: IPD1, IPD2, IPD3, IPD4, IPD5 IPD6tuthospital.go.th/upload/nitad17062562/WI DHF.pdf2. จ ดทาFowler’s Position เพ อใหหนาทองหยอนต ว 3. ใหก

วธปฏบตงาน work instruction รหสเอกสาร : WI-NUR-IPD๑-001

ประกาศใช วนท ..๑ มนาคม ๒๕๖๒..

ทบทวนทก 1 ป หนาท 1/1๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................

เรอง : แนวทางการดแลผปวยเดกโรคไขเลอดออก แกไขครงท ........../วนท.......................................................

หนวยงานทเกยวของ : IPD1, IPD2, IPD3, IPD4, IPD5 และ IPD6 จดท าโดย:.คณะกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยในราชพฤกษ ……………………………………… ( นางวนดา กาสรย ) หวหนาตกราชพฤกษ

ผทบทวน:.................................... (นางสมปอง ส าราญสข) หวหนากลมการพยาบาล

ผอนมต :……………………………………………… ( นายสมชาย พรหมจกร ) ผอ านวยการโรงพยาบาลวานรนวาส

แนวทางการดแลผปวยเดกโรคไขเลอดออก ( Dengue hemorrhagic fever) ๑. ความหมาย ไขเดงก : “Probable case” คอผปวยทมอาการไขเกดขนอยางกะทนหนรวมกบอาการอยางนอย 2 ขอ ในกลมอาการตอไปน - ปวดศรษะ - ปวดกระบอกตา - ปวดเมอยกลามเนอ - ปวดขอ/ปวดกระดก - ผน - อาการเลอดออก (ทพบบอย คอ positive tourniquet test,มจดเลอดออกทผวหนง petechiae,เลอดก าเดา) - ตรวจ CBC พบเมดเลอดขาวต าและม HI antibody _> 1,280 หรอ positive IgM / IgG ELISA test ในconvalescent serum หรอ พบในพนทและเวลาเดยวกบผปวยทมการตรวจยนยนการตดเชอเดงก“Confirmed case” คอ ผปวยทมผลการตรวจแยกเชอไวรส และ/หรอ การตรวจหาแอนตบอดยนยนการตดเชอเดงก ไขเลอดออกเดงก (DHF) ผปวยทมอาการตามเกณฑการวนจฉยทางคลนกขอ 1 และ 2 รวมกบมการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการตามเกณฑการวนจฉยทางหองปฏบตการทง 2 ขอ คอ

1. ไขเกดแบเฉยบพลนรนแรงและสงลอย 2-7 วน 2. อาการเลอดออก อยางนอยม positive tourniquet test รวมกบอาการเลอดออกอนๆ 3. เกลดเลอด(_<100,000เซล/ลบ.มม. หรอ platelet smear < 3 /oil field) 4. เลอดขนขน ดจากมการเพมขนของ Hct เทากบหรอมากกวา 20% เมอเทยบกบ Hct เดม

หรอมหลกฐานการรวของพลาสมา เชน ม pleural effusion และ ascites หรอมระดบโปรตน/อลบมนในเลอดต า ดงนนจงจ าเปนตองบนทกผลการตรวจ tourniquet test และการตรวจรางกายวาม pleural effusion/ascites เพอการวนจฉยทถกตองรอยละ 96 หมายเหต ไมรวมการตรวจพบตบโตเพราะการตรวจพบขนอยกบชวงเวลาของโรคและผตรวจ


ประกาศใช วนท ..๑ มนาคม ๒๕๖๒.. หนาท ๒/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................

เรอง : แนวทางการดแลผปวยเดกโรคไขเลอดออกเดงก แกไขครงท ........../วนท.............................................

ไขเลอดออกเดงกชอก(Dengue Shock Syndrome - DSS)

ผปวยไขเลอดออกเดงก (มอาการทางคลนกรวมกบการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการดงกลาวขางตน) ทมอาการชอก คอมอาการอยางนอยหนงอยางดงตอไปน

- มชพจรเบาเรว - มการเปลยนแปลงในระดบความดนโลหต โดยตรวจพบม pulse pressure แคบ_<20

มม.ปรอท (โดยไมม hypotention) เชน 100/80,90/70 มม.ปรอท หรอม hypotention (ตามเกณฑอาย) - poor capillary refill > 2 วนาท - มอ/เทาเยนชน กระสบกระสาย

การตรวจตดตามคนไขสงสยไขเลอดออ มไขสงลอยเฉยบพลน 2-7 วน

มกมหนาแดง

อาจมเลอดออก มกไมมอาการไอ / น ามก อาจมตบโต (Check List 6 ขอ เขาขายเพยง 1 ขอสงพบแพทยทนท)

วด BP ท า Tourniquet test

(T.T.)

T.T. positive T.T. negative CBC, ด Hct, Platelet, WBC,ALT หาสาเหตของไขเพอการวนจฉยทถกตอง ถาไขไมลด นดมา F/U ทก 1-2 วน F/U จนคนไขหายเปนปกต Admit เมอม indication

หมายเหต : T.T. positive เมอม petechiae 10 จด / ตารางนว ควรบนทกผลดวยวากจดตอตารางนว

วธปฏบตงาน work instruction รหสเอกสาร : WI-NUR-IPD๑--001


หนาท ๓/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................

เรอง : แนวทางการดแลผปวยเดกโรคไขเลอดออกเดงก แกไขครงท ........../วนท.......................................................

แนะน าผปกครองและเนนวาวนอนตรายของโรคคอ วนทไขลง หรอไขต าลง และใหสงเกตวาถามอาการดงตอไปนตองรบน าสงโรงพยาบาล 1. ปวดทองมาก 2. อาเจยนมาก 3. กระสบกระสาย เอะอะโวยวาย 4. ซมมาก 5. ไมรบประทานอาหารหรอดมน า บางรายกระหายน ามาก 6. เลอดออกมาก อาการเลวลงเมอไขสง 7. ผวหนงเยนชน เหงอออก 8. ปสสาวะนอย หรอไมปสสาวะ 4-6 ชวโมง 2. ความรนแรงของไขเลอดออกเดงก ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไขเลอดออกเดงก ทกรายตองมหลกฐานการรวของพลาสมา (ม Hct เพมขน≥20% หรอม pleural effusionหรอมascites) และมเกลดเลอด ≤100,000 เซล /ลบ.มม. ความรนแรงของโรคแบงไดเปน 4 ระดบ (grade) คอ

- Grade I ผปวยไมชอก มแต positive tourniquet test และหรอ easy bruising - Grade II ผปวยมาชอก แตมเลอดออก เชน มจดเลอดออกตามตว มเลอดก าเดา หรออาเจยน / ถายอจจาระ

เปนเลอด / สด า - Grade III ผปวยชอก โดยมชพจรเบาเรว pulse pressure แคบ หรอความดนโลหตต า หรอ มตวเยน เหงอ

ออก กระสบกระสาย - Grade IV ผปวยทชอกรนแรง วดความดนโลหต และ/หรอจบชพจรไมได

หมายเหต ไขเลอดออกเดงก grade I และ grade II แตกตางจาก DF และโรคอนๆ ตรงทมการรวของพลาสมารวมกบเกลดเลอด ≤100,000เซล /ลบ.มม

2. วตถประสงค 1. เพอศกษาการพยาบาลและการสงเสรมสขภาพผปวยเดกโรคไขเลอดออก 2. เพอเปนแนวทางการพฒนาความรโรคไขเลอดออกแกพยาบาลในตกผปวยและบคลกรทางการแพทย ๓. เพอเปนแนวทางในการปฏบตงาน และ การสงตออยางมประสทธภาพ 3. ผรบผดชอบ

- พยาบาลวชาชพในตกผปวย - พยาบาลวชาชพผเกยวของ



หนาท ๔/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................


4. วธปฏบต

การประเมนปญหาและความตองการ

การวนจฉยทางการพยาบาล

การวางแผนการพยาบาล การปฏบตการพยาบาล การวางแผนจ าหนายและการดแลตอเนอง

การประเมนผลการปฏบตการพยาบาล

ปวดจกทอง เนองจากมการระคายเคองในระบบทางเดนอาหาร

ปวดจกทอง เนองจากมการระคายเคองระบบทางเดนอาหารและมภาวะตบโต จากพยาธสภาพของโรค

1. ดแลให Bed rest 2. จดทาFowler’s Position เพอใหหนาทองหยอนตว 3. ใหกจกรรมการพยาบาลอยางนมนวลและรวดเรว ลดการรบกวนผปวยโดยไมจ าเปน 4. ดแลใหใสเสอผา เบาๆ สบายตว 5. ดแลใหยาบรรเทาอาการตามการรกษาของแพทย 6. แนะน าเรองอาหาร งดอาหารมน เพอลดการท างานของตบ

1. ดแลใหพกผอนอยางนอยวนละ8-10 ชวโมง 2. ดแลจดทาศรษะสง โดยหมนหวสง 30 องศา 3. ทกครงทปฏบตการพยาบาล ปฏบตดวยความนมนวลแตรวดเรว เพอลดการรบกวนผปวยโดยไมจ าเปน 4. ดแลใหยาบรรเทาอาการปวดทอง เชน BUSCOPEN ANTACID GELLและสงเกตผลขางเคยงจากการไดรบยา 5. ดแลใหใสเสอผาเบาๆ สบาย เพอไมใหรดกมรางกายจนเกนไป

แนะน าและใหความรผปวยและญาตในการดแล และสงเกตอาการผดปกต เชนภาวะเลอดออก

1. อาการปวดจกทองบรรเทา ลง 2. ผปวยสามารถพกผอนไดไม มภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร 3. ไมพบภาวะแทรกซอนหรอ ผลขางเคยงจากการไดรบยา

ผปวยอาจเกดภาวะHeart Failure หรอ Pulmonary edema ได เนองจากไดรบสารน ามากเกน

เสยงตอภาวะHypervolemia

1. CheckและRecord V/S ทก 1-4 ชวโมง 2. Record I/O 3. ประเมนสภาวะพรอง O2 โดยการวด O2 sat

1. วดและบนทก V/S ทก 1-4 ชวโมง เฝาระวงอาการผดปกต เชน การหายใจเรวชพจรเบาเรว O2 sat ต ากวา เกณฑปกต 2. ตดตามประเมนน าเขาและ

1. V/S คงท เกณฑปกต 2. ผปวยมความสมดลของน าในรางกาย 3. หลบพกผอนได ไมมอาการ อดอด แนนทอง



หนาท ๕/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................


การประเมนปญหาและ

ความตองการ การวนจฉยทางการ

พยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏบตการพยาบาล การวางแผนจ าหนายและ

การดแลตอเนอง การประเมนผลการปฏบตการ

พยาบาล 4. การบวมตง ของผวหนง

5. ดแลใหยาตามการรกษาของแพทย 6. สงเกตอาการเปลยนแปลงอยางใกลชด

ออกจากรางกายเพอประเมนภาวะความสมดลของน า 3. สงเกตภาวะน าเกน เชน ทองอด บวมกดบม เหนอย แนน นอนราบไมได 4. แนะน าใหญาตละผปวยสงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด เชนอาการบวมนอนราบไมได กระสบกระสาย ถามอาการเปลยนแปลงรบแจงพยาบาลเพอรายงานแพทยเพอใหการรกษาไดอยางทนทวงท 5. อธบายแผนการรกษาแกผปวยและญาต เพอใหเกดความเขาใจและคลายความกงวล

ผปวยมเกลดเลอดต ากวา 20,000 1cell/ล.บ./ซม. ตบโต ปวดทอง ออนเพลย มภาวะไข วนท7 ไขเรมลด

เสยงตอภาวะ Hypo volumic Shock เนองจากมการรวซมของพลาสมาออกนอกเสนเลอด

1. ดแลใหผปวย Bed rest จ ากดกจกรรม 2. ประเมน V/S ทก 1 ชวโมง จนstable 3. ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแนวทางการรกษา

1. ดแลใหผปวยพกผอนบนเตยง 2. ประเมน V/S ทก 1 ชวดมง จนstable หลงจากนนทก 4 ชวโมง 3. ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแนวทางการรกษาของแพทยเชน ชนด และปรมาณของสารน าเพอปองกนภาวะขาดน าหรอ

1. ผปวยรสกตวด ไมมภาวะ Hypovolumic Shock 2. V/S อยในเกณฑปกต 3. ไมมภาวะน าเกนจากการ ไดรบสารน าทางหลอดเลอดด า



หนาท ๖/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล 4. ดแลใหรบประทานอาหาร

ออนยอยงาย งดอาหารด าแดง 5. กระตนใหดมน าเกลอหรอน าผลไมบอยๆ 6. ตดตามปรมาณน าเขาออก 7. สงเกตอาการมเลอดออกทกระบบในรางกาย 8. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการและรายงานแพทย 9. ดแลใหพกผอนใหเพยงพอ

น าเกน 4. กระตนใหดมน าเกลอกแร น าผลไมอยางนอย 2000cc/วน 5. ดแลใหรบประทานอาหารออนยอยงาย กนนอยแตบอยครง งดอาหารสด าแดง น าตาล 6. ตดตามปรมานน าเขาออกจากรางกาย จากการท าIntake- Output ถาปสสาวะนอยกวา 0.5 cc/kg/hr. หรอไมมปสสาวะใน 4 ชวโมง รายงานแพทย 7. สงเกตอาการมเลอดออกจากทกระบบในรางกาย เชน ปวดทอง อาเจยน ถายเปนเลอด, มประจ าเดอนออกมากหรอมนอกรอบ 8. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ และรายงานแพทยใหทราบ

4. ผลการตรวจ CBC , PALTELE และ Hct อยในเกณฑปกต



หนาท ๗/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล 9. ดแลใหผปวยพกผอนเพยงพอ

น าเกน

อณหภมรางกายเปลยนแปลงสงขนอยางรวดเรวและตอเนอง 2-7 วน ปวดศรษะ ปวดเมอตามรางกายและกระบอกตา

ไมสขสบายเนองจากมภาวะไขสง

1. ประเมนอาการ CheckและRecord V/S ทก 4 ชวโมง 2. เชดตวลดไข (Tepid sponge) 3. ใหยาParacetamol ลดไข ทก 4-6 ชวโมง 4. พยายามกระตนใหผปวยดมน าผสมผงเกลอแรหรอน าผลไมบอยๆ 5. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบอากาศถายเท

1. สงเกตอาการทวไป หนาตา รมฝปากแหง หรอภาวะไขสง ภาวะชก 2. ใชผาชบน าธรรมดา/ น าอนพอหมาดๆลบเบาๆไปในทางเดยวกนโดยยอนขนจากเขาหาหวใจ และวางผาไวบนหนาอก ซอกคอ รกแร แผนหลง เพอระบายความรอน ควรใชเวลาประมาณ 15 นาทในการเชดตวแตละครง 3. ใหยา Paracetamol จะชวยลดไขในชวงระยะเวลาหนง ถายงมไขสงอยสามารถรบประทานไดอก ทก 4-6 ชวโมง 4. ดแลใหผปวยดมน าเกลอแรหรอผลไมบอยๆ เพอน าไปทดแทนเกลอแรทรางกายสญเสยไป และชวยไมใหเลอดขนผดปกตจนเกดอาการชอกได 5. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบเพอใหผปวยพกผอนอยาง

1. แนะน าใหสงเกตอาการไข อาการชก 2. แนะน าใหรบประทานยาลดไขไดทก 4-6 ชวโมง 3. แนะน าใหเชดตวลดไข 4. แนะน าใหดมน าเกลอแรและน าผลไมบอยๆ 5. แนะน าใหพกผอนอยางเพยงพอ

1. อณหภมลดลง นอยกวาหรอเทากบ 38 องศาเซลเซยส 2. ไมมอาการชก 3. ผปวยสบายขนหลบพกผอนได



หนาท ๘/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล การท างานของไตอาจไมมประสทธภาพ เนองจากภาวะ shock เลอดอาจถกสงมาเลยงไตไมเพยงพอ

เสยงตอภาวะHypovolumic Shock เนองจากประสทธภาพการไหลเวยนเลอดไปทไตลดลง

1. Record Intake Output 2. รายงานแพทย ถาไมมปสสาวะหรอมนอยกวา 0.5cc/kg/hr. 3. Retain F/C โดยใชAseptic Technique Record V/S ทก 1-4 ชวโมง เพอประเมนV/Sและประสทธภาพการไหลเวยนของเลอดไปเลยงทไต ไดแก T= 36.5 - 37.4 องศาเซลเซยส P = 60 – 120 /min R = 16 - 40 / min BP = 90/60 mmHg - 120/80 mmHg

1. บนทกจ านวนปสสาวะออกมาในแตละชวโมง0.5 ml/kg/hr. หรอ 30 cc/hr. 2. ประเมนความสมดลของน าเขาและน าออก 3. ประเมนภาวะขาดน า/ภาวะน าเกน โดยสงเกตความตงตวของผวหนง 4. กรณมปสสาวะออกคาสายสวนปสสาวะ การปฏบตการตองยดหลก Aseptic Technique ใหค าแนะน า ผปวยและญาตในการปฏบตตว ดแลสายสวนปสสาวะ 5. ใหวดและบนทกV/Sทก 1-4 ชวโมง ประเมนความผดปกตเชน จ านวนครง, ความสม าเสมอลกษณะการเตนของ หวใจและลกษณะการ หายใจ

แนะน าใหสงเกตอาการผดปกต เชน ภายใน 8 hr. ไมปสสาวะ ปสสาวะแสบขดมสเหลองเขม หรอเปนสน าตาล หรอเปนสแดง คลายสโคก ควรมาพบแพทย

1. สามารถรายงานความผดปกตไดอยางทนทวงท 2. ไมพบภาวะแทรกซอนจากการคาสายสวนปสสาวะ



หนาท ๙/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล เบออาหาร คลนไส อาเจยน

เสยงตอภาวะ Electrolyte imbalance เนองจาก คลนไส อาเจยน รบประทานอาหารไดนอย

1. ดแลใหไดรบอาหารครบทกหม จดอาหารทผปวยชอบรบประทานมาให 2. กระตนใหดมนม น าผลไมหรอเกลอแร 3. แนะน าหลกเลยงการรบประทานอาหารหรอสารน าทมสแดง หรอสน าตาล 4. ดแลท าความสะอาดชองปาก,ฟน เพอกระตนความอยากอาหาร 5. ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด า 6. ดแลใหไดรบยาแกคลนไส อาเจยนตามเวลา 7. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ Electrolyte และรายงานแพทยทราบเพอพจารณาการรกษา

1. ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารใหครบทกหม แนะน าญาตจดหาอาหารทผปวยชอบรบประทานอาหารควรเปนอาหารออน ยอยงาย รสไมจดเพอลดการระคายเคองตอทางเดนอาหาร 2. แนะน าหลกเลยงการรบประทานอาหารหรอดมน าทมสแดง สด า หรอสน าตาล เนองจากอาจท าใหมปญหาในการประเมน ภาวะทมเลอดออกในทางเดนอาหาร 3. กระตนใหดมนม หรอน าผลไมหรอน าเกลอแรอยางนอย 2000cc/วน แทนการดมน าเปลา เพอเพมสาร Electrolyte ในรางกาย 4. ดแลท าความสะอาดชองปาก,ฟน เพอกระตนการอยากอาหาร 5. ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าและดแลควบคมการไหลของสารน าอยางเครงครด 6. ดแลใหไดรบยาแกคลนไส อาเจยน และสงเกตอาการผดปกต

1. แนะน าญาตประกอบอาหาร โดยมสารอาหารครบทกหม 2. สงเกตอาการผดปกต เชน อาเจยนมาก ออนเพลยมาก 3. แนะน าการดแลความสะอาดชองปาก, ฟน

1. ผปวยรบประทานอาหารไดเพมขน หมดถาดในแตละมอ และไมมภาวะสารน า 2. ดมน าเกลอแรได วนละ 2000cc/วน 3. ผลการตรวจของ Electrolyte อยในเกณฑปกต



หนาท 1๐/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล หลงใหยา

7. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบต คา Electrolyte 8. ดแลเตรยมภาชนะรองรบ หากผปวยอาเจยน และบนทกจ านวน ลกษณะปรมาณของอาเจยน 9. แนะน าญาตในการดแลชวยเหลอกจกรรมตางๆ อาการทตองเฝาระวง และแจงพยาบาลทนท เชน ซมลง อาเจยน มากขน 10. รายงานแพทยทราบเมอพบอาการผดปกต

ผปวยมอาการหายใจหอบเหนอย R มากกวา20 ครง/นาท O2 sat นอยกวา95% ปลายมอปลายเทาเยนซด เขยว

สมองและอวยวะสวนปลายไดรบ O2 ไมเพยงพอ เนองจากผปวยอยในภาวะ shock

1. Absolute Bed rest 2. ประเมนอาการวด และบนทก DHF chart 3. เฝาระวงอาการทก 1 ชวโมง 4. ดแลใหไดรบ O2 อยางเพยงพอตอความตองการของรางกาย

1. จดใหผปวย Bed restและปฏบตกจกรรมบนเตยง 2. วดและบนทกV/S,N/S และอาการทเคยงขางใน DHF chart ทก1 ชวโมง 3. ดแลใหO2 canular 5 LPM/min หรอถาหอบเหนอยมาก

ใหค าแนะน าแกผปวยและญาตในการปฏบตตนเพอลดภาวะแทรก ซอนจากการขาดออกซเจน

1. ผปวยรสกตวดชวยเหลอตนเองได 2. V/S อยในเกณฑปกต ไมมภาวะพรองO2 ของอวยวะตางๆ 3. O2 sat มากกวา 95%, RRนอยกวา 20 ครง/นาท 4. ไดรบการดแลใหการพยาบาลอยางรวดเรวและปลอดภย



หนาท 1๑/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล 5. ดแลเปดเสนใหสารน าทาง

หลอดเลอดด า ตามการรกษาของแพทย

4. O2 sat นอยกวา95% ตองให O2 Mask bag 10 LPM ประเมนอาการของภาวะ พรอง O2 5. ดแลใหสารน าทางหลอดเลอดด าหรอเปดเสนไว เพอใหยาและชวย เหลอฉกเฉน 6. ใหความอบอนแกรางกาย เมอปลายมอปลายเทาเยน

มภาวะ Bleeding เชนจด petechia ,เลอดออกตามไรฟน ,เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ระบบสบพนธในสตรวยเจรญพนธ Plalete นอยกวา 100,000 cell

เสยงภาวะเลอดออกงายหยดยากเนองจากเกลดเลอดต า

1. Absolute Bed rest 2. ประเมนอาการและเฝาระวง Bleeding ในระบบตางๆของรางกาย 3. CheckและRecord V/S ทก 4 ชวโมง 4. การดแลผวหนง เมอมผนคนหรอจด petechiae

1. ดแลใหนอนพกและท ากจกรรมทกอยางบนเตยง 2. สงเกตอาการอยางใกลชด เชน อาเจยน Recordสลกษณะของcontent อจจาระวามสด าหรอแดงหรอไม 3. งดกจกรรมทท าใหเกด Bleeding เชน - งดฉดยาเขากลามเนอ - หลงเจาะเลอดตองกดไวจนแนใจวาเลอดหยดแลว - งดแปรงฟนโดยใชน ายา SMW หรอน าเกลออมบวนปากบอยๆและหลงรบประทานอาหาร

1. แนะน าใหญาตและผปวยสงเกตอาการเลอดออกตามรางกาย เชน มเลอดออกขณะแปรงฟน เลอดก าเดาไหล ใหแจงพยาบาลเจาของไข 2. เจาะ Hct ทก 6-8 ชวโมง ถามการเปลยนแปลง มากกวา3 % รายงานแพทยทราบทนท 3. ตดตามผลCBC คาของPlatelet ถาลดลงตองรายงานแพทยทราบ

1. ผปวยไมมภาวะเลอดออกหรอออกนอยลง 2. ลดปจจยการสงเสรมทมผลตอภาวะBleeding 3. ไมเกดภาวะแทรกซอนจากภาวะBleeding 4. ผปวยทมภาวะเสยเลอด ไดรบการประเมนและการใหเลอดทดแทนอยางถกตองและรวดเรว 5. Hct หลงใหเลอดสงกวากอนใหเลอด ประมาณ 5 %



หนาท 1๒/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล 4. กรณ petechiae ดแลผวหนง

ใหสะอาดและแหงอยเสมอ ตดเลบใหสนและรกษาความสะอาดอยเสมอ ไมเกาเมอมอาการคนใหทาผวดวย Calamine lotion 5. หามเลอด แกไขภาวะ Bleedingจนปกต ถาม Bleeding มาก ปฐมพยาบาลแลว ยงbleedอยใหรายงานแพทยทราบ เพอการรกษาตอไป เชน อาการAnterior Nasal Packing 6. Check V/S ถา ความดนนอยกวา90/60 mmHg Pulse pressure นอยกวา20 mmHg ชพจรเบาเรว โดยไมมไข มอาการปวดทอง กระสบกระสาย แมไมมเลอดออกมาใหเหนอาจมเลอดออกภายในได 7. ขอควรปฏบตในการใหเลอด - ตรวจชนดของเลอด หมเลอด จ านวนใหตรงกบการรกษา -Set ส าหรบใหเลอดจะตองมทกรอง



หนาท 1๓/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล - เลอดทรบมาจากธนาคารไม

จ าเปนตองอน ใหใสในน าธรรมดาประมาณ 5 นาทและควรใชเลอดภายใน 30 นาท - กอนใหเลอดควรเจาะ Hct ถามากกวา 45% ควรรายงานแพทย และ Check V/Sกอนใหเลอด - อตราการไหลของเลอด 50 ml.แรกควรปรบใหชาๆเพอประเมนการเปลยนแปลง - เลอดแตละถงควรไมเกน4ชวโมง - Plasma 1 ถงไมเกน 2ชวโมง - Plt cone. 1 ถงไมเกน 10 นาท - สงเกตอาการเปลยนแปลง เชน ปวดศรษะ ไข อาเจยน - บนทกการใหเลอด

บดามารดามสหนาวตกกงวล

บดามารดามความ วตกกงวล

1. สรางสมพนธภาพกบบดา มารดาผปวย 2. ประสานงานกบแพทยผรกษาใหเปนผใหขอมล แกบดา มารดา ๓. เปดโอกาสใหบดามารดา พดคยซกถามปญหากบแพทย

- พดคย ดวยน าเสยงออนโยนและทาทเปนมตร - ชวยอธบายเพมเตมเกยวกบการดแลบตร โรค อาการ แนวทาง การรกษา และให ขอมลทกครงทผปวยมอาการ

ใหบดามารดามสวนรวมในการท ากจกรรมการพยาบาล

บดา มารดา มสหนาแจมใสและใหความรวมมอในการดแลบตรด



หนาท 1๔/๑๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................






พยาบาล

เปลยนแปลง - ชวยอธบายเพมเตมเกยวกบการดแลบตรกบแพทยผรกษาจนเขาใจ - รบฟงปญหาและค าบอกเลาของบดา มารดาดวย ทาททแสดงความสนใจขณะ อยโรงพยาบาลและอาการในแตละวน - เปดโอกาสใหบดา มารดาไดเยยมดแลผปวยและ มสวนรวมในการพยาบาล ประเมนผล บดา มารดาของผปวยกรณศกษาทง2ราย มสหนา แจมใส และใหความรวมมอในการดแลบตร



หนาท 15/1๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................


ขอควรพจารณากอนสงผปวยกลบบาน - ไขลงอยางนอย 24 ชม. โดยไมไดใชยาลดไข - รบประทานอาหารไดด - อาการทวไปดขนอยางชดเจน - ปสสาวะจ านวนมาก (> 1-2 ซซ/กก/ชม.) - Hct ลดลงจนเปนปกต หรอ stable Hct ท 38 – 40% ในรายทไมทราบ baseline Hct - อยางนอย 2 วนหลงชอก - ไมมอาการหายใจล าบากจากการทม pleural effusion หรอ ascites - เกลดเลอด ≥50,000 เซล/ลบ.มม. ถาจะใหผปวยกลบบานกอน ควรแนะน าไมใหมการกระทบกระแทก เชน งดการออกก าลงกาย ขจกรยาน หรอการท าหตถการทรนแรง เชน ถอนฟนภายในระยะ 1-2 สปดาห หรอพจารณาเปนรายๆไป โดยดระดบของเกลดเลอดเปนเกณฑ - ไมมภาวะแทรกซอนอนๆ ๕.เกณฑการตรวจสอบ ๖.๑ อตราการเกดภาวะน าเกนในผปวยไขเลอดออก นอยกวา รอยละ ๐.๕ ๖.๒ อตราการสงตอผปวยไขเลอดออก นอยกวา รอยละ ๒ ๖.๓ อตราการเกดภาวะSevere Hemorrhage ในผปวยไขเลอดออก นอยกวา รอยละ 1 ๖.๔ อตราการเกดภาวะ DSS นอยกวา รอยละ ๑๐ ๖.๕ อตราการปฏบตตาม GPG ไขเลอดออก รอยละ ๑๐๐ ๖. เอกสารอางอง 1. ศรเพญ กลปยาณรจ , สจตรา นมมานนตย . แนวทางการวนจฉยและรกษาโรค ไขเลอดออกเดงก . ฉบบแกไขปรบปรงครงท1 . โรงพมพดอกเบย กระทรวงสาธารณสข ; 2546 2. ศรเพญ กลปยาณรจ . ขอดเกรดไขเลอดออก . กรงเทพเวชสาร , 2547 ๓. ศรเพญ กลปยาณรจ, มกดา หวงวรวงศ, วารณวชรเสว, บรรณาธการ. แนวทางการวนจฉยและ รกษาโรคไขเลอดออกเดงกฉบบเฉลมพระเกยรต80 พรรษามหาราชน. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพ เดกแหงชาตมหาราชนกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข; 2556. ๔. วไลวรรณ วจตรพนธ. การพยาบาลผปวยเดกโรคไขเลอดออกทมภาวะชอก: กรณศกษา. วารสาร โรงพยาบาลมหาสารคาม 2558;12(3):124-35. 12. ศรสมบรณมสกสคนธ, ฟองค า ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, สดาภรณพยคฆเรอง, บรรณาธการ. ต า ราการพยาบาลเดก เลม 1. พมพครงท 4, ฉบบ ปรบปรงครงท 2. กรงเทพฯ : ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล; 2558 ๕. ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. แนวทางการวนจฉยและการดแล รกษาโรคตดเชอไวรสเดงก [อนเทอรเนต]. (ม.ป.ป). [เขาถงเมอวนท 22 ธ.ค. 2559]. เขาถงไดจาก: http://www.ped.si.mahidol.ac.th/HA/pdf/Denge.pdf



หนาท 16/1๖

ทบทวนครงท ........../วนท..................................................


7. รายชอคณะกรรมการรบรอง ล าดบ ชอ-สกล ต าแหนง หนวยงาน ลงชอรบรอง

1 นางวนดา กาสรย พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกราชพฤกษ (IPD1) 2 นางหนงนช บตรวง พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกราชาวด (IPD2) 3 นางรจเรข สวรรณชยรบ พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกตนคณ (IPD3) 4 นางออยทพย อโนมา พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกสงฆเมตตาประชาสามคค (IPD4) 5 นางยพน นามผา พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกศลย-ออรโธ1 (IPD5) 6 นางศศธร จนทรตอ พยาบาลวชาชพช านาญการ ตกศลย-ออรโธ2 (IPD6)

8. ภาคผนวก 8.1 รายชอคณะท างานการบรการคณภาพพยาบาล ๘.2 Standing order Dengue Fast Track ๘.๓ แผนภมท 1 : การใหสารน าในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงก ( น าหนก 15- 40 kgs. ) ทก าลงอยในระยะวกฤต ๘.๔ แผนภมท 2 : การใหสารน าในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอครนแรง ๘.๕ แบบบนทกสญญาณชพและอาการเปลยนแปลงผปวยเดกโรคไขเลอดออก ๘.๖ แบบฟอรม DISCHARGE PLANNING ผปวยโรคไขเลอดออก ๘.๗ แบบนเทศ การปฏบตตามแนวปฏบตการดแลผปวย โรคไขเลอดออก

ประวตการแกไขเอกสาร ครงท วนทแกไข เลขหนา รายละเอยดการแกไข ผขอแกไข ต าแหนง

8.๑ รายชอคณะกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยในราชพฤกษ

๑. นางวนดา กาสรย พยาบาลวชาชพช านาญการ ประธาน ๒. นางสาวจนาพร แปนไชยวงศ พยาบาลวชาชพปฏบตการ รองประธาน ๓. นางสาวกนกกาญจน สงฆง พยาบาลวชาชพ กรรมการ ๔. นางสาวสวรรณ แสงนนท พยาบาลวชาชพปฏบตการ กรรมการ ๕. นางสาวกนกทพย บระเนตร พยาบาลวชาชพปฏบตการ กรรมการ

๖. นางสาวร าไพ จนทรลา พยาบาลวชาชพ กรรมการ ๗. นางสาวอจฉรา สายทอง พยาบาลวชาชพ กรรมการ ๘. นางสาวสกานดา เงนสจจา พยาบาลวชาชพ กรรมการ 9. นางสาวชตนนท แสดคง พยาบาลวชาชพ กรรมการ 10. นางสาวศรพร พเคราะห พยาบาลวชาชพ กรรมการ 11. นางสาวอจฉรา ศรซองเชษฐ พยาบาลวชาชพ กรรมการ 12. นางสาวสภาพร พลสดา พยาบาลวชาชพ กรรมการ 13. นางสาวณฐชา วปสสา พยาบาลวชาชพ กรรมการ 14. นางสาวนจรนทร ฟงกลน พยาบาลวชาชพปฏบตการ เรขานการ

Dengue Fast Track Plt ≤ 100,000

Progress note Order for One day Date/

Time Order for Continues

Dx. DHF □ Without shock □ with shock □ ไขลง ชพจรเรว> 120 □ capillary refill > 2 sec. □ ตวเยน เหงอออก ตวลาย กระสบกระสาย □ Pulse pressure ≤ 20 mmHg โดยไมม Hypotension Exp. Bp 100/80 mmHg Bp 90/70 mmHg □ Hypotension □ ปสสาวะนอยลง หรอ ไมปสสาวะนาน 4-6 ชม. IBW < 5 yr. : 2yr + 8 ≥ 5 yr. : (7yr) – 5 2 (ml/kg/hr) note Rate ml for ผใหญ 1.5 40-50 M/2 3 80-100 MT 5 100-120 M+5 7 120-150 M+7 10 300-500 M+10

Admit ตก.......................................... □ shock Notify □ กมารแพทย □ อายรแพทย เดก : 5% D/NSS (10cc/kg/hrx 1 hr) =…………………………………………….. ผใหญ : 5% D/NSS sig 300 cc in 1 hr =…………………………………………….. □ ไม shock เดก : 5% D/NSS (1.5cc/kg/hrx 1 hr) =…………………………………………….. ผใหญ : 5% D/NSS sig □ M/2……40… cc/hr □ MT 80 cc/hr - blood for CBC,BUN,Cr,E’lyte,LFT □ DTX,Ca,coagulogram □ G/M PRC ( 10cc/kg/dose)…………. - blood for CBC & Plt พรงน - V/S □ 1 hr □ 2 hr If Bp < 90/60 mmHg PP ≤ 20 /min PR > 100/min ……………..Notify - Hct □ 4 hrs □ 6 hrs If Hct >……...(10%) Hct >……….(10%)…….Notify - Urine output <(0.5cc/kg/hr x 4 hrs)=…………….cc Notify

- Bleeding precaution - Regular diet - งดอาหารดา แดง น าตาล - Record V/S, I/O เปน CC Med 1. Paracetamol □ syr ( 10cc/kg/dose) □ tab Sig………………………………………… 2. ORS……………………………………… Sig…………………………………………

แผนภมท 1 การใหสารน าในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงก ( น าหนก 15- 40 kgs. ) ทก าลงอยในระยะวกฤต ( plt.≤ 1,000 เซลล/ลบ./มม. และม Hct เพมขน 10-20% )

5% D/NSS หรอ 5 % DLR หรอ DAR 1 cc/ kg/Hr

แผนภมท 2 การใหสารน าในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอครนแรง

5%D/NSS หรอ 5% DLR หรอ 5% DAR 1 cc/kg/hr

วด V/S ทก 1-2 ชม. และเจาะ Hct ทก 4 ชม.

อาการดขน Hct ลดลง Stable vital signs ปสสาวะมากขน

อาการดขน ลด rate เปน 7,5,3 cc/kg/ hr

อาการดขนอก

อาการไมดขน Hct เพมขน ชพจรเรวขน ปสสาวะนอยลง เพม rate เปน 3,5,7 cc/kg/hr

อาการยงไมดขน มภาวะชอค

เพม rate เปน 10 cc/kg/hr 1-2 ชม. ยงคงมชพจรเบาเรว Pluse pressure แคบ

ไมมปสสาวะ

ลด rate iv ลงอกจนผปวยม Vital signs stable, Hct ลดลง

มปสสาวะมาก สามารถ off iv fluid ไดภายใน 24-48 ชม.

Hct สงขน Hct ลดลง

Dextran -40 10 cc/kg/hr

พจารณาใหเลอด FWB

10 cc/kg/ครง อาการดขน

เปลยนเปน crystalloid และคอยๆลด rate เปน 7,5,3 cc/kg/hr

หมายเหต : ผปวยทมน าหนกนอยกวา 15 kgs. ใหเรมให iv fluid ท rate 2 cc/kg/hr ผปวยทมน าหนกเกน 40 kgs. ใหเรมให iv fluid ท rate 1 cc/kg/hr

0.9% NSS หรอ LR หรอ AR IV drip free flow 10-15 นาท หรอ 10 cc /kg IV push

DHF Grade IV BP/ชพจรวดไมได

วด BPไมได ไมได

10 ml/kg/hr ×1-2 hr.

ลด rate เหมอน Grade III

วด BP ไมได

10 ml/kg/ vein push ×1-2 hr.

วด BP ได วด BP ไมได

0.9% NSS free flow for 15 minหรอ 10 ml/hr IV push

Dextran-40 rate 10 ml/kg/hr พจารณาท า cut down for CVP, central line

Retain Foley cath

วด BP ไมได

- Repeat Hct - หา source of bleeding - CXR

Hct ลงใหเลอด

Hct ไมลง

เจาะเลอด - CBC - BS - BS (cap.,venous ) - BUN,Cr - Electrolyte - LFT - Coag. - X-match - Uric for adult * พจารณาแกภาวะแทรกซอนทพบบอย

( ไมตองรอผล Lab ) ดงตอไปน A : Acidosis ( ให NaHCO3 ในกรณทผปวยยงมภาวะชอคอยหลงไดสารน า resuscitrate ไป 15-30 นาท ) B : Bleeding ถา Hct ลดลงให X-match และให Vit K 1 C : Ca ให Calcium gluconate S : Sugar แกไขโดยให 20-50 % glucose ถาผปวยม Hypoglycemia

- พจารณา renal replacement therapy/hemodialysis,plasmapheresis, inotropic drug - คยกบญาตเรอง prognosis โดยดผล LFT, BUN, Cr (multiple organ failure) - ตรวจหา co morbid or complication

Hct,DTX

แบบบนทกสญญาณชพและอาการเปลยนแปลงผปวยเดกโรคไขเลอดออก โรงพยาบาลวานรนวาส ( ) Shock………………………………………..BP…………………………………….mmHg ( ) Non shock

Date Time BP T P R Hct Treatment

(Type of IVF/Rate) Symtom

Intake / Output Remark

IVF Oral Urine

Sensitivity of Pulse : F=Full (แรง), M=Moderate(คอนขางแรง), W=Weak (เบา), R=Rapid pulse, N=No palpable (คลาไมได)

CBCว.ด.ป.............................. WBC……………………………………………………… Plt………………………….. Hct………………………. Lymp……………………. ALT……………………….

BW / Ideal BW…………………………………Kgs Meintanance Fluid(M)………………..cc/day ……………………cc/hr ………………..Drop/min M+5% Dif…………………………………...cc/day ………………….. cc/hr ………………..Drop/min

Day of illness / fever…………………………………… TT…………………………..Liver…………………………….. Bleeding……………………………………………………….

Name of Patient Age HN AN Department of Patient ward Attending Physician

แบบ Check List ไขเลอดออก 6 ขอส าหรบ รพ.สต.( ผดปกตเพยง 1 ขอ ใหสงตอ รพ.พบแพทยทนททกราย )

ชอ...................................................... อาย....... ป........ เดอน ทอย.............................. ........................................................ 1 จานวนวนการเจบปวย วนทเรมปวย................................... วนทพบผปวย.................................. เวลา......................น. สรป Day ท.............. ( ถาเปน Day 3 ใหสง รพ.ท า CBC ทกราย ) 2 วด V/S อณหภม............. ºC (ถามกนยาลดไขอะไร................................... ลาสดเวลาไหน..................................น. ชวงไขลด..........................ชวงไขข น..............................) □ ตวลาย □ ตวเยน □ มชก ชพจร................/min □ ปกต □ ผดปกต □ เรว □ เบา ( เรว > 120 คร ง/นาท หรอเทยบกบเกณฑอาย) หายใจ......................./min □ปกต □ผดปกต □เหนอยมาก □ชา □หอบเรว □หอบต น □หอบลก BP……………….............…..mmHg □ปกต □ผดปกต □Bp drop □ PP แคบกวา 20 mmHg 3 อาการทวไป □ปกต □ผดปกต □มเลอดออก □ปวดทอง □อาเจยน □ถายเหลว □ซม □อาการไมสมพนธกบ V/S □ มประจาเดอน □อวน □ทอง □กนไมได มโรคมประจ ำตว □โรคเลอด □ โรคหวใจ □ความดนโลหตสง/ตา □รบยากดภม □อนๆ ระบ.......................... 4 ทา TT.ทกราย ( โดยเฉพาะในรายทเปน Day 3 ข นไป ) □ลบ........................ จด □บวก................................จด 5 Hct ………………Vol% ( ทาทกรายกรณทมเครองปน ) ผล Hct เดม ( ถาม )......................................Vol% 6 การปสสาวะ □ปกต □ผดปกต คอ ออกนอย □ไมคอยออก □ไมออก ปสสาวะคร งลาสด.................................ประมาณ..................................CC สรป มความผดปกต...........................อยาง สงตอโรงพยาบาล ลงชอ(ตวบรรจง).................................... รพ.สต. ................................................. ผปวยอวน ใหใช ideal body weight ในการคานวณปรมาณน า

สตรคานวณ อาย < 7 ป = 2y-+8 อาย > 7 ป = 7y-5 2 ( y คอ อายเปนป)

- ผปวยผใหญ (อาย > 15 ป) ใหคานวณน าหนกท 50 ก.ก.ทกราย - คาเฉลย Hct ในคนไทย อาย < 1 ป = 30 -35% อาย > 1-10 ป = 35 -40% อาย > 10 ป = 40-45% - คาปกต ของ vital sign ในแตละอาย

PR RR อาย < 2 เดอน <160 <60 2เดอน-2ป <140 <50 >2ป <120 <40

8.2 DISCHARGE PLANNING ผปวยเดกโรคไขเลอดออก

ระหวางรบการรกษาในโรงพยาบาลและเมอผปวยกลบบาน หรอมาตรวจตามนด

หวขอ กจกรรม ว/ด/ป ผใหค าแนะน า ผรบค าแนะน า M ( Medication) ความรเรองยา

…ชนดของยา ขนาด/เวลาและวธการใช ...ฤทธของยาและผลขางเคยง ...อนๆ ( ) การเกบรกษา ( ) การปฏบตตนเมอกนยา หรอฉดยา

E ( Environment & Economic)

...สงแวดลอมทเหมาะสมกบภาวะของโรค …คาใชจาย/สทธในการรกษาพยาบาล ...การปองกนอบตเหตทอาจเกดขนได ...ผปวยจ าเปนตองไดรบการดแลรกษาในเรอง...........................................

T ( Treatment ) ...แนวทางการรกษาพยาบาล ...ความส าคญในการดแลรกษาสขภาพ ...สาธตการดแลตนเองในเรอง................................................... ...การควบคมความเจบปวด ...การสงเกตสงผดปกตหรออาการแสดงทควรบนทกและรายงานใหทมสขภาพทราบ ( ) การสงเกตอาการผดปกตในผปวยโรค............................................. ...การมาตรวจตามนด ...อนๆ ระบ..............................................................................

H ( Health ) ...ความรเรองโรคและการลดปจจยเสยงตอการเกดโรคของผปวย ...ชนดของการออกก าลงกายและระดบทสามารถปฏบตได ...แนวทางในการลดปจจยเสยงโดยวธการปรบเปลยนพฤตกรรม วธการด าเนนชวตในเรอง................................................................. ...ชนดของกจกรรมทหามปฏบต ( ) ออกก าลงกาย ( ) หามขบรถ ( ) อนๆ............................................................................................... ...ระยะเวลาทจ ากดการปฏบตกจกรรม ระบ............................... ...อนๆ.........................................................................................

O ( Outpatient Referral )

...การดแลรกษาพยาบาลอยางตอเนองหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ...แหลงขอมลเครอขาย หรอแหลงสนบสนนทางสงคมทผปวยสามารถเขาถงบรการ เชน อสม., รพ.สต., คลนก

D ( Diet ) ...ความรความเขาใจดานอาหารทเหมาะสมกบสภาวะของโรคและสรางเสรมสขภาพ ( ) อาหารเฉพาะโรค.............................................................................. ( ) อาหารทควรหลกเลยง...................................................................... ( ) อนๆ ................................................................................................

แบบนเทศ การปฏบตตามแนวปฏบตการดแลผปวยไขเลอดออก ผปวยชอ.............................................................นามสกล.............................................. ........

หวขอการนเทศ การปฏบต

หมายเหต ปฏบต ไมปฏบต

ก.การประเมน (Assessment) 1. การซกประวต

- ประวตการมไข,ปวดกระบอกตา,ปวดศรษะ,ปวดเมอยกลามเนอ,ปวดขอ/ปวดกระดก,ผน,อาการเลอดออก

- การรบประทานอาหารสก ๆ ดบ ๆ อาหารไมสะอาด 2. การตรวจรางกาย - BT ≥ 38 C - จ าเปนตองบนทกผลการตรวจ tourniquet test - ผน อาการปวดทอง - ปรมาณปสสาวะ 3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ - CBC,LFT,Hct - Electrolyte, BUN, Cr ข. การวางแผนการพยาบาล (Problem and Plan) 1. มการก าหนดขอวนจฉยหรอปญหาทางการพยาบาลโดยมขอมลสนบสนครอบคลมองครวม 1.ปวดจกทอง เนองจากมการระคายเคองระบบทางเดนอาหารและมภาวะตบโต จากพยาธสภาพของโรค 2.เสยงตอภาวะHypervolemia 3. เสยงตอภาวะ Hypovolumic Shock เนองจากมการรวซมของพลาสมาออกนอกเสนเลอด 4.เสยงตอภาวะ Electrolyte imbalance เนองจาก คลนไส อาเจยน รบประทานอาหารไดนอย ๕.สมองและอวยวะสวนปลายไดรบ O2 ไมเพยงพอ เนองจากผปวยอยในภาวะ shock ๖.เสยงภาวะเลอดออกงายหยดยากเนองจากเกลดเลอดต า ๗.เสยงภาวะเลอดออกงายหยดยากเนองจากเกลดเลอดต า ๘.ขาดความรเกยวกบการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน

2. มการวางแผนการพยาบาลสอดคลองกบปญหาและแผนการรกษา 3.มการก าหนดจดมงหมายและการประเมนผลการพยาบาล



ค.การพยาบาล (Nursing intervention) 1. ประเมนและบนทกสญญาณชพและระดบความรสกตว (ทก 1-4 ชม.) ตามประเภทผปวย 2. ประเมนอาการปวดจกทอง เนองจากมการระคายเคองในระบบทางเดนอาหารและดแลใหยาบรรเทาอาการปวดทอง เชน BUSCOPEN ANTACID GELLและสงเกตผลขางเคยงจากการไดรบยา 3. ประเมนอาการแสดงทบงบอกวาผปวยอาจเกดภาวะHeart Failure หรอ Pulmonary edema ได เนองจากไดรบสารน ามากเกน Record I/O 4. ผปวยมเกลดเลอดต ากวา 20,000 cell/ลบ./ซม. ตบโต ปวดทอง ออนเพลย มภาวะไข วนท7 ไขเรมลด โดยการจ ากดกจกรรม 5. มไขใหเชดตวลดไข สอนและสาธตญาตในการเชดตวลดไข (10 -15 นาท เปนอยางนอย)หลงเชดตว 30 นาทประเมนไข ถาไขไมลดพจารณาใหยาลดไขตามแผนการรกษา 6. กระตนใหดนน า ORS มากกวา 2๐00 CC ตอวน ถาไมมขอหามเฉพาะโรค 7. แนะน าและดแลผปวยใหไดรบการพกผอนอยางเพยงพอ 8. จดหาและดแลใหผปวยไดรบสารอาหารทมประโยชน ออน ยอยงาย เชน ขาวตม ละ งดอาหารด า แดงเมอเกลดเลอดต ากวา 100,000 cell/ลบ./ซม. 9. ดแลใหยา และยาฆาเชอตามแผนการรกษาของแพทยและเฝาระวงอาการแพยา 10. ตดตามผล Lab เชน CBC, LFT, stool ex., Electrolyte, Bun,Cr. เปนตน 11. การประเมนภาวะแทรกซอนระยะวกฤต/ชอก ตองตดตามตวชวดดงน อาการทางคลนก : การรบประทานอาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง : สญญาณชพ : ความเขมขนของเลอด (Hct) : ปสสาวะ ( Urine output)

12. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการเจบปวย - ยมทกทาย ซกถามดวยทาททเปนมตร - ใหความรเกยวกบโรคและภาวะแทรกซอน - ใหขอมลขาวสาร อาการของผปวยและแผนการรกษาแกผปวยและญาต - ตอบขอสงสยของผปวยและญาต - ใหการพยาบาลอยางกระตอรอรน สนใจเตมใจและนมนวล - ใหก าลงใจปลอบโยนผปวยและญาตตามความเหมาะสม

ง.การประเมนผลและการบนทก(Document and evaluation) 1. มการบนทกผลทางการพยาบาลทสอดคลองและครอบคลมปญหาในดานรางกายและจตใจ

1.1 การเตรยมความพรอมของผปวย 1.2 การประเมน 1.3 การเตรยมความพรอมกอนจ าหนาย



2. มการสงตอปญหาในการดแลตอเนองและมการบนทก จ. การวางแผนจ าหนาย (Discharge planning) 1.มการใหความรโดยใช D-METHOD D = การสงเกตอาการผดปกตทมาพบแพทย เชน มไข ถายเหลว คลนไส อาเจยนมากขน เหนอย ซม กระสบกระสาย มอ เทาเกรง M = ใหรบประทานยาตรงตามขนาด และเวลา ถามอาการผนคนตามตว ใหรบมาพบแพทย E = เตรยมสถานทใหสะอาด T = ดแลความสะอาดของรางกาย ลางมอทกครงกอนรบประทานอาหารและหลงเขาหองน า H = ออกก าลงกายใหเหมาะสม นอนหลบ พกผอนใหเพยงพอ O = ใหมาตรวจตามวน เวลา ทนด ถามอาการผดปกตใหมาพบแพทยกอนวนนด D = แนะน าใหรบประทานอาหารทมประโยชน สะอาด งดอาหารรสจด อาหารออนยอยงาย งดดมสรา

2. มการสงตอเพอการดแลตอเนอง หมายเหต : กรณทไมจ าเปนตองปฏบตกรณาลง N/A ในชองหมายเหต ลงชอ..........................................................(ผนเทศ) วน เดอน ป ทนเทศ....................................................

Documents

: IPD1, IPD2, IPD3, IPD4, IPD5 IPD6tuthospital.go.th/upload/nitad17062562/WI DHF.pdf2. จ ดทาFowler’s Position เพ อใหหนาทองหยอนต ว 3. ใหก