Проф. др Лидија Кануркова

Стоматолошки факултет Катедра за ортодонција

ИНДИКАЦИИ ЗА ПРИМЕНА НА ПРЕДХИРУРШКИ ОРТОДОНТСКИ

ТРЕТМАН

Ортодонтските малоклузии се формираат многу рано во детската возраст доколку не се корегираат од мешовитата дентиција се пренесуваат во перманентната дентиција условувајќи морфолошки и функционални промени кои може да дадат промени и на скелетот во орофацијалната регија.

условуваат нарушена оклузија, мастикација проблеми во ТМЗфонација и секако условуваат и нарушување на естетскиот

изглед на лицето на пациентот кое често пати доведува до незадоволство кај пациентот.

Во зависност од степенот на изразеност на ортодонтсата малолузија пациенти се делат на три групи:

Пациенти со оклузални нарушувања кај кои е потребна ортодонтско-хируршка терапија во текот на растот на пациентот

Кај пациенти со краниофацијални малформации како што се расцепи и извесни синдроми, ортодонтско- хируршката терапија започнуваат многу рано со цел да се искористи потенцијалот на раст на вилиците и се овозможи максимално корегирање на постоечкиот деформитет

Пациентка со оперирана cheilognathopalatoschisа, на преклед е посочен предлог за посета на логопед и оториноларинголог за да се провери говорот и слухот.

Кај овие пациенти главен императив е тимска соработка помеѓу специјалисти од повеќе области: оториноларинголог, педијатар, максилофацијален хирург, ортодонт, детски стоматолог , и логопед

Пациент со расцеп на непце и uvula bifida

Хируршкиот третман е успешно направен во детска возраст во соработка со максилофацијален хирург

Пациентот е упатен на логопед за корегирање на фонетските аномалии

Пациент со краниостеноза со лицева асиметрија на десна страна, со хипертелоризам, и хируршки саниран расцеп на тврдо непце

Потребна е редовна консултација со родител за говорот и слухот

Пациент со фиброзна дисплазија со лицева асиметрија, Протокол на третман:извршена е хируршка интервенција на челото

со орбиталниот предел, во втора фаза се планира оперативна интервенција на максилата и во трета фаза хируршка интервенција на мандибулата- билатерална

остеотомија на мандибулата.

пациент со дијагностициран Pjer Robinov синдром со osteosinteza во максила со титаниумски плочки поставени во инфразигоматичниот предел кај овој пациент е извршена ортогнатска хируршка интервенција Lefort I

корегирана должина на мандибула постериорно во ниво на вторите молари по методот на Epker-Delponte и Obvegeser

Лабијалниот френулум на горната усна е хипертрофична мускулно-фиброзно творба прекриена со слузокожа

Тој е најчесто припоен за алвеоларниот гребен, но понекогаш може да се протега и помеѓу централните инцизиви (посебно во горната вилица, каде што може да се припојува палатинално и до пределот на papilla incisiva).

Тој поаѓа широко и релативно длабоко со база во средината на долната (внатрешната) површина од горната усна, а се екстендира до медијалниот дел од лабијалната површина на алвеоларниот процесус, помеѓу максиларните централни инцизиви и тука се припојува на периостот, сврзното ткиво на максиларната сутура и алвеоларниот процесус.

претставува динамична и променлива структура која е со различна форма, големина и позиција во периодот на различните фази на раст и развој на структурите во орофацијалната регија.

Во најголем број на случаи, максиларниот лабијален френулум условува појава на дијастема медијана помеѓу горните централни инцизиви, особено доколку станува збор за дебел, фиброзен, хипертрофичен френулум со ниска, коронарна инсерција

припојот на френулумот може да биде сигнификантен проблем ако поради тензијата од движењето на усната ја влече маргиналната гингива спротивно од забот, го дистендира гингивалниот сулкус, фаворизирајќи акумулација на плак, и зголемувајќи ја стапката на прогресија на гингивална рецесија

Дијагностички тест за да се детерминира дали е потребна хируршко отсранување на лабијален френулум е со повлекување на горната усна кон напред за да се процени дали се појавува исхемија на ткивото интерпроксимално од лабијално кон палатинално

Доколку настане исхемија постои индикација за френулектомија

Со ерупција на максиларните централни и латерални инцизиви френулумот може да стане атрофичен

Но, доколку и после овој период на ерупција на инцизивите постои дијастема медијана потребна е хируршка интервенција

Бидејќи медијална дијастема поширока од 2 мм ретко се затвора спонтано и вообичаено наметнува потреба од ортодонтски третман.

френулектомија се подразбира тотално отстранување на френулумот

времето кога треба да се изврши корекција на нискиот, коронарен припој на френулумот на горната усна кај деца, се препорачува да биде времето откако ќе изникнат горните трајни латерални инцизиви.

Отстранувањето на лабијалниот френулум е индицирано од ортодонтски причини со цел создавање на подобри услови за затворање на централната дијастема и обезбедување услови да после завршеното ортодонтско лекување да не настане рецидив на претходно постоечката аномалија.

подвижноста на јазикот може да биде ограничена поради краток лингвален френулум кој условува ниска положба на јазикот и предиспозиција кон тискање на јазикот и нарушувања во говорот

Кај возрасни пациенти поради постоење на краток лингвален френулум може да се дијагностицира рецесија на гингивата и придвижување –мигрирање на забите затоа е индицирана хируршка интервенција пред било која ортодонтска терапија

Пациент со ниската инсерција на frenulum lingue и фиксацијата на јазикот-lingua fiksata со ограничени движења на јазикот при говор и мастикација,

при прегледот на пациентот е извршена хируршка корекција ниската инсерција на frenulum lingue пред започнување на ортодонтската терапија

Денталната импакција претставува развојна аномалија co мултикаузална етиологија.

Ортодонтско-хируршки третман се применува на импактирани централни инцизиви

Импактирани каниниИмпактирани премолариИмпактирани неправилно

поставени втори и трети моари

локален етиолошки фактор кој условува импакција на заби е недостаток на простор во денталниот лак за забот кој треба да еруптира.

Овој локален етиолошки фактор е условен од :

а) постепена филогенетска редукција на виличните коски

б) современ начин на живеење т.е.исхрана

Вo групата на локални етиолошки фактори кои условуваат импакција на забите се и:

неправилна положба на забот (малпозиција ) може да биде причина за попречена ерупција, и во случаеви кога просторот во забниот лак е потполно доволен;

компактно коскено ткиво кое го препокрива забот;

хронични, долготрајни воспалителни процеси кои ја зголемуваат густината на коската и дебелината на мукозна мембрана околу забот;

предвремена загуба на млечни заби може да предизвика поместување на соседните, веќе изникнати перманентни заби и редуцирање на просторот наменет за сместување на забот - заменик на прерано изгубениот млечен заб

долга перзистенција на млечни заби; оштетување на зачеток на перменентен

заб (инфекција, траума ) анкилоза на Т.М.З.доведува до нарушен

раст и развиток на вилиците, и недостаток на простор за сместување на поедини заби т.е. појава на импактирани заби.

малформации на забите; макродонција; хипердонција; препреки на ерупционата патека

(прекубројни заби, цисти, тумори );

Одонтом како препрека на ерупционата патека на долниот трет молар.

Присутна фоликуларна циста како препрека на ерупционата патека на долниот молар.

Пред да се пристапи кон ортодонтско-хируршки третман потребно еда се направи ортопантомографска снимка

На оваа снимка се гледа состојбата на дентицијата во двете вилици –

Положба на забите, број на забни зачетоци и присуство и поставеноста на третите молари, Хипердонција и хиподонција, импакција на забитепатолошки состојби, лекување на канали,

структурите на ТМЗ итн.

Се применуваат и профилни дентални снимки, компјутеризирана томографија и магнетска резонанца

Приказ на импактирани централни инцизиви на класична профилна дентална снимка и компутерска томографија

Хипердонција на централни инцизиви причина за импакција на централните инцизиви

Потребно е навремено дијагностицирање и утврдување на причината за импакцијата на забите

Импакција на максиларен канин

најчесто импактирани заби се максиларни канини, потоа долните трети молариBo услови кога импактираниот заб е комплетно препокриен co коска многу често е присутна асимптоматска клиничка слика - пациентот нема никакви субјективни тегоби. Поради тоа потребно е да се направи Rtg. снимка за да се процени положбата на импактираниот заб

Импактиран канин –со палатинална проекција Импактиран канин – букална проекција

Максиларниот канин има најдолг развоен период Треба да еруптира помеѓу заби кои се веќе поставени на своето место во забниот низ коренот на максиларниот канин се оформува пред појавувањето на забот во оралната празнина, и од тие причини изостанува импулсот за раст кој кај другите заби е присутен. компактната коска на непцето и цврстата и задебелена слузокожа на предниот дел на палатумот даваат голем отпор при ерупцијата на забот.

За време на ерупцијата канинот се движи долж дисто-палатиналната страна од коренот на латералниот инцизив и е во многу близок контакт co истиот.

Овој близок контакт често пати co исчезнување на lamina dura од латералниот инцизив на страната кон канинот кој еруптира.

Дополнително латералниот инцизив може привремено да добие дистален нагиб, во услови кога коронкатана канинот е сместена во апикалната регија и истата врши притисок.

Приказ на импактиран мандибуларен канин со ортопантомографскаснимка и оклузална снимка

Терапискиот приод во решавање на проблемот на импактираните заби може да биде различен и постојат неколку тераписки пристапи:

Ортодонтска терапија Метод на

опсервација(превентивно-прогностичка метода)

Ортодонтско-хируршка или хируршко-ортодонтска терапија

Фенестрација Кортикотомија Кортикотомија со брикета Автотрансплантација Радикална хируршка терапија

Ортодонтска терапијаОртодонтско-хируршка или хируршко-ортодонтска терапијаНавремената и точно координирана терапија е клучен фактор за позитивно решавање на неправилноста и постигнување на задоволувачки резултати.Хирушкиот третман може да се изведе пред, за време или по завршувањето на ортодонтскиот третман

Доколку постои доволно простор во денталниот низ импактираните канини се ослободуваат со кортикотомија и со помош на ортодонтски сили –фиксни апарати се поставуваат во забниот низ.

Ослободување на палатинално импактиран горен канин со

кортикотомија и негова активна ортодонтска тракција

Приказ на импактиран мандибуларен премолар

Најчесто терапевтската екстракција се комбинира со фиксна ортодонтска терапија

Импакција на вториот мандибуларниот премолар со фиксна ортодонтска терапија

Импакција на мандибуларен втор молар поставена брекета на вториот мандибуларен молар и скелетна анкаража во горната вилица за да се овозможи поставување на моларот во денталниот лак

Неможноста за нормална ерупција на третиот молар доведува до негова импакција Тој може да биде целосно заробен во коската да биде импактиран или пак делумно-полуимпактиран.Ваквиот заб може да предизвикува болка, инфекција, да ги оштети соседните заби или пак да формира циста.Ваквите заби се индикација за екстракција Жермектомијата се прави кога е завршена минерализацијата на коронката, а сеуште не е почната минерализацијата на корените. На радиографска слика треба да се види точната поставеност на коронката

доколку се предвиди дека ќе се формира терцијерна тескоба се дава предлог за екстракција на третиот молар

Или доколку се предвиде дека третиот молар ќе услови ресорпција на коренот на вториот молар се дава налог за негова екстракција порано од времето на неговото еруптирање

ОРТОДОНТСКО- ХИРУШКИТЕ ПРОЦЕДУРИ СЕ ИЗВЕДУВААТ СО ЦЕЛ :

Да се елиминира постоечкиот етиолошки фактор Да се олесни корекцијата на малоклузијата со

ортодонтски третман Да се стабилизираат резултатите добиени со

ортодонтски третман и да се превенира рецидив на забите

Да се корегираат потешки скелетни дискрепанци

Втората група на пациенти се со гранични скелетни и оклузални проблеми кај кои постои блага скелетна неправилност

пациентите не се одлучуваат за ортогната хирургија поради благата скелетна неправилност со ортодонтското лекување може да обезбеди задоволителна оклузија, но пациентот може да биде незадоволен од екстраоралниот изглед на лицето.

Третата група на пациенти е со средно тешки или тешки скелетни и оклузални проблеми

Степенот на фацијалниот деформитет е со изразен степен поради кој не може да се овозможи добра оклузија само со ортодонтско лекување.

Скелетната неправилност која е екстраорално изразено видлива, и планот на лекување е ортодонтско –хируршки, после извршениот ортодонски третман се упатува кон ортогнатска хирургија.

Пациенти со средно тешки или тешки скелетни и оклузални проблеми секако е индицирана комбинирана терапија ортодонтско-хируршка, и овие пациенти може да се поделат на три групи:

Првата група се одликува со вилична диспропорција во антеро-постериорен правец- профил на пациентот е со изразен конвексен или конкавен тип.

Вторат група се пациенти со изразени нарушени пропорции на лицето во трансверзален павец со изразена лицева асиметрија и

И третата група се пациенти со изразени скелетни неправилности во вертикален правец

Идеално време за хируршка интервенција кај пациентите со тешки скелетни неправилности се непосредно по завршетокот на растот на фацијалниот скелет.

Сепак хируршки корекции може да се изврши и кај возрасни пациенти со добрар пародонтален статус и добра општата здравствена состојба.

Најголем број на пациенти кои се планираат за ортогнатска хирургија имаат изолирани или комбинирани комплексни ортодонтски неправилности од типот на максиларен односно мандибуларен прогнатизам или ретрогнатизам.

Овие сагитални неправилности можат да бидат здружени со долго лице-отворен загриз или кратко лице-длабок загриз

односно со трансверзална девијација која се манифестира со вкрстен загриз и асиметрија

Ортодонтски малоклузии

При прегледот на пациенти со ортодонтски малоклузии потребно е да се изврши детален екстраорален и интраоралниот преглед кај пациентот, гнатометрискаанализа, рендгенска дијагноза, анализа на фотографија,

на тој начин се одредува локализацијата и степенот на скелетна неправилност како и степенот на денто-алвеоларната компензација која мора ортодонтски да се корегира пред самата хируршка интервенција.

Предхируршката ортодонтска терапија е неопходна кога е потребно да се корегира несразмерноста на вилиците

после завршениот раст и развој доколку отстапувањата на растот и развојот на горната или долната вилица се развиле во толкав степен каде ортодонтот не е во можност со ортодонтската терапија да ја корегира скелетната дискрепанца неопходна е ортодонтско-хируршка соработка

Предхируршки ортодонтско третман е неопходен кога постојат и повреди, синдроми, или вродените дефекти кои во голем степен влијаат на несразмерниот раст на вилиците.

индикација за ортодонтско-хируршки третман Скелетен отворен загриз Скелетен длабок загриз Фацијална нескладност со скелетни вкрстени

загризи и асиметрии Фацијална нескладност со лицеви повреди или

дефекти при раѓање- расцепи на непце Повлечена -ретрогнато поставена брада Прогнато поставена вилица Неможност да се допрат усните без напрегање, и

видлива гингивална насмевка Краниофацијални аномалии, Apert и Crouzon синдром

Овие скелетни аномалии условуваат Отежната мастикација особено

кога постои голема скелетната дискрепанца

Отежнат говор Хронична болка во ТМЗЛицева асиметрија

Со ортодонтскиот третман се овозможува насочување на раст во правец кој е инсуфициентен кој понатаму ќе овозможи воспоставување на добри оклузални односи и меѓувилични соодноси