« Le thymus sur le divan »: sémiologie

normale et pathologique

M. Jolibert, S. Coze, P. Cassagneau

B. Maurel, C. Muller, V. Vidal

JM. Bartoli, G. Moulin, JY. Gaubert

Service d’imagerie médicale et interventionnelle

CHU Timone - Marseille

« Le thymus sur le divan »: sémiologie

normale et pathologique

Anatomie

Fonction

Thymus « normal »

Circonstances de découvertes d’une lésion thymique

Classification histologique de l’OMS

Diagnostics différentiels

En pratique

Anatomie

Organe du médiastin antéro-supérieur et antéro-

moyen

2 lobes issus de la migration et de la fusion des

3èmes poches endobranchiales

Une médulla et un cortex entourés d’une capsule

d’où partent des travées conjonctives le découpant

en lobules

Vascularisation: branches des artères thyroïdienne

inférieure, thoracique interne et thymo-thyroidienne

Art Thymiques sup

Fonction du thymus

Véritable « usine » permettant la différentiation et

la maturation des lymphocytes T à partir de

cellules précurseuses synthétisées dans la

moelle osseuse hématopoïétique

Organe lymphoépithélial

A la 10ème semaine de gestation, colonisation du tissu épithélial

thymique par des cellules lymphoïdes provenant du foie et de la

moelle osseuse hématopoïétique

Thymus « normal »

Involution graisseuse avec l’âge

Reliquat visible jusqu’à 40-45 ans

Epaisseur maximale (plan axial)

18mm avant 20 ans

13mm après 20 ans

Forme triangulaire, bords droits ou concaves

Signal IRM

T1 > signal des muscles

T2 ≈ signal des muscles

Patiente de 14 ans

Patiente de 31ans

Circonstances de découverte d’une

anomalie thymique Fortuite

Signes spécifiques - Syndromes parathymiques: myasthénie, hypogammaglobulinémie,

erythroblastopénie sont les plus fréquents

- Altération de l’état général si lésion maligne

- Gynécomastie (20% des tumeurs malignes à cellules germinales)

Symptomatologie locale par compression - Douleur,

- Dyspnée, toux,

- Syndrome cave supérieur

Classification histologique de l’OMS

des lésions thymiques

1. Tumeurs épithéliales

2. Tumeurs neuroendocrines

3. Tumeurs germinales

4. Tumeurs lymphoïdes

5. Tumeurs stromales

6. Lésions pseudotumorales

7. Tumeurs métastatiques

8. Tumeurs cervicales d’origine thymique

1. Tumeurs épithéliales

Les thymomes

- de bas grade

- de haut grade

Les carcinomes thymiques: type C Cellules épithéliales malignes

Type A Composés de cellules épithéliales fusiformes tumorales sans atypie ni lymphocytes tumoraux

Type AB Similaires au type A mais avec quelques foyers de lymphocytes tumoraux

Type B Comportent des cellules épithéliales épithélioides

- B1: ressemblent à un cortex thymique normal avec des régions voisines de la médullaire thymique

- B2: présentent des cellules épithéliales néoplasiques éparpillées avec des noyaux vésiculaires

- B3: principalement composés de cellules épithéliales avec une atypie modérée

1.1 Classification

Thymomes

- Tumeurs les plus fréquentes du médiastin antérieur

- 40-50 ans, ♀>♂

- La myasthénie est le syndrome parathymique le plus fréquemment associé

- 15% des patients atteint d’une myasthénie ont un thymome

- 30 à 40% des patients ayant un thymome ont une myasthénie

Carcinomes thymiques

- 6ème décennie, ♂+++

- Symptomatologie locale +++

- Syndromes parathymiques rares

1.2 Epidémiologie

1. Tumeurs épithéliales

Les tumeurs du thymus. Perrottin et al. EMC

1.3 Stadification

Classification de Masaoka basée sur le degré d’extension

D’autres classifications sont disponibles dont certaines basées sur des critères de résection chirurgicale

Corrélation entre intensité de fixation au 18F-FDG PET et malignité de la tumeur?

Stade I Tumeur macroscopiquement encapsulée sans envahissement microscopique capsulaire

Stade IIa Envahissement macroscopique du tissu graisseux voisin ou de la plèvre médiastinale

Stade IIb Envahissement microscopique capsulaire

Stade III Envahissement macrosopique des organes voisins

Stade IVa Métastases pleurales ou péricardiques

Stade IVb Métastases hématogènes ou par voie lymphatique

1. Tumeurs épithéliales

5% de métastases si thymome/ 50 à 65% si carcinome thymique lors du diagnostic

Utility of 18FDG-PET for differentiating the grade of malignancy in thymic epithelial tumors. Endo et

al. Lung Cancer 2008

La caractérisation en imagerie des différentes tumeurs épithéliales est

difficile mais certains signes sémiologiques au scanner et en IRM

permettent d’orienter le diagnostic

- Les contours: réguliers/irréguliers

- Le contenu: calcifications, composante nécrotique ou kystique, composante

hémorragique, la présence de septas fibreux

- La présence d’une capsule

- Le rehaussement: homogène/hétérogène

- L’envahissement vasculaire

- La présence d’adénopathies

1.4 Apports de l’imagerie dans la caractérisation?

1. Tumeurs épithéliales

Thymic epithelial tumors: Comparison of CT and MR imaging findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas, and thymic

carcinomas. Sadohara et al. EJR 2006

Does CT of Thymic Epithelial Tumors Enable Us to Differentiate Histologic Subtypes and Predict Prognosis? Ueon et al. AJR 2004

Signes présents plus fréquemment dans les carcinomes thymiques que

dans les thymomes de bas grade

1.4 Apports de l’imagerie dans la caractérisation?

Un envahissement vasculaire

thrombose

et/ou englobement >180°

Une irrégularité des contours Des remaniements nécrotiques et

kystiques

hypodenses, hypoT1, franc hyperT2

1. Tumeurs épithéliales

Un rehaussement hétérogène

Des adénopathies médiastinales

petit axe supracentimétrique

T1 avec

saturation de la

graisse Gd -

T1 avec

saturation de la

graisse Gd +

1. Tumeurs épithéliales 1.4 Apports de l’imagerie dans la caractérisation?

Des signes en IRM sont plutôt en faveur d’un thymome de bas grade

La présence d’une capsule

continue >2/3 du périmètre, fine < 2mm d’épaisseur, hypo T1

La présence de septas fibreux

en hypo ou hyper signal divisant la tumeur en lobules

Un rehaussement homogène

Des contours réguliers

1. Tumeurs épithéliales 1.4 Apports de l’imagerie dans la caractérisation?

* *

* *Thymic epithelial tumors: Comparison of CT and MR imaging findings oflow-risk

thymomas, high-risk thymomas, and thymic carcinomas. Sadohara et al. EJR 2006

Enfin certains signes n’ont aucune valeur

La présence de calcifications

La présence d’un épanchement pleural

Les remaniements hémorragiques

La présence d’une capsule au scanner

hypo ou hyperdense

T1 FS

1. Tumeurs épithéliales 1.4 Apports de l’imagerie dans la caractérisation?

*

Traitement chirurgical = traitement de référence

+/- compléter par une chimio et une radiothérapie

Dans 25% des cas améliorations des symptômes si myasthénie associée

Facteurs pronostics: Classifications de l’OMS et de Masaoka, résection

chirurgicale complète, taille > 8cm

Pas d’influence des syndromes parathymiques

Médiane de survie: 24 mois pour les carcinomes

Médiane de survie à 10 ans pour les thymomes tous stades confondus

76% si résection complète / 28% si résection incomplète

10 à 30% de récidives même après résection complète (8 ans en moyenne)

locales ou loco-régionales: plèvre, péricarde, poumons

1. Tumeurs épithéliales 1.5 Prise en charge

Patient de 55 ans

Lésion thymique à contours irréguliers, se

rehaussant de façon hétérogène

Envahissement du TABC et de l’artère carotide

commune gauche

Métastases sternale et pulmonaire

Carcinome thymique

Patient de 45 ans, lésion thymique tissulaire relativement homogène à contours irréguliers

Thymome B2 stade IIb de Masaoka

Patiente de 46 ans, contexte de myasthénie

Lésion thymimque relativement homogène, à contours réguliers, siège d’une calcification

Thymome de type B1, Masaoka IIa

Patiente de 74 ans

Découverte fortuite d’un thymome de type B2 avec

métastases pleurales

Très rares

Age moyen: 43 ans, prédominance masculine, contexte d’endocrinopathie ou de NEM1 dans 50% des cas

20% associés à des métastases lors du diagnostic (ganglionnaires, pulmonaires, pancréatiques, hépatiques et osseuses)

Difficile à différencier d’un carcinome thymique en imagerie morphologique

Rôle de la scintigraphie à l’Octréotide dans le bilan d’extension

Prise en charge identique à celles des autres tumeurs neuroendocrines

27% de survie à 5 ans et 9% à 10 ans

2. Tumeurs neuroendocrines

Homme de 52 ans

Contexte de NEM1

Lésions thymiques et

pancréatiques fixantes à la

scintigraphie à l’ocrétotide

3. Tumeurs à cellules germinales

Issues de cellules germinales extra-gonadiques

Selon leur degré de développement, on distingue les tumeurs germinales

A différentiation extra-embryonnaire:

- Tératome mature

- Tératome immature

- Tératome à transformation maligne

A différentiation embryonnaire: Tumeurs germinales séminomateuses TGS

Tumeurs germinales non séminomateuses TGNS

- Choriocarcinome

- Tumeurs du sac endodermique

- Carcinome embryonnaire

Tumeurs malignes

Tumeurs bénignes

3.1 Classification

3. Tumeurs à cellules germinales

< 10% des tumeurs médiastinales

2/3 des localisations extra-gonadiques

- 80%: tératomes matures

- 20% : tumeurs germinales malignes

Adulte jeune, ♂>♀

Syndrome de Klinefelter dans les TGNS

Evolution rapide avec envahissement local et métastatique fréquente

dans les TGNS Gynécomastie dans 20% des cas

≠ évolution lente, asymptomatique dans les TGS

° marqueurs tumoraux FP et βHCG dans les TGNS

3.2 Epidémiologie

3. Tumeurs à cellules germinales 3.3 Imagerie

Tératome mature

Lésion bien limitée, possible fine capsule prenant le contraste

Composantes graisseuse (75% des cas), liquidienne (90%), tissulaires et

calcifications (dent) en proportion variable

Niveau liquide/graisse: 10% des cas

≠ tératome malin: contours irréguliers, composante tissulaire +++/composante

graisseuse, remaniements nécrotiques, signes de compression

Tumeurs germinales malignes

Volumineuses tumeurs sans signes sémiologiques spécifiques

Envahissement local et épanchement pleural (25%) dans les TGNS

Lésion ronde, bien limitée, calcifiée en périphérie présentant une composante graisseuse

dont le signal diminue sur la séquence avec saturation de graisse ( ) et une composante

tissulaire se rehaussant après injection ( ) Tératome mature

Type de tumeur Chirugie Chimiothérapie Radiothérapie Survie à 5ans

Tératome

mature

+++

TGNS +++ +++ 45%

TGS +/-

(des masses

résiduelles)

+++ +/-

(des masses

résiduelles)

88%

Tératome

immature

+++ +/- +/-

3. Tumeurs à cellules germinales 3.4 Prise en charge

4. Tumeurs lymphoïdes

Classification

- Lymphomes de Hodgkin +++

- Lymphome de type B à grandes cellules

- Lymphomes lymphoblastiques

Atteinte isolée (rare) ou dans le cadre d’une maladie systémique

Age moyen: 30 ans

Prise en charge chimiothérapie et/ou radiothérapie selon le type de

tumeur et son extension

Intérêt d’une biopsie percutanée si doute avec une lésion nécessitant un

traitement chirugical

4. 1 Classification, épidémiologie, et prise en charge

4. Tumeurs lymphoïdes

Absence de signes radiologiques spécifiques: infiltration glandulaire et/ou

masse polylobée avec signes de compression (syndrome cave supérieur

dans 30% des cas)

Calcifications et remaniements nécrotiques possibles

Hyposignal T1, variable en T2

Diagnostic différentiel difficile entre hyperplasie thymique et infiltration

lymphomateuse

Rôle de la PET-FDG et des séquences de déplacement chimique?

Masse résiduelle fibreuse post-thérapeutique en hypoT1 et T2 à différencier

d’une récidive en hyperT2

4. 2 Imagerie

VCS

5. Tumeurs stromales

• Thymolipome:

5 % des tumeurs thymiques

Volumineuse tumeur (jusqu’à 20cm), bien encapsulée, refoulée par les

structures de voisinage (consistance molle)

Contenu graisseux associé à des septas fibreux et à du tissu thymique

• Thymoliposarcome

• Tumeur fibreuse solitaire

• Tumeur rhabdoïde

Prise en charge chirurgicale

6. Lésions pseudotumorales

Hyperplasie thymique vraie et hyperplasie lymphoïde

Kyste thymique

Histiocytose à cellules de Langerhans

6.1 Classification

6. Lésions pseudotumorales

Hyperplasie thymique vraie

- Taille augmentée

- Organisation microscopique normale

- Contexte de stress physiologique (Pneumopathie, corticothérapie, radio et chimiothérapie, sarcoïdose, aplasie, hyperthyroïdie)

- Normalisation en 9 mois

- « Rebond thymique » > 50% taille initiale

6.2 Hyperplasie thymique vraie et hyperplasie lymphoïde

Hyperplasie lymphoïde

- Taille normale ou augmentée

- X° des follicules lymphoïdes des centres germinatifs

- Contexte de myasthénie et de maladies auto-immunes

L’imagerie ne permet pas de faire la différence: on parle de « thymus hyperplasique »

6. Lésions pseudotumorales 6.2 Hyperplasie thymique vraie et hyperplasie lymphoïde

• Elargissement homogène du thymus 18mm avant 20 ans / 13mm après 20 ans

• Conservation de sa morphologie • Absence de masse individualisable

6. Lésions pseudotumorales 6.2 Hyperplasie thymique vraie et hyperplasie lymphoïde

Il est parfois difficile de différencier un thymus hyperplasique d’un

thymome ou d’un lymphome

Importance de ce diagnostic pré-opératoire car la chirurgie est

différente du fait du risque de récidive locale des thymomes

Intérêt des séquences de déplacement chimiques pour différencier

ces lésions pseudotumorales de véritables tumeurs?

– Involution graisseuse du thymus adulte/ absence de graisse dans les tumeurs

– Etude des rapports du signal de la glande thymique/signal des muscles

paravertébraux en phase et en opposition de phase chez 46 patients

– Diminution du signal dans les thymus hyperplasiques au contraire des thymomes

Thymic Hyperplasia and Thymus Gland Tumors: Differentiation with Chemical Shift MR Imaging. Inaoka et al. Radiology 2007

6. Lésions pseudotumorales 6.3 Kyste thymique

< 4% des tumeurs du médiastin

Origine congénitale ou acquis post-chimiothérapie ou thoracotomie

Densité/signal liquidiens, absence de rehaussement

Traitement chirurgical

Kyste post-thymectomie

pour thymome de bas

grade

7. Tumeurs cervicales d’origine

thymique

Du fait de la migration embryologique des 3èmes poches

endobranchiales, l’ensemble des pathologies considérées peut

être retrouvées à l’étage cervical

Absence de particularité sémiologique

8. Tumeurs métastatiques Origines diverses

Par contiguïté dans les néoplasies pulmonaires ou par

dissémination lymphatique pour les autres tumeurs primitives

Patient de 45 ans: métastases thymiques et péritonéales d’un mélanome malin

Diagnostics différentiels

Les lésions du médiastin antérieur

- Lésion thyroïdienne

- Adénopathie

- Kyste et diverticule pleuro-péricardique

- Adénome parathyroidien ectopique

- Kyste bronchogénique

- Tumeur du nerf récurrent gauche

- Lipome

- Lymphangiome

- Kyste hydatique

Adénopathie du site 2R dans

le cade d’une néoplasie rectale

En pratique

Avec signes d’envahissement local

Lymphome

Carcinome thymique ou thymome de haut grade

Tumeurs germinales malignes

Lésion du médiastin antéro-supérieur: origine thymique?

Homme jeune

Penser aux tumeurs germinales (marqueurs

tumoraux: αFP et/ou ßHCG)

Composante tissulaire majoritaire Composante graisseuse

Composante kystique

A contours réguliers

Thymomes

Tératomes

Tératome mature

Thymolipome

Kyste thymique

Remaniements nécrotiques

Apports de l’imagerie

Détection fortuite des lésions thymiques

Affirmer l’origine thymique d’une lésion médiastinale

Rechercher des critères sémiologiques en faveur d’une des lésions

thymiques de la classification de l’OMS en scanner et en IRM (intérêt

des séquences de déplacements chimiques)

Analyser les rapports de la lésion et effectuer un bilan d’extension et

de résécabilité: s’aider des reconstructions 3D et des séquences

coronales et sagittales en IRM

Réaliser une biopsie percutanée en fonction du contexte