第三节 咬伤(bite)

外科教研室 罗森亮

一、毒蛇咬伤 (snake bite)

【概述】　

我国有毒蛇 50 种 有剧毒易致死人有 10 种，以南方多见。

【有毒无毒蛇区别】

鉴别点 有 毒 无　　毒　头部　 多数呈三角形 多呈椭圆形毒牙 有一对较大毒牙 锯齿状细牙无毒牙

毒腺　 有毒腺 　无毒腺蛇身 粗、短 细、长皮色 鲜艳、有特殊花纹 色暗、无特殊花纹动态 常蟠团蜓行缓慢 不蟠团蜓行敏捷伤痕 少，呈　 ， .. 多，呈现　 : : 　

【蛇毒分类】 蛇毒由蛋白质、多肽类组成，按毒理分三类： （一）神经毒─金、银环蛇和海蛇，主要作用于神经系统，麻痹延脑和呼吸中枢致Ｒ抑制。

（二）血液毒─五步蛇、竹叶青、蝰蛇，作用于血液循环系统，引起广泛性出血、组织坏死、循环衰竭。

（三）混合毒─眼镜蛇、蝮蛇， 具上述二型毒素

神经毒毒蛇金环蛇银环蛇短尾海蛇

血液毒毒蛇五步蛇竹叶青圆斑蝰蛇

混合毒毒蛇眼镜蛇眼镜王蛇腹蛇

【临床表现】 （一）神经毒中毒 (风毒 ) 局部─麻木感、肿胀不明显。 全身─头昏、嗜睡、眼睑下垂、视力模糊、语言不清、吞咽困难、昏迷、呼吸麻痹、死亡。

（二）血液毒中毒 (火毒 )　　局部─肿胀、剧痛、出血不止、皮暗紫变灰白、水泡、坏死。　 全身─畏寒发热、烦燥不安、全身广泛性出血、 BP↓、心、肾衰竭而死亡。

（三）混合毒 (风火毒 ) 具有上述两种表现

【辅助检查】 （一）凝血功能检查：可见血小板减少，凝血因子 I减少，凝血酶原时间延长。

（二）肾功能检查：血肌酐增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。

【处理原则】 原则：尽早自救或互救，挤出毒素，减慢吸收 （一）急救：安静　绑扎 (20 分钟松 1分钟 )。 （二）局部：清创排毒（切开、冲洗）。 减慢毒素吸收（冷水、或冰敷）。 破坏蛇毒（胰蛋白酶等外周局封） （三）解蛇毒药：　　　中草药　南通蛇药　广州蛇伤解毒片　　　郴州二号蛇药　半边连等内服外敷　　　抗蛇毒血清（单价和多价）　　　

【处理原则】 （三）支持疗法：　 1. 大量饮水、补液或利尿促毒素排泄　 2.抗休克─补液 输液 止血剂 3. 呼吸兴奋剂工或人工呼吸机辅助呼吸 4.抗生素及 TAT 6.禁用中枢抑制药：

如杜冷丁、氯丙嗪、巴比妥类

【护理诊断／问题】 【护理目标】

1．恐惧 病人恐惧得以减轻或消除2．皮肤完整性受损 皮肤无损伤、感染3．潜在并发症 并发症得到预防、及时发

（休克、心肺功能衰竭） 现和处理

【护理措施】 ( 一 )减轻恐惧情绪：安慰病人 , 稳定情绪 . ( 二 )加强伤口护理： 1 、清除坏死组织，换药处理。 2 、高渗盐水或 1:5000 高锰酸钾溶液湿敷。 3、胰蛋白酶 2000U加入 0.05％普鲁卡因或注射用水 20ml，

伤口外周局封，隔 12～ 24小时重复。 4、 0.25％普鲁卡因 l0ml+ 地塞米松 5mg肿胀上方作环行注射（有止痛、抗炎、消肿和抗过敏的作用）。

【护理措施】

（三）并发症的预防和护理 1 、加强伤口护理，避免局部感染：

病人伤肢处于下垂位；保持伤口引流通畅和创面清洁、干燥。 2 、促进蛇毒排泄 嘱多饮水，快速输液或应用利尿药物等，促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害。

【护理措施】

3、加强观察、合理用药：若发现病人出现血红蛋白尿，静脉点滴 5％碳酸氢钠，以碱化尿液，防止发生肾衰竭；补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。

4、加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识；不能正常饮食的病人予以肠内、外营养支持，并予以相应的护理。

【健康教育】 ( 一 )户外劳动防止被蛇咬伤 ( 三 ) 咬伤后迅速行自救或互救（安静、不奔跑、早期绑扎、伤口排毒）。

（三）避免酒或咖啡等刺激性饮食，以免促进血液循环，而加速毒液吸收。

（四）局部降温并速送正规医院后续处理。

二、狂犬咬伤 (dog-bite)

兽唾液中的狂犬病毒经伤口进入人体发生狂犬病 (恐水病 ) ，特点：死亡率高、无有效治疗

【临床表现】

　（一）兽咬伤史（潜伏期平均 1-2个月）　（二）伤后饮水咽痉挛 　（三）重者烦燥、恐惧、不安、恐水（见水闻水、饮水）　（四）后期呼吸循环衰竭

【处理原则】 （一）伤口处理：清创　氧制剂　敞开伤口（二）抗生素　 TAT 免疫血清（三）狂犬疫苗注射　适应症：兽咬伤史　兽脑内查及内基小体　　　　　咬伤重要部位且伤口深大　方法：伤后 3、 7 天皮内注射 2 点，每点 0.1ml ，第 14 天、 28 天再分别皮内注射 1 点，若以前已接受主动免疫，仅天伤后当天与第 3天各强化一次。

【护理诊断／问题】 【护理目标】

1 、有窒息的危险 病人呼吸无窒息发生2 、营养失调（低） 肠内、外营养，纠正

营养失调3、有感染的危险 病人未发生感染，或感

染得以及时控制

【护理措施】

（一）保持气道通畅，避免发生窒息（单室安静，避免光、声、风的刺激，治疗集中，吸出分泌物，必要时气管切开或插管）。

（二）输液和营养支持护理（静脉输液、鼻饲或静脉供给营养和水分）。

（三）预防感染（加强伤口护理、抗感染、加强伤口分泌物和唾液隔离防护）。

【健康教育】

（一）对被允许豢养的犬。要定期进行疫苗注射，注射后登记、挂牌，不得随意放养。

（二）教育儿童挑逗犬等动物，防止咬伤。 （三）疑与病犬有密切接触者或受伤者，应尽早注射疫苗。

（四）犬咬伤后，应尽早处理伤口（绑扎、冲洗伤口及注射疫苗）。

【小结】 咬伤是生物所致的一种损伤，临床常见的有蛇咬伤，猫犬咬伤等。蛇咬伤关键是确定是否是毒蛇咬伤，医生应根据病人就诊时对蛇外观的叙述和临床表现，判定是哪类毒蛇咬伤。毒蛇咬伤后应镇静、就地休息、绑扎伤肢近端、并尽快清除伤口毒液，局封破坏蛇毒，输液促进毒素排出。依条件使用抗蛇毒血清，内服外敷蛇伤药，同时注意呼吸、循环和防治感染。禁用冬眠类抑制剂。

【小结】 狂犬咬伤关键是预防为主，凡犬咬伤后及早注射狂犬疫苗，如出现恐水现象，应考虑本病，应彻底用氧制剂清创伤口并敞开伤口，全身应用抗生素、 TAT 、注射狂犬疫苗。并做好病人的呼吸护理，防止窒息、感染、营养失调等并发症发生。

【复习思考题】

1 、有毒蛇和无毒蛇如何鉴别？ 2 、蛇毒分哪几种？各种蛇毒引起的临床表现如何？

3 、毒蛇咬伤后处理原则如何？如何护理？ 4 、狂犬咬伤表现如何？如何处理？ 5 、如何护理狂犬咬伤病人？