Case studyพญ.รัชฎาพร สีลา

10 พ.ย. 2553

Friday, June 22, 12

Identification data

• ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี•ที่อยู่ : 45 หมู่ 5 ต.เหล่าหลวง อ.เกษตรวิสัย จ.ร้อยเอ็ด

•การทํางาน: ผู้สูงอายุ เคยมีอาชีพทํานา ปัจจุบันอยู่บ้านเฉยๆ

•สถานภาพสมรส : หม้าย

Friday, June 22, 12

Family background• ผู้ป่วยเป็นบุตรคนโตในจํานวนพี่น้อง 2 คน น้องชาย 1 คน เสียชีวิตแล้วด้วยโรคมะเร็งตับเมื่อ 10 ปีก่อน

• บิดา-มารดาเสียชีวิตด้วยโรคชรานานแล้ว (จําระยะเวลาไม่ได)้

• บิดา มารดา อาชีพทํานา• ปี พ.ศ.2521 สามีเสียชีวิตจากโรคถุงลมโป่งพอง ด้วยวัย 40 ปี

Friday, June 22, 12

• มีบุตร 8 คน ชาย 1 คน หญิง 7 คน• บุตรคนโตไปทํางานประเทศลาว แล้วหายสาบสูญไปเมื่อ ปี 2515 คาดว่าเสียชีวิต

• บุตรคนที่สาม เสียชีวิตด้วยอุบัติเหต ุเมื่อ 30 ปีก่อน

• บุตรสาวคนอื่นๆ แต่งงานมีครอบครัวแล้ว• บุตรชายคนสุดท้องยังไม่แต่งงาน ทํางานรับจ้างอยู่ที่กรุงเทพฯ

Family background

Friday, June 22, 12

• ปัจจุบันผู้ป่วยอาศัยอยู่กับครอบครัวของบุตรสาวคนที่ 6 ซึ่งมีสมาชิกคนอื่นๆ คือ บุตรเขย และหลาน อีก 3 คน

• บุตรสาวคนที่ 2 อาศัยอยู่บ้านข้างกัน ขณะที่ผู้ป่วยม ีอาการป่วย ได้มาอยู่ด้วยเพื่อคอยดูแลผู้ป่วยตลอดเวลา

Family background

Friday, June 22, 12

Case approach

• 30 ก.ย. 2553 • Chief complain :

– ซึมไม่พูดไม่กินอาหารหายใจเร็ว 1วัน ก่อนมาโรงพยาบาล

Friday, June 22, 12

Case approach

Present illness 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วย หกล้มหลังจากนั้นลุกเดินไม่ได้ นอนอยู่กับที่นอนตลอด

2 วันก่อนมากินได้น้อย นอนหลับเกือบตลอดวัน บ่นว่าเหนื่อย

1 วันก่อนมาซึมมากไม่พูด ไม่กินอาหาร เรียกลืมตา ตัวร้อนหายใจเร็ว

Friday, June 22, 12

Case approach• Past history :

ผู้ป่วยมีประวัติ Iron deficiency anemia เริ่มวินิจฉัยและรักษา เมื่อ มีนาคม 2552 ได้ยา FBC 1 tab oral tid pc , Folic acid 1tab oral OD มาตลอด มีประวัติได้รับเลือด 2 ครั้ง

Friday, June 22, 12

Case approach• Past history :

ได้รับการวินิจฉัยเป็น DM type 2 และ Hypertension เมื่อ สิงหาคม 2547 ปัจจุบัน ได้รับการรักษาด้วย Glibencamide (5) 2x2, Metformin(500) 2x3, Enalapril(5) 2x1, Atenolol(50) 1/2x1,Simvastatin(10) 1xhs ปกติผู้ป่วยรับประทานยาด้วยตนเองควบคุมระดับ FBS อยู่ในช่วง 101- 170 ผลการตรวจคัดกรองความเสี่ยงเมื่อ 21 ก.ค. 2553 BUN 17 mg/dl, Cr 1.36 mg/dl,HbA1c 5.9, Microalbuminuria 49.55, TG 149 mg/dl, HDL 33 mg/dl, LDL 161 mg/dl, BMI 19.04, ตรวจสภาพเท้า ปกติ

Friday, June 22, 12

Case approach• Past history : ปฏิเสธการดื่มสุรา การสูบบุหรี่ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพรปฏิเสธการแพ้ยาใดใด

Friday, June 22, 12

Physical  Examination• General appearance : A Thai female, drowsiness, dry

lip, kussmaul breathing, E3V1M5• V/S : BT 39.2 c, PR 114/min, RR 28 /min, BP

80/50mmHg• HEENT : pale , no jaundice• Heart : tachycardia regular rhythm, normal s1 s2 , no

murmur• Lung : equal breath sound both lung, no adventitious

sound• Abdomen : soft ,liver and spleen not palpable• Extremity : no edema, shortening Rt leg• Other : pressure sore grad 2

Friday, June 22, 12

Investigation

30 ก.ย. 2553 DTX stat = HIBs 650 mg/ dlCBC :Hb 8 g/dl , Hct 23% ,MCV 69 fL ,MCH

26.2pg,MCHC 32.9g/dl, WBC 16,340/ul, N 85%, L 10%, M 5.7% , Platelet 516,000 /ul

Friday, June 22, 12

Investigation

30 ก.ย. 2553 Blood chemistry : BUN 83.6 mg%,Cr 3.1mg%! Na 145, K 5.2, Cl 106, CO2 10

Urine Analysis : ! color turbid, alb 1+,sug 4 + , Ketone

body 3+, Rbc 3-5, wbc 50-100

Friday, June 22, 12

Investigation• Film both hip AP :

– closed fracture neck of right femur

Friday, June 22, 12

Diagnosis 1.Septic shock2.Diabetic ketoacidosis3.Acute renal Failure 4.Microcytic anemia5.Urinary tract infection6.Pressure ulcer 7.Closed fracture neck of Rt femur

Friday, June 22, 12

Treatment

• Initials treatment– Resuscitation– RI IV drip– IV fluid– Antibiotic– Dressing wound– Supportive care

Friday, June 22, 12

Investigation (5 ตค 53)Bs 154 mg/ dlCBC :Hb 9.6 g/dl , Hct 27.9% ,MCV 69.8 fL ,MCH

24.2pg,MCHC 34.9g/dl, WBC 12,540/ul, N 82%, L 13%, M 2.7% ,Platelet 197,000 /ul

Blood chemistry : BUN 30.6 mg%,Cr 1.4 mg%! Na 133, K 4.5, Cl 107, CO2 20

Urine Analysis : ! color yellow, alb -ve, sug 1+ , Ketone body -

ve, Rbc 1-2, wbc 2-3

Friday, June 22, 12

Treatment

• รับการรักษาในโรงพยาบาล 30 ก.ย. – 8 ต.ค. 2553

•Home medication– Novomix 8-0-4 u sc– AsA(81) 1x1– Simvastatin(10) 1xhs– Folic acid 1x1– FBC 1x3– Augmentin (625) 1x3

Friday, June 22, 12

สาเหตุที่เลือกผู้ป่วยรายนี้เป็นกรณีศึกษา• ผู้ป่วยและญาติตัดสินใจไม่รักษากระดูกต้นขาหักด้วยการผ่าตัด

• ผู้ป่วยมีแผลกดทับและลุกนั่งไม่ได้ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด

• ครอบครัวยังไม่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากเบาหวานซ้ําได้อีกและเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ

Friday, June 22, 12

เยี่ยมบ้านครั้งที1่• 12 ตุลาคม 2553

Friday, June 22, 12

เยี่ยมบ้านครั้งที ่1• เหตุผลที่เยี่ยมบ้าน

– เพื่อประเมินการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ครอบครัวและสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย เพื่อวางแผนดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานและจากการนอนนานๆ

•การเตรียมการเยี่ยมบ้าน– ประชุมทีมที่ให้การดูแลก่อนออกไปเยี่ยม วางแผนการดูแลผู้ป่วยรายนี้ในระยะสั้นและระยะยาว

– นัดหมายกับครอบครัวผู้ป่วยก่อนออกไปเยี่ยมFriday, June 22, 12

เยี่ยมบ้านครั้งที ่1

Friday, June 22, 12

เยี่ยมบ้านครั้งที ่1

Friday, June 22, 12

แผนที่การเดินทางNS

W

E

บ้านผู้ป่วย

ไปเกษตรวิสัย ไปร้อยเอ็ด

อบต. เหล่าหลวง

ไปตําบลเหล่าหลวง

Friday, June 22, 12

สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS)

• Impairment/Immobility ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้ ต้องได้รับการช่วยเหลือ ทุกอย่าง ลูกสาวจะเป็นผู้ช่วยดูแลในการทํากิจวัตรประจําวัน

• Nutrition รับประทานอาหารแล้วแต่ลูกจะหามาให้ กินได้น้อย(ไม่อยากกิน)

• Home Environment บ้าน 2 ชั้น เป็นพื้นไม้ค่อนข้างเรียบ ความสะอาดปานกลาง ที่นอนผู้ป่วยอยู่ชั้นล่าง

• Other People ผู้ดูแลหลักคือลูกสาวคนที่2 มีหลานสาวและลูกสาวคนที่ 6 เป็นผู้ช่วยดูแลเรื่องทั่วไปในครอบครัว บุตรเขย ขับรถรับส่งผลไม้ ขายผลไม้ เป็นผู้หารายได้หลักในครอบครัว หลานสามคน กําลังเรียน หลานคนเล็ก อายุ 3 ปีครึ่ง

Friday, June 22, 12

ผังบ้านชั้น 1 ชั้น 2

ห้องครัว

บันได บันไดห้องน้ํา

ห้องนอนที่นอนผู้ป่วย

ห้องนอน

Friday, June 22, 12

สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS)

• Medication :– Novomix 8-0-4 u sc– AsA(81) 1x1 pc– Simvastatin(10) 1xhs– Folic acid 1x1 pc– FBC 1x3 pc– Augmentin (625) 1x3 pc

Friday, June 22, 12

สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS)

•Examination ! V/S :PR80/min,RR20/min,! V/S140/80mmHg! HEENT : mild pale,no jaudice! Heart : normal s1s2, no murmur! Lung: clear• Extremity : no edema, shortening Rt leg• Other : pressure sore grad 2

Friday, June 22, 12

Friday, June 22, 12

สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS)

• Safety: พื้นบ้านค่อนข้างเรียบ จัดเป็นระเบียบสะอาด ห้องน้ําและพื้นบ้านไม่ลื่น – นอกบ้านอยู่ในบริเวณรั้วเดียวกันกับ ครอบครัวบุตรสาวคนที ่2

• Spiritual: นับถือศาสนาพุทธ ชอบทําบุญ• Service: เมื่อคนในครอบครัวป่วย รับการรักษาที่โรงพยาบาลเกษตรวิสัย โรงพยาบาลเอกชน และรักษาที่คลินิกแพทย์ใกล้บ้าน

Friday, June 22, 12

Family genogram

Friday, June 22, 12

Family censusชื่อ-นามสกุล

บทบาท สถานภาพ

อายุ การศึกษา

รายได้/เดือน(บาท)

อาชีพ สิทธิการรักษา

นาง บัว Index case

หม้าย 73 ป 4 - - ประกันสุขภาพในเขต

นางบุญเรียน

บุตรสาวคนที2่

หม้าย 52 ป. 4 -< 5000 ทํานา แม่บ้าน

ประกันสุขภาพในเขต

นาย ก. ลูกเขย คู่ 44 ม. 3 10000-20000 ค้าขาย ทําสวนกาแฟ

ประกันสุขภาพในเขต

นางสาคร บุตรสาวคนที6่

คู่ 40 ป.6 -< 5000 ทํานา แม่บ้าน

ประกันสุขภาพในเขต

นส. น หลาน โสด 18 ม. 6 - นักเรียน ประกันสุขภาพในเขต

นส. จ หลาน โสด 15 ม. 4 - นักเรียน ประกันสุขภาพในเขต

ดญ.ก หลาน โสด 11 ป. 5 - นักเรียน ประกันสุขภาพในเขต

ดญ.อ หลาน โสด 3 ,1/2 - - ประกันสุขภาพในเขต

Friday, June 22, 12

Illness ของผู้ป่วย• Idea: ผู้ป่วยรู้ว่าตนเองเป็นโรคเบาหวานรักษาไม่หายขาด

ตอนนี้เดินไม่ได้ ก็เป็นเพราะเบาหวานขึ้นหนัก ถ้าไม่เป็นเบาหวานคงไม่มีแผลที่ก้น คิดว่าคงเดินไม่ได้อีกแล้ว ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย ต้องให้หมอช่วย

• Feeling: กลัวเดินไม่ได้อีก กลัวเป็นภาระให้ลูกดูแล สงสารลูกสาว สามีพึ่งตายก็ต้องมาดูแลแม่อีก แม่ก็เกือบตาย กลัวลูกดูแลตนไม่ได้

• Function:ผู้ป่วยนอนอยู่บนที่นอนตลอดเวลาลุกนั่งจะปวดต้นขา มือสองข้างหยิบอาหารกินเองได้

• Expectation: อยากเดินได้เหมือนเดิม อยากดีขึ้น อยากช่วยตัวเองได้

Friday, June 22, 12

Whole person approach• Biological aspects :

– DM type 2– Closed fracture neck of Rt femur– Infected bed sore

• Psychological aspects: Depressive mood• Family aspects:

– Family with chronic disease• Socioeconomic aspects :

– Financial problem

Friday, June 22, 12

Family orientation• นาง บุญเรียน บุตรสาว คนที2่ : ทําหน้าที่ดูแลผู้ป่วย

ทุกอย่าง ยังเสียใจเรื่องสามีพึ่งเสียชีวิต แต่ตอนนี้ตั้งใจทุ่มเทที่จะดูแลแม่ให้ดีที่สุด ตัวเองไม่มีรายได้และไม่มีงานทําเลยอาสาดูแลแม่ให้น้องๆ ตั้งใจทํางาน

• นาย ก. ลูกเขย : เป็นคนหารายได้ให้ครอบครัว รักครอบครัวตั้งใจทํางาน ขับรถรับส่งผลไม้ขาย เดินทางบ่อยทํางานหนักไม่ค่อยได้พักผ่อน มีไร่กาแฟที่ ชุมพร

• นางสาคร บุตรสาวคนที่ 6 ทําหน้าที่เป็นแม่บ้านเลี้ยงลูก – หลาน ทํางานในบ้านทุกอย่าง เตรียมอาหารให้ทุกคนในครอบครัว เป็นคนนิสัยร่าเริง ชอบช่วยเหลือผู้อื่น

Friday, June 22, 12

Family orientation• นส. น หลาน กําลังเรียน ม. 6 ตั้งใจเรียน เรียนเก่ง รักยายมากช่วยแม่ดูแลยายทุกอย่าง

• นส. จ หลาน กําลังเรียน ม. 4 การเรียนปานกลาง ชอบเล่นกีฬา เป็นนักกีฬาโรงเรียน นิสัยร่าเริง

• ดญ. ก หลาน กําลังเรียนชั้นประถมศึกษาโรงเรียนในหมู่บ้าน

• ดญ.อ หลาน ยังไม่ได้เข้าเรียนอนุบาลเป็นเด็กเลี้ยงง่ายไม่งอแง ไม่เจ็บป่วยบ่อย

Friday, June 22, 12

Family as a unit

• นาง บุญเรียน บุตรสาว คนที2่ • Biological aspects - none• Psychological aspects - depressive mood • Socioeconomic aspects - Financial problem

Friday, June 22, 12

Family as a unit

•นาย ก. ลูกเขย : • Biological aspects - none• Psychological aspects - none• Socioeconomic aspects - Financial problem

Friday, June 22, 12

Family as a unit

• นางสาคร บุตรสาวคนที่ 6 • Biological aspects - none• Psychological aspects - none• Socioeconomic aspects - Financial problem

Friday, June 22, 12

40

• Family System : • Family life cycle : ระยะที ่4 ครอบครัวระยะวัยเกษียณ

• Family stress :•Family with chronicity•Couple conflict•Elderly abuse •Financial problem

• Family coping : Rigid boudery• Affect of family on patient ‘ s health lack : of

appropriate care• Family expectation : Improve ADL

Family Assessment

Friday, June 22, 12

Community

เป็นชุมชนชาวพุทธ เพื่อนบ้านมีความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่

Friday, June 22, 12

Plan of management

• Short term• Biological :

•ส่งต่อเพื่อรักษาเรื่องกระดูกต้นขาหัก•สอนและให้ผู้ดูแลฝึกปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่บ้านในเรื่องต่างๆ– การฉีด อินซูลิน การให้ยา การกินอาหาร– การทําแผล และการดูแลป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่ม– การทํากายภาพบําบัดและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ

• Psychological : •Psycho supportive•Empowerment

Friday, June 22, 12

Plan of management

• Long term– ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

Friday, June 22, 12

สอนญาติทําแผลให้ผู้ป่วย

Friday, June 22, 12

สอนผู้ดูแลทํากายภาพบําบัด

Friday, June 22, 12

12 ตค 53 24 ตค 53

Friday, June 22, 12

สรุปความสําเร็จจากการดูแลผู้ป่วยและครอบครัว

• ผู้ป่วย มีระดับน้ําตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ดี ลุกนั่งได้เอง รับประทานอาหารเองได ้แผลกดทับเริ่มดีขึ้น ไม่เป็นเพิ่ม

• ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจและยอมรับการเจ็บป่วย• แพทย์ศัลยกรรมกระดูกนัดผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการ

ผ่าตัด• ครอบครัวเกิดการเรียนรู้ ร่วมกันวางแผนดูแลผู้ป่วย

และแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบกันใหม่ในครอบครัว• ญาติสามารถให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้ โดยมี

บุคลากรสาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงFriday, June 22, 12