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第7回茨城県バスキュラーアクセス研究会 平成23年9月22日(木)
つくば国際会議場
バスキュラーアクセストラブルに対するスコアリングシートの活用
池田バスキュラーアクセス・透析・内科クリニック
池田 潔
VA機能・形態評価方法
①理学的所見:シャントスリル、シャント雑音、シャント静脈全体の触診
(狭窄部位確認)、ピロー状態評価、止血時間の延長、
シャント肢の腫脹など。
〔シャントトラブルスコアリング(STS)の実施〕
②VA血流量測定:超音波希釈法、超音波ドップラー法、クリットライン法
③静脈圧の測定:動的静脈圧(針先、穿刺針・回路の形状、血流量に影響
を受ける)と静的静脈圧
④超音波検査:血管抵抗指数(resistance index;R.I.)、
血流量(flow volume;F.V.)、狭窄の形態評価
⑤再循環率
⑥3DCTA
⑦DSA・血管造影
LOGIQ P5(GE Health care 社)
特徴
・7.25MHz
リニアプローブ使用
・Autoモード搭載
(角度補正、自動計算)
LP5 : 1410*490*640mm, < 75Kg
測定部位は上腕動脈で再現性が高い
① 触知可能部位である
② 動脈であるためプローブによる圧迫変形の影響が小さい
③ 血管径が大きい
④ 角度補正が良好である
⑤ 橈骨動脈・尺骨動脈いずれのAVF・AVGでも評価可能である
⑥ 末梢動脈に比べて石灰化が少なく計測に再現性が高い
上腕動脈の利点
血流量(flow volume;F.V.)について
血流量(ml/min)=Vm-mean(cm/s)×area(㎠)
×60(s)÷100
Vm-mean:時間積分値の平均 血流速度
area:血管断面を正円と 仮定したときの血 管径より求められ た断面積
シャント肢上腕動脈 パルスドップラにて計測
血管径
血流量の基準値
『慢性透析用バスキュラーアクセスの作製
および修復に関するガイドライン』・・・
血流量が
500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG)未満またはベースの血流量より20%以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある
血管抵抗指数(resistance index;R.I.)について
R.I.は末梢への血流の流れにくさを反映する指標
R.I.= PSV-EDV
EDV
PSV:収縮期最高血流速度
EDV:拡張末期血流速度
PSV EDV シャント肢上腕動脈 パルスドップラにて計測
R.I.の基準値
• R.I.のカットオフ値を0.6とすると透析時の血流不良症例の感度を100%にできる。
村上康一、他;腎と透析2003;56(別冊アクセス2003):39-43 より引用
• 透析時の脱血不良が発生するカットオフ値は、血流量がおおよそ350ml/min付近、R.I.0.68付近。血流量は300~350ml/min程度、R.I.は0.7~0.8程度が脱血不良発生やVAIVTなどの治療を考慮する目安。今後検討必要。
春口洋昭;VA超音波テキスト2011.3.1第1版:61-62 より引用
VA トラブルの分水嶺とは何か? #1 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術+血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA
#2 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術? ②手術から1か月以内のトラブルはPTA?
#3 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか?
池田VA透析・内科クリニック
VAトラブル(閉塞)症例の方針
1)閉塞 ウロキナーゼ6万単位(+6万単位まで追加あり) +ヘパリン5000単位投与後 → 2時間放置 2)再開通しない時に血栓吸引を追加しガイドワイヤーが、 通過 →PTA 非通過→手術 3)血栓量が多く、器質化血栓の症例はOPEも考慮
池田VA透析・内科クリニック
バスキュラーアクセスクリニック開院から1年間の現状 期間:2010年9月1日~2011年8月31日 依頼施設: 40 依頼数: 353件 手術: 95例 VAIVT: 237回 カフ付カテーテル挿入: 21回
池田VA透析・内科クリニック
血流不足 狭窄
閉塞
V圧 その他
V圧上昇 閉塞
狭窄
血流不足
その他
AVF
血流不足 狭窄
閉塞
V圧 その他
AVG
VAIVT施行(依頼)理由
池田VA透析・内科クリニック
130回(70例) 107回(48例)
18%
8%
10%
14%
4%
15%
7%
19%
9
1%
4%
手術例の内訳
AVF
AVG カテ挿入
閉鎖術
瘤除去
その他
再建術
116例(カテーテル挿入21例を含む)
池田VA透析・内科クリニック
血管抵抗指数(resistance index;R.I.)について
R.I.は末梢への血流の流れにくさを反映する指標
R.I.= PSV-EDV
EDV
PSV:収縮期最高血流速度
EDV:拡張末期血流速度
PSV EDV シャント肢上腕動脈 パルスドップラーにて計測
池田VA透析・内科クリニック
臨床症状+ (脱血不全、シャント音の異常、返血側静脈圧高値、クリアランスギャップ↑など)
臨時超音波検査 スクリーニング検査 (DM:1回/6カ月、NDM:1回/12カ月)
看護師、臨床工学技士から報告
臨床工学技士あるいは医師により施行
RI≧0.600 RI<0.600
血管造影 アクセス閉塞
50%以上の狭窄 ウロキナーゼによる 血栓融解療法
1回/3カ月程度の 超音波検査
PTA
RIでの術後評価
回復 非回復
VA再建術
RIでの術後評価
次回PTA施行時、高耐圧バルーン (cutting ballon)の使用を考慮
スクリーニング時の RI値程度まで低下 (※透析に支障ある 臨床症状が継続する場合)
※
+ -
+
-
出典:『バスキュラーアクセス超音波テキスト』P112 著者 春口 洋昭 2011.3.1
VA トラブルの分水嶺とは何か? #1 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術+血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA
#2 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術? ②手術から1か月以内のトラブルはPTA?
#3 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか?
池田VA透析・内科クリニック
PTA:237回 VA トラブル332回
手術:95例 28.6%
AVF:130回 AVG:107回
閉塞:12例 閉塞:26例 閉塞:20例
PTA後再建術:2例 PTA後再建術:2例 PTA後:4例
全閉塞例の10.5%は、PTA後に開通せず手術となった。 AVFの閉塞例では、成功率が低く再建術が妥当であった。
非再開通:4例
PTA未施行でOPE:1例
血栓吸引で開通:1例
非再開通:9例
血栓吸引で開通:7例
ウロキナーゼ6万単位+ヘパリン5000単位
9.2% 24.3%
75%はOPE 22.2%でOPE
期間:2010年9月1日~2011年8月31日
+ =
VA トラブルの分水嶺とは何か? #1 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術+血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA
#2 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術? ②手術から1か月以内のトラブルはPTA?
#3 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか?
池田VA透析・内科クリニック
頻回再狭窄病変の取扱い
1) 3ヶ月に2回以上は、手術を考慮。 ○連続3か月目は手術 2) 手技終了のエンドポイント ○拍動がスリルに変化するのを確認 ○最大加圧:12atm 内膜肥厚の抑制 3) 透析に必要な血流量の確保 超音波検査による血流500ml/min以上
池田VA透析・内科クリニック
血流量の基準値
『慢性透析用バスキュラーアクセスの作製
および修復に関するガイドライン』・・・
血流量が
500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG)未満またはベースの血流量より20%以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある
池田VA透析・内科クリニック
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 500 1000 1500 2000 2500
R.I.
血流量(ml/min)
VAIVT前
VAIVT後
累乗 (VAIVT前)
累乗 (VAIVT後)
血流量とR.I.の相関
N=184
前
後
臨床症状+ (脱血不全、シャント音の異常、返血側静脈圧高値、クリアランスギャップ↑など)
臨時超音波検査 スクリーニング検査 (DM:1回/6カ月、NDM:1回/12カ月)
看護師、臨床工学技士から報告
臨床工学技士あるいは医師により施行
RI≧0.600 RI<0.600
血管造影 アクセス閉塞
50%以上の狭窄 ウロキナーゼによる 血栓融解療法
1回/3カ月程度の 超音波検査
PTA
RIでの術後評価
回復 非回復
VA再建術
RIでの術後評価
次回PTA施行時、高耐圧バルーン (cutting ballon)の使用を考慮
スクリーニング時の RI値程度まで低下 (※透析に支障ある 臨床症状が継続する場合)
※
+ -
+
-
出典:『バスキュラーアクセス超音波テキスト』P112 著者 春口 洋昭 2011.3.1
1ヶ月後にVAIVTとなった症例の転帰
24例に対し30回1ヶ月後VAIVTを施行
AVF:12例(15回) AVG:12例(15回)
OPE:5例 OPE:4例
デバイス変更で改善:7例 デバイス変更で改善:8例
高耐圧:5 特殊:5 高耐圧:11
デバイス変更 デバイス変更
VA トラブルの分水嶺とは何か? #1 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術+血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA
#2 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術? ②手術から1か月以内のトラブルはPTA?
#3 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか?
池田VA透析・内科クリニック
穿刺困難例:8例
エコー・DSAによる穿刺マップ・穿刺部の指導。
部分置換術等による穿刺ルートの作製
1ヶ月間当クリニック外来で穿刺・エコー下穿刺でルート作成
AVFに部分 グラフト:3例
指導:6例
ルート作成:2例
Run off veinの 狭窄・閉塞の改善
:2例
まとめ
1) 閉塞のAVGは、血栓溶解後にPTAの成功率は高く積極的に 施行できるが、AVFでは血流再開が認められなければ、再 建術への変更が良い。 2) VAIVT連続1ヶ月では、デバイス変更もしくは、再建術を 考慮していく。 3) VAトラブルの判断:PTAなのか手術かは日頃の穿刺の状況 にもかかわりがある。
池田VA透析・内科クリニック
バスキュラーアクセス研究会による管理・維持の重要性
市内約30施設でのVA管理・治療方針の一元化
福岡市周辺の状況
ヴァスキュラーアクセス スコアによるPTAを行う施設の分散化
福岡赤十字病院
サブセンター サブセンター サブセンター
クリニック クリニック クリニック クリニック
ガイドライン
約30
年間400例
各年間150例
福岡市バスキュラーアクセス研究会を立ち上げた経緯
①透析に関わるスタッフにアクセスに関心を持って接してもらい
VA維持管理の意義を認識してもらうこと。
②修復、再建の方法、感染などのトラブルによる事例を減らす
努力に関心を持ってもらうこと。
啓蒙活動としての研究会
治療方針の一元化・標準化
福岡赤十字病院 VA管理の現状
#1 市内約50施設からの紹介
#2 年間 約700例の紹介
(アクセストラブル手術 紹介 約300例)
#3 PTAは、日帰り入院にて施行(約400例)。
#4 閉塞例は、約11%。成功率96~98%。
0
100
200
300
400
500
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
当院における10年間の手術及びPTA
(year)
(症例数)
手術総数
PTA
福岡赤十字病院 腎センター
154 118 213 255 203 265 239 269 291
31
64 144
165
275 310
391 408
451 416
318
404
357
PTA施行症例の閉塞率
46 45 540
100
200
300
400
2003 2004 2005
狭窄
閉塞
391
11.6%
(症例数)
(年)
11.3%
398
13.2%
444
福岡赤十字病院 腎センター
1994:The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience
Gerald A.Beathard
‘Advances in Renal Replacement Therapy’
Clinical Indicators for Venous Stenosis
1)静脈圧の上昇
2)繰り返す血栓形成
3)止血時間の延長
4)穿刺困難
5)疼痛
6)上肢の腫脹
7)再循環
*3点以上でDSA or PTAを検討
1) 異常なし
2) 狭窄音を聴取
3) 狭窄部位を触知
4) 静脈圧の上昇160mmHg以上
5) 止血時間の延長
6) 脱血不良(開始時に逆行性に穿刺)
7) 透析後半1時間での血流不全
8) シャント音の低下
9) ピロー部の圧の低下
10) 不整脈
0
1
2
(自家:1,グラフト:3)
2
5
1
(自家:2,グラフト:3)
2
1
Co-medical staff のために
表Ⅰ:シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版
臨床透析:「インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー」2005;21
3)狭窄部位を触知 ・thrillが減弱ないし触知せず、拍動のみとなる。
・吻合部から狭窄部にいたる部分の流出静脈が腫大、拡張する。(瘤の形成) ・流出静脈に沿って疼痛がある。 ・グラフトの場合、動脈との吻合部でthrillが減弱ないし消失する。
近い将来の閉塞の可能性を示唆。
-40
-20
0
20
40
60
80
100
120
18G:太径
18G:細径
17G:太径
17G:細径
血流量(ml/min)
静脈圧(mmHg)
100 150 250 200
図1
太径:4.6mm
細径:3.7mm
(本村内科 臨床工学士 高取)
100110120130140150160170180190200
前 後
平成15年 4月
平成15年 8月
平成16年 1月
平成16年 4月
図2.PTA前後の透析時静脈圧
血液回路:太径4.6mm
穿刺針:AVF17G
(mmHg)
左前腕内グラフトの閉塞症例
5)止血時間の延長
・患者の止血時間を把握しておき、それより延長している。 6)脱血不良(開始時に逆行性穿刺)
・逆刺しにしているが、開始時から脱血不良となる
再循環を示唆
近い将来の閉塞の可能性を示唆
脱血不良の意味することは何か。
シャントの狭窄だけではない。
透析のはじめから血流がとれない。
穿刺の位置は。針先は。
透析の後半1時間で血流がとれない。
血圧が低下していないか。
体重(DW)は適切か。
7)透析後半1時間での血流不全
・透析後半1時間で血流不全がある。
8)シャント音の低下
・患者のシャント音をしっかり把握しておく。
Graft静脈側吻合部の狭窄を示唆する。
近い将来の閉塞の可能性を示唆。
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(人数)
スコア
トラブルの出現数 最大:12
狭窄音
狭窄部位
静脈圧
88症例
ピロI圧
音の低下
止血
脱血 血
流
PTA施行患者のシャントトラブル症状
患者名
症状発見年月日 4月第1週 4月第2週 4月第3週 4月第4週
シャントトラブルスコア 点数
1)狭窄音を聴取 1
2)狭窄部位を触知 2
3)静脈圧の上昇(前回+40以上) 1:3
4)止血時間の延長 2
5)脱血不良(開始時に逆行性穿刺) 5
6)透析後半1時間での血流不全 2
7)シャント音の低下(自家:グラフト) 2:3
8)ピロー部の圧の低下 2
9)不整脈 1
3点以上でDSA,6点以上でPTA.
合計点数
PTA施行日
症状出現~PTA施行までの日数
シャントトラブル スコアリング シート
毎週観察
<バスキュラーアクセスのトラブル>
#1 狭窄による血流不全
#2 閉塞
#3 感染
#4 盗血(steel)症候群
(爪の変形、指先の冷感)
#5 静脈高血圧症(シャント肢の腫れ)
#6 吻合部瘤
#7 穿刺(ミス、痛み、血腫)
#8 その他(疼痛、大血流、心過負荷等)
自宅でするシャントトラブルの予防
①シャント肢は清潔に、毎日洗う。
透析の日もシャワーを!風呂は一番風呂に入る。
②肘枕をシャント肢でしない。
③痒いとき伸びた爪の指では掻かない。
クリームを塗る。お湯でぬらしたタオルで拭く。洗う。
穿刺について
# 痛みには個人差が大きく解決できないこともある。
# 痛み止めのテープを貼ると皮膚に、皺がよって穿刺ミスの
原因になる場合がある。
# 同じ部位の穿刺は、感染の原因になる。狭窄の原因になる。
# ボタンホール穿刺は、適応にならない皮膚やシャントのこと
が多い。
# 穿刺困難によるシャントの再建がある。
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003 2004 2005 2006
VA再建症例での感染症例の割合
72
62 68
7.4% 12.9% 14.3%
56
12.1% 10 8 5 7
GRAFTが全抜去となったVA感染症の症例2
症例: 77歳 女性 (原疾患:慢性糸球体腎炎)
病歴: 1999年3月に血液透析開始。
最終VA造設:2006年5月19日 左上腕内人工血管留置
入院経過:M医院にて維持透析。
2006年11月よりGRAFT直上のピンホールより浸
出液を認めていた。内服の抗生剤で対処していた。
2006年12月末、温泉に行った。自宅でピンホールに
軟膏(内容不明)を塗布した。
2007年1月9日高熱のため紹介入院。
入院時CRP 35.7mg/dl.即日のGraft全抜去であった
が、感染コントロールと全身状態が改善しないまま
2月4日死亡退院となった。
《シャント管理の流れ》
患者さんが上腕を消毒してHD室に入室。」
シャント肢の外観とシャント音の確認(受け持ちNs.Tc)
(毎週スコア化)
異常の発見 スコア3~6点
ベテランスタッフ又は透析当番のDr.(シャント管理スタッフ)による確認。
6点以上なら7日以内にDSAによる確認。
閉塞の時は、閉塞時間の確認、
血栓性、非血栓性の確認。
PTAまでの時間を確認し数時間の待ち時間のある場合は、血管内にウロキナーゼの投与。
0
10
20
30
40
50
60
70
2006 2007 2008
維持・管理
ガイドライン
VAの維持・管理・ガイドラインへの意識
70
6
30
51
26
6
(抄録数)
(年)
17.8%
26.1%
35.7%
採用抄録数の年度別推移
一次開存率(2000年1月~2003年3月)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 3 6 9 12 15 18 21 24
施設A
施設B
(ヶ月)
0.92
0.62
0.57
0.35
Logrank検定
p<0.01
*
*
0.37
2003年透析学会報告
Kaplan-Meier 生存曲線
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150 200
開存期間
開存率
〈AVF の一次開存率〉
(wks)
(%)
3ヶ月:83% 2004年~2006年:780回
mean±SD:2.2±4.3回
3年:53%
Kaplan-Meier 生存曲線
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150
開存期間
(WKs.)
1次開存曲線
(%)
AVGの1次開存成績
2003年4月~2008年3月 5年間
124症例
1次開存:1年 38%
PTAの間隔と投与ARB
PTA
間隔(
ヶ月)
2001 2002 2003 2004 2005 2000 2006 1999 2007
ロサルタン 50 25
カンデサルタン 4 8
12
オルメサルタン 40
3 3 3 2 3 4 3 4 5 4 4 5 1 15 16 10 3 8
PCB
〈再狭窄予防による開存期間の延長〉
1)PTAによる血管の中膜に存在する平滑筋の増殖と
内膜への遊走が約2週間生じる。
2)血管障害による血小板凝固系の活性化、
PAI-1.tPA.MCP-1.CD11.TGF-β.AⅡ、が増殖に関与。
特に、AⅡは重要。
内膜肥厚の原理
AⅡは、静脈の平滑筋で証明されている。
mean±SD
0週 12週 24週
0.6
0.4
0.2
n.s. p<0.05 n.s. (ng/ml)
PTA後の高感度CRPの変化
カンデサルタン群(n = 12)
継続群(n = 12)
12 9 7
12 11 10
カンデサルタン群では、透析後の低血圧のため脱落症例が認められた。
追跡症例
平均カンデサルタン投与量:
Fig.5
5
n.s. p<0.05 n.s.
10
15
20
(cm2)
PTA による拡張面積の比較
カンデサルタン群(n = 6)
継続群(n = 6)
追跡症例
4 5 3
5 6 6
0週 12週 24週
25
Fig.6
PTA時の最大拡張圧平均値の比較(CB以前との比較)
2003年4月~ ~2002年8月
完全拡張 AVF 8.9±2.4 11.5±3.6 ※
AVG 9.0±1.4 12.1±3.4 ※
不完全拡張 AVF 9.8±2.3 14.8±3.5 ※ AVG 9.9±4.3 16.6±4.3 ※
※ t-Test p<0.05 単位:atm
n.s
n.s
1786回 982回
1045回
741回
Comparison of the maximum dilation pressure mean values when it is PTA
Apr.2003~Sep.2006 Oct.2006~Oct.2008
Complete dilation
AVF 8.9±2.4 8.2±2.8 ※
AVG 9.0±1.4 9.6±3.2 ※
Noncomplete dilation
AVF 9.8±2.3 7.6±3.1 ※ AVG 9.9±4.3 9.3±3.7 ※
※ t-Test p<0.05 mean±SE unit:atm
n.s.
n.s.
1786 times 543 times
1045 times
741 times
317 times
226 times
Kaplan-Meier 開存曲線
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200 250 300
開存期間
開存率
〈低圧拡張による開存曲線〉
新規AVF 279症例 再建術34例
PTA単独 58例
平均atm: 9.8±2.3
1年 76% 5年 64%
(週)
Kaplan-Meier 生存曲線
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150 200 250 300
開存期間
開存率
〈AVFに対する2次開存曲線〉
再建術 34症例(全270例)
開存率:1年87% 5年83%
平均atm: 8.9±2.4
(Case) loop graft (forarm)
Symptom:
vein pressure >160 mmHg
A little sounds of anastomosis
artery
vein
Graft
anastomosis
stenose
VAに対してのPTAの治療戦略
STENT
(Run off vein の確保)
2~4ヶ月 (上腕中枢部に限り)
STENT
2~4ヶ月
(Drainage veinの確保)
AVG AVF
PCB 再建術?
2ヶ月未満
5ヶ月以上
硬度の高い例
通常のバルーン
通常のバルーン
スコアリングによる決定
2~4ヶ月 2ヶ月未満
STENT
Elastic recoil
の場合
PCB 再建術?
2ヶ月未満
5ヶ月以上
硬度の高い例
通常のバルーン
通常のバルーン
スコアリングによる決定
2~4ヶ月 2ヶ月未満
Working: length: 15mm
Balloon diameter: 2.0 ~4.0mm 1/2
> φ3.5㎜
4 stainless blades
< φ3.00㎜
3 stainless blades
New cutting balloon
再建術
2ヶ月未満
4ヶ月以上
通常のバルーン
通常のバルーン(non-compliant balloon)
スコアリングによる決定
2~3ヶ月 2ヶ月未満
AVF、AVGの狭窄
?
拡張で拍動がthrillになったら終了
短期再狭窄症例
0
100
200
300
400
500
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
当院における10年間の手術及びPTA
(year)
(症例数)
手術総数
PTA
福岡赤十字病院 腎センター
154 118 213 255 203 265 239 269 291
31
64 144
165
275 310
391 408
451 416
318
404
357
(点数)
1)異常なし 0
2)狭窄音を聴取 1
3)狭窄部位を触知 2
4)静脈圧の上昇160mmHg AVF:1、AVG:3
5)止血時間の延長 2
6)脱血不良(開始時に逆行性に穿刺) 5
7)透析後半1時間での血流不全 1
8)シャント音の低下 AVF:2、AVG:3
9)ピロー部の圧の低下 2
10)不整脈 1
シャントトラブルスコアリング(S・T・S)第Ⅰ版
Co-medical staffのために
合計点数 3点以上でDSA or PTAを検討
表 1
氏名( ) シャント(自家 or グラフト)
PTA経験 ( 有 無 ) 原疾患( )
日付
シャントトラブルスコア 点数
異常なし 0
1)狭窄音を聴取 1
2)狭窄部位を触知 2
3)不整脈 1
4)脱血不良 5
(逆行性穿刺でも開始時から)
5)静脈圧の上昇(自家:グラフト) 1:3
*通常( )mmHg
6)シャント音の減弱(自家:グラフト) 2:3
7)ピロー部の圧の低下 2
8)透析後半1時間での血流不全 2
9)止血時間の延長 2
*A( )分 V( )分
*
*
サイン
合計点数
PTA施行日
表 2
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H17年 H21年
STS普及率
STSの普及率は平成17年の50%(10/20施設)と比べて
56%(15/27施設)と上昇した。
STSの普及率
50%
56%
図 1
STSの有用性
0%
10%
20%
30%
40%
50%60%
70%
80%
90%
100%
役に立っている 役に立っていない
12施設
3施設
対処が決まっている
対処が決まっていない
役に立っていると回答した施設
対処が決まっている
対処が決まっていない
役に立っていないと回答した施設
STSはVAの状況把握、異常の早期発見に役立っているか?
図 2
STSの使用法による閉塞率の比較
閉塞率= 1年間の閉塞件数
維持透析患者数
0%
5%
10%
15%
20%
閉塞率
11.1%
6.7%
STSを使用しており
対処法が決まっている
(11施設)
STSを使用しているが
対処法が決まっていない
(4施設)
図 3
STSを使用していない理由
Internet Expl or er ブラウザの起動.lnk
主に医師が穿刺し、こまめに診察している為。
STSを知らないSTSの使い方が分からない。使用に不安がある。
無回答
3施設
2施設
2施設
5施設
図 4
VAトラブル率の比較
VAトラブル率= 1年間のVAトラブル件数
維持透析患者数
0%
5%
10%
15%
20%VAトラブル率
13.0%
6.6%
STS未使用で医師の 穿刺が行われている 施設
(3施設)
使用方法が分からず STS未使用施設
(4施設)
7.1%
全施設 (27施設)
図 5
シャントトラブルスコアリング(S・T・S)第Ⅰ版
Co-medical staffのために
(点数)
1)異常なし 0
2)狭窄音を聴取 1
3)狭窄部位を触知 2
4)静脈圧がVA作製時に比べて
(前回PTA後と比較して)
+40mmHg以上上昇 AVF:1、AVG:3
5)止血時間の延長 2
6)脱血不良(開始時に逆行性に穿刺) 5
7)透析後半1時間での血流不全 1
8)シャント音の低下 AVF:2、AVG:3
9)ピロー部の圧の低下 2
10)不整脈 1
合計点数 3点以上でDSA またはエコー。
6点以上でPTAを予約。
表 3
*3点以上でDSA or PTAを検討
1) 異常なし
2) 狭窄音を聴取
3) 狭窄部位を触知
4) 静脈圧の上昇160mmHg以上
5) 止血時間の延長
6) 脱血不良(開始時に逆行性に穿刺)
7) 透析後半1時間での血流不全
8) シャント音の低下
9) ピロー部の圧の低下
10) 不整脈
0
1
2
(自家:1,グラフト:3)
2
5
1
(自家:2,グラフト:3)
2
1
Co-medical staff のために
表Ⅰ:シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版
臨床透析:「インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー」2005;21
1994:The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience
Gerald A.Beathard
‘Advances in Renal Replacement Therapy’
Clinical Indicators for Venous Stenosis
1)静脈圧の上昇
2)繰り返す血栓形成
3)止血時間の延長
4)穿刺困難
5)疼痛
6)上肢の腫脹
7)再循環
シャント トラブル スコアリング の客観性
主観(狭窄の触知や狭窄音のみ)では、DSAは施行してもPTAとはならなかった症例が21例(412
例中)5.1%存在した。
客観的シャント不全の項目がなければ、DSAをも早期に施行しない。
4)5)8): 再循環を示唆。
6)7)9): 血流不足を示唆。
-40
-20
0
20
40
60
80
100
120
18G:太径
18G:細径
17G:太径
17G:細径
血流量(ml/min)
静脈圧(mmHg)
100 150 250 200
図1
太径:4.6mm
細径:3.7mm
(本村内科 臨床工学士 高取)
福岡市内の透析施設での現況と問題
#1 約20施設でスコアシートを使っている。
#2 スコアリングが施設で浸透し閉塞で紹介さ
れることがなくなるのに1年は必要。
#3 紹介時点で記載されているスコアより当院
にてPTA前に付けたスコアのほうが高くなっ
ている。
#4 狭窄音の聞き取り方が、聴診器、部位で難
しいため考慮が必要。
0
10
20
30
40
50
60
70
2006 2007 2008
維持・管理
ガイドライン
VAの維持・管理・ガイドラインへの意識
70
6
30
51
26
6
(抄録数)
(年)
17.8%
26.1%
35.7%
採用抄録数の年度別推移