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1
AMTS am UniversitätsklinikumHeidelberg
Abteilung Klinische Pharmakologieund Pharmakoepidemiologie
Universitätsklinikum Heidelberg
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2
(un)erwünschteWirkung
korrekte Diagnose
Aspirin
�
Entstehung von (Neben-)Wirkung
Ebenen der AMTS
mod
ifizi
ert n
ach
The
rap
Um
scha
u 20
06;6
3:36
3
Dispensations-prozess����
Verordnungs-prozess����
PharmazeutischerProzess����
Informations-prozess����
PsychologischerProzess����
Verabreichungs-prozess����
Pharmako-dynamischerProzess
����
PharmakokinetischerProzess����
TherapeutischerProzess
Monitoring-Prozess
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3
Rp.
Brief
Brief
Medikamenten-plan
Rp.
Informationsfluss und -träger - 2012
Schnittstellen AM
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4Switching an Schnittstellen
Aufnahme ins Krankenhaus
65000 verschiedenePräparate
2000-3000 Präparate(Hausliste)
65000 verschiedenePräparate
36% STOP
41% unverändert
7% Dosismodifikation
6% generische Substitution
46% neu
unbeabsichtige Diskrepanzen:bei 38% der Patienten• 72% Auslassungen• 22% inkorrekte Dosierungen• 6% unbeabsichtigte Verordnung
unbeabsichtige Diskrepanzen:bei 38% der Patienten• 72% Auslassungen• 22% inkorrekte Dosierungen• 6% unbeabsichtigte Verordnung
IntJ
Clin
Pha
rmac
olT
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2004
;42:
103
–Q
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ealth
Car
e20
06;1
5:12
2
-75%Intervention
stationäreVersorgung
ambulanteVersorgung
ambulanteVersorgung
Sch
nitts
telle
Sch
nitts
telle
AM
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5Switching bei Entlassung
Unbeabsichtigte Diskrepanzen:bei 60% der Patienten• 22% vergessene Medikamente• 39% unvollständiges Dosierungsschema• 5% Doppelverordnungen• 2% Fortsetzung gestoppter Therapien
Unbeabsichtigte Diskrepanzen:bei 60% der Patienten• 22% vergessene Medikamente• 39% unvollständiges Dosierungsschema• 5% Doppelverordnungen• 2% Fortsetzung gestoppter Therapien
Arc
hIn
tern
Med
2009
;169
:200
3 –
Sw
iss
Med
Wkl
y20
09;1
39:4
30
-44%Intervention
65000 verschiedenePräparate
2000-3000 Präparate(Hausliste)
65000 verschiedene Präparate
17% ungerechtfertigte Verordnungen:(55% der Patienten) hauptsächlich• PPI• LMWH• Statine• psychotrope Substanzen
17% ungerechtfertigte Verordnungen:(55% der Patienten) hauptsächlich• PPI• LMWH• Statine• psychotrope Substanzen
LMWH: low molecular weight heparinPPI: Protonenpumpen-Inhibitor
stationäreVersorgung
ambulanteVersorgung
ambulanteVersorgung
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6
AM-Verordnung
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7AiDKlinik ®
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8
Risikoreiche AM für zeugende MännerMaxDose (Überdosierungen)AllergiePainCare (Schmerzbehandlung)Warnungen bei LeberstörungenKritische Arzneimittel für BetagteAM-Applikation (Mörserbarkeit, Filme und Ausdrucke
für Patienten)Switch-Modul (Austausch von AM an Schnittstellen)Richtiger Zeitpunkt der Applikation
Risikoreiche AM für zeugende MännerMaxDose (Überdosierungen)AllergiePainCare (Schmerzbehandlung)Warnungen bei LeberstörungenKritische Arzneimittel für BetagteAM-Applikation (Mörserbarkeit, Filme und Ausdrucke
für Patienten)Switch-Modul (Austausch von AM an Schnittstellen)Richtiger Zeitpunkt der Applikation
InteraktionenInkompatibilitätenWarnungen bei NierenstörungenSchwangerschaft/Stillzeit
InteraktionenInkompatibilitätenWarnungen bei NierenstörungenSchwangerschaft/Stillzeit
KBV-zertifizierte RezeptschreibungKBV-zertifizierte Rezeptschreibung
2006
2007
2008
2009
2010
2011Alert-ReduktionKomplexitätsreduktion
Alert-ReduktionKomplexitätsreduktion
Kontinuierliche inhaltliche Entwicklung von AiD Klinik ®
MonatlicheSuchanfragen(nur HD)47.000
>80.0002012
Multilinguale ApplikationshinweiseSchulungsmodule für PflegeKomplexitätsreduktionSuspendierbarkeitKontraindikation bei Eliminationsstörungen
Multilinguale ApplikationshinweiseSchulungsmodule für PflegeKomplexitätsreduktionSuspendierbarkeitKontraindikation bei Eliminationsstörungen
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9Elektronische Entscheidungsunterstützung
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10elektronisch unterstützte Dosisanpassung
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11Dosisberechnung
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12Dynamische Entscheidungsunterstützung
AM
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13Verordnungsunterstützung mit CPOE/CDSS
Herausforderungen
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14
Alert fatigue
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15Prädiktoren der Akzeptanz einer (DDI) Warnung
multivariate Analyse von 50788 DDI Warnungen
JAM
IA 2
011;
18:4
79
1 2 3 4 5 6 (OR)
Qualität des Inhalts
Darstellung der WarnungIntegration in Workflow, Timing
Textliche CharakteristikaSignalwort, Gefahr, Konsequenzen
Setting(ambulant vs. stationär)
Patientenalter
Dosis-abhängige Toxizität
Häufigkeit der Warnungwiederholte Präsentation
Schweregrad der Warnung
Odds Ratios für Akzeptanz einer Warnung
Absetzen der Rp vs. Überschreiben
Modifikation vs. Überschreiben
DDI: drug-drug interaction
AM
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erg
16Einflussgrößen der Akzeptanz von Überdosierungswarnung en
in einem CDSS zur Verhinderung von Überdosierungenmultivariate Analyse
-3.5
-2.5
-1.5
-0.5
0.5
1.5
2.5
Baseline
Wahrscheinlichkeit die Warnungzu akzeptieren
relativer Beitrag β
– Patientenalter
– Analgetika– Antineoplastische AM
nicht signifikant: Antiinfektiva, Hormone
– Psychotrope AM
– Doppelverordnung
– exzessive Konzentration (TDM)
Qua
l Saf
Hea
lth C
are
10;1
9:e1
5
– Anzahl AM
CDSS: clinical decision support systemTDM: therapeutisches Drug Monitoring
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17Vision: Organisation des CDSS Inhalts
Alert battery IndividualisierungSensitivität Spezifität
Integration
Prä
sent
atio
n
AdaptationSpezifitätSensitivität
Qui
ttier
ungInhalt
Alertsystem 1(Interaktionen)
Alertsystem 2(Niereninsuffizienz)
Alertsystem 3(Allergie)
Alertsystem 4(Doppelverordnung)
Alertsystem 5(Schwangerschaft)
Adaptationan Patienten
nur Frauen<50 Jahre
individuelleMRTD
Adaptationan Setting
z.B. nurgewisse ROA
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20
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21
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22
AM-Information
AM
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23Probleme der Patienten
AM
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24…
Arzneimittel richtig anwenden
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25
AM-Applikation AM
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26Applikationsprozess
Zubereitung / Dosisindividualisierung
Verabreichung / Einnahme(Durchführbarkeit, Compliance)
Mörsern TeilenSuspendieren
Entnahme aus Verpackung
Entnahme aus Einzelbehältnis
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27Entnahme aus der Verpackung
120 akut hospitalisierte Betagtebzw. 604 >80-Jährige
Age
Age
ing
1994
;23:
113,
Pha
rmW
orld
Sci
2005
;27:
393,
Eur
J C
lin P
harm
acol
1996
;49:
255
10-21% der Betagten können Blister nicht öffnen
und 14% keinen Schraub-verschluss
MMSE
Blister Schraubverschluss
AM
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28Applikationsprozess
Entnahme aus Verpackung
Entnahme aus Einzelbehältnis
Verabreichung / Einnahme(Durchführbarkeit, Compliance)
Zubereitung / Dosisindividualisierung
Mörsern TeilenSuspendieren
AM
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29
Erleichterung der Einnahme• Gleitfähigkeit• Geschmacksüberdeckung
Schutz der Umgebung• CMR-Substanzen
(canzerogen, mutagen,reproduktionstoxisch)
Schutz vor Umgebung• Licht, Feuchtigkeit, Oxidation• (Magen)Säure
Wichtige galenische Formen
aktiverInhaltsstoff
Füllstoffe
Tabletteüberzogene
Modulation der Freisetzung• Retardierung• Verweildauer
Nicht teilbar Theoretisch teilbar
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30 Teilen von Tabletten
Eur
J C
lin P
harm
acol
2006
;62:
1065
-E
urJ
Clin
Pha
rmac
ol20
07;6
3:12
03
➙➙➙➙ gegenwärtig wird jede 50.Tablette in Deutschland zerstört(Hauptgrund: falsche Verordnung)
➙➙➙➙ Unwirksamkeit➙➙➙➙ Nebenwirkungen
➙➙➙➙ gegenwärtig wird jede 50.Tablette in Deutschland zerstört(Hauptgrund: falsche Verordnung)
➙➙➙➙ Unwirksamkeit➙➙➙➙ Nebenwirkungen
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31Technik des Tablettenteilens
A
B
The
rap
Um
sch
2006
;63:
441
C
D
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erg
32Applikationsprozess
Entnahme aus Verpackung
Entnahme aus Einzelbehältnis
Verabreichung / Einnahme(Durchführbarkeit, Compliance)
Zubereitung / Dosisindividualisierung
Mörsern TeilenSuspendieren
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33Verabreichungswege
interstitiell
inhalativ
Infiltration
via Hämodialyse
gingival
gastroenteral
extrakorporal
extra-amniotisch
epidural
epikutan
enteral
endotracheal
endosinusial (NNH)
endosinusial (Herz)
endozervikal
elektroosmotisch
dental (Zahn-)
kutan (Haut-)
konjunktival
buccal
aurikulär
intradiskal
intradermal
intrakoronar
intrakoronal (dental)
intrakorneal
intrazisternal
intrazervikal
intrazerebral
intrakavitär
intrakavernös
intrakaudal
intrakartilaginär
intrakardial
intrabursal
intrabronchial
intrabiliär
intraartikulär
intraarteriell
intraamniotisch
intraabdominell
intra corp. cavernosa
intrapleural
intraperitoneal
intraperikardial
intraovariell
intraokulär
intranasal
intramuskulär
intrameningeal
intramedullär
intralymphatisch
intraluminal
intraläsional
intraileal
intrahepatisch
intragingival
intragastral
intraösophageal
intraepidermal
intradural
intraduodenal
intraduktal
intravesikal
intraventrikulär
intravenös
iv Infusion
iv Bolus
intravaskulär
intrauterin
intratympanal
intratumorös
intratubulär
intratracheal
intrathorakal
intrathekal
intratestikulär
intratendinös
intrasternal
intrasynovial
intraspinal
intrasinal
intrapulmonal
intraprostatisch
respiratorisch (Inhalation)
rektal
periodontal
perineural
peridural
periartikulär
perkutan
parenteral
oromukosal
oropharyngeal
oral
ophthalmisch
okulär
Okklusionsverbandstechnik
nicht zutreffend
nasogastral
nasal
laryngeal
durch Irrigation
via Iontophorese
intravitreal
vaginal
urethral
ureteral
unbekannt
unbestimmt
transtympanal
transtracheal
transplazentar
transmukosal
transmammär
transdermal
topisch
submukosal
sublingual
subdermal (subkutan)
subkutan
subkonjunktival
subarachnoidal
in Weichteilgewebe
retrobulbär
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34Probleme
1.943 ambulante Patienten70,3 ± 6,2 Jahre (ESTHER)
Problemhäufigkeit in Abhängigkeit von der Arzneimittel-Darreichungsform
2,8
1,6
1,5
7,3
0,0
0,0
2,1
0,0
7,6
0,8
2,2
0,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0
Fluessig zur oralen Anwendung
Insulinpen
Kapsel
sonst zur InjektionInfusion
sonstfesteoraleDafo
sonstiges
Tablette
TTS
zur Anwendung am Auge
zur Inhalation
zur topischen Anwendung
zur vaginalen Anwendung
Dar
reic
hung
sfor
m
Anteil genannte Probleme
Qui
nzle
r, B
renn
er, H
aefe
li (u
npub
l.)
Bei 43,5 % der Arzneimittel, bei denen Probleme auftraten, berichten Patienten von einer verminderten Adhärenz.(vs. 8,9 % bei Arzneimitteln ohne Probleme)
4,6% der Betagten berichten über mindestens ein Problem bei der AM-Verabreichung/Einnahme.
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35Schlucktechnik
1051 ambulante allgemein-med. Patientenmit mind. 1 AM
• 37% der Patienten in BW geben Schluckprobleme an (bei 39% schwerwiegend)• 9,4% davon noncompliant deswegen• häufiger bei Frauen und Kindern, Hausarzt weiß nichts davon• Grund häufig falsche Technik
AM
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erg
36
0
20
40
60
80
100
18-2
9
30-3
9
40-4
9
50-5
9
60-6
9
70-7
9
≥80
Alter
Prä
vale
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Alte
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]
Alle
Sch
iele
, Qui
nzle
r, P
rusz
ydlo
, Hae
feli
(unp
ubl)
Prävalenz und Identifikation von Schluckbeschwerden
1051 ambulante allgemein-med. Patientenmit mind. 1 AM
Müssen Sie beim Essen oder Trinken würgen?
Sensitivität 63%,Spezifität 78%
… und müssen Sie beim Essen oder Trinken husten?
Sensitivität 73%,Spezifität 72%
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37Schluckbeschwerden nach Darreichungsformen
1051 ambulante allgemein-med. Patientenmit mind. 1 AM
Sch
iele
, Qui
nzle
r, P
rusz
ydlo
, Hae
feli
(unp
ubl)
AM
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38
0
10
20
30
40
Tab
lette
ntei
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Kap
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gung
mit
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Zer
kaue
n
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res
Häu
figke
it al
ler
Mod
ifika
tione
n [%
]
38.2
14.9
11.1 10.79.4
6.2
9.4
Modifikationen fester galenischer Formen
zur Verbesserung der Schluckbarkeit1051 ambulante allgemein-med. Patienten
mit mind. 1 AM
Sch
iele
, Qui
nzle
r, P
rusz
ydlo
, Hae
feli
(unp
ubl)
überzogene Hartgelatine-Kapsel
überzogene Tablette
AM
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39Komplexität
Multiple Tagesdosen
Tablettenteilen
unterschiedlicheDosierungen
Inhalatoren
Abhängigkeit von Essen
unterschiedlicheDosierungsintervalle
>11 Verabreichungen
Zeitgenaue Einnahmeerforderlich
Witt
icke
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l. D
rug
Saf
2012
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40Dosierungsschema
Witt
icke
et a
l. D
rug
Saf
2012
Doseirungsschema
Teilen
AM
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41
Applikation(Schluckbeschwerden
berücksichtigen,Inhalatoren schulen,
Hilfsmittel verschreiben)
Applikation(Schluckbeschwerden
berücksichtigen,Inhalatoren schulen,
Hilfsmittel verschreiben)Modifizieren
(Teilen, Tropfenzählenbraucht Schulung)
Modifizieren(Teilen, Tropfenzählen
braucht Schulung)Öffnen
(Kindersicherung,Schraubverschluss
vermeiden)
Öffnen(Kindersicherung,
Schraubverschlussvermeiden)
Komplexität(Tabletten-Teilen vermeiden,
Einnahmezeitpunkte reduzierenKombinationspräparate, Retardierung,
übliche Schemata)
Komplexität(Tabletten-Teilen vermeiden,
Einnahmezeitpunkte reduzierenKombinationspräparate, Retardierung,
übliche Schemata)
