ทศทางการพฒนางาน ทศทางการพฒนางาน CKD/CAPDCKD/CAPD

ใน ใน 1-5 1-5 ป ขางหนาป ขางหนา

หวขอบรรยาย(เดม)- คำาจำากดความ & ระยะโรค - ระบาดวทยา - สาเหต- ปจจยเสยง- การคดกรอง - การดำาเนนโรค - การรกษาดวยยา- การรกษาทไมใชยา- สทธการรกษาESRD

Definition of Chronic Kidney Disease

1. ไตผดปกต >3 เดอน, ( +/- GFR ) a.เนอไตผดปกต b. การทำางานของไตผดปกต Markers of kidney damage include - abnormal blood or urine composition - abnormal imaging tests

2. GFR <60 mL/min/1.73 m2 >3 เดอน, ( +/- kidney damage )

AJKD 2002; 39 (Suppl 1): S17

การแบงระยะของ CKD

Stage

1

2 3

4

5 ESRDKidney Failure

Severely DecreasedFiltration

Moderately DecreasedFiltration

Kidney Damage withMildly Decreased Filtration

Kidney Damage with Normal Filtration

GlomerularFiltration Rate

ml / min / 1.73 m2

> 90

60 – 89

30 – 59

15 – 29

< 15

RRT

* Prevalence per adult population age > 20 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49.

HD, CAPD

การแบงระยะของ CKD

Stage

1

2 3

4

5 ESRDKidney Failure

Severely DecreasedFiltration

Mildly to Moderately Decreased

Kidney Damage withMildly Decreased Filtration

Kidney Damage with Normal Filtration

GlomerularFiltration Rate

ml / min / 1.73 m2

> 90

60 – 8945 - 59

30 -44

15 – 29

< 15

RRT HD, CAPD

Moderately to Severely Decreased

AB

volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013 http://www.kidney-international.org

Low risk No CKD

Moderately increased

risk

Very high risk

high risk

จำ�นวนครงF/U /ป

Abbreviated MDRD-GFR equations Original 1 = 186 x S.cr-1.154 x Age-0.203 x 0.742 ( if female ). NST Re-expressed IDMS – traceable 2 = 175 x S.cr-1.154 x Age-0.203 x 0.742 ( if female ) Japanese 3 = 168 x S.cr-1.044 x Age-0.274 x 0.775 ( if female ) Chinese 4 = 175 x S.cr-1.234 x Age-0.179 x 0.79 ( if female ) Thai 5 re-expressed IDMS traceable MDRD equation. = 175 x (CrEnz)-1154. x (Age)-0203.

x (0.742 if female ) x 1.118 (if Thai) or = 1 8 6 x (CrJaffe)-1154. x (Age)-0203. x 0.742 (if female) x 1.016 (if Thai)1. JASN 2000; 11: 155A. 2. Clin Chem 2007; 53: 766-72.

3. AJKD 2007; 50: 927-37. 4. JASN 2006; 17: 2937-44.5. Praditpornsilpa K, WCN May 2008.

Author, year Subject Number CKD stage (%) MDRDI II III IV V

Domrongkitchaiporn S et al, 1997

EGATAge 55(5.1)Male 75.9%

2,967 NA NA 6.4 0.2 0.2

Chittinandana A et al,2002

RTAFAge 45.7(8)Male 82%

15,612 0.8 0.7 2.9 0.1 0.06

InterASIA,2000

General populationAge 50.5(1.5)Male 48%

5,146 NA NA 13.2 0.61 NA

Thai SEEK project,

Ingsathit A, et al, 2009

General populationAge 45.3 15.4)

Male 45.3%

3,459 3.3 5.6 7.5 0.8 0.3

US prevalence of CKD K/DOQI 2002

Age > 20 3.3 3.0 4.3 0.2 0.1

8.6

CKD awareness = 1.9% among stages 1 - 4

2009 CKD-EPI creatinine equation: 141min(SCr/k, 1)αmax(SCr/k, 1) -1.209 0.993Age [1.018 if female] [1.159 if black], where

SCr is serum creatinine (in mg/dl), k is 0.7 for females and 0.9 for males, α is 0.329 for females and 0.411 for males, min is the minimum of SCr/k or 1, and max is the maximum of SCr/k or 1.

สาเหต CKD

1. สงอาย 2. DM 3. HT 4. ไตอกเสบเรอรง (CGN) 5. Polycystic kidney disease 6. โรคไตอนๆ สมนไพร

การคดกรองและปองกนDiabetic Nephropathy (1)

1oPrevention ( Level A ) - ควบคมนำ�ต�ล - ควบคมคว�มดน - Life style modification

ก�รคดกรอง ( Level E ) UAE - in T1DM : UAE within 5 yrs - in T2DM : UAE at initial

S.Cr & eGFR - q 1 yr

Diabetic Care 2010.

การคดกรองและปองกนDiabetic Nephropathy(2)

1. Adequate glycemic control can decrease incidence of microvascular complication Kumamoto study – Diab Res clin Pract, 1995 UKPDS - Lancet, 1998. - NEJM, 2008. ADVANCE- NEJM, 2008. VA Diabetic trial - NEJM, 2009.

2. A1C should be at 7% or lower ( selected cases )

ADA, Diabetic Care 2010.

การคดกรองและปองกนDiabetic Nephropathy(3)

3. ควบคมคว�มดน เป�หม�ย < 130 / 80

4. Life style therapy - ควบคมนำ�หนก - DASH – diet ( low salt ), high K, exercise) - Smoking cessation

5. Pharmacologic therapy ACEi or ARB Diuretic : HCTZ or furosemide

ADA, Diabetic Care 2010.

ปจจยเสยงภาวะไตเสอม1. Blood pressure (intra glomerular pressure)2. Proteinuria3. Extent of tubulointerstitial diseases & baseline K. function (baseline Scr, GFR) 4. Drugs (aspirin, acetaminophen, NSAID)5. Vascular calcification [ Ca x P > 55 ] and hyperphosphatemia6. Dietary protein intake7. History of AKI8. Smoking9. Hyperlipidemia10. Genetic factors

glycemic control in DM-CKD

- เปาหมาย HbA1C 7.0% - If eGFR<45 >30 = Metformin ระวง- If eGFR < 30 ml / min / 1.73 m2 no glybenclamide,

no metformin

Guideline on BP control in CKD(NST – CKD guideline, 2552)

- เปาหมาย BP = 130 / 80

- ACEi or ARB as the 1st – line drug

- Monitor Scr, S.K

- May need a combination of drugs

Risk factor for CKD progression1. Blood pressure (intra glomerular pressure)2. Proteinuria3. Extent of tubulointerstitial diseases & baseline K. function (baseline Scr, GFR) 4. Drugs (aspirin, acetaminophen, NSAID)5. Vascular calcification [ Ca x P > 55 ] and hyperphosphatemia6. การจำากดอาหารโปรตน < 0.8 g/kg/d7. History of AKI8. Smoking9. Hyperlipidemia10. Genetic factors

Clin Exp Nephrol 2009; 13: 231-233.

Recommend lifestyle modifications1. Salt intake 5 g / day (Na < 2 g/day) 2. Vegetables & fruits 3. Cholesterol & saturated fatty acid 4. BMI < 25 5. Exercise 6. Alcohol 7. No smoking

Modification by diet of Factors that delay progression of CKD

Determinant factors Diet modification

* High BP Salt, life style Body weight

* High protein & P intake Protein & P restriction

* Metabolic acidosis acid ash

* Hypo K Fruit (K, citrate)

Hyperphosphatemia P intake

Hyperlipidemia saturated fat

ยทธศาสตรในการslow kidney disease progression

1. รกษาสาเหตหลก

2. ACE inhibitor & ARB

3. ควบคมความดน

4. ควบคมโปรตนรวทางปสสาวะ

5. ควบคมภาวะphosphateสง

6. ควบคมภาวะเปนกรดของรางกาย

7. ควบคมอาหารโปรตน

8. ควบคมภาวะขาดโปแตสเซยม

CKD Team

Will power

Knowledge

IT

Budget

Personnel

- Awareness- Screening- Counseling- Direct care- Research

Home care

อสม.

ส.อ.

When to start Renal Replacement Therapy1 .เตรยมใจ (Counseling)

eGFR 20 – 30 ml / min / 1.73 m2

2. เตรยมกาย (Placement of dialysis catheter) CAPD / HD eGFR = 10 ml / min / 1.73 m2

3. ควรทำา (Recommended to start RRT) eGFR = 5 – 10

4. ตองทำา (Must do) uremic syndrome : weight loss acidosis, hyper K, N & V

สทธข�ร�ชก�ร (และเทยบเท�)

สทธประกนสงคม

สทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช)

สทธอนๆ -จ�ยเอง

CKDHct %

ESRD(HD,CAPD

ข�ร�ชก�ร <30, stg 4-5 <30-<36ประกนสงคม

X <30

สปสช X <30- <36จ�ยเอง ? ?

วธรกษา KTข�ร�ชก�ร HD, CAPD okประกนสงคม HD, CAPD okสปสช CAPD first okจ�ยเอง ? ?

CAPD HD (บาท/ครง)ข�ร�ชก�ร ต�มจรง-ค�นำ�

ย�CAPD2000

ประกนสงคม

15000 บ�ท/เดอน 1500

สปสช First สปสช สงนำ�ย�ถงบ�น

1500

จ�ยเอง ? ?

ขอขอบคณ อ�จ�รยP Watanapa

知己知彼

百战百胜

知天知地

รเร� รเข�

รสภ�พแวดลอมรสถ�นก�รณ

รบรอยครงชนะรอยครง

知道 自己 别人 Zun Wu

โรงพยาบาลอดรธานเปนโรงพยาบาลหนงใน 23แหง ทเขารวมโครงการนำารองการพฒนาตนแบบการจดการโรคไตวายเรอรง (CKD clinic) และระบบการบำาบดทดแทนไต CAPD สำาหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

กอนเขารวมโครงการ สดสวน CAPD : HD = 1 : 2.7

ใชแบบวดคณภาพชวต 9 – THAI (9 item Thai Health status Assessment Instrument) ของอารวรรณ เชยวชาญวฒนา ,จฬาภรณ ลมวฒนานนท , ซนเธย กรอส และคณะ

สอบถามภาวะสขภาพทางกาย 4 ขอ

ภาวะสขภาพทางจตและสงคม 3 ขอ

อก 2 ขอสอบถามภาวะสขภาพโดยรวม

ศกษาภาวะสขภาพในเดอนสงหาคม พ.ศ . 2550รพ.อดรธาน ม HD 38 คน , CAPD 14 คน รวม 52 คน (กอนเขาโครงการนำารองการพฒนาตนแบบ CKD clinic & CAPD)

โดยทลกษณะทวไป , โรคเดม , ระยะเวลาทบำาบดทดแทนไต และระดบ Hematocrit ของทงสองกลมไมแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

อายเฉลย 57 5 14 6. ± . ป 18 9 85( . – ป )โรคเดมเปน DM รอยละ 46, HT รอยละ 35,

Gout รอยละ 19, นวรอยละ 19,โรคหลอดเลอดหวใจ/สมอง รอยละ 6

ภาวะสขภาพทางกาย 4 ขอ

Mobility, Self care, Usual activity (กจวตรประจำานอกบาน/ในบาน), Illness/Discomfort (เจบปวย/รสกไมสบาย )

ไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตภ

าวะสขภาพทางจตและสงคม 2 ขอ Anxiety/Depression, Cognition (การจดจำา/การตงสมาธ) ไมแตกตาง

กนฯ

แตดาน Social function (การเขารวมกจกรรมกบบคคลอนในสงคม ) กลม HD ตอบวาไมมความยากลำาบากในการเขาสงคม มสดสวนทสงกวากลม CAPD อยางมนยสำาคญฯ

ภาวะสขภาพโดยรวมวนน เปรยบเทยบกบกอนบำาบดทดแทนไต

กลม HD ตอบวาดขน(กวามากและเลกนอย ) รอยละ 737.

กลม CAPD ตอบวาดขน รอยละ 100 ซงไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต

(วารสารการแพทย โรงพยาบาลอดรธาน 2007; Vol. 15 No.3)

1. ทมผใหการรกษาพยาบาลผปวย ควรจดกจกรรมใหความรทเปนระบบแกผปวยทบำาบดทดแทนไต (RRT) และญาตผดแล เพอสงเสรมคณภาพชวต การปรบตว และภาวะโภชนาการ

2 . ตดตามประเมนภาวะสขภาพทงทางกาย จตใจและสงคมของผปวยและญาตเปนระยะๆตอเนอง

3 . เพมพนศกยภาพของบคลากรดานความรและทกษะในการดแล CKD & RRT และสนบสนนอตรากำาลงบคลากรใหเพยงพอ

เคารพสทธ มมตรไมตร ยกยองคนด มคณธรรม สามคคนำา ทำางานเปนทม สรางขวญกำาลงใจ ใฝความ

กาวหนา รวมคดพฒนา พาใหกาว

ไกล

Thank you for attentionThank you for attention