대한신경과학회지 제28권 제1호, 201040

증 례 접수번호:09-029(2차-0710)

성관계 중 발생한 뇌경색건국대학교 의학전문대학원 신경과학교실

문연실 김한영 오지영 김동욱 강현석 조현지 김숙희 김영진 이준화 한설희

Cerebral Infarction During Sexual Intercourse

Yeonsil Moon, MD, Hahn Young Kim, MD, Jeeyoung Oh, MD, Dong-W ook Kim, MD, Hyun Seok Kang, MD, Hyun-Ji Cho, MD, Sook Hui Kim, MD, Young Jin Kim, MD, Joonhwa Lee, MD, Seol-Heui Han, MD

Department of Neurology, Center for Geriatric Neuroscience Research, Institute of Biomedical Science and Technology, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

Paradoxical embolism after the Valsalva maneuver can cause ischemic stroke in patients with patent foramen ovale

(PFO). A 27-year-old woman presented with abnormal movement of the right arm and aphasia. Brain imaging showed

acute infarction in the left frontal lobe and segmental steno-occlusion in the left middle cerebral artery. A PFO study

demonstrated air embolic signals in the middle cerebral artery. This case of embolic stroke occurred during sexual

intercourse, probably related to the Valsalva maneuver, in a patient with PFO.

J Korean Neurol Assoc 28(1):40-42, 2010

Key Words: Patent foramen ovale, Sexual intercourse, Paradoxical embolism

Received July 17, 2009 Revised September 3, 2009

Accepted September 3, 2009

＊Seol-Heui Han, MDDepartment of Neurology, Center for Geriatric Neuroscience Research,

Institute of Biomedical Science and Technology, Konkuk University

School of Medicine, 4-12 Hwayang-dong Gwangjin-gu, Seoul, 143-729, Korea

Tel: +82-2-2030-7460 Fax: +82-2-2030-7469

E-mail: alzdoc@kuh.ac.kr

난원공개존증(patent foramen ovale, PFO)은 발생학상의

흔한 잔유물로 혈전색전증, 모순성 색전증, 뇌졸중, 감압병, 편

두통 등의 병태생리와 연관성이 있다.1 난원공개존증은 젊은 환

자의 잠재 뇌경색(cryptogenic infarction)의 기전 중 하나로

알려져 있으며,2 난원공개존증이 있으면 정맥 내의 색전이 우-

좌 단락을 통해 폐에서 걸러지지 않고 직접 동맥으로 유입되어

모순성 뇌색전증(paradoxical embolism)을 일으킬 수 있다. 난

원공개존증이 있더라도 혈역학적으로 우-좌 단락이 발생하기

위해서는 우심방의 압력이 좌심방보다 증가되는 발살바조작

(Valsalva maneuver)을 유발할 수 있는 상황이 동반되어야 하

며,3 성관계 시의 심박동과 혈압의 증가는 발살바조작 시의 변

화와 비슷하다고 알려져 있다.4 저자들은 성관계 중에 발생한

모순성 뇌색전증 1예와 치료 경험을 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

27세 여자가 성관계 중 갑자기 발생한 우측 상지의 근간대경

련성 강직, 착어증 및 구음장애로 응급실을 방문하였다. 환자는

열성경련을 포함한 경련의 과거력이 없었고, 고혈압, 당뇨병,

고지혈증, 심장병, 흡연, 피임약 복용 등 뇌경색의 위험인자도

없었다. 증상 발생 시 두통은 없었으며, 평소에도 성관계 중 두

통을 포함한 두통의 과거력은 없었다. 신경학적검사상 의식은

명료하였으나 의사소통이 어려웠고 뇌신경검사상 구음장애 외

에 이상 소견은 없었다. 근력저하나 감각이상은 없었으나 근간

대경련이 우측 상지에서 관찰되고 있었다. 심건반사는 우측이

항진되었으며 바빈스키징후는 없었다. 언어기능 평가에서 유창

성의 저하와 함께 착어증이 있었다. 언어이해력은 1단계의 명령

에만 적절히 수행할 수 있었고, 이름대기와 따라말하기는 현저

히 저하되어 있었다. 심전도와 혈액검사는 정상이었다. 증상 발

생 80분 후의 뇌 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)

에서 이상 음영이 나타나지 않아 간질발작과 동반된 증상으로

성관계 중 발생한 뇌경색

J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 1, 2010 41

A B

Figure 2. Transcranial Doppler ultrasound during patent foramen ovale (PFO) test. Multiple air embolic signals that were not observed during resting state (A) appear in the bilateral middle cerebral arteries after Valsalva maneuver (B).

A B

Figure 1. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) and MR angiography. Diffusion-weighted MRI shows high signal intensity lesion in the left middle cerebral arterial territory (A) and MRA shows focal segmental steno-occlusion in the superior branch of the left middle cerebral artery (arrow in B).

생각하고 뇌척수액검사와 뇌파검사를 하였다. 뇌척수액검사는

정상이었고, 뇌파검사상 간질모양방전은 없었으나, 구조적 병

변을 시사하는 느린파가 좌측에서 관찰되었다. 근간대경련이

뇌경색 시 발생하는 불수의적 이상운동이었을 가능성이 있으나,

뇌경색의 발생과 동시에 동반되는 간질의 가능성도 배제할 수

없어서 항경련제를 투여하였다. 증상 발생 19시간 후에 환자의

상태는 호전되어 경도의 구음장애를 제외하고, 언어기능을 포함

한 모든 신경학적검사 소견은 정상이었다. 확산강조영상 및 액

체감쇠역전회복(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)

MRI에서 좌측 두정엽 부분의 고신호강도가 확인되었으며, 뇌

자기공명혈관조영술에서 중대뇌동맥의 국소적인 폐색이 관찰

되었다(Fig. 1). 뇌경색의 원인으로 교원성 질병 또는 혈관염을

배제하기 위해 루푸스항응고인자, 류마토이드인자, 항카르디오

리핀항체, 항핵인자, 항이중가닥DNA항체, 항인지질항체, C/S

단백질, 항트롬빈검사 등을 하였으나 모두 정상이었다. 24시간

Holter검사에서 부정맥은 없었다. 흉부경유심초음파검사는 정

상이었고, 식도경유초음파검사에서 난원공개존증, 좌심방 내의

색전 또는 대동맥의 죽종도 없었으며, 조영제를 주입한 후에도

좌심방내 공기 색전은 발견되지 않았다. 심장 MRI검사에서 난원

공 내의 결손 및 이로 인한 혈류의 흐름이 의심이 되었으나 분

명하지는 않았다. 두개경유도플러를 이용한 난원공개존증검사

에서 휴식 시에는 관찰되지 않았던 미세공기 색전 신호가, 발살

바조작 시 미세공기 주입 약 10초 후에 양측 중대뇌동맥에서 관

찰되었다(Fig. 2).

식도경유초음파검사나 심장 MRI검사상 난원공개존증이 뚜

렷하지는 않았으나, 두개경유도플러검사에서 발살바조작 시 모

순성 색전증이 관찰되었고, 다른 뇌경색의 위험인자는 없었던

점을 고려하여, 작은 난원공개존증을 가진 환자에서 성관계 도

중 발살바조작으로 인한 우-좌 단락의 모순성 색전증에 의한

잠재 뇌경색으로 진단하였다. 1주일간의 입원 치료 후 환자의

증상은 모두 호전되어 구음장애나 착어증, 근간대경련 등의 이

상운동은 사라졌다. 1년간의 항혈소판제와 항간질약 투약 후 추

적 뇌파검사와 두개경유도플러검사를 하였다. 뇌파검사에서 좌

측 전두측두엽의 느린파와 간헐적인 예파가 관찰되어 항간질약

복용은 유지하였다. 두개경유도플러검사에서 발살바조작 시에

만 미세공기 색전 신호가 양측 중대뇌동맥에서 관찰되었다. 이

후 약물 복용을 7개월간 지속한 후 임신을 원하여 약물 복용을

중단하였다. 약물 복용 중단 이후 성관계 시 모순성 색전증의

재발은 없었고 5개월만에 성공적으로 임신되어 출산을 계획하

고 있다. 임신에 의한 과응고상태 및 혈장량 감소 등에 의한 심

부정맥혈전증의 발생 가능성이 있고, 질식 분만은 발살바조작

을 유발할 수 있으므로 제왕절개수술을 계획하고 있다.

문연실 김한영 오지영 김동욱 강현석 조현지 김숙희 김영진 이준화 한설희

대한신경과학회지 제28권 제1호, 201042

고 찰

난원공개존증은 정상 성인의 약 25%에서 관찰되는 발생학적

잔유물로 잠재 뇌경색 환자에서의 유병률은 45%로 정상 성인보

다 더 높게 관찰되며 젊은 성인에서 잠재 뇌경색과 인과관계가

많은 것으로 알려져 있다.2 정맥 내의 색전들이 난원공 또는 심

방중격결손 등을 통해 동맥으로 유입되는 모순성 색전증에 의

해 본 증례와 같은 뇌경색을 일으킬 수 있다.2 동반된 심부정맥

혈전의 경향이 있는 경우나 발살바조작, 폐색전증, 우심실경색,

급성 호흡부전 등과 같이 우심방의 압력이 좌심방의 압력보다

높아져 우-좌 단락이 유발되는 상황에서 뇌경색이 더 자주 발

생한다.3

성관계 중에는 심박동과 혈압이 뚜렷이 증가하여 심장동맥성

심질환, 급사, 뇌출혈을 유발할 수 있고 성관계 중의 생리학적

변화는 발살바조작 시의 변화와 비슷하다.4 성관계 후 발생하는

두통이나 뇌출혈 등은 이러한 심박동과 혈압의 증가 및 성적 흥

분감으로 인한 자극이 혈관의 분절성 수축을 일으켜 발생하는

것으로 보고되었다.5 성관계 중 발생한 뇌경색에 대한 보고 및

이후 지속적인 성관계의 여부 또는 임신 후 출산에 대한 예방적

치료에 대한 보고는 드물다.4,6

본 증례에서는 성관계 시 유발된 발살바조작과 같은 생리학

적 변화가 우-좌 단락을 형성하여 모순성 색전증에 의한 뇌경

색을 일으킨 것으로 생각된다.4 하지만 문헌고찰상 많은 뇌경색

환자 중에서 뇌경색 발생 직전에 발살바조작이 있었다는 보고

가 드물며,7 난원공을 통과하는 혈전을 실제로 관찰하기 어려워

잠재 뇌경색과 난원공개존증의 인과관계를 확실히 입증하기에

는 논란의 여지가 있다. 뇌경색 환자와 정상 성인의 높은 난원

공개존증 유병률과 난원공개존증 환자에서의 혈전 입증률이 낮

은 점, 난원공개존증 발견의 방법적인 차이점 등도 난원공개존

증과 뇌경색의 인과관계를 확실히 하는 데 어려운 점이다.2

난원공개존증을 가진 잠재 뇌경색 환자의 치료에는 항혈소판

제, warfarin, 수술적 치료, 중재적 시술 등이 있으나 아직 치료

에 대한 정확한 기준은 없는 상태이다. Aspirin을 사용한 그룹

과 warfarin을 사용한 그룹 간의 2년 내 재발률 또는 사망률 간

의 큰 차이가 없다는 연구도 있고8 warfarin이 항혈소판제에 비

해 효과적이라는 연구도 있다.9 난원공개존증의 수술적인 폐쇄

가 약물 복용에 비해 우수하여 장기간 항응고제 복용의 대체법

이라는 보고가 있으나 침습적인 방법, 외과의의 숙련도 등으로

인해 대상자를 신중하게 선정해야 한다.9 50세 이하의 젊은 성

인, 난원공개존증의 크기가 큰 경우, 동반된 심방중격동맥류

(atrial septal aneurysm), 재발되는 신경학적 이상, 발살바조

작과의 명확한 상관관계, 항응고제 사용의 실패, 심부정맥혈전

이나 폐색전 발생의 고위험군 등에서는 수술을 고려할 수 있

다.2 본 증례의 경우 의학적으로는 동반된 심부정맥혈전증이 없

고, 난원공개존증의 크기가 크지 않으며, 동반되는 심방중격동

맥류가 없었다는 소견과 함께 환자의 약물 치료 선호 및 수술의

고비용 등을 고려하여 환자 및 보호자와 충분한 상의를 통해 약

물 치료를 선택하였다.  19개월간 항혈소판제를 복용하는 동안

성관계에 의해서 재발되지는 않았으며, 임신을 위해 항혈소판

제 복용을 5개월 중단한 후에도 재발은 없었다. 일반적으로 제

왕절개수술이 질식분만에 비해 분만 후 뇌경색의 위험이 높다

는 보고는 있으나10 난원공개존증이 있는 경우에 어떠한 분만

방식이 위험성이 높은지에 대한 보고는 없다. 본 증례에서는 성

관계 중 발생한 모순성 색전증이 있었던 병력을 고려하여 현저

한 발살바조작이 유발될 수 있는 질식분만보다는 제왕절개수술

을 고려하고 있다. 저자들은 성관계 중 발생한 모순성 색전증에

대한 임상 경험을 보고하는 바이다.

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