Click here to load reader

( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) · Web viewSurat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja 11. Surat Keterangan BUJP dari Polri (bagi penyedia jasa tenaga

  • View
    324

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of ( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) · Web viewSurat Ijin Operasional...

( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)

PERTAMINA EP

ASSET 3

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 45151,Jawa Barat Indonesia

Telp. +62 231 205051 205054 Fax. +62 231 206432 Website : www.pertamina-ep.com

TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN

TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)

NO.VENDOR

: . (diisi oleh Petugas Pertamina)

NAMA PERUSAHAAN:

KUALIFIKASI

: K / M / B - EP (lingkari salah satu)

NO.

DATA DATA

LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

Masa Berlaku s/d & Catatan

(diisi oleh Vendor)

LENGKAP

TIDAK

1.

Surat Permohonan asli *) (Lampiran A)

2.

Form Biodata Perusahaan yg telah diisi *) (Lampiran.B)

3.

Akte Pendirian Perusahaan *) & perubahannya.

4.

Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT)

5.

Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) / Surat Ijin Gangguan (HO) *)

6.

SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)

7.

Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi Perusahaan Pabrikan

8.

Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM

9.

SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi)

10.

Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja

11.

Surat Keterangan BUJP dari Polri (bagi penyedia jasa tenaga kerja pengamanan)

12.

SKT MIGAS bagi Perusahaan kualifikasi Usaha Besar. Untuk Kualifikasi Kecil/Menengah wajib bagi yang bergerak di bidang Pemboran dan Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT MIGAS.

13.

Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya (Jika ada)

14.

TDP (Tanda Daftar Perusahaan). Wajib baji perusahaan yang bergerak di bidang Konstruksi.

15.

Sertifikat dari Asosiasi (wajib untuk bidang Jasa Konstruksi, Konsultasi dan Inspeksi)

16.

Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *)

17.

SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) *)

18.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir/2013 (bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)

19.

Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI) Indonesia EximBank (IEB), BPD) *)

20.

Surat Pernyataan penghapusan rekening bank pada system MYSAP Pertamina (bila ada)

21.

Lap. Keuangan tahun terakhir/2013 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi M & B wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian.

22.

Surat Keagenan dari Deperindag / Surat Penunjukan agen/distributor/principal dari pabrik (bila lebih dari 1 harap ditambahkan kolom)

NO.

DATA DATA

LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

Masa Berlaku s/d & Catatan

(diisi oleh Vendor)

23.

Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1 harap ditambahkan kolom)

24.

Susunan Pengurus (Direksi)/Komisaris/Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

25.

Copy KTP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

26.

Copy NPWP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

27.

Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi

28.

Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang (sesuai sub bidang yang diajukan) *). Tidak diwajibkan untuk perusahaan Kualifikasi Kecil yang baru berdiri kurang dari1 tahun

29.

Surat Ijin Kuasa Pertambangan

30.

Sertifikat SMHSE yg diterbitkan oleh PERTAMINA EP

31.

Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll

32.

Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya

33.

Data kantor cabang

34.

Struktur Organisasi perusahaan *)

35.

Sertifikat TKDN/SKUP (Surat Kemampuan Usaha Penunjang) bila ada

36.

Data Tenaga Ahli (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)

37.

Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang yang diajukan (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)

38.

Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat Pernyataan (1)), *) (Lampiran C)

39.

Surat Pernyataan besaran TKDN (bagi pabrikan/agen yang memiliki TKDN), sesuai Surat Pernyataan (2) (Lampiran D)

40.

Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (3) (Lampiran E)

41.

Foto Direksi berwarna ukuran 3x4 = 2 lembar *)

42

Data Perlengkapan Kantor (Gedung kantor, Meja kursi, lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)

43

Formulir data Rekening Bank (Lampiran-F)

44

Form Surat Pernyataan Menjadi Peserta e-procurement PERTAMINA (Lampiran-G)

45

Daftar Isian Data Perusahaan (data exel)

46

Soft copy (dalam flash disk)

CATATAN :

Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list diatas sesuai dengan dokumen yang diterima.

Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang disyaratkan.

Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku

Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi

*) Dokumen/data wajib ada

Tanda terima ini berlaku s/d 31 Desember 2014

DOKUMEN PERSYARATAN

PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

PT. PERTAMINA ASSET 3

TAHUN 2014

KETENTUAN PENDAFTARAN

PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

a. Dokumen persyaratan TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) harus diajukan kepada Panitia paling lambat sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, dalam 2 (dua) bentuk berkas dokumen, yaitu :

1. Softcopy (dalam flashdisk) yang berisi :

Data perusahaan dalam form excel dan word sesuai format yang telah diberikan.

Scan dokumen yang dipersyaratkan, serta formulir yang sudah ditandatangani diatas materai Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan (format PDF).

Tiap file diberi angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang diminta).

2. Hardcopy

Melampirkan dokumen yang dipersyaratkan (termasuk formulir yang harus ditandatangani diatas materai Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan).

Disusun rapi di ordner dengan lubang 2 (dua), diberi daftar isi sesuai urutan dokumen yang diminta pada Tanda Terima Kelengkapan DokumenTDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).

Diberi halaman pembatas antara tiap jenis dokumen. Pada tiap halaman pembatas diberi angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang diminta pada Tanda Terima Kelengkapan Dokumen TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).

Jika terdapat dokumen yang tidak dimiliki oleh perusahaan, maka pada daftar isi tetap ditulis no. urutan dokumen dengan keterangan tidak ada.

3. Jika format soft copy dan hard copy tidak sesuai dengan persyaratan diatas, maka berkas pendaftaran tidak dapat diterima oleh Panitia.

b. Dokumen yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan syarat yang telah ditentukan tidak akan diproses lanjut.

c. Apabila diperlukan Panitia akan meminta klarifikasi terhadap dokumen asli dan melakukan assessment/site visit ke lokasi domisili perusahaan.

d. Media korespondensi dan komunikasi klarifikasi terkait proses prakualifikasi dan sertifikasi akan dilakukan melalui Tilp, Fax dan e-mail perusahaan, harap agar selalu memonitor e-mail perusahaan sesuai alamat e-mail perusahaan yang tercantum dalam dokumen.

e. Verifikasi dokumen dilakukan oleh Tim Prakualifikasi dan Sertifikasi, keputusan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) merupakan keputusan tim berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi terhadap data-data perusahaan.

f. Dalam Proses Prakualifikasi dan Sertifikasi ini, tidak ada pemungutan biaya apapun kepada Perusahaan yang mendaftar.

g. Untuk menghindari antrian panjang pada saat penyerahan dokumen persyaratan, agar melakukan pendaftaran tidak pada hari terakhir masa pendaftaran.

Lampiran A

( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)

{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada)}

Nomor: ...

Lampiran:

Perihal:PermohonanPenerbitan TDPMKepada Yth :

Panitia Penerbitan TDPM

PT. PERTAMINA EP Asset 3

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. PERTAMINA EP Asset 3, untuk :

KUALIFIKASI:Kecil / Menengah / Besar *)

I. Klasifikasi Barang/Material **):Sub Bidang :

Kode :

1. .

2. .

3. .

4. .

II.Klasifikasi Jasa Pemborongan**): Sub Bidang :

Kode :

1. .

2. .

3. .

4. .

III.Klasifikasi Jasa Konsultasi**): Sub Bidang :

Kode :

1. .

2. .

3. .

4. .

IV.Klasifikasi Jasa Lainnya**): Sub Bidang :

Kode :

1. .

2. .

3. .

4. .

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima ka