וברורה, כתובה טיפול בכדי להתגבר על קשיי הזיכרון השכיחים בגיל הזה. או בית בן בנוכחות ההדרכה את לתת רצוי תמיד את פעם מדי לנטר שיוכל יותר, צעיר משפחה בן הנכון השימוש בהטמעת ולסייע הטיפול המשכיות

והעקבי במשאפים.במיוחד יש להקפיד נילווה באסתמה בקשיש כטיפול על מתן חיסונים תקופתיים כנגד שפעת וכנגד דלקת לגורמים מחשיפה להימנע פנוימוקוקלית, ריאות חוסמי-בטא ממשפחת ולתרופות מגרים סביבתיים גם ממשפחת ולעיתים עיניים, בטיפות כולל למיניהן,

.NSAID -המבחינת תופעות לוואי אפשריות האופייניות לטיפול לב לשים יש הקשיש, האסתמטי בחולה התרופתי שימוש בשל גלאוקומה החמרת של לאפשרות במשאפים שימוש בשל או סיסטמיים בסטרואידים או באינהלציות של אנטיכולינרגיים )בחולים כאלו יש התרסיס(. או האבקה עם ממגע העיניים על להגן הניתנים אלו גם ולעיתים סיסטמיים, סטרואידים עלולים ממושך, ולזמן בשיאוף גבוהים במינונים הפיזיולוגית האוסטאופורזיס את מאד להחמיר טיפול מחייב והדבר הקשיש לגיל האופיינית תוספת אף או די ויטמין עם סידן בתוספות מונע

ביפוספונטים, בהתאם למקרה.צעירים של רק מחלה איננה אסתמה לסיכום: ושכיחותה אף עולה בגילאים הגבוהים. האסתמטי בגיל ולמרות יותר, קשה אסתמטי כלל בדרך הוא השיבה מטופל לא או מאובחן לא הוא קרובות לעיתים זאת ניתנת האלו בגילאים אסתמה כי לזכור, יש כראוי. ערני מספיק יהיה המטפל שהרופא בתנאי לאבחון להקל העשוי לטיפול ניתנת והיא קיומה לאפשרות ואף החולה של הנשימתיים הסימפטומים על מאד

להאריך את חייו.

ד“ר שבתאי ורסנו, מנהל יחידה לחינוך וטיפול באסתמה, סגן מנהל המחלקה לרפואת ריאות,

בי“ח מאיר כפר סבא והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

�1 MEDICINE

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

�2MEDICINE

עליה כ ישנה אחרות, אטופיות מחלות מו בשכיחות מחלה זו במדינות המערביות.

הסיבה לכך נעוצה, כנראה, בהפרת האיזון בין ההיגיינה, תאורית לפי האימונית. המערכת זרועות הילדים בעולם המערבי גדלים בסביבה “סטרילית“ מדי של יחסית והשתקה TH2 תאי של הפעלה יש ולכן תאי TH1. תאי TH2 מסיטים את המערכת האימונית ידי הפרשת הציטוקינים האופייניים לכיוון אלרגיה על לתגובה אלרגית- IL-5 ,IL-4. הסטה זו גורמת לממצאים הקלאסיים בדם של חולים אלה, דהיינו רמות גבוהות

.IgE -של איאוזינופילים וכמובן שכמו כל מחלה אטופית אחרת, גם כאן למרכיב הסובלת היא האם אם במיוחד חשוב, תפקיד הגנטי

מאלרגיות שונות כמו נזלת אלרגית או אסתמה.

תסמינים של המחלהבגיל המופיעה במחלה מדובר קלאסי באופן - גיל הינקות. כמעט 50% יפתחו את המחלה בשנה הראשונה

לחייהם ועוד 30% מאובחנים בגיל 1-3 שנים. גרד - גרד משמעותי הוא מאפיין בולט ולמעשה הכרחי באבחנת המחלה. במחלת עור שאינה מלווה בגרד, יש דרמטיטיס. באטופיק מדובר אכן אם רב להטיל ספק הגרד מוחמר בלילות ולעיתים גורם לאי שקט ניכר אצל

התינוקות ולגירוד עד זוב דם.פריחה - לנגעים של אטופיק דרמטיטיס יש פיזור אופייני לגיל. בתינוקות הפריחה אך מיקומו משתנה בהתאם האופיינית היא בלחיים, בצוואר, בקרקפת וכן בחלקים האקסטנסורים של המרפקים והרגליים. הפריחה יכולה וגב, למעט אזור גוף נרחבים כולל בטן להופיע באזורי נוטה הפריחה המוקדמת הילדות בגיל המפשעות. עור - ליכניפיקציה )נגעים של יותר כרוני אופי לקבל מחוספס ויבש( והפיזור משתנה. המיקום הקלאסי הוא אזורים וברכיים. מרפקים של הפלקסורים בחלקים אחרים כוללים את שורשי כף היד, הקרסוליים והצוואר. של במהלך מאופיינת דרמטיטיס אטופיק - מהלך בזמנים שגם לדעת חשוב והתלקחויות. הפוגות צורך בטיפול שוטף יש ולכן ורגיש יבש שקטים העור המיועד למנוע את “מעגל הקסמים“ של המחלה: יובש

העור - גרד - פריחה - גרד. אטופיה - רקע אטופי אישי או משפחתי קיים כמעט

בכל המקרים של אטופיק דרמטיטיס.

גורמי ההתלקחותחשוב לדעת שהגרד הוא גורם משמעותי בהתפתחות במידת ולמנוע להכיר יש האקזמטוטים. הנגעים הגרד את להחמיר העלולים הגורמים את האפשר ולגרום להתפרצות המחלה. גורמים אלה כוללים: ירידה בלחות העור, הזעת יתר, זיהום בקטריאלי, מזונות שונים, חומרים המגרים את העור כמו צמר, סבונים ודטרגנים,

אלרגנים נשאפים.להתלקחות העיקריות הסיבות אחת - עור זיהומי בעיקר העור, של בקטריאלי זיהום היא המחלה של )Staphylococcus Aureus(. אבחון סטפילוקוקוס זהוב מהיר וטיפול אנטיביוטי מתאים, מקומי וסיסטמי, יכול נוספים זיהומים ומשפחתו. מהילד רב סבל למנוע

כוללים זיהום עם וירוס ההרפס, או פטריות. הילדים מקרב שלכ-30% מקובל - למזון אלרגיה הסובלים מאטופיק דרמטיטיס, יש גם אלרגיה למזונות או להתפרצות לגרום עלולה זאת אלרגיה שונים. להחמרה במחלה, ולכן יש לזהות אלרגנים אלה ולהדריך זאת על ניתן לאבחן כיצד להימנע מהם. את ההורים ידי ביצוע תבחיני אלרגיה בעור או בדיקת דם לנוכחות שילדים לדעת, חשוב .)RAST( ספציפיים IgE נוגדני IgE בקלות עם אטופיק דרמטיטיס נוטים לייצר נוגדני תוצאה לכל ספציפית בהתייחסות צורך ויש יחסית חיובית, כדי להגדיר האם אכן מדובר בתגובה אלרגית שהיא כוזבת, חיובית בתשובה שמדובר או אמיתית,

בדרך כלל חסרת משמעות קלינית.אלרגיה לנשאפים - בילדים גדולים יותר יש חשיבות לגרום העלולים נשאפים, אלרגנים לזיהוי רבה להתפרצויות קשות של המחלה. אלרגנים אלה כוללים כמובן ועוד. דשא חיים, בעלי הבית, אבק קרדית יעיל, תמיד לא הסביבתי הפיקוח אלה, שבמקרים מכיוון שמדובר באלרגנים נפוצים שקשה להיפטר מהם,

והדבר כרוך בעבודה סיזיפית.

אבחנה מבדלתחשוב לדעת, שפריחה דמוית אטופיק דרמטיטיס עלולה להופיע במחלות קשות מסכנות חיים כמו מחלות חסר ,X היסטיוציטוזיז כמו גידולית מחלה ראשוני, חיסוני צורך יש ולכן פנילקטונוריה כמו מטבולית מחלה או בבדיקה מדוקדקת, במיוחד אם לילד יש גם תסמינים נוספים של חוסר שגשוג, שלשול כרוני, זיהומים חוזרים,

או חוסר תגובה לטיפול. לטעויות הגורמות הילדות גיל של אחרות מחלות )פיזור אופייני נפוצות באבחון הן סבוראיק דרמטיטיס

של קשקשת שומנית בקרקפת ומפשעות( וסקביאס.דרמטיטיס ממגע או מגירוי - ישנם תינוקות רבים עם אקזמה סביב הפה, הנגרמת ממגע עם רוק, פרי הדר, עגבניות, תות שדה וכדומה, המאובחנים בטעות כחולי

אטופיק דרמטיטיס.

עקרונות הטיפולחשוב לדעת, שכיום אין טיפול שיכול לרפא את המחלה. כל הטיפולים נועדו לדכא את התופעות העוריות, להקל

על הסבל, למנוע גרד ולמנוע התלקחויות חוזרות.1. שמירה על לחות העור - הטיפול בעור היבש הוא החשוב ביותר, מכיוון שהוא עוזר למניעת גרד והופעת בתכשירים בשימוש הצורך את ומפחית פצעים יומית, עדיף תרופתיים. יש להקפיד על רחצה כללית באמבטיה, עם שמן אמבט למשך 15-10 דקות )בלנאום הרמל, אמול, א-דרמה(. לאחר האמבטיה, מומלץ לנגב

ד“ר אילן דלאל

אטופיק דרמטיטיס, הידועה בקרב הציבור הרחב כ“אסתמה של העור“ או אקזמה של

תינוקות, היא מחלה עור מגרדת השכיחה בקרב

תינוקות וילדים. מעריכים שכ- 10% מהילדים סובלים

מהמחלה במהלך ילדותם, עם ירידה בשכיחות

המחלה בקרב מבוגרים לאחוזים בודדים

�� MEDICINE

את העור בעדינות וללא שפשוף כדי למנוע את ספיחת המים מהעור. לאחר מכן יש למרוח את כל הגוף בקרם לחות על בסיס שומני. ניתן להשתמש בתכשירים כמו: ציטומג, דרמקול, יו-לקטין, א-דרמה, אקווזום, קלמוריד, משחות על בסיס וזלין. בעזרת פעולות אלה אנו שומרים

את הלחות בעור לאורך זמן. לגירוי הגורמים חומרים עם ממגע להימנע מומלץ .2העור כמו חומרי חיטוי, סבונים, דטרגנטים, חומר מרכך,

אבקת כביסה, חומרי בישום או בגדי צמר. 3. יש להשתמש בבגדי כותנה בלבד.

4. יש להקפיד על טמפרטורה ולחות מתאימים )קירור בקיץ והוספת לחות לאויר בחורף(.

- עד שליש מהחולים סובלים 5. מניעה של אלרגנים גם מאלרגיה למזון כלשהו. אבחון מדויק ומניעת המזון

האלרגני יכולים לעזור רבות בשליטה על המחלה.

טיפול תרופתי במידה והטיפול המונע נכשל או שמופיעה התלקחות של המחלה והופעת הנגעים הדלקתיים האופייניים, יש

לטפל במחלה לפי העקרונות הבאים:של אחד מספר “האויב“ הוא הגרד כאמור, - גרד החולים ולכן יש לטפל בו באופן מכוון. תרופות אנטי-בתרופות להשתמש חשוב לעזור. יכולות היסטמיניות מהדור הראשון שגורמות גם לישנוניות ומרגיעות, כמו אותן לתת יש אטרקס. סידלין, אהיסטון, פניסטיל, איכות ושיפור הגרד הפחתת השינה. לפני בעיקר

השינה, יעזרו רבות בטיפול.תכשירים סטרואידלים - למרות ה“פוביה“ שיש לאנשים רבים מהשימוש בסטרואידים, הרי שאין ספור מחקרים הראו שבשימוש מושכל ניתן למנוע כמעט לחלוטין את תופעות הלוואי. העקרונות המנחים בבחירת התכשיר בעל תכשיר של העדפה לכלול: צריכים המתאים פוטנטיות נמוכה כמו הידרוקורטיזון ובטאקורטן, העדפת משחה על קרם, הימנעות ככל האפשר מתכשירים על מתכשירים הימנעות נוזליים, תכשירים או ג‘ל בסיס משולבים אלא אם יש חשד לזיהום, הימנעות מלמרוח את התכשירים על שטחי גוף גדולים או באיזורים עדינים

כמו פנים וצוואר והתרכזות רק באזורים הנגועים.

באופן בסטרואידים משימוש מחיר בכל להימנע יש של הסכנה אלה שבמקרים העובדה בשל סיסטמי, היא נוספת סיבה בהחלט. קיימת לוואי תופעות תופעת ה“ריבאונד“, שמופיעה לאחר הפסקת הטיפול

וגורמת להחרפה ניכרת במצב החולה.

משחות חדשות: Tacrolimus-( תכשירים 2 לשימוש הוכנסו לאחרונה בסיס על שאינם )Protopic, Pimecrolimus-Elidelהתרופה על מבוססים התכשירים 2 סטרואידלי. של ספציפית מעכבת הינה שכידוע ,Cyclosporine Aכתרופה נרחב בשימוש ונמצאת T תאי אקטיבציית והשתלות אוטואימוניות במחלות אימונוסופרסיבית רמה, תרועה בקול לשוק יצאו התכשירים איברים. תופעות ללא בהם להשתמש שניתן העובדה בשל הלוואי המיוחסות למשחות סטרואידליות. לרוע המזל, של שבמקרים נתגלה עכברים על שנעשו בעבודות שימוש ממושך במשחות אלה ומריחת חלקים ניכרים של הגוף, ישנה עליה בשכיחות לימפומות. לפני כשנה זאת אזהרה להוסיף שיש הנחיה, FDA ה- הוציא כל זאת, למרות אלה. תכשירים של שפופרת כל על מונעות הנחיות שלא הוציאו בדבר הנוגעים האיגודים את השימוש בתכשירים אלה. מריחת אזורים בעייתיים כמו פנים וצוואר למשך מספר ימים, לא אמורה להוות

בעיה.

טיפולים אחרים:שימוש במשחות על בסיס זפת הוכיח יעילות אך נזנח

מסיבות “ריחניות“.בזמן או הריון בזמן האם של תזונתיות מניפולציות

הנקה, לא הוכיחו יעילות. הוכיחה לפחות, חודשים 4-6 למשך בלעדית הנקה

יעילות בהפחתה של אקזמה בילדים.נבדקת היעילות של חיידקים פרוביוטים על הפחתת

שכיחות האלרגיה בכלל ואטופיק דרמטיטיס בפרט.סיכום: אטופיק דרמטיטיס היא מחלה שכיחה בתינוקות

ובילדים, הגורמת סבל רב לחולים ובני משפחותיהם. הפינה אבני הם מתאים, לטיפול והדרכה נכון אבחון של כל תוכנית טיפולית והדבר נכון שבעתיים במחלה והתפרצויות. כרוני עם הפוגות זו, המאופיינת במהלך שום לנו אין שכיום ההורים, בפני להדגיש חשוב וכי המחלה, את לרפא שיכול טיפול לתת אפשרות המחלה של הסימנים על להקל היא הטיפול מטרת ולמנוע החמרות וסיבוכים. יש לעודד את ההורים בשל העובדה שמדובר במחלה עם פרוגנוזה טובה ובסופו של

יום, אצל רוב הילדים המחלה תיעלם.

ד“ר אילן דלאל, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי ע“ש אדית

וולפסון, חולוןהפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

MEDICINE �4

יתר א רגישות של בתגובה מאופיינת לרגיה לגורמים סביבתיים ולפעמים למזון, הגורמים להופעת תסמינים וביטויים קליניים מטרידים ולעתים מסכנים חיים. לפיכך, נדרש כל מאמץ כדי לזהות להיחשף להמעיט לחולה ולהמליץ הסיכון גורמי את להם ואם אפשר להימנע מהם, ובמקרים רבים להפחית את הרגישות על ידי טיפול חיסוני. סילוק גורמי הסיכון והטיפול החיסוני, עשויים להפחית מאוד את סבלו של החולה ואת הצורך בתרופות שיש להן השפעות לוואי. או )in vivo( עצמו בנבדק נעשות לאלרגיה הבדיקות

.)in vitro( ספציפיים בדמו IgE בבדיקת נוגדני

בדיקות אבחון במרפאה לאלרגיהתבחיני עור לרגישות-יתר מיידית

לזיהוי גורמי האלרגיה נעשים תבחיני עור או בדיקת IgE ספציפיים בנסיוב. תבחיני העור היא רמת נוגדני הגישה הנוחה, המהירה והזולה יותר. הבסיס החיסוני IgE שעל נוגדני ידי על האלרגן קישור הוא לבדיקה תאי פיטום )mast cells( בעור. קישור, שגורם לשחרור מיידי של היסטמין מתאים ולתגובה דלקתית מקומית. בתבחיני העור מטפטפים אלרגנים ספציפיים על פני במרכז עדינה בדקירה אותם ומחדירים החולה עור כל טיפה בהרמה קלה של העור ובלא דימום. בחירת

האלרגנים נעשית לאחר אנמנזה מפורטת, כדי לבחור נבדקים הסביבה בגורמי הרלוונטיים. האלרגנים את - קרדיות האבק, כלל אלרגנים שכיחים בבית בדרך בגורמים ועובשים. תיקנים חתול(, )כגון חיים בעלי שמחוץ לבית נבדקת רגישות לאבקני עשבים, דשאים גורמי נבדקים למזון לרגישות חשד יש אם ועצים. מזון שכיחים ובהם חלב, סויה, ביצים, בוטנים, אגוזים, שומשום ודגים ולפי הצורך גורמים רבים נוספים. יש לוודא, שהחולה לא נטל תכשיר אנטי-היסטמיני 3 ימים לפני הבדיקה. לאחר כרבע שעה נמדד קוטר התגובה בעור, המתבטאת בתפיחות מרכזית )wheal( ובאודם

הגישה האבחונית

לאלרגיהה

מת

סא

ה, גי

לרא

המ

שיהנ

י רכ

דת

לוח

מו

ד“ר מנחם רתם

�� MEDICINE

בהשוואה מבוצעת הבדיקה .)erythema( היקפי עם שלילית ובקרה היסטמין עם חיובית לבקרה תערובת הדילול. אם קוטר התגובה בעור לאלרגן גדול ב-3 מ“מ לפחות מקוטר התגובה לביקורת השלילית, בהיעדר שלילי תבחין חיובית. מפורשת הבדיקה תגובה להיסטמין אינו קביל. היעדר תגובה להיסטמין, קורה בדרך כלל כתוצאה מכך שהחולה נטל תכשיר

אנטי היסטמיני בימים שלפני הבדיקה. משמעות תוצאת תבחין העור: תבחין שמפורש שלילי, כלומר היעדר תגובה לגורם שנבדק, שולל בוודאות רבה שמפורש תבחין ואילו הנבדק. לגורם אלרגיה ביותר

חיובי, מעיד על כך שהחולה עשוי להגיב תגובה אלרגית מעידים אינם גודלה או התגובה עצם גורם. לאותו מחשיפה הנבדק של התסמינים חומרת על בהכרח בין התאמה נדרשת האבחנה קביעת לשם לאלרגן. תלונות החולה לתגובות בעור. תבחיני האלרגיה צריכים בדיקת בלי לעצמם עומדים ואינם באבחנה לתמוך תלונותיו. של המדויק האופי בחינת ובלי החולה התוצאות משמעות את לקבוע האלרגולוג יוכל כך וחוץ בטוחים העור תבחיני הטיפול. דרך ואת לנבדק כלל אין להם בדרך וגרד קל חולף, מתגובה מקומית השפעות לוואי. עם זאת, במקרים נדירים ובחולה רגיש כללית אלרגית תגובה תתפתח כלשהו, לגורם מאוד )אורטיקריה(, בעור ותפרחת נשימה קוצר נזלת, כגון המחייבים טיפול מיידי. במרפאה לאלרגיה, ערוך הצוות

לזהות תופעות אלה ולטפל בהן מיד.

תבחיני עור לרגישות-יתר מושהיתשונים חומרים עם למגע עורית רגישות במצבי לרגישות- עורי תבחין נעשה )contact dermatitis(

מדבקות בהדבקת נעשה התבחין מושהית. יתר על )patch test מטלית, )תבחין באלרגנים ספוגות זו ובדיקת התגובה לאחר 48 שעות. בדרך עור הגב מאבחנים, למשל, רגישות לניקל המתבטאת בתגובה עורית לרצועת מתכת של שעון, או רגישות לחומרים

קוסמטיים שמתבטאת בתגובה בעור הפנים.

)food challenge( מבחני תגר למזוןהעור תבחיני לאחר למזון, לרגישות חשד קיים אם ניתן החשוד המזון גורם תגר. מבחני לעתים נעשים אם לקבוע כדי עולה, ובמינון קטנות במנות לנבדק חלק קלינית. מבחינה משמעותית רגישות קיימת עם חולפות הינקות שבגיל למזון מהרגישויות גדול הזמן. במקביל, פוחתת או נעלמת התגובה בתבחיני העור לאותו גורם אליו היה התינוק רגיש. במצב זה, ולאחר שיקול רפואי, יבוצעו מבחני תגר כדי לקבוע אם רגישות מסוימת חלפה או עודנה קיימת. יש להימנע מהכנסת מזון אליו היה החולה רגיש ללא בירור אלרגי וללא השגחה קפדנית, וניסיון כזה עלול להיות מלווה

בתגובה אנפילקטית מסכנת חיים.

בדיקות מעבדה לאלרגיה)total IgE(וIgE בדיקת רמת סך

מסוג רבים בנוגדנים כלל בדרך מאופיין אלרגי מצב שוללת אינה IgE סך של תקינה רמה זה, עם .IgE

IgE אלרגיה. לדוגמה, אפשר שאצל תינוק תהיה רמת סךנמוכה, בעוד שרוב נוגדני ה-IgE הם נוגדן ספציפי, שרמתו מעל לתקין לגורם מזון מסוים כגון חלב או ביצים. רמת סך IgE גבוהה עשויה להיות גם במצבים שאינם אלרגיה, תסמונת מסוג חיסוני בחסר או בטפילים זיהום כגון

Hyper IgE. לבדיקת סך IgE יש, על כן, ערך מוגבל.

בדיקת רמות IgE סגולי )IgE ספציפי, )specific IgE

באופן המכוונים נוגדנים מזהה זו בדיקה נוגדני מכלל מסוימים אלרגנים כלפי ספציפי RAST בשיטת זו בדיקה נעשתה לפנים, .IgE-ה כאלה יש ולכן, )Radio-Aallergo-Ssorbent-Ttest(שמכנים אותה עדיין בשם זה. ואולם אין מקום לכנותה כיום אפילו בדיקות זו אינה משמשת כך, שכן שיטה הבדיקה נעשית לאחרונה באלרגיה. קשורות שאינן ,)Enzyme-Linked-Sorbent-Assay(גחELISA בשיטת בכך הוא הגדול יתרונה אשר בהרבה, נוחה שיטה שאין מזריקים בה חומר רדיואקטיבי. יש התאמה בין הבדיקה זאת, עם העור. תבחיני לבדיקת זו בדיקה מיידיות כתבחיני העור. אינן ותוצאותיה יקרה מאוד לפיכך, היא מוגבלת למקרים שלא ניתן לבצע תבחיני חד-משמעית. אינה העור תבחיני שתוצאת או עור גרד תופעות מקרים: בכמה מוצדק הבדיקה ביצוע בעור ומצב רגיש של העור, אשר אינו מאפשר תבחיני עור )לדוגמה, אקזמה נרחבת של העור בגיל הינקות, אנטי-היסטמיני תכשיר נטילת ;)atopic dermatitisשאי אפשר להפסיקו לכמה ימים )עקב תופעות גרד ברורות אינן העור בתבחיני התגובות נסבלות(; לא דיין; מצבים נדירים של בדיקה לאלרגן שאין לו בשלב

זה תבחין עורי; ולפני התחלת טיפול חיסוני.בגדר בינתיים שהן מעבדה, בדיקות מספר קיימות המשתתפים תאים של מחקר למטרות בדיקות בתהליך האלרגי )לימפוציטים, בזופילים ואאוזינופילים(

ושל תוצריהם.בדיקות על בעיתונות הפרסומים רבו לאחרונה, להדגיש יש לחו“ל. הנשלחות מאוד יקרות מעבדה נעשות בארץ ברמה הגבוהה שכל בדיקות האלרגיה במקרה שטיבן, מבדיקות להימנע ומומלץ ביותר, הטוב, מוטל בספק, ובמקרים אחרים אין להן כל ערך.

במיוחד יש לציין שלבדיקת IgG כמנבא אלרגיה למזון תאי לחשיפת בתגובה אינטרפרון שחרור ולבדיקת כל אין לתרופות, אלרגיה כמנבא לתרופות החולה

ערך קליני מוכח. לסיכום: אבחנת הגורמים לאלרגיה כרוכה בגישה כוללת )הוליסטית(, המביאה בחשבון את תלונות החולה ואת שתוצאתם עור בתבחיני ונתמכת בסביבתו, הגורמים יש צורך בבדיקות ואמינה. במקרים מיוחדים, מהירה

נוספות במרפאה לאלרגיה או במעבדה האימונולוגית.

ד“ר מנחם רתם, מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מנהל השירות לאלרגיה, אסתמה

ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולהיו“ר האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית

תבחיני עור לאלרגיה

תלונות החולה בנוגע לאלרגיה, נתמכות

בבדיקות אבחון בנבדק, ובבדיקת נוגדנים ספציפיים בדמו.

הבדיקות מתבצעות ברמה גבוהה ואמינות,

ותוצאותיהן עשויות לשפר מאד את איכות חיי החולה, ולהפחית

סיכון חיים

MEDICINE ��

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

נזלת אלרגית היא מחלה כרונית נפוצה ביותר, אשר

פוגעת בבריאות, כמו גם באיכות החיים של החולה.

הטיפול בה מתבסס על אבחון הגורמים ועל

הימנעות סביבתית מהם, על טיפול תרופתי ועל

חיסון כנגד האלרגיהד“ר קובי שדה

עשרים השנה האחרונות, אנו נוכחים בעלייה במהירה בשכיחות המחלות האלרגיות. בעולם מגפה למדדי התופעה הגיעה המערבי הכרוניות המחלות לאחת הפכה האלרגית והנזלת שמעל מעריכים למשל, בארה“ב, ביותר. הנפוצות

ל- 15% מהאוכלוסייה סובלים מנזלת אלרגית.ועל הבריאות על האלרגית הנזלת של ההשפעה ומשאבים רבה מאד, היא החולים החיים של איכות

רבים מופנים לטיפול בבעיה.התסמונת שכן מטעה, הוא אלרגית“ “נזלת המונח רבות בעיות אלא עצמה הנזלת את רק כוללת לא אחרות הקשורות בדלקת וברגישות יתר, כמו דלקת שיעול אף, אטימות סינוסיטיס, העיניים, לחמיות

אלרגי ואסתמה.האף, הפנים, שמערות היום מבינים אנו למעשה, נתיב ואותו מערכת אותה הן והריאות הסימפונות אויר ושטיפול באסתמה, למשל, חייב להתחיל בטיפול

בנזלת האלרגית המתלווה אליו.אלרגן כאשר למעשה מתרחשת האלרגית הנזלת חודר דרך האוויר הנשאף לאף, שם הוא נקשר לנוגדן IgE הנמצא על תאי דרכי הנשימה, מה שגורם מסוג מיידיות ולתגובות החיסון מערכת תאי לשפעול ומתווכים לויקוטריאנים ידי היסטמין, על המתווכות ידי על המתווכות דלקתיות ולתגובות אחרים

.T לימפוציטים מסוג

תסמיני הנזלת האלרגיתהתופעות האלרגיות עשויות להתבטא בצורות שונות האלרגיה, לגורם בהתאם שונות, חומרה ובדרגות

כמותו ומידת הרגישות של החולה. הם ולאסתמה האלרגית לנזלת העיקריים הגורמים חומרים המרחפים באוויר כמו, למשל, אבקני פרחים, נבגי עובשים, פרוות בעלי חיים, נוצות, מקקים וקרדית לגורמים היחשפותו של החולה האלרגי הבית. אבק נזלת עיטושים, של מיידית לתגובה גורמת אלו והיצרות טורדני שיעול בעיניים, ואודם גרד מרובה,

דרכי הנשימה, עד כדי התקף אסמתי. כאשר החשיפה לגורם האלרגיה היא מתמדת ובאופן יומיומי )כמו למשל באלרגיה למרכיבי האבק שבבית(, עשויים להתפתח תסמינים כרוניים ממושכים כמו אף

סתום, פוליפים, סינוסיטיס, או אסתמה כרונית.

האבחנהוהטיפול במחלות למרות ההתקדמות הרבה בהבנה האלרגיות, עדיין קיימת חוסר מודעות מפתיעה מצד

קיומה לעצם הילדים רופאי או המשפחה רופאי של האלרגיה ולחשיבות הטיפול בה. רבים מהחולים נזלת מתמדת, עיניים אדומות, עדיין מסתובבים עם רבים נאות. טיפול לקבל מבלי טורדני, ושיעול גרד ושוב אנטיביוטיקות בשל אחרים עשויים לקבל שוב אלא למעשה שאינן “דלקות“, או “התקררויות“

התקפי אלרגיה.לפיכך, הצעד הראשון בטיפול נאות בבעיה הוא ההבנה האבחון לה. הגורם של והאבחון באלרגיה שמדובר תבחיני באמצעות בעיקר נעשה האלרגיה במרפאת עור. בתבחינים אלו חושף רופא האלרגיה את עורו של הנבדק לכמויות מזעריות של האלרגן החשוד ובהתאם

לתגובה העורית נקבעת קיומה של האלרגיה. הצעד ספק ללא היא האלרגיה מגורמי ההימנעות או קלה תמיד לא שהיא אלא בטיפול, הראשון אפשרית, ולכן הטיפול בתרופות מהווה עדיין את דרך

הטיפול העיקרית.באלרגיה הטיפול התמקד האחרונות, השנים עד והעיניים הנשימה קוצר נזלת, המיידיים: בתסמינים שחשוב ויותר, יותר מבינים אנו כיום אך הדומעות. שנטפל לא רק בתסמינים הגלויים והבולטים אלא גם

באלו הסמויים לעיתים מהעין.התקפים עם בתודעתנו נקשרת שאלרגיה למרות חמורים העלולים לגרום למחנק ולסכנת חיים, הרי שרוב והשפעתן מסוכנות אינן למעשה האלרגיות המחלות העיקרית היא על איכות החיים. בניגוד למחלות כרוניות רבות אחרות כמו סוכרת או מחלות לב, שהטיפול בהן נועד בראש ובראשונה למנוע מוות ונכות, הרי שהטיפול בנזלת האלרגית מיועד קודם כל לגרום לנו להרגיש טוב

יותר ולשפר את איכות החיים שלנו.השימוש הדומעות, העיניים והסתום, המנוזל האף הנשימה, קוצר האף, לקינוח במטליות פוסק הבלתי קשיי הנשימה בלילה והשימוש בתרופות לא מתאימות לגרום השינה, איכות על לרעה להשפיע עשויים -לעייפות מצטברת, לחוסר ריכוז, להיעדרות מהלימודים ומהעבודה, לפגיעה בהישגים, למבוכה חברתית, לפגיעה

בחוש הטעם והריח, לחוסר תאבון ועוד...הטיפול בנזלת האלרגית מתבסס, אם כך, על אבחון תרופתי טיפול מהם, סביבתית והימנעות הגורמים האלרגיה כנגד וחיסון ולחומרה לסוג בהתאם נכון

)אימונותרפיה(.

הימנעות סביבתיתהימנעות סביבתית מפני הגורמים האלרגנים, חשובה כתוצאה עונתית אלרגית נזלת של במצבים הן

עונתית. רב ביתית בחשיפה והן צמחים מאבקני במיוחד חשובה ההימנעות הסביבתית כאשר מדובר לקרדית אלרגיה כלב, או חתול לפרוות באלרגיה הרחקת תיקנים. להפרשות אלרגיה או הבית אבק הגורם האלרגי או שינויים בניקיון ותחזוקת הבית או רבים אמצעים ניכר. לשיפור להביא עשויים המשרד, לגורמי החשיפה את לצמצם כעשויים ונבדקו נוסו שיעילותם העיקריים והאמצעים הביתיים, האלרגיה קרדית קוטלי ,HEPA מסוג אויר מסנני הם הוכחה של מתאימים וכיסויים ניקיון בכביסה, ושימוש כן

ריפודים ומזרונים )1(.

הטיפול התרופתיהאנטיהיסטמינים

לאחר המופרש העיקרי החומר הוא היסטמין החשיפה לאלרגן והוא הגורם לחלק גדול מהתסמינים המיידיים. אין ספק שהאנטיהיסטמינים, אותן תרופות הנשק את עדיין מהווים ההיסטמין, את הבולמות

העיקרי. )שחלקן הראשונות האנטיהיסטמיניות התרופות נמצא בשימוש גם כיום( היו משופעות בתופעות לוואי בהן השימוש את שהפכו אנטיכולינרגיות(, )בעיקר לעיתים לבלתי נסבל, בעיקר עקב תופעות של ירידה בערנות ונמנום. כיום, הפיתוחים התרופתיים החדשים באותה יעילים הם השני( מהדור )האנטיהיסטמינים האנטיכולינרגיות הלוואי תופעות ללא אך מידה,

שאפיינו את האנטיהיסטמינים מהדור הראשון.הגרד, על בעיקר הם האנטיהיסטמינים השפעת בטיפול יעילים ואין הם והנזלת המימית העיטושים

בדלקת או בגודש האפי.חלק מהתרופות נמכר כיום בארץ ללא צורך במרשם רופא, אך דווקא התרופות החדשות והבטוחות יותר

עדיין דורשות מרשם.פומית רק לא להינתן עשויים האנטיהיסטמינים כטיפות מקומי, באופן גם אלא סירופ או כטבליות

עיניים או כתרסיס לאף.השימוש העיקרי באנטיהיסטמינים הוא לנזלת אלרגית קלה יחסית, בעוד שלנזלת האלרגית הקשה והכרונית ההיסטמין, השפעת בעיכוב רק להסתפק ניתן לא

אלא מומלץ להיעזר בנוגדי דלקת )2(.

הקורטיקוסטרואידים הנזלייםיוצרת לאלרגן האף רירית של מתמשכת חשיפה ליצור עשוייה בו הטיפול שהזנחת דלקתי, תהליך

גודש, עיבוי הריריות ושינויים תפקודיים ומבניים.

MEDICINE�7

MEDICINE ��

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

מחקרים ומטה-אנליזות הוכיחו שהקורטיקוסטרואידים בטיפול מהאנטיהיסטמינים יותר יעילים הנזליים כיום מהווים והם ובעיטושים הנזלי בגודש בדלקת,

את טיפול הבחירה הראשוני בנזלת אלרגית כרונית.תופעות הלוואי של תרסיסים אלו הן נדירות, וכוללות קטרקט האף. מרירית דמם או יובש של תסמינים

ועלייה בלחץ התוך עיני, דווחו באופן נדיר.הטיפול בתרסיסים אלו עשוי להימשך על פני חודשים ארוכים, אך המינון הנמוך יחסית והספיגה הסיסטמית הנמוכה של תרסיסים אלו, מונעים שינויים הורמונליים לבטוח נחשב והטיפול בילדים בצמיחה הפרעה או

מאד גם בילדים קטנים וגם בנשים בהיריון.קיימים תכשירים רבים השונים הן בהרכב הפרמקולוגי גדולים אינם ביניהם ההבדלים אך המתן, בדרך והן ולא הוכחה עדיפות של ממש לתכשיר אחד על פני

השני )3(.

מעכבי הלויקוטריאניםלחלק האחראים מתווכים הם הלויקוטריאנים ונזלת אסתמה של מהפתופיזיולוגיה משמעותי בטיפול נדבך חשוב ועיכוב פעילותם מהווה אלרגית

באסתמה.הלויקוטריאנים שמעכבי הוכח, האחרונות בשנים בנזלת בטיפול גם יעילים המונטלוקסט, ובראשם

אלרגית והם רשומים לאינדיקציה זו בארץ ובעולם.כלל ובדרך יחידי כטיפול גבוהה אינה יעילותם ו/או בקורטיקוסטרואידים לטיפול מצורפים הם

אנטיהיסטמינים, כאשר יעילותם אינה מספקת.אין לטיפול במונטלוקסט תופעות לוואי משמעותיות גם בשימוש לטווח ארוך, והוא יכול להינתן כטבליות למציצה

או כגרנולות להמסה באוכל כבר מגיל שנה )4(.

מייצבי תאי הפיטוםאו cromolyn ה- )לדוגמא: אלו תרופות השפעת ה- cromoglicate( על נזלת אלרגית היא מתונה מאד ואף הוטלה בספק על ידי חלק מהחוקרים. בכל מקרה, להיעזר וניתן לוואי תופעות וללא קל בהם השימוש

בהם גם לאורך תקופות ארוכות כטיפול מונע )5(.

האגוניסטים האנדרנרגיםאו XYLOMETAZOLINE פסאודואפדרין, אפדרין, ידי על הפועלות תרופות הם OXYMETAZOLINEהאפי, הגודש להקטנת גורמות ובכך דם כלי כיווץ הפסקת הנזלת ופתיחת נתיבי האוויר. אלא ששימוש

בתרופות המבוססות על מרכיבים אלו כרוך בתופעות לוואי של אי שקט, הפרעות שינה, דופק מהיר ויתר לחץ דם. יש להיזהר בשימוש בהם בחולים מבוגרים, בחולים הסובלים מבעיות לב, יתר לחץ דם, גלאוקומה

או מחלות נלוות אחרות.במרשם, צורך ללא נמכר אלו מתרופות חלק מותר בהם והשימוש לאף כטיפות או כתרסיסים ל- 5-3 ימים בלבד. אלא שרבים מהחולים הרוכשים תרסיסים אלו, סובלים מגודש כרוני ונעזרים בתכשירים אלו ארוכות. שימוש בתכשירים לאורך תקופות אלו רצופים, ימים ממספר יותר במשך יומיומי באופן להתפתחות ולמעשה האף לרירית רב לנזק גורם נזלת תגובתית ואיבוד חוש הריח. לצערנו, חולים רבים אינם מודעים לסכנה שבשימוש המתמשך בתרופות מדי מאוחר כשכבר רפואי לטיפול מגיעים והם אלו

והנזק נעשה )6(.

איך לבחור בטיפול התרופתי המתאים

מטרת הטיפול התרופתי בנזלת האלרגית, הוא לשפר לריריות נזק למנוע המטופל, של החיים איכות את האף ולמנוע ירידה בערנות או תופעות לוואי אחרות. הנזלת במאפייני תלויה הראשוני הטיפול בחירת האלרגית, תדירותה וחומרתה. במקרים קלים יחסית ניתן להיעזר באנטיהיסטמינים, במקרים היותר כרונים יותר הקשים ובמקרים נזליים בקורטיקוסטרואידים חוסמי כולל תרופות, כמה של לשילוב נזקקים אנו

הלויקוטריאנים.רק משתמשים אנו הסימפטומימטיות בתרופות

לפרקי זמן קצרים יחסית, בעת החרפות למשל.כאשר או כרונית סינוסיטיס כשמתפתחת לעיתים, הנזלת היא קשה ועמידה לטיפול הרגיל, אנו עשויים

להיעזר בקורס קצר של סטרואידים סיסטמיים.למרות שנוח לעיתים קרובות להשתמש גם בזריקות סטרואידליות עם שחרור מושהה )DEPO( - יש לזכור שהשפעתו סטרואידים של גבוה במינון שמדובר יותר גדולה סכנה ושקיימת שבועות מספר נמשכת לדיכוי הציר האדרנלי ולסבוכים הקשורים במינון גבוה

של סטרואידים סיסטמיים )7(.

החיסונים לאלרגיהאחד הטיפולים הייחודיים לנזלת אלרגית הוא החיסון באופן החולה מקבל זו בשיטה )האימונותרפיה(. הדרגתי מינונים הולכים וגדלים של החומר אליו הוא

החיסון לעמידות של מערכת להביא במטרה אלרגי, כלפי אותו גורם.

הטיפול מבוצע בארץ ובעולם כבר עשרות שנים, והוא הטיפול של העיקרי החיסרון וליעיל. לבטוח נחשב האלרגיה במרפאת תכופים בביקורים בצורך הוא

ובהתמדה רבה מצד החולה.הטיפול נמצא יעיל במחקרים רבים הן לנזלת אלרגית והן לאסתמה, והוא עוזר בשיפור התסמינים ואיכות

החיים ובצמצום השימוש הכרוני בתרופות.הטיפול החיסוני הוא הטיפול היחידי שיכול לשנות את מהלכה הטבעי של המחלה, ולמנוע את החמרתה. יש עדויות לכך שטיפול חיסוני בילדים עם נזלת אלרגית,

עשוי למנוע הופעת אסתמה.תת בזריקות החיסון היה ניתן כה שעד למרות עוריות, הוחל בשנים האחרונות גם בפיתוח חיסונים הניתנים בטיפות מתחת ללשון, מה שעשוי לשפר את

היענות החולים לטיפול )8(.

לסיכום: נזלת אלרגית היא תופעה שכיחה ומטרידה נשימתיות בעיות ולהחמיר להתלוות העשויה מאד, של נכון בזיהוי מתחיל הטיפול אחרות. ואלרגיות לגבי החולה והדרכת לה הגורמים איתור הבעיה,

מניעה סביבתית.לתסמינים הקלים של הנזלת ניתן להסתפק בשימוש לסירוגין באנטיהיסטמינים אך למצבים הכרוניים יותר, נזליים, עם או מומלץ השימוש בקורטיקוסטרואידים שבהם במצבים החדש. מהדור אנטיהיסטמינים בלי להיעזר ניתן עיניים, דווקא הם התסמינים עיקר

בטיפות עיניים אנטיהיסטמיניות.הצפויה החשיפה לפני להתחיל כדאי הטיפול את לאלרגן, ובעזרת מעקב אחר תחזית פיזור האלרגנים את לתכנן ניתן היומית, בעיתונות המתפרסמת

תחילת הטיפול המונע.כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל דיו, כאשר צפויים בסטרואידים צורך יש כאשר או נשימתיים סבוכים החיסוני בטיפול להתחיל מומלץ סיסטמיים,

)אימונותרפיה(.

ד“ר קובי שדה, מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית

הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

חרלת כרונית- הגדרה אחת למגוון מחלות

חרלת כרונית- הגדרה אחת למגוון מחלות

)Chronic Urticari( חרלתהיא ביטוי עורי למגוון

רחב של מחלות והפרעות שונות של מערכת החיסון. סקירה זו כוללת פירוט של

תתי הקבוצות השונות, דרכי ביטוי ואבחון, וכן

טיפולים מוצעים

נגעים האופייניים לחרלת הם בעלי גוון אדמדם השמרכזם לעיתים בהיר, והם מורמים, בצקתיים בקוטר של מספר מופיעים הנגעים ומגרדים. מתאחדים לעיתים אשר סנטימטרים, עד מילימטרים

ויוצרים רבדים. כולל העור, פני על בכל מקום להופיע יכולים הנגעים של המאפיינים אחד ורגליים. ידיים כפות קרקפת, החרלת הוא שהנגעים מופיעים למשך דקות עד שעות. בחלק בצקת למצוא ניתן היסטופתולוגיות בבדיקות כלי-דם, של הרחבה הדרמיס, של והעליון האמצעי כלי אנדותל פני על הדבקה מולקולות בכמות עליה

בכמות ועליה הדם כלי סביב תאים של תסנין הדם, .)mast cell( תאי הפיטום

ד“ר אהרון קסל, פרופ‘ אליאס טובי

MEDICINE��

חרלת מפושטת

MEDICINE 40

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

במחצית מהחולים, מלווה החרלת בבצקת תת עורית )אנגיואדמה(, המופיעה בעיקר בשפתיים ובעפעפיים.

בצקת למצוא ניתן היסטופתולוגיות בבדיקות )subcutis ( עור ובתת העור של התחתון בחלק ההיעלמות לחרלת, בניגוד דם. כלי של והרחבה שעות. 72 עד להמשך יכולה האנגיואדמה של שתי התופעות חולפות מבלי להותיר נזק על פני

העור. הינו החרלת להתהוות הקשור העיקרי המתווך הדה- בתהליך הפיטום מתאי המופרש היסטאמין, גרנולציה. נוסף להיסטאמין מופרשים מתווכים אחרים Bradykinin, leukotrienes, eosinophil כדוגמת ו- IL-13, שגם להם חלק בהתהוות cationic protein

החרלת. נגע החרלת מתחיל כנגע אדום הנובע מהרחבת כלי דם ואילו עצבית מתגובה נובעת הנגע התרחבות .)flare(חדירות מהגדלת נובעת )wheal( הממוקמת הבצקת

כלי הדם בעור.נהוג לסווג את החרלת לשלוש קבוצות עיקריות:

משישה פחות נמשכת אשר חרלת - חדה חרלת .1גורמים הינם הגורמים המקרים במרבית שבועות. בדרכי הנשימה העליונות(, ויראלים )זיהומים זיהומיים

תרופות ומוצרי מזון.מעבר נמשכת אשר חרלת, - )ח“כ( כרונית חרלת .2

לשישה שבועות. .)intermittent( 3. חרלת המופיעה לסירוגין

מקובל לסווג את החרלת הכרונית לתת קבוצות, שעל פיהן נדון במחלה.

חרלת פיזיקאלית תת קבוצה של ח“כ הנגרמת מגירוי פיזיקאלי כגון קור, והעלאת גופנית פעילות מים, אור, רטט, לחץ, חום, טמפרטורת הגוף. שכיחותה נעה בין 15%-20% מח“כ

והיא נפוצה יותר בגברים צעירים.נדון בקבוצות השכיחות יותר:

דרמוגרפיזים סימפטומטימצב, המאופיין בהופעת נגעים אדומים ומגרדים בעור כגון שפשוף, בעקבות טראומה מינורית או לחץ לעור, גרוד או מכה. יש לציין, שעד 5% מהאוכלוסיה סובלת

מדרמוגרפיזם שאינו סימפטומטי, קרי, אינו גורם לגרד. 3-2 כ- בממוצע ונמשך גיל בכל להופיע עשוי המצב שנים. הנגעים נוטים להיעלם תוך 30 דקות ללא השארת סימן על פני העור. הגורם למצב אינו ברור, אם כי דווח נסיוב מחולה לעור ידי הזרקת על העברה פסיבית על של אדם בריא. החולים מגיבים היטב לאנטיהיסטאמינים

.H2 וכן לשילובם עם חוסמי H1 חוסמי

חרלת מושהית מלחץלאחר שעות 6 עד כשעתיים בעור המופיעים נגעים יצירת לחץ מקומי על העור. בניגוד לשאר סוגי החרלת מספר עד דקות לאחר להיעלם הנוטים הפיזיקאלית שעות, בחרלת מושהית מלחץ הנגעים נשארים לעיתים

כואבים, ולעיתים מגרדים הנגעים שעות. ל-24 מעבר בעיקר כאשר הם מופיעים על כפות הרגליים.

בחלק מהחולים מופיעים סימנים סיסטמיים של חום, כאבי פרקים, עייפות וכאבי ראש.

על דווח כי אם ברור, אינו החרלת להופעת המנגנון עליה ברמת הציטוקין IL-6 באזור הנגעים. חולים אלה אינם מגיבים טוב לאנטיהיסטאמינים ולעיתים קרובות

זקוקים למתן קורטיקוסטרואידים.

חרלת כולינרגיתהמופיעה ביותר, השכיחה הפיזיקאלית החרלת זוהי

בעיקר במתבגרים ובמבוגרים צעירים.האופייניים הנגעים אטופים. הינם החולים כמחצית מגרדים מקולרים, או פפולרים קטנים, נגעים הינם )סביבתי, אמבטיה, מקלחת(, המופיעים בתגובה לחום פני על מופיעים הם רגשי. לחץ או גופנית פעילות בדרך חולפת הפריחה והירכיים. האמות הגו, הצוואר,

כלל עם ירידת טמפרטורת הגוף.הרושם הינו שהפעלת המערכת העצבית הסימפטטית ליצירת קשורה הזיעה בלוטות של הכולינרגית ידי על הינו המקרים במרבית הטיפול החרלת. חולים טופלו קשים במקרים אנטיהיסטאמיניקה,

בהצלחה עם סטרואידים אנבולים כמו דנזול.

חרלת מקור שתי הקבוצות העיקריות של חרלת מקור הינן:Primary acquired (essential) cold urticaria .1

זוהי חרלת פיזיקאלית האופיינית לילדים ומבוגרים צעירים. בעקבות מגע של העור עם נוזל, חומר מוצק, או אויר קר

מופיעים נגעים אדומים ומגרדים הנמשכים כחצי שעה. לשוק לגרום עלולה לקור העור של נרחבת חשיפה אנפילקטואידי. המנגנון לדה- גרנולציה של תאי הפיטום אינו ברור, אך קיימות עדויות שיתכן ומדובר בנוגדן מסוג הפיטום. לתאי שנקשר ,IgE הנוגדן כנגד IgM או IgG

אנגיואדמה של השפה העליונה

Ordinary urticaria • Allergic (foods, medications etc.( • Pseudoallergic • Direct mast-cel releasers (opiates( • Autoimmune (anti-FcεRIα, anti-IgE( • Idiopathic Physical urticariaUrticarial vasculitisContact urticaria (latex, cosmetics(

דרמוגרפיזים

חרלת כולינרגית

TYPES OF CHRONIC URTICARIA

41 MEDICINE

הפרוגנוזה במצבים אלו טובה וקיימת נסיגה ספונטנית תוך 3-2 שנים.

אלו בחולים - Secondary acquired cold urticaria .2 cold ניתן למצוא בנסיוב קריוגלובולינים, קריופיברינוגן אוהפטיטיס של לאפשרות בירור המצריכים ,aglutininהנגעים קלינית מבחינה לימפורטיקולרי. גידול או B, Cולעיתים מלווים בפורפורה. יותר זמן רב בעור נמשכים וסקוליטיס. למצוא לעיתים ניתן עורית בביופסיה ממצאים אלו נמצאים ב- 5% מהחולים עם חרלת מקור.

חרלת וסקוליטית )דלקת בכלי דם(חרלת וסקוליטית מאופיינת בנגעים עוריים המופיעים

למשך זמן ארוך )מעבר ל-24 שעות(.ניתן למצוא הסננה של דופן בבדיקה היסטופתולוגית leukocytoclastic( כלי הדם בעור על ידי תאים דלקתייםvasculitis(. יש לחשוד במצב זה כאשר משך ההיעלמות של הנגעים בעור הוא מעל 24 שעות. החולים מתלוננים או כואבים נגעים על ויותר מגרדים נגעים על פחות היפרפגמנטציה היעלמותם לאחר המותירים צורבים, על פני העור ולעיתים מלווים בפורפורה. כ- 50%-75% מהחולים יתלוננו על דלקת או כאבי פרקים. כאבי בטן, מהחולים. ב- 15%-30% מופיעים ושלשולים הקאות כמו כן, בחלקם ניתן למצוא פגיעה כלייתית או ריאתית. מוחשית, דם למצוא שקיעת ניתן בבדיקות המעבדה

.C4 -ו C3 וירידה במרכיבי מערכת המשליםבמחלות מהחולים בחלק להופיע יכול זה מצב אוטואימוניות, זיהומיות ותגובות לתרופות, אך במרבית

המקרים הגורם הנו אידיופטי.

חרלת כרונית אידיופטית )חכ“א(שכיחה המחלה מהאוכלוסיה. ב-0.1% מופיעה חכ“א פי שתיים בנשים לעומת בגברים ובמיוחד בנשים בגיל העמידה, ולעומת זאת היא נדירה בילדים. הנגעים בעור מופיעים למשך שעות עד יממה ונעלמים ללא השארת בגרד מלווים הנגעים העור. פני על פיגמנטציה סימני

טורדני המוחמר בשעות הערב והלילה.החולים מתלוננים על עייפות בזמן התקפים, אך הופעת או נשימה קשיי פרקים, כאבי כגון סיסטמים סימנים

כאבי בטן, הינם נדירים. 139 אחרי שנים 5 במשך עקבנו שבה בעבודה חודשים, 12 שלאחר נמצא, כרונית חרלת עם חולים לאחר כרונית, מחרלת סבלו עדיין מהחולים 75% 5 ולאחר מחרלת סבלו מהחולים 52% כשנתיים שנים 14% מהחולים עדיין סבלו מחרלת. חשוב לציין, מחרלת שסבלו בחולים יותר מהר חלפה שהחרלת נמצא יותר ארוך מחלה משך בקשה. מאשר קלה

ותבחין התריס בלוטת כנגד נוגדנים עם בחולים Autologus Serum Test) AST( חיובי.

במשך השנים הוצעו גורמים שונים כאחראים להופעת תאי לשפעל שיכולים ותרופות מזון מוצרי החרלת. נחשדים ,IgE מסוג לנוגדנים קישור באמצעות פיטום לעיתים קרובות כאחראים לחרלת אך בסקירות שונות נמצא שאלרגיה למזון מהווה רק כ- 2% מהמקרים של )כגון מזון תוספות כן כמו במבוגרים. כרונית חרלת וחומרים טארטזין(, )דוגמת מאכל צבעי סליצילאטים(, תאי את לשפעל שעלולים מזון לשימור המשמשים מאובחנים ידוע(, לא במנגנון ישיר )באופן הפיטום

במקרים מועטים כגורמים לחרלת כרונית. מחלות ללוות כרונית חרלת עלולה נדירים, במקרים זיהומיות וממאירות, כשמנגנון השפעול של תאי הפיטום קנדידיאזיס הן לכך דוגמאות ברור. אינו אלו במצבים וזיהום כרוני מוקדי )גתות האף, שיניים, מערכת העיכול הקשר על רבות פורסם האחרונות בשנים ושתן(. מאמרים מספר אך ,Helicobacter pylori ל- האפשרי עדכניים סותרים קשר זה. לכן, יש לשקול בדיקת נוכחות החולים בהם במקרים רק Helicobacter pylori ל-

מתלוננים על סימפטומים המחשידים לכיב פפטי.הייתה חכ“א של הפתופיזיולוגיה בהבנת התפנית בשנת 1986, כאשר Grattan et al דווחו על קיומו של “פקטור“ בנסיוב של החולים, אשר גורם לדה-גרנולציה

של תאי הפיטום בעור. זה בתבחין .AST תבחין באמצעות הודגם זה פקטור מכיל הנסיוב וכאשר עצמי, נסיוב החולה לעור מזריקים ההזרקה. באזור ובצקת אודם מופיעים ה“פקטור“ את מכיל זה שפקטור הדגימו Greaves et al 1993 בשנת נוגדנים מסוג IgG כנגד הקולטן בעל הזיקה הגבוהה לנוגדן IgE שעל תאי הפיטום. קישור של נוגדן זה לקולטן גורם לדה-גרנולציה של תאי פיטום ובזופילים והופעת חרלת.

IgG מאוחר יותר נמצא בנסיוב החולים נוגדן נוסף מסוגכנגד הנוגדן IgE, אשר גם הוא יכול לגרום לדה-גרנולציה

של תאי פיטום. הרגישות של תבחין AST היא כ- 70% והספציפיות 80% לגילוי מחלה אוטואימונית.

לסיכום: על פי מספר עבודות נמצא, שנוגדנים אלו קיימים ב-40% מחולי חכ“א, כאשר במרבית המקרים )2/3( נמצא

.IgE הנוגדן כנגד הקולטן בעל הזיקה הגבוהה לנוגדןאלו נוגדנים לנוכחות בדיקה לבצע ניתן זה בשלב בלבד, מחקר במעבדות IMMUNOBLOTTING בשיטת אך ניתן לבצע תבחין AST המחשיד להימצאות הנוגדנים

במסגרת מרפאת אלרגיה.הינם אוטואימוני, במנגנון התומכים נוספים ממצאים ח“כ בחולי התריס בלוטת מחלת של גבוה שכיחות על רקע אוטואימוני, הימצאות אללים של HLA-DR וכן אוטואימוניות במחלות גבוה בשכיחות הקיימים DQ שונות. במחקר שבו עקבו אחר 1,308 חולי חרלת נמצאב-4% מהמקרים הימצאות של חרלת בקרובי משפחה 0.1% לעומת ילדים( אחים, )הורים, ראשונה מדרגה AST בחולים הצפוי באוכלוסייה הכללית. כאשר בדקו שבבני משפחתם נמצאה חרלת - התבחין פורש חיובי

ב-96% מהמקרים.ניכר מהחולים ממצאים אלו מצביעים על כך שבחלק קיים בסיס אוטואימוני וגנטי לחרלת ולכך יש חשיבות

רבה לגבי הגישה הטיפולית.

בירור ואבחון גורמים על דגש שימת תוך רפואית אנמנזה להפיק יש אפשריים לחרלת, כגון תרופות, מזון, מחלות זיהומיות, גורמים

פיזיקאלים )לחץ, קור, חום סביבתי וכדומה( ומחלות קולגן.הם והאם הופעתם משך הנגעים, אופי את לברר יש לעיתים, היעלמותם. לאחר כתמים העור על מותירים קשה לחולה לציין את משך הופעת הנגעים הואיל וקיימים יש לבקש נגעים רבים במשך כל היממה. במקרים אלה שעה מדי ולבדוק שהופיע נגע בעיגול להקיף מהחולה האם הוא נעלם. כאשר מרכיב העור הוא בצקת תת-עורית ולא חרלת, יש צורך לבדוק את רמת המשלים C4 לשלול חסר של C1 esterase inhibitor. גורמים נוספים הגורמים

.NSAID -ו ACE לאנגיואדמה בלבד הם תרופות מסוגעל דגש שימת תוך גופנית בדיקה כולל הבא השלב הגופנית הבדיקה אם באנמנזה. שהועלו הנקודות והאנמנזה אינן מרמזות על מקור ברור, ניתן להסתפק בשלב ראשון בביצוע ס“ד, תפקודי כבד וכליה, שקיעת-רקמת כנגד נוגדנים התריס, בלוטת תפקודי דם, ושתן פרזיטים לנוכחות צואה בדיקת בלוטת התריס, לבצע יש קולגן למחלת חשד קיים כאשר לכללית. נוגדנים עצמוניים בסרום. במידה בדיקות לנוכחות של למרפאת החולה את להפנות יש תקינות, והבדיקות

אלרגיה להמשך בירור. נוגדנים עצמוניים המשפעלים את תאי הפיטום

MEDICINE 42

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

במרפאה האלרגית יבוצע האבחון על פי הפירוט הבא:

חשד לחרלת פיזיקאלית: דרמוגרפיזים- שפשוף העור במכשיר קהה גורם מייד לאודם, בצקת או עקצוץ.

חרלת מלחץ- תליית תרמיל גב המכיל מטען שמשקלו כ - 15 ק“ג על הכתפיים למשך 20 דקות תגרום לבצקת

באזור הלחץ תוך מספר שעות. חרלת מקור- הנחת קוביית קרח על החלק הפנימי שלהאמה ל -10 דקות, גורמת לבצקת תוך 5 דקות מזמן סילוקה.

מ“צ( 42( חמה באמבטיה טבילה כולינרגית- חרלת דקות 20-2 תוך לתפרחת תגרום דקות, 15 למשך

שנמשכת 60-30 דקות. .RAST חרלת ממזון: תבחיני עור או בדיקת

לאישור הרגישות יש לבצע תבחיני תגר כפולי סמיות עם מתן אינבו או הוצאת המזון החשוד מהברות. כאשר

הגורם הוא המזון, החרלת תיעלם תוך מספר ימים.חרלת מתוספות מזון: ברות דלת תוספות מזון, תבחיני

תיגר כפולי-סמיות עם מתן אינבו.

צבעי או שימור חומרי הם לחרלת הגורמים כאשר מאכל, הוצאתם מהברות תגרום להעלמות החרלת רק

לאחר כשבועיים שלושה. של אלקטרופורזה אוטואימונית: מחלה עקב חרלת חלבוני הדם, נוגדנים כנגד מרכיבי הגרעין, גורם שיגרונתי,

רמת מרכיבי משלים C4 , C3 וקריוגלובולינים. חרלת החשודה להיגרם מווסקוליטיס: ביופסיה עורית.

מניסיוננו ומסקירת הספרות עולה, שלאחר עריכת בירור מקיף מוגדרים והיתר מהחולים ב-10%-30% גורם למצוא ניתן

כלוקים בחרלת כרונית אידיופטית. במקרים אלו אנו מבצעים מבחן AST המרמז על אפשרות של קיום נוגדנים אוטואימונים

.IgE כנגד הקולטן של תאי הפיטום או כנגד הנוגדן

טיפול בחרלת כרוניתהטיפול הראשוני בחולים עם חרלת כרונית עם או בלי גורם משתיית להימנע לחולים להמליץ יש דומה. אוטואימוני, אלכוהול בכמות גדולה, משהייה ממושכת בסביבה מחוממת יתר על המידה ומהימנעות מתרופות העלולות להחמיר את המצב כגון NSAID, ACE, אופיטים וחוסמי β. במידה וזוהה במהלך הבירור גורם כגון מזון, או טריגר פיזיקאלי החשוד

כגורם לחרלת, יש להימנע מחשיפה לגורם זה. H1 לגבי רוב החולים, הטיפול באנטיהיסטאמינים חוסמיהוא הטיפול המרכזי, הואיל ומרבית הסימפטומים של שלו לקולטן ההיסטאמין של מקישור נובעים החולה על גבי כלי הדם ותאי עצב. הטיפול באנטיהיסטאמינים

חוסמי H1 מהדור השני הוא הטיפול העיקרי.שאינן יחסית גדולות מולקולות הינן אלו תרופות מסיסות היטב בשומן ולכן אינן משפיעות על מערכת הראשון מהדור התרופות כמו המרכזית העצבים להן אין כן, כמו לנמנום. הגורמות אטרקס( )אהיסטון, תרופות בפה(. יובש )כגון כולינרגיות - אנטי תופעות ,)Desloratadine( מדור זה הנמצאות בישראל הן אריוס ,)Cetrizine( והיסטזין זילרג’י ,)Loratadine( לורסטין

.)Fexofenadine( וטלפאסט )Mizolastine( מיזולייןלישון, להם גרד קשה המפריע על בחולים המתלוננים שילוב יעיל הוא מתן בבוקר של אנטיהיסטאמינים חוסמי H1 מהדור השני ובערב אנטיהיסטמינים מהדור הראשון )כדוגמת אטרקס(. היות ועל כלי הדם בעור יש קולטנים מסוג H1 וH2 יש הנוהגים לנסות שילוב של נוגדי היסטאמין חוסמי H1 וH2 )כדוגמאת סימטידין(, שעשוי לגרום לשיפור קליני בחלק קטן מהחולים. יש להקפיד על מתן סדיר של התרופות האנטיהיסטמיניות הואיל ופעילותם יותר יעילה הדם, כלי פני על לקולטנים קישור שלהם קיים כאשר מאשר פעילות מתחרה כנגד היסטאמין המשוחרר מתאי שימוש על המדווחות עבודות מספר קיימות הפיטום. בסינגולר )antileukotrienes( בחרלת כרונית. הרושם הוא שיתכן ומתן סינגולר במשולב עם אנטיהיסטימיניקה, יכול

לעזור במידה קטנה בלבד.דיכאון, או לחרדה קשורה החרלת בהם בחולים נוגדת תלת-ציקלית תרופה שהיא doxepin מתן חזקה אנטיהיסטאמינית השפעה בעלת חרדה, )החוסמת קולטנים מסוג H1 ו- H2( במינון של 25 מ“ג עד 50 מ“ג לפני השינה, עשוי לעזור. בעת החמרות קשות ניתן לתת קורס קצר של פרדניזון במינון של 1-0.5 מ“ג/

ק“ג ליום וירידה הדרגתית תוך 10-7 ימים.נוטים לחרלת, אוטואימוני גורם נמצא שבהם חולים

לסבול ממחלה קשה יותר שלעיתים אינה מגיבה היטב המחלה אלו, במקרים אנטיהיסטמיניקה. של למתן גורמת לפגיעה קשה באיכות חייו של החולה ומצריכה חרלת עם בחולים קורטיקוסטרואידים. של חוזר מתן לעיתים קורטיקוסטרואידים, מתן המצריכה קשה ציקלוספורין של מתן פרסומים במספר הוצע קרובות במינון של 4-2 מ“ג ליום למספר חודשים. ציקלוספורין מדכא דה-גרנולציה של תאי פיטום וכן מדכא שפעול של נמצאו מעבדתיים במודלים אשר ,T מסוג לימפוציטים כגורמים לדה-גרנולציה של תאי פיטום. מינון זה לעיתים אשר ונירופטיה, שלשולים בטן, כאבי לשיעור, גורם חולפים עם הפסקת הטיפול. כמו כן יש לעקוב אחר ל“ד ותפקודי כליה. מניסיונו במרבית המקרים, לא מופיעות

תופעות לוואי המצריכות הפסקה של הטיפול.לאחר כאשר זה, לטיפול מגיבים מהחולים כ-75% של חזרה ישנה מהמטופלים לשליש הפסקתו מתן מצריכה שאינה יותר, קלה בצורה החרלת שבה החרלת מהחולים, לשליש קורטיקוסטרואידים. באותה עוצמה, אך לשאר המטופלים החרלת חולפת. החרלת, של קשה חזרה ישנה בהם קשים במקרים

דווח על מתן ממושך של ציקלוספורין. מתן הינם בספרות, המוזכרים נוספים טיפולים

.FK506 -אימיונוגלובולינים ופלזמה פרזיס ו

ניתן למצוא עדות לסיכום: במחצית מהחולים בחכ“א גדולה קבוצה קיימת עדיין אך אוטואימונית, למחלה של חולים שבהם המנגנון והיווצרות המחלה אינם ברור. אינו ועדיין קשה חכ“א עם לחולים הטיפולי המענה משביע רצון. הבנה טובה יותר של המנגנונים הגורמים למחלה, תשפר בעתיד את היכולת הטיפולית בחולים. ד“ר אהרון קסל, פרופ’ אליאס טובי, המכון לאלרגיה

ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון, חיפההרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

תבחין עורי לגילוי אלרגיה למזון

בירור חולה עם חרלת כרונית

,H1 חוסמי אנטיהיסטמיניקה ראשוני: טיפולי קו � .NON-SEDATING

.SEDATING ,H1 לפני שינה לשקול שילוב של חוסמיאנטיהיסטמיניקה של טובה-שילוב תגובה חוסר

.DOXEPIN או H2 וחוסמי H1 חוסמישל קצרים קורסים שני: טיפולי קו �

קורטיקוסטרואידים.בלבד: קשה לחרלת שלישי, טיפולי קו � CYCLOSPORINE A, I.V.I.G, PLASMA PHERESIS,

TACROLIMUS-FK506סביבה אלכוהול, מחמירים- מגורמים הימנעות �

.NSAID ,מחוממת, מתח, תוספות מזון, אספריןטיפול מקומי לגרד- אמבטיות עם מים פושרים.

MENTOL 1% IN AQUEOUS CREAM

4� MEDICINE

אותם צ ומפיצים גרגרי אבקה מייצרים מחים לצורך רבייתם המינית. לצמחים המותאמים להאבקה על ידי חרקים יש בדרך כלל גרגרי זיפי. פנים ובעלי שטח דביקים כבדים, גדולים, אבקה מציאותם באוויר של גרגרים כאלה היא מועטה וטווח פיזורם מצומצם. לעומתם, לצמחים המואבקים על ידי וקלים, המסוגלים יותר קטנים גרגרי אבקה יש הרוח

להינשא ברוח למרחקים גדולים.גדולות לא כל הצמחים מזהמים את האוויר בכמויות של אבקה ולא כל אבקת צמחים גורמת לאלרגיה. מתוךמיני כ-20 רק בארץ, הגדלים צמחים מיני כ-3,000 צמחי על העיקריים. האלרגנים את מהווים צמחים פיקאן, ברוש, תמר, זית, נמנים האלרגניים התרבות אילנתה, תות וצמחי מדשאות ממשפחת הדגניים. על אמברוסיה, אלה, אלון, נמנים האלרגניים הבר צמחי לענה, לחך, סרפד, כתלית, דגניי בר )כמו למשל יבלית או ציבורת(, וכן מינים רבים של צמחים ממשפחות הירבוזיים )כף-אווז, מילחית, מלוח, או אוכם(. בנוסף והסילקיים לצמחים שמנינו לעיל, מצויים בסביבתנו מינים אלרגניים אחדים של צמחים ממשפחת המורכבים )סביון, חרצית, חמנית(, ממשפחת ההדסיים )איקליפטוס, קליסטמון(, וכן עצי ינבוט ואשל. אבל התגובות האלרגיות לצמחים ביישובים למעט יחסית, מעטות כלל בדרך הן אלה,

בהם צמחים אלה הם דומיננטיים.אנשים המתגוררים בקרבת צמחים אלרגניים או נמצאים האבקה לגרגרי נחשפים בקרבתם, ארוכות שעות

לכך גנטית נטייה בעלי שהם אנשים, אותם שלהם. תגובות לפתח ונשנית, חוזרת חשיפה לאחר עלולים, העיקרי הגורם הם אלרגניים אבקה גרגרי אלרגיות. וגורם חשוב בהתפתחות מחלות כמו לקדחת השחת

אסתמה או דלקת אלרגית של לחמית העין. פלח האוכלוסייה של אנשים המגיבים לאבקת צמחים אלפים מאות כלומר, ישראל. מתושבי לכ-15% מגיע לאבקת מאלרגיה לסבול מועדים ישראל מתושבי

צמחים.מידת האלרגניות של הצמחים שמנינו לעיל נחקרה רק מעט ודרושה עוד השקעת עבודה רבה, על מנת לדעת

כיצד להתגונן בפני השפעותיהם השליליות.באזורי עצים לאבקת הרגישות שכיחות השוואת שיעור בין ישיר יחס קיים כי הארץ השונים, הראתה לבין מידת בישובים שונים, הימצאותם של עצים אלו לדוגמה, המקומית. באוכלוסיה לאבקתם הרגישות פיקאן, בעצי או תמר בעצי המשופעים בישובים התפתחה רגישות לאבקת צמחים אלה אצל תושבים בהם חקלאיים ביישובים במיוחד בולט הדבר רבים. בישובים או מסחריים, גידולים מהווים אלה עצים עירוניים בהם נטעו הרשויות מספר רב של עצים אלה. שונות, זמן בתקופות באוויר, אבקה בתכולת תנודות נצר בקיבוץ שנערכו במחקרים ידועה. תופעה היא באוויר האבקה בריכוז כאלה ששינויים הוכח סירני, אצל הקליניות מהתגובות 70% כ- להסביר יכולים חולי האלרגיה. בתקופת שיא הפריחה )מרץ - אפריל(,

פרופ‘ יואב ויזל, ד“ר כרמי גלר-ברנשטיין, גב‘ ולנטינה אפשטיין

האוויר שאנו נושמים מכיל ערב-רב של אלרגנים ביולוגיים )גרגרי אבקת צמחים, נבגי

פטריות, חיידקים ווירוסים(, אשר רבים מהם גורמים לתגובות אלרגיות. הסקירה שלהלן

באה להציג מקצת מהמידע הבוטני הקשור ישירות לנושא האלרגיה, תוך התמקדות

בשאלות הבאות: מיהם האלרגנים העיקריים? מהם השינויים העונתיים בתכולת גרגרי

האבקה באוויר? כמה מהשונות בתגובות האלרגיות ניתן להסביר בשינויים החלים

בזיהום האוויר באבקה? כיצד ניתן למנוע זאת?

צמחים אלרגניים: האבקה נישאת ברוח

MEDICINE 44

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

הסביר והתחלואה באבקה הזיהום רמת בין המתאם 69% מהתגובות לברוש, 66% מהתגובות לדגניים )מרץ - אפריל(, 49% מהתגובות לפיקאן )מאי - יוני( ו- 62%

מהתגובות ללענה )ספטמבר - נובמבר(.גורמים שונים צמחים מיני של אבקה גרגרי כאמור, לתגובות אלרגיות. אבל, על מנת להבין מהי השפעתו יש זו, השפעה לכמת וכיצד מין כל של הספציפית להגדיר את ריכוז הסף של גרגרי האבקה באוויר, אותה כמות גרגרי אבקה אשר חשיפה אליה גורמת לתגובה

הקלינית.הכללית הכמות צויינה המחקרים, במרבית אולם, גרגרי של הסף רמות פורטו ולא האבקה גרגרי של השנה במהלך מזהים אנו בארץ הספציפיים. האבקה השאלה, שונים. צמחים מיני 50 כ- של אבקה גרגרי האם ניתן להבחין בהשפעה של מינים מסויימים, בתוך ה“ג’ונגל“ הכללי של אבקה שבאוויר, ולקבוע את רמת ה“סיכון האלרגני“ של כל מין ומין, נשארה עד כה ללא

תשובה ברורה.לשלוש לחלק ניתן שבארץ האלרגניים הצמחים את

קבוצות עיקריות בהתאם למועדי הפריחה, ולאופייה:פיקאן, זית, )סרפד, קצרה פריחה עונת בעלי צמחים

לענה וקזוארינה(.)כתלית, מתמשכת פריחה עונת בעלי צמחים

איקליפטוס(.המינים בין צולבת אלרגניות קיימת בהם צמחים ממושכת היא אלה של ה“אלרגניות“ עונת השונים. מקבוצת צמחים הדגניים, ממשפחת שונים )צמחים

הברושיים וצמחי משפחות הסילקיים והירבוזיים(.רמות השיא בתכולת גרגרי אבקה באוויר הן בדרך כלל בחודשים מרץ - מאי. בתקופה זו, האלרגנים העיקריים קרובים )וסוגים ברוש של אבקה גרגרי הם באוויר פיקאן, פודוקרפוס(, או קליטריס ערער, כמו לברוש על הנגרם משמעותי, אך קטן שיא וכתלית. סרפד ידי שחרור אבקה מסיבי של לענה, קזוארינה וצמחים שונים ממשפחת הסילקיים, מופיע בחודשים ספטמבר

- אוקטובר. אלרגיה מותנית במידת החשיפה של החולה לאלרגנים. זו אינה רק תוצאה של הריכוז הכללי של האבקה באוויר, ולמשך נובעת גם מקרבת החולה לצמח המקור אלא שהותו בסביבתו. אדם השוכב על הדשא נחשף לכמות גדולה של אבקת צמחי המדשאות. אבל אם האדם ישב ייחשף הוא שאליה האבקה שכמות הרי ישכב, ולא תהיה כעשירית מכמות האבקה אשר לה נחשף האדם השוכב. אם יעמוד אותו אדם על הדשא ולא ישכב עליו,

הוא ייחשף רק לכמאית מכמות האבקה דלעיל.

בשנתיים האחרונות פותחו זנים שונים של אחדים מעצי הנוי או מצמחי המדשאות, שאינם מייצרים גרגרי אבקה. לפיכך, אם אלה יתפסו את מקומם הראוי בגינון בארץ, ניתן יהיה בקרוב להוציא מינים כמו זיפנוצה, קורטדריה

ואולי אפילו ברוש מרשימת הצמחים האלרגניים.האלרגניים המינים של קצרה רשימה מובאת להלן העיקריים בארץ, ופירוט של אותם מינים שהתגלו רק

לאחרונה כמינים אלרגניים.

אילנתה בלוטיתעץ נשיר, פליט-תרבות, שמוצאו בסין. העץ מצוי בעיקר בחצרות בתים שבערים הוותיקות )ירושלים, צפת, יפו יוצא התחדשותו כושר משום ברחובותיהן. או וכד“( להפטר מאד קשה שורש, מניצני זה עץ של הדופן ממנו והוא מתרבה והולך. הפריחה של האילנתה היא מתפזרת האבקה זה במועד מאי(. - )אפריל באביב ברוח. תדירות האלרגניות לאבקת אילנתה לא נחקרה כאלרגן זה עץ ידוע שבתורכיה באיסטנבול אך בארץ,

משמעותי.

אלהישראלית ארץ אלה בארץ: מצויים אלה מיני ארבעה אטלנטית אלה תיכוני, הים באזור המסטיק. ואלת מופיעה בעיקר בשולי האזור הים תיכוני ובהר הנגב ואת האלה אמיתית מגדלים במטעים בנגב ובגליל התחתון. מוגבלת אך תפוצתם ושם, נוספים מצויים פה מינים מייצרים הזכר עצי דו-מיניים. הם האלה מיני ביותר. ומפזרים כמויות ענקיות של אבקה באוויר, וגורמים בכך

לתגובות אלרגיות אצל הנחשפים.אלרגית לתגובה גורמת האלה מיני כל של האבקה מיני צמחים אחרים ממשפחת עם אבקה של צולבת

האלתיים )אבקת אוג, מנגו או פלפלון(.

אלוןשלושה מיני אלון מאפיינים את צומח הבר של ישראל: ואלון התולע. שלושת המינים אלון התבור אלון מצוי, קיימת אך אפריל( - )מרס המוקדם באביב פורחים שונות רבה בין מועדי הפריחה של עצים שונים של כל אחד מהמינים, ובין עצים הגדלים בבתי הגידול השונים. פריחת אלון התבור מקדימה בדרך כלל את פריחת שני

המינים האחרים.ועצמתן אלון לאבקת האלרגיות התגובות תדירות ובארה“ב באירופה אבל, בארץ. נחקרה ולא כמעט האלון מיני לאבקת קשות אלרגיות תגובות ידועות

המצויים שם.

צמחים ממשפחת המורכביםהצמחים ממשפחות אחת היא המורכבים משפחת 20,000 וכ- סוגים 1,100 כ- וכוללת ביותר הגדולות על נמנים אלימים אלרגנים של רבים מינים מינים. ,)Ragweed( משפחה זו וכוללים את מיני האמברוסיה

.)Mugwort( ומיני לענה )Senecio( הסביון

אמברוסיה ימיתהמורכבים. ממשפחת עשבוניים רב-שנתיים צמחים כאלרגן ארה“ב במזרח ידועה צמחי אמברוסיה אבקת לאירופה גם לאחרונה חדר הצמח ביותר. החמור גם מכן לאחר אך צרפת, למרכז בעיקר )בהתחלה נפוץ. לאלרגן שם להיות והפך ולהונגריה( לאוסטריה אחד, רק במחקר לאמברוסיה הרגישות נבדקה בארץ בו נמצא שהתגובות האלרגיות בתבחיני עור שנגרמו על ידי מיצויי אבקת צמח זה התבטאו בכ- 20% מהחולים

האטופיים שנחקרו.תפוצת הקיץ. כל במשך פורחים האמברוסיה צמחי לציין, ראוי זאת עם מצומצמת. בארץ האמברוסיה טקסס ממדינת לארץ חדר האחרונות שבשנתיים באיזור והתבסס אמברוסיה של נוסף מין שבארה“ב הם להתרבות אלה לצמחים יניחו באם חפר. עמק עלולים להתפתח, לכסות שטחים גדולים ולהפוך לגורם

אלרגיה משמעותי נוסף בישראל.

סביוןהסוג סביון הוא הסוג הגדול ביותר במשפחת המורכבים העולם. רחבי בכל הנפוצים מינים, 1,200 כ- וכולל שונות חיים צורות בעלי צמחים כוללים הסביון מיני )עשבוניים, מטפסים, סוקולנטים וכד’(. צמחי הסוג סביון כוללים ומימדיהם גידול צורות גדול של מגוון מראים צמחים עשבוניים זעירים, אך גם את סביוני הענק של

הרי מרכז אפריקה.מיני סביון אחדים הפכו להיות עשבים רעים במקומות

צמחי סביון אביבי

4� MEDICINE

אדם. בידי לשם שהגיעו לאחר מרעה, ובשדות יישוב בצפון אמריקה ישנו לפחות מין רעיל אחד של סביון,

שמקורו באירופה.בינוני בגודל הם האביבי הסביון של האבקה גרגרי )22-26μ(, בעלי שלושה חריצים בהיקפם ושטח פנים שיכני. טווח התפוצה שלהם על ידי הרוח הוא מטרים בודדים בלבד אבל משום תפוצתם הנרחבת, הם עלולים להגיע לחולים רבים. עם זאת, יש לציין שעונת הפריחה של מיני הבר של הסביון בארץ היא קצרה למדי. מיני סביון תרבותיים או מינים קרובים להם פורחים במהלך

כל הקיץ.מעט מאד ידוע על רגישות באוכלוסיה לאבקת סביון. מהנבדקים 17% שכ- העלה בארץ, שנערך מחקר שנערך דומה מחקר לסביון. רגישים היו האטופיים בספרד, בשני מינים אחרים של סביון, הצביע על 13.5%

רגישים מבין הנבדקים.משקלים עם חלבונים בעיקר סביון, של האלרגנים ו-60 קילו-דלטון, מראים על מולקולריים של 31, 42, אחרים צמחים של האלרגנים עם צולבת אלרגניות ממשפחת המורכבים. יש, אפוא, חשיבות רבה בהכרת הצמחים מיהם ובידיעה הסביון של האלרגיה גורמי

הקרובים לו מבחינת אלרגניות.

לענהגרגרי האבקה של לענה ידועים כאחד מגורמי האלרגיה העיקריים בסתיו. באירופה הם פוגעים ב- 10%- 14%

מהחולים הסובלים מפולינוזיס.ארבעה מיני לענה התורמים לתחלואה אלרגית מצויים בארץ. שלושה מהמינים הם צמחי בר. לענה חד-זרעית במישור החוף ובנגב הצפוני, לענת המדבר בצפון הנגב ובמדבר יהודה ולענת יהודה בנחלים אחדים המוליכים לערבה. המין הרביעי, לענה שיחנית, הוא שיח שהובא היום ומשמש הצלבנים ידי על מרפא כצמח לארץ

בחליטת עלים )”שיבא“ בלשון עולי צפון אפריקה(. מישור בחולות מאד נפוץ שיח היא חד-זרעית לענה האוכלוסייה ריכוז בו מקום הוא החוף מישור החוף. הנחשפים האנשים מספר גם גדול לכן במיוחד, גדול לאבקת לענה בעונת פריחתה )מאוגוסט ועד אוקטובר(. עליה בריכוז של אבקת לענה נמצא באוויר גם באביב,

כנראה כתוצאה מפריחת צמחי לענה שיחנית, שנשתלה כצמח תועלת ונוי.

בשעות אבקתם את מפזרים זרעית חד לענה פרחי האבקה מהטל, מתייבשים שהצמחים לאחר הבוקר. אנו שערכנו מדידות לאור ברוח. ונישאת משתחררת רב. למרחק להינשא עשויה הלענה שאבקת יודעים הים )רוח היומית שהבריזה שמשום הוא המעניין היא הלענה, אבקת את עמה נושאת המערבית( מרחיקה אותה מהיישובים המצויים בלב ריכוזי הלענה לירושלים, עד מזרחה אותה ומביאה הים שבקרבת

כ- 60 ק“מ מצמחי הלענה החד זרעית הקרובים.רמת הסף לתגובות אלרגיות לצמחי לענה היא נמוכה

למדי ומוערכת בכ-4-5 גרגרים במ“ק אוויר.

ברוש מצויהברוש הוא אחד מעצי הבר העתיקים של הארץ. עם מקור הברוש עצי שימשו ההיסטוריה במהלך זאת, לקורות עץ ארוכות וקשיחות. דבר זה הביא לכריתתם במקומות שצמחו עצים רק להכחדתם. וכמעט עצי ניטעו האחרונות, השנים במאת שרדו. מקודשים

ברוש רבים כמשברי רוח, כעצי יער וכעצי נוי.היא ממושכת. היא הברושיים של ההאבקה עונת

מתחילה בפברואר ומסתיימת באפריל. לאבקת הברוש ערער. עצי אבקת עם גם צולבת אלרגניות יש המצוי מאלרגניות זה עץ של האלרגניות את הופך זה דבר לאבקת ברוש, לאלרגניות לאבקת ברושיים. המצאותם של מינים קרובים מבחינה אלרגנית, מאריכה את עונת

החשיפה של החולים הרגישים לאבקת צמחים אלה.כשני שלישים מהחולים, הרגישים לאבקת ברוש, מגיבים בנזלת אלרגית. כ- 30% מהם מגיבים בהתקפי אסתמה

וכ- 18% מגיבים בדלקות עיניים אלרגיות.ריכוז הסף של אבקת ברוש לגרימת תגובות אלרגיות

וטווח הביטחון מעצים אוויר גרגרים במ“ק כ-60 הוא פורחים הוא כ-200 מ“ר.

צמחים ממשפחת הדגנייםאלימים. כאלרגנים ידועים הדגניים משפחת צמחי היא השחת“ בשם“קדחת שכונתה המחלה למעשה, תגובה אלרגית לאבקת דגניים. משפחת הדגניים כוללת ומיני תרבות כאשר לא כולם מספר גדול של מיני בר

הם אלרגניים.אבקת הדגניים היא קלה ונישאת ברוח למרחק רב. עם זאת, מרחק ביטחון של כ- 200 מטרים מריכוז של צמחי

דגניים פורחים, יפחית מאד את הסיכון לתחלואה.נמוך הוא באוויר דגניים אבקת ריכוז של הסף רמת מאד: אף ריכוז אבקה העולה על 3 גרגרי אבקה במ“ק אנשים אצל אלרגית לתחלואה לגרום עשוי אוויר, רגישים. רמת הסף לאבקת צמחי יבלית היא 2 גרגרים

במ“ק אוויר.של היחסית התכולה באביב שדווקא לציין, מעניין אלה אולם נמוכה. היא באוויר דגניים אבקת גרגרי הדומיננטיים להיות הקיץ במהלך הופכים האחרונים,

שבין האלרגנים הצמחיים הנישאים באוויר.מצמחי נובעת דגניים צמחי של העיקרית הסכנה מדשאות בלתי מכוסחות )מדשאות של יבלית, זיפנוצה, צר-גב, זון, סיסנית ופספלון(. מבין צמחי הבר, האלרגנים אשון זון שעיר, זקנן ההרים, ציבורת הם העיקריים

ודורת ארם צובא.

זית אירופיהוא ביותר. העתיקים התרבות מעצי אחד הוא הזית עץ בעל כושר צמיחה טוב ועמידות בפני תנאי קרקע ידי ואקלים קשים. ההאבקה של הזית נעשית גם על האביב בסוף פורח הזית הרוח. ידי על וגם חרקים השונים. בזנים שונה הפריחה ומשך יוני( ועד )ממרס בדרך מסתיימת החמים הארץ באזורי הזית פריחת

גרגרי אבקה של סביון

השינויים בתכולת גרגרי אבקה של ברוש באוויר כתלות במרחק מעצי המקור

פיזור אבקה של ברוש אריזוני

MEDICINE 4�

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

כלל לפני הפריחה באזורי ההר. הזית הוא אחד מגורמי האלרגיה הראשיים באיזור הים-תיכוני.

למרות היותה של אבקת זית אלרגן משמעותי, תכולת בקרבת למעט יחסית, נמוכה, היא באוויר האבקה העצים הפורחים. אבקת הזית נישאת ברוח למרחקים ריכוז המרחק. עם מאד פוחתת באוויר תכולתה אך אוויר, במ“ק גרגרים כ-5 הוא זית אבקת של הסף ומרחק הביטחון מעצים פורחים הוא לא פחות מ- 200

מטרים.יותר גבוהה זית לאבקת שהרגישות לציין, מעניין זית אבקת עם שלהן שהמפגש אוכלוסיה בקבוצות ונמוכה בקבוצות אתניות מסויימות יחסית הוא חדש )למשל דרוזים(, למרות חשיפתם הגבוהה של האחרונים

לאבקת זית.מילה, )כמו הזיתיים ממשפחת נוספים צמחים כצמחי בארץ אוקלמו פורסיטיה( או ליגוסטרום גם להגיב עלולים זית לאבקת האלרגיים חולים נוי.

לאבקתם של צמחים אלה )אלרגניות צולבת(.

ינבוטהמימוזיים ממשפחת צמחים של סוג הוא הינבוט ינבוט השדה, ינבוט בארץ: נפוצים ינבוט מיני שלושה

לבן וינבוט המסקיטו.ינבוט השדה הוא צמח רב שנתי קוצני, שמקורו במלחות שבערבה ובבקעת הירדן. הצמח משיר את איבריו העל-חמים גידול בבתי למעט החורף, במשך אדמתיים במיוחד. באביב מתחדשת צמיחתו ולקראת הקיץ הוא

פורח.מיובאים עצים הם המסקיטו וינבוט לבן ינבוט המשמשים בעיקר בנגב כעצי יער ועצי נוי. שני הצמחים הללו מתרבים מזרעים ובמקומות אחדים הפכו להיות

לצמחים פולשים.השדה. ינבוט צמחי של האלרגניות בדבר מידע אין אבל, עצי הינבוט מוכרים בארצות רבות בעולם כצמחים אלרגניים. לאחרונה התברר שצמחים אלה הפכו להיות בהם במקומות הערבה, ביישובי גם אלימים אלרגנים הינבוט עצי פריחת אלה. ממינים רבים עצים ניטעו

נמשכת במהלך הקיץ )מאי - אוגוסט(.ייתכן שהאלרגנים של צמח זה גורמים לתגובה צולבת

עם מינים נוספים של משפחת המימוסיים.

לחךעשבוניים צמחים של רבים מינים כולל לחך הסוג נמוכים, הנפוצים בכל אזורי הארץ. הפריחה של המינים השונים נמשכת כמעט כל השנה, אך המינים הנפוצים

ביותר פורחים בעיקר בחודשים מרס - יוני.תדירות האלרגיה לאבקת לחך בארץ איננה ידועה אך

באירופה התגובות ללחך נפוצות מאד.

צמחים ממשפחות הסילקיים והירבוזיים

אבקתם של צמחי שתי המשפחות דומה מאד מבחינה לחבר נוטים ולכן מורפולוגית ומבחינה אימונו-כימית

אותן יחד בהקשר לאלרגניות של אבקתן.של רבים מינים כוללים הסילקיים משפחת צמחי צמחי מדבר וערבה )יפרוק, חמדה, מלוח, נואית, קוכיה ועוד(. רבים מבני המשפחה הם צמחי מלחות )בן-מלח, פרקן, מלוח, מלוחית ועוד( אבל אחדים מהמינים הפכו עירוניות ובגינות בתים בחצרות רעים“ להיות“עשבים )כף-אווז(. האבקת הצמחים נעשית ברובה על ידי הרוח, אבל גם לחרקים יש בה חלק. פריחת צמחי הסלקיים ועד לחורף. בעונת הסתיו והירבוזיים נמשכת מהאביב מהווה אבקת סלקיים גורם אלרגני משמעותי. הבדלים גדולים בתדירות הרגישות לאבקת סילקיים מאפיינת החוף שבמישור בעוד השונים. הארץ מאזורי חולים זו הוא כ- 30%, הרי שבערבה אחוז הרגישים לאבקה מרבית החולים האלרגיים )כ- 90%( מגיבים לאבקה זו.

מצומצמת הירבוזיים משפחת צמחי של תפוצתם בקרבת בשפע בארץ מצויים והם מאחר אך בהרבה, מגורי האדם, יש להם תרומה נוספת לאלרגיה הנגרמת

על ידי אבקת הסילקיים.

צמחים ממשפחת הסירפדיים: סירפד וכתלית

צמחים עשבוניים ממשפחת הסרפדיים נפוצים בארץ בעיקר בחצרות מוזנחות ובקרבת מקומות יישוב. מיני הסירפד השונים הם צמחים חד שנתיים, המתפתחים בחודשים פורחים המוקדם, ובאביב בחורף בעיקר ינואר - מאי ומשחררים אז כמויות גדולות של אבקה. פריחתו אשר שנתי רב צמח היא יהודה כתלית מתמשכת מחודש פברואר ועד חודש נובמבר. מצויים מיני כתלית אחרים אך תפוצתם של אלה גם בארץ מוגבלת, ולפיכך הם כנראה אינם מהווים גורם אלרגני

משמעותי.ריכוז הסף באוויר של גרגרי אבקה של סירפד או של ריכוז שמעליו מתפתחת תגובה אלרגית, הוא כתלית,

כ-10 גרגרי אבקה במ“ק אוויר.

אגוז הפיקאן )קריה תרבותית(צמחי שבין החדשים“ מה“עולים הם הפיקאן עצי הששים בשנות לארץ יובאו הפיקאן עצי המטע. לנטוע החלו מכן לאחר מסחריים. במטעים אז ונטעו העצים פרטיות. בגינות ונוי צל כעצי גם פיקאן עצי מייצר עץ שכל היא הדבר ומשמעות חד-ביתיים הם היא הפיקאן אבקת אבקה. של גדולה כמות ומפזר אלרגנית והאלרגנים הללו דומים בהרכבם ובהשפעתם לאבקה של עצי אגוז אחרים. עצי הפיקאן פורחים מיד הפעילות מקצב החורף. מתרדמת התעוררותם עם ינבוט בפריחה

עומד של צמחים ממשפחת הסילקיים בדרום ים המלח

ינבוט המסקיטו

47 MEDICINE

שלהם קבוע מאד ונקבע כנראה על ידי אורך היום. שיא הפריחה הוא בשבוע השני של חודש מאי.

ריכוז הסף לגרימת תופעות אלרגיות הוא כ-20 גרגרי מעצים הביטחון וטווח אוויר במ“ק פיקאן אבקת פיקאן אגוזי אכילת מטרים. 100-200 הוא פורחים מקבוצת אחדים אצל אלרגית לתגובה לגרום עלולה

האנשים הרגישים לאבקת פיקאן.

תמר מצויהירדן, בבקעת הנפוצים מהגידולים הוא תמר עץ הוא התמר ובערבה. המלח ים בבקעת במטעים הנטועים העצים ומרבית דו-ביתי מייצרים הזכר עצי נקבה. עצי הם המסחריים עצי האבקת לצורך אבקה. של גדולות כמויות את לאסוף נוהגים המסחריים, שבמטעים הנקבה אותה, לייבש הזכריות, מהתפרחות ישר האבקה ולהאביק פחם אבקת או טלק עם אותה לערבב מטעים של האבקה המטע. עצי את בתערובת

גדולים של תמרים נעשית ממטוסים.פיזור כמויות גדולות של אבקה, בחודשים פברואר לחשיפת גורם המטעים האבקת כדי תוך מאי, -של גדולה לכמות בסביבה המצויים התושבים הרגישים אצל קשות אלרגיות ולתגובות אבקה

ביניהם.אופנת גידול עצי תמר, ועצי דקל אחרים )חמירופס או קוקוס(, כעצי נוי לא הבדילה בין נטיעת עצי זכר ועצי נקבה והכניסה את התמר לרשימת הצמחים האלרגניים גם באזורים עירוניים. מרחק הביטחון מעצי זכר פורחים

הוא 100-200 מטרים.

לאחר שהכרנו את הצמחים האלרגניים נשאלת השאלה -

מה צריך לעשות כדי להוריד את התחלואה?

נטיעת צמחי נוי, תוך ברירת הצמחים המתאימים ותוך חשוב תנאי היא מאלרגנים נקייה סביבה על הקפדה לשמירה על איכות החיים שלנו. ניתן לעשות זאת על לחצרות החודרים האלרגניים הבר צמחי עישוב ידי מוזנחות של בתים, על ידי כיסוח המדשאות אך בעיקר על ידי נטיעת צמחי נוי, עצי שדרה או עצי יער שאינם

אלרגניים - וכאלה יש רבים!תפחית אוכלוסין מריכוזי אלרגניים צמחים הרחקת בכך זה. תחלואה לגורם התושבים של חשיפתם את ותפחית את עצמת הסובלים היא תקטין את מספר הערכותינו, לפי קר. כלכלי היבט גם לכך יש מחלתם.

חשיפת של בארץ העלות התושבים של היתר וכתוצאה אלרגנית, לאבקה העלות של התחלואה מכך ימי הפסד )כולל האלרגית הגדלת ולימודים, עבודה המערכת על העומס מספר הגדלת הרפואית, הגדלת האישפוז, ימי צריכת תרופות וכו’(, מגיעה על בשנה. שקלים למיליוני של תפוצתם הגבלת ידי במרכזי אלרגניים צמחים הפחתת ובכך אוכלוסיה באבקתם, האוויר זיהום חלק לפחות לחסוך ניתן

נכבד מסכום זה.

פרופ“ יואב ויזל, אוניברסיטת תל אביב

ד“ר כרמי גלר-ברנשטיין, בי“ח קפלן, רחובות

גב“ ולנטינה אפשטיין, אוניברסיטת תל אביב

דוגמה לרמת זהום האוויר בגרגרי אבקה בתל אביב בחודשים פברואר, מרץ ומאי 2006

CANCERMED

EXPOEXPOEXPO

Debates

tamar@medical-expo.co.il

EXPOEXPOEXPO

tamar@medical-expo.co.il)

CANCERMED

EXPOEXPOEXPO

Debates

tamar@medical-expo.co.il

EXPOEXPOEXPO

tamar@medical-expo.co.il)

MEDICINE �0

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

אלרגיה לחלב פרה בתינוקות -

הנקה, חלב פרה וסויה בשנת החיים הראשונה

פרופ‘ יצחק כץ

שני מ של בסדרה הראשון הינו זה אמר מאמרים, העוסקת בתזונת תינוקות וילדים. של ביותר הבסיסי במזון עעסוק הפעם, אתייחס הבא בגיליון ותחליפיו. החלב דהיינו הילוד, צמצום למרות כללי. באופן וילדים תינוקות לתזונת הנושא, אנסה לשנות מספר מוסכמות הנפוצות בקהילת

רופאי הילדים, רופאי המשפחה וטיפות החלב.

המזון הטבעי ביותר לתינוק הינו חלב אם, ואנו נוהגים שונותו, או ודמיונו איכותו מבחינת מזון כל להשוות רבים הם אם בחלב הגלומים היתרונות אם. לחלב קשר של פסיכולוגיים אספקטים וכוללים ומגוונים של ושכלית אמוציונלית התפתחות אם-תינוק, אימונולוגיים רכיבים של רפואיים אלמנטים התינוק, המצויים בחלב אם, כגון Ferritin CD 14, IgA ועוד מגוון

התפתחות מחלות אלרגיות קשורה במטען הגנטי מחד גיסא, ובהשפעות סביבתיות

מאידך גיסא. ההשפעות הסביבתיות תלויות מאד בעיתוי בו הן מתרחשות בחיי

האינדיבידואל. אלרגיות למזון מתגלות בשלב מוקדם בחיים ומה, אם כן, טבעי יותר

מלבדוק את התזונה של התינוק בשנת החיים הראשונה, האלרגיות המלוות אותה והשפעת

התזונה על התפתחות אלרגיה בכלל

�1 MEDICINE

רב ביותר של חומרים אימונופוטמנטיים. ואכן, במדינות ירודים מבחינה היגיינית, מתפתחות בהן תנאי החיים יש להנקה תפקיד מרכזי גם בתזונה וגם בהגנה מפני ישראל כמו מפותחות במדינות גם זיהומיות. מחלות אם גם להנקה, גדולה חשיבות יש המערבי, והעולם כבר לדוגמה, כך, זו. חשיבות לכמת לפעמים קשה שנים רבות נהוגה ושכיחה בכל העולם המערבי תזונה על המבוססות פורמולות ובמיוחד פורמולות, ידי על חלב פרה. עם זאת, עד כה למיטב ידיעתי אין ממצאים חד משמעיים לבעיות בריאות, בעיות אמוציונליות או לא אשר באנשים שהתפתחו מופחתת אינטליגנציה ינקו. אני משוכנע שמעט מאד מקוראי כתבה זו יודעים היתה והאם ההנקה תינוקות, בהיותם ינקו זמן כמה למרות כי עולה, לעיל מהאמור בלבד. אקסקלוסיבית החשיבות העצומה של ההנקה, אין צורך לדעתי לגרום הראויה הדרך קשים. אשמה רגשי מניקה הלא לאם היא לעודד הנקה בכל דרך, אולם אם הנכשלת במטלה

זו זקוקה לעידוד ולא לגינוי.

מה בנוגע להנקה ומניעת מחלות אלרגיות?

נושא זה נחקר רבות ויש עשרות עבודות בכל כיוון, אולם הצליחו לא ביותר המבוססות שהעבודות לציין יש מחלות במניעת חיובי תפקיד יש שלהנקה להריאות אשר ופרוספקטיבי ממושך מחקר אדרבא, אלרגיות. בשכיחות מחלות ברורה עליה הראה בניו-זילנד, נערך אלרגיות במבוגרים בני 18 שנים ומעלה, אשר ניזונו מחלב אם בלבד, כלומר יניקה אקסקלוסיבית, מעל 4 שבועות יש זאת, עם .)Sears et. al. Lancet 2002;360:901(מחקרים רבים המצביעים על דחייה זמנית של הופעת אלרגיות ואסתמה בתינוקות הניזונים מחלב אם. לאור זאת, ההמלצה של עידוד יניקה אקסקלוסיבית במהלך עומדת בעינה החיים, של הראשונים החודשים 6-4 Friedman and Zeiger. J Allergy ראה סקירה עדכנית(

.)Clin Immunol 2005;115:1238כל זאת, מנקודת המבט של אלרגיה למזון או אלרגיה בכלל, בלבד. כאמור לעיל, לחלב אם יתרונות נוספים, את לעודד גישתנו את המאששים וברורים, רבים לנו כדאי ועוד, זאת צאצאיהן. את להניק האמהות חזה בכך שאם ולהכיר ענווה גישה לאמץ הרופאים האם שופע חלב לאחר הלידה, ודאי יש סיבה טובה למעלה הנאמר את הבהרתי שבכך מקווה אני לכך. של המוכחת בחשיבות ממעיט אני כי השתמע ובו

יניקה. בכל שלא בעובדה להכיר חייבים אנו זאת, כל עם

המקרים האם מסוגלת להניק וגם כאשר האם מסוגלת ומניקה, מגיע הזמן שלתינוק מגיעה תוספת. כאן צצה

השאלה מה תהה תוספת זו. מזה שנים רבות היה מקובל שהתוספת הניתנת לתינוק היא פורמולה על בסיס חלב פרה. עד לפני מספר שנים, היתה גם פורמולה המבוססת על סויה מאד פופולארית, עד כדי כך שבסקר, אשר נערך בישראל נמצא כי בשנים 1998/9, 31.5% מהתינוקות בגיל שנה צרכו פורמולות על בסיס סויה, רובם לא עקב אלרגיה מאובחנת לחלב

.)Berger-Achitov JPGN 2005;41:660( פרהמה אנו, כרופאים, צריכים להמליץ לתינוקות אלו, אשר המקובלת התשובה יונקים? לא אחרת או זו מסיבה היא פורמולה על בסיס חלב פרה. הסיבה היא שאיכות החלבון בחלב פרה עולה על זו שבסויה וכן שפורמולה מאשר אם לחלב דומה יותר פרה חלב בסיס על

פורמולה על בסיס סויה. ואכן, רוב רובם של התינוקות ניזונים על פורמולות על אלרגיה כי ידוע אולם בעיות. וללא פרה חלב בסיס לחלב פרה היא האלרגיה למזון השכיחה ביותר בכלל, ובגיל הינקות בפרט. זו עובדה שעליה אין מערער. אולם, זו בדיוק? תופתעו ודאי לקרוא, כי מה שיעור אלרגיה 10% ל- עד 1% מ- נעים והמספרים אמין מידע אין ויותר. הכיצד יתכן שבתופעה כה שכיחה קיימים פערים

קיצוניים כאלו? חלק מהתשובה טמון אולי בהבדלים גיאוגרפיים, אולם לדעתי הבעיה נעוצה במתודולוגית המחקר. רוב הסקרים בנושא היו סקרים טלפוניים או מילוי שאלונים על ידי את לאשש טרחו לא אשר המטפל, הרופא או האם האבחנה באמצעים מדעיים. כדי להבהיר את הנושא יש להגדיר את המונחים של “אלרגיה לחלב פרה“ ותגובות

נוספות לחלב פרה.

אלרגיה לחלב פרה - מהיהאלרגיה העיקרית לחלב פרה היא אלרגיה המתווכת לחשיפת אנאפילקטית תגובה למעשה, זו, .IgE ע“י חלבון אלרגני, במקרה זה חלב פרה. התופעה מתבטאת בדרך פריחה, היא ביותר השכיחה כדלקמן: בסימנים להופיע קלים במקרים יכולה כי אם מפושטת, כלל תופעות התינוק. בעור החלב של המגע במקום רק נוספות הן הקאה, סירוב לאכול, בכי, נזלת, עיטוש, קושי ובמקרים הקאות סטרידור, או צפצופים כולל נשימה קשים ירידה בלחץ דם, שינוי במצב ההכרה ואף מוות. תופעות אלו קורות בצמוד לחשיפה לחלב הפרה, בד“כעד תתאחר וההופעה שיתכן אף דקות, 30-5 תוך שהיא פריחה, יש המקרים בכל כמעט כאמור, שעה.

המתווכת הפרה חלב לחלבון אלרגיה המוביל. הסימן לכמות חשיפה לאחר אף להופיע יכולה IgE ע“י זעירה של חלבון חלב פרה. אם כן, פריחה בתוך דקות מחשיפה לחלב פרה חשודה מאד לקיום אלרגיה לחלבון

חלב הפרה. לאחרונה, היה מקרה מוות בישראל של ילד בן 10 שנים, אשר נגס בעוגה חלבית שהיתה אמורה להיות “פרווה“. מפה אנו למדים דבר חשוב נוסף: לחולים אלרגיים כדאי להיזהר ולברר את מקור המזון. לצערי, אי אפשר תמיד לסמוך רק על התווית. גם השגחה מעולה על כשרות כלומר, “פרווה“, אכן זה ש“פרווה“ מבטיחה לא המזון מזון המכיל בדיעבד, כי לי נראה חלב. שרידי כל ללא פחות מאחד בשישים של חלב נחשב פרווה, גם אם לא מלכתחילה, בעוד שלחולה עם אלרגיה המתווכת על ידי

IgE, כמות כזו יכולה להיות קטלנית. “אלרגיה היא אף הקרויה אחרת תופעה גם קיימת מסוג הפרה חלב לחלבון רגישות שהיא פרה“, לחלב אחר- לנוחיות הקורא נקרא לה אלרגיה מטיפוס II. השם Food protein-induced הוא היום המקובל המדעי נחשבת זו תופעה .enterocolitis syndrome )FPIES( Cell לאימונולוגית אולם המנגנון הוא כנראה מנגנון שלMediated Immunity. בהתאם לכך, היא מתרחשת רק מאוחר, ומתרחשת חלב של ניכרת לכמות בחשיפה II מטיפוס אלרגיה החשיפה. לאחר בערך כשעתיים בעיקר העיכול, במערכת לתופעות בעיקרון מוגבלת אשר שלשולים, ואף ממושכות ובחילות הקאות לעיתים הם דמיים. יש לציין שלמרות שבדרך כלל אין ירידת לחץ דם, התינוק נראה רע, צבעו אפרפר ומראהו מפחיד. אולם בעוד שבאלרגיה המתווכת על ידי IgE יש, כאמור, דיווחים על מוות - לא ידוע לי על מקרה כזה

.II באלרגיה מטיפוסוהן פרה לחלב המיוחסות תופעות עוד יש בנוסף, כוללות צואה דמית, עצירות, שלשולים, פגיעה ריאתית של המוסידרוסיס ורפלוקס וישטי. תופעות אלו נדירות ובחלקן, כמו עצירות ורפלוקס וישטי, יש ספקות גדולים תינוקות בטן של כאבי לחלב. לקשרם בכלל ניתן אם

)“קוליק“( לא מיוחס היום יותר לחלב. שכיחות מהי השאלה על מסודרת בצורה לענות כדי אלרגיה לחלב פרה, יזמנו באסה“ר מחקר פרוספקטיבי בו נכללו מעל ל- 13,000 ילודים. כל הילודים, למעשה עד התינוקות של התזונה הרגלי על נשאלו הוריהם, מסודרת. בצורה פרה חלב חלבון לקבל החלו אשר נבדק ע“י יש לתינוק אלרגיה, כי כל מי שהביע חשש ובמקרים מבוסס לא היה אם החשש אף עור תבחין לחלב תגר ובוצע הוצע הרוב...( היו )אלו המתאימים

MEDICINE �2

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

הפרה חלב חלבון של מכוון מתן הנו תגר פרה. רפואית השגחה של ובתנאים מדודות בכמויות

מתאימה. איני מתכוון לבצע כאן פרסום מוקדם של הממצאים, אולם אספק פרומו מפתיע. שכיחות אלרגיה המתווכת !!!0.5% מ- פחות היא הפרה, חלב לחלבון IgE ע“י יש לגביהן התופעות כל את בחשבון ניקח אם גם אלרגיה אומרת זאת הפרה, חלב לחלבון קשר אולי פחות היא השכיחות ועוד, בצואה דם ,II מטיפוס מ- 1%. המסקנה - אלרגיה לחלבון חלב הפרה קיימת גם קיימת, אולם אינה מכת מדינה. מדוע קיבלו 30% מהתינוקות פורמולה מבוססת סויה בשנת 1999, ממש

לא ברור. את מאתר פרה לחלב העור תבחין נוספת: מסקנה כל המקרים של אלרגיה ללא תלות בגיל. כן, גם תינוק בגיל מספר שבועות הסובל מאלרגיה לחלב פרה, יגיב .IgE ע“י מתווכת אכן היא האלרגיה אם עור לתבחין חיובי עור תבחין לו/לה שיש מי כל שלא לציין, יש לחלבון חלב פרה, הוא אכן אלרגי. אולם כל מי שתבחין העור שלו הינו שלילי - אינו סובל מאלרגיה לחלב פרה

.IgE המתווכת ע“י

טיפול באלרגיה לחלב פרההטיפול המיידי באלרגיה לחלב פרה היא מתן אדרנלין במקרים בנוסף. ואנטיהיסטמינים הקשים במקרים צורך אין באנטיהיסטמינים. להסתפק ניתן הקלים במתן סטרואידים ואם התינוק או החולה במצב טוב, גם באשפוז. חולה, אשר עבר התקף קשה, אין צורך יש לצייד במזרק אדרנלין אוטומטי למקרה שההתקף

ישנה. כגבוה מקובל פרה לחלב מאלרגיה ההחלמה אחוז מאד. גם כאן, ברצוני לנתץ מוסכמה. אחוז זה, מבוסס על הערכת יתר של אלרגיה לחלב פרה, ואז כמובן יש אחוז החלמה גבוה. למעשה, אחוז ההחלמה מאלרגיה על כנראה עולה אינו IgE ע“י המתווכת פרה לחלב 60%, אחוז יפה כשלעצמו. אולם, יש להימנע מההרגל הנלוז להמליץ להורים לתת חלב ללא השגחה רפואית באסון. להיגמר יכול שזה מכיוון שנה, בגיל מתאימה לגבי אלרגיה מטיפוס II, יש לזכור שתבחין העור יהיה ולא שכיחות על בספרות מספרים כרגע אין שלילי. נגלה בטרם פרסום את ממצאנו, אולם אני יכול לאשר יותר נמוכה התופעה ששכיחות - ממילא הידוע את

מאלרגיה המתווכת ע“י IgE. זאת ועוד, אחוז ההחלמה ואולי גם מגיע ביותר ומתקרב גבוה II באלרגיה מסוג

לכדי 100%. השגחה כולל II מטיפוס באלרגיה המיידי הטיפול והידרציה. תינוקות אלו, למרות המראה המפחיד, אינם זקוקים בדרך כלל לעירוי נוזלים ומתאוששים לבדם ע“י

שתייה לפי דרישה. הספרות פרה? לחלב אלרגיה עם לתינוק להציע מה די מבלבלת לגבי אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה. יש ספרים ישנים או פרקים לא מעודכנים בספרים חדשים, ,40%-30% של בשיעור צולבת אלרגיה על המדברים האלרגיים מהתינוקות ש-30%-40% אומרת זאת לחלב פרה, יהיו אלרגיים גם לסויה. ולא היא! תינוקות, האלרגיים לחלב פרה באלרגיה מסוג IgE, אין כל הגיון שיגיבו גם לחלבון הסויה, השונה ממנו במבנהו לחלוטין. ואכן, בין המקרים שלנו לא היה אפילו תינוק אחד בין האלרגיים לחלב פרה, אשר לא יכול היה לסבול סויה. צולבת, אלרגיה - שם תיתכן II אלרגיה מטיפוס לגבי

אם כי בשכיחות נמוכה מהמקובל. הבריאות משרד של ועדה פרסמה ויותר כשנה לפני לא לתת הומלץ למעשה, סויה. צריכת לגבי אזהרה אלרגיה עם לתינוקות לשבוע! מנות משלוש יותר לחלב פרה, אשר זקוקים לכ- 52 מנות בשבוע, פתרון של 3 מנות שבועיות מותיר אותם ללא מענה ל- 49 נוספת ועדה הוקמה זאת, בעקבות הנוספות. המנות באלרגיה, מומחים גם תזונה, למומחי פרט נכללו, בה אנדוקרינולוגיה ורפואת ילדים אשר מצאה כי לחששות אדם. בבני בסיס כל אין בסויה מתכולת האסטרוגנים לרפואת לוועדה המייעצת הגישה המלצות הועדה הן ההמלצות עיקרי אותן. אימצה וזו ילדים,

כדלקמן:1. חלבון חלב הפרה עדיף על חלבון חלב הסויה, ולכן

הוא מועדף כתזונת הבחירה לתינוקות לא יונקים. חלבון מבוססות פורמולות עם בתזונה סכנה אין .2לחלב אלרגיה עם לתינוקות מומלצות הן ולכן סויה,

.IgE פרה המתווכת ע“י3. פורמולות המבוססות על חלבון סויה מומלצות גם

לתינוקות, אשר לא יכולים לסבול לקטוז.4. לגבי תינוקות אשר חווים אלרגיה מטיפוס II, מומלץ אשר עד )Nutramigen( חלב של הידרוליזט לתת

יושלם הבירור. פרה לחלב עור תבחין לבצע נוהג אני מעשי, באופן

ולחלבון סויה ולנהוג בהתאם לתוצאות. אולם, לא כל תינוק עם חשד לאלרגיה לחלב יכול להגיע לאלרגולוג יכול להמליץ על הידרוליזט זהיר בו ביום, לכן רופא ויאובחן ייבדק התינוק אשר עד )Nutramigen(

כראוי. מה לגבי התינוקות הפולטים? יש שחושבים, שמדובר הדבר כך לא מניסיוני פרה. לחלב תגובה של בסוג כגון יותר, סמיך מזון להציע ניתן אלו ולתינוקות ליעילות חותכות הוכחות להשיג קשה .Enfamil ARטיפול זה, עקב הגדרה לא ברורה של התופעה ואופיה

הטרנזיאנטי. להסביר לנסות בלי זה, ממצה דיון לסכם אפשר אי עם מהתינוקות 40%-30% כי בספרים מופיע מדוע אלרגיה לחלב אלרגיים גם לסויה. מהסתכלות בספרות כך, אם כיצד, מעורער. די זו לאמירה שהבסיס נראה

מחזיקה אמונה זו מעמד זמן כה רב? האינפורמציה רוב הבא. ההסבר את להציע לי הרשו )קוליק( בטן כאבי כגון ספציפיות לא מתלונות באה בתוך לחלוף ודינם פרה מחלב נגרמים לא אשר כ-8-6 שבועות. לאחר שבועיים שלושה האם נשברת ומתלוננת מספר פעמים בפני רופא הילדים, אשר גם הוא מתעייף ממנה ועל כן ממליץ לה להחליף לסויה. הסימפטומים לא עוברים ואחרי שבועיים שלושה היא רופא של הסבל וכושר הסבלנות מלוא את ממצה הילדים, אשר ממליץ לעבור ל- Nutramigen. בינתיים, אם עבר מספיק זמן, הקוליק חולפים ממילא. אבל מי בספרות, ויכוחים יש לכן, חזרה.... להחליף עתה יעז למי שממליץ אך טוב, הוא פתרון Nutramigen האם

עליו לקוליקים, יש על מה לסמוך.

תינוקות כי החושבים יש לסיום. אחרונים ומשפטים אחר. מבע“ח חלב לסבול יוכלו פרה לחלב האלרגיים לאלו מסוכן הינו כשר חיים מבעל החלב לא ובכן, אלרגיה עם בחולים פרה. לחלב האלרגיים מבינינו עיזים, כבשים, באפלו לנסות חלב לחלב פרה, מסוכן ואף חלב יעלים ואילים. לעומת זאת, חלב מבע“ח לא כשרים כגון גמל, אתון או חזיר, כנראה לא יהיה מסוכן.

בתיאבון….

פרופ‘ יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

The 6th Bessie and Louis Stein Geriatrics Conference

yaelk@medical-expo.co.il

‹ ‹ ‹ VERTEBROPLASTIA ‹

‹ ‹ ‹ ‹

Macular degenaration

�� MEDICINE

The 6th Bessie and Louis Stein Geriatrics Conference

yaelk@medical-expo.co.il

‹ ‹ ‹ VERTEBROPLASTIA ‹

‹ ‹ ‹ ‹

Macular degenaration

MEDICINE �4

ה מ

תס

אה,

גילר

אה

משי

הני

רכ ד

תלו

חמ

ו

‚¢Ó†±∞†®¯ÈÈÏ‚ÈÒ‰ÏÚÓ†ÌÈ˘†±µ†ÏÈ‚Ó†ÌÈÏÙÂËÓÏ

˙ÏËȉ†˙Á‡†‰ÈÏ·Ë‰È˘‰†ÈÙφÌÂÈ·†ÌÚÙ

‚¢Ó†µ†®¯ÈÈÏ‚ÈÒÌÈ˘†±¥≠∂†ÏÈ‚Ó†ÌÈ„ÏÈÏ

Ô·„·Â„†ÌÚË·†˙Á‡†‰ÒÈÚφ˙ÈÏ·Ë‰È˘‰†ÈÙφÌÂÈ·†ÌÚÙ†˙ÏËȉ

Ô‚‰†È„ÏÈφ‚¢Ó†¥†®¯ÈÈÏ‚ÈÒÌÈ˘†µ≠≤†ÏÈ‚Ó†ÌÈ„ÏÈÏ

Ô·„·Â„†ÌÚË·†˙Á‡†‰ÒÈÚφ˙ÈÏ·Ë‰È˘‰†ÈÙφÌÂÈ·†ÌÚÙ†˙ÏËȉ

ÌÈˢφ‚¢Ó†¥†®¯ÈÈÏ‚ÈÒÏÈ‚Ó†ÌÈ„ÏÈφ˙Âϯ‚ÌÈ˘†µ†„Ú†ÌÈ˘„ÂÁ†±≤·¯Ú·†ÌÂÈ·†ÌÚÙ

¨„ÈÁȆÏÂÙÈËΆÏÈÚȆ¯ÈÈÏ‚ÈÒ‰Ùȇ˘·†ÌȄȇ¯ËÒ†ÌÚ†·ÂÏÈ˘·†Â‡

SINGULAIR© is a registered trademark of Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd.Copyright© Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd. 2006. All rights reserved.06-07-SGA-06-IL-059-JA

UNIVADIS™ is a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA.All rights reserved.

‡Ù¯φÔÂÏÚ·†ÔÈÈÚ†‡†Ì˘¯Ó†Ô˙Ó†ÈÙÏ˙‡ȯ·‰†„¯˘Ó†È„ȆÏÚ†¯˘Â‡˘†ÈÙÎ

w w w. s i n g u l a i r. c o . i l