Др. Джо Анн Зужевски [Jo Anne Zujewski, MD]Национальный институт рака (США)

г. Ташкент, Узбекистан май 2011 года

Рак Молочной Железы: Поддерживающая помощь

(симптоматическая терапия)

ССимптомы имптомы ии ППрогнозрогноз

Трудность контроля за симптомамиТрудность контроля за симптомами: :

– Блокировка токсичности, но не за Блокировка токсичности, но не за счет эффективностисчет эффективности

Таргетные зоны при поддерживающем Таргетные зоны при поддерживающем лечениилечении

• Кроветворная системаКроветворная система• Подавление костного мозгаПодавление костного мозга

• ЖКТЖКТ• Тошнота/рвотаТошнота/рвота

• Запор/диареяЗапор/диарея

• Воспаление слизистой Воспаление слизистой оболочки (мукозит)оболочки (мукозит)

• СССССС• ТромбозыТромбозы

• Сердечные осложненияСердечные осложнения

• НСНС • Периферическая Периферическая

нейропатиянейропатия

• Когнитивные нарушенияКогнитивные нарушения

• Легочные осложненияЛегочные осложнения

• Почечные осложненияПочечные осложнения

• КожаКожа• AAллопецияллопеция

• ЗудЗуд

ЖКТЖКТ: : Тошнота и рвотаТошнота и рвота

• ХХимиотерапияимиотерапия

• ЛЛучевая учевая терапия терапия –– в особенности мозг, в особенности мозг, брюшная полостьбрюшная полость, , тазовая областьтазовая область

• Метастазы в головной мозгМетастазы в головной мозг

• Непроходимость кишечникаНепроходимость кишечника

• Электролитный дисбалансЭлектролитный дисбаланс

• Другие лекарстваДругие лекарства

Восприятие / перцепцияВосприятие / перцепция химиотерапихимиотерапиии (1983) (1983)

Тошнота и рвота – это два проявления Тошнота и рвота – это два проявления токсичности токсичности химиотерапихимиотерапии, которых боятся и, которых боятся

больше всегобольше всего

Coates, Eur J Cancer Clin Oncol 19:203, 1983Coates, Eur J Cancer Clin Oncol 19:203, 1983

ТТошнота ошнота ии РРвотавота• ФФизиологический изиологический процесспроцесс

– Естественная ответная реакция организма для Естественная ответная реакция организма для избавления от токсиновизбавления от токсинов

• ПоздняяПоздняя тошнота тошнота– Появляется через много дней после лечения Появляется через много дней после лечения

определеннымиопределенными химио химиопрепаратамипрепаратами

• «Ожидаемая»«Ожидаемая» тошнота тошнота– Появляется до начала лечения у больных, у Появляется до начала лечения у больных, у

которых ранее уже отмечалась рвота при которых ранее уже отмечалась рвота при химиотерапихимиотерапии, проведенной ранееи, проведенной ранее

Наиболее оптимальный подход в Наиболее оптимальный подход в управлении управлении тошноттошнотой иой и рвот рвотой, ой,

возникающими в результате возникающими в результате лечения онкологических лечения онкологических

заболеваний, - заболеваний, - это их предупреждениеэто их предупреждение

Природа позднейПрирода поздней тошнот тошноты иы и рвот рвотыы

0

20

40

60

80

100

0-24 24-48 48-72 72-96 96-120

Рвота Тошнота

F

Kris, J Clin Oncol 3:1379, 1985

Часы после получения цисплатинаЧасы после получения цисплатина

% с% с тошноттошнотой ой

илиили рвот рвотойой

Ожидание в сравнении с реальностью:Ожидание в сравнении с реальностью: Средний рвотный эффект Средний рвотный эффект химиотерапихимиотерапиии

010203040506070

Острая тошнота

Острая рвота Отсроченнаятошнота

Отсроченнаярвота

Предположение врача/медсестры Опыт больного

Grunberg, Cancer 100:2261, 2004Grunberg, Cancer 100:2261, 2004

Пр

оц

ент

Пр

оц

ент

бо

ль

ны

хб

ол

ьн

ых

Уровни факторов, оказывающих влияние Уровни факторов, оказывающих влияние на эметогенность (рвотный эффект)на эметогенность (рвотный эффект)

• ВозрастВозраст

– Рвота у более молодых больных бывает чаще, чем у Рвота у более молодых больных бывает чаще, чем у более пожилыхболее пожилых

• ПолПол

– Рвота у женщин чаще, чем у мужчинРвота у женщин чаще, чем у мужчин

• Анамнез употребления алкоголяАнамнез употребления алкоголя

– Рвота у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, Рвота у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, реже, чем у пациентов без такого анамнезареже, чем у пациентов без такого анамнеза

• Анамнез наличия Анамнез наличия тошноттошноты ы // рвотрвотыы

– Рвота у больных, у которых были случаи тошноты Рвота у больных, у которых были случаи тошноты по утрам или при движениях, является более по утрам или при движениях, является более вероятнойвероятной

Общие рекомендации по Общие рекомендации по предупреждению рвотыпредупреждению рвоты – 2008 – 2008 г. г.

Адаптировано изАдаптировано из Koeller, Support Care Cancer 10:519, 2002 Koeller, Support Care Cancer 10:519, 2002

РискРиск ОстраяОстрая ПоздняяПоздняя

ВысокийВысокий 3 3 препаратапрепарата 2 2 препаратапрепарата

СреднийСредний 3 3 препаратапрепарата 1 1 препаратпрепарат

НизкийНизкий Один агентОдин агент нетнет

MMинимальныйинимальный нетнет нетнет

Эффект образования врачей в области Эффект образования врачей в области соблюдения рекомендаций по соблюдения рекомендаций по

предупреждению рвоты предупреждению рвоты (антиэметогенные)(антиэметогенные)

►Лекции докладчиков «со стороны»Лекции докладчиков «со стороны»Не ведет к изменению поведенияНе ведет к изменению поведения

►Распространение письменных рекомендацийРаспространение письменных рекомендацийПриверженность рекомендациямПриверженность рекомендациям - - черезчерез 2 2

месяцамесяца►Непосредственная «обратная связь», основанная Непосредственная «обратная связь», основанная

на личном опыте пациентана личном опыте пациентаПовышение приверженности Повышение приверженности

рекомендациямрекомендациям черезчерез 4 4 и более и более месяцевмесяцев

Mertens, J Clin Oncol 21:1373, 2003Mertens, J Clin Oncol 21:1373, 2003

Уровень эметогенности (способности Уровень эметогенности (способности вызывать рвоту)вызывать рвоту)

• ВВысоко эметогенная химиотерапия (ВЭХ) (> 90%)ысоко эметогенная химиотерапия (ВЭХ) (> 90%)

– CisplatinCisplatin

– MechlorethamineMechlorethamine

• Средне-Средне-эметогенная химиотерапия (эметогенная химиотерапия (СЭХСЭХ) (30-90%)) (30-90%)– CyclophosphamideCyclophosphamide

– DoxorubicinDoxorubicin

• Низко-Низко-эметогенная химиотерапия (10-30%)эметогенная химиотерапия (10-30%)– PaclitaxelPaclitaxel

– 5-Fluorouracil5-Fluorouracil

• Минимально-Минимально-эметогенная химиотерапия (< 10%)эметогенная химиотерапия (< 10%)– VincristineVincristine

– BleomycinBleomycin

ВВысокоысоко--эметогенная (>90%)эметогенная (>90%)

ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ– Adriamycin Adriamycin

((DDoxorubicin)oxorubicin) и и СyclophosphamideСyclophosphamide

– CisplatinCisplatin

– Более высокие дозыБолее высокие дозы циклофосфамидовциклофосфамидов

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

3 3 препаратапрепарата• Dolasetron (Dolasetron (Anzemet; Anzemet;

оральноорально), Granisetron ), Granisetron (Kytril),(Kytril), Ondansetron Ondansetron (Zofran),(Zofran), илиили Palonosetron (Palonosetron (Aloxi)Aloxi)

• Dexamethasone Dexamethasone от 1 до от 1 до 3-х дней3-х дней

• Aprepitant (Aprepitant (EmendEmend) ) на на протяжении 3 днейпротяжении 3 дней

Средне-Средне-эметогенная: 30-90%эметогенная: 30-90%

ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ– CarboplatinCarboplatin

– CyclophosphamideCyclophosphamide

– DoxoubicinDoxoubicin

– ЕЕpirubicinpirubicin

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕКомбинация из 2-х Комбинация из 2-х

препаратовпрепаратов

– Dolasetron (Dolasetron (Anzemet; Anzemet; oral formoral form), Granisetron ), Granisetron ((KytrilKytril), Jndansetron ), Jndansetron ((ZofranZofran), ), илиили Palonosetron (Palonosetron (AloxiAloxi))

– Dexamethasone, Dexamethasone, от 1 до от 1 до 3-х дней3-х дней

Низкий Низкий эметогеннэметогенный рискый риск: 10-30%: 10-30%

ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ– DocetaxelDocetaxel

– PaclitaxelPaclitaxel

– MethotrexateMethotrexate

– 5-fluoriuracil5-fluoriuracil

– GemcitabineGemcitabine

– MethotrexateMethotrexate

– TopotecanTopotecan

– TrastuzumabTrastuzumab

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕОДИНОДИН препаратпрепарат

– DexamethazoneDexamethazone

МинимальнаяМинимальная эметогенн эметогенностьость ((менееменее 10%) 10%)

ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ

VinorelbineVinorelbine

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ– Нет необходимости в Нет необходимости в

лечении, за лечении, за исключением тех исключением тех больных у которых больных у которых ранее уже отмечалась ранее уже отмечалась рвота при назначении рвота при назначении этого леченияэтого лечения

При адекватном лечении,При адекватном лечении, тошнота тошнота ии рвота рвота могут могут

предупреждаться почти у предупреждаться почти у всех больных, получающих всех больных, получающих противоопухолевое лечениепротивоопухолевое лечение

АГРАНУЛОЦИТОЗ / НЕЙТРОПЕНИЯАГРАНУЛОЦИТОЗ / НЕЙТРОПЕНИЯ

• Повышение температуры Повышение температуры телатела ((≥≥3838°°C)C)

• Озноб или потливостьОзноб или потливость

• Боль в горле или Боль в горле или язвочки во ртуязвочки во рту

• Любые покраснения, Любые покраснения, отечность или боль, в отечность или боль, в особенности вокруг особенности вокруг порезов, ран или места порезов, ран или места установления внутри-установления внутри-венного катетеравенного катетера

• Боль в брюшной Боль в брюшной полостиполости

• Диарея или язвочки Диарея или язвочки вокруг анусавокруг ануса

• Боль или жжение при Боль или жжение при мочеиспускании; мочеиспускании; частое мочеиспусканиечастое мочеиспускание

• Кашель или одышкаКашель или одышка

• Необычные вагиналь-Необычные вагиналь-ные выделения или ные выделения или зудзуд

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИЙПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ

• Отсрочить следующий курсОтсрочить следующий курс химиотерапи химиотерапиии или или рекомендовать снизить дозурекомендовать снизить дозу

• Профилактическая антибиотикотерапияПрофилактическая антибиотикотерапия

• Нейтропеническая лихорадкаНейтропеническая лихорадка

– При непрерывном циклеПри непрерывном цикле химиотерапи химиотерапиии рассмотреть возможность воздействия на рассмотреть возможность воздействия на факторы, стимулирующие образование факторы, стимулирующие образование лейкоцитов лейкоцитов

– Filgrastim (Neupogen), Pegfilgrastim (Neulasta), Filgrastim (Neupogen), Pegfilgrastim (Neulasta), илиили Sargramostim (Leukine Sargramostim (Leukine илиили Prokine) Prokine)

Совет пациентамСовет пациентам

• ОТДЫХОТДЫХ

• ИЗБЕГАТЬ МЕСТ ИЗБЕГАТЬ МЕСТ СКОПЛЕНИЯ ЛЮДЕЙСКОПЛЕНИЯ ЛЮДЕЙ

• ИЗБЕГАТЬ больных людейИЗБЕГАТЬ больных людей

• Не пользоваться пред-Не пользоваться пред-метами личной гигиены метами личной гигиены других людей – зубные других людей – зубные щетки, посуда и т.п.щетки, посуда и т.п.

• Не есть сырые продуктыНе есть сырые продукты; ; Тщательно мыть продуктыТщательно мыть продукты

• Хороший стоматологиХороший стоматологи--ческий уходческий уход

• Соблюдать чистоту, Соблюдать чистоту, пользоваться кремом для пользоваться кремом для кожикожи ( (предупреждать сухость предупреждать сухость кожи, трещиныкожи, трещины))

• Осторожно пользоваться Осторожно пользоваться острыми предметамиострыми предметами

• МЫТЬ рукиМЫТЬ руки

• Пользоваться перчат-ками Пользоваться перчат-ками при работе в огороде и во при работе в огороде и во время уборкивремя уборки

• Не контактировать с Не контактировать с продуктами жизнедея-продуктами жизнедея-тельности животныхтельности животных

СЛАБОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С РАКОМСЛАБОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С РАКОМ

• Постоянное чувство усталости или чувство Постоянное чувство усталости или чувство изнеможенияизнеможения

• Небольшая нагрузка (например, ходьба по комнате) Небольшая нагрузка (например, ходьба по комнате) кажется слишком тяжелойкажется слишком тяжелой

• Влияет на трудоспособность, принятие участия в Влияет на трудоспособность, принятие участия в жизни семьи или социальное взаимодействиежизни семьи или социальное взаимодействие с с окружающимиокружающими

• Может привести к тому, что люди будут стараться Может привести к тому, что люди будут стараться избегать получения назначенного лечения или избегать получения назначенного лечения или пропускать егопропускать его

• Может повлиять на желание продолжать житьМожет повлиять на желание продолжать жить

Лечение усталостиЛечение усталости

• Регулярные физические упражненияРегулярные физические упражнения

• Беречь энергиюБеречь энергию

• Лечение других состоянийЛечение других состояний

– БольБоль

– ДепрессияДепрессия

– Нарушения снаНарушения сна