副甲状腺機能亢進症の画像診断

MIBIシンチを中心に-MIBIシンチを中心に-

北光記念病院中駄邦博中駄邦博

•2次性副甲状腺機能亢進症（透析))→ 高P血症に対する反応性変化

全ての腺の過形成治癒する疾患ではない軽快、再燃の繰り返し

根本的解決手段は腎移植最近はレグパラ(cinaclcet)が用いられる.

•原発性副甲状腺機能亢進症→ 1腺腫大が90%→ 1腺腫大が90%

治癒しうる疾患。再燃はある再燃はある。

PTHの作用PTHの作用

•骨吸収の促進（骨芽細胞系細胞を介する）

•腎近位尿細管からのリンの再吸収抑制

腎遠位置尿細管からのカルシウムの再吸収を促進•腎遠位置尿細管からのカルシウムの再吸収を促進

副甲状腺甲状腺機能亢進症では副甲状腺甲状腺機能亢進症では高カルシウム血症と低リン血症がみられる。骨粗鬆症・腎結石・胆嚢結石も認められる。骨粗鬆症 腎結石 胆嚢結石も認められる。

副甲状腺機能亢進症 検査所見副甲状腺機能亢進症の検査所見

•副甲状腺ホルモン(intact PTH、whole PTH)高値

高C 血症•高Ca血症

•低P血症低P血症

•高Ca尿症：一日畜尿で尿中排泄量200mg以上

症•骨粗鬆症

•腎結石腎結石

PTH が高値なのにC とPが正常のときは• PTH が高値なのにCaとPが正常のときはビタミンD欠乏症の可能性がある！

• この場合は手術やPEITではなく ビタミンD• この場合は手術やPEITではなく、ビタミンDの補充が治療となる.

• PTHが高い時は血中の活性型ビタミンDは低くなPTHが高い時は血中の活性型ビタミンDは低くな

らない ので、活性型になる前のトータルのビタミン

D (25-OHビタミンD)を測定する必要がある。

→ 保険適応ではない→ 保険適応ではない。

原発性副甲状腺機能亢進症

•カルシウムの値はアルブミン値の影響をうける

原発性副甲状腺機能亢進症

•カルシウムの値はアルブミン値の影響をうける。

• Ca [NET] = Ca- (Alb-3.7)[ ] ( )•イオン化カルシウム(Ca 2+)はアルブミンの影響を

受けにくいが、測定に時間を要する(5-６日間)。高カルシウム血症の症状は不眠 口渇 多飲多尿•高カルシウム血症の症状は不眠、口渇、多飲多尿、

筋力低下、便秘、食思不振、全身倦怠。筋力低下、便秘、食思不振、全身倦怠。

•混迷や記憶障害などの精神症状はCa値が13mg/dl以上になると出現。

副甲状腺の解剖副甲状腺の解剖

甲状腺の局所解剖

甲状腺の画像解剖甲状腺の画像解剖

副甲状腺(上皮小体)の解剖

•正常腺の重量は30-40mgg•上副甲状腺は輪状態軟骨付近に位置する

•下副甲状腺は甲状腺下極に位置する副甲状腺 甲状腺 極 位置す

•下甲状腺動脈によって栄養される

（上甲状腺の80%, 下副甲状腺の90%)（ 甲状腺の80%, 下副甲状腺の90%)•正常人の5〜8％前後に第5腺が存在し、

その殆どは発生学的に第3鰓嚢由来のその殆どは発生学的に第3鰓嚢由来の

下副甲状腺。部位は縦隔・甲状腺内・頚

部（下行不全）など。部（下行不全）など。

•MEN Type 1では60%が５腺以上

副甲状腺に対する画像診断の適副甲状腺に対する画像診断の適応

1 原発性副甲状腺機能亢進症1.原発性副甲状腺機能亢進症Adenoma

2.2次性副甲状腺機能亢進症H l iHyperplasia

3.家族性副甲状腺機能亢進症Hyperplasia

4.多発性内分泌腫瘍症I 型 HyperplasiaIIA型 AdenomaIIB型にも稀に合併

•腫大腺の局在と数の同定異所性腺の検出•異所性腺の検出

•術後再発の検出

縮小手術(minimally invasive parathyroidectomy)

副甲状腺の画像診断副甲状腺の画像診断

腫大した副甲状腺の画像所見腫大した副甲状腺の画像所見

•US 甲状腺背側の low echo mass甲状腺との間に明るい境界エコ-を認める。

Doppler で下甲状腺動脈からの血流を確認Doppler で下甲状腺動脈からの血流を確認

•CT 甲状腺背側の low density mass比較的明瞭な造影効果

16列以上のMDCTでMPRを作ると分かり易い16列以上のMDCTでMPRを作ると分かり易い

•MRI T1強調像 低信号

T2強調像 STIR 高信号

造影後T1強調像 強い造影効果造影後T1強調像 強い造影効果

原発性副甲状腺機能亢進症(左上副甲状腺腫大)

PTHi 262(pg/ml)Ca 10.0(mg/dl)

右上副甲状腺腫大右上副甲状腺腫大

US

longitudinal transverse

Ca 14.3(mg/dl) PTH-I 93.1(pg/ml)

乳頭癌と原発性副甲状腺機能亢進症の合併乳頭癌と原発性副甲状腺機能亢進症の合併

• 6０歳代 女性• 6０歳代、女性。

• 高血圧で北○記○病院に入院中。

• 札○医○耳○科で、class IIIで悪性の可能性があるとして定期followされていた。

• 右葉上部に石灰化と嚢胞を伴った不整形腫瘤あり

• 左葉下極部背側に低エコーの組織、PTH高値。左葉下極部背側に低エコ の組織、PTH高値。

• 最終的に甲状腺亜全摘出＋D2a郭清

甲状腺左葉下極部

音 有 性超音波の有用性と限界

•甲状腺の周囲にある腫大腺の検出には最も鋭敏。•内部の詳細な性状も評価できる。•死角がある。→食道の背側、鎖骨の裏側。死角 ある。 食道 背側、鎖骨 裏側。•瀰漫性甲状腺腫のある場合。•リンパ節との区別がときに困難•リンパ節との区別がときに困難。•その気で探さないと見落としてしまう。

CT

•MPR(2-3mmスライス)作成•鎖骨からのartifactに注意•単純CTでは甲状腺よりも低吸収単純CTでは甲状腺よりも低吸収•造影語、動脈相では強い早期濃染を示し•造影後 後期相では甲状腺よりは低濃度•造影後、後期相では甲状腺よりは低濃度•ダイナミックCTを行うと、下甲状腺動脈や上甲状腺動脈を可視化できる状腺動脈を可視化できる。

60歳代、男性、歳代、男性、原発性副甲状腺機能亢進症

Ca 10.9 (8.4-10.2)P 1.6 (2.5-4.6)PTH-I 205.0 (12-65)ALP 415 (101-360)

超音波（左葉長軸）超音波（左葉長軸）

MIBI後期像MIBI後期像

CT(MPR 2mm /slice)C ( /s ce)

VR 画像:下甲状腺動脈がfeederたん上行し 蜷局を巻くようにしいったん上行して蜷局を巻くようにして

副甲状腺へ流入している。

０９年4月 左下副甲状腺摘出術施行０９年4月、左下副甲状腺摘出術施行

70歳代、男性.右上副甲状腺腫大

MIBIでは甲状腺右葉下極部に集積

CT MPR（２mm/slice)CT MPR（２mm/slice)

３D VR

上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の２重支配がみられる上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の２重支配がみられる。→下行した上副甲状腺の腫大

60歳代 男性 二次性副甲状腺機能亢進症60歳代、男性。二次性副甲状腺機能亢進症

• 糸球体腎炎 透析歴12年• 糸球体腎炎→透析歴12年• 左上及び下副甲状腺腫大。

• 手術は行われていない。

３D VR 正面像

左下副甲状腺には右最下甲状腺動脈が注いでいる左下副甲状腺には右最下甲状腺動脈が注いでいる。

左上甲状腺動脈は左上副甲状腺へは注いでいない左上甲状腺動脈は左上副甲状腺 は注いでいない

左上甲状腺動脈は上副甲状腺へは注いでいない左上甲状腺動脈は上副甲状腺 は注いでいない

左上副甲状腺には左下甲状腺動脈が注いでいる左上副甲状腺には左下甲状腺動脈が注いでいる。

30歳代 女性30歳代, 女性 .甲状腺左葉の瀘胞性腫瘍に合併した左下副甲状腺腺腫

CT (axial)CT (axial)

左下副甲状腺が腫大

甲状腺腫瘍には上甲状腺動脈が注いでいる。

3D VR image

副甲状腺には最下甲状腺動脈がfeederとなっている。

核医学の従来法核医学の従来法：Tl TcサブトラクショシンチTl-Tcサブトラクショシンチ

Tl-Tc subtraction scintigraphyTl-Tc subtraction scintigraphy

Tl-201 Tc-99m Subtracted imageTl 201 Tc 99m Subtracted image

T + P T PT + P - T = P

検査中 頭部が動かない様に十分注意検査中、頭部が動かない様に十分注意！Sensitivity はMIBIより落ちる (70-80%)

MIBI副甲状腺シンチグラフイMIBI副甲状腺シンチグラフイ薬剤

• Tc-99m MIBI (methoxyisobutylisonitrile : sestamibi)世界的な標準検査方法だが日本では保険適応になっていなかった。

集積機序

• ミトコンドリアの豊富な好酸性細胞に集積するとされている。

• 従って副甲状腺機能は反映しない。

• 正常の副甲状腺には集積しない。

生理的集積生理的集積

• 甲状腺（2時間後には消失する）唾液腺 鼻粘膜 口腔 心筋 肝臓 消化管(胆汁に排泄)• 唾液腺・鼻粘膜・口腔 ・心筋・肝臓・消化管(胆汁に排泄)

副甲状腺シンチグラフイ(MIBI)撮像方法

•標識率に注意！。96%以下では検出率が低下する。

•10-20 mCi (370-740 MBq) 静脈注射後 (苦味を感ずる事あり)、10-20分後 (early image) と 120-180分後(delayed image)に頚部(+胸部)正面像を撮像。SPECT像を追加。

•自家移植している場合は移植部(腕)も撮像。

異常所見• 正常の副甲状腺は描出されない 。• 腫大した副甲状腺は局所的集積亢進として示され、 delayed imageで集積が残存する集積が残存する。

• 大きなものほど(> 500mg)検出され易い。• False positive: 橋本病・甲状腺の充実性腫瘍・頚部リンパ節転移False positive: 橋本病 甲状腺の充実性腫瘍 頚部リンパ節転移• False negative: 透析・血清K高値・深部病変。過形成• SPECT/CT fusion imageで診断率向上。

Tc-99m MIBIのmeta-analysis (6331例）によるTc-99m MIBIのmeta-analysis (6331例）による原発性副甲状腺機能亢進症の診断成績

• sensitivity 90.7% specificity 98.8%

1990年-2000年における我が国の原発性副甲状腺機能亢進症3152例の分析（甲状腺外科学会）3152例の分析（甲状腺外科学会）

1.性別: 男性 82 (26%) ：女性 2332 (74%)2 年齢 40 60代で2225例（50代にピ ク）2.年齢: 40-60代で2225例（50代にピ-ク）3.手術前血清Ca値(mg/dl):

11 < 38%, 11-12 37%, 12-14 21%, > 14 4%, , ,4.腫大腺重量(g):

0.5 < 35%, 0.5 - 1 29%, 1- 5 31%, > 5 5%5 病型: 生化学型 54% 腎結石型 35% 骨病変型 11%5.病型: 生化学型 54%, 腎結石型 35%, 骨病変型 11%6.病理組織：単発腺腫 84%, 過形成 11%, 多発腺腫2%, 癌2%, 判定不能 1%7.遺伝発生例: 170/ 3152 (5.4%)

MEN I 121, MEN IIA 18, 家族性 HPT 318. 腺腫の手術後経過:

Ca 正常化 95% Ca高値持続 2% 永続性低Ca 3%Ca 正常化 95%, Ca高値持続 2%, 永続性低Ca 3%9. 過形成の手術後経過:

Ca 正常化 82%, Ca高値持続 6%, 永続性低Ca 12%10.癌の手術後経過: 治癒 84%, 担癌生存 8%, 原病死 8%

MIBI positive hyperfunctioning glandp yp g gPTH 262 (pg/ml) Ca 10.8 (mg/dl)the longest diameter 23 mml ftleft upper MIBI

early

US

y

Doppler

delayed

Doppler

28yrs., f

Primary hyperparathyroidism

early delayed

Adenoma

MIBI

Adenoma 540 mg

MIBI

Ca 14.3(mg/dl)US Ca 14.3(mg/dl) PTH-I 93.1(pg/ml)

US

longitudinal transverse

MIBI- SPECT (coronal)

learly

delayed

縦隔内副甲状腺腫による原発性副甲状腺縦隔内副甲状腺腫による原発性副甲状腺機能亢進症

early delayedearly delayed

橋本病を合併した副甲状腺機能亢進症橋本病を合併した副甲状腺機能亢進症

Early DelayedEarly Delayed

橋本病にはdelayed imageでもMIBI集積が残存する

US

CT

50才代,女性.Hashimoto’s thyroiditisと副甲状腺腺腫の合併例 (甲状腺左葉は切除後)腺腫の合併例 (甲状腺左葉は切除後)

MIBIplanar SPECTp

US右葉長軸

MIBIシンチでは甲状腺右葉への強い集積のために背面に存在する腫大MIBIシンチでは甲状腺右葉への強い集積のために背面に存在する腫大した上副甲状腺への集積(1040 mgの腺腫) への集積は指摘できないがUSでは甲状腺との間に境界エコーを有する低エコーの腫瘤として認められる

40 才代女性, 原発性副甲状腺甲状腺機能亢進症.甲状腺右葉に腺腫を合併 MIBIでは腫大副甲状腺を示唆甲状腺右葉に腺腫を合併. MIBIでは腫大副甲状腺を示唆する集積なし。

.

49yrs, female, MIBI positive gland at back aspect of lower pole of the left lobe. p p

Delayed MIBI scan

ワークステーションを用いたワ クステ ションを用いたMIBI SPECT /CT融合画像の

作成

60歳代女性 左下副甲状腺腫大60歳代女性、左下副甲状腺腫大左葉に腺腫様甲状腺腫あり左葉に腺腫様甲状腺腫あり

CT MIBI planar

左下甲状腺動脈が左下副甲状腺へ注ぐ

MIBI SPECT coronal images

SPECT/CT fusion MPRS C /C us o

MIBIの集積は左下副甲状腺にきれいにsuperimposeされる。excellent

70歳代、男性.右上副甲状腺腫大

MIBIでは甲状腺右葉下極部に集積

CT MPR（２mm/slice)CT MPR（ mm/slice)

３D VR３D VR

上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の２重支配がみられる上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の２重支配がみられる。→下行した上副甲状腺の腫大

MIBI/CT fusion MPR images

MIBIの集積は左下副甲状腺にsuperimposeされる。 fair

60歳代, 男性. 左下副甲状腺腫大.

造影剤で吐き気 血圧上昇をきたし造影剤で吐き気、血圧上昇をきたしVR画像はうまく作成できなかった。US は腫大副甲状腺を同定 きずUSでは腫大副甲状腺を同定できず。

MIBI scan

CT SPECT/CT fusionCT SPECT/CT fusion

左下副甲状腺にMIBI集積がsuperimposeされる. good

矢状断で頸椎の情報も同時に得られる矢状断で頸椎の情報も同時に得られる

ほぼ正常 頸椎症

まとめ-今後の課題腺 細腫大副甲状腺へのfeeding artery に関して詳細な

情報が 得られる事が判明した。

SPECT/CT専用機を用いなくともwork stationで良好なfusion 画像が作成できる良好なfusion 画像が作成できる。

Fusion画像の精度、画像処理の時間。

外科治療成績、特にminimally invasive surgery への貢献度は？の貢献度は？