КОНЦЕПЦИЯ Dementia Praecox / ШИЗОФРЕНИИ: от Крепелина до DSM-V

Morel B.A.

Kahlbaum K.L.

Hecker E.

E. Kraepelin Dementia Praecox

E. Bleuler

А.В. Снежневский H. Ey Д.Е. Мелехов G. Huber

W.T. Carpenter J. Strauss W. Gaebel B. Kirpatrick P. Hoff

T. Crow, N. Andreasen DSM-V

Характеристика

1

Кататония

Восковая гибкость, стереотипии, ригидность, негативизм, мутизм, симптом «воздушной подушки». Ступор, вербигерации, двигательное возбуждение

Kahlbaum K.L., 1852

Griesinger W., 1850-1886

Единый унитарный психоз

Единого психоза

Психоз с интеллектуальным снижением и началом в подростковом возрасте

Morel B.A., 1851 – 1860 (термин “Traité des maladies mentale”, 1860)

Dèmence prècoce

Автор Концепция

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ

Характеристика

Dementia praecox

Гебефрения, кататония, паранойя, dementia simplex – единое заболевание, основанное на эволюционном критерии: ослабоумливающий болезненный процесс – непрерывное течение с неблагоприятным исходом

Kraepelin E., 1893-1919 1893 – Kompendium der Psychiatrie, в последующем – «Руководство» 1899 – 6-е издание – окончательный научный синтез

Hecker E., 1871

Дурашливость, гримасничание, нелепый смех, разорванность мышления. Начало в юношеском возрасте

Гебефрения

Автор Концепция

2

Kraepelin E.

Деменция

Юношеский возраст

КАТАТОНИЧЕСКАЯ

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ

ПАРАНОИДНАЯ

Базисный принцип -

объединение различных

по клинической картине

психических расстройств

на основе единого стереотипа течения,

а также исхода, определяющегося

деменцией

КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Dementia praecox (1899)

Концепция болезни – рабочая гипотеза

Характеристика клинических проявлений и их динамики

Этиология Патогенез

КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Dementia praecox (1899)

будут определены (хотя в результате фундаментальных

исследований до сих пор не установлены)

Биологические маркеры

Естественная сущность болезни

ВКЛАД Э. КРЕПЕЛИНА

• Представил психиатрию как клиническую дисциплину

• Оказал глубокое влияние на психиатрическую диагностику

• Создал концепцию, представляющую большую практическую ценность для клинической психиатрии

• Дал не только стимул к построению новых научных гипотез, но и основал базу для дальнейших исследований

НЕСООТВЕТСТВИЕ ТЕРМИНА «Dementia Praecox» понятию «деменция»

В клиническом пространстве Dementia praecox образовался целый пласт психических расстройств – фантастических, загадочных - странных, не соответствующих фатальной простоте деменции.

Такому новому содержанию понятия «Dementia praecox» должно было соответствовать новое слово.

Henri Ey, 1955 Encycl. Med. Chir. Psychiatrie Gruppe des Schizophrenies. Hystoriques.

Из статьи Eugen Bleuler, прочитанной на Ежегодном пленуме Немецкого общества психиатров в Берлине, апрель 1908 г. Опубликована в Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medizin 65. 1908 438 – 464.

“Kraepelin's dementia praecox is neither necessarily a dementia, nor does it always appear praecociter. Therefore I allow myself here to use the word schizophrenia to I outline the Kraepelinian term.”

“Крепелиновская Dementia praecox не обязательно деменция и не обязательно ранняя. Поэтому я позволяю себе использовать слово шизофрения для определения крепелиновского термина”

КЛИНИЧЕСКОЕ Госпитальная психиатрия

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ Мессмеризм

Ассоциативная психология Психоанализ

Больные психозами

Пациенты с истерическими и др.

невротическими расстройствами

Авторы

XIX в. (начало)

XX в. (начало)

Griesenger W. Morel B.

Kahlbaum K. Hecker E.

Kraepеlin E.

Mesmer F. Briquet P. Charcot J. Janet P. Jung C. Freud S.

Объект

ДВА НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ

Теоретические аспекты

• Крепелиновские принципы нозологии

• Диссоциативная теория P. Janet

I. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

• Разработал теорию структурной диссоциации,

детализировал модель диссоциативного деления личности

• Ввел в психиатрическую практику понятие фрагментации

структуры Я, рассматривавшейся (Bleuler E., Jung C.) в

качестве основного психопатологического механизма

шизофрении

• Предложил термины «идея фикс» и «бессознательное»

• Установил: психологический механизм навязчивости,

связь между интенсивностью травмы и ее диссоциирующим

эффектом – формированием синдрома «не-реализации»

П. ЖАНЕ (P. Janet, 1859 - 1947)

комплекс (komplexe)

ослабление (lockerung)

ассоциативных процессов

БАЗИСНЫЕ ПОСТУЛАТЫ

II. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

Расщепление (splitting, spaltung) / диссоциация

Биологическая природа базисного болезненного процесса

вторичные симптомы (бред, галлюцинации и др.)

Janet P., 1894 Фиксированные идеи

Wernicke C., 1892, 1906 Сверхценные идеи

Jung C., 1907 Идеи, цементированные

сильным (powerful) аффектом

Maier H., 1912 Концепция кататимии

Bleuler E., 1906, 1911 Аффективно-заряженные

(кататимные) идеи (комплексы)

ПЕРВИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО

Предшественники (латентные проявления) бреда

и других психопатологических

расстройств ВТОРИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО

ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕПЦИИ КОМПЛЕКСОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АФФЕКТОМ

ЧЕТЫРЕ «А»

Анормальность (дезинтеграция) мышления и речи (утрата ассоциативных связей)

Амбивалентность (волевая неустойчивость)

Аффективная неконгруэнтность

Аутизм – отрыв от реальности

Вторичные симптомы (бред, галлюцинации и др.)

Первичные симптомы

IV. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

• Поглощение большинства хронических бредовых и галлюцинаторных психозов (паранойя, парафрения и др.)

Клиническая модель

2.2. Включение постепенно развивающихся и абортивных форм

• Латентная шизофрения (ganz leichte, latente Schizophrenie)

• Психогенно провоцированное эндоформное расстройство

• атипичные депрессивные, гипоманиакальные расстройства

2.1. Расширение границ заболевания

КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler, 1911

1. Изменение критериев Dementia praecox:

• течения непрерывное прогредиентное

• исхода неблагоприятный деменция

ПОПЫТКИ ПОСТРОЕНИЯ НА БАЗЕ КОНЦЕПЦИИ РАСЩЕПЛЕНИЯ ЕДИНОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО (ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО)

ПРОСТРАНСТВА ШИЗОФРЕНИИ

На уровне современных знаний всё более

отчётливо выступает бесперспективность

попыток найти единый психологический механизм

– «основное расстройство» для шизофрении -

заболевания (или группы заболеваний),

как писал Е. Bleuler (1911), или группы синдромов,

как пишут J. Strauss (1974), R.W. Buchanan и

W.T. Carpenter (2005), объединяющий столь

гетерогенные в клиническом плане расстройства

ОСНОВНОЕ – ПЕРВИЧНОЕ - РАССТРОЙСТВО

Постулат: Симптоматология шизофрении рассматривается как вторичное – производное от гипотетического первичного расстройства – образование

Beringer K., 1926 Ослабление интенциональной дуги

Berze J., 1914 Расстройство сознания Я Снижение интенциональности Я Гипотония сознания

Bleuler E., 1911 Ослабление ассоциативной напряженности

Conrad K., 1958 Редукция энергетического потенциала

Гиляровский В.А., 1964 Ослабление ЦНС

Janzarik W., 1959 Динамическое опустошение

Stransky E., 1903 Интрапсихическая атаксия

Kimura B., 1963 Снижение интенциональности сознания

СОЗДАНИЕ единой группы (группа шизофрений), образованной гетерогенными психопатологическими расстройствами, клинический диапазон которых варьирует в широких пределах - от форм, примыкающих к конституциональным аномалиям, подверженных психогенным, нозогенным, соматогенным, социальным влияниям - до психотических форм. ВЫДЕЛЕНИЕ в качестве общего свойства группы шизофрений (несмотря на различия присвоенных в процессе последующих исследований таксономических обозначений) ЭНДОГЕННОЙ ПРИРОДЫ СТРАДАНИЯ.

ВКЛАД E. BLEULER В УЧЕНИЕ О ШИЗОФРЕНИИ

КОНЦЕПТ ШИЗОФРЕНИИ E. BLEULER – НАПРАВЛЕНИЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО РАЗВИТИЯ

А

В

С

В выдвинутой E. Bleuler концепции шизофрении заложены полярные тенденции:

Декларируемая – к объединению широкого круга психических расстройств на базе единого психологического (но имеющего биологическую основу) механизма – расщепления

А-1

А-2

Скрытая – к сужению границ заболевания, реализованная в исследованиях середины ХХ в. Вытекает из очевидной бесперспективности выделения на клиническом уровне первичного расстройства как основы для объединения психопатологически гетерогенных синдромов

Предпосылки (выделение латентной шизофрении) для сформулированной в дальнейшем концепции расстройств шизофренического спектра

«Краеугольный камень» в смене парадигмы заболевания с категориальной на дименсиональную

Эволюция учения в посткрепелиновский /постблейлеровский период (середина ХХ в.)

I. Укрепление парадигмы единой болезни

Kraepelin E. Категориальная

модель (ограничение границ

заболевания злокачественными формами)

Bleuler E. Модель первичных негативных расстройств – расщепление –

с расширением границ заболевания за счет патологических форм более легких

психопатологических регистров

Клинико-динамическая парадигма (Ey A., Снежневский А.В., Мелехов Д.Е. и др.)

Изучение течения шизофрении на базе категориальной модели E. Kraepelin,

но в границах заболевания, соответствующих модели E. Bleuler

КОНЦЕПТ ШИЗОФРЕНИИ

Снежневский А.В.

Dementia Praecox E. Kraepelin

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ по А.В. Снежневскому в границах, намеченных E. Bleuler (схема)

непрерывное приступообразное степень прогредиентности

Продром

Параноидная

Рекуррентная

Латентная

Вялотекущая

Шубообразная (аффективно-бредовая)

Злокачественная юношеская

Гебефренная Кататоническая

Ранняя параноидная

Простая

Включает варианты, ранжируемые в соответствии с критериями течения и исхода

от почти полного выздоровления после острых эпизодов до континуального

безремиссионного течения, сопровождающегося нарушениями

когнитивного и социального функционирования

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 1964]

Непрерывно-поступательное

Неврозоподобные расстройства (навязчивости, астения, истерия, деперсонализация)

Сенестопатии и ипохондрия

Психопатоподобное поведение

Паранойяльные расстройства

Галлюциноз

Параноидные расстройства (синдром Кандинского-Клерамбо)

Парафренные расстройства (систематизированные фантастические, конфабуляторные)

Кататонические расстройства

Конечные состояния (полиморфная клиническая картина)

Латентная, вялотекущая, простая

Незавершенное развитие параноидной формы

Типическая параноидная

форма

Завершенная параноидная форма и

гебефрения

ИЗ

МЕН

ЕНИ

Я Л

ИЧ

НО

СТИ

1

Аффективные расстройства с бредом, синдромом Кандинского-Клерамбо

Острый паранойяльный бред

Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо, фантастический бред

Кататония люцидная или с бредом, или с псевдогаллюцинозом

Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов»)

Усиление предшествующих стойких расстройств, возможно наступление колебаний аффекта

Обычно с усилением бредовых расстройств, явлений Кандинского-Клерамбо

С дальнейшим усилением стойких расстройств

Дальнейшее усложнение клиники приступа

Дальнейшее усложнение клиники приступа

Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями

Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние

ПРИСТУП

ПРИСТУП

РЕМИССИЯ

ПРИСТУП

ПРИСТУП

РЕМИССИЯ

РЕМИССИЯ

2 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 1964] И

ЗМ

ЕНЕН

ИЯ

ЛИ

ЧН

ОС

ТИ

Концепция шизофрении как гетерогенного синдрома, отрицающая валидность конструкта единой болезни

W.T. Carpenter, 2011

Динамика концепта шизофрении

Прошлое: шизофрения – единая болезнь D. Greisinger, E. Kraepelin, E. Bleuler

Настоящее: ядерная шизофрения K. Schneider, G. Langfeldt, DSM-III

Выделение в пределах шизофрении гетерогенных групп относительно однородных психических расстройств

Будущее: шизофрения – синдром вне концепта Деструкция шизофрении как нозологического образования до уровня синдрома/синдромов с разделением ее на различные психопатологические дименсии

II. Выделение ядерных форм

ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПТА ШИЗОФРЕНИИ (середина ХХ в.)

Останков М.А., 1925 Langfeldt G., 1937

Schneider K., 1955 – 1959 Rϋmke H., 1963

и гетерогенных относительно однородных психических расстройств (в пределах и за пределами шизофрении)

• шизоаффективные расстройства (Kasanin J., 1933)

• шизофреноформный психоз (Langfeldt G., 1937)

А-2

K. Schneider, 1955 - 1959

• Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия

• Соматические галлюцинации

• Отнятие/вкладывание, открытость мыслей

• Бредовое восприятие

• Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне

СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ А-2

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КАТЕГОРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ШИЗОФРЕНИИ

Автор Базисный постулат

J.H. Jackson, 1881

Позитивные и негативные расстройства – иерархически взаимосвязанные нарушения

H. Reynolds, 1838

Позитивные и негативные расстройства – независимые психопатологические образования

ЭВОЛЮЦИОННО-ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДОКТРИНА J.H. Jackson

ГОДЫ БОЛЕЗНИ

СООТНОШЕНИЕ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

(А.В. Снежневский, 1974)

Кататонические

Помрачение сознания

Парафренные (онеиродные)

Галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского-Клерамбо)

Паранойяльные, вербальный галлюциноз

Невротические Аффективные Эмоционально-гиперэстетические

Истощаемость

Субъективно осознаваемые изменения личности

Объективно определяемые изменения личности Дисгармония Эмоциональное обеднение Падение энергетического потенциала

Снижение уровня личности

Непрерывное течение

Течение в форме «шубов»

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ВАЛИДНОСТЬ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЕДИНСТВА ШИЗОФРЕНИИ

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004]

Непрерывно-поступательное

Неврозоподобные расстройства (навязчивости, астения, истерия, деперсонализация)

Сенестопатии и ипохондрия

Психопатоподобное поведение

Паранойяльные расстройства

Галлюциноз

Параноидные расстройства (синдром Кандинского-Клерамбо)

Парафренные расстройства (систематизированные фантастические, конфабуляторные)

Кататонические расстройства

Конечные состояния (полиморфная клиническая картина)

Латентная, вялотекущая, простая

Незавершенное развитие параноидной формы

Типическая параноидная

форма

Завершенная параноидная форма и

гебефрения

ИЗ

МЕН

ЕНИ

Я Л

ИЧ

НО

СТИ

1

Аффективные расстройства с бредом, синдромом Кандинского-Клерамбо

Острый паранойяльный бред

Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо, фантастический бред

Кататония люцидная или с бредом, или с псевдогаллюцинозом

Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов»)

Усиление предшествующих стойких расстройств, возможно наступление колебаний аффекта

Обычно с усилением бредовых расстройств, явлений Кандинского-Клерамбо

С дальнейшим усилением стойких расстройств

Дальнейшее усложнение клиники приступа

Дальнейшее усложнение клиники приступа

Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями

Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние

ПРИСТУП

ПРИСТУП

РЕМИССИЯ

ПРИСТУП

ПРИСТУП

РЕМИССИЯ

РЕМИССИЯ

2 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004] И

ЗМ

ЕНЕН

ИЯ

ЛИ

ЧН

ОС

ТИ

КОНЕЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Kraepelin E. (1915, 1923)

Ey H. (1955)

Фаворина В.Н. (1965)

Простое слабоумие

Галлюцинаторное слабоумие

Параноидное слабоумие

Речевая бессвязность (шизофазия)

Тупое слабоумие

Дурашливое слабоумие

Манерное слабоумие

Негативистическое слабоумие

Конечная идео-вербальная

инкогеренция (шизофазия)

Конечная инфантильная

регрессия

Конечный негативизм

Конечное состояние с

галлюцинаторно-бредовыми

расстройствами

Конечное состояние с кататоническими

расстройствами

ШИЗОФРЕНИЯ:

Психопатологическое единство или

Дименсиональное множество

СМЕНА ПАРАДИГМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КАТЕГОРИАЛЬНОЙ НА ДИМЕНСИОНАЛЬНУЮ

B

АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ

СТАНДАРТНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ – ИНСТРУМЕНТ ТЕСТИРОВАНИЯ ДИМЕНСИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ

КОНЦЕПЦИЯ ПОЗИТИВНОЙ – НЕГАТИВНОЙ ШИЗОФРЕНИИ (N. Andreasen, 1979, 1986; T.G. Crow, 1980, 1985; M.R. Trimble, 1986; H. Sass, 1989; С.Н. Мосолов, 2000)

Основана на клинических, нейропсихологических, нейрохимических и нейроморфологических исследованиях

позитивной негативной

симптомы 1 ранга (K. Schneider, 1955)

• явления психического автоматизма (эхо мыслей, отнятие, открытость, вкладывание, наплывы мыслей)

• псевдогаллюцинации

• бредовое восприятие

первичные (E. Bleuler, 1911) базисные (G. Huber, 1977)

симптомокомплексы

• Аспонтанность

• Оскудение речи

• Притупленность аффекта

• Стереотипии

• Социальная отгороженность

• Когнитивный дефицит

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ B. Kirpatrick, 2011

Негативная и позитивная шизофрения

(дефицитарная и недефицитарная)

различаются по симптоматике, течению,

факторам риска и ответу на терапию,

а также дифференцируются по профилю

генетического риска,

нейрофизиологическим и

метаболическим биомаркерам

Простая («бедная симптомами») шизофрения

С преобладанием астенических расстройств

Ценестетическая шизофрения

С обсессивно-фобическими р-ми

(неврозоподобная шизофрения)

С конверсионными расстройствами,

галлюцинациями и бредом воображения

(истерошизофрения)

С органоневротическими расстройствами

(ипохондрическая шизофрения)

С расстройствами самосознания - явлениями ауто/алло/

соматопсихической деперсонализации

(диссоциативная шизофрения)

ПОЛЯРИЗАЦИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ТЕНДЕНЦИИ ДИНАМИКИ ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ШИЗОФРЕНИИ

«Негативный»

Параноидный

Недифференцированный

Кататонический Гебефренический

Период времени после манифестации (годы)

% пациентов

Deister A., Moller H-J., 1998

Поляризованный синдром

позитивный негативный 50

40

30

20

10

0

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25

КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

«Крайне важно помнить, что … симптомы шизофрении имеют разную степень выраженности и целиком заполняют шкалу от патологии до нормы; мягчайшие случаи латентной шизофрении без манифестных симптомов встречаются во много раз чаще, чем явные психотические случаи… Аномалии личности родителей и сиблингов обнаруживают особенности, качественно (но не количественно – А.С.) идентичные таковым пробандов»

С

E. Bleuler, 1911

«Семейное» направление

Непсихотические родственники

пробандов (биологически

связанные с шизофренией)

Клиническое направление Шизотипическое расстройство (стертые формы шизофрении)

КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Латентная шизофрения

E. Bleuler, 1911

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ)

В МКБ-10

- форма относительно благоприятного развития

патологического процесса с постепенным,

не достигающим глубины конечных состояний,

нарастанием негативных изменений

и формированием в психопатологическом

пространстве позитивного ряда шизообсессивных,

псевдоневротических, коэнестезиопатических и

шизоаффективных расстройств

I. РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ)

Латентная Bleuler, 1911

Рудиментарная, санаторная” Каннабих, Лиознер, 1934

Амбулаторная Zilboorg, 1941

Мягкая Кронфельд, 1928

Амортизированная Stengel, 1937

Непсихотическая Розенштейн, 1933; Фридман, 1933; Бруханский, 1934;Сухарева, 1959

Без изменений характера Кербиков, 1933

Микропроцессуальная, микропсихотическая Гольденберг, 1934

Текущая шизофрения:

II-1. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Осипов «Границы шизофрении, ее мягкие формы и их легкомысленное распознавание» (Сов. невропатол., псих. и психогиг., 1935, т. IV, в.7)

1935

1911

1934

1989 Ликвидация понятия «вялотекущая шизофрения» Merskey, Shafran, 1986; Савенко, 1989; Михалев, 1990; Кабанов, 1992

Шизотипическое расстройство 1989 DSM-III – DSM-V

Шизофрения:

1987

Медленно текущая Озерецковский, 1958 Ларвированная, вялотекущая Снежневский, 1963 Мелехов, 1963 Наджаров, 1972 Малопрогредиентная Смулевич, 1987 Жариков, 1989

1958 Абортивная Mayer, 1950

Псевдоневротическая

Hoch, Pоlatin, 1957

Предшизофрения Ey, 1957

Псевдоневротическая

Goas, 1958

Пограничная Rosenthal et al, 1968

Нерегрессивная

Nyman, 1978

II-2. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Шизофрения:

1995

2009

Шизообсессивный подтип Zohar, 1998, 1999; Bottas, Cooke, Richter, 2005 «Латентная», «псевдоневротическая» Kaplan, Sadok, 1997 Вялотекущая с неврозоподобной структурой Бобров А.С., 2001 С обсессивно-фобическими расстройствами Колюцкая, 2002 Обсессивно-компульсивная шизофрения Hwang et al, 2001; Poyurovsky et al, 2005, 2006

Продромальная стадия шизофрении: 1993

2002

McGlasham, 1993, 1996, 2002

Möller, Hysby, 2000

Heiniman et al, 2002

II-3. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

II. КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА «СЕМЕЙНОЕ» НАПРАВЛЕНИЕ

Gidelius, 1910; Rosanoff, 1911 патохарактерологические проявления у родственников больных шизофренией

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ АВТОРЫ ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ

Kretschmer E., 1921 Строение тела и характер - шизоидный темперамент

DSM-V – Шизотипическое РЛ

Ганнушкин П.Б., 1914 Постановка вопроса о шизофренической конституции

Гуревич М.О., 1922 О шизофреноидной конституции

Снежневский А.В., 1972 Шизофреническая конституция –шизофренический диатез

Смулевич А.Б., 2005 Шизотипическое РЛ –шизофренический диатез

Rado S., 1950 – шизотипический – психодинамическое выражение шизофренического генотипа; искажение сознания телесного Я (проприоцептивный диатез)

Meehl P.E., 1962 – шизотаксия

Kendler K.S., 1981,1983; Genderson J.G., 1983; Torgerson S., 1984 и др. шизотипическое РЛ – фенотипический вариант шизофренического генотипа

ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ E. Bleuler, 1911

II. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ШИЗОИДНОГО ТЕМПЕРАМЕНТА

«Невозможно психологически

разграничить препсихотическое,

психотическое, постпсихотическое и,

наконец, непсихотическое, а только

шизоидное состояние. Лишь

рассматривая все вместе мы получим

правильную картину»

E. KRETSCHMER СТРОЕНИЕ ТЕЛА И ХАРАКТЕР, 1924 (перевод с третьего немецкого издания)

• Когнитивное «скольжение» - наиболее мягкие формы шизофренического мышления

• Интерперсональная антипатия социальный страх, недоверие

• Ангедония – дефицит способности испытывать удовольствие

• Амбивалентность

Хорошо компенсированнный шизотип

при воздействии неблагоприятных

средовых факторов – развернутый

шизофренический синдром

II. ШИЗОТАКСИЯ (Meehl P.E., 1962)

– интегральный нейрональный дефект

II. КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА «СЕМЕЙНОЕ» НАПРАВЛЕНИЕ

Gidelius, 1910; Rosanoff, 1911 патохарактерологические проявления у родственников больных шизофренией

ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ

Kretschmer E., 1921 Строение тела и характер - шизоидный темперамент

DSM-V – Шизотипическое РЛ

Гуревич М.О., 1922 О шизофреноидной конституции

Снежневский А.В., 1972 Шизофреническая конституция –шизофренический диатез

Смулевич А.Б., 2005 Шизотипическое РЛ –шизофренический диатез

Rado S., 1950 – шизотипический – психодинамическое выражение шизофренического генотипа; искажение сознания телесного Я (проприоцептивный диатез)

Kendler K.S., 1981,1983; Genderson J.G., 1983; Torgerson S., 1984 и др. шизотипическое РЛ – фенотипический вариант шизофренического генотипа

ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ E. Bleuler, 1911

Meehl P.E., 1962 – шизотаксия

Ганнушкин П.Б., 1914 Постановка вопроса о шизофренической конституции

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ АВТОРЫ

Смулевич А.Б., 2005 Шизотипическое РЛ –шизофренический диатез

• «почва», на которой может развиться эндогенный процесс

• определенный и своеобразный склад психики (почерпнут из симптоматики шизофрении)

• может в своей интенсивности доразвиться до состояния находящегося на рубеже душевного здоровья и болезни (патологический характер, пограничный тип)

• свойственна ближайшим родственникам больных шизофренией

• соответствует части случаев латентной шизофрении E. Bleuler

II. ПОСТАНОВКА ВОПРОСА О ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЙ КОНСТУЦИИ

ГАННУШКИН П.Б., 1914

П.Б. Ганнушкин, в отличие от E. Bleuler, не рассматривает латентную шизофрению как однородную группу. Лишь часть этих случаев представляет болезненный процесс; остальные – конституция (А.С.)

Шизофреническая конституция

Состояния эндогенной природы с признаками эволюционирующей шизоидии (эксцентричность, манерность, дисгармония внешнего облика и моторики, стойкая ангедония, аутизм), но без процессуальной прогредиентности.

В рамках динамики обнаруживают тенденцию к формированию психогений/нозогений (шизофренические реакции) либо к "отщеплению" от патологически стойких нажитых (или врождённых) патохарактерологических комплексов - феноменологически оформленных психопатологических расстройств с собственной траекторией развития (псевдоневрозы, псевдопсихопатии, ПТСР)

II. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ -

РЛ С ЯВЛЕНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

СМУЛЕВИЧ А.Б., 2005

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ШРЛ)

DSM-V

Диагностические критерии ШРЛ • Странные (оторванные от реальности) убеждения, фантазии или увлечения • Необычный перцептивный опыт • Странное, необычное (в т.ч. магическое) мышление и речь

(чрезмерно детализированная или стереотипная) • Подозрительность, параноидные идеи • Неадекватный или ограниченный аффект • Странное, эксцентричное поведение • Недостаток близких друзей или доверенных лиц • Избыточная социальная тревога

Течение ШРЛ

относительно стабильное; манифестация шизофрении лишь у небольшой доли пациентов

Распространенность ШРЛ

чаще всего среди родственников первой степени родства больных шизофренией

ШИЗОФРЕНИЯ В РУКОВОДСТВЕ ПО ПСИХИАТРИИ (2012) и в МКБ-10 (отечественная версия)

В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ (А.С. Тиганов, 2012)

ШИЗОФРЕНИЯ

НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ • Злокачественная

юношеская (КРЕПЕЛИНОВСКИЕ ФОРМЫ) • Простая • Гебефреническая • Кататоническая • Параноидная юношеская

• Параноидная • Бредовой вариант • Галлюцинаторный вариант

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ • Близкая к злокачественной • Близкая к параноидной • Близкая к вялотекущей

РЕКУРРЕНТНАЯ • С разными видами приступов • С однотипными приступами

ОСОБЫЕ ФОРМЫ • Вялотекущая • Паранойяльная • Фебрильная

В РАМКАХ КАТЕГОРИИ F20 в МКБ-10 (1994)

• Простая F20.6 • Гебефренная F20.1 • Кататоническая F20.2 • Параноидная F20.0

ШИЗОФРЕНИЯ

F20.01 F20.21

Кодируются по критерию «эпизодический тип течения с нарастающим дефектом» с помощью пятого знака

Параноидная F20.0

ВНЕ РАМОК ШИЗОФРЕНИИ

• Шизотипическое расстройство - F21 • Шизоаффективные расстройства - F25 • Аффективные расстройства - F30-39 • Острые и транзиторные полиморфные

психотические расстройства - F23 • Хронические бредовые расстройства F22

Констатируются продром и резидуальное состояние

дименсиональных критериев:

ШИЗОФРЕНИЯ ЕДИНСТВЕННАЯ КАТЕГОРИЯ,

ВЫДЕЛЯЕМАЯ НА ОСНОВЕ

• бред • галлюцинации • дезорганизация речи

(напр., соскальзывание или инкогеренция)

• выраженная дезорганизация поведения или моторные (кататонические) расстройства

• негативные симптомы (недостаточность эмоциональной экспрессии, абулия)

ДИАГНОСТИКА – ни один из симптомов не является патогномоничным

• констелляция различных симптомов • нарушения социального, профессионального функционирования УЧИТЫВАЕТСЯ

Гебефреническая Кататоническая Ранняя параноидная Простая

ШИЗОФРЕНИЯ В DSM-V (2013) ГЕТЕРОГЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Вялотекущая шизофрения

Шизотипическое РЛ при выявлении признаков течения расценивается как продром шизофрении

Аттенуированный синдром

Кататония - только как коморбидное расстройство

формы

КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ КАК ГЕТЕРОГЕННОГО СИНДРОМА, ОТРИЦАЮЩАЯ ВАЛИДНОСТЬ КОНСТРУКТА ЕДИНОЙ БОЛЕЗНИ

W.T. Carpenter, 2011

Шизофрения – синдром вне концепта

Деструкция шизофрении как

нозологического образования до уровня

синдрома/синдромов с разделением ее на

различные психопатологические дименсии

Шизофрении в понимании

E. Kraepelin и E. Bleuler не существует

– выделяется несколько независимых

синдромов

ДЕФИНИЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

J. Strauss et al., 1974; B. Kirpatrick et al., 2001

КОНЦЕПЦИИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ «ШИЗОФРЕНИЯ» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ТЕРМИНАМИ

Синдром салиенсной дисрегуляции (salience dysregulation syndrome)

van Os J., Kapur S., 2009

Синдром дисрегуляции дофаминергической системы R. Murray, 2007

Дофамин – «ветер, раздувающий пламя психоза» (Dopamin is the “Wind of Psychotic Fire”)

Гипотеза «мягкого энцефалита» - нейровоспаления легкой степени (LLNI)

Bechter K., 2001, 2013

ВОЗВРАТ К КОНЦЕПЦИИ ЕДИНОГО ПСИХОЗА

«В современной психиатрии

все больше исследователей утверждается

в представлении о соответствии

клинического полиморфизма психического

расстройства модели континуума

(сопоставима с концепцией единого психоза – А.С.),

что ставит под сомнение валидность

современных классификаций»

Assen Jablensky, 2011

Гетерогенность расстройств, объединяемых понятием «шизофрения»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

I. Предмет дискуссии

Ограничение клинического пространства шизофрении Ликвидация

шизофрении как нозологически

самостоятельного заболевания

c чем нельзя согласиться

Расстройства шизофренического спектра:

Шизофрения

- шизотипическое расстройство

- шизоаффективное расстройство

ЗАКЛЮЧЕНИЕ II. Информативность концепции шизофрении

Шизофрения и прежде всего – ее основные, «ядерные» формы – хотя и не могут с полным основанием

(отсутствие данных о единой этиологии или патогенезе, биологических маркерах) квалифицироваться в рамках

принятой в общей медицине нозологической парадигмы, но исходя из клинических и

эпидемиологических (одинаковая частота в различных популяциях – 1%) данных может рассматриваться в

качестве валидного диагностического концепта

Диагноз шизофрении обеспечивает информацией о течении, клиническом и социальном прогнозе, исходе, необходимых терапевтических мероприятиях; является

базой для эпидемиологических и фундаментальных нейробиологических (генеалогических,

нейрофизиологических, биохимических и др.) исследований

• Концепция E. Kraepelin – «разнородный симптоматический каталог» (В.П. Сербский, 1903-1904)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

III. Критика концепции шизофрении Э.Крепелина

• Болезненная единица в крепелиновском смысле – «утопия», а попытка разграничения психических болезней – «охота за фантомами» (A. Hoche, 1906-1912)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

IV. С чем нельзя согласиться

За «ликвидацией» шизофрении как самостоятельной

нозологической единицы стоит ликвидация реально

существующей в клинической психиатрии группы

эндогенных психических расстройств – «ядерная

шизофрения», шизотипическое, шизоаффективное

расстройства, бредовые психозы – их «растворение»

в пространстве психогенных, соматогенных,

органических и других заболеваний и

конституционально обусловленных состояний

«ХХ век с точки зрения культурной истории умопомешательства – век шизофрении» Jean Garrabé, 1992 ХХI век – эндогенный процесс как реальное заболевание ждет своей новой модели

ЗАКЛЮЧЕНИЕ