На правах рукописи

ШАЙМУРАТОВ

Рустем Ильдарович

СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПАЦИЕНТОВ

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В

СТАЦИОНАРЫ ТАТАРСТАНА

14.01.25 – Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2018

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время, внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию на 2015 г., заболевания органов дыхания находятся на четвертом месте среди причин смерти и обуславливают 3,19 млн. смертей в год [The 10 leading causes of death in the world. Geneva: World Health Organization, 2017].

Статистические данные и результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что пневмония своевременно не диагностируется примерно у 1 млн. человек, а смертность от тяжелых форм пневмонии достигает 10%. [Чучалин А.Г., 2015; Чучалин А.Г., и соавт., 2010].

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, отмечается рост заболеваемости болезнями органов дыхания (БОД): 2010 - 324,5; 2011 - 338,8; 2012 - 330,9; 2013 - 338,4; 2014 – 333,4; 2015 - 337,9; 2016 - 418,3 на 1000 населения, смертность имеет тенденцию к снижению: 2010 – 22,6; 2011 – 23,2; 2012 –20,2; 2013 – 25,6; 2014 – 26,3; 2015 - 23,5; 2016 - 21,0 на 100 тыс. населения [Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат, 12, Чучалин А.Г.].

В США внебольничная пневмония является ведущей инфекционной причиной госпитализации и смертности взрослого населения с ежегодными затратами около 10 миллиардов долларов [Jain S. et al, 2015]. В странах Европы заболеваемость колеблется от 1,6 (Испания) до 9 (Великобритания) на 1000 населения в год [Woodhead M., 2002].

В Приволжском федеральном округе в 2012 г. заболеваемость БОД на 1000 достигала 354,6 (в 2005 - 307,1, в 2013 - 370,4, в 2014 - 355,2 и в 2015 - 345,8 на 1000). Данные показатели не выбиваются из средних показателей по РФ. Среди субъектов Приволжского федерального округа, показатели, зарегистрированные в Республике Татарстан (РТ) также являются средними [Регионы России. Социально-экономические показатели, 2015; Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов, 2016].

Степень разработанности темы исследования. В Татарстане показатели заболеваемости ВП имели тенденцию к росту: с 1994 по 2014 гг. рост заболеваемости составил 18,8% на 100 тыс. населения. Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 году и составил 448,6 на 1000 населения. Впоследствии, заболеваемость ВП снизилась на 22,4% с 2014 по 2016 гг. Показатели смертности варьировались; с 1995 по 2005 г. зафиксирован рост с 8,77 до 24,9 на 100 тыс. населения, к 2014 г. было отмечено снижение до 21,2; в 2015 - до 18,1 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от заболеваний органов дыхания в Татарстане ВП лидирует наравне с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [Хамитов Р.Ф. и соавт. 2015; Вафин А.Ю. и соавт., 2016]. Ввиду высокой заболеваемости заболеваниями органов дыхания, в Татарстане, протоколы ведения взрослых пациентов с ВП были впервые введены в 2004 г [Об утверждении протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) и протоколов ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (взрослое население) в медицинских учреждениях республики Татарстан: приказ

4

Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 15 ноября 2004 г. N 1424]. Введение протоколов отразилось снижением смертности в 2006-2007 гг. В связи с этим представляется актуальным структурный анализ причин летальных исходов пациентов, госпитализированных с ВП в стационары Татарстана.

Целью данной работы является выявление взаимосвязи факторов риска летального исхода и качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией, госпитализированным в стационар.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать динамику понедельной и годовой заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан.

2. Выявить различия в клинических, лабораторных и инструментальных показателях среди пациентов с летальным исходом внебольничной пневмонии и выздоровевших.

3. Оценить чувствительность и специфичность распространенных шкал клинической оценки состояния пациента при внебольничной пневмонии, зависимость оценки результатов данных шкал от факторов, обуславливающих развитие летального исхода и оценить возможность их применения в стационарах Республики Татарстан.

4. Выявить факторы риска, и отклонения от стандартов ведения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией которые привели к летальному исходу.

Научная новизна. – Для оценки факторов риска летальности от внебольничной пневмонии,

впервые было проведено исследование на территории отдельного региона РФ. Данное исследование впервые охватывает всех пациентов, умерших от внебольничной пневмонии за один год на всей территории республики Татарстан во всех городских и районных стационаров.

– Впервые был совершен комплексный анализ выздоровевших и умерших пациентов с внебольничной пневмонией на всех этапах: от обращения и поступления в стационар до исхода заболевания используя анализ «копи-пара» пациентов из 29 разных стационаров.

– Впервые был проведен ретроспективный подсчет и анализ распространенных валидизированных прогностических шкал и критериев для получения объективного прогноза состояния пациентов с внебольничной пневмонией в условиях реальной практики стационаров Татарстана.

– Впервые, для оценки прогноза внебольничной пневмонии, был проведен факторный анализ, учитывающий совместный вклад критериев качества оказания помощи и факторов риска летального исхода ВП.

Теоретическая и практическая значимость. – При анализе заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии

необходимо принимать во внимание динамику заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, охват населения вакцинацией против вируса гриппа и пневмококка.

5

– Показано, что несоблюдение рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией, может привести к летальному исходу, даже если у пациентов отсутствуют факторы риска летального исхода.

– Получены данные о недостаточном уровне оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в отдаленных районах республики; для снижения смертности необходимо повышать доступность качественной медицинской помощи в отдаленных районах.

– Минимальный объем диагностического обследования практически полностью выполняется при оказании стационарной помощи, помимо диагностического минимума необходимо проводить дополнительные обследования пациентов.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач и достижения цели был проведен анализ понедельной и многолетней заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан с 2011 по 2016 гг. Для анализа использовались отчетные формы Республиканского медико-информационного центра; данные Федеральной службы государственной статистики и официальная статистическая информация Министерства здраво- охранения Российской Федерации (Минздрава России) (Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации (оперативные данные без учета окончательных медицинских свидетельств о смерти)).

Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 году и составил 448,6 на 1000 населения. Согласно критериям исследования, проводилась тотальная выборка пациентов с летальным исходом внебольничной пневмонии в 2012 году. Всего было проанализировано 193 медицинских карт стационарных пациентов умерших пациентов.

Для каждого умершего пациента был подобран комплиментарный пациент такого же пола и возраста с благополучным исходом из этого же стационара, поступивший в этот же месяц, со схожими сопутствующими заболеваниями и с такой же локализацией поражения легких. Всего было проанализировано 193 медицинских карт стационарных пациентов умерших пациентов и 225 выздоровевших пациентов.

Все данные заносились в таблицу прикладного пакета статистических про- грамм SPSS-14. Дальнейший анализ данных также выполнялся в программе SPSS-14.

Положения, выносимые на защиту: 1. Динамика понедельной и многолетней заболеваемости внебольничной

пневмонией подвержена влиянию заболеваемости населения респираторными вирусными инфекциями, показателями иммунизации против пневмококковой инфекции и вируса гриппа.

2. Негативный прогноз внебольничной пневмонии имеют пациенты с отягощенным анамнезом, постепенным началом заболевания, поздним обращением за медицинской помощью, не получавшие антибактериальные препараты до поступления; а при поступлении получавшие препараты без учета предполагаемой чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату.

6

3. Для оценки состояния при поступлении валидизированные клинические шкалы даже с неполными данными значимо коррелируют с прогнозом заболевания.

4. Факторный анализ, выполненный на основания клинических, анамнестических, физикальных данных, результатов лабораторного и инструментального исследования и лекарственной терапии позволяет выявлять значимые корреляции факторов риска, критериев качества оказания медицинской помощи и стратифицировать пациентов в группы риска.

Степень достоверности. Было проанализировано достаточно наблюдений (320), выполненные аналитические исследования обладают высоким методическим уровнем, что является свидетельством достоверности полученных выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую

практику в пульмонологическом отделении ГАУЗ РКБ Минздрава РТ, в пульмонологическом центре ГАУЗ «Городская клиническая больница № 16» г. Казани , в терапевтическом отделении ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ», а также в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (г. Казань) для студентов, интернов и ординаторов лечебного и педиатрического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (г. Казань) для врачей-курсантов терапевтов, врачей общей практики и пульмонологов на сертификационных циклах.

Апробация работы. Материалы работы были представлены на ежегодных Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2014; Москва, 2015; Москва 2016), Республиканской научно-практической конференции для терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов, аллергологов «Отдельные вопросы диагностики и лечения болезней органов дыхания» (Казань, 2015), Конгрессе Европейского респираторного общества (Лондон, 2016), IV Поволжской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ (Казань, 2017).

Публикации. По теме работы опубликовано 11 печатных работ, из них 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 159 страницах машинописного текста, иллюстрировано 21 таблицей и 17 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение), выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 159 наименований, среди них 25 отечественных и 134 зарубежных источника.

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования, самостоятельно был осуществлен сбор материала, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.25 «Пульмонология».

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1 представляет собой обзор литературы и описывает особенности современной концепции внебольничной пневмонии, прогнозированию летальности, эмпирического подхода к антибиотикотерапии, клинических шкал оценки состояния пациентов (С. 9-34).

Глава 2 включает описание этапов исследования, основных методик, которые были использованы при выполнении диссертации (С. 35-41).

Глава 3 объединяет результаты собственных исследований автора по анализу понедельной и многолетней заболеваемости в Республике Татарстан, качеству оказанной медицинской помощи, данных прогностических клинических шкал и опросников, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, антибиотикотерапии и сопутствующей терапии (С. 42-98).

Глава 4 представляет собой обсуждение полученных результатов (С. 99- 104). Также приводятся заключение (С. 105-107), выводы (С. 108), практические

рекомендации (С. 109), список сокращений и аббревиатур (С. 111-112), список использованной литературы (С. 113-127), список рисунков (С. 128) список таблиц (С. 129-130), приложение А (С. 131-159).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на территории Республики Татарстан. Объектом исследования были пациенты со смертельным исходом от внебольничной пневмонии и выздоровевшие пациенты. Методом исследования стал статистический анализ медицинских карт стационарного больного. Характер исследования – ретроспективный, обсервационный. Исследование состояло из трех этапов (Рис. 1).

Этап 1. Анализ динамики понедельной и многолетней заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан с 2011 по 2016 гг.

Этап 2. Выборка и изучение всех случаев летальных исходов внебольничной пневмонии в стационаре, в Татарстане, в год, с максимальной зарегистрированной заболеваемостью.

Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 году и составил 448,6 на 1000 населения. Согласно критериям исследования, проводилась тотальная выборка пациентов с летальным исходом внебольничной пневмонии в 2012 году.

Каждая медицинская карта проверялась на полноту заполнения, предпочтение отдавалось медицинским картам с большим количеством обследований, которые можно было проанализировать.

Этап 3. Для каждого умершего пациента был подобран комплементарный пациент такого же пола и возраста с благополучным исходом из этого же стационара, поступивший в этот же месяц, со схожими сопутствующими заболеваниями и с такой же локализацией поражения легких. При сопоставлении

8

пар по месяцу поступления, погрешность составляла до 2 недель, при невозможности подобрать пациента «месяц в месяц».

Всего было проанализировано 193 медицинских карт стационарных пациентов умерших пациентов и 225 выздоровевших пациентов.

Рис. 1. Этапы исследования.

9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ

Всего в исследование было включено 320 пациентов – 160 умерших и 160

выздоровевших из 29 стационаров Республики Татарстан, которые были госпитализированы в 2012 году. Все пациенты имели заключительный клинический диагноз «внебольничная пневмония».

Методы исследования, сбора и обработки материала Медицинские записи из стационарных карт заносились в индивидуальную

регистрационную карту пациента (приложение А) в виде электронной таблицы программы SPSS-14 (версия try&buy) в среде Windows XP.

Не все медицинские карты стационарных пациентов имели полный набор переменных, перечисленных в приложении А. В случае, когда показатели присутствовали в полном объеме в обеих группах, подсчитывалась отношение шансов. Если показатели зарегистрированы только у части пациентов, подсчитывалась сравнительная статистика средних величин при количестве наблюдений более 30.

Временные параметры заносились в формате дат. Учитывались адреса стационаров, демографические и эпидемиологические данные пациентов. Оценивался социальный статус, уровень образования (согласно профессии пациента).

Баллы распространенных клинических шкал для оценки тяжести ВП и прогноза заболевания подсчитывались ретроспективно, диссертантом, ввиду того, что в медицинских картах не было представлено ни одной шкалы. В случае неполных данных, баллы подсчитывались без них.

Все диагнозы пациентов (как внебольничная пневмония, так и сопутствующие заболевания) фиксировались в текстовом варианте, для дальнейшего анализа, все нозологии распределялись по дихотомическим переменным («есть заболевание» или «нет заболевания»).

Состояние пациента при поступлении оценивалось на основании записи в медицинской карте «средней степени», «тяжелое», «крайне тяжелое».

Антропометрические данные заносились в количественных показателях (рост и вес в метрах и килограммах соответственно), при этом также копировались субъективная оценка конституции.

Ввиду разнообразия описаний жалоб, симптомов и объективного осмотра, не представляется возможным описать их в виде балльной оценке. Эти переменные были систематизированы дихотомически.

Степень дыхательной недостаточности не всегда была подтверждена инструментальными данными. Субъективная оценка степени дыхательной недостаточности была сделана врачами и была выкопирована в регистрационную карту.

Данные инструментальных исследований были, по возможности, систематизированы. Данные лучевых методов исследования распределены по степени поражения легких. Данные микробиологического исследования были внесены в таблицы.

10

Данные по лекарственной терапии были систематизированы по дню назначения, пути введения лекарственного препарата, дозы, длительности (в днях), кратности назначения.

Критерии качества оказания медицинской помощи оценивались в соответствии с руководством «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. 2010].

Все данные заносились в таблицу лично диссертантом. По завершению данных проводилась проверка переменных на предмет пропущенных значений переменных и ошибок ввода данных. Дальнейший анализ данных также выполнялся в программе SPSS-14 (версия try&buy).

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ

1) Описательная статистика (дескриптивная статистика) исследуемых

вариант применялась для оценки популяционного значения параметра по выборке. Для оценки популяционного значения параметра по выборке применялась

описательная статистика. Для проверки гипотезы о законе распределения были выбраны следующие критерии: критерий Пирсона, критерий χ2 и критерий Колмогорова-Смирнова. При отличии распределения признака в изучаемой выборке от нормального распределения со статистической значимостью менее 0,05 (p<0,05) распределение признака в выборке признаётся ненормальным, и наоборот.

Для количественных данных при распределениях, близких к нормальным, были использованы параметрические методы, основанные на таких показателях, как среднее значение и стандартное отклонение. Распределения, отличные от нормального, были описаны с помощью медианы и интерквартильного размаха.

2) Индуктивная статистика (сравнение двух разных выборок (умершие пациенты и выжившие пациенты) на предмет принадлежности к общей генеральной совокупности. Принадлежность двух выборок к одной генеральной совокупности свидетельствует об отсутствии различия между ними. Сравнение двух разных выборок производилось только при соблюдении условия минимального числа наблюдений (30).

Для этого были сформулированы статистические гипотезы: H0 гипотеза об отсутствии различий (нулевая гипотеза) – применительно к

исследованию за нулевую гипотезу принято «наличие анализируемого признака не влияет на исход пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией» (оцениваются исходы «выздоровление» и «смерть»)»;

H1 гипотеза о значимости различий (альтернативная гипотеза) – применительно к исследованию за нулевую гипотезу принято «наличие анализируемого признака влияет на исход пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией (оцениваются исходы «выздоровление» и «смерть»)»;

Для сравнения двух независимых выборок был использоваться непарный t-критерий, для двух зависимых выборок – парный t-критерий. Для сравнения нескольких выборок использовался критерий Краскела-Уоллиса (непараметрические данные).

11

Для выявления факторов, ведущих к развитию летального исхода, сравнивались показатели у параллельных групп пациентов – умерших и пациентов с благополучным исходом по параметрам выживших.

Для сравнения двух выборок (умерших и выживших пациентов) использовался метод копия-пара где для каждого умершего пациента был подобран пациент с благополучным исходом. Таким образом, были выявлены факторы, влияющие на вероятность развития летального исхода внебольничной пневмонии; а также факторы, влияющие на вероятность развития благополучного исхода внебольничной пневмонии.

Для осуществления анализа были построены четырехпольные таблицы сопряжённости для непарных наблюдений (для расчёта характеристик риска по признакам, предположительно являющихся факторами риска или характеризующих благоприятное состояние: значений риска, шанса, отношения рисков и шансов, повышения или снижения абсолютного и относительного рисков, индекса потенциальной пользы или вреда) где группами наблюдения стали пациенты с летальным и благополучным исходом, а изучаемым эффектом все собранные статистические варианты (факторы). Рассчитывались следующие величины: отношение риска, отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Таким образом были сделаны выводы о влиянии того или иного фактора на исход внебольничной пневмонии.

Был проведен факторный анализ для сокращения числа вариант и определения структуры взаимосвязей между вариантами. Рассчитывалась корреляционная матрица, извлеченный факторы отбирались по методу «каменистой осыпи»; затем происходило вращение факторов методом «Варимакс». Факторы в последствие ранжировались путем разбиения факторных значений на четыре группы процентилей и анализировалась связь с летальным исходом и выздоровлением (критерий χ2).

Полученные данные заносились в таблицы. В таблицах принято условное обозначение «-» - явление отсутствует. Были построены графики для отображения показателей отношения шансов (графики форест-плот) и диаграммы, отображающие накопление данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики понедельной и многолетней заболеваемости и

смертности от внебольничной пневмонии в Республике Татарстан (Рис. 2). Нарастание заболеваемости в 2012 году вызвало закономерную

настороженность как специалистов, так и сотрудников министерства здравоохранения РТ. Совместно была поставлена следующая задача: выявить рост заболеваемости и объяснить заболеваемость так резко снизилась. Для выполнения этой задачи было налажено сотрудничество между министерством здравоохранения РТ и кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета.

12

Рисунок 2 – Динамика заболеваемости и смертности от внебольничной

пневмонии в Республике Татарстан с 2011 по 2015 гг. Начиная с 2012 года, были организованы командировки в составе сотрудников

кафедры, сотрудников Минздрава и сотрудников РМИАЦ (республиканского медико-информационного центра) в районы Татарстана с самой высокой и самой низкой заболеваемостью. Проводились образовательные мероприятия, читались лекции по ведению пациентов с ВП, стандартам диагностики, проводились клинические конференции с участием авторов федеральных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии. Подчеркивалась важность правильного и своевременного заполнения статистических форм для контроля заболеваемости. Продолжается экспертиза каждого пациента умершего от внебольничной пневмонии в клинико-экспертном отделении Республиканской Клинической Больницы №1.

Большое влияние на заболеваемость и смертность от ВП оказывает заболеваемость населения респираторными вирусными инфекциями. Так, в Республике Татарстан в 2016 году зарегистрировано суммарно 643 539 случаев заболевания гриппом и ОРВИ, показатель составил 16701,8 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ по сравнению с 2015 годом снизился на 3,8% (2015 г. – 17375,1, 2014 г. - 16845,0, 2013 г. – 16607,5, 2012 г. – 14582,3). Заболеваемость гриппом и ОРВИ отмечалась ниже среднефедеративного показателя на 23,2% (РФ – 21764,1) и ниже уровня по ПФО на 22,7% (ПФО – 21616,03). В структуре инфекционных заболеваний сохраняется преобладание острых респираторных вирусные инфекций и гриппа, на долю которых в 2016 году приходилось 86,4% (2015 г. - 87%, 2014г. - 86,9%, 2013 г. – 86,8%, 2012 г. – 85,2%). Растет охват вакцинации против гриппа.

В целях профилактики гриппа в сезон 2016-2017 гг. в Республике Татарстан привито 1 313 895 человек или 34,1% от численности населения (РФ – 40,0%), охват населения 2015 г. – 27,3%, 2014 г. – 25,9%, 2013 г. 23,2 % 2012 г. 22,6% населения. Показатели иммунизации против пневмококковой инфекции составили в 2016 г. 79,5%, 2015 г. 60,7 % и в 2014 г. 29,3 % (от групп риска) [Государственный доклад

200

300

400

500

600

1994 1998 2002 2006 2010 2014

на 1

00 тыс.

населения

ВзрослыеВсего

Заболеваемость ВП в РТ

1994 1998 2002 2006 2010 20140

10

20

30

40

на 1

00 тыс.

населения

ВзрослыеВсего

Смертность от ВП в РТ

13

"О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Татарстан в 2016 году" [Электронный ресурс] // Сайт центра гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан].

Результаты анализа понедельного и многолетнего наблюдения за заболеваемостью внебольничной пневмонией в Республике Татарстан показали, что отмечается тенденция к сокращению заболеваемости населения молодого и среднего возраста при стабильной заболеваемости пожилой группы населения что согласуется с общероссийской статистикой [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. 2010].

Таким образом, снижение заболеваемости могло быть обусловлено результатами вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции, образовательными мероприятиями и усилением контроля за заболеваемостью ВП в РТ в целом.

Сравнительный анализ случаев летальных исходов и благополучных

исходов внебольничной пневмонии стационарных пациентов в Татарстане. При оценке эпидемиологических показателей, было выявлено, что

численность населения населенного пункта значимо влияла на выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией. Пациенты, проживающие в крупных и крупнейших городах, как правило, заканчивали госпитализацию благополучно. В связи со снижением доступности качественной медицинской помощи смертность была выше среди жителей сел и деревень. Это может быть объяснено как более высокой доступностью медицинской помощи в городах, так и более высокой медико-социальной активностью городских жителей [Зелионко А.В., 2013]. Количество пенсионеров в обеих группах было одинаковым. Социальный статус значимо влиял на прогноз: трудящиеся пациенты чаще обнаруживались в контрольной группе, не работающие и не получающие пенсию пациенты и бездомные в исследуемой. Известно, что безработица и низкое качество жизни сопровождаются психоэмоциональным стрессом что, приводит к общему ухудшению здоровья значительному увеличению смертности [Измеров Н. Ф., Тихонова Г.И., 2011].

Возраст пациентов был одним из критериев формирования копи-пар, поэтому оценить влияния возраста на исход, не было возможным. По данным М.В. Райчевой и соавт., низкая масса тела у лиц молодого возраста является фактором риска развития пневмонии [Райчева М.В., Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., 2016]. В настоящем исследовании, умершие пациенты характеризовались более низкой массой тела и индексом массы тела; у этой группы пациентов чаще описывалась клиническая картина кахексии. Между тем, выздоровевшие пациенты, напротив, имели индекс массы тела выше условной нормы, и, данное наблюдение также прослеживается в исследовании швейцарских ученых, обнаруживших, что наличие ожирения снижает смертность от ВП от всех причин [Braun N., Hoess C., Kutz A. [et al.], 2016]; при этом, ожирение является фактором риска тяжелого течения ВП [Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010]. Выздоровевших пациентов с высшим образованием было значимо больше, чем умерших. Это могло быть связано с уже установленными данными что лица с высшим образованием активнее используют

14

ресурсы здравоохранения и обладают большей информированностью и ответственностью в отношении собственного здоровья [Зелионко А.В., 2013].

При оценке качества медицинской помощи, было выявлено несколько недостатков. Диагноз при направлении и при поступлении различался у 29,4% умерших и у 17,5% выздоровевших пациентов. Данная тенденция уже прослеживается в публикациях отечественных авторов [Лещенко И.В., 2006]. Однако, совпадение диагноза направления и поступления не оказывало статистически значимого влияния на исход (ОШ=0,867; ДИ 95% 0,620-1,213).

И умершим, и выздоровевшим пациентам, клинический диагноз выставлялся в одинаковые сроки 1,83 [1;2], что и выздоровевшим 1,65 [1;2] (р=0,536). В 79,4% у умерших и в 93,8% у выздоровевших было совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза, что явилось достоверным фактором благополучного исхода (ОШ=3,898; ДИ 95% 1,849-8,218).

Пациенты с летальным исходом внебольничной пневмонии поступали в стационар в более тяжелым состоянии, чем выздоровевшие. Выздоровевшие пациенты обращались за медицинской помощью достоверно позже, чем умершие (6 [4;7] и 4 [2;7] соответственно), p<0,001, и были также позже госпитализированы (6 [4;7] и 4 [2;7] соответственно), p<0,001. Умершие пациенты характеризовались значительно меньшим сроком пребывания в стационаре; медиана составила 2 дня [1;7]. При сравнении дня поступления в стационар не было выявлено значимых различий между группами (p>0,05). Как выздоровевшие, так и умершие пациенты поступали чаще всего в понедельник (17,5 и 18,1% соответственно). При оценке времени поступления в стационар как у выздоровевших (14:40 [10:40; 18:50]), так и у умерших (12:49 [10:21; 16:30]) пациентов значимых различий не обнаружено (р=0,061). Эти данные расходятся с неоднократно цитируемой статистикой, выделяющей поступление в стационар с тяжелым состоянием в выходные дни как независимый предиктор смерти [Mohammed M.A., 2012].

Диагностический минимум амбулаторного обследования, включает рентгенографию органов грудной клетки и общий анализ крови. Общий анализ крови был выполнен только у 5% выздоровевших и умерших пациентов. Рентгенография была проведена 8,1% умершим и 22,5% выздоровевшим до поступления. Схожие параметры были получены в исследовании А.П. Чигищева [20]. Критерии качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией (2010) выявили недостатки в обеих группах - целевых уровней качества не было достигнуто ни в одной.

Объем микробиологического исследования не достигал стандартов, изложенных в рекомендациях (50%), и составил 21,6%, что не выбивается из средних показателей по Республике Татарстан (17,6-25,9%).

При поступлении в стационар, минимальный объем диагностического обследования выполнялся практически полностью. Рентгенография органов грудной клетки была сделана всем выздоровевшим и 83,6% умершим в первый день поступления в стационар. В большинстве случаев, рентгенограмма выполнялась только в прямой проекции, что противоречит практическим рекомендациям, постулирующим выполнение рентгеновского исследования органов грудной клетки в двух проекциях. Более полное инструментально-

15

лабораторное исследование (ОАК, ОАМ, лучевое исследование) было фактором благополучного исхода. Сроки выполнения рентгенологического исследования были схожими, а рентгенологическая картина у пациентов впоследствии умерших демонстрировала отрицательную динамику. У выздоровевших пациентов двухсторонняя локализация ВП встречалась сравнительно редко. Осложнения – поражение плевры, утолщение плевры, плевральные выпоты встречались чаще у умерших, а любые деструкции не оказывали влияние на исход.

Не все клинические шкалы удалось оценить ретроспективно ввиду того, что не все параметры шкал необходимые для подсчета встретились в медицинских картах. Например, всего у одного пациента из 320 была выполнена оценка газов артериальной крови, необходимая для подсчета баллов шкалы PSI. Также, для полного подсчета баллов распространенных шкал, необходимо оценивать уровень альбумина, сыворотки крови, сатурацию и прочие параметры. Только шкала CRB-65 была проанализирована у всех пациентов, однако, более чем 1/3 умерших пациентов, согласно полученным результатам, нуждалась в амбулаторном лечении, так как набирали низкие баллы шкалы и относились к низкой группе риска. Таким образом, использование многоступенчатых и сложных прогностических шкал, и опросников для получения объективного прогноза внебольничной пневмонии было затруднено, так как многие параметры этих шкал не были представлены в медицинских картах стационарных больных. Отечественная шкала индикаторов качества лечения пациентов с ВП, несмотря на то, что не имела своей целью прогнозировать исход, значимо коррелировала со смертностью. Примечательно, что отечественное проспективное исследование клинических шкал в 2007 включило в себя 300 пациентов и сходный набор шкал. Но даже в случае запланированного исследования авторы использовали усеченные наборы параметров; не оценивали рН артериальной крови и содержание альбумина. Авторы признают невозможность реализации диагностического алгоритма на основании данных шкал количественной оценки состояния [В.А. Руднов, А.А. Фесенко, А.В. Дрозд, 2009].

При оценке клинических различий пациентов с летальным и благополучным исходами, было обнаружено, сопряжение частоты летальных исходов с с тяжелой степенью тяжести и выраженностью дыхательной недостаточности при поступлении – прямо пропорциональное (χ-квадрат = 202,712; d.f. = 3; p<0,001).

Исследуемая группа пациентов демонстрировала выраженную интоксикацию, с преобладанием абдоминальных жалоб, интоксикационный синдром контрольной группы проявлялся менее интенсивно. Физикальные данные умерших пациентов свидетельствовали о более интенсивном воспалительном процессе и нарушении оксигенации. Патологические изменения в лабораторных анализах у умерших были выражены сильнее, чем у выздоровевших, а обратная динамика, наоборот, слабее.

Отягощенный анамнез соматических заболеваний – хронические поражения печени и гепатиты; наличие почечной недостаточности, алкоголизм, ВИЧ-инфекция ухудшал прогноз, а наличие артериальной гипертензии – улучшал.

Большинство выздоровевших пациентов поступало в пульмонологические (63,8%) и терапевтические (25,0%), отделения, фактором риска развития

16

летального исхода было поступление в непрофильное отделение: только 4,4% умерших поступало в пульмонологию, и 29,4% сразу в отделение интенсивной терапии.

Умершие пациенты чаще переводились в отделение интенсивной терапии и пребывали там длительнее выздоровевших; однако день перевода в интенсивную терапию не отличался от такового у выздоровевших. Лишь впоследствии умершие пациенты с тяжелой пневмонией нуждались в механической вентиляции и катетеризации центральных вен.

О т н о ш е н и е ш а н с о в

0 .0 1 0 .1 1 1 0

Ч а с та я с м е н а а н ти б и о ти к о в

Ф то р х и н о л о н ы 2 ге н .

"З а щ и щ е н н ы е " п е н и ц и л л и н ы в то р ы м к у р с о м

М а к р о л и д ы в то р ы м к у р с о м

Б е та л а к та м ы + м а к р о л и д ы с р а з у

+ м а к р о л и д ы ч е р е з 1 -2 д н я

М о н о те р а п и я б е та л а к та м а м и

н е б л а го п о л у ч н ы й и с х о д в ы з д о р о в л е н и е

Рисунок 3 – Влияние назначения антибактериальных препаратов при

поступлении в стационар в пользу благополучного исхода внебольничной пневмонии.

Монотерапия (беталактамными антибиотиками) при поступлении была

отмечена у 35% умерших и 45% выздоровевших и значимо не влияла на исход заболевания (ОШ=0,658, ДИ 95% 0,420-1,032) (Рис. 4). Как у выздоровевших, так и у умерших превалировал цефтриаксон (77,7 и 62,5% соответственно). Антибиотики макролидного ряда, добавленные к монотерапии бета-лактамами значительно снижали риск летального исхода (ОШ=2,031, 95% ДИ 1.301-3.169), почти с такой же эффективностью, как и стартовая терапия беталактам + макролид (ОШ=1,939, 95% ДИ 1.242-3.041), однако монотерапия макролидами вторым курсом не влияла на исход (ОШ=2,080, 95% ДИ 0,755-5,689). Наличие фторхинолонов 2 поколения в составе как стартовой, (ОШ=0,370, 95% ДИ 0,164-0,858) так и антибиотикотерапии второго курса (ОШ=0,421, 95% ДИ 0,168-0,991) не влияло на исход. В исследовании оказалось равное количество пациентов в обеих группах получавших респираторные фторхинолоны в качестве второго курса терапии. Встречались и назначения «защищенных» пенициллинов в качестве второго курса антибиотикотерапии, без значимого влияния на исход (ОШ=2,510, 95% ДИ 0,863-7,329). Частая смена антибиотиков была ассоциирована с летальным исходом (ОШ=0,160, 95% ДИ 0,030-0,714).

17

В данном исследовании проанализированы факторы риска развития летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией в Татарстане, а также оценены результаты 5-летнего наблюдения за заболеваемостью и смертностью от внебольничной пневмонии.

Ввиду большого количества полученных данных был применен факторный анализ для уменьшения наблюдений и сведения их в коррелирующие группы. 171 наблюдение было проанализировано. Количество отобранных факторов, превосходящих единицу составило 64. Методом «каменной осыпи», количество факторов было редуцировано до 3 (Таблица 1). Если переменная относилась к двум факторам одновременно, она исключалась из анализа. Также исключались переменные, которые нельзя было отнести ни к одному из полученных факторов.

Таблица 1 — Количественный вклад факторов, взаимосвязанных в коррелирующих группах. Фактор 1 Доля Фактор 2 Доля Фактор 3 Доля положительная динамика на повторной рентгенограмме

0,806 лейкоцитоз в повторном анализе

0,721 наличие хронической печеночной недостаточности

0,647

продуктивный кашель

0,738 повышения уровня сегментоядерных нейтрофилов в повторном анализе

0,719 наличие алкоголизма

0,639

ДН 0-2 0,719 уровень мочевины в повторном анализе повышен

0,695 вирусный гепатит С

0,504

шкала CURB-65 <3

0,712 СОЭ ускорена в повторном анализе

0,667 край печени выступает из-под реберной дуги

0,350

шкала CRB-65 <3 0,707 уровень креатинина в повторном анализе повышен

0,644 сахар крови повышен в начальных анализах

0,287

участие пульмонолога в лечении

0,694 уровень лимфоцитов в повторном анализе повышен

0,582 пациент принимал наркотики

0,252

продуктивное отделение мокроты

0,6464 осмотрен заведующим отделения

0,557 пациент был консультирован наркологом

0,244

ясное сознание 0,626 уровень билирубина прямого и непрямого повышен в повторном анализе

0,557 тип больницы «ЦРБ»

0,244

18

Фактор 1 Доля Фактор 2 Доля Фактор 3 Доля уровень билирубина прямого и непрямого не повышен в первом анализе

уровень АСТ >40 Ед в повторном анализе

0,550 начало заболевания постепенное

0,227

уровень креатинина не повышен в первом анализе

0,569 уровень АСТ >40 Ед в повторном анализе

0,541 уровень палочкоядерных нейтрофилов высокий при поступлении

0,221

жалобы на головную боль

0,557 консультирован терапевтом

0,407 осмотрен заместителем главного врача по медицинской части

0,405

ЧДД <30 в минуту

0,535 уровень эритроцитов в пределах нормы в первом анализе

0,380 сахарный диабет в анамнезе

0,217

АД более 90/60 мм рт. ст.

0,506 получал ципрофлоксацин

0,347 консультирован хирургом

0,346

жалобы на боли в груди

0,494 консультирован неврологом

0,341 день обращения и госпитализации позднее 4 дня начала заболевания

0,216

снижение температуры на 2-3 сутки назначения АБТ

0,480 уровень эозинофилов в пределах нормы в повторном анализе

0,344 получал цефалоспорины 2 поколения

0,215

нет кровохарканья

0,446 УЗИ легких было выполнено

0,300 диагностирован плеврит

0,198

уровень АСТ < 40 Ед в первом анализе

0,444 получал диуретики 0,291 получал эритромицин

0,185

уровень эритроцитов в пределах нормы в первом анализе

0,431 рентгенограмма была выполнена в двух проекциях

0,269 пациент курит или курил раньше

0,177

уровень АЛТ <40 Ед в первом анализе

0,400 уровень лейкоцитов в начальном анализе в пределах нормы

0,376 ХОБЛ в анамнезе

0,233

19

Фактор 1 Доля Фактор 2 Доля Фактор 3 Доля нет повышения уровня сегментоядерных нейтрофилов в первом анализе

0,376 консультирован фтизиатром

0,233 пациент получал оксациллин

0,153

жалобы на плохой аппетит

0,338 получал амикацин 0,229 есть нарушения ритма

0,152

нет деформаций грудной клетки

0,336 консультирован оториноларингологом

0,226 выслушивается крепитация

0,149

уровень лимфоцитов в пределах нормы в первом анализе

0,326 получал моксифлоксацин

0,215 АБП назначены позднее 1 дня госпитализации

0,147

применялся кларитромицин

0,325 консультирован травматологом

0,209 пациент получал ампициллин

0,145

границы сердца не расширены

0,315 консультирован кардиологом

0,207 пациент получал цефатоксим

0,122

уровень эозинофилов в пределах нормы в первом анализе

0,306 проводились консилиумы

0,200 пациент получал цефалексин

0,120

ЧСС не увеличена

0,256 сделано РКТ-исследование

0,180 пациент получал ампициллин сульбактам

0,110

выслушиваются хрипы

0,247 получал меропенем 0,175 пациент получал азитромицин

0,090

применялись антибиотики до госпитализации

0,208 консультирован инфекционистом

0,172 периферические отеки

0,088

СОЭ не увеличена

0,187 получал левофлоксацин

0,156 не получал амоксициллина клавуланат

0,077

Факторный анализ выделили переменные являющиеся ведущими в прогнозировании течения заболевания. Выделено три фактора. Фактор 1 объединяет переменные, наиболее часто встречающиеся у пациентов с нетяжелым течением ВП. Фактор 3 имеет в своем составе переменные наиболее характерные для пациентов с летальным исходом. Фактор 2 сочетает в себе оба фактора; корреляция его неустойчива, однако статистически значима. Именно в этой группе детерминация наименее предопределена и возможность повлиять на этих пациентов наибольшая.

20

Полученные факторы согласно корреляциям, были обозначены как «Благоприятные факторы» (фактор 1), «Нейтральные факторы» (фактор 2) и «Неблагоприятные факторы» (Фактор 3).

Таким образом, было выделено 3 группы. Фактор №1 (χ2=192,692; d.f.=3; p<0,001) характеризовал пациентов с благополучным исходом, с положительной динамикой на рентгенограмме, с низкими значениями шкал CRB-65 и CURB-65. Пациенты поступали в ясном сознании, с выраженной интоксикацией, в лечении принимал участие пульмонолог.

Фактор №2 (χ2=52,235; d.f.=3; p<0,001) характеризовался очень большим количеством повторных анализов, повторных исследований, пациенты как правило, получали не респираторные фторхинолоны, и было проведено много консультаций. Однако, влияние фактора на исход было неоднозначным – часть пациентов погибала, часть выздоравливала.

Фактор №3 (χ2=46,373; d.f.=3; p<0,001) характеризовал пациентов с неблагополучным исходом: с наличием хронического поражения печени, с алкоголизмом, вирусным гепатитом С. Эти пациенты принимали наркотики, были консультированы наркологом. Они не получали защищенные пенициллины, напротив получали цефалоспорины 1 и 2 поколения, метронидазол. Пациенты позднее обращались и позднее госпитализировались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании проанализированы факторы риска развития

летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией в Татарстане, оценены результаты 5-летнего наблюдения за заболеваемостью и смертностью от внебольничной пневмонии. Также проанализирована взаимосвязь факторов риска развития летального исхода и качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Течение ВП обусловлено взаимодействием многих факторов; присутствуют как явные, так и скрытые корреляции. Вклад в прогноз вносит и эпидемиологическая обстановка (заболеваемость внебольничной пневмонией и острыми респираторными заболеваниями), анамнестические данные, тяжесть пневмонии при поступлении в стационар, выполнение мини- мального и расширенного объема диагностического обследования и стартовая антибиотикотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в

Республике Татарстан показал, что отмечается тенденция к сокращению заболеваемости населения молодого и среднего возраста при стабильной заболеваемости пожилой группы населения что согласуется с общероссийской статистикой. Снижение заболеваемости обусловлено результатами вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции, образовательными мероприятиями и усилением контроля за заболеваемостью ВП в РТ в целом.

21

2. Пациенты с летальным исходом внебольничной пневмонии демонстрируют более выраженные патологические отклонения в физикальных данных, лабораторных анализах, результатах инструментального исследования, а положительная динамика напротив, выражена слабее, чем у выздоровевших. У выздоровевших пациентов уровень лейкоцитов с течением госпитализации снижался, у умерших повышался. Температура тела на 2-3 сутки назначения у выздоровевших пациентов снижается при успешной антибиотикотерапии.

3. Для оценки состояния при поступлении валидизированные клинические шкалы даже с неполными данными значимо коррелируют с прогнозом заболевания. Для более точного использования клинических шкал в практике необходимо проводить расширенное обследование пациентов с учетом последних клинических рекомендаций. Наиболее эффективно использовать шкалы с минимальным количеством параметров (CRB-65 и CURB-65).

4. Факторами риска развития летального исхода являются: 1) хроническое поражение печени, 2) алкоголизм, 3) вирусный гепатит С, 4) наркотическая зависимость, 5) отсутствие назначений защищенных пенициллинов, 6) получавшие цефалоспорины 1 и 2 поколения, метронидазол, 7) позднее обращение и госпитализация.

Факторами благополучного исхода являются: 1) положительная динамика на рентгенограмме, 2) низкие показатели шкал CRB-65 и CURB-65, 3) поступление в стационар в ясном сознании, с выраженной интоксикацией, 4) участие в лечении пульмонолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

– Понедельный мониторинг летальных исходов рекомендуется в качестве

чувствительного критерия контроля за смертностью от пневмонии и оперативного реагирования на динамику этого показателя. Необходимо принимать во внимание динамику заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, охват населения вакцинацией против вируса гриппа и пневмококка.

– Пациенты с внебольничной пневмонией нуждаются в расширенном обследовании. Рекомендуется внести в стандарты оказания помощи пациентам в Татарстане показатели газов артериальной крови и парциальное давление кислорода в артериальной крови, уровень С-реактивного белка, прокальцитонина, проадреномедуллина, натриуретических пептидов

– Необходимо сразу, при поступлении в стационар выделять группы пациентов с высоким риском летального исхода (отягощенный анамнез, постепенное и длительное начало заболевания, позднее обращение за медицинской помощью и не получавших антибактериальные препараты до поступления).

– Критерии качества оказания медицинской помощи наравне с факторами риска вносят вклад в прогноз внебольничной пневмонии; следует учитывать, что управлять критериями качества проще, чем факторами риска. Несоблюдение рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией, может привести к летальному исходу, даже если у пациентов отсутствуют факторы риска летального исхода.

22

– Шкала для оценки качества ведения пациентов с ВП предложенная российским респираторным обществом рекомендуется для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП и хорошо коррелирует с прогнозом. Данная шкала может использоваться и для прогноза исхода ВП.

– Диагностика ВП и определение степени тяжести затруднено при проведении минимального диагностического обследования. Необходимо проводить расширенное обследование пациентов с учетом последних клинических рекомендаций.

– Анализ выявил недостаточную микробиологическую диагностику возбудителя ВП. Необходимо повышать частоту микробиологической диагностики до целевых показателей, изложенных в клинических рекомендациях.

– Рекомендовано повысить доступность качественной медицинской помощи в отдаленных районах РТ; повышать медико-социальную активность населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шаймуратов Р.И. Обзор раздела "пневмонии" сборника тезисов XXIII национального конгресса по болезням органов дыхания // Пульмонология, вып. 5. – Москва, 2013, с. 119-124. 2. Шаймуратов Р.И., Лысенко Г.В., Визель А.А. Структурный анализ состояния пациентов, поступивших в стационары республики Татарстан, со смертельным исходом от внебольничной пневмонии за 2012 год // Вестник современной клинической медицины, вып. 6. – Казань, 2013, с. 25-29. 3. Шаймуратов Р.И. Практика применения шкал оценки состояния при внебольничной пневмонии: клинические исследования и реальность / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2014, с. 211. 4. Шаймуратов Р.И. Факторы риска развития летального исхода от внебольничной пневмонии: анализ 160 летальных исходов. / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2014, с. 211-212. 5. Шаймуратов Р.И. Обзор тезисов по теме «Пневмония», опубликованных в сборниках трудов XXIV Конгресса Российского респираторного общества и XXIV Конгресса Европейского респираторного общества // Пульмонология, вып. 1. – Москва, 2015, с. 239-254. 6. Вафин А.Ю., Визель А.А., Шерпутовский В.Г., Лысенко Г.В., Колгин Р.А., Визель И.Ю., Шаймуратов Р.И. Заболевания органов дыхания в республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ // Вестник современной клинической медицины, вып. 1. – Казань, 2016, с. 24-31. 7. Шаймуратов Р.И. Оценка влияния сопутствующих заболеваний на исход внебольничной пневмонии / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2015, с. 153. 8. Шаймуратов Р.И., Визель А.А. Анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной

23

пневмонией в Республике Татарстан / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2015, с. 165. 9. Вафин А. Ю., Визель А. А., Шерпутовский В. Г., Лысенко Г. В., Колгин Р. А., Визель И. Ю., Шаймуратов Р. И. Анализ эпидемиологических показателей по ХОБЛ, бронхиальной астме и пневмонии в Республике Татарстан за 20 лет / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2015, с. 349-350. 10. Shaymuratov R., Vizel A. 5-year weekly monitoring of community-acquired pneumonia incidence and mortality / Europ. Resp. J., 2016. — Vol. 48, Suppl N 60. — PA4247. 11. Шаймуратов Р. И. Визель А. А. Влияние численности населения населенного пункта на выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией / Сборник трудов конгресса. XXIV национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. — М.: Дизайнпресс, 2016, с. 111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

АД – артериальное давление БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БОД – болезни органов дыхания ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внебольничная пневмония ГБ — гипертоническая болезнь ГКС — глюкокортикостероиды ДИ — доверительный интервал ДН — дыхательная недостаточность ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды ИКР – интерквартильный размах ИЛ-1, ИЛ-6 – интерлейкины 1, 6 ИМТ — индекс массы тела МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОАРИИТ – отделение анестезиологии и интенсивной терапии ОР – отношение рисков ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ОШ – отношение шансов РКИ — рандомизированные клинические исследования РМИАЦ – Республиканский медицинский информационно-аналитический центр РТ – Республика Татарстан РФ – Российская Федерация СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок

24

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ФНО-a - фактор некроза опухоли альфа ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких A DROPE – шкала японского респираторного общества APACHE II - [Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II] шкала оценки степени тяжести пациента в отделении интенсивной терапии CAP_PYRO - шкала испанского респираторного общества CRB-65 – шкала CRB-65 CURB-65 – шкала CURB-65 IDSA/ATS – консенсус экспертов американского торакального общества и американского общества инфекционных заболеваний MR-proADM - [mid-regional proadrenomedullin] срединный фрагмент проадреномедуллина PSI – [pneumonia severe index] – индекс тяжести пневмонии SMART-CO (P) – шкала австралийского респираторного общества