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マルチモダリティ時代
の心臓核医学の役割
済生会熊本病院 心臓血管センター 松田 宏史
H20.9.6
虚血性心疾患の診断、治療
1 問診(胸痛の所見)2 心電図
3 画像診断
冠動脈造影、造影CT、心臓核医学、MRI心エコー
1 経皮的冠動脈形成術(PCI)2 冠動脈バイパス手術
3 薬物治療
診断
治療
虚血性心疾患診断の手順
1) 問診、リスクファクター、理学所見
2) 心電図、胸部XP、血液生化
3) 心臓核医学、心エコー、CT、 MRI、ホルター
4) 冠動脈造影
人口100万人対心筋シンチ、冠動脈
造影、冠血行再建術施行数
10000
2000
5000
心筋シンチ 血行再建
14000
CAG
症例数
米国日本
'80'80 '81'81 '82'82 '83'83 '84'84 '85'85 '86'86 '87'87 '88'88 '89'89 '90'90 '91'91 '92'92 '93'93 '94'94 '95'95 '96'96 '97'97 '98'98 '99'99 '00'00 '01'01 '02'02 '03'03 '04'04 '05'05 '06'06 '07'0700
300300
600600
900900
12001200
15001500
18001800
21002100
24002400
146146213213
258258308308
1515
441441
5858
509509
8383
560560
141141
748748
120120
900900
193193
11721172
254254
13691369
296296
15211521
356356
16771677
88
457457
19071907
4141
384384
19071907
8484
448448
20072007
147147
437437
20612061
212212
349349
20732073
363363
341341
22622262
345345
284284
22132213
384384
268268
23112311
516516
151151
22622262
490490
185185
21462146
511511
148148
21502150
614614
6767
21842184
553553
3232
20452045
570570
2727
18571857
573573
4141
18511851
STENTSTENT
PTCAPTCA
CAGCAG
CAG,PTCA件数の年次推移CAG,PTCA件数の年次推移
2007年Cypher 242件Taxus 99件BMS 232件
190200
329
01600
477
0200 0
495
4431 250
617
210
54 331
905
177
818
14
1242
12343 341
1330
148
6580
34
1335
183
7771
34
1338
195
3637
39
1325
197
8120
26
1422
236
69137
1522
213
569
32
1516
165
546
10
1490
1822815
2
1506
1732522
13
1265
217
162417
1135
1398 8
22
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
Tl Tc 心筋梗塞 MIBG BMIPP
心臓核医学検査件数の推移
1312診断確認CAG1237
1751 1534
良い循環器の病院とは?世間の評価
• CAG数
• PCIの数
• CABGの件数
• 開心術の件数
• 急性心筋梗塞の入院数
• 死亡率
インターベンション学会ではどのような話題が中心か?
シンポジウム:The universe of futuristic drug eluting stents.
特別講演:DES時代のACSの治療
末梢動脈閉塞症の治療
下肢血管エコーのライブデモ
一般口演
PCIの適応拡大、手技、難治例の検討
CAG、PCIは適正に行われているか?
安全性は?
循環器の医師がCAGを受けたのをあま
り聞かないが・・・
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
63
64
65
66
67
66.6 ±12.2
66.4 ±12.5
66.1 ±12.1
65.6 ±12.1
65.1 ±12.1
65.3 ±12.2
64.2 ±13.1
64.6 ±12.0
64.2 ±12.0
64.1 ±11.4
65.1 ±10.9
20452184215121432263231122112261207320581993n=
年齢
年
CAG施行患者平均年齢の推移済生会熊本病院 心臓血管センター
CAG、PCIの合併症(調査期間:2001/1/1~2004/12/31)
8%
92%
診断のみ6060例
合併症あり
なし
PCI施行例2682例
22%
78%
合併症あり
なし
CAGとPCIの合併症の推移
腎機能悪化 0.1% 0.1% 0.1% 0.3%脳梗塞/TIA 0.2% 0.1% 0.3% 0.1%
20012001年年 20022002年年 20032003年年 20042004年年
PCI件数 667例 675例 659例 681例
腎機能悪化 2.8% 1.3% 0.8% 1.0%脳梗塞/TIA 0 0.5% 0.3% 0.1%
CAG件数 1595例 1471例 1491例 1503例
心筋梗塞をもたらす血管の狭窄度
0
20
40
60
80
100
Ambrose Little Nobuyoshi Giroud 4試験合計
Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657-71
>70%>70%50~70%50~70%<50%<50%
発症前の狭窄度発症前の狭窄度
68%68%
18%18%
14%14%
症例数
1988 1988 1991 1992
冠動脈粥腫(アテローム)の破綻
冠動脈造影における狭窄の過小評価
Nissen, S. E. et al. Circulation 2001;103:604-616
冠動脈のリモデリング
Nissen, S. E. et al. Circulation 2001;103:604-616
久山町剖検例における冠動脈狭窄(50%以上狭窄例の各年齢別頻度)(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
40~59 60~69 70~79 80~99
男
女
歳
安定狭心症に対する侵襲的治療
Optimal Medical Therapy with or without PCI for stable Coronary Disease
COURAGE trial (Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial)
対象:2287例。安定冠動脈疾患/初期にCCS class IV狭心症とされ,薬物療法により安定した症例
年齢 PCI群61.5±10.1歳,薬物治療群61.8±9.7歳
初期管理ストラテジーとして
PCI+至適薬物治療 vs 至適薬物治療単独
N Engl J Med 2007; 356: 1503-16
Kaplan-Meier Survival Curves
全死亡+AMI 全死亡
ACS AMI
短期では狭心症発症を抑制したが,長期の死亡,心筋梗塞(MI),その他主要な心血管イベントのリスクは低下させなかった
Subgroup Analyses
多枝障害
糖尿病
CCS II, III
EF<50%
PCIガイドライン
無症候性または軽度狭心症
クラスIIIa 生存心筋がわずかな領域
b 虚血の客観的証拠がない ACC/AHA
日本:合同研究班 待機的PTCAの適応
a 実測50~75%狭窄で虚血のサインなし
→原則適応なし
b 実測75%狭窄以上の狭窄で虚血のサインなし
→原則適応なし。主要部位では適応になりうるCirc J 2001;65 suppl IV
虚血性心疾患の非侵襲的診断
MDCTの急速な進歩
64列CTでは心房細動患者でも可能に
MRA
ATP負荷エコー
負荷血流心筋シンチグラフィ
FF22--EditionEdition
東芝製 1.5テスラ超電導MRIEXCELART Vantage F2-Edition
Volume Rendering
20
plaque
Plaque?
CPR(RCA)
AMI (anteroseptal), pre and post-PTCA & stenting (RCA #2).
16列MDCT
Normal case (LAD and RCA)
LAD
RCA(4PD)CPR(LAD)3D (VR)
CPR(RCA)
64列MDCT
90284.8 68.394.4 97.8
nspecificitysensitivity NPVPPV
MSCTによる冠動脈病変の診断精度~ CAGとの比較 ~
【 当院心臓CT:66症例 】
CirculationAchenbach
JAMAHoffman MH
JACCRaff GL
Am J CardiolRopers D
Fine JJ
59 9887 9966 9856 10097 92
91(%) 8495 9886 9593 9795 96Am J Cardiol
17412969351041245
負荷血流シンチグラフィは不要か?
コストパフォーマンスが悪い
空間分解能が劣る
有意狭窄を見逃すことがある
検査施設が限られる
多枝障害ではすべての検出は困難
緊急対応に制約がある
最近の患者さんの傾向は?
0
200
400
600
800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
90歳以上
85-89歳
80-84歳
総入院に占める80歳以上の患者数(人)
総入院数 3115 3111 3065 3195 3102 3010 2762
総入院に占める%
13.7%15.0%17.4% 17.0%
19.4% 19.8% 21.0%
Go A.S. et al.: N. Engl. J. Med., 351, 1296-1305, 2004.
eGFR ≧60mL/分/1.73m2
eGFR 45-59mL/分/1.73m2
eGFR 30-44mL/分/1.73m2
eGFR 15-29mL/分/1.73m2
eGFR <15mL/分/1.73m2
基準
基準
1.2 1.41.8 2.0
3.22.8
5.9
3.4
0
1
2
3
4
5
6
総死亡 心血管系イベント
ハザード比
サンフランシスコにおける1,120,295例の調査結果
1996年1月~2000年12月に、サンフランシスコの湾岸地区に在住する20歳以上の外来患者1,120,295例の血清クレアチニン値からeGFRを推算し、試験期間中におけるイベント発症を検討した(平均年齢:52歳、追跡期間中央値:2.84年)。
CKDは死亡、心血管イベントのリスク
*:p<0.05 vs 基準値
*
**
***
*
*
CKD:慢性腎臓病、 糸球体濾過量(eGFR)
Szczech LA et al.: Circulation, 105, 2253-2258, 2002.
追跡期間(年)追跡期間(年) 追跡期間(年)追跡期間(年)
CKDはPCI, CABG症例の予後を悪化させる(BARI)
総死亡総死亡 心血管死心血管死((%%)) ((%%))
9090
2020
1010
000 3 4 6 7
7070
5050
3030
1 2 5
100100
8080
6060
4040
88%88%
72%72%
61%61%
33%33%
糖尿病なし糖尿病なし,,CKDCKDなしなし ((nn==2,9212,921))糖尿病あり糖尿病あり,CKD,CKDなしなし ((nn==611611))糖尿病なし糖尿病なし,CKD,CKDありあり ((nn==4646))糖尿病あり糖尿病あり,CKD,CKDありあり ((nn==3030))
9090
2020
1010
000 3 4 6 7
7070
5050
3030
1 2 5
100100
8080
6060
4040
95%95%
85%85%
77%77%
54%54%
イベント非発症率
イベント非発症率
イベント非発症率
イベント非発症率
DM
CKD
DM+CKD
CKD:慢性腎臓病 DM:糖尿病
日本腎臓学会プロジェクト「日本人のGFR推算式」(2008)
Cr :1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6年齢:68
男 52.1 47.3 43.4 40.0 37.1 34.6
女 38.5 35.0 32.1 29.6 27.4 25.5eGFR
eGFR(mL/min/1.73m2)=194×Age-0.287×Cr-1.094 (女性は×0.739)
CKD Stage3 GFR 59~30, Stage4 GFR 29~15
2007/06/13
労作性狭心症 71y M DM(+) 64列MDCT
石灰化の強く、狭窄は狭窄を過大評価し易い腎機能が潜在的に低下している場合がある
MDCTの弱点は石灰化と不整脈、腎機能
2007/05/30
99m-Tc-tetrofosmin運動負荷心筋シンチグラフィ
early delayed
心筋シンチにおける負荷は安全?
1994.4.19~2008.9.2エルゴメータ負荷 13299例
薬物負荷 7279例
負荷心筋シンチの合併症
DC心室頻拍 17例(0.08%) 1心室細動 2例(0.0097%) 2心筋梗塞 1例(0.0048%)心不全 3例(0.015%)死亡 0例
済生会熊本病院
各冠動脈評価方法の問題点
高齢者 ×運動負荷
腎機能低下 ×CT、CAG造影剤アレルギー ×CT、CAGステント ×MRI冠動脈石灰化 ×CT不整脈 ×CT
やはり、心筋シンチは必要
負荷血流シンチの良さを伝えるために~利点と共に弱点を知っておく ~
シンチ特有のアーチファクト
シンチ検査の感度・特異度
シンチ上、虚血所見のない患者の
冠動脈異常
予後
循環器医師の一般的傾向
• 負荷心筋シンチの判読はBull’s eyeで判定
• 断層像やPlanar像はほとんどみていない
• 負荷が十分かかっているか、心電図変化、症状を確かめていない
• 吸収の影響を考えていない
• 心臓以外への集積の影響を考えていない
非定型的胸痛 66y F
RestEX
非定型的胸痛 66y F
EX Rest
2006.1.17
57y M OMI(inferior) P-PCI 99m-Tc-MIBIによる血流シンチ
2006.1.17
心筋以外の集積(MASK処理)
エリア内の最高カウントで表示すると、目的の心筋が見えなくなる。
心筋部の最高カウントで表示すると、肝臓などが邪魔をする。
心筋部以外の集積を切り取る。
表示から削除しても他臓器からの心筋部へ影響は消すことはできない。表示から消すことで、その影響が確認できなくなる。MASK処理には注意が必要。
撮影時に腕が挙げられない症例
心筋SPECT 挙上位と下垂位の違い
挙上位
下垂位
心筋SPECT 挙上位と下垂位の違い
心臓 Phantom RH-2型 <京都科学製>
Phantom+水
Bull's eye表示cercumferencial profile curvePhantomのみ挙上位モデル
下垂位モデル
挙上位
下垂位
収集の時に注意する点体動が無いか、必ず投影データで確認する。患者さんの体型をコメントする。負荷時と安静時のポジショニングを同じにする。再構成の条件(軸角度や、スライス)を同じにする。プラナー像でも確認する。
収集の時に注意する点心筋部の障害物 呼吸による動き
RI室から判読医への情報
負荷中、負荷後の症状
体動がなかったか?
注射部位に停滞したRIがないか?
心臓外への集積が影響していないか?
体格による吸収の影響の可能性がないか?
検査法別の冠狭窄(>90%)検出度
Sensitivity
Specificity
Accuracy
Ergometer
Treadmill
Tl-SPECT
86.3
82.4
85.160.1
59.6
59.9
70.2
46.854.5 0
20
40
60
80
100
(%)
検査法
ECG変化Borderlineは陰性
SensitivitySpecificity
AccuracyErgometer
TreadmillTl-SPECT
Cardiac Image Fusion from Stand-Alone SPECT and CT
University of Zurich
Oliver Gaemperli1, Tiziano Schepis1, Ines Valenta1
LAD
RCA
LCX
Stress
Cardiac Volume Fusion (東芝)
負荷血流シンチ正常例
Negative predictive valueは?
負荷血流シンチが正常の時の長期予後は?
冠動脈疾患が確定している時または疑われる時の負荷心筋血流SPECT法の予後判定上の価値
Year,Author n2003,Berman (185) 5333 50 27 2.3 3.9 0.8 4.932001,Galassi (186) 459 77 37 2.5 3.0 0.9 3.21999,Vanzetto (187) 1137 66 72 1.5 2.0 0.6 3.531998,Hachamovitch(183) 4104 39 19.4 2.2 4.7 0.7 6.671998,Olmos (188) 225 49 44.4 1.8 2.7 0.9 2.861998,Alkeylani (189) 086 62 27.6 3.4 5.0 0.6 8.92
1997,Snader (190) 3400 21 -24 1.6* -3.8* -1.0* 3.751997,Boyne (192) 229 32 19.2 2.2 5.1 0.8 6.23
1996,Geleijnse (192) 392 67 22 6.0 8.7 0.8 10.671995,Heller (193) 512 58 12.8 4.6 6.9 1.3 5.291994,Machecourt (194) 1926 63 33 2.0 2.9 0.5 6.23
1994,Kamal (195) 177 83 22 4.3 5.2 0 -1994,Stratmann (196) 534 66 13 10.1 14.3 1.6 9.121994, Stratmann (197) 521 60 13 4.2 6.7 0.5 14.60
AbnormalSPECT F/U
(%)
MeanF/U
(mo)HE
(%/y)
HE/ AbnormalSPECT(%/y)
HE/ normalSPECT(%/y) RR
* all-cause mortality: F/U, follow-up:HE,hard event(ie,cardiac death or nonfatal myocardial infarction):RR,relative risk;SA,stable angina
PCI 100%男性 70%高齢(≧70) 42% 平均67.2±8.1歳
陳旧性心筋梗塞 51%喫煙 50%高血圧 62%高脂血症 41%糖尿病 30%IHD家族歴 18%
PCI後の再狭窄評価で負荷心筋シンチ上、虚血ない連続236例
冠動脈造影所見
CAGなし 65例0VD 71例1VD 57例2VD 34例3VD 9例
狭窄度75% 39例90% 36例99% 12例100% 13例
Negative predictive value( )Negative predictive value( )75%75%以上以上 41.5%41.5%90%90%以上以上 64.3%64.3%
(#9,4AV, 4PDも1枝とみなす)
TN+FNTN+FNTNTN
心事故
心事故 39例 3.8%/年心臓死 0.3%/年に発生(2年間は心臓死なし)
追跡率追跡率 99.6%99.6%
心臓死(3)1.3% non fatal AMI(8)
3.4%
UAP(11)4.7%
血行再建(7)3.0%
EAP(6)2.5%
CHF(4)1.7%
N=236
PCI後で負荷シンチ正常の人の長期予後
心臓死例の特徴
1 70 M LAD 58.8% 757日 HT, HL ,喫煙DM, FH, ASO
2 74 F LAD 62.0 929 HT, HL, 喫煙LCX DM, ,FH
3 79 M LAD 48.6 1341 HT, HL,喫煙LCX OMI
Age sex 障害枝 LVEF 生存日数 Risk F
22年以内死亡なし年以内死亡なし FH:family history,HL: hyperlipidemia
心事故症例の冠動脈変化
シンチ上見逃した狭窄病変との関係
シンチとCAG同時期施行 171例(72.5%)
New lesion 18例(47%)
狭窄部の進行 15例(39%)
CAGなく不明 5例(13%)
シンチ正常例のAMI発症頻度
~1年 4例
~2年 1~3年 2
シンチ正常例の考え方
死亡する確率は低いが、心事
故の発生は持っているリスクファ
クターに依存する。リスクファク
ターを改善しなければ予後はよく
ならない
心筋交感神経イメージング MIBG
MIBG (Metaiodobenzylguanidine) は
NEの生理的アナログであり、生体内に
おいて、NEと質的に同様の挙動を示す。
① MIBGは血中からuptake-1を経て
NE貯蔵小胞に 取り込まれる。
② MIBGはアドレナリン受容体とは結合しない。
③ MIBGはNE代謝酵素(COMT、MAO)による
代謝を受けない。
MIBGの特徴
N E
N E
uptake-1
アドレナリン受容体
心筋膜心筋膜
血中
代謝
MIBG
血中
TyrosineTyrosine
Dopa
Dopamine
交感神経終末におけるMIBG動態
planarでの定量法
心/縦隔比 (H/M比)
= 〔 心筋カウント 〕÷〔 上縦隔カウント 〕
心臓交感神経の分布、密度、NE取り込み能を反映
心筋洗い出し率 (Washout Rate)
心臓交感神経活性の亢進を反映
×100 (%)
=( E -D ) / k
(E )
E (count/pixel) : 早期の心筋平均カウント-バックグラウンド値
D (count/pixel) : 後期の心筋平均カウント-バックグラウンド値
k : 時間の減衰補正値。 k =0.5^(t/13)
MIBGのH/Mと生存率
( Merlet P et al. J Nucl Med 1992 ; 33 : 471-477 )
H/M :1.2以上に比べH/M :1.2以下の症例で明らかに予後不良H/M :1.2以上に比べH/M :1.2以下の症例で明らかに予後不良
洗い出し率と心臓死の関連
62%以下(n = 157)
63%以上(n = 14)
p < 0.001 (Logrank)
11
0.80.8
0.60.6
0.40.4
0.20.2
00
1010 2020 3030 4040
累積イベントフリー率
期間(月)
Imamura Y. Jpn Circ j 2001;65:155-160
MIBGの冠攣縮性狭心症への応用
49Y F H.M
53Y F S.F
H.M43Y M
41Y M K.O
36Y F T.I
early delay WR
early delay WR
正常ボランティアまたは非狭心症
72Y M
early
delayed
spasm: RCA6 days from final attack
( ST in II, III, aVf)
H/M 2.32
H/M 2.07
Washout rate 24.4±14.0
early delayed WR
Short axis Vertical long
76Y M
early
delayed
spasm: LAD, RCA2 years from final attack
( ST in II, III, aVf, V2-6)
Washout rate 14.2±9.3
early delayed WR
Short axis Vertical long
H/M 4.03
H/M 4.09
49Y Fearly delayed WR
early
delayed
胸痛(−)
H/M 3.40
H/M 3.53
Washout rate 8.1±7.0
Short axis Vertical long
early delayed WR
51Y M
early
delayed
spasm: LAD,LCX,RCA
H/M 2.12
H/M 1.58
Washout rate 54.4±9.6
Short axis Vertical long
発作キャッチ(+)
LAD RCA LCX0
50
100
7575
100100
6767
100100
6060
8080
%uptake WR
(%)(%)
MIBG検査前の3週間以内にST変化を伴う胸痛発作(+)CAG上Ach負荷陽性または自然発作でspasm確認(+)
対象
MIBGのVSA検出のSensitivity
文献上の123I -MIBGの冠攣縮性狭心症の検出率
発表者 施 設 sensitivity specificity 診断の定義 MIBG指標 VSA定義 症例数
坂田和之 1997 静岡県立総合 76% 87% 左室のどこかに異常 washout rate Ach負荷99% 104
田中 健 1996 心血管研究所 92% 左室のどこかに異常 uptake 臨床症状から 25
渡辺賢一 1996 燕労災病院 97% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ergo負荷99% 33
滝 淳一 1996 金沢大学 67% 87% 左室のどこかに異常 uptake Ergo負荷99% 52
藤井幹久 1995 自治医大大宮 83% 左室のどこかに異常 uptake 30
高野 一 1994 山梨医大 100% 攣縮誘発部位と一致 mismatch Ach負荷陽性 15
高野 一 1994 山梨医大 92% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ach負荷陽性 15
井野辺義人 1995 熊本大学 80% 100% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ach負荷99% 21
太田克久 1995 金沢大学 96% 左室のどこかに異常 uptake Ach負荷陽性 26
鶴岡和弘 1995 千葉西病院 80% 攣縮誘発部位とほぼ一致 uptake Ergo負荷陽性 10
前野正和 1995 国立循環セ 71% 攣縮誘発部位と一致 washout rate Ergo負荷陽性 23
前野正和 1995 国立循環セ 82% 左室のどこかに異常 washout rate Ergo負荷陽性 20
梶谷定志 1994 姫路循環セ 100% 左室のどこかに異常 uptake Ergo負荷99%
梶谷定志 1994 姫路循環セ 79% 攣縮部位と一致 uptake Ergo負荷99% 23
23
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