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DIPLOMARBEIT
Titel der Diplomarbeit
„Schlüsselfaktoren der Adhärenz bei COPD - Adhärenz am Beispiel einer komplexen chronischen
Erkrankung“
verfasst von
Viktoria Brucker
angestrebter akademischer Grad
Magistra der Pharmazie (Mag.pharm.)
Wien, 2014
Studienkennzahl lt. Studienblatt: A 449
Studienrichtung lt. Studienblatt: Diplomstudium Pharmazie
Betreut von: Ao. Prof. Dr. Rosa Lemmens-Gruber
1
DANKSAGUNG
An erster Stelle möchte ich mich bei meiner Diplomarbeitsbetreuerin Frau Prof. Dr. Rosa
Lemmens-Gruber für die fachliche Unterstützung, großartige Zusammenarbeit und
wertvollen Ratschläge bedanken.
Herzlicher Dank gebührt auch Frau Mag. Pharm. Karin Hummer und Herrn Mag. Pharm.
Andreas Wachter der Anstaltsapotheke Villach, die mir diese Arbeit erst ermöglichten. Sie
standen mir während der gesamten Dauer stets mit Rat und Tat zur Seite.
Weiters möchte ich mich auch bei der Leitung der KABEG des LKH Villach bedanken, die
der Durchführung dieser Diplomarbeit zustimmten.
Dem ganzen Team der Anstaltsapotheke Villach möchte ich für die schöne Zeit und
kreativen Pausen danken.
Des Weiteren bedanke ich mich bei den Stationsschwestern und Pflegern des LKH Villach
für die Erleichterung der örtlichen Orientierung.
Ich möchte mich hiermit bei meiner Mutter Mag. Pharm. Eva Brucker für all ihre
Unterstützung bedanken. Sie hat mir das Studium in Wien ermöglicht und gönnte mir auch
die Zeit meinen Horizont in verschiedenen Ecken der Welt zu erweitern.
Ganz besonderer Dank gebührt meinem Freund DI Michael Huber, der mir während aller
Phasen des Studiums stets zur Seite stand und auch während der Diplomarbeit eine
unvergessliche Stütze für mich war.
Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Mag. Pharm. Sophie Brezowar, die mir durch
kreative sowie produktive Gespräche den Abschluss der Diplomarbeit sehr erleichtert hat.
Abschließend möchte ich mich bei meinen Freunden und Studienkollegen bedanken, die
meine Studienzeit in Wien erst so richtig unvergesslich machen.
2
INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG ...................................................................................................................... 5 11.1 COPD .......................................................................................................................... 5
1.1.1 Definition .............................................................................................................. 5 1.1.2 Epidemiologie ...................................................................................................... 6 1.1.3 Pathophysiologie ................................................................................................. 7 1.1.4 Risikofaktoren ...................................................................................................... 8 1.1.5 Symptome ............................................................................................................ 9 1.1.6 Komorbiditäten ................................................................................................... 10 1.1.7 Diagnose der COPD .......................................................................................... 10 1.1.8 Schweregradeinteilung der COPD ..................................................................... 11 1.1.9 Therapie ............................................................................................................. 14 1.1.10 Die einzelnen Arzneimittelgruppen im Detail ................................................... 18
1.2 COMPLIANCE/ ADHÄRENZ .................................................................................... 24 1.2.1 Definition ............................................................................................................ 24 1.2.2 Die fünf Dimensionen der Adhärenz .................................................................. 25 1.2.3 Messung der Adhärenz ...................................................................................... 28
1.3 SITUATION DER ADHÄRENZ BEI COPD ............................................................... 30 ZIEL DER ARBEIT ........................................................................................................... 35 2 FRAGESTELLUNG .......................................................................................................... 35 33.1 LEITFORSCHUNGSFRAGE .................................................................................... 35 3.2 HYPOTHESEN ......................................................................................................... 36
3.2.1 Hypothesen zur Dimension „Sozial/ökonomische Faktoren“ ............................. 36 3.2.2 Hypothesen zur Dimension „ Patientenbezogene Faktoren“ ............................. 36 3.2.3 Hypothesen zur Dimension „ Gesundheitssystembedingte Faktoren“ ............... 36 3.2.4 Hypothesen zur Dimension „Krankheitsbedingte Faktoren“ .............................. 36 3.2.5 Hypothesen zur Dimension „Therapiebezogene Faktoren“ ............................... 37
METHODIK ...................................................................................................................... 39 44.1 PATIENTENBEFRAGUNG ....................................................................................... 39
4.1.1 Der Patientenfragebogen ................................................................................... 40 4.1.2 Pretest ............................................................................................................... 41
4.2 DATENSAMMLUNG ................................................................................................. 41 4.3 PATIENTENAKTEN .................................................................................................. 43 4.4 VORGANG DER DATENANALYSE ......................................................................... 43 RESULTATE UND DISKUSSION .................................................................................... 45 55.1 MESSUNG DER ADHÄRENZ .................................................................................. 45 5.2 DIMENSION: SOZIAL/ÖKONOMISCHE FAKTOREN .............................................. 45
5.2.1 Geschlecht ......................................................................................................... 45
4
5.2.2 Alter ................................................................................................................... 46 5.2.3 Soziodemografische Daten der interviewten PatientInnen ................................ 46 5.2.4 Adhärenz und Soziodemografische Faktoren .................................................... 48
5.3 DIMENSION: PATIENTENBEZOGENE FAKTOREN ............................................... 51 5.3.1 Wissen über COPD ........................................................................................... 51 5.3.2 Wissen über Stadium und Therapie der COPD ................................................. 55 5.3.3 Selbsteinschätzung des Wissens ...................................................................... 58 5.3.4 Angst vor Nebenwirkungen ................................................................................ 60 5.3.5 Bewusstsein ....................................................................................................... 61
5.4 DIMENSION: KRANKHEITSBEDINGTE FAKTOREN .............................................. 62 5.4.1 Stadium der COPD nach GOLD ........................................................................ 62 5.4.2 AECOPD als Grund der stationären Aufnahme ................................................. 64 5.4.3 Mischform zu Asthma bronchiale ....................................................................... 64 5.4.4 Komorbiditäten und deren Therapie .................................................................. 64
5.5 DIMENSION: GESUNDHEITSSYSTEMBEDINGTE FAKTOREN ............................ 66 5.5.1 Lungenfunktionsmessungen .............................................................................. 66 5.5.2 Patientenschulungen ......................................................................................... 66 5.5.3 Informationsquellen ........................................................................................... 70
5.6 DIMENSION: THERAPIEBEZOGENE FAKTOREN ................................................. 72 5.6.1 Komplexität der Therapie ................................................................................... 72 5.6.2 Adhärenz ........................................................................................................... 79 5.6.3 Nebenwirkungen ................................................................................................ 79
SCHLUSSFOLGERUNGEN ............................................................................................ 81 66.1 BEANTWORTUNG DER LEITFORSCHUNGSFRAGE ............................................ 81 6.2 BEANTWORTUNG DER HYPOTHESEN ................................................................. 82 6.3 HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN ............................................................................. 82
6.3.1 Krankenhaus ...................................................................................................... 82 6.3.2 Öffentliche Apotheke ......................................................................................... 83
ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................................... 85 77.1 ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................ 85 7.2 ABSTRACT ............................................................................................................... 86 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ........................................................................................ 87 8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS .......................................................................................... 88 9 TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................................ 89 10 LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................... 91 11 APPENDIX ..................................................................................................................... 97 1212.1 PATIENTENFRAGEBOGEN .................................................................................... 97 12.2 DATENERHEBUNGSBLATT .................................................................................. 100 12.3 CURRICULUM VITAE ............................................................................................ 101
5
EINLEITUNG 1
1.1 COPD
1.1.1 Definition
Die Abkürzung COPD (engl.: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bezeichnet eine
Gruppe chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen, die durch Auswurf, chronischen Husten
und Atemnot gekennzeichnet sind.
Da der Begriff keine eigenständige Krankheit sondern einen Sammelbegriff darstellt,
gestaltet sich eine einheitliche Definition in der Literatur schwierig. Nach der Definition der
deutschen Atemwegsliga (DAL) handelt es sich bei der COPD um eine nicht vollständig
reversible, progrediente Atemwegsobstruktion, die auf einer chronischen Bronchitis und/oder
eines Lungenemphysems basiert1. Nach den aktuellen Definitionen von WHO (World Health
Organisation) und GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) werden die
Termini „chronische Bronchitis“ und „Lungenemphysem“ allerdings nicht länger zur Definition
der COPD verwendet, sondern sind lediglich noch in der Diagnose inkludiert.
Nachfolgend sind weitere populäre Definitionen der COPD aufgelistet:
NVL (Nationale Versorgungsleitlinie): „Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit
progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden nicht vollständig
reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischer Bronchitis und/oder eines
Lungenemphysems. Hauptsymptome sind chronischer Husten, Auswurf und Atemnot,
anfangs nur unter Belastung.“2
WHO: „Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a lung disease characterized by
chronic obstruction of lung airflow that interferes with normal breathing and is not fully
reversible. The more familiar terms 'chronic bronchitis' and 'emphysema' are no longer used,
but are now included within the COPD diagnosis. COPD is not simply a "smoker's cough" but
an under-diagnosed, life-threatening lung disease.“3
GOLD: “Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and
treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive
and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung
to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall
1 Vgl. http://www.atemwegsliga.de/copd.html (zuletzt aufgerufen am 24.03.2014) 2 NVL COPD, Kurfassung, Version 1.9, 2012, S11 3 http://www.who.int/respiratory/copd/definition/en/ (zuletzt aufgerufen am 30.07.2013)
6
severity in individual patients”4
ATS (American Thoracic Society) und ERS (European Respiratory Society): “Chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease state
characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually
progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious
particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. Although COPD affects the lungs,
it also produces significant systemic consequences.“5
1.1.2 Epidemiologie
Nach den letzten Erhebungen der WHO aus dem Jahre 2004 leiden weltweit ca. 64 Millionen
Menschen an COPD. Die Erkrankung wird zukünftig noch mehr an Bedeutung gewinnen, da
das Bewusstsein darüber und die damit verbundenen Probleme in der Diagnostik und
Therapie immer mehr zunehmen.
2002 wurde COPD noch auf Platz 5 der weltweit häufigsten Todesursachen platziert,
während sie heute Platz 4 einnimmt. Die WHO prognostiziert für das Jahr 2030 bereits Platz
3 (SABATE et al. 2003).
In den letzten Jahren wurden zu dieser Thematik zahlreiche Kampagnen und Studien
gestartet, welche die zunehmende Bedeutung der COPD unterstreichen.
Als Beispiele in Österreich sind die BOLD-Studie in Salzburg (SCHIRNHOFER et al. 2007),
die ERS-AUDIT-Methode (2011) sowie der Patientenbericht (2010) zu nennen. Das
aktuellste Projekt ist die sogenannte „LEAD“-Studie des Ludwig-Boltzmann-Instituts in Wien.
Dabei handelt es sich um eine Langzeit-Gesundheitsstudie in Österreich, die 2011 startete
und rund 12 Jahre dauern wird mit dem Ziel mehr Informationen über die Situation der
Lungenkrankheiten in Österreich zu erfassen.
Die Ergebnisse der BOLD-Studie aus Salzburg ergaben, dass bereits ein Viertel (26,1%) der
Salzburger Bevölkerung über 40 Jahre an milder Atemwegsobstruktion, COPD Schweregrad
I erkrankt ist. In Österreich sind rund 10.6% an COPD erkrankt (SCHIRNHOFER et al. 2007).
4 GOLD Report Update (2013), Chapter 1, p2 5 http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/resources/copddoc.pdf, Chapter 2.2, p8
7
1.1.3 Pathophysiologie
Bei der COPD kann ein dreiphasiger Krankheitsverlauf beobachtet werden:
1. chronische Bronchitis
2. chronische obstruktive Bronchitis
3. Lungenemphysem
Eine COPD kann sich aus einer chronischen Bronchitis entwickeln, die durch eine
Entzündung und Hypertrophie der Bronchialschleimhaut mit hoher Schleimsekretion
gekennzeichnet ist, jedoch keine Atemwegsobstruktion aufweist. Durch die langjährige
Schädigung der Atemwege (z.b. Zigarettenrauch, Staubexposition) werden die
Flimmerhärchen in den Atemwegen zerstört. Somit werden eingeatmete Schadstoffe nicht
mehr ausreichend abtransportiert und verbleiben in den Bronchien. Dies führt zu einer
Reizung und Entzündung der Schleimhäute, die daraufhin vermehrten Mukus produzieren
und absondern.
Nach der Definition der WHO spricht man von einer chronischen Bronchitis, wenn eine
chronisch vermehrte Schleimproduktion mit produktivem Husten über mindestens drei
Monate pro Jahr in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Jahren auftritt.
Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelt sich eine chronische obstruktive Bronchitis, die
COPD im eigentlichen Sinn. Neben einer weiter ansteigenden Schleimsekretion durch die
andauernde Reizung der Atemwege kommt es zu Wandverdickungen und Krämpfen der
Bronchialmuskulatur der Atemwege. Die Folge ist eine dauerhafte Obstruktion der unteren
Atemwege (siehe Abb. 1).
Abbildung 1: Auswirkungen von COPD auf die Atemwege6
Mit Zunahme des Schweregrades der Atemwegsobstruktion kommt es durch die limitierte
Atmung und die daraus resultierende Anreicherung der Atemluft in den Bronchien zur
irreversiblen Überblähung der Alveolen (Lungenemphysem) mit Destruktion der
Alveolarsepten (siehe Abb. 2). Dadurch wird die innere Atmungsoberfläche verkleinert und
6 http://www.lungenliga.ch/de/krankheiten/copd/was-ist-copd.html (zuletzt aufgerufen am 23.03.2014)
8
der Patient entwickelt eine sogenannte „Airflow Limitation“ mit erschwerter Atmung, Atemnot,
Leistungsabfall und daraus resultierender verminderter Lebenserwartung.
Abbildung 2: Pathophysiologische Vorgänge bei COPD7
1.1.4 Risikofaktoren
Der starke Konsum von Zigaretten gilt als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer COPD
(SABATE et al. 2003). Das Risiko eine COPD zu entwickeln, steigt mit der Menge der
gerauchten Zigaretten und Dauer des Rauchens in Jahren an. Der Zigarettenrauch steigert
den altersbedingten Abbau von funktionsfähigem Lungengewebe. Der FEV1-Wert
(Forciertes Exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde) eines Nichtrauchers sinkt über 25
Jahren um 20-30ml/Jahr, der eines Rauchers um 50-60ml/Jahr.
Auch das Passivrauchen zählt als potentieller Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD.
Allerdings ist die Datenlage hierzu gering, da es aufgrund der passiven Rolle schwer
einzuschätzen ist, wie sehr die PatientInnen dem Rauch wirklich ausgesetzt waren.
Galten früher noch Männer als stärker von COPD betroffen, wird heute ein steigender Anteil
an Frauen beobachtet. Als Grund wird die Zunahme an Raucherinnen diskutiert, sowie die
höhere Empfindlichkeit der weiblichen Lunge gegenüber der Zigarettenrauchexposition.
Neben dem Zigarettenkonsum werden auch weitere Risikofaktoren diskutiert, wie die
zunehmende Luftverschmutzung (Feinstaub, Ozon), Staub,- und Abgasexposition in der
Arbeit und häufige Infektionen des Respirationstraktes. Die APHEA-Studie (Air Pollution and
Health: a European Approach) zeigte, dass die Zahl der Krankenhausaufenthalte abhängig
vom Grad der Luftverschmutzung ist. Mittlerweile als gesicherter Risikofaktor für die
Entwicklung einer COPD bereits vor dem 40. Lebensjahr gilt die Erbkrankheit Alpha-1-
Antitrypsin (AAT)-Mangel. AAT ist ein natürlicher Protease-Inhibitor, welcher
eiweißabbauende Enzyme (u.a. neutrophile Elastase), die im Rahmen einer
Entzündungsreaktion freigesetzt werden, in ihrer Aktivität hemmt. Fehlt dieses Enzym kommt
7 https://www.gesundheit.gv.at/Portal.Node/ghp/public/content/copd-was-ist-das.html (zuletzt aufgerufen am 23.03.2014)
9
es zu einem Überschuss der Proteinasen, welche die Wände der Alveolen zerstören und die
Entstehung eines Lungenemphysems fördern.
1.1.5 Symptome
In der Literatur werden die Symptome der COPD auch „AHA“-Symptome genannt:
• Auswurf
• Husten
• Atemnot
Erste Anzeichen der COPD sind Husten und Auswurf, die oft vermehrt in den frühen
Morgenstunden auftreten. Im weiteren Verlauf der Erkrankung berichten die Betroffenen
vermehrt über Atemnot, die sich anfangs nur bei starker körperlicher Aktivität äußert, schnell
aber bereits bei leichten Alltagstätigkeiten auftritt.
Vor allem in höheren COPD Schweregraden kommt es zu akuten Exazerbationen
(AECOPD), die v.a. in den Wintermonaten gehäuft auftreten. Die AECOPD wird definiert als
„(...)ein Ereignis im Verlauf der Erkrankung, das durch eine Änderung der Dyspnoe, des
Hustens und/oder des Auswurfs charakterisiert ist. Diese Änderung geht über die täglichen
Schwankungen der Symptome hinaus, beginnt akut und macht eine Änderung der
Medikation notwendig.“8
Eine akute Verschlechterung der Symptome (Zunahme des Hustens in Häufigkeit und
Schwere, vermehrter Auswurf, erhöhte Atemnot), farbliche Veränderung des abgehusteten
Mukus sowie allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber, Abgeschlagenheit und Müdigkeit
sind Kennzeichen einer AECOPD.
Als Ursachen gelten Infektionen (bakteriell, viral), Pneumonie, Lungenembolie,
Herzinsuffizienz, Luftverschmutzungen, mangelnde Therapieadhärenz sowie anhaltender
Zigarettenkonsum.
COPD beschränkt sich mit zunehmender Dauer der Erkrankung nicht nur auf das
Lungenareal, sondern kann auf den gesamten Organismus Einfluss nehmen. Es wird über
Blutarmut, Muskelabbau, Gewichtsverlust und Cor pulmonale (Rechtsherzschwäche)
berichtet.
8 Vgl. VOGELMEIER et al. (2007), e25
10
1.1.6 Komorbiditäten
Die Komorbidität wird definiert als „Vorkommen von 2 od. mehr diagn. unterscheidbaren
Krankheiten nebeneinander bei einem Pat., ohne dass eine ursächl. Beziehung zwischen
diesen beiden bestehen muss.“9
Heute wird vermehrt über Begleiterkrankungen der COPD berichtet (siehe Kap. 1.3.1.2). Als
Ursache für die Anfälligkeit von COPD PatientInnen für Begleiterkrankungen wird die
zugrundeliegende Entzündungsreaktion und die Toxizität des Rauchens diskutiert. Der
exakte Zusammenhang bedarf allerdings weiterer Forschung. Während der Faktor der
Komorbiditäten Bestandteil der GOLD Leitlinie (GOLD Report, Update 2013) ist, wird er in
den gängigsten deutschsprachigen COPD Leitlinien (DA, NVL) nicht aufgegriffen. Es bleibt
abzuwarten ob sich dies in der überprüften Version der NVL 2013 ändern wird.
Zu den häufigsten Komorbiditäten zählen:
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
(Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern)
• Metabolisches Syndrom: Diabetes Mellitus Typ II, Dyslipidämie, Adipositas, arterielle
Hypertonie
• Osteoporose
• Angst und Depression
• Pneumonie
• Skelettmuskelatrophie
• Bronchialkarzinom
• Normozytäre Anämie
1.1.7 Diagnose der COPD
Basierend auf der Leitlinie der DAL kann eine Vielzahl an Untersuchungsmethoden zur
Diagnostik der COPD herangezogen werden (Vgl. VOGELMEIER et al. 2007). Die
vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die in der Praxis gängigsten Methoden.
Die Diagnose der COPD basiert vorwiegend auf der Erkennung und Angabe der AHA-
Symptome (Auswurf, Husten, Atemnot) und Risikofaktoren.
Ein Lungenfunktionstest dient der Feststellung der progedienten, nicht vollständig reversiblen
Atemwegsobstruktion sowie der Sicherung der Diagnose COPD (Vgl. VOGELMEIER et al.
2007).
9 PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 2007 S1015
11
Die am besten validierte Methode der Lungenfunktionsüberprüfung für die Diagnose und
Abschätzung des Schweregrades der COPD ist die Spirometrie, welche ein Instrument der
kleinen Lungenfunktionsmessung darstellt.
Der entscheidende Faktor ist FEV1 ausgedrückt in Prozent vom Sollwert.
GOLD definiert die Atemwegsobstruktion durch das Verhältnis FEV1/FVC (forcierte
Vitalkapazität), während die DAL die VC (inspiratorische Vitalkapazität) statt FCV heranzieht.
Dadurch können sich vereinzelt Unterschiede ergeben.
Das Verhältnis FEV1/FVC (GOLD) bzw. FEV1/VC (DAL) <70% vom Sollwert dient zur
Feststellung des Vorliegens einer Atemwegsobstruktion.
Jedoch gilt der Quotient als umstritten, da er mit steigendem Alter abnimmt (VOGELMEIER
et al. 2007) und so v.a. bei älteren PatientInnen zu einer Übereinschätzung der COPD führen
kann, weshalb die Diagnose der COPD nicht nur darauf aufbauen sollte.
Um eine große Lungenfunktionsmessung durchzuführen, bedient man sich der
Bodyplethysmographie. Durch diese Methode können zusätzlich der Atemwiderstand, das
Residualvolumen sowie die totale Lungenkapazität erfasst werden. Dadurch eignet sich die
Bodyplethysmographie eher zur detaillierten Verlaufskontrolle der COPD als zur Diagnose.
1.1.8 Schweregradeinteilung der COPD
1.1.8.1 Schweregradeinteilung nach GOLD
Entscheidender Faktor für die Einteilung der COPD in Schweregrade ist die eingeschränkte
Lungenfunktion. Auf Basis der Ergebnisse des Lungenfunktionstests (FEV1, FVC) erfolgt die
Beurteilung des Schweregrades der COPD durch Zuweisung eines von vier Stadien nach
GOLD (siehe Abb. 3).
Abbildung 3: Schweregrade der COPD nach GOLD
Stadium IV FEV1 <30%
FEV1/FVC <70% oder Vorliegen einer
chron. Ateminsuffizienz oder Rechtsherzinsuffizienz
Stadium III
FEV1 30-50% FEV1/FVC
<70% mit/ohne
Symptome
Stadium II FEV1 50-80%
FEV1/FVC <70%
mit/ohne Symptome
Stadium I FEV1 ≥80% FEV1/FVC
<70% mit/ohne
Symptome
12
Stadium I: leichte COPD
Dieses Anfangsstadium der COPD kann von Symptomen (Husten, Auswurf) begleitet
werden, aber auch symptomlos verlaufen. Dadurch bleibt die eingeschränkte Lungenfunktion
von den PatientInnen oft unbemerkt. Die Spirometrie kann bis zu 20% vom Normwert
abweichen (FEV1≥80%).
Stadium II: mittelschwere COPD
In diesem Stadium weicht die Lungenfunktion 20-50% vom Sollwert ab (FEV1=80-50%). Die
Symptome nehmen zu, werden allerdings auch in diesem Stadium oft nicht als Folgen der
zunehmenden Atemwegsobstruktion erkannt, sondern teilweise als Raucherhusten abgetan.
Eine Atemnot tritt nur bei starker körperlicher Belastung auf.
Stadium III: schwere COPD
Dieses Stadium der COPD wird erreicht, wenn FEV1 50-70% vom Normwert abweicht
(FEV1=50-30%). Die Symptome treten gehäuft auf und die Atemnot ist bereits bei geringer
körperlicher Aktivität präsent.
Stadium IV: sehr schwere COPD
Hierbei handelt es sich um das Endstadium der COPD. Die Obstruktion der Atemwege ist
weit fortgeschritten und die Lungenfunktion ist um über 70% schlechter ausgeprägt
(FEV1<30%) als beim Gesunden. Durch die starke Atemwegsobstruktion herrscht eine
ständige Unterversorgung des Organismus mit Sauerstoff. Die PatientInnen leiden unter
einer ständigen und schweren Atemnot.
1.1.8.2 Update der GOLD-Leitlinie 2011
Nach einem Update der GOLD-Leitlinie Ende 2011 soll für die Beurteilung der COPD nicht
mehr nur die Lungenfunktion (FEV1, FVC) alleine aussagekräftig sein, sondern zwei neue
Faktoren zur Klassifikation hinzugezogen werden:
• Beurteilung des Exazerbationsrisikos
(nach der Anzahl der vergangenen Exazerbationen pro Jahr)
• Schwere der Symptome
(mittels Fragebogen z.b. CAT, MRC)
13
Abbildung 4: Schweregradeinteilung der COPD nach dem GOLD Update 10
Daraus ergeben sich die vier Gruppen A-D (siehe Abb. 4), anhand derer verschiedene
Therapieempfehlungen getroffen werden (siehe Kapitel 1.1.9.1.2).
Dennoch ist die Lungenfunktion nach wie vor ein wichtiges Kriterium und die Definition der
vier Schweregrade nach GOLD bleibt weiterhin gültig.
1.1.8.3 Schweregradeinteilung mittels BODE-Index
Der Bode Index ist eine neue multidimensionale Schweregradeinteilung der COPD,
der die Faktoren Body-Mass-Index (BMI), Atemwegsobstruktion (FEV1), Dyspnoe und die
körperliche Belastbarkeit (Exercise) berücksichtigt.
Dieser Index charakterisiert die Beeinträchtigung der Patienten besser und korreliert besser
mit der Mortalität als FEV 1 (Vgl. CELLI et al. 2004).
Tabelle 1: Parameter zur Bestimmung des BODE-INDEX
Die einzelnen Parameter werden nach einem Punktesystem (0-3 Punkte) bewertet (siehe
Tab. 1), die Punkte addiert und aus der Summe der vergebenen Punkte ergibt sich der
BODE-Score.
Der schlechteste Wert liegt bei 10 Punkten und steht für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.
10 http://www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=41844 (zuletzt aufgerufen am 23.03.2014)
Faktoren0 1 2 3
FEV1 (% vom Sollwert) !65 50-64 36-49 "356-Minuten-Gehtest (m) !350 250-349 150-249 "149MMRC Dyspnoe Skala 0-1 2 3 4BMI >21 "21
Punkte
14
1.1.9 Therapie
Für diese Arbeit werden die Therapiepläne der Leitlinie nach GOLD verwendet, auf der u.a.
die Leitlinien im deutschsprachigen Raum DAL (VOGELMEIER et al. 2007) sowie NVL
aufbauen. Diese wird durch das neue Modell der Gruppeneinteilung nach dem GOLD
Update ergänzt.
1.1.9.1 Langzeitbehandlung der stabilen COPD
1.1.9.1.1 nach dem Stufenplan
Die Therapie der COPD richtet sich nach dem Leitsatz der DAL :
„Die Langzeittherapie der stabilen COPD ist durch eine schrittweise Steigerung der
Therapiemaßnahmen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung gekennzeichnet.
Sie umfasst regelhaft sowohl medikamentöse als auch nichtmedikamentöse
Therapieverfahren.“11
In allen Stadien der COPD nimmt die Vermeidung der Risikofaktoren (wie Rauchen, Staub-
und Abgasexposition) sowie eine Influenza- und Pneumokokken-Schutzimpfung eine
zentrale Rolle ein.
Neben der medikamentösen Therapie haben auch nichtmedikamentöse Maßnahmen einen
signifikanten Einfluss auf die Verbesserung der COPD. Die Raucherentwöhnung führt
nachweislich zu einer Reduktion der FEV-1-Abnahme sowie zu einer Senkung der Mortalität.
Eine zentrale Rolle in der Langzeittherapie nimmt das körperliche Training ein, denn es führt
zu einer Verbesserung der Lebensqualität und Belastbarkeit bei PatientInnen ab COPD
Schweregrad II. Der PATIENTENBERICHT (2010) ergab, dass 95% der TeilnehmerInnen
Interesse an Patientenschulungen haben. In der Leitlinie der DAL wird empfohlen den
PatientInnen Zugang zu spezifischen Schulungsprogrammen zu ermöglichen, die den
PatientInnen Aufklärung über die Risikofaktoren (v.a. Wichtigkeit der Raucherentwöhnung),
Erlernen der richtigen Inhalationstechnik und Dosierung, Wissen über die Erkrankung sowie
Umgang mit AECOPD vermitteln sollen.
Während spezifische Patientenschulungen Informationen und technische Fertigkeiten lehren,
steht bei der sogenannten „self-management“-Schulung die Erlernung von Problem lösenden
Fähigkeiten im Vordergrund. Die PatientInnen lernen ihre Probleme zu identifizieren und
Entscheidungen zu treffen, sowie Lösungsansätze zu entwickeln (BODENHEIMER et al.
2002). Das „self-management“ der PatientInnen stellt einen wichtigen Faktor für den
Therapieerfolg dar.
11 VOGELMEIER et al. 2007 Se13
15
Schweregrad I: Neben den grundlegenden Maßnahmen zur Risikoreduktion kommen bei
Bedarf kurzwirksame Bronchodilatatoren (Beta-2-Sympathomimetika oder Anticholinergika)
einzeln (Sultanol DA®; Atrovent®) oder in Kombination (Berodual DA®; Combivent
INHLSG®) zum Einsatz, um den Atemwiderstand zu verringern.
Schweregrad II: Zusätzlich zur Bedarfstherapie mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren
werden ein oder mehrere langwirksame Bronchodilatatoren zur Dauertherapie einzeln
(Spiriva®; Eklira Genuair®; Bretaris Genuair®; Foradil DA®; Novolizer Formoterol®; Forair®)
oder in Kombination eingesetzt. Mittel der 1. Wahl sind die langwirksamen Beta-2-
Sympathomimetika oder Anticholinergika (Auswahl erfolgt individuell), während Theophyllin
(Respicur Ret Kps®; Theospirex Ret Ftbl®) aufgrund der geringen therapeutischen Breite
und des Wechselwirkungspotentials die 3. Wahl darstellt. Die Kombinationstherapie aus
kurzwirksamen und langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika zeigt gegenüber den
Einzelsubstanzen einen additiven Effekt bzgl. der Bronchodilatation.
Schweregrad III: Bei rezidivierenden Exazerbationen (>2 AECOPD/Jahr) und bei Patienten,
die einen FEV1 <50% des Sollwerts trotz Behandlung aufweisen, sind inhalative
Glukokortikoide indiziert. Es gilt die Indikationsstellung fortwährend zu überprüfen. Nach den
Ergebnissen der TORCH-STUDIE konnte die Kombination von Salmeterol und Fluticason
(Seretide Diskus®) das Fortschreiten der Zerstörung von Lungengewebe verlangsamen, die
Lungenfunktion erhalten und die Lebensqualität verbessern.
Schweregrad IV: Bei der schwersten Form der COPD reicht eine medikamentöse
Behandlung oftmals nicht mehr aus. Neben einer Langzeitsauerstofftherapie bei
respiratorischer Insuffizienz kann auch ein chirurgischer Eingriff (Lungentransplantation,
Lungenvolumsreduktion) notwendig sein.
1.1.9.1.2 nach dem Gruppenmodell des GOLD-Updates
Wie bereits in Kapitel 1.1.8.2 besprochen, entwickelte GOLD in seinem Update von 2011 ein
neues Modell zur Einteilung der Schweregrade der COPD. Anhand der vier Gruppen wird
eine entsprechende Therapie gewählt (siehe Tab. 2). Als Grundlage für diese Arbeit wird der
GOLD Report von 2013 verwendet (Vgl. GOLD Report 2013, Chapter 4 „management of
stable COPD”, page 32-38).
16
Tabelle 2: Therapie der COPD nach dem GOLD Update (2011)12
Die Basis der Therapie bilden die Bronchodilatatoren Beta-2-Sympathomimetika
(SABA/LABA) sowie Anticholinergika (SAMA/LAMA), die v.a. in den geringeren
Risikogruppen als Monotherapie gegeben werden. Bevorzugt verwendet werden die
langwirksamen Formulierungen (LABA, LAMA). Bei ausbleibendem Therapieerfolg kann eine
12 angelehnt an http://www.uni-leipzig.de/~kard/kard/veran/notfall/download/nft_17_Dr_Vogtmann_Asthma_und_COPD.pdf , Folie 23
Gruppe Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Alternativtherapie
A SAMA oder SABA LAMA oder LABA
oder SABA+SAMA
Theophyllin
B LAMA oder LABA LAMA+ LABA SABA
und/oder SAMA ;
Theophyllin
C ICS + LABA
oder LAMA
LAMA+ LABA oder
LAMA+ PDE4-
Hemmer oder
LABA +PDE4-
Hemmer
SABA
und/oder SAMA;
Theophyllin
D ICS+ LABA
und/oder LAMA
ICS+LABA+LAMA
Oder
ICS+LABA+PDE4-
Hemmer
Oder
LAMA+LABA
Oder
LAMA+ PDE4-
Hemmer
Carbocystein;
SAMA und/oder
SABA;
Theophyllin
SABA: short acting beta-agonist/ kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika SAMA: short acting muscarinergic antagonist/ kurzwirksame Anticholinergika LABA: long acting beta-agonst/ langwirksame Beta-2-Sympathomimetika LAMA: long acting muscarinergic antagonist/ kurzwirksame Anticholinergika ICS: Inhalative Glukokortikoide PDE4-Hemmer: Phosphodiesterase 4-Hemmer
17
Kombinationstherapie erwogen werden. Aufgrund der geringeren Nebenwirkungen und der
Effektivität sind die inhalativen Formulierungen den oralen vorzuziehen.
Theophyllin wird aufgrund der bereits besprochenen Nachteile (Kapitel 1.1.9.1.1) nur als
Alternative angeführt und sollte ausschließlich als Medikation der 3. Wahl verwendet werden.
Als Ausnahme gelten Patienten, bei denen eine inhalative Therapie nicht möglich ist.
Inhalative Glukokortikoide (ICS) sind bei Patienten der Gruppen C und D, die unter
wiederkehrenden Exazerbationen leiden und bei denen die Therapie mit langwirksamen
Bronchodilatatoren nicht ausreicht, indiziert. Die Monotherapie mit ICS wird nicht empfohlen,
da sie eine geringere Effektivität aufweist, als die Kombination mit LABA (Seretide Disk®;
Symbicort TH®; Foster Druckg.Inh®). Die Langzeittherapie mit systemischen
Glukokortikoiden wird hingegen nicht empfohlen.
Der PDE4-Hemmer Roflumilast ist seit 2010 zur Therapie der COPD mit chronischer
Bronchitis, der Gruppen C und D sowie bei AECOPD zugelassen, sofern die Therapie mit
langwirksamen Bronchodilatatoren keinen ausreichenden Erfolg zeigt.
1.1.9.2 Therapie der akuten Exazerbation
Der Schweregrad der akuten Exazerbation wird im Krankenhaus über die Schwere der
Symptome, dem Thorax-Röntgenbild sowie mittels einer Blutgasanalyse bestimmt. Durch die
Blutuntersuchung und/oder Sputum Untersuchung wird die Ursache der Exazerbation erfasst.
Die Therapie der AECOPD soll in Abhängigkeit vom Schweregrad durchgeführt werden.
Nach VOGELMEIER et al. (2007) kann bei der Exazerbation zwischen drei Schweregraden
unterschieden werden:
1. Leichtgradige Exazerbation:
Erhöhung der Dosis und Applikationsfrequenz kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika
und/oder Anticholinergika
2. Mittelgradige Exazerbation:
Wenn der Patient trotz der Dosiserhöhung keine Verbesserung der Symptome zeigt,
werden zusätzlich systemische Glukokortikoide gegeben. Die Glukokortikoide (i.v. oder
oral) führen zu einer Verbesserung der Lungenfunktion und zu einer Verkürzung der
Genesungszeit. Empfohlen wird 20-40mg Prednisolon über 10-14 Tage. Eine längere
Therapiedauer erhöht das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen.
Sollte auch diese Intervention keinen Erfolg zeigen wird auf Theophyllin zurückgegriffen.
3. Schwergradige Exazerbation:
Im schwersten Stadium der Exazerbation erfolgt eine Sauerstofftherapie. Mittel der Wahl
bei einer respiratorischen Insuffizienz mit Hyperkapnie stellt die nichtinvasive Beatmung
dar.
18
Exazerbationen, die ihre Ursache in einer bakteriellen Infektion haben und durch
Sputumverfärbungen gekennzeichnet sind, werden durch Einsatz von Antibiotika behandelt.
Eine erhöhte körperliche Aktivität der PatientInnen führt zu einer Risikoreduktion für eine
wiederholte stationäre Aufnahme ins Krankenhaus aufgrund einer AECOPD. PatientInnen
mit einer täglichen Aktivität, entsprechend >60 Minuten Spazierengehen zeigten ein bis zu
50% geringeres Risiko auf (Vgl. GARCIA-AYMERICH et al. 2003). Somit ist das körperliche
Training ein wichtiger Bestandteil in der Therapie der COPD, da es zu einer deutlichen
Verringerung der Exazerbationsrate führt (Vgl. VOGELMEIER et al. 2007, e18).
1.1.10 Die einzelnen Arzneimittelgruppen im Detail
1.1.10.1 Bronchodilatatoren
1.1.10.1.1 Beta-2-Sympathomimetika
Bei dieser Gruppe handelt es sich um die stärksten verfügbaren Bronchodilatatoren, die
vorwiegend inhalativ angewendet werden.
Einteilung:
àkurzwirksame inhalative Beta-2-Sympathomimetika(SABA)
Vertreter:
• Fenoterol (Berotec DA®)
• Salbutamol (Sultanol DA®) • Terbutalin (Bricanyl®)
Eigenschaften:
Diese Vertreter zeichnen sich durch einen raschen Wirkungseintritt aus (20-30 Sekunden
nach Applikation), weshalb sie zur bedarfsorientierten Behandlung geeignet sind. Ihre
Wirkdauer beträgt 3-5 Stunden. Sie zeigen kaum systemische Effekte, da der überwiegende
Anteil des Wirkstoffes (85-90%) im Mund- und Rachenraum verbleibt. Die intrabronchiale
Disposition kann durch Verwendung von sogenannten „Spacern“ als Inhalationshilfe
verbessert werden.
àlangwirksame inhalative Beta-2-Sympathomimetika (LABA)
Vertreter:
• Formoterol (Foradil DA®; Novolizer Formoterol®; Forair DA®)
• Salmeterol (Serevent DA®)
19
Eigenschaften:
Gemeinsam ist diesen Vertretern eine Wirkdauer von ca. 12 Stunden. Während Salmeterol
einen verzögerten Wirkungseintritt von ca. 10-20 Minuten nach der Applikation aufweist und
sich somit nicht zur Notfalltherapie eignet, zeichnet sich Formoterol durch einen rascheren
Wirkungseintritt aus.
Gemeinsame UAW’s: Tremor, Tachykardie, Hypokaliämie
Gemeinsamer Wirkmechanismus:
Es werden mehrere Wirkmechanismen diskutiert, wobei die zentrale Rolle der
Bronchodilatation durch cyclisches Adenosinmonophosphat (cAMP)-Anstieg aufgrund der
Stimulation der Adenylatcyclase (AC), welche Adenosintriphosphat (ATP) in cAMP
umwandelt, zuzuordnen ist.
1.1.10.1.2 Anticholinergika
Vertreter:
• Ipratropiumbromid (Atrovent®)
• Tiotropiumbromid (Spiriva KPS®; Spiriva LSG Respimat®)
• Aclidiniumbromid (Eklira Genuair®; Bretaris Genuair®)
Wirkmechanismus:
Blockade der Muskarin(M)-Rezeptoren (m-Cholinorezeptoren)à Bronchodilatation
1. M2- und M4-Rezeptoren àinhibitorische G-Proteine (Gi)à AC sinktà cAMP sinktà
Proteinkinase A (PKA) sinktàKontraktion der glatten Muskulatur (GM)
2. M1-, M3- und M5-Rezeptorenà Phospholipase C gekoppelte G-Proteine (Gq)à
Phospholipase C (PLC) steigtà Inositoltriphosphat (IP3) steigt àKontraktion
Eigenschaften:
inhalative Anwendung, Wirkungseintritt nach Minuten (langsamer als Beta-2-
Sympathomimetika)
Ipratropiumbromid: kurwirksam (SAMA), Wirkdauer: 3-6 Stunden, 3x täglich
Tiotropiumbromid: langwirksam (LAMA), Wirkdauer: >24 Stunden,
nur 1x tägliche Applikation nötig
Aclidiniumbromid: langwirksam (LAMA), 2x täglich,
Aclidiniumbromid stellt den neuesten Vertreter dieser Wirkstoffgruppe dar. Er bindet
länger an den M3-Rezeptor, der für die Kontraktion der Bronchien verantwortlich ist,
als an den M2-Rezeptor.
Die Wirkstärke dieser drei Vertreter ist nach experimentellen Untersuchungen
vergleichbar. Unterschiede liegen in der Dissoziationszeit vom M3-Rezeptor.
20
UAW’s: Mundtrockenheit, Kopfschmerzen
1.1.10.1.3 Theophyllin
Wirkmechanismus:
Für die Bronchodilatation (schwächer als bei Beta-2-Sympathomimetika oder
Anticholinergika) werden zwei Wirkmechanismen verantwortlich gemacht:
1. Hemmung der A1-Rezeptoren (Già AC sinktà cAMP sinktàKontraktion der GM)
2. Hemmung der Phosphodiesterase (PDE), welche cAMP zu AMP spaltet d.h. cAMP
steigtàBronchodilatation
Eigenschaften:
oral oder s.c./i.v. angewendet (nicht inhalativ)
UAW’s:
Limitierende Faktoren für die Anwendung von Theophyllin bei der COPD sind die geringe
therapeutische Breite sowie das hohe Wechselwirkungspotential. Aufgrund der starken
Clearance-Schwankungen ist ein sogenanntes „drug monitoring“ nötig.
Der angestrebte Plasmaspiegel von 10-15µg/ml sollte nicht überschritten werden, da sich
>15µg/ml schwere unerwünschte Nebenwirkungen zeigen, die aber zum Teil auch schon im
therapeutischen Bereich auftreten können:
à>1-20µg/ml:
Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, erhöhte Magensaftsekretion
à>15-20µg/ml:
Kardiovaskuläre Störungen: Tachykardie, Hypotonie
à>40µg/ml:
ZNS-Störungen: über Unruhe, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen bis hin zu Tremor und starken
Krampfanfällen
Indikation: Aufgrund der geringen therapeutischen Breite und den häufigen Interaktionen
sollte Theophyllin nur verwendet werden, wenn mit Beta-2-Sympathomimetika oder
Anticholinergika kein ausreichender Therapieerfolg erreicht werden konnte.
Der Langzeiteinsatz von Theophyllin ist gemäß VOGELMEIER et al. (2007) bei jenen
PatientInnen gerechtfertigt, bei denen sich nach einer dreitägigen Theophyllin-Pause die
Symptome wieder verschlechtern. Allerdings sollten für die Langzeittherapie ausschließlich
Retardpräparate d.h. mit verzögerter Wirkstofffreisetzung verwendet werden.
Ebenfalls zu beachten ist, dass Rauchen über eine Enzyminduktion zu einer Verlängerung
der Halbwertszeit von Theophyllin führt (Vgl. DELLAS 2011, S148).
21
1.1.10.2 Glukokortikoide
1.1.10.2.1 Inhalative Glukokortikoide
Vertreter:
• Beclometason (Aerocortin®)
• Budesonid (Pulmicort®; Novolizer Budesonid®; Budiair®)
• Flunisolid
• Fluticason (Avamys®)
Wirkmechanismus:
Entzündungshemmende Wirkung durch Hemmung des NFκB àkann nicht mehr an DNA
bindenà Senkung der Synthese der Entzündungsmediatoren IL-1, IL-6, TNF-alpha
Indikation:
Diese Vertreter sind nach VOGELMEIER et al. (2007) v.a. bei jenen PatientInnen indiziert,
die eine Mischform von COPD und Asthma bronchiale aufweisen (bronchiale Hyperreaktivität,
Anstieg des FEV1>15% und 200ml) oder bei Schweregrad III und IV mit einem FEV1<50%
Sollwert sowie mindestens einer Exazerbation im Vorjahr, die eine Anwendung von
systemischen Glukokortikoiden und/oder Antibiotika notwendig machte.
Sie sollten daher in der Dauertherapie individuell und nur bei einem nachgewiesenem
Therapieeffekt verwendet werden, da sie im Vergleich zur Verwendung bei Asthma
bronchiale die Verschlechterung der Lungenfunktion nicht verhindern (Vgl. HERING 2011).
UAW’s:
Lokale Nebenwirkungen wie Mundsoor, Heiserkeit und Mundtrockenheit werden beschrieben.
Diese Nebenwirkungen können durch einfache Methoden wie Anwendung vor den
Mahlzeiten, anschließende Mundspülungen sowie durch den Einsatz von Inhalationshilfen,
sogenannten „Spacern“ reduziert werden (Vgl. HERING 2011, Kapitel 4 „Obstruktive
Atemwegserkrankungen“).
In höheren Dosen kann es zur Abnahme der Knochendichte kommen.
1.1.10.2.2 Systemische Glukokortikoide
Vertreter:
• Prednisolon (Aprednisolon Tbl®; Prednisolon Tbl®)
• Methylprednisolon (Urbason®)
Von dem systemischen Einsatz der Glukokortikoide in der Langzeittherapie der stabilen
COPD wird abgeraten. Die Anwendung zur Therapie der AECOPD wird hingegen für 10-14
Tage empfohlen.
22
1.1.10.3 Mukopharmaka
Mukopharmaka werden zur Lösung des Schleims in den Bronchien und zur Erleichterung
des Abhustens eingenommen.
Vertreter:
• N-Acetylcystein (NAC) (Fluimucil ®; Mucobene®; ACC®)
• Ambroxol (Mucosolvan®; Ambroxol®)
• Myrtol (GeloMyrtol®)
• Cineol (Soledum®(D))
„Die Indikation zum Einsatz von Mukopharmaka zur besseren Sekretelimination sollte kritisch
gestellt werden und sich an dem subjektiven Therapieerfolg orientieren.“13 Demnach kann
die Anwendung von Mukopharmaka bei der stabilen COPD nicht allgemein empfohlen
werden, da es auch bezüglich der Wirksamkeit Kontroversen in der Literatur gibt. In einigen
Studien (PELA et al. 1999; ZUIN et al. 2005; TSE et al. 2013) konnte eine leichte Reduktion
(20-25%) der AECOPD während der Wintermonate durch die tägliche Einnahme von 400-
1200mg NAC gezeigt werden.
Die BRONCUS-Studie (DECRAMER et al. 2005) konnte jedoch weder eine Reduktion der
Exazerbationsrate noch eine signifikante Minderung des jährlichen FEV1-Abfalls für eine
moderate NAC Dosierung (TD:600mg) bei COPD PatientInnen (GOLD Schweregrad II und
III) im Vergleich zu Placebo in einem Zeitrahmen von drei Jahren nachweisen. Ein Effekt auf
die Exazerbationsrate konnte lediglich in jener Subgruppe gezeigt werden, die nicht mit
inhalativen Glukokortikoiden behandelt wurde. Da die Dosierung von 600mg/d eine gute
Verträglichkeit aufweist, stellen DECRAMER et al. (2005) als Ausblick höhere Dosierungen
auf deren Wirkungen bei COPD zu testen. Aufgrund der kontroversen Literatur ist weitere
Forschung nötig um den genauen Effekt von NAC bei COPD zu testen.
1.1.10.4 PDE4-Hemmer
Roflumilast (Daxas®) ist der derzeit einzige Vertreter der Phosphodiesterase-4 (PDE4)-
Hemmstoffe.
Wirkmechanismus: Hemmung der PDE4 (spaltet cAMPàAMP), dadurch steigt die
intrazelluläre Konzentration an cAMP sowie die Aktivität der Proteinkinase A, wodurch es
allerdings nicht wie bei Theophyllin zu einer Bronchodilatation kommt. Im Fokus steht die
Reduktion der Ausschüttung von Entzündungsmediatoren.
Indikation: Roflumilast ist zugelassen zur Therapie der COPD bei FEV1<50% ab Stadium III
nach GOLD sowie den Gruppen C und D nach dem GOLD Update. 13 VOGELMEIER et al. 2007; e17
23
UAW’s: Gewichtsabnahme, Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Kopfschmerzen,
Schlafstörungen u.a.
1.1.10.5 Antitussiva
Vertreter:
• Codein (Codipertussin®)
• Dihydrocodein (Codidol®; Paracodin-Tropfen®)
Antitussiva können bei nächtlichem, nicht-produktivem Husten (sogenannter „Reizhusten“)
hochdosiert indiziert sein um den Hustenreiz zu unterdrücken (Codein 60mg; Dihydrocodein
20mg). Keine Indikation besteht für die Anwendung bei produktivem Husten (Vgl. NVL COPD
S16), da das Abhusten des Schleims erschwert wird. Neben dem Suchtpotential gilt es die
Nebenwirkung der Atemdepression v.a. bei PatientInnen mit respiratorischer Insuffizienz zu
beachten. Codeinfreie Antitussiva wie Noscapin oder Clobutinol werden gegebenenfalls zur
Minderung des Hustenreizes verwendet (Vgl. VOGELMEIER et al. 2007).
Die langfristige Anwendung der Antitussiva bei stabiler COPD wird nicht empfohlen und ist in
jedem Fall zeitlich auf maximal drei Wochen zu begrenzen (Vgl. VOGELMEIER et al. 2007;
e18).
1.1.10.6 Analgetika
Morphin kann bei schwerer Atemnot zu einer Linderung führen (Vgl. VOGELMEIER et al.
2007), jedoch gilt es den Einsatz aufgrund der schweren Nebenwirkung der Atemdepression
zu limitieren.
24
1.2 COMPLIANCE/ ADHÄRENZ
Die Begriffe Compliance und Adhärenz werden in der Literatur oft synonym verwendet,
obwohl es deutliche Unterschiede gibt und die Adhärenz das aktuellere Modell darstellt.
1.2.1 Definition
1.2.1.1 Compliance
Der ältere Begriff Compliance (engl. für Befolgung, Einhaltung) wurde in den späten 70er
Jahren geformt (HAYNES et al. 1979) und bezeichnet die Therapietreue eines Patienten. Im
Vordergrund steht die Bereitschaft des Patienten ärztlichen Anordnungen sowie dem
Therapieplan zu folgen. Der Patient trägt demnach die alleinige Verantwortung für den
Therapieerfolg und wird als reiner Befehlsempfänger gesehen.
1.2.1.2 Adhärenz
Adhärenz wird im Englischen definiert als „the extent to which a person’s behavior- taking
medications, following diets, or executing lifestyle-changes, corresponds with agreed
recommendations from a health care provider“ (HAYNES et al. 1979; RAND et al. 1993 zit. in
SABATE 2003).
Der neue Begriff Adhärenz berücksichtigt im Gegensatz zur Compliance mehrere Faktoren
die Einfluss auf die Therapietreue nehmen. Die Verantwortung für den Therapierfolg trägt
demnach nicht der Patient allein, sondern die Zusammenarbeit zwischen Patient und
Arzt/medizinischem Pflegepersonal steht bei der Erstellung sowie Erreichung von
Therapiezielen im Vordergrund. Der Patient soll aktiv in den Therapieplan miteinbezogen
werden.
25
1.2.2 Die fünf Dimensionen der Adhärenz
Abbildung 5: Fünf Dimensionen der Adhärenz, WHO14
Die WHO definierte in ihrem Report (SABATE 2003) fünf Dimensionen, die Einfluss auf die
Adhärenz nehmen (siehe Abb. 5). Die jeweilige Dimension wird durch verschiedene Faktoren
bestimmt. Dieses Modell wurde im Zuge dieser Arbeit auf Basis der WHO und BGV
weiterentwickelt und stellt die Grundlage der Arbeit dar (siehe Abb. 6).
Abbildung 6: Erweitertes Modell der fünf Dimensionen mitsamt Faktoren, basierend auf WHO und BGV
14 http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4883e/7.2.html (zuletzt aufgerufen am 24.03.2014)
26
1.2.2.1 Patientenbezogene Faktoren
Diese Dimension beinhaltet Faktoren über das Wissen, die Haltung, die Vorstellungen, die
Wahrnehmungen und die Erwartungen des Patienten hinsichtlich seiner Erkrankung und
deren Therapie.
Faktoren mit berichtetem Einfluss auf die Adhärenz sind Vergesslichkeit, psychosozialer
Stress, Angst vor möglichen Nebenwirkungen der Therapie, geringe Motivation,
ungenügendes Wissen und Fähigkeit die Symptome der Erkrankung und die Behandlung zu
managen, unzureichende Wahrnehmung der PatientInnen bzgl. der Notwendigkeit einer
Therapie, mangelnde unmittelbar wahrnehmbare Effekte der Behandlung, negative
Einstellung über den Effekt der Therapie, fehlende Akzeptanz und Fehleinschätzung der
Krankheit, Zweifel an der Diagnose, mangelnde Wahrnehmung der mit der Krankheit
verbundenen Gesundheitsrisiken, Probleme mit dem Verständnis der Therapieanweisungen,
Mangel an Akzeptanz des Monitorings, geringe Behandlungserwartungen, geringe
Bereitschaft zu Nachuntersuchungen, Enttäuschung über das medizinische Personal, Angst
vor Abhängigkeit, Angst vor der Komplexität der Therapie und Gefühl der Stigmatisierung
durch die Erkrankung.
1.2.2.2 Krankheitsbedingte Faktoren
Diese Gruppe an Faktoren repräsentiert spezielle mit der Erkrankung verbundene
Anforderungen mit denen der Patient konfrontiert ist. Dazu zählen Komorbiditäten (nach der
WHO v.a. Depression, Alkohol- und Drogenmissbrauch), Schwere der Symptome, Schwere
der Erkrankung, Progressionsrate, Grad der Behinderung (physischer, psychischer, sozialer
und beruflicher Natur) und die Verfügbarkeit effektiver Behandlungen.
1.2.2.3 Therapiebezogene Faktoren
Zu diesen Faktoren zählen Komplexität der Therapie, Dauer der Behandlung,
vorangegangene Behandlungsfehler, Nebenwirkungen der Arzneimittel sowie häufige
Änderungen der Behandlung.
1.2.2.4 Medizinische Betreuung, Gesundheitssystembedingte Faktoren
Eine gute Arzt-Patient-Beziehung wird als zentraler Faktor der Adhärenz diskutiert (ROSE et
al. 2000 zit. in SABATE 2003).
Hier stehen Vertrauen zum behandelnden Arzt, Einbindung in die Therapie und der Zeitfaktor
im Vordergrund. PatientInnen mit niedriger Adhärenz wiesen eine geringere Zufriedenheit
und ein reduziertes Vertrauen zum behandelnden Arzt auf als adhärente PatientInnen
(GEORGE et al. 2005).
27
Einen negativen Einfluss auf die Adhärenz zeigen schlecht ausgebaute Gesundheitssysteme,
schlechtes Medikamentenverteilungssystem, mangelndes Wissen und Training des
medizinischen Personals über den Umgang mit chronischen Krankheiten, kurze
Beratungszeit, überarbeitetes medizinisches Personal, mangelhafte Kapazität des
Gesundheitssystems PatientInnen zu schulen und Nachuntersuchungen anzubieten sowie
Unfähigkeit Gemeinschaft und Möglichkeiten zum Selbstmanagement einzurichten.
Neben der Beziehung zum behandelnden Arzt, hat auch das Maß der Patientenaufklärung
einen Einfluss auf die Adhärenz.
1.2.2.5 Sozial/ökonomische Faktoren
Faktoren dieser Dimension sind ethnische Herkunft, Alter, Bildungsniveau, finanzielle
Situation und das soziales Umfeld.
Einen negativen Einfluss auf die Adhärenz haben niedriger sozialökonomischer Status,
Armut, niedriges Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit, ein Mangel an unterstützenden sozialen
Netzwerken, instabile Lebensbedingungen, große Entfernung zu medizinischen
Versorgungseinrichtungen, hohe Reisekosten, hohe Medikationskosten, kulturelle
Vorstellung bezüglich einer Krankheit und ihrer Behandlung, Störungen in der Familie, sowie
Krieg. Das Alter ist zwar ein Einflussfaktor der Adhärenz, allerdings ist die Literatur hier
widersprüchlich. Die WHO empfiehlt diesen Faktor für jede Krankheit separat zu bewerten
und wenn möglich mit den Charakteristika der Patienten und der Altersgruppen (Kinder
abhängig von den Eltern, Jugendliche, Erwachsene, ältere Personen) in Verbindung zu
setzen (Vgl. SABATE 2003).
28
1.2.3 Messung der Adhärenz
Bislang existiert kein einheitlicher Goldstandard zur Messung der Adhärenz (WAGNER et al.
2001), da jede Messmethode durch ihre Vor- und Nachteile in der Anwendung limitiert ist
(Tab. 3). Daher kann eine zufriedenstellende Messung nur durch Kombination mehrerer
Methoden erreicht werden. Es wird zwischen direkten und indirekten Messmethoden
unterschieden (OSTERBERG et al. 2005):
Direkte Methoden
• Beobachtung der Medikamenteneinnahme
• Messung des Blutspiegels von Arzneistoffen oder deren Metaboliten
• Messung von biologischen Markern in Körperflüssigkeiten
Indirekte Methoden
• Patienten-Selbstberichte:
§ Patienteninterviews mittels Fragebogen
§ Standardisierte, validierte spezielle Adhärenz-Fragebögen
• Patienten-Tagebuch
• Zählung der Tabletten („Pill Count“)
• Elektronische Medikamentenüberwachung
• Einlösung von Rezepten
• Messung von physiologischen Markern
• Fremdbericht von Drittpersonen
• Erfassung des klinischen Gesundheitsstatus
29
Tabelle 3: Vorteile und Nachteile der Messmethoden von Adhärenz
30
1.3 SITUATION DER ADHÄRENZ BEI COPD
Adhärenz stellt ein großes Problem in der Therapie von chronischen Krankheiten dar, da
maximal 50% der PatientInnen in Langzeittherapie Adhärenz aufweisen (HAYNES et al.
2001; SACKETT et al. 1979 zit. in SABATE 2003).
Besonders im Bereich der COPD wurde eine historisch signifikant schlechte Adhärenz
(DOLCE et al. 1991; GEORGE et al. 2005) mit max. 40-60% (RESTREPO et al. 2008)
beobachtet.
Aus diesem Grund wird in der vorliegenden Arbeit der Einfluss der Faktoren des Fünf-
Dimensionen Modells der WHO auf die Adhärenz bei COPD PatientInnen untersucht.
1.3.1.1 Patientenbezogene Faktoren
Der PATIENTENBERICHT 2010 aus Österreich zeigt auf, dass für 95% der PatientInnen
Patientenschulungen wichtig sind.
Patientenschulungen sind eine wichtige Methode um das sogenannte „knowledge“ (Wissen
über die Erkrankung/Therapie) der PatientInnen positiv zu beeinflussen. Es besitzt einen
entscheidenden Einfluss auf die Adhärenz (KHDOUR et al. 2012). Demnach haben
adhärente PatientInnen ein größeres Verständnis über ihre Krankheit und die Optionen der
Therapie (JOHNSON et al. 2005).
Ohne diese wichtigen Informationen über die Krankheit selbst, die Bewusstmachung der
Ernsthaftigkeit der Erkrankung und die richtige Anwendung der verschriebenen Medikamente
nimmt die Fähigkeit zur notwendigen Selbstkontrolle und v.a. zum Selbstmanagement ab.
Allerdings gibt es auch hierzu kontroverse Literatur, denn nach SCHERER et al. (2001) ist
ein höheres Bildungsniveau zwar mit einem höherem Wissens-Score verbunden, allerdings
haben Eigenwirksamkeit („self-efficacy“) und Einstellung einen größeren Einfluss auf die
Adhärenz als das Wissen selbst. Anzumerken ist hier, dass sich die Arbeit von SCHERER et
al. (2001) allerdings nicht auf COPD sondern auf Asthma bezieht.
Für eine erfolgreiche Therapie der COPD ist neben der Pharmakotherapie auch ein
„Lifestyle-Change“ v.a. die Raucherentwöhnung und die Bereitschaft an Übungsprogrammen
teilzunehmen essentiell. Dafür bedarf es einer Motivation des Patienten für das
Gesundheitsverhalten.
Das Vergessen ein Arzneimittel einzunehmen/zu dosieren (51%) ist neben der festen
Entscheidung es zu unterlassen die häufigste Ursache von schlechter Adhärenz und ist
assoziiert mit einem Wohlgefühl des Patienten, Veränderungen in normalen Routinen und
Unbequemlichkeit des Dosierens (DOLCE et al. 1991).
Die Eigenwirksamkeit (“self- efficacy“) der PatientInnen ist die Grundvoraussetzung um die
Fähigkeit zum Selbstmanagement zu erlangen.
31
PatientInnen, die einen höheren COPD self-efficacy-score erreichten sind eher als adhärent
einzustufen (SCHERER et al. 2001; KHDOUR et al. 2012).
Bezüglich dem Faktor „Angst vor Nebenwirkungen“ wurde kein Unterschied zwischen den
adhärenten und nicht adhärenten Gruppen festgestellt (GEORGE et al. 2005). Dies
widerspricht den Ergebnissen von DOLCE et al. (1991), wonach u.a. aus der Angst vor
Nebenwirkungen eine bewusste Unterlassung der Dosierung der Medikation resultiert. Ein
weiterer Grund hierfür ist auch die Vorstellung des Patienten, dass die verschriebene
Medikation nicht effektiv ist und das Vertrauen in die Therapie dadurch nicht optimal ist. Dies
bestätigt KHDOUR et al. (2012), wonach PatientInnen eher adhärent sind, wenn sie das
Gefühl haben, dass ihre Therapie völlig oder größtenteils effektiv ist.
1.3.1.2 Krankheitsbezogene Faktoren
Der Faktor der Komorbiditäten nimmt zunehmend eine Rolle in klinischen Studien ein. Es
gibt einen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Komorbidität und Non-Adhärenz
bei COPD PatientInnen, wonach das Vorliegen von Komorbiditäten die Chance für Non-
Adhärenz erhöht (JANSA et al. 2010; KHDOUR et al. 2012).
Neben der Therapie der COPD ist auch eine Behandlung der Komorbidität nötig, wodurch für
den Patienten meist ein komplexes Therapieschema entsteht, welches sich wiederrum
negativ auf die Adhärenz auswirkt (BARAT et al. 2001). Mittlerweile als gesichert gilt der
Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Depression und einer niedrigeren Adhärenz
(QIAN et al. 2013; KHDOUR et al. 2012).
Nach DIMATTEO et al. (2007) neigen depressive PatientInnen 3x häufiger zur Non-
Adhärenz.
Als weitere Komorbiditäten bei COPD wurden KHK, arterielle Hypertonie,
Hyperlipoproteinämie, Diabetes Mellitus, embolische Ereignisse sowie Osteoporose
identifiziert (HELLMANN et al. 2011).
Schwere der Symptome, Schwere der COPD Erkrankung sowie die Progressionsrate
wirken sich negativ auf die Adhärenz aus (KHDOUR et al. 2012). Akute Exazerbationen
und unvollständige Befreiung von Symptomen führen zu einer niedrigen Adhärenz (GUPTA
et al. 2013).
Demgegenüber stehen die Erkenntnisse von GROSS et al. (2012) wonach mit steigendem
Schweregrad der Erkrankung die Adhärenz zunimmt.
1.3.1.3 Therapiebezogene Faktoren
Die Therapie der COPD wirkt sich vor allem durch ihre Komplexität, der langen
Therapiedauer und den zum Teil schweren Nebenwirkungen negativ auf die Adhärenz aus.
32
1.3.1.3.1 Komplexität der Therapie
COPD PatientInnen leiden häufig unter Komorbiditäten, weshalb die Einnahme einer
größeren Anzahl an Medikamenten oft nicht verhindert werden kann. Neben den verordneten
Medikamenten werden auch ergänzende Heilmethoden sowie alternative Heilmittel
eingenommen (GEORGE et al. 2005) und die Komplexität der Therapie dadurch weiter
gesteigert.
Indikatoren der Komplexität der Therapie sind die z.T. notwendige Polypharmazie (v.a. bei
Anwesenheit von Komorbiditäten), Schwierigkeiten mit der korrekten Inhalationstechnik
sowie die Frequenz der Dosierung.
Nach DOLCE et al. (1991) beträgt die durchschnittliche Anzahl an Medikamenten bei COPD
PatientInnen 6,26. KHDOUR et al. (2012) stellte keinen signifikanten Zusammenhang
zwischen der durchschnittlichen Anzahl an Medikamenten und der Adhärenz fest, damit
widerspricht es den Ergebnissen von BARAT et al. (2001), der diesen Zusammenhang
bestätigte.
Empfohlen wird die Kombination von oft gemeinsam verschriebenen Arzneistoffen in einem
gemeinsamen Inhalator und in einer fixierten Dosis (TASHKIN et al. 1995; CHRISCHILLES
et al. 2002) um die Adhärenz zu erhöhen. Nach CHRISCHILLES et al. (2002) sollte die
Kombination von Ipratropiumbromid und Albuterol (=Salbutamol) in einem Inhalator der
Verwendung von zwei separaten Inhalatoren vorgezogen werden, da die Kombination die
Compliance fördert und die respiratorische Morbidität reduziert.
Auch die Art der Medikation wird in Zusammenhang mit der Adhärenz gebracht. PatientInnen
weisen gegenüber Antibiotika und Steroiden eine höhere Adhärenz auf als bei Theophyllin,
inhalativen Sympathomimetika oder inhalativen Anticholinergika. Ein Ansatz der Begründung
liegt darin, dass der Einsatz von Antibiotika und Steroiden im Unterschied zu den anderen
Arzneistoffen bei akuten Symptomen nur für eine kurze Zeit verschrieben werden und der
Patient dadurch eine höhere Notwendigkeit annimmt (DOLCE et al. 1991).
Zahlreiche Studien demonstrieren, dass es unter den PatientInnen Schwierigkeiten bei der
Inhalation, genauer mit der korrekten Anwendung der Inhalatoren gibt. VAN BEERENDONK
et al. (1998) stellte fest, dass 88,9% der PatientInnen mindestens einen Fehler bei der
Anwendung machten. Mit 69,6% war die größte Schwierigkeit das anhaltende langsame
Inhalieren, während 65,8% Probleme damit hatten vor der Inhalation auszuatmen.
Der PATIENTENBERICHT (2010) erfasste bei 95% der PatientInnen ein Interesse an
Patientenschulungen, anhand derer sie neben Informationen über die Erkrankung vor allem
an Schulungen über die richtige Inhalations-, und Atemtechniken interessiert waren.
Die Adhärenz bei COPD wird auch durch die Frequenz der Dosierung beeinflusst. Ziel sollte
eine 1-2x tägliche Dosierung sein (BOURBEAU&BARTLETT 2008).
33
Unter den drei klassischen Arten der Non-Adhärenz ist „UNDERUSE“ die Häufigste bei
COPD-Patienten (GEORGE et al. 2005).
1.3.1.3.2 Dauer der Behandlung
Ein Ansatz die schlechte Adhärenz bei COPD zu erklären, liegt in der langen Dauer der
Therapie.
1.3.1.3.3 Nebenwirkungen
Unerwünschte Nebenwirkungen haben einen negativen Einfluss auf die Adhärenz und
werden von 90% der COPD PatientInnen während der Therapie berichtet. 41% berichten
über starke Nebenwirkungen sowie 13% über Arzneimittel bezogene Nebenwirkungen
(CALVERLEY et al. 2007).
Vor allem unter der Kombinationstherapie von inhalativen Glukokortikoiden und
langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika treten Pneumonie, Candidose, Heiserkeit,
Nasopharyngitis und Infektionen des oberen Respirationstraktes auf (NANNINI et al. 2007).
1.3.1.4 Gesundheitssystembezogene Faktoren
67% der am Patientenbericht Beteiligten wollen Informationen zur Therapie sowie über ihre
Erkrankung und möglichen Folgeerkrankungen. Aus diesem Bericht geht auch hervor, dass
der Arzt für den Patienten die wichtigste Informationsquelle ist, wobei hier den Facharzt für
Lungenerkrankungen bevorzugt wird. Diese Information betont noch einmal mehr die
Wichtigkeit einer guten Arzt-Patienten-Beziehung (HOULE et al. 2012). Kritik wird an den
Allgemeinmedizinern geübt, da die COPD eine Erkrankung darstellt, die nach wie vor erst
sehr spät diagnostiziert wird. Die ERS-Audit-Methode ergab, dass 60% (das liegt deutlich
über dem europäischen Durchschnitt von 40%) der COPD PatientInnen noch nie eine
Spirometrie erhielten und folglich geringes Wissen über Ihren Krankheitsstatus aufwiesen.
Nach SANTUS et al. (2012) sind PatientInnen, die mehr als 20 Minuten Zeit mit ihrem
behandelnden Arzt haben, in einem höheren Grad partizipativ als Patienten mit weniger Zeit
(Durchschnitt: 22 Minuten).
1.3.1.5 Sozial/ökonomische Faktoren
Nach der WHO sollte der Faktor des Alters für jede Erkrankung separat erhoben werden
(SABATE 2003), da die Datenlage dazu kontrovers ist. Mit zunehmendem Alter sinkt die
Adhärenz (GUPTA et al. 2013; VAN BEERENDONK et al. 1998; JANSA et al. 2010;
TASHKIN et al. 1995), wobei eine bessere Adhärenz von PatientInnen im hohen Alter
bedingt durch eine bessere Organisation (GEORGE et al. 2005; TURNER et al. 1995)
diskutiert wird. Nach GROSS et al. (2012) waren eher jüngere PatientInnen nicht adhärent.
34
Nach wie vor gibt es zu diesem Faktor der Adhärenz unterschiedliche Standpunkte in der
Literatur, da auch ein fehlender Zusammenhang von Alter und Adhärenz beschrieben wird
(KHDOUR et al. 2012).
Die gleiche Situation herrscht für den Faktor des sozialen Umfelds. Nach COONS et al.
(1994) und KHDOUR et al. (2012) gibt es keinen Zusammenhang zwischen Adhärenz und
dem Umfeld des Patienten. Dem widersprechen Studien, die ergaben, dass die Adhärenz bei
Single-Haushalten geringer ausfällt (BARAT et al. 2001) und Adhärenz vom Familienstand
abhängig ist (TURNER et al. 1995).
Die Lebenssituation mit vielen Rauchern in der Familie und/oder engen Freundeskreis wurde
noch nicht ausreichend untersucht. TURNER et al. (1995); GROSS et al. (2012) zeigten
lediglich auf, dass die Non-Adhärenz bei aktuellen Rauchern höher war.
Der Faktor Bildungsniveau wird ebenfalls breit diskutiert. Die Adhärenz variiert mit dem
Bildungsniveau. Demnach sind gebildete PatientInnen eher in der Lage die Wichtigkeit der
Medikation, der korrekten Dosierung und Applikationszeit zu verstehen (GUPTA et al. 2013).
Das Geschlecht der PatientInnen ist per se kein Faktor der Adhärenz im Modell der Fünf-
Dimensionen nach der WHO obwohl es dazu eine kontroverse Datenlage gibt. Nach GROSS
et al. (2012) waren Frauen öfter nicht adhärent als Männer (49,5% vs. 40,9% p=0,002). Dem
gegenüber stehen die Ergebnisse von GUPTA et al. (2013) wonach Männer weniger
adhärent sind. Auch das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen Geschlecht und Adhärenz
wird beschrieben (DOLCE et al. 1991).
Gerade bei COPD muss diese Dimension um den Faktor Raucherstatus erweitert werden,
da der Hauptrisikofaktor für COPD nach wie vor das Rauchen darstellt und der Suchtfaktor
(obwohl in der Literatur kaum beschrieben) nicht unterschätzt werden darf. PatientInnen, die
nicht mit dem Rauchen aufhören sind weniger adhärent (TURNER et al. 1995; GROSS et al.
2012; KHDOUR et al. 2012).
35
ZIEL DER ARBEIT 2
Ziel der Arbeit ist das Ausmaß der Adhärenz bei chronisch erkrankten PatientInnen, am
Beispiel von COPD durch Erhebung ausgewählter Faktoren zu quantifizieren, um die
Haupteinflussfaktoren der Adhärenz zu identifizieren und hinsichtlich ihrer Prävalenz zu
bewerten. Somit soll die Fünf-Dimensionen-Theorie der WHO zu Adhärenz anhand einer
ausgewählten chronischen Erkrankung überprüft werden und mögliche neue ergänzende
Aspekte aufzeigen.
Die mittels Fragebogen erhobenen Patientendaten sollen eine gute Ausgangslage für
mögliche Empfehlungen zur Erkennung von Risikofaktoren sowie Ableitung praktischer
Handlungsempfehlungen bieten, um eine Verbesserung und Optimierung der Adhärenz von
COPD PatientInnen im Krankenhaus zu ermöglichen.
FRAGESTELLUNG 3
Eine umfassende Literaturrecherche bildet die Grundlage der vorliegenden Arbeit und der
Findung der Forschungsfrage. Als Quellen fungierte das Internet, die relevante Fachliteratur
sowie die Datenbank Pub Med, die mittels gezielter Stichwörter durchsucht wurde.
Die vorliegende Arbeit basiert auf einer leitenden Forschungsfrage, die mittels verschiedener
Hypothesen und untergeordneten Forschungsfragen konkretisiert und erhebbar gemacht
wird. Diese dienen in weiterer Folge zur Beantwortung der Leitfrage.
Die Hypothesen werden auf Basis der fünf Dimensionen der Adhärenz (SABATE 2003)
aufgestellt und anhand der Literatur zur Situation bei COPD ausgewählt.
3.1 LEITFORSCHUNGSFRAGE
Was sind die Haupteinflussfaktoren der Adhärenz von COPD PatientInnen?
• Inwiefern können die nach der WHO (SABATE 2003) definierten Faktoren zur
Erklärung der Adhärenz bei COPD verwendet werden?
• Gibt es wichtigere Faktoren als andere?
• Gibt es ergänzende Faktoren?
Unterpunkt der Leitforschungsfrage:
Erfolgt die Therapie der COPD gemäß aktuell geltenden Leitlinien?
• Probleme bei der Therapie eruieren: Schwierigkeiten mit der korrekten
Inhalationstechnik? Haben Aufklärungsstrategien des Gesundheitssystems Erfolg?
36
3.2 HYPOTHESEN
Basierend auf der Literaturrecherche wurden Hypothesen entwickelt, die durch die
quantitative Datenerhebung mittels Fragebogen und Experteninterviews beantwortet werden.
3.2.1 Hypothesen zur Dimension „Sozial/ökonomische Faktoren“
• Hypothese 1: Ältere PatientInnen weisen eine geringere Adhärenz auf, als
jüngere PatientInnen.
• Hypothese 2: Alleinstehende Menschen weisen eine geringere Adhärenz auf,
als Menschen, die zusammen mit ihrer Familie/Freunden leben.
• Hypothese 3: COPD PatientInnen mit vielen Rauchern im engeren sozialen
Umfeld sind weniger adhärent.
• Hypothese 4: PatientInnen mit einer erfolgreichen Raucherentwöhnung weisen
eine bessere Adhärenz auf als Nichtraucher und noch bestehende Raucher.
• Hypothese 5: Frauen sind adhärenter als Männer.
• Hypothese 6: Je höher das Bildungsniveau, desto höher die Adhärenz.
3.2.2 Hypothesen zur Dimension „ Patientenbezogene Faktoren“
• Hypothese 7:Je höher das Wissen über die Erkrankung und die Therapie, desto
besser ist die Adhärenz.
• Hypothese 8: Je geringer das Bewusstsein über die Schwere der Erkrankung,
desto geringer ist die Adhärenz.
• Hypothese 9: Es gibt hinsichtlich der Ängste über Nebenwirkungen der
Arzneimittel keine Unterschiede bei adhärenten und nicht adhärenten
PatientInnen.
3.2.3 Hypothesen zur Dimension „ Gesundheitssystembedingte Faktoren“
• Hypothese 10: Als hilfreich empfundene Informationsquellen zu Krankheit und
Therapie haben einen Einfluss auf die Adhärenz. • Hypothese 11: PatientInnen, die eine niedrige Adhärenz aufweisen zeigen
keinen Bedarf an Patientenschulungen.
3.2.4 Hypothesen zur Dimension „Krankheitsbedingte Faktoren“
• Hypothese 12: Mit der Anzahl an Arzneimittel zu Therapie der Komorbiditäten
sinkt die Adhärenz.
37
• Hypothese 13: Je schwerer das Stadium der COPD, desto geringer ist die
Adhärenz.
3.2.5 Hypothesen zur Dimension „Therapiebezogene Faktoren“
• Hypothese 14: Je Guideline-konformer die Therapie erfolgt, umso höher ist die
Adhärenz.
• Hypothese 15: Durch das Vorhandensein von Nebenwirkungen während der
Therapie zeigt sich eine schlechtere Adhärenz.
• Hypothese 16: Je höher die Anzahl der einzunehmenden Medikamente, desto
geringer ist die Adhärenz.
38
39
METHODIK 4
Abbildung 7 liefert einen Überblick über die Vorgehensweise der vorliegenden Arbeit.
Wie bereits in Kapitel 1.2.3 erwähnt, empfiehlt es sich zwar mehrere Messmethoden der
Adhärenz zu kombinieren, allerdings war die Verwendung eines Fragebogens die einzige
Methode, welche im Rahmen einer Diplomarbeit im Landeskrankenhaus (LKH) Villach
durchführbar war.
Abbildung 7: Schematischer Überblick über den Ablauf der Arbeit
4.1 PATIENTENBEFRAGUNG
Die Erstellung des Fragebogens diente der quantitativen Datensammlung anhand von
Patienteninterviews, um die Faktoren der Adhärenz wie demografische und
sozioökonomische Daten, Wissen des Patienten über die Erkrankung und Therapie sowie
Motivation und Aufklärung des Patienten abzudecken und somit die Hypothesen (siehe Kap.
3.2) zu beantworten.
Die Auswahl der zu erhebenden Faktoren erfolgte durch Zuhilfenahme eines Kriterienrasters.
Patienten-Selbstberichte werden aufgrund der leichten Durchführbarkeit und dem Kosten-,
Zeitfaktor sehr oft verwendet um Non-Adhärenz aufzuzeigen und eignen sich daher optimal
40
für den Rahmen einer Diplomarbeit. Nachteilig ist, dass diese Methode oft zur
Überschätzung der Adhärenz führt.
4.1.1 Der Patientenfragebogen
Der Fragebogen umfasst drei A4-Seiten und ist in vier Teile gegliedert. Der verwendete
Fragebogen befindet sich im Appendix (siehe Kap. 12.1).
Teil 1: Allgemeine Fragen zu COPD
Der aus 13 Fragen bestehende COPD-Q (COPD-Questionnaire) von MAPLES et al. (2010)
wurde gewählt, um den Faktor des Wissens der PatientInnen zu erfassen.
Nach RAY et al. (2013) ist COPD-Q ein zulässiges Hilfsmittel, um das Wissen bezüglich
COPD zu messen und beurteilen. Im Zuge des Pretest wurde dieser auf 12 Fragen
modifiziert und die Reihenfolge abgeändert (siehe Kap. 12).
Diese Skala wurde mit drei selbst erstellten Fragen zum Wissen über die Erkrankung ergänzt.
Durch eine weitere Frage wird das Wissen über das diagnostizierte Stadium der COPD nach
GOLD erfasst.
Teil 2: Fragen zur Therapie
Durch diesen Abschnitt des Fragebogens wird das Wissen des Patienten über die Therapie,
die subjektiv wahrgenommenen Nebenwirkungen, die Einschätzung über die Fähigkeit der
richtigen Anwendung der Medikamente sowie die Teilnahme an Patientenschulungen erfasst.
Weiterer Baustein dieses Teils ist die Messung der Adhärenz. Hierfür wurde die Morisky
Medication Adherence Scale (MMAS) als praktikables Instrument zur Adhärenzmessung in
den Fragebogen integriert.
Sie umfasst die zwei Varianten der MMAS-4 (MORISKY et al. 1986) und MMAS-8
(MORISKY et al. 2008). Die ursprüngliche Methode MMAS-4 wurde auf 8 Fragen erweitert
(MORISKY et al. 2008), um die Hindernisse für Adhärenz besser zu erfassen. Da diese
Variante auch bezüglich der Verlässlichkeit besser bewertet wird, wurde sie für die
vorliegende Arbeit ausgewählt. Da sich im Pretest herausstellte, dass die fünfte Frage
„Haben Sie Ihre Medikamente gestern eingenommen“ für eine Befragung im Krankenhaus
ungeeignet war, wurde die MMAS-8 leicht modifiziert, indem diese Frage gestrichen wurde.
Teil 3: Aufklärung, Information und Bewusstsein
Durch gezielte Fragen werden wichtigste Informationsquellen für den COPD Patienten,
eigene Wissenseinschätzung sowie Bewusstsein über die Schwere der Erkrankung erfasst.
Teil 4: Allgemeine Informationen
Dieser Teil des Patientenfragebogens umfasst Fragen zum soziodemografischen
Hintergrund des Patienten.
41
4.1.2 Pretest
Die Struktur und Verständlichkeit des Fragebogens wurde in einer, aus Zeitgründen
kurzgehaltenen, Pilotphase mit 9 PatientInnen getestet und notwendige Änderungen
durchgeführt (siehe Kap. 4.1.1).
4.2 DATENSAMMLUNG
Die Erhebung erfolgte von Anfang Oktober 2013 bis Mitte Jänner 2014 im LKH Villach in
Kärnten (AT). In der Zeit von 23. bis 29. Dezember 2013 erfolgte aufgrund der
Weihnachtsfeiertage und den damit verbundenen geschlossenen Stationen eine
Erhebungspause.
Die stationären Aufnahmen wurden über das Patientenverwaltungssystem Patidok durch
einen generierten Diagnosecode erfasst, um die COPD PatientInnen herauszufiltern. Für die
Erhebung wurden alle Abteilungen des LKH Villach erfasst.
In diesem Zeitraum gab es 321 stationäre Aufnahmen, welche COPD als Haupt- oder
Nebendiagnose aufwiesen. Abzüglich der Anzahl von 50 wiederholten Aufnahmen ergab
sich eine Summe von 271 COPD PatientInnen, von denen 68 erreicht werden konnten. Fünf
PatientInnen lehnten eine Teilnahme ab (ohne Angabe von Gründen: 1; Sprachliche
Schwierigkeiten: 3; Belastung: 1), wodurch sich eine Teilnahmequote von 92,65% ergibt. 63
PatientInnen konnten mittels Fragebogen interviewt werden. Der Prozess der
Patientenrekrutierung wird in Abbildung 8 detailliert dargestellt.
Abbildung 8: Übersicht der Datenerhebung
42
Aufgrund organisatorischer Einschränkungen waren 69 PatientInnen für ein Interview mittels
Fragebogen nicht verfügbar:
• Erfassung der PatientInnen über Patidok aber nicht vollständig über die elektronische
Patientenkurve MedCaSol
àfehlende Informationen zu Therapie und Krankheit
• Aufenthalt im Schlaflabor
àdie PatientInnen blieben nur über Nacht stationär und wurden nicht medikamentös
behandelt
• Aufenthalt in der Intensivstation
àkein Zugang für eine Befragung
• verpasst 1d (ein Tag) und verpasst 2d ( zwei Tage)
à durch den kurzen Aufenthalt wurden die PatientInnen erst nach Entlassung in
Patidok gefunden
Ein weiterer Ausschlussgrund für eine Befragung war eine, trotz eingetragener Diagnose,
fehlende Therapie der COPD (L), wie in Abb. 8 dargestellt. Somit konnte weder die
Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung noch die Aktualität der Diagnose
sichergestellt werden. Insgesamt wurden aus diesem Grund 26 PatientInnen ausgeschlossen: 14 PatientInnen vom Fragebogen (11 waren aber älter als 75 Jahre) und 12
PatientInnen von der reinen Datenerhebung (siehe Kapitel 4.3). Von diesen 26 PatientInnen
hatten 65,38% die Diagnose COPD, 3,85% COPD I, 3,85% COPD I-II und 26,92% COPD II.
Abbildung 9: Verteilung der stationären Aufenthalte über die Abteilungen des LKH Villach
Die Abteilungen werden nach Häufigkeit der stationären Aufnahmen von COPD PatientInnen
der Fragebögen sowie der reinen Datenerhebung (siehe Kap. 4.3) über die Patientenakten
(N=188) in Abb. 9 dargestellt.
68% 7%
8%
17%
Abteilungen der stationären Aufnahmen (n=188)
Medizinsche Abteilungen
Unfall Abteilungen
Allgemeine Chirurgie Abteilungen
Geriatrische Abteilungen
43
4.3 PATIENTENAKTEN
Wichtige Informationen zur Therapie und dem Stadium der COPD Erkrankung wurden durch
ein selbsterstelltes Datenerhebungsblatt (siehe Kap. 12.2) aus den Patientenakten erfasst.
Somit werden Indikatoren der Dimensionen „Therapiebezogene Faktoren“ und
„Krankheitsbedingte Faktoren“ abdeckt. Daraus lassen sich die Guideline Konformität der
Therapie, Komplexität der Therapie und der Einfluss von Komorbiditäten sowie des
Schweregrades der COPD ableiten.
Diese Daten wurden sowohl von den 63 befragten PatientInnen erhoben, als auch von jenen
PatientInnen, die zwar für den Fragebogen ausgeschlossen wurden, aber Informationen zur
Therapie erfassbar waren. Ausschlussgründe waren nicht verfügbare Therapie (N=69) und
PatientInnen, die trotz Diagnose keine Therapie (L, N=14) erhielten (siehe Abb. 8). Somit
konnten zusätzlich 125 Datensätze erfasst und insgesamt 188 ausgewertet werden.
4.4 VORGANG DER DATENANALYSE
Die erhobenen Daten wurden in Microsoft Excel ® dokumentiert und mittels SPSS 13.0
(Statistical Package for Social Sciences) analysiert.
Neben einer deskriptiven Auswertung mittels Häufigkeiten und Kreuztabellen, wurden die
Zusammenhänge zwischen Variablen mittels T-Test, ANOVA, Chi²-Test und Korrelationen
analytisch ausgewertet.
Da die Größe der Stichprobe gewisse statistische Operationen nicht zulässt, wurden nur
ausgewählte Variablen in die analytische Auswertung miteinbezogen.
44
45
RESULTATE UND DISKUSSION 5
5.1 MESSUNG DER ADHÄRENZ
Nach dem Punktesystem der MMAS-8 sind 0 Punkte mit einer hohen, 1-2 Punkte mit einer
mittleren und über 2 Punkte mit einer schlechten Adhärenz zu bewerten.
Da diese Skala für die vorliegende Arbeit nur minimal verändert wurde, wurde das
Punktesystem übernommen. Hohe Adhärenz zeigten 29,03%, mittlere Adhärenz 38,71% der
Befragten und 32,26% der PatientInnen wiesen eine schlechte Adhärenz auf (siehe Abb. 10).
Abbildung 10: Messung der Adhärenz auf Basis der MMAS-8 (N=62)
Für die nachfolgenden Relationen wurde jeweils der Mittelwert der Punkteanzahl auf der
MMAS-8 verwendet. Aufgrund der Stichprobengröße des Fragebogens (N=63) ist eine
Aussage der Signifikanz durch analytische Methoden beschränkt möglich. Es werden
Beobachtungen innerhalb der interviewten Patientengruppe im LKH Villach beschrieben. In
den folgenden Kapiteln wird die Adhärenz entlang der Dimensionen der WHO und der
erhobenen Parameter beschrieben und analysiert, um Aufschlüsse über Risikogruppen zu
erhalten.
5.2 DIMENSION: SOZIAL/ÖKONOMISCHE FAKTOREN
5.2.1 Geschlecht
Unter den erfassten PatientInnen (N=188) gab es mit einer Häufigkeit von 63,30% einen
erhöhten Anteil an Männern (siehe Tab. 4).
Tabelle 4: Geschlechterverteilung (N=188)
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6
Anz
ahl a
n Pa
tient
Inne
n
Punkte MMAS-8
Messung der Adhärenz
Häufigkeit
Prozent
Geschlecht Häufigkeit Prozentweiblich 69 36,70männlich 119 63,30Total 188 100
46
5.2.2 Alter
Die Altersverteilung (N=188) wird in Tabelle 5 dargestellt. Das Durchschnittsalter der 188
erfassten PatientInnen betrug 71,74 Jahre (±10,45). Das Minimum lag bei 42 und das
Maximum bei 93 Jahren.
Tabelle 5: Altersverteilung (N=188)
5.2.3 Soziodemografische Daten der interviewten PatientInnen
Die einzelnen soziodemografischen Faktoren der teilnehmenden PatientInnen (N=63)
werden in Tabelle 6 dargestellt.
Tabelle 6: Übersicht der soziodemografischen Daten (N=63)
Abbildung 11 zeigt die Altersverteilung der interviewten PatientInnen (<75 Jahre).
Altersgruppe Häufigkeit Prozent!55 14 7,4556-65 35 18,6366-75 70 37,22"76 69 36,7Total 188 100
Häufigkeit ProzentGeschlechtweiblich 24 38,10männlich 39 61,90AlterAltersdurchschnitt (Jahre) 65,60± 7,29Familienstandledig 10 15,87verheiratet 35 55,56verwitwet 7 11,11alleinstehend 0 0geschieden 11 17,46Anzahl an Personen im gleichen Haushalt1 20 31,752 31 49,213 5 7,944 1 1,595 2 3,176 1 1,59Pflegeheim 3 4,76AusbildungPflichtschulabschluss 11 17,46Lehrabschluss 27 42,86Meisterprüfung 2 3,17Mittelschule 13 20,63Matura 2 3,17Hochschule/Universität 6 9,52Kein Abschluss 2 3,17Berufliche TätigkeitBerufstätig 4 6,35Pensioniert 59 93,65RaucherstatusNichtraucher 6 9,52Raucher 28 44,44Ehemaliger Raucher 29 46,03
47
Abbildung 11: Übersicht der Altersverteilung (N=63)
Von den 28 Rauchern (siehe Tab. 6) haben 19 (67,86%) eine Raucherentwöhnung gestartet.
Die Anzahl der Raucherentwöhnungsversuche ist in Tabelle 7 dargestellt. Als Hauptgrund für
die Ablehnung einer Raucherentwöhnung (32,14%) wurde mit 44,44% „ich schaffe es nicht,
daher versuche ich nicht aufzuhören“ angegeben. Der restliche Anteil wollte entweder nicht
mit dem Rauchen aufhören (22,22%) oder sah keinen Grund dazu (33,33%).
Tabelle 7: Anzahl an Versuchen der Raucherentwöhnung
Weiters wurde die Relation zwischen Raucherstatus und Umfeld der PatientInnen betrachtet
(siehe Tab. 8). 53,57% der Raucher haben vorwiegend Raucher im engsten Umfeld. 86,21%
der ehemaligen Raucher haben Nichtraucher als engstes Umfeld. Ein ausgeglichenes
Umfeld (d.h. Raucher und Nichtraucher in gleichem Ausmaß vorhanden) ist zu
vernachlässigen.
Tabelle 8: Relation Raucherstatus und Umfeld
0
2
4
6
8
10
12
42 46 50 52 53 55 57 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75
Anz
ahl
Alter in Jahren
Häufigkeit Prozent
Anzahl Häufigkeit Prozent1 9 47,372 3 15,794 1 5,265 1 5,266 1 5,26
mehr als 8 Mal 4 21,05Total 19 100
Umfeld ausgeglichen Umfeld Nichtraucher Umfeld RaucherRaucherstatus Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit ProzentNichtraucher 1 16,66 5 83,33 0 0Ehemaliger Raucher 1 3,44 25 86,21 3 10,35Raucher 2 7,14 11 39,29 15 53,57
48
5.2.4 Adhärenz und Soziodemografische Faktoren
Die einzelnen soziodemografischen Faktoren wurden mit den durchschnittlichen Punkten auf
der MMAS-8 in Relation gestellt (siehe Abb. 12).
Abbildung 12: Adhärenz (Punkte MMAS-8) und soziodemografische Faktoren (N=62)
Adhärenz und Geschlecht
Mittels T-Test zeigte sich innerhalb der beobachteten Stichprobe kein signifikanter
Zusammenhang zwischen Adhärenz und Geschlecht (siehe Abb. 12), wodurch die
Beobachtungen mit den Ergebnissen von DOLCE et al. (1991) einhergehen.
Adhärenz und Alter
Es wurde eine leicht positive Korrelation zwischen Alter und Punkteanzahl auf der MMAS-8
beobachtet (rs=0,240; p=0,06). Somit zeigten jüngere PatientInnen innerhalb der
beobachteten Stichprobe eine bessere Adhärenz. Dieses Ergebnis reiht sich in die
Erkenntnisse zahlreicher Studien ein (GUPTA et al. 2013; VAN BEERENDONK et al. 1998;
JANSA et al. 2010; TASHKIN et al. 1995). Somit kann GROSS et al. (2012) nicht zugestimmt
werden, nach welchem jüngere PatientInnen eine schlechtere Adhärenz aufweisen.
Adhärenz und Familienstand
Es konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen Familienstand und Adhärenz innerhalb
der Stichprobe festgestellt werden (F=3,466). Verheiratete PatientInnen wiesen den
niedrigsten Punktestand auf der MMAS-8 und damit eine hohe Adhärenz auf. Verwitwete
und geschiedene PatientInnen zeigten eine deutlich schlechtere Adhärenz (siehe Abb. 12,
Abb. 13).
Gesamt weiblich männlich ledig verheiratet verwitwet geschieden Nichtraucher Ehemalige Raucher Raucher
Adhärenz (MMAS 8) 1,81 1,96 1,71 2,00 1,31 2,83 2,64 1,83 2,14 1,44
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Dur
chsc
hnitt
liche
Pun
ktea
nzah
l MM
AS
8
49
Abbildung 13: Adhärenz und Familienstand (N=62)
Weiters zeigten Singlehaushalte eine schlechtere Adhärenz (2,42 Punkte) als PatientInnen,
die zusammen mit dem Partner leben (1,45 Punkte). Dies unterstreicht die Ergebnisse von
BARAT et al. (2001). Ein fehlender Zusammenhang zwischen Adhärenz und Familienstand
wie von COONS et al. (1994) und KHDOUR et al. (2012) berichtet, kann im Zuge dieser
Arbeit nicht bestätigt werden.
Adhärenz und Raucherstatus
Raucher erreichten die geringsten Punkte (1,44) und zeigten somit hohe Adhärenz (siehe
Abb. 12). Dies ist widersprüchlich zu den Ergebnissen von TURNER et al. (1995) und
GROSS et al. (2012), die bei Raucher eine stärkere Non-Adhärenz beobachteten.
Adhärenz und Art des engsten Umfelds
PatientInnen mit vorwiegend Raucher im engsten Umfeld zeigten die höchste Adhärenz
(siehe Tab. 9).
Tabelle 9: Adhärenz und Art des engsten Umfelds (N=62)
Adhärenz und Bildungsniveau
Innerhalb der beobachteten Patientengruppen zeigten PatientInnen mit Lehrabschluss eine
bessere Adhärenz als jene, welche nur über einen Pflichtschulabschluss verfügten (siehe
Tab. 10). Matura oder Universitätsabschluss zeigten zwar keine bessere Adhärenz, waren
aber innerhalb der Stichprobe nur in geringerem Ausmaß vertreten. Aufgrund der
Stichprobengröße kann somit hinsichtlich Ausbildung und Adhärenz kein signifikanter
Unterschied gezeigt werden.
2,00
1,31
2,83 2,64
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
ledig verheiratet verwitwet geschieden Dur
chsc
hnitt
liche
Pun
ktea
nzah
l MM
AS-
8 Familienstand
Mittelwert MMAS-8
Umfeld Häufigkeit Mittelwert MMAS-8 SDAusgeglichen 4 2,00 2,16Nichtraucher 41 1,90 1,55Raucher 17 1,53 1,55Total 62 1,81 1,57
50
Tabelle 10: Bildungsniveau und Adhärenz (N=62)
Abschluss Häufigkeit Mittelwert SDPflichtschulabschluss 11 2,00 1,90Lehrabschluss 27 1,41 1,50Meisterprüfung 1 0,00 .Mittelschule 13 2,15 1,63Matura 2 3,00 1,41Hochschule/Universität 6 2,50 1,05Kein Abschluss 2 1,50 0,71Total 62 1,81 1,57
51
5.3 DIMENSION: PATIENTENBEZOGENE FAKTOREN
5.3.1 Wissen über COPD
Dieser Block wird in Grundwissen, welches durch drei selbsterstellte Fragen erhoben wird,
und in Wissen über die COPD Erkrankung auf Basis des COPD-Q eingeteilt und die
Adhärenz dazu dargestellt.
5.3.1.1 Grundwissen
41% der befragten PatientInnen konnten die Abkürzung COPD dem richtigen Begriff
zuordnen (siehe Tab. 11). 35% tippten auf chronische Bronchitis und 21% auf
Raucherhusten. Verkühlung oder Asthma wurden weniger häufig mit COPD assoziiert.
Tabelle 11: Begriffsklärung COPD (N=63), Mehrfachnennungen
Das Wissen über den Begriff COPD wurde mit dem diagnostizierten Stadium verglichen und
war in keinem Stadium sehr ausgeprägt (siehe Abb. 14). 45% der PatientInnen im Stadium
IV konnten den Begriff richtig zuordnen, aber auch 43% der PatientInnen mit unbekanntem
Stadium.
Abbildung 14: Begriffsklärung COPD (N=63)
Durch den Vergleich der Begriffsklärung mit der Adhärenz (siehe Tab. 12) wird ein positiver
Zusammenhang zwischen der Kenntnis über den Begriff COPD und Adhärenz ersichtlich.
Was beschreibt COPD aus Ihrer Sicht am besten? (Mehrfachnennungen)Häufigkeit Prozent
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung 26 41,27Chronische Bronchitis 22 34,92Raucherhusten 13 20,63Asthma 7 11,11Verkühlung 3 4,76
40,32 42,86 37,5
30,00
45,45
59,68 57,14 62,5
70,00
54,54
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Gesamt Stadium unbekannt
Stadium II Stadium III Stadium IV
Anz
ahl N
ennu
ngen
in %
Richtige Antwort
Falsche Antwort
52
Tabelle 12: Begriffsklärung COPD und Adhärenz (N=62)
Atemnot (90%) und Husten (68%) wurden von den PatientInnen als Hauptsymptome der
COPD genannt (siehe Tab. 13).
Tabelle 13: Symptome einer COPD (N=63), Mehrfachnennungen
Auf die Frage nach den Ursachen der COPD antworteten 80,95% mit Rauchen, 73,02% mit
Umwelteinflüssen und 34,92% mit genetischen Einflüssen. Für 22,22% der Befragten spielt
Übergewicht eine Rolle bei der Entstehung einer COPD. Ansteckung als mögliche Ursache
wurde nur vereinzelt (7,94%) mit COPD in Verbindung gebracht.
5.3.1.2 Wissensskala nach COPD-Q
Die Auswertung der Antworten auf die Fragen des modifizierten COPD-Q (siehe Tab. 14)
erfolgte nach dem Bewertungsschema von MAPLES et al. (2010). Für jede richtige Antwort
wurde ein Punkt vergeben.
Tabelle 14: Richtige Antworten des modifizierten COPD-Q (J=Ja; N=Nein)
COPD bedeutet... Chronisch obstruktive LungenerkrankungN Mittelwert MMAS-8 SD
Nein 36 2,03 1,36Ja 26 1,50 1,79
Welche Symptome können im Rahmen von COPD auftreten?Häufigkeit Prozent
Atemnot 57 90,48Husten 43 68,25Herzrasen 16 25,40Asthma 12 19,05Erhöhter Blutdruck 10 15,87
Fragen des COPD-Q !"#$%"&'()*%+,!%(-./01COPD Erkrankte sollten eine Pneumokokkenimpfung erhalten !COPD Erkrankte sollten einmal pro Jahr eine Grippeimpfung erhalten !
Rauchen oder Passivrauchen ist die Hauptursache von COPD !Mit dem Rauchen aufzuhören kann eine Verschlechterung von COPD verhindern "
COPD Erkrankte haben oft Husten, der nicht aufhört !COPD Erkrankte leiden oft unter Kurzatmigkeit !COPD kann verhindert werden !COPD kann geheilt werden "COPD Medikamente beugen einer Verschlechterung der Krankheit vor "Die Patienten können die Einnahme ihrer Langzeitmedikation stoppen wenn sich ihre Symptome verbessern "Die Bedarfsinhalatoren können jederzeit benutzt werden wenn man sich kurzatmig fühlt !Eine ambulante Sauersoffversorgung zu Hause kann das Leben von COPD Patienten verlängern !
53
Die Häufigkeit der erfassten Antworten wird in Tabelle 15 dargestellt. Der durchschnittliche
totale COPD-Q Punktestand betrug 7,08±1,77 (Median=7) mit einem Minimum von 2
Punkten und einem Maximum von 10 Punkten und liegt daher im mittleren Punktebereich.
Tabelle 15: Ja-Antworten des modifizierten COPD-Q (N=63)
PatientInnen die den Begriff COPD richtig zuordnen konnten, erreichten einen höheren
Punktestand im COPD-Q (siehe Tab. 16).
Tabelle 16: Kenntnis über den Begriff COPD in Relation zum COPD-Q
Raucher zeigten den niedrigsten Punktestand im COPD-Q während ehemalige Raucher den
höchsten erreichten (siehe Tab. 17).
Tabelle 17: Raucherstatus und COPD-Q
Den höchsten Punktestand erreichten PatientInnen, die über einen Hochschul-, bzw.
Universitätsabschluss verfügten (siehe Tab. 18).
Wissenskala basierend auf COPD-Q(Ja in % der Nennungen)
Häufigkeit Prozent
COPD Erkrankte sollten eine Pneumokokkenimpfung erhalten 25 39,68COPD Erkrankte sollten einmal pro Jahr eine Grippeimpfung erhalten 32 50,79
Rauchen oder Passivrauchen ist die Hauptursache von COPD 39 61,90Mit dem Rauchen aufzuhören kann eine Verschlechterung von COPD verhindern 50 79,37COPD Erkrankte haben oft Husten, der nicht aufhört 55 87,30COPD Erkrankte leiden oft unter Kurzatmigkeit 61 96,83COPD kann verhindert werden 28 44,44
COPD kann geheilt werden 10 15,87COPD Medikamente beugen einer Verschlechterung der Krankheit vor 51 80,95Die Patienten können die Einnahme ihrer Langzeitmedikation stoppen wenn sich ihre Symptome verbessern 11 17,46Die Bedarfsinhalatoren können jederzeit benutzt werden wenn man sich kurzatmig fühlt 44 69,84Eine ambulante Sauersoffversorgung zu Hause kann das Leben von COPD Patienten verlängern 55 87,30
Richtige Zuordnung Begriff COPD N Mittelwert COPD-Q SDNein 37 6,84 1,83Ja 25 7,48 1,66
Raucherstatus N Mittelwert COPD-QRaucher 28 6,57Nichtraucher 6 7,00Ehemaliger Raucher 29 7,59
54
Tabelle 18: Relation Ausbildung und COPD-Q (N=63)
Wenn die AECOPD den Grund der stationären Aufnahme darstellte (siehe Kapitel 5.4.2),
erreichten die PatientInnen mehr Wissenspunkte (7,32) als jene PatientInnen, die aufgrund
anderer Diagnosen in das Krankenhaus aufgenommen wurden (6,92).
Die Ergebnisse des COPD-Q wurden mit dem diagnostizierten Stadium der COPD
verglichen (siehe Tab. 19). Den höchsten Punktestand erreichten PatientInnen in den
Stadien IV und II nach GOLD. PatientInnen ohne diagnostiziertes Stadium und jene im
Stadium III nach GOLD wiesen eine geringe Punkteanzahl auf.
Tabelle 19: Relation COPD-Q und Stadium der COPD (N=63); F=1,028 n.s.
PatientInnen die ihr Wissen zu Krankheit und Therapie als gut eingestuft haben, schnitten im
COPD-Q auch gut ab (Tab. 20). Allerdings wiesen PatientInnen, die ihr Wissen als sehr gut
angaben den gleichen Punktestand im COPD-Q auf als jene PatientInnen, die ihr Wissen als
sehr gering einschätzten. Dies könnte als Zeichen einer Ablehnung von neuen Informationen
gedeutet werden, da die PatientInnen meinen schon genug zu wissen.
Tabelle 20: COPD-Q und Einschätzung des Wissens zu Krankheit und Therapie (N=62)
Nach Vergleich der erreichten Punkteanzahl im COPD-Q mit der Adhärenz kann kein
signifikanter Zusammenhang gezeigt werden. Allerdings fällt auf, dass mit geringerem
Wissen nach dem COPD-Q die Adhärenz höher ausfiel (siehe Abb. 15). Aufgrund der
Stichprobengröße ist eine Auswirkung der richtigen Beantwortung des COPD-Q auf die
Adhärenz fraglich.
Höchste Ausbildung Häufigkeit Mittelwert COPD-Q PunkteMatura 2 6,00Meisterprüfung 2 6,50Mittelschule 13 6,54Pflichtschulabschluss 11 6,73Lehrabschluss 27 7,26Kein Abschluss 2 7,50Hochschule/Universität 6 8,50
Stadium der COPD Häufigkeit Mittelwert COPD-Q Punkte SDunbekannt 15 6,67 2,06Stadium II 16 7,13 1,93Stadium III 10 6,60 1,26Stadium IV 22 7,55 1,63Total 63 7,08 1,77
Eingeschätztes Wissen N Mittelwert COPD-Qsehr gut 7 6,29gut 18 8durchschnittlich 19 6,95gering 11 7,09sehr gering 7 6,29
55
Abbildung 15: Adhärenz und Wissen (COPD-Q) nach Stadium (N=63)
5.3.2 Wissen über Stadium und Therapie der COPD
5.3.2.1 Wissen über das Stadium der COPD nach GOLD
Die PatientInnen wurden nach Ihrem Schweregrad der COPD Erkrankung gefragt (siehe
Abb. 16). 33,33% gaben an sich in den Stadien III und IV zu befinden. Unwissenheit über
den Krankheitsstatus herrschte bei 55,56% der Befragten.
Abbildung 16: Wissen der PatientInnen über den Schweregrad nach GOLD (N=63)
Durch Abgleich des von den PatientInnen eingeschätzten Stadiums nach GOLD mit dem
diagnostizierten Stadium (siehe Kapitel 5.4.1) erfolgt eine Überprüfung des Wissens über
das Stadium der COPD (siehe Tab. 21).
Tabelle 21: Wissen über das diagnostizierte Stadium der COPD nach GOLD (N=63)
1,07
2,38 1,70 1,91
6,67 7,13
6,60
7,55
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
Stadium unbekannt
Stadium II Stadium III Stadium IV
Punk
tean
zahl
Stadium der COPD
MMAS 8
COPD-Q
35
1 6
10 11
55,56
1,59
9,52 15,87 17,46
weiß nicht Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
Wissen über Stadium der COPD nach GOLD "In welchem Stadium der Erkrankung befinden Sie sich zur Zeit?"
Häufigkeit Prozent
Diagnostiziertes StadiumStadium unbekannt Stadium II Stadium III Stadium IV Total
Eingeschätztes Stadium Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit ProzentWeiß nicht 9 25,71 11 31,43 6 17,14 9 25,71 35 55,56Stadium 1 0 0 1 100 0 0 0 0 1 1,59Stadium 2 2 33,33 4 66,67 0 0 0 0 6 9,52Stadium 3 2 20 0 0 4 40 4 40 10 15,87Stadium 4 2 18,18 0 0 0 0 9 81,82 11 17,46Gesamt 15 23,81 16 25,4 10 15,87 22 34,92 63 100
56
55,56% der PatientInnen wussten nicht über ihr Stadium Bescheid. Von diesen waren
25,71% im Stadium IV, 17,14% im Stadium III sowie 31,43% im Stadium II.
Von jenen PatientInnen, welche sich im Stadium IV einschätzten lagen 81,82% richtig.
Je höher die PatientInnen ihren Schweregrad der COPD einstuften, desto besser war die
Adhärenz innerhalb der Stichprobe (siehe Tab. 22).
Tabelle 22: Adhärenz und Wissn über Stadium der COPD (N=62)
5.3.2.2 Wissen über die Therapie der COPD
Zur Messung des Wissens über die Therapie der COPD wurde im Zuge dieser Arbeit eine
eigene Punkteskala generiert. 42,86% der interviewten PatientInnen zeigten hohes Wissen
über ihre Medikation (siehe Tab. 23). Schlechte bis fehlende Kenntnis über die Therapie der
COPD wurde bei 36,51% der PatientInnen erfasst. Abbildung 17 zeigt einen detaillierten
Überblick der Punkteverteilung.
Tabelle 23: Durchschnittliches Wissen über die Therapie (0-1 Punkte= niedriges Wissen; 1-2 Punkte= mittleres Wissen; 2-3 Punkte= hohes Wissen)
Stadium N Mittelwert MMAS-8 SDweiß nicht 34 1,94 1,41Stadium I 1 4,00 -Stadium II 6 2,33 2,42Stadium III 10 1,50 1,35Stadium IV 11 1,18 1,60Total 62 1,81 1,57
Wissen über Therapie Häufigkeit Prozent0-1 Punkte 23 36,511-2 Punkte 13 20,632-3 Punkte 27 42,86
Total 63 100
57
Abbildung 17: Wissen über die Therapie der COPD nach Punkten (N=63)
Nach Abgleich mit dem diagnostizierten Stadium der COPD zeigt sich, dass mit steigendem
Schweregrad das Wissen über die verordneten Arzneimittel zunimmt (siehe Tab. 24).
Tabelle 24: Wissenspunkte über Therapie nach Stadium der COPD (N=62)
Es wurde eine negative Korrelation von Adhärenz und Wissen über die Therapie innerhalb
der Stichprobe beobachtet (siehe Tab. 25). Mit steigender Anzahl an Wissenspunkten sank
die Punkteanzahl auf der MMAS-8 und es zeigte sich eine bessere Adhärenz.
Tabelle 25: Korrelation Adhärenz und Wissenspunkte Therapie (N=62)
0,00 0,33 0,50 0,60 0,67 0,75 0,80 1,00 1,20 1,33 1,50 1,67 1,75 2,00 2,25 2,33 2,50 2,67 3 Häufigkeit 15 1 3 1 1 1 1 3 1 3 3 1 2 4 1 3 1 1 17 Prozent 23,81 1,59 4,76 1,59 1,59 1,59 1,59 4,76 1,59 4,76 4,76 1,59 3,17 6,35 1,59 4,76 1,59 1,59 26,98
0
5
10
15
20
25
30 A
nzah
l
Wissen über die Therapie im Detail
Diagnostiziertes Stadium N Mittelwert Wissenspunkte SDStadium unbekannt 14 1,66 1,17Stadium II 16 1,17 1,13Stadium III 10 1,52 1,34Stadium IV 22 1,76 1,13Total 62 1,55 1,17
MMAS-8 Wissenspunkte TherapiePearson Correlation 1 -0,169Sig. (2-tailed) 0,189N 62 62Pearson Correlation -0,169 1Sig. (2-tailed) 0,189N 62 62
58
5.3.3 Selbsteinschätzung des Wissens
Das eigene Wissen zu Krankheit und Therapie wird meist gut (29,03%) oder
durchschnittlich (30,65%) eingestuft (siehe Tab. 26).
Tabelle 26: Selbsteinschätzung des Wissens (N=62)
Ergänzend wird die Einschätzung des Wissens in Abhängigkeit vom Schweregrad der COPD
nach GOLD in Abbildung 18 dargestellt. Der Großteil der PatientInnen im Stadium II der
COPD stufte das eigene Wissen als durchschnittlich (25%), gering (31,25%) oder sehr
gering (25%) ein. 54,55% der PatientInnen im Stadium IV nach GOLD schätzten ihr Wissen
als gut ein.
Abbildung 18: Selbsteinschätzung des Wissens zu COPD und Therapie in Relation zum Stadium (N=62)
Es wird die Selbsteinschätzung des Wissens mit den erreichten COPD-Q Punkten (siehe
Kap. 5.3.1.2) in Tabelle 27 verglichen. Jene PatientInnen, welche nach eigenen Angaben gut
über die Krankheit und deren Therapie informiert sind, erreichten den höchsten Punktestand
im COPD-Q. PatientInnen, die ihr Wissen als sehr gut oder sehr gering einstuften, wiesen
den gleichen Punktestand auf.
Tabelle 27: Selbsteinschätzung des Wissens und Punkte in COPD-Q (N=62)
Häufigkeit Prozentsehr gut 7 11,29gut 18 29,03durchschnittlich 19 30,65gering 11 17,74sehr gering 7 11,29Total 62 100
Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Stadium unbekannt Stadium II Stadium III Stadium IV
sehr gut 1 7,14 2 12,50 2 20 2 9,09 gut 3 21,43 1 6,25 2 20 12 54,55 durchschnittlich 5 35,72 4 25 4 40 6 27,28 gering 4 28,57 5 31,25 1 10 1 4,54 sehr gering 1 7,14 4 25 1 10 1 4,54
0
10
20
30
40
50
60
Anz
ahl
"Wie würden Sie Ihr Wissen zu Ihrer Erkrankung und deren Therapie einschätzen?"
Häufigkeit Mittelwert COPD-Q Punktesehr gut 7 6,29gut 18 8durchschnittlich 19 6,95gering 11 7,09sehr gering 7 6,29
59
Durch Vergleich mit der MMAS-8 zeigt sich, je geringer die PatientInnen ihr Wissen
einschätzten desto schlechter war die Adhärenz (siehe Abb. 19).
Abbildung 19: Adhärenz und Wissen zu Krankheit und Therapie (N=62)
Die PatientInnen schätzten ihr Wissen über die richtige Anwendung der Arzneimittel
vorwiegend als sehr gut (32,26%) oder gut (46,77) ein (siehe Tab. 28). PatientInnen mit
unbekanntem Stadium stuften ihr Wissen insgesamt schlechter ein als PatientInnen anderer
COPD Schweregrade.
Tabelle 28: Einschätzung der Kenntnis über die richtige Anwendung der Arzneimittel nach Stadien (N=62)
PatientInnen, die sich als eher wissend über die korrekte Anwendung ihrer Medikamente
einstuften, zeigten eine höhere Adhärenz (siehe Tab. 29).
Tabelle 29: Adhärenz und Wissen über Anwendung der Arzneimittel zur Therapie der COPD (N=62)
Gesamt zeigt sich, dass sich eine Selbstsicherheit bezüglich Wissen zu Krankheit und
Therapie sowie über die korrekte Anwendung der Arzneimittel zur Therapie der COPD
positiv auf die Adhärenz auswirkt.
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!"(&%
)"**% )"**%
!"#*%
!"(*%
!"$*%
!"&*%
!"+*%
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,-./%012% 01
2%
31/4.,4.567864.%
0-/650%
,-./%0-/650%
!"#$%&$%'()*($%+
,-"'
./+0'10%
*,2234
56,
7('8+&$%9/1/+&,:(&&+',1",;#0'.%+(/,"'<,=%+#0>(+,
967-8:-/2%99;<=&%
Einschätzung Häufigkeit ProzentSehr gut 20 32,26gut 29 46,77mittelmäßig 9 14,52schlecht 1 1,61sehr schlecht 3 4,84
Gesamt (N=62)Diagnostiziertes Stadium
Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent3 21,43 5 31,25 4 40 8 36,367 50 8 50 3 30 11 50,004 28,57 2 12,5 1 10 2 9,090 0 1 6,25 0 0 0 00 0 0 0 2 20 1 4,55
Stadium unbekannt Stadium II Stadium III Stadium IV
Wissen über korrekte Anwendung der AM N Mittelwert MMAS-8 SDsehr gut 20 1,75 1,68gut 29 1,59 1,43mittelmäßig 9 2,33 1,73ausreichend 1 3,00 .schlecht 3 2,33 2,08Total 62 1,81 1,57
60
5.3.4 Angst vor Nebenwirkungen
65,08% der PatientInnen gaben an während der COPD Therapie keine Angst vor
Nebenwirkungen zu haben (siehe Abb. 20).
Abbildung 20: Angst vor Nebenwirkungen während der COPD Therapie (N=63)
PatientInnen, die über Angst vor Nebenwirkungen berichteten, zeigten eine schlechtere
Adhärenz (siehe Abb. 21) als jene ohne Angst.
Abbildung 21: Adhärenz und Angst vor Nebenwirkungen (N=62)
Trotz der geringen Angst litten 68,25% der PatientInnen unter Nebenwirkungen. Die
PatientInnen waren mit der Therapie aber weitgehend zufrieden (siehe Abb. 22).
3 4 11
4
41
4,76 6,35
17,46
6,35
65,08
trifft absolut zu trifft eher zu trifft teilweise zu
trifft eher nicht zu
trifft nicht zu
Angst vor Nebenwirkungen
Häufigkeit Prozent
2,67 2,75
1,55
2,00
1,70
1,5
1,75
2
2,25
2,5
2,75
3
trifft absolut zu
trifft eher zu
trifft teilweise
zu
trifft eher nicht zu
trifft nicht zu D
urch
schn
ittlic
he P
unkt
eanz
ahl M
MA
S-8
Angst vor Nebenwirkungen
Mittelwert MMAS-8
61
Abbildung 22: Bewertung der Therapie aufgrund der Nebenwirkungen (N=62)
5.3.5 Bewusstsein
76,19% der befragten PatientInnen gaben an sich durch die Erkrankung im Alltag
eingeschränkt zu fühlen. In den Stadien II, III und IV nach GOLD fühlte sich der
überwiegende Anteil der PatientInnen durch die Krankheit eingeschränkt. Von jenen
PatientInnen mit unbekanntem Stadium der COPD fühlten sich nur 53,33% eingeschränkt
(siehe Tab. 30).
Tabelle 30: Gefühlte Einschränkung im Alltag durch die Erkrankung COPD (N=63)
Gaben die PatientInnen an sich durch die Erkrankung in ihren alltäglichen Handlungen
eingeschränkt zu fühlen, zeigten sie eine schlechtere Adhärenz (1,85 Punkte MMAS-8) als
jene, die sich der Einschränkung nicht bewusst waren (1,64 Punkte MMAS-8). Allerdings
fühlten sich innerhalb der Stichprobe zu wenige PatientInnen nicht eingeschränkt, als dass
eine signifikante Aussage gemacht werden könnte.
24 20
14
3 1
38,71 32,26
22,58
4,84 1,61
sehr gut gut mittelmäßig ausreichend schlecht
Bewertung der Therapie bzgl. auftretender Nebenwirkungen
Häufigkeit Prozent
Einschränkung Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentja 48 76,19 8 53,33 13 81,25 8 80,00 19 86,36nein 15 23,81 7 46,67 3 18,75 2 20,00 3 13,64
Stadium II Stadium III Stadium IVGESAMT Stadium unbekannt
62
5.4 DIMENSION: KRANKHEITSBEDINGTE FAKTOREN
5.4.1 Stadium der COPD nach GOLD
Die Verteilung der COPD Schweregrade nach GOLD wird in Abbildung 23 dargestellt.
43,09% der PatientInnen wiesen kein nach GOLD diagnostiziertes Stadium auf, sondern die
allgemeine Diagnose COPD.
Abbildung 23: Diagnostiziertes Stadium der COPD nach GOLD (N=188)
Die Eingliederung der Stichprobe (N=63) in die erfasste Grundgesamtheit von 188
PatientInnen wird in Abbildung 24 veranschaulicht.
Abbildung 24: Stichprobe und erfasste Grundgesamtheit in Relation (%)
PatientInnen im Stadium II nach GOLD zeigten die schlechteste Adhärenz, Stadium III und
IV mittlere Adhärenz (siehe Abb. 25). Die höchste Adhärenz wiesen Patienten auf, deren
Stadium laut Patientenakten unbekannt war.
81
1
42
27
37 43,09
0,53
22,34
14,36 19,68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
unbekannt Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
Anz
ahl C
OPD
Pat
ient
Inne
n
Stadium der COPD nach GOLD (N=188)
Häufigkeit Prozent
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00
unbekannt
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
unbekannt Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Gesamt (N=188) 43,09 0,53 22,34 14,36 19,68
Stichprobe (N=63) 23,81 0,00 25,40 15,87 34,92
Relation Stichprobe und Gesamtheit in %
63
Abbildung 25: Adhärenz und Stadium der COPD (N=62)
Ähnlich wie SCHIRNHOFER et al. (2007) zeigen auch die Ergebnisse der vorliegenden
Arbeit einen hohen Anteil an nicht diagnostizierten Stadien (43,09%).
Im Krankenhaus waren vorwiegend die Stadien II-IV anzutreffen. Das Stadium I ist stationär
nicht existent, was verbunden mit dem hohen Anteil an unbekannten Stadien für eine
schlechte Frühdiagnose spricht und die PatientInnen somit nicht rechtzeitig richtig therapiert
werden können. Interessanter Weise wiesen aber die nach den Patientenakten unbekannten
Stadien die höchste Adhärenz auf. Davon wussten 26% der betroffenen PatientInnen nicht in
welchem Stadium sie sich befinden (siehe Kapitel 5.3.2.1, Tab. 21). PatientInnen im Stadium
IV zeigten nur mittlerer Adhärenz und somit widersprechen die Ergebnisse GROSS et al.
(2012) nach welchem mit steigendem Schweregrad der Erkrankung die Adhärenz zunimmt.
Allerdings kann auch KHDOUR et al. (2012) nicht zugestimmt werden, da PatientInnen im
Stadium II die schlechteste Adhärenz aufweisen und nicht wie dort beschrieben die höheren
Schweregrade. Im Rahmen der Beobachtungen konnte somit kein signifikanter
Zusammenhang zwischen Adhärenz und Stadium der COPD gezeigt werden.
Eine weitere Ursache für die hohe Anzahl an unbekannten Stadien kann in der schlechten
Datenübermittlung zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Arzt liegen. Denn obwohl
23,81% der interviewten COPD PatientInnen kein diagnostiziertes Stadium nach GOLD in
den Patientenakten aufwiesen, wussten zwar 26% davon nicht über ihr Stadium Bescheid,
dennoch gab es auch PatientInnen, die ihre COPD als Stadium II-IV einstuften. Ohne
entsprechende Unterlagen ist das Krankenhaus auf die Informationen vom Patienten
angewiesen.
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Stadium unbekannt
Stadium II Stadium III Stadium IV
Dur
chsc
hnitt
liche
Pun
ktea
nzah
l
MMAS 8
64
5.4.2 AECOPD als Grund der stationären Aufnahme
Von den 188 PatientInnen wurden 23,94% aufgrund einer AECOPD stationär aufgenommen.
Die häufigsten anderen Gründe der stationären Aufnahme waren Pneumonie (9,04%),
kardiale Dekompensation (7,45%) und Frakturen aufgrund eines Unfalls (6,38%).
PatientInnen die aufgrund einer AECOPD stationär aufgenommen wurden, zeigten höhere
Adhärenz (1,68 Punkte MMAS-8) als jene PatientInnen mit anderen Hauptdiagnosen (1,89
Punkte MMAS-8).
5.4.3 Mischform zu Asthma bronchiale
Zu 7% der PatientInnen wurde eine Mischform zu Asthma bronchiale aus den
Patientenakten erfasst. Die weiteren PatientInnen wiesen entweder keine Mischform (50%)
auf oder es konnte keine Angabe (43%) erfasst werden.
5.4.4 Komorbiditäten und deren Therapie
5.4.4.1 Komorbiditäten
90,43% der PatientInnen (N=188) wiesen Komorbiditäten auf (siehe Tab. 31).
Tabelle 31: Vorhandensein von Komorbiditäten
Zu den häufigsten Komorbiditäten (siehe Tab. 32) zählten arterielle Hypertonie (51,34%),
Diabetes Mellitus Typ II (27,81%), KHK (26,98%) und Herzinsuffizienz (20,86%).
Tabelle 32: Arten der Komorbiditäten
79,26% der PatientInnen wiesen zusätzlich andere Komorbiditäten auf als in Tabelle 32
dargestellt. Darunter wurden vor allem Kardiomyopathie (15,96%), Vorhofflimmerarrhythmie
(VHFA) (20,74%) und chronische Niereninsuffizienz (14,36%) erfasst.
FRAGEBOGENKomorbiditäten Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentnein 8 12,70 18 9,57ja 55 87,30 170 90,43Total 63 100 188 100
GESAMT
FRAGEBOGEN (n=63) GESAMT (n=188)Art der Komorbiditäten Häufigkeit Prozent Häufigkeit ProzentKHK 18 28,57 51 26,98Herzinsuffizienz 15 23,81 39 20,86arterielle Hypertonie 30 47,62 96 51,34Diabetes Mellitus Typ II 19 30,16 52 27,81Dyslipidämie 7 11,11 19 10,16Adipositas 15 23,81 28 14,97Osteoporose 6 9,52 20 10,70Depression 10 15,87 17 9,09Andere 14 22,22 14 7,41
65
5.4.4.2 Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der Komorbiditäten
Die erfassten 188 PatientInnen nahmen durchschnittlich 6,18 Medikamente zur Therapie der
Komorbiditäten ein (SD=±3,506). Die detaillierte Auflistung der verordneten Anzahl an
Arzneimittel wird in Tabelle 33 dargestellt.
Tabelle 33: Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der Komorbiditäten (N=63; N=188)
Bei Vorliegen von Komorbiditäten liegt die Adhärenz mit 1,61 Punkten auf der MMAS-8
höher als ohne Komorbiditäten (3,13 Punkte). Mit der Anzahl an Arzneimittel zur Therapie
der Komorbiditäten sinkt die Adhärenz innerhalb der beobachteten Patientengruppe (siehe
Tab. 34).
Tabelle 34: Adhärenz und Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der Komorbiditäten (N=53)
Zu 90,43% der PatientInnen wurden Komorbiditäten aus den Patientenakten erfasst (N=188),
v.a. arterielle Hypertonie, KHK, Diabetes Mellitus Typ II und Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse
decken sich mit den Erkenntnissen von HELLMANN et al. (2011). Das Vorliegen von
Komorbiditäten hat einen positiven Einfluss auf die Adhärenz innerhalb der Stichprobe.
Anzumerken gilt hier der vergleichsweise hohe Anteil an PatientInnen mit Komorbiditäten,
wodurch eine Verzerrung der Adhärenzpunkte nicht ausgeschlossen werden kann.
Die durchschnittliche Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der Komorbiditäten beträgt 6,18.
Innerhalb der beobachteten Stichprobe sinkt die Adhärenz mit der Anzahl an Arzneimittel.
Dies unterstreicht die Ergebnisse von BARAT et al. (2011), weshalb eine minimale Anzahl an
Arzneimitteln zur Therapie der Komorbiditäten nur empfohlen werden kann.
FRAGEBOGEN GESAMTHäufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent
keine 9 14,29 keine 19 10,111 1 1,59 1 1 0,532 8 12,70 2 13 6,913 2 3,17 3 9 4,794 6 9,52 4 13 6,915 7 11,11 5 23 12,236 7 11,11 6 27 14,367 5 7,94 7 17 9,048 8 12,70 8 18 9,579 6 9,52 9 19 10,1110 1 1,59 10 7 3,7212 2 3,17 11 6 3,1913 1 1,59 12 9 4,79Total 63 100 13 5 2,66
14 1 0,5316 1 0,53Total 188 100
Anzahl AM Komorbiditäten MMAS-81-3 Arzneimittel 1,554-7 Arzneimittel 1,58mehr als 7 Arzneimittel 1,78
66
5.5 DIMENSION: GESUNDHEITSSYSTEMBEDINGTE FAKTOREN
5.5.1 Lungenfunktionsmessungen
Bei 66,49% der 188 PatientInnen waren Spirometriedaten vorhanden und bei 62,23% wurde
eine Bodyplethysmographie durchgeführt. Zu 26,06% der PatientInnen wurden keine Daten
erfasst. Aktuelle Daten zur Lungenfunktionsmessung wiesen 44,15% der Patientenakten auf.
29,78% der Daten waren über ein Jahr alt (siehe Tab. 35).
Tabelle 35: Aktualität der Lungenfunktionsmessungen
91,89% der PatientInnen im Stadium IV, 70,37% der PatientInnen im Stadium III und 85,71%
der PatientInnen im Stadium II nach GOLD erhielten schon einmal eine Spirometrie (siehe
Tab. 36). PatientInnen im Stadium IV nach GOLD verfügten über die aktuellsten
Spirometriedaten. Zu 55,56% der PatientInnen ohne diagnostiziertes Stadium der COPD
konnten keine Spirometriedaten aus den Patientenakten erfasst werden und nur 19,75% der
Daten waren aktuell.
Tabelle 36: Daten zur Lungenfunktionsmessung nach Stadium (N=188)
Die meisten COPD PatientInnen mit diagnostiziertem Stadium nach GOLD erhielten im
Rahmen eines stationären Aufenthalts eine Spirometrie oder Bodyplethysmographie. Jedoch
gilt dies nicht für PatientInnen, bei denen kein Stadium in den Patientenakten vermerkt war.
Von jenen verfügte nur ein Bruchteil über aktuelle Daten.
5.5.2 Patientenschulungen
Von den befragten PatientInnen haben 77,42% noch nie an Patientenschulungen
teilgenommen. Die Gründe der fehlenden Teilnahme wurden mit den Stadien der COPD in
Relation gestellt (siehe Tab. 37). Hauptgründe für die fehlende Teilnahme waren „Wurde mir
nicht angeboten“ (25%) und „Habe noch nie davon gehört“ (41,67%). Vor allem PatientInnen
im Stadium II der COPD (53,33%) gaben an noch nie von Schulungen gehört zu haben.
Häufigkeit Prozentkeine Werte 49 26,06
aktuell 83 44,15>1 Jahr 17 9,04
> 2 Jahre 39 20,74Total 188 100,00
Stadium III Stadium IVSpirometrie Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentja 125 66,49 36 44,44 0 0 35 85,71 19 70,37 34 91,89nein 63 33,51 45 55,56 1 100 6 14,29 8 29,63 3 8,11Aktualität der Werte Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentkeine Werte 49 26,06 38 46,91 1 100 4 9,52 4 14,81 2 5,41Aktuell 83 44,15 16 19,75 0 0 26 61,90 11 40,74 30 81,08>1 Jahr 17 9,04 7 8,64 0 0 4 9,52 6 22,22 0 0,00>2 Jahre 39 20,74 20 24,69 0 0 8 19,05 6 22,22 5 13,51
GESAMT nicht diagnostiziert Stadium II Stadium I
67
Tabelle 37: Grund der fehlenden Teilnahme in Relation zum Stadium (N=48)
Auf die Frage nach dem Wunsch einer solchen Schulung antworteten exakt 50% (24) mit JA
und 50%(24) mit NEIN. Die Relation zum Stadium der COPD nach GOLD ist in Tabelle 38
aufgelistet.
Tabelle 38: Wunsch nach Patientenschulungen nach Stadium der COPD (N=48)
Es gibt keine Unterschiede in dem Wunsch nach Patientenschulungen zwischen Frauen und
Männern (siehe Tab. 39).
Tabelle 39: Wunsch nach Patientenschulungen nach Geschlecht (N=48)
Frauen nahmen wesentlich öfter an Patientenschulungen teil als Männer (siehe Tab. 40).
Tabelle 40: Teilnahme an Patientenschulungen nach Geschlecht (N=62)
Die Teilnahme an Patientenschulungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der COPD wird in
Tabelle 41 ersichtlich. 38% jener PatientInnen, welche an Patientenschulungen teilnahmen,
befinden sich im Stadium IV und 30% im Stadium III. Der Anteil an Teilnahmen steigt mit
dem Stadium der COPD an.
Tabelle 41: Teilnahme an Patientenschulungen nach Stadium der COPD (N=62)
Es wurde der Einfluss von Patientenschulungen auf das Wissen der PatientInnen zu Ihrer
Erkrankung analysiert. Teilnahme an Patientenschulungen und das Wissen über COPD
mittels COPD-Q zeigte keinen positiven Zusammenhang. PatientInnen ohne Schulungen
Stadium der COPD nach GOLD
Grund für fehlende Teilnahme Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit ProzentKein Interesse 13 27,08 5 38,46 3 20 0 0 5 38,46Sehen keinen Grund dazu 3 6,25 0 0 1 6,67 2 28,57 0 0wurde mir nicht angeboten 12 25 3 23,08 3 20 3 42,86 3 23,08habe noch nie davon gehört 20 41,67 5 38,46 8 53,33 2 28,57 5 38,46Total 48 100 13 100 15 100 7 100 13 100
Gesamt Stadium unbekannt Stadium II Stadium III Stadium IV
Häufigkeit Prozent Häufigkeit ProzentStadium unbekannt 6 46,15 7 53,85Stadium II 8 53,33 7 46,67Stadium III 3 42,86 4 57,14Stadium IV 7 53,85 6 46,15Total 24 50 24 50
Ja Nein
Ja NeinHäufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent
Weiblich 8 50 8 50Männlich 16 50 16 50Total 24 50 24 50
Teilnahme Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentja 7 17,95 7 30,43nein 32 82,05 16 69,57
männlich weiblich
Stadium unbekanntTeilnahme Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozentja 14 22,58 2 13 1 6,25 3 30 8 38nein 48 77,42 13 87 15 93,75 7 70 13 62
Gesamt Stadium II Stadium III Stadium IV
68
erreichten mehr Punkte (7,21 Punkte) als PatientInnen mit Schulungen (6,57 Punkte). Aber
PatientInnen, die angaben an Patientenschulungen teilgenommen zu haben, konnten den
Begriff wesentlich öfter richtig zuordnen (signifikanter Chi2-Test), als jene PatientInnen ohne
Schulungen (siehe Tab. 42).
Tabelle 42: Teilnahme an Patientenschulungen und Begriffsklärung COPD
Patientenschulungen haben Einfluss auf die Selbsteinschätzung der PatientInnen zu Wissen
über Erkrankung und deren Therapie (siehe Abb. 26). Als sehr gering stuften jene
PatientInnen ihr Wissen ein, die an keinen Schulungen teilgenommen haben. PatientInnen
mit durchgeführten Schulungen schätzten ihr Wissen als durchschnittlich bis sehr gut ein.
Abbildung 26: Teilnahme an Patientenschulungen und Selbsteinschätzung des Wissens (N=61)
Die Teilnahme an Patientenschulungen wurde mit der durchschnittlichen Punkteanzahl auf
der MMAS-8 verglichen (siehe Abb. 27). PatientInnen, die an Patientenschulungen
teilgenommen hatten, zeigten eine höhere Adhärenz als PatientInnen ohne Schulungen.
An Patientenschulungen teilgenommenNein Ja Total
Begriff COPD FALSCH 32 4 3666,67 28,57 58,06
RICHTIG 16 10 2661,54 38,46 10033,33 71,43 41,94
Total 48 14 6277,42 22,58 100
0,00 5,00
10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00
sehr gut gut durchschnittlich gering sehr gering Teiln
ahm
e an
Sch
ulun
gen
in %
Selbsteinschätzung des Wissens zu Krankheit und Therapie
Schulung ja
Schulung nein
69
Abbildung 27: Adhärenz nach Patientenschulungen (N=62)
PatientInnen, die sich eine Schulung wünschten wiesen eine höhere Adhärenz (1,67 Punkte)
auf als PatientInnen, welche Schulungen ablehnten (2,09 Punkte). Hinsichtlich des Wissens
über der Erkrankung, gemessen an den erreichten Punkten im COPD-Q zeigt sich ein
gegensätzliches Ergebnis (siehe Tab. 43).
Tabelle 43: Bedarf an Schulungen und Adhärenz (MMAS-8)/ Wissen über COPD (COPD-Q)
PatientInnen, die ihr Wissen als sehr gut einstuften zeigten die höchste Adhärenz (siehe Tab.
44).
Tabelle 44: Adhärenz und Selbsteinschätzung Wissen zu Krankheit und Therapie
Patientenschulungen haben einen direkten Einfluss auf die Adhärenz und das Grundwissen
über COPD aber nicht auf das Wissen mittels COPD-Q. Trotzdem lag die Teilnahmequote
an Schulungen nur bei 22,58%. Hauptgründe für die fehlende Teilnahme waren
Unwissenheit über das Vorhandensein derartiger Schulungen sowie fehlende Angebote.
Dies zeigt einen dringenden Handlungsbedarf an, obwohl sich nur 50% jener PatientInnen
eine solche wünschten. Auch PatientInnen, die sich eine Schulung wünschten, zeigten eine
höhere Adhärenz als jene, die eine solche ablehnten. PatientInnen, die eine solche Schulung
ablehnten, zeigten zwar erhöhtes Wissen über die Erkrankung und empfanden sie oft als
nicht notwendig, die Adhärenz war allerdings deutlich geringer ausgeprägt. Es gilt das
Durchschnitt alle Schulungen ja Schulungen nein
MMAS 8 1,81 1,43 1,87
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00
Dur
chsc
hnitt
liche
Pun
ktea
nzah
l
Wunsch nach Schulungen N Mittelwert SDCOPD-Q Nein 24 7,46 1,72
Ja 24 6,96 1,52MMAS-8 Nein 23 2,09 1,35
Ja 24 1,67 1,83
Eingeschätztes Wissen N MMAS-8 Punktesehr gut 7 1,57gut 18 1,83durchschnittlich 19 1,68gering 11 2,00sehr gering 7 2,00
70
Bewusstsein der PatientInnen über die Notwendigkeit und den Nutzen von
Patientenschulungen zu stärken. Das Angebot solcher Schulungen sollte mehr beworben
werden, da trotz Studien der letzten Jahre noch immer 41,67% der PatientInnen noch nie
davon gehört hatten.
Weiters beeinflussen Patientenschulungen die Selbsteinschätzung der Patienten zu deren
Wissen über Krankheit und Therapie. Je besser die PatientInnen ihr Wissen einschätzten,
desto besser war die Adhärenz. Dies verdeutlicht noch einmal mehr die Bedeutung von
Patientenschulungen.
5.5.3 Informationsquellen
Der Großteil der PatientInnen bezog die meisten Informationen über COPD und deren
Therapie vom Lungenfacharzt (38,71%) oder dem Krankenhaus (37,10%) (siehe Tab. 45).
Tabelle 45: Informationsquelle der PatientInnen zu Krankheit und Therapie
Von jenen PatientInnen, welche den Lungenfacharzt als Informationsquelle angaben, waren
die meisten (54,17%) sehr zufrieden. Vollkommene Zufriedenheit mit dem Krankenhaus als
Hauptinformationsquelle zeigten 43,48% (siehe Abb. 28).
Abbildung 28: Bewertung der Informationsquelle über COPD und deren Therapie (N=63)
Apotheke und Internet spielten als Informationsquelle eine untergeordnete Rolle. Keiner gab
an von der Apotheke Informationen zu COPD bekommen zu haben, obwohl 38,10% der
Informationsquelle (Mehrfachnennungen) Häufigkeit ProzentAllgemeinmediziner 10 16,13Lungenfacharzt 24 38,71Krankenhaus 23 37,10Apotheker 0 0,00Andere COPD- Betroffene 4 6,45Internet 6 9,68
Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent Allgemeinmediziner Lungenfacharzt Krankenhaus Apotheker Internet
trifft vollkommen zu 2 20 13 54,17 10 43,48 0 0 3 50 trifft eher zu 3 30 5 20,83 6 26,09 0 0 1 16,67 trifft teilweise zu 2 20 1 4,17 5 21,74 0 0 1 16,67 trifft eher nicht zu 1 10 1 4,17 1 4,35 0 0 1 16,67 trifft gar nicht zu 2 20 4 16,67 1 4,35 0 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
Anz
ahl
Zufriedenheit mit der Informationsquelle
71
Befragten angaben regelmäßig rezeptfreie Produkte in der Apotheke zu kaufen. Darunter
wurden mit 77,78% vorwiegend Hustensäfte genannt.
Der Allgemeinmediziner als Informationsquelle zeigte keinen Unterschied in der Adhärenz.
Stammten die Informationen vom Krankenhaus oder dem Lungenfacharzt wurde eine höhere
Adhärenz beobachtet (siehe Tab. 46), wobei die Adhärenz bei Krankenhaus mit 1,48
Punkten auf der MMAS-8 etwas höher war.
Tabelle 46: Adhärenz und Informationsquelle (N=63)
Wurden die Informationen als eher brauchbar eingestuft, hatte dies einen Einfluss auf die
Adhärenz (siehe Tab. 47).
Tabelle 47: Adhärenz und Zufriedenheit mit Informationsquellen
Innerhalb der beobachteten Patientengruppe spielten das Krankenhaus und der
Lungenfacharzt die wichtigsten Rollen als Informationsquellen. Die PatientInnen waren damit
durchschnittlich sehr zufrieden und zeigten eine erhöhte Adhärenz. Es sollte Wert auf eine
verständliche und intensive Informationsübermittlung gelegt werden, da als brauchbar
empfundene Informationen die Adhärenz positiv beeinflussen.
Apotheker spielten für die befragten COPD PatientInnen keine wichtige Rolle als
Informationsquellen, obwohl sie regelmäßig von ihnen aufgesucht werden. Durch den
regelmäßigen Kundenkontakt hätten sie allerdings ein großes Potential und könnten in der
Früherkennung eine Schlüsselrolle einnehmen. Da von den PatientInnen vorwiegend
Hustensäfte gekauft werden, sollte vom Apotheker nicht primär eine Erkältungskrankheit
sondern auch eine eventuelle COPD bedacht werden. Einen Besuch beim Lungenfacharzt
anzuraten, sprengt nicht den Rahmen eines Verkaufsgesprächs an der Tara.
Lungenfacharzt als Informationsquelle N Mittelwert MMAS-8 SDnein 37 1,92 1,52ja 24 1,63 1,69Krankenhaus als Informationsquelle N Mittelwert MMAS-8 SDnein 39 2,00 1,62ja 23 1,48 1,44
Waren die Informationen ausreichend und verständlich? N Mittelwert MMAS-8 SDtrifft vollkommen zu 28 1,64 1,39trifft eher zu 15 1,47 1,19trifft teilweise zu 8 1,88 1,73trifft eher nicht zu 4 3,75 2,06trifft gar nicht zu 7 2,00 2,08Total 62 1,81 1,57
72
5.6 DIMENSION: THERAPIEBEZOGENE FAKTOREN
5.6.1 Komplexität der Therapie
5.6.1.1 Anzahl und Art der Arzneimittel zur Therapie der COPD
Die durchschnittliche Anzahl an verordneten Arzneimittel zur Therapie der COPD betrug
3,69± 2,752 (MIN=0, MAX=11; Median=3).
Abbildung 29 zeigt die verordneten Wirkstoffgruppen innerhalb der 188 erfassten
PatientInnen. Am häufigsten wurden die Wirkstoffgruppen 4 (64,89%), 13 (60,11%), 14
(52,13%) und 6 (44,15%) verordnet. Die detaillierte Auflistung der einzelnen
Wirkstoffgruppen wird in Tabelle 48 dargestellt.
Abbildung 29: Übersicht der verordneten Wirkstoffgruppen (N=188)
Tabelle 48: Wirkstoffgruppen im Detail
0
20
40
60
80
100
120
140
Wirk
stoffg
ruppe
1
Wirk
stoffg
ruppe
2
Wirk
stoffg
ruppe
3
Wirk
stoffg
ruppe
4
Wirk
stoffg
ruppe
5
Wirk
stoffg
ruppe
6
Wirk
stoffg
ruppe
7
Wirk
stoffg
ruppe
8
Wirk
stoffg
ruppe
9
Wirk
stoffg
ruppe
10
Wirk
stoffg
ruppe
11
Wirk
stoffg
ruppe
12
Wirk
stoffg
ruppe
13
Wirk
stoffg
ruppe
14
Wirk
stoffg
ruppe
15
Anz
ahl
Therapie der COPD (N=188)
Häufigkeit
Prozent
Wirkstoffgruppe entspricht WirkstoffeWirkstoffgruppe 1 kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA) SalbutamolWirkstoffgruppe 2 kurzwirksame Anticholinergika (SAMA) IpratropiumbromidWirkstoffgruppe 3 langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) Formoterol SalmeterolWirkstoffgruppe 4 langwirksame Anticholinergika (LAMA) Tiotropiumbromid AclidiniumbromidWirkstoffgruppe 5 TheophyllinWirkstoffgruppe 6 inhalative Glukokortikoide (ICS) BudesonidWirkstoffgruppe 7 systemische Glukokortikoide Prednisolon MethyprednisolonWirkstoffgruppe 8 PDE-4 Hemmer RoflumilastWirkstoffgruppe 9 Mukopharmaka N-Acetylcystein Ambroxol Thymianextrakt CineolWirkstoffgruppe 10 Antitussiva Codein EfeuextraktWirkstoffgruppe 11 Analgetika MorphinWirkstoffgruppe 12 Antibiotika Azithromycin Cefuroxum Sultamicillin Moxifloxacin ClindamycinWirkstoffgruppe 13 Kombination SABA +SAMAWirkstoffgruppe 14 Kombination LABA+ICS Wirkstoffgruppe 15 Asthmatherapeutika Montelukast Ciclesonid
73
5.6.1.2 Therapie der COPD nach Stadium
Im weiteren Schritt wurden die verordneten Wirkstoffgruppen nach dem Stadium der COPD
aufgetrennt. Im Beobachtungszeitraum wurde ein Patient mit Stadium I nach GOLD stationär
aufgenommen (COPD als Nebendiagnose) und mit den Wirkstoffgruppen 9 und 10 im
Krankenhaus behandelt. Stadium II nach GOLD erhielt vorwiegend die Wirkstoffgruppen 4
(54,76%), 13 (52,38%), 14 (45,24%), 6 (35,71%), 12 (14,29%) und 10 (14,29%), wie aus Abb.
30 ersichtlich.
Abbildung 30: Medikamentöse Therapie des Stadium II nach GOLD (N=42)
Dominierend im Stadium III nach GOLD waren die Wirkstoffgruppen 4 (92,59%), 14
(85,19%), 13 (66,67%), 6 (44,44%) und 12 (25,93%) (siehe Abb. 31). Stadium IV nach
GOLD wurde mit den Wirkstoffgruppen 4 (86,49%), 13 (86,49%), 6 (75,68%), 14 (67,57%), 7
(35,14%), 12 (29,73%), 3 (27,03%) und 10 (27,03%) therapiert (siehe Abb. 32).
Abbildung 31: Medikamtöse Therapie des Stadium III nach GOLD (N=27)
0 10 20 30 40 50 60
Wirkstoffgruppe 1 Wirkstoffgruppe 2 Wirkstoffgruppe 3 Wirkstoffgruppe 4 Wirkstoffgruppe 5 Wirkstoffgruppe 6 Wirkstoffgruppe 7 Wirkstoffgruppe 8 Wirkstoffgruppe 9
Wirkstoffgruppe 10 Wirkstoffgruppe 11 Wirkstoffgruppe 12 Wirkstoffgruppe 13 Wirkstoffgruppe 14 Wirkstoffgruppe 15
Therapie des Stadium II nach GOLD
Prozent
Häufigkeit
0 20 40 60 80 100
Wirkstoffgruppe 1 Wirkstoffgruppe 2 Wirkstoffgruppe 3 Wirkstoffgruppe 4 Wirkstoffgruppe 5 Wirkstoffgruppe 6 Wirkstoffgruppe 7 Wirkstoffgruppe 8 Wirkstoffgruppe 9
Wirkstoffgruppe 10 Wirkstoffgruppe 11 Wirkstoffgruppe 12 Wirkstoffgruppe 13 Wirkstoffgruppe 14 Wirkstoffgruppe 15
Therapie des Stadium III nach GOLD
Prozent
Häufigkeit
74
Abbildung 32: Medikamentöse Therapie des Stadium IV nach GOLD (N=37)
Zu 43,09% der 188 PatientInnen konnte kein diagnostiziertes Stadium nach GOLD erfasst
werden. Trotz fehlender Diagnose in den Patientenakten wurden sie vorwiegend mit den
Wirkstoffgruppen 4 (51,86%), 13 (50,62%), 14 (38,27%) und 6 (34,57) behandelt (siehe Abb.
33).
Abbildung 33: Medikamentöse Therapie der unbekannten Stadien (N=81)
In Tabelle 50 werden die verordneten Arzneimittel der einzelnen Wirkstoffgruppen dargestellt.
In der Wirkstoffgruppe 4 (langwirksame Anticholinergika) wurde hauptsächlich Spiriva KPS®
(86) verordnet.
Im Krankenhaus wurde die COPD vorwiegend mit der Wirkstoffgruppe 6 (Pulmicort®) in
Kombination mit Wirkstoffgruppe 13 (Combivent INH LSG®) behandelt (siehe Tab. 50). Die
Verordnung im Vergleich zum diagnostizierten Stadium der COPD ist in Tabelle 49
0 20 40 60 80 100
Wirkstoffgruppe 1 Wirkstoffgruppe 2 Wirkstoffgruppe 3 Wirkstoffgruppe 4 Wirkstoffgruppe 5 Wirkstoffgruppe 6 Wirkstoffgruppe 7 Wirkstoffgruppe 8 Wirkstoffgruppe 9
Wirkstoffgruppe 10 Wirkstoffgruppe 11 Wirkstoffgruppe 12 Wirkstoffgruppe 13 Wirkstoffgruppe 14 Wirkstoffgruppe 15
Therapie des Stadium IV nach GOLD
Prozent
Häufigkeit
0 10 20 30 40 50 60
Wirkstoffgruppe 1 Wirkstoffgruppe 2 Wirkstoffgruppe 3 Wirkstoffgruppe 4 Wirkstoffgruppe 5 Wirkstoffgruppe 6 Wirkstoffgruppe 7 Wirkstoffgruppe 8 Wirkstoffgruppe 9
Wirkstoffgruppe 10 Wirkstoffgruppe 11 Wirkstoffgruppe 12 Wirkstoffgruppe 13 Wirkstoffgruppe 14 Wirkstoffgruppe 15
Therapie der unbekannten Stadien
Prozent
Häufigkeit
75
ersichtlich. Trotz fehlendem diagnostizierten Stadium der COPD nach GOLD wurden diese
Wirkstoffgruppen größtenteils genau diesen PatientInnen verabreicht.
Tabelle 49: Verordnung im Krankenhaus nach Stadium
Combivent INH LSG (n=90)Stadium der COPD Häufigkeit Prozent
III 15 16,7II 16 17,8IV 28 31,1
nicht diagnostiziert 31 34,4
Pulmicort( n=77)Stadium der COPD Häufigkeit Prozent
III 12 15,6II 13 16,9IV 26 33,8
nicht diagnostiziert 26 33,8
76
Tabelle 50: Verordnete Arzneimittel (Ja/Nein) pro Wirkstoffgruppe
Häufigkeit Prozent Häufigkeit Prozent von zu Hause im Krankenhaus HeimmedikationWirkstoffgruppe 1 4 2,13 184 97,87Sultanol DA 5 2,66 183 97,34 4 2 2
Wirkstoffgruppe 2 1 0,53 187 99,47Atrovent INH LSG 1 0,53 187 99,47 0 1 0
Wirkstoffgruppe 3 24 12,77 164 87,23Foradil DA 12MCG 19 10,11 169 89,89 9 12 18Serevent DISKPLV 1 0,53 187 99,47 1 1 1Novolizer Formoterol 4 2,13 184 97,87 4 2 2Forair 1 0,53 187 99,47 0 0 1
Wirkstoffgruppe 4 66 35,11 122 64,89Spiriva KPS 18MCG 86 45,74 102 54,26 76 76 80Spiriva LSG RESPIMAT 2,5MCG 24 12,77 164 87,23 20 22 23Eklira Genuair PLV 322MCG 6 3,19 182 96,81 1 4 6Bretaris Genuair PLV 322MCG 12 6,38 176 93,62 5 11 10
Wirkstoffgruppe 5 19 10,11 169 89,89Respicur RET KPS 16 8,51 172 91,49 16 8 8Theospirex RET FTBL 150MG 3 1,60 185 98,40 3 0 0
Wirkstoffgruppe 6 83 44,15 105 55,85Pulmicort 78 41,49 110 58,51 7 77 12Novolizer Budesonid 8 4,26 180 95,74 5 3 7BudiAIR 1 0,53 187 99,47 1 1 0
Wirkstoffgruppe 7 29 15,43 159 84,57Aprednisolon TBL/Prednisolon TBL 23 12,23 165 87,77 7 21 8Urbason 8 4,26 180 95,74 0 8 1
Wirkstoffgruppe 8 2 1,06 186 98,94Daxas FTBL 500MG 2 1,06 186 98,94 1 2 2
Wirkstoffgruppe 9 30 15,96 158 84,04Fluimucil/Mucobene 26 13,83 162 86,17 6 26 8Mucosolvan HUSFT 4 2,13 184 97,87 3 3 1Tussamag HUSFT 2 1,06 186 98,94 2 2 1Soledum 1 0,53 187 99,47 1 1 0
Wirkstoffgruppe 10 34 18,09 154 81,91Codipertussin HUSFT 23 12,23 165 87,77 0 23 6Prospan HUTROPFEN 10 5,32 178 94,68 1 8 1Paracodin Tropfen 2 1,06 186 98,94 1 1 2
Wirkstoffgruppe 11 12 6,38 176 93,62Vendal AMP 10MG 12 6,38 176 93,62 0 12 0
Wirkstoffgruppe 12 34 18,09 154 81,91Zithromax 10 5,32 178 94,68 0 10 0Cefuroxim 2 1,06 186 98,94 0 2 0Unasyn 11 5,85 177 94,15 0 11 2Avelox 11 5,85 177 94,15 0 11 1Ceftriaxon 8 4,26 180 95,74 0 8 0Zienam 2 1,06 186 98,94 0 2 0Dalacin_C_KPS 1 0,53 187 99,47 1 1 0Fucidin_FTBL 1 0,53 187 99,47 1 1 1
Wirkstoffgruppe 13 113 60,11 75 39,89Combivent INH LSG 90 47,87 98 52,13 3 90 8Berodual DA 61 32,45 127 67,55 49 50 51
Wirkstoffgruppe 14 98 52,13 90 47,87Foster Druckgasinhalation 100/6MCG 26 13,83 162 86,17 22 17 23Seretide DISKUS 46 24,47 142 75,53 42 25 43Symbicort TH 28 14,89 160 85,11 23 14 24
Wirkstoffgruppe 15 9 4,79 179 95,21Montelukast/Singulair TBL 10MG 5 2,66 183 97,34 4 5 5Alvesco DA 160MCG 4 2,13 184 97,87 3 1 3
Ja Nein
77
5.6.1.3 Guideline-konforme Therapie
Stadium I
Wie bereits in Kapitel 5.6.1.2 erwähnt war unter den 188 PatientInnen nur ein Patient mit
einem diagnostizierten Stadium I nach GOLD. Dieser wurde zwar nicht aufgrund einer
AECOPD eingeliefert, aber trotzdem im Krankenhaus ohne Durchführung einer Spirometrie
mit Mukopharmaka und Antitussiva behandelt. Dies entspricht nicht den Guidelines, nach
denen er mit kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika behandelt werden sollte und auch
auf eine entsprechende Heimmedikation geachtet werden sollte. Aufgrund der geringen
Anzahl an PatientInnen im Stadium I nach GOLD wird hier eine Beobachtung beschrieben
und es kann hierzu keine allgemein gültige Aussage für die Behandlung dieser Stadien im
LKH getroffen werden.
Stadium II
Die verordneten Wirkstoffgruppen und deren Arzneimittel wurden mit der Guideline nach
GOLD verglichen und hinsichtlich Konformität bewertet. Die PatientInnen erhielten
Wirkstoffgruppe 13, welche eine Kombination von kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika
und kurzwirksamen Anticholinergika darstellt. Somit wird entsprechend den Empfehlungen
von VOGELMEIER et al. (2007) die Gabe der Kombinationspräparate der Anwendung der
Einzelkomponenten vorgezogen. Zusätzlich wurden langwirksame Anticholinergika
(Wirkstoffgruppe 4) gemäß den Guidelines verordnet.
Nicht Guidelinekonform ist hingegen die Verordnung von inhalativen Glukokortikoiden im
Stadium II der COPD, weder einzeln (Wirkstoffgruppe 6) noch in Kombination
(Wirkstoffgruppe 14). Aufgrund einer AECOPD wurden nur 8 der 42 PatientInnen im Stadium
II stationär aufgenommen. Davon erhielten fünf PatientInnen die Wirkstoffgruppe 6. Von
jenen PatientInnen im Stadium II, die nicht aufgrund einer AECOPD (N=34) aufgenommen
wurden, erhielten aber auch 10 PatientInnen diese Wirkstoffgruppe. Somit konnte kein
Zusammenhang hinsichtlich der Therapie mit Wirkstoffgruppe 6 zwischen den stationären
Aufnahmegründen festgestellt werden. Ähnlich verhielt es sich mit Wirkstoffgruppe 14. Von
jenen 8 PatientInnen, die aufgrund einer AECOPD stationär aufgenommen wurden, erhielten
50% die Wirkstoffgruppe 14. Aber auch 44,1% der PatientInnen im Stadium II, die nicht
aufgrund einer AECOPD stationär aufgenommen wurden erhielten diese Wirkstoffgruppe. Es
zeigt sich, dass gerade bei den geringeren Stadien I und II nicht immer guidelinekonform
therapiert wird.
Stadium III
Die vorwiegende Verordnung der Wirkstoffgruppen 13, 4, 14 und 6 entspricht den
Empfehlungen nach GOLD. Die Kombination eines inhalativen Glukokortikoids mit einem
78
langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (85,19%) wird der Einzeltherapie mit einem
Glukokortikoid (44,44%) vorgezogen. Nach der TORCH Studie überwiegt die Kombination
aus Fluticason und Salmeterol (Seretide Diskus®) hinsichtlich ihrer Vorteile. Diese
Wirkstoffkombination wurde 44,4% der PatientInnen im Stadium III verordnet.
Stadium IV
Die nach der TORCH-Studie bevorzugte Kombination (Seretide Diskus®) wurde 35,1% der
PatientInnen im Stadium IV nach GOLD verschrieben.
Systemische Glukokortikoide wurden 35,14% der PatientInnen im Stadium IV verordnet.
Es wird angemerkt, dass eine Dauerbehandlung mit systemischen Glukokortikoiden nicht
empfohlen wird (VOGELEMEIER et al. 2007). Die Anwendung ist mit einer Dosierung von
30-40 mg aufgrund der möglichen Nebenwirkungen auf maximal 10 bis 14 Tage
einzuschränken. Insgesamt erhielten 15,43% aller PatientInnen (N=188) die Wirkstoffgruppe
7 (systemische Glukokortikoide), davon wurden 24,1% bereits mit einer
Glukokortikoidmedikation eingeliefert und 32% der PatientInnen wurden die systemischen
Glukokortikoide auch als Heimmedikation verordnet.
LEUPPI et al. (2013) zeigten, inspiriert durch die Ergebnisse von NIEWOEHNER et al.
(1999) in der REDUCE-Studie, dass die perorale Gabe von Prednison zur Therapie einer
AECOPD für einen Zeitraum von 5 Tagen hinsichtlich Lungenfunktion und Häufigkeit von
Reexazerbationen während des Follow-Up von 180 Tagen der längeren Gabe über 10-14
Tage nicht unterlegen ist und eine ausreichende Therapie darstellt. Es bleibt abzuwarten ob
internationale Guidelines auf diese Ergebnisse reagieren werden.
Der Einsatz der systemischen Glukokortikoide sollte trotz seiner Vorteile gerade aufgrund
der Nebenwirkungen streng ausgewählt werden. Bei Betrachtung der häufigsten
Komorbiditäten (siehe Kapitel 5.4.4.1) sollte die Gefahr der Hyperglykämien (NIEWOEHNER
et al. 1999) gerade bei Diabetikern bedacht werden.
Stadium unbekannt
Wie in Kapitel 5.6.1.2 bereits beschrieben, wurden PatientInnen ohne diagnostiziertes
Stadium nach GOLD trotzdem therapiert. Hinsichtlich des fehlenden Stadiums kann nicht
von einer Guideline-konformen Therapie nach GOLD gesprochen werden. Es liegt eher einer
Therapie nach aktueller Symptomatik nahe. Es bleibt ungeklärt, wie die Therapie außerhalb
des Krankenhauses zustande kam. Um eine durchsichtige Transparenz zu ermöglichen, ist
eine Einteilung der COPD in Schweregrade auch während des stationären Aufenthalts
mittels Lungenfunktionsmessung zu empfehlen.
79
5.6.2 Adhärenz
5.6.2.1 Adhärenz und Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der COPD
Es konnte eine schwache Tendenz zu weniger Arzneimittel, desto besser die Adhärenz
beobachtet werden (siehe Tab. 51).
Tabelle 51: Adhärenz und Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der COPD
5.6.2.2 Adhärenz und Guideline-konforme Therapie
Die Therapie von Stadium II entsprach am wenigsten den Guidelines nach GOLD.
PatientInnen im Stadium II der COPD zeigten auch die schlechteste Adhärenz (siehe Abb.
25, Kapitel 5.4.1). Demnach besteht ein Zusammenhang zwischen Adhärenz und Guideline
konformer Therapie.
5.6.3 Nebenwirkungen
Wie bereits in Kapitel 5.3.4 besprochen, klagten 68,25% der PatientInnen über
Nebenwirkungen während der Therapie der COPD.
Neben den in Tabelle 52 dargestellten Nebenwirkungen wurde von 3,17% der Befragten
über andere Nebenwirkungen berichtet. Darunter wurden Müdigkeit, Schwindel und ein
hoher Puls genannt. Die durchschnittliche Anzahl an berichteten Nebenwirkungen lag bei
2,79.
Tabelle 52: Berichtete Nebenwirkungen unter COPD Therapie, Mehrfachnennungen (N=43)
Aus Tabelle 53 wird ersichtlich, dass PatientInnen, die über Nebenwirkungen klagten, eine
schlechtere Adhärenz (1,95 Punkte auf MMAS-8) zeigten, als jene ohne Nebenwirkungen
(1,47 Punkte auf MMAS-8).
Korrelation MMAS-8 Punkte und Anzahl COPD-AM MMAS-8 SkalaMMAS-8 Skala Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed)N 62
Anzahl an AM (COPD)0,0800,538
62
Nebenwirkungen Häufigkeit ProzentMundtrockenheit 43 68,25Schlaflosigkeit 25 39,68Heiserkeit 12 19,05Tachykardie 11 17,46Kopfschmerzen 10 15,87Mundsoor 7 11,11Tremor 6 9,52Magen-Darm Beschwerden 4 6,35Andere 2 3,17Total 120
80
Tabelle 53: Adhärenz und Nebenwirkungen (N=62)
Nebenwirkungen-MMAS8 Häufigkeit Mittelwert MMAS-8 Häufigkeit Mittelwert MMAS-8Leiden an NW 43 1,95 19 1,47Mundsoor 7 2,43 55 1,72Schlaflosigkeit 25 2,04 37 1,65Mundtrockenheit 43 1,95 19 1,47Tremor 6 2,33 56 1,75Tachykardie 11 2,54 51 1,65Magen-Darmbeschwerden 4 2,25 58 1,78Kopfschmerzen 10 2,1 52 1,75Heiserkeit 12 2,33 50 1,68
ja nein
81
SCHLUSSFOLGERUNGEN 6
6.1 BEANTWORTUNG DER LEITFORSCHUNGSFRAGE
Die Leitforschungsfrage „Was sind die Haupteinflussfaktoren der Adhärenz von COPD
PatientInnen?“ konnte im Zuge der vorliegenden Arbeit im Rahmen der beobachteten
Patientengruppe im LKH Villach beantwortet werden. Die Einflussfaktoren werden in
Abbildung 34 dargestellt.
Abbildung 34: Einflussfaktoren der Adhärenz
Zum ursprünglichen Ausgangsmodell der Einflussfaktoren der Adhärenz (siehe Abb. 6, Kap.
1.2.2) sind nach den vorliegenden Ergebnissen die Faktoren Wissen zu Therapie, Wissen zu
korrekter Anwendung der Arzneimittel und Selbsteinschätzung des Wissens in der
Dimension der Patientenbezogenen Faktoren spezifisch für COPD zu ergänzen. Weiters
zählen die Guidelinekonforme Therapie (Dimension: Therapiebezogene Faktoren),
Patientenschulungen und gute Informationsquellen (Dimension: Gesundheitssystembedingte
Faktoren) zu den wichtigen Einflussfaktoren. Als wichtige positive soziodemografische
Faktoren haben sich Familienstand und Haushaltsgröße herausgestellt. Das steigende Alter
wirkte sich innerhalb der beobachteten Patientengruppe negativ auf die Adhärenz aus.
82
6.2 BEANTWORTUNG DER HYPOTHESEN
Die Beantwortung der in Kapitel 3.2 aufgestellten Hypothesen wird in Tabelle 54 dargestellt.
Tabelle 54: Beantwortung der Hypothesen
6.3 HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN
6.3.1 Krankenhaus
Trotz guter Rate an durchgeführten Lungenfunktionsmessungen konnte bei einem großen
Anteil der PatientInnen kein nach GOLD diagnostiziertes Stadium in den Patientenakten
gefunden werden. Es wird empfohlen nach Durchführung einer Lungenfunktionsmessung
das Stadium der COPD in den Diagnosen der Patientenakten zu aktualisieren um eine
gewisse Transparenz hinsichtlich der Therapie zu ermöglichen. Aufgrund der
Rahmenbedingungen kann das Krankenhaus nicht Ort der Früherkennung einer COPD sein,
sondern dient viel mehr der Behandlung AECOPD höherer Schweregrade, welche
guidelinekonform erfolgt. Handlungsbedarf besteht in der Therapie des Stadiums II nach
GOLD gemäß aktuellen Guidelines. Es sollte Wert auf eine verständliche Erklärung der
verordneten Arzneimittel hinsichtlich Dosierung, Nutzen und deren praktischer Anwendung
gelegt werden, da das Wissen über die eigene Therapie einen entscheidenden Einfluss auf
die Adhärenz besitzt.
Für Stationen, welche PatientInnen mit COPD als Nebendiagnose aufnehmen, kann das
Aushändigen einer kurzen Informationsbroschüre an den Patienten empfohlen werden. Dies
kostet nicht viel Zeit und kann den Patienten ermutigen außerhalb des Krankenhauses
Behandlung zu suchen. Somit ist ein weiterer Schritt in der Früherkennung bzw.
rechtzeitigen Schweregrad-gerechten Therapie getan.
Hypothesen stimmt stimmt nicht keine Aussage Kapitel Dimension: Sozial/ökonomische FaktorenH1: Ältere PatientInnen weisen eine geringere Adhärenz auf als jüngere PatientInnen. x 5.2.4H2: Alleinstehende Menschen weisen eine geringere Adhärenz auf, als Menschen, die zusammen mit ihrer Familie/Freunden leben. x 5.2.4H3: COPD PatientInnen mit vielen Rauchern im engeren sozialen Umfeld sind weniger adhärent. x 5.2.4H4: PatientInnen, mit einer erfolgreichen Raucherentwöhnung, weisen eine bessere Adhärenz auf als Nichtraucher und noch bestehende Raucher x 5.2.4H5: Frauen sind adhärenter als Männer x 5.2.4H6: Je höher das Bildungsniveau, desto höher die Adhärenz x 5.2.4Dimension: Patientenbezogene FaktorenH7: Je höher das Wissen über die Erkrankung und die Therapie, desto besser die Adhärenz. x 5.3.1; 5.3.2H8: Je geringer das Bewusstsein über die Schwere der Erkrankung, desto geringer ist die Adhärenz x 5.3.5H9: Es gibt hinsichtlich der Ängste über die Nebenwirkungen der Arzneimittel keine Unterschiede bei adhärenten und nicht adhärenten PatientInnen x 5.3.4Dimension: Gesundheitssystembedingte FaktorenH10: Als hilfreich empfundene Informationsquellen zu Krankheit und Therapie haben einen Einfluss auf die Adhärenz. x 5.5.3H11: PatientInnen, die eine niedrige Adhärenz aufweisen zeigen keinen Bedarf an Patientenschulungen x 5.5.2Dimension: Krankheitsbedingte FaktorenH12: Mit der Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der Komorbiditäten sinkt die Adhärenz x 5.4.4.2H13: Je schwerer das Stadium der COPD, desto geringer ist die Adhärenz. x 5.4.1Dimension: Therapiebedingte FaktorenH14: Je Guideline-konformer die Therapie erfolgt, umso höher die Adhärenz. x 5.6.2H15: Durch das Vorhandensein von Nebenwirkungen während der Therapie zeigt sich eine schlechtere Adhärenz. x 5.6.3H16: Je höher die Anzahl der einzunehmenden Medikamente, desto geringer ist die Adhärenz x 5.6.2
83
6.3.2 Öffentliche Apotheke
Nach den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit spielt der öffentliche Apotheker für den
COPD Patienten keine Rolle als wichtige Informationsquelle, obwohl regelmäßig eingekauft
wird (v.a. Hustensäfte). Hier kann der Apotheker im Rahmen des Kundengesprächs schnell
eine wichtige Rolle in der Früherkennung einnehmen. Dazu muss der COPD Patient
allerdings erst einmal als solcher erkannt werden. Dafür reicht es schon die Möglichkeit einer
COPD im Hinterkopf zu behalten, wenn ein klassischer „Husten-Patient“ an die Tara tritt.
Durch ein paar kleine Fragen (z.b. Dauer der Beschwerden, Raucherstatus, öfter auftretende
Atemnot, Verschlechterung in kalter Jahreszeit) und die Erkennung der AHA-Symptome,
welche den Rahmen eines Verkaufsgesprächs in keiner Weise sprengen, kann zwischen
Erkältung und chronischer Krankheit unterschieden werden und ein baldiger Besuch beim
Lungenfacharzt oder Gespräch mit dem Hausarzt angeraten werden.
84
85
ZUSAMMENFASSUNG 7
7.1 ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: COPD (engl.: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) nimmt derzeit Platz 4 der
häufigsten Todesursachen ein und wird von der WHO bis 2030 auf Platz 3 prognostiziert. In
der Therapie chronischer Krankheiten stellt die Adhärenz einen wesentlichen Erfolgsfaktor
dar. Insbesondere bei COPD wurde jedoch wiederholt mangelnde Adhärenz beobachtet.
Zahlreiche Studien und Kampagnen der letzten Jahre in Österreich unterstreichen die
zunehmende Bedeutung und öffentliche Wahrnehmung von COPD.
Methoden: Im Zeitraum von Oktober 2013 bis Jänner 2014 wurden COPD PatientInnen des
LKH Villach mittels teilstandardisiertem Fragebogen interviewt und die Adhärenz durch
Verwendung der MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) gemessen. Zusätzlich
wurden COPD relevante medizinische Daten aus den Patientenakten erfasst.
Resultate: Die beobachtete Stichprobe zeigte mit einer durchschnittlichen Anzahl von 1,81
Punkten auf der MMAS-8 Skala mittlere Adhärenz. Positiven Einfluss auf die Adhärenz
hatten Familienstand (verheiratet), zunehmende Haushaltsgröße, Wissen über Krankheit und
Therapie, Selbsteinschätzung des Wissens zu Krankheit und Therapie, Wissen über korrekte
Anwendung der verordneten Arzneimittel, Teilnahme an Patientenschulungen
(Teilnahmequote=23%), als brauchbar empfundene Informationsquellen (vorwiegend
Lungenfacharzt und Krankenhaus genannt), Guidelinekonforme Therapie sowie AECOPD
(akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung) als Grund der
stationären Aufnahme. Negativen Einfluss auf die Adhärenz hatten die Faktoren
zunehmendes Alter, Familienstand (geschieden, verwitwet), Angst vor Nebenwirkungen,
Auftreten von Nebenwirkungen und steigende Anzahl an Arzneimittel zur Therapie der
COPD (durchschnittliche Anzahl=3,7) und der Komorbiditäten (durchschnittliche
Anzahl=6,18). Ergänzend konnte eine hohe Anzahl (N=188) an unbekannten Stadien der
COPD erfasst werden (43,09%). An Komorbiditäten litten 90% der PatientInnen (N=188).
Schlussfolgerung: Die Haupteinflussfaktoren der Adhärenz (positiv und negativ) konnten
identifiziert werden und zur Erstellung von Handlungsempfehlungen herangezogen werden.
Somit besteht klinischer Handlungsbedarf in der Einteilung der COPD in Stadien nach GOLD,
da noch immer ein großer Anteil an Stadien undiagnostiziert ist. Die Therapie der COPD
erfolgt gerade in leichteren Schweregraden nicht immer guidelinekonform. Es sollte Wert auf
die Schulung der PatientInnen hinsichtlich des Wissens über Ihre Medikation, weitere
Aufklärung über die Grundlagen der Erkrankung sowie Früherkennung der COPD gelegt
werden.
86
7.2 ABSTRACT
Introduction: COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is currently on the fourth
rank of the most common death causes on a global scale. The WHO predicts COPD to reach
the 3rd rank by 2030. Particularly adherence is considered a key success factor regarding
the therapy of chronic diseases such as COPD. However, previous studies indicated
particularly low adherence regarding COPD therapy. The increasing number of studies and
campaigns during the last years in Austria emphasize the increasing importance and public
awareness regarding COPD.
Methods: COPD patients, who were treated at the regional hospital Villach (LKH), were
interviewed by means of a semi-standardized questionnaire to measure adherence by using
the MMAS-8 scale (Morisky Medication Adherence Scale-8). The survey took place between
October 2013 and January 2014. Additionally, COPD-related medicinal data of the patient
record supplemented the dataset.
Results: The observed sample showed a mean score of 1,81 points on the MMAS-8 scale,
indicating medium adherence. Civil status “married”, a larger household size, knowledge
about disease and therapy, knowledge about the correct use of prescribed medicine and
participation in patient trainings (23% participated in such a training) proved to have a
positive influence on adherence. If the interviewees received their information from
competent sources (according to their subjective perception: basically pulmonologists and
information received at the hospital), they showed better adherence. AECOPD (acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease) as the reason for admission and a
therapy following therapy guidelines also indicated higher adherence of interviewees. Older
patients showed lower adherence as well as patients who were divorced or widowed.
Interviewees who admitted to fear side effects from medical treatment and who really
showed a larger number of side effects were less adherent. A higher average number of all
prescribed medicaments for treatment of COPD (mean number=3,7) and a higher number of
comorbidities (mean number=6,18) had a negative influence on adherence. In general, the
total sample (N=188) encompassed a rather large number of unidentified COPD stages
(43%). Almost all patients suffered from some kind of comorbidities (90%).
Conclusions: The main factors influencing adherence could be identified and were used for
proposing recommendations. From a clinical treatment point of view a clear need for action
was observed regarding the identification of GOLD stage of COPD. A considerable share of
patients showed no confirmed stage even though this forms the basis for medical treatment.
The therapy of COPD of less serious stages was not always fully in line with the
recommendation of the GOLD-guideline. From a patient point of view, the role of training and
instructions regarding knowledge about their medical treatment and basic knowledge about
the disease should be further promoted and early diagnosis in general be improved.
87
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 8
AAT: Alpha-1-Antitrypsin
AC: Adenylatcyclase
AECOPD: Akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung
AHA: Auswurf, Husten, Atemnot
ATP: Adenosintriphosphat
ATS: American Thoracic Society
BMI: Body Mass Index
BOLD : Burden of Obstructive Lung Disease
CAMP: Cyclisches Adenosinmonophosphat
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
COPD-Q: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Questionnaire
DAL: Deutsche Atemwegsliga
ERS: European Respiratory Society;
FEV1: Forciertes Exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde
FVC: Forcierte Vitalkapazität
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ICS: Inhalative Glukokortikoide
LABA: Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
LAMA: Langwirksame Anticholinergika
LEAD: Lung hEart sociAl body
LKH: Landeskrankenhaus
MMAS: Morisky Medication Adherence Scale
NAC: N-Acetylcystein
NVL: Nationale Versorgungsleitlinie (D)
SAMA: Kurzwirksame Anticholinergika
SABA: Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika
UAW: Unerwünschte Arzneimittelwirkung
VC: Inspiratorische Vitalkapazität
VHFA: Vorhofflimmerarrhythmie
WHO: World Health Organisation
88
ABBILDUNGSVERZEICHNIS 9ABBILDUNG 1: AUSWIRKUNGEN VON COPD AUF DIE ATEMWEGE ............................................... 7 ABBILDUNG 2: PATHOPHYSIOLOGISCHE VORGÄNGE BEI COPD .................................................. 8 ABBILDUNG 3: SCHWEREGRADE DER COPD NACH GOLD ........................................................... 11 ABBILDUNG 4: SCHWEREGRADEINTEILUNG DER COPD NACH DEM GOLD UPDATE .............. 13 ABBILDUNG 5: FÜNF DIMENSIONEN DER ADHÄRENZ, WHO ........................................................ 25 ABBILDUNG 6: ERWEITERTES MODELL DER FÜNF DIMENSIONEN MITSAMT FAKTOREN,
BASIEREND AUF WHO UND BGV ............................................................................................. 25 ABBILDUNG 7: SCHEMATISCHER ÜBERBLICK ÜBER DEN ABLAUF DER ARBEIT ....................... 39 ABBILDUNG 8: ÜBERSICHT DER DATENERHEBUNG ...................................................................... 41 ABBILDUNG 9: VERTEILUNG DER STATIONÄREN AUFENTHALTE ÜBER DIE ABTEILUNGEN
DES LKH VILLACH ...................................................................................................................... 42 ABBILDUNG 10: MESSUNG DER ADHÄRENZ AUF BASIS DER MMAS-8 (N=62) ........................... 45 ABBILDUNG 11: ÜBERSICHT DER ALTERSVERTEILUNG (N=63) ................................................... 47 ABBILDUNG 12: ADHÄRENZ (PUNKTE MMAS-8) UND SOZIODEMOGRAFISCHE FAKTOREN
(N=62) ........................................................................................................................................... 48 ABBILDUNG 13: ADHÄRENZ UND FAMILIENSTAND (N=62) ............................................................ 49 ABBILDUNG 14: BEGRIFFSKLÄRUNG COPD (N=63) ........................................................................ 51 ABBILDUNG 15: ADHÄRENZ UND WISSEN (COPD-Q) NACH STADIUM (N=63) ............................ 55 ABBILDUNG 16: WISSEN DER PATIENTINNEN ÜBER DEN SCHWEREGRAD NACH GOLD (N=63)
...................................................................................................................................................... 55 ABBILDUNG 17: WISSEN ÜBER DIE THERAPIE DER COPD NACH PUNKTEN (N=63) .................. 57 ABBILDUNG 18: SELBSTEINSCHÄTZUNG DES WISSENS ZU COPD UND THERAPIE IN
RELATION ZUM STADIUM (N=62) .............................................................................................. 58 ABBILDUNG 19: ADHÄRENZ UND WISSEN ZU KRANKHEIT UND THERAPIE (N=62) ................... 59 ABBILDUNG 20: ANGST VOR NEBENWIRKUNGEN WÄHREND DER COPD THERAPIE (N=63) ... 60 ABBILDUNG 21: ADHÄRENZ UND ANGST VOR NEBENWIRKUNGEN (N=62) ................................ 60 ABBILDUNG 22: BEWERTUNG DER THERAPIE AUFGRUND DER NEBENWIRKUNGEN (N=62) .. 61 ABBILDUNG 23: DIAGNOSTIZIERTES STADIUM DER COPD NACH GOLD (N=188) ...................... 62 ABBILDUNG 24: STICHPROBE UND ERFASSTE GRUNDGESAMTHEIT IN RELATION (%) ........... 62 ABBILDUNG 25: ADHÄRENZ UND STADIUM DER COPD (N=62) ..................................................... 63 ABBILDUNG 26: TEILNAHME AN PATIENTENSCHULUNGEN UND SELBSTEINSCHÄTZUNG DES
WISSENS (N=61) ......................................................................................................................... 68 ABBILDUNG 27: ADHÄRENZ NACH PATIENTENSCHULUNGEN (N=62) ......................................... 69 ABBILDUNG 28: BEWERTUNG DER INFORMATIONSQUELLE ÜBER COPD UND DEREN
THERAPIE (N=63) ........................................................................................................................ 70 ABBILDUNG 29: ÜBERSICHT DER VERORDNETEN WIRKSTOFFGRUPPEN (N=188) .................. 72 ABBILDUNG 30: MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DES STADIUM II NACH GOLD (N=42) ................. 73 ABBILDUNG 31: MEDIKAMTÖSE THERAPIE DES STADIUM III NACH GOLD (N=27) ..................... 73 ABBILDUNG 32: MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DES STADIUM IV NACH GOLD (N=37) ............... 74 ABBILDUNG 33: MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER UNBEKANNTEN STADIEN (N=81) .............. 74 ABBILDUNG 34: EINFLUSSFAKTOREN DER ADHÄRENZ ................................................................ 81
89
TABELLENVERZEICHNIS 10TABELLE 1: PARAMETER ZUR BESTIMMUNG DES BODE-INDEX ................................................. 13 TABELLE 2: THERAPIE DER COPD NACH DEM GOLD UPDATE (2011) ......................................... 16 TABELLE 3: VORTEILE UND NACHTEILE DER MESSMETHODEN VON ADHÄRENZ .................... 29 TABELLE 4: GESCHLECHTERVERTEILUNG (N=188) ....................................................................... 45 TABELLE 5: ALTERSVERTEILUNG (N=188) ...................................................................................... 46 TABELLE 6: ÜBERSICHT DER SOZIODEMOGRAFISCHEN DATEN (N=63) .................................... 46 TABELLE 7: ANZAHL AN VERSUCHEN DER RAUCHERENTWÖHNUNG ........................................ 47 TABELLE 8: RELATION RAUCHERSTATUS UND UMFELD .............................................................. 47 TABELLE 9: ADHÄRENZ UND ART DES ENGSTEN UMFELDS (N=62) ............................................ 49 TABELLE 10: BILDUNGSNIVEAU UND ADHÄRENZ (N=62) .............................................................. 50 TABELLE 11: BEGRIFFSKLÄRUNG COPD (N=63), MEHRFACHNENNUNGEN ............................... 51 TABELLE 12: BEGRIFFSKLÄRUNG COPD UND ADHÄRENZ (N=62) ............................................... 52 TABELLE 13: SYMPTOME EINER COPD (N=63), MEHRFACHNENNUNGEN .................................. 52 TABELLE 14: RICHTIGE ANTWORTEN DES MODIFIZIERTEN COPD-Q (J=JA; N=NEIN) ............... 52 TABELLE 15: JA-ANTWORTEN DES MODIFIZIERTEN COPD-Q (N=63) .......................................... 53 TABELLE 16: KENNTNIS ÜBER DEN BEGRIFF COPD IN RELATION ZUM COPD-Q ...................... 53 TABELLE 17: RAUCHERSTATUS UND COPD-Q ............................................................................... 53 TABELLE 18: RELATION AUSBILDUNG UND COPD-Q (N=63) ......................................................... 54 TABELLE 19: RELATION COPD-Q UND STADIUM DER COPD (N=63); F=1,028 N.S. ..................... 54 TABELLE 20: COPD-Q UND EINSCHÄTZUNG DES WISSENS ZU KRANKHEIT UND THERAPIE
(N=62) ........................................................................................................................................... 54 TABELLE 21: WISSEN ÜBER DAS DIAGNOSTIZIERTE STADIUM DER COPD NACH GOLD (N=63)
...................................................................................................................................................... 55 TABELLE 22: ADHÄRENZ UND WISSN ÜBER STADIUM DER COPD (N=62) .................................. 56 TABELLE 23: DURCHSCHNITTLICHES WISSEN ÜBER DIE THERAPIE (0-1 PUNKTE= NIEDRIGES
WISSEN; 1-2 PUNKTE= MITTLERES WISSEN; 2-3 PUNKTE= HOHES WISSEN) ................... 56 TABELLE 24: WISSENSPUNKTE ÜBER THERAPIE NACH STADIUM DER COPD (N=62) .............. 57 TABELLE 25: KORRELATION ADHÄRENZ UND WISSENSPUNKTE THERAPIE (N=62) ................. 57 TABELLE 26: SELBSTEINSCHÄTZUNG DES WISSENS (N=62) ....................................................... 58 TABELLE 27: SELBSTEINSCHÄTZUNG DES WISSENS UND PUNKTE IN COPD-Q (N=62) ........... 58 TABELLE 28: EINSCHÄTZUNG DER KENNTNIS ÜBER DIE RICHTIGE ANWENDUNG DER
ARZNEIMITTEL NACH STADIEN (N=62) .................................................................................... 59 TABELLE 29: ADHÄRENZ UND WISSEN ÜBER ANWENDUNG DER ARZNEIMITTEL ZUR
THERAPIE DER COPD (N=62) .................................................................................................... 59 TABELLE 30: GEFÜHLTE EINSCHRÄNKUNG IM ALLTAG DURCH DIE ERKRANKUNG COPD
(N=63) ........................................................................................................................................... 61 TABELLE 31: VORHANDENSEIN VON KOMORBIDITÄTEN .............................................................. 64 TABELLE 32: ARTEN DER KOMORBIDITÄTEN ................................................................................. 64 TABELLE 33: ANZAHL AN ARZNEIMITTEL ZUR THERAPIE DER KOMORBIDITÄTEN (N=63;
N=188) .......................................................................................................................................... 65 TABELLE 34: ADHÄRENZ UND ANZAHL AN ARZNEIMITTEL ZUR THERAPIE DER
KOMORBIDITÄTEN (N=53) ......................................................................................................... 65 TABELLE 35: AKTUALITÄT DER LUNGENFUNKTIONSMESSUNGEN ............................................. 66 TABELLE 36: DATEN ZUR LUNGENFUNKTIONSMESSUNG NACH STADIUM (N=188) ................. 66 TABELLE 37: GRUND DER FEHLENDEN TEILNAHME IN RELATION ZUM STADIUM (N=48) ........ 67 TABELLE 38: WUNSCH NACH PATIENTENSCHULUNGEN NACH STADIUM DER COPD (N=48) . 67 TABELLE 39: WUNSCH NACH PATIENTENSCHULUNGEN NACH GESCHLECHT (N=48) ............. 67 TABELLE 40: TEILNAHME AN PATIENTENSCHULUNGEN NACH GESCHLECHT (N=62) .............. 67 TABELLE 41: TEILNAHME AN PATIENTENSCHULUNGEN NACH STADIUM DER COPD (N=62) .. 67 TABELLE 42: TEILNAHME AN PATIENTENSCHULUNGEN UND BEGRIFFSKLÄRUNG COPD ...... 68 TABELLE 43: BEDARF AN SCHULUNGEN UND ADHÄRENZ (MMAS-8)/ WISSEN ÜBER COPD
(COPD-Q) ..................................................................................................................................... 69 TABELLE 44: ADHÄRENZ UND SELBSTEINSCHÄTZUNG WISSEN ZU KRANKHEIT UND
THERAPIE .................................................................................................................................... 69 TABELLE 45: INFORMATIONSQUELLE DER PATIENTINNEN ZU KRANKHEIT UND THERAPIE .. 70 TABELLE 46: ADHÄRENZ UND INFORMATIONSQUELLE (N=63) .................................................... 71 TABELLE 47: ADHÄRENZ UND ZUFRIEDENHEIT MIT INFORMATIONSQUELLEN ......................... 71 TABELLE 48: WIRKSTOFFGRUPPEN IM DETAIL .............................................................................. 72 TABELLE 49: VERORDNUNG IM KRANKENHAUS NACH STADIUM ................................................ 75
90
TABELLE 50: VERORDNETE ARZNEIMITTEL (JA/NEIN) PRO WIRKSTOFFGRUPPE .................... 76 TABELLE 51: ADHÄRENZ UND ANZAHL AN ARZNEIMITTEL ZUR THERAPIE DER COPD ........... 79 TABELLE 52: BERICHTETE NEBENWIRKUNGEN UNTER COPD THERAPIE,
MEHRFACHNENNUNGEN (N=43) .............................................................................................. 79 TABELLE 53: ADHÄRENZ UND NEBENWIRKUNGEN (N=62) ........................................................... 80 TABELLE 54: BEANTWORTUNG DER HYPOTHESEN ...................................................................... 82
91
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97
APPENDIX 12
12.1 PATIENTENFRAGEBOGEN
98
99
100
12.2 DATENERHEBUNGSBLATT
101
12.3 CURRICULUM VITAE
Allgemeine Daten
Nachname: Brucker
Vorname: Viktoria
Geburtsdatum: 04.03.1987
Familienstand: ledig
Staatsbürgerschaft: Österreich
Ausbildung
Seit 10/2005 Studium der Pharmazie an der Universität Wien
06/2005 Matura absolviert mit Auszeichnung
1997-2005 Bundesoberstufenrealgymnasium,
5600 St Johann im Pongau
1995-1997 Volksschule (5600 Sankt Johann im Pongau)
1993-1995 Volksschule (Lofer)
Bisherige Berufserfahrung
09/2011-06/2013 Geringfügige Beschäftigung bei der
Pharmazeutischen Gehaltskasse Wien
Taxationsbüro
Aufgabenbereiche/Funktion:
Einreichung, Rezeptverrechnung und Taxierung
07-08/2012 Ferialpraktikantin in der Anstaltsapotheke im LKH Villach
Aufgabenbereich/Funktion
Komissionierung, Magistrale Rezeptur u.a.
08/2011 Ferialpraktikantin in der Johannes Stadt-Apotheke
5600 St.Johann/Pg
Aufgabenbereiche/Funktion:
Warenübernahme (AVS), Galenik
02/2010 Ferialpraktikantin in der Landesapotheke Salzburg
Aufgabenbereiche/Funktion:
Arzneimittelproduktion/Galenik
07/2009 Ferialpraktikantin in der Johannes Stadt-Apotheke
02/2008 Ferialpraktikantin in der Johannes Stadt-Apotheke
5600 St.Johann/Pg
07/2007 Ferialpraktikantin in der Firma Jacoby
102
Pharmazeutica AG in 5400 Hallein Aufgabenbereiche/Funktion: Kontrollfunktion und Lagermitarbeiter zur
Medikamenten-Belieferung österreichischer
Apotheken und Ärzte
01-03/2007 AGO-Company Wien
Einsatzgebiete: -Herba Chemosan company
-Sanova Pharma GmbH
Aufgabenbereiche/Funktion:
Lagerhilfsarbeiter zur Medikamenten-Belieferung
österreichischer Apotheken und Ärzte
07/2006 Ferialpraktikantin bei Jacoby Pharmazeutica
AG in 5400 Hallein
07/2004 Ferialpraktikantin in der Johannes-Stadt-Apotheke
5600 St.Johann/Pg
08/2003 Ferialpraktikantin bei Jacoby Pharmazeutica
02/2014 Posterpräsentation der Diplomarbeit bei der 47.
Wissenschaftlichen Fortbildungswoche der
Österreichischen Apothekerkammer, Schladming
03/2011 Besuch des 16. EAHP-Congress in Wien
09/2010-2012 freie Mitarbeiterin der Studienvertretung Pharmazie
Aufgabenbereiche/Funktion:
Studentenberatung (Journaldienste),
Inskriptionsberatung, Erstsemestrigenbetreuung
(Programm: Peer-Mentoring), stimmberechtigt in
der Studienkonferenz u.a.
Sonstiges
![(HIV STD [Kompatibilitätsmodus]) - uksh.de · 1 HIV/ STD Jan Rupp Infektiologie, Med. Klinik III Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene Verlauf einer unbehandelten chronischen](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e091f9c5612ec5d214a50bc/hiv-std-kompatibilittsmodus-ukshde-1-hiv-std-jan-rupp-infektiologie-med.jpg)
![Schulvortrag Final 25.6.03.ppt [Schreibgesch.tzt] · • Spätfolgen einer chronischen Hepatitis B-Leberzirrhose (bindegewebige Umgestaltung des Lebergewebes)-Leberkarzinom (Leberkrebs)](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5b9f1d9f09d3f25b318c93a9/schulvortrag-final-25603ppt-spaetfolgen-einer-chronischen-hepatitis.jpg)
