多发性骨髓瘤误诊误治与诊治指南Multiple Myeloma

无锡中医院 马兰 2011.7.19

多发性骨髓瘤的误诊误治

我院多发性骨髓瘤的误诊误治情况： 入院经治患者 32 例， 只有 1 例直接因贫血收住血液科 75% 由骨伤科转入血液科 其余由肾内科、风湿科等转入血液科

多发性骨髓瘤Multiple Myeloma MM 是浆细胞恶性增殖性疾病 分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（ M 蛋

白） 常见临床表现为骨痛（广泛骨质疏松）、

贫血、肾功能不全、感染等

多发性骨髓瘤病因

电离辐射 化学毒物 自身免疫疾病 人类 8 型疱疹病毒（ HHV-8)

多发性骨髓瘤临床表现

1. 骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。

2. 免疫力下降：反复细菌性肺炎和 / 或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

3. 贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和 / 或血小板减少。

4. 高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

多发性骨髓瘤临床表现

5. 肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。

6. 高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M 成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

7. 其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

可能多发性骨髓瘤

50 岁以上骨折，贫血、出血，反复、顽固的感染

血沉增快、血钙↑ 、血肌酐↑、免疫球蛋白↑ 、 A /G 倒置，血清蛋白电泳双峰， 24 小时尿蛋白↑、

高粘滞血症X-ray 多发溶骨改变

1557 例多发性骨髓瘤误诊分布 骨关节疾病 620 　骨质疏松 90 　椎间盘突出 74 　骨折 71 　腰肌劳损 67 　骨质增生 67 　类风湿性关节炎 54 　风湿性关节炎 48 　肋软骨炎 12 　骨结核 41 　骨转移癌 63 　骨肿瘤 12 　退行性骨关节病 21

1557 例多发性骨髓瘤误诊分布

肾脏疾病 244 　慢性肾炎 164 　慢性肾功能不全 68 　肾病综合症 12 血液病 244 　贫血 132 　急性白血病 9 　其他血液病 5

1557 例多发性骨髓瘤误诊分布

感染 118 　肺部感染 106 　支气管炎 8 　肠道感染 4 心脏疾病 56 　冠心病 44 　心肌病 7 　其他心脏病 4

1557 例多发性骨髓瘤误诊分布

慢性肝病 29 　肝硬化 25 　肝炎 4 其他疾病 344 　甲状旁腺功能亢进症 12 　肋间神经痛 13 　神经根痛 10 　其他 309

多发性骨髓瘤的误诊误治

全国平均 65. 17% 误诊率（全国 1557 例大样本调查）

发病到确诊时间差异大 多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风

湿科、肾内科、消化科、呼吸科、

多发性骨髓瘤的误诊误治原因

MM 缺乏特异性 ,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状 ,骨质疏松或骨质破坏后 ,极易造成病理性骨折 ,误诊为骨科疾病 ;

发现尿蛋白或尿素氮升高 ,而被误诊为肾脏疾病 ;

因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血 ;

高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性 ,常被误诊为心脑血管疾病 ;

多发性骨髓瘤的误诊误治原因

骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白 ,正常免疫球蛋白分泌受抑制 ,体液免疫及细胞免疫均受抑制 ,患者易反复感染发热 ,以呼吸道和泌尿系统感染最多见 ;

由于 MM常伴有血小板减少 ,以及大量免疫球蛋白封闭血小板、干扰凝血因子活性、瘤细胞浸润血管壁而引起出血 ,易误诊为各种出血性疾病。

多发性骨髓瘤的误诊误治原因

MM 虽是血液科的常见病、多发病 ,但其

总体发病率在我国仅有约 1/10 万 ,对非血液科医师来说仍为少见病 ,临床医师对其警惕性不高 ,认识不够。

(2) 接诊医生问诊、体格检查不够详细 ,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现 ,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征 , 易误诊漏诊。

多发性骨髓瘤的误诊误治原因

MM往往引起多器官系统损害 ,很多医生将MM 的并发症作为早期的诊断 , 有不少患者临床诊断竟是该病的多个并发症。显然 ,医生没有遵循将不同症状和体征尽量用同一疾病解释的原则 ,即一元论，放弃进一步思考和检查 ,过早得出错误结论。

如当临床见到肾脏损害的患者时 ,即便又发现骨骼破坏、贫血、反复感染等表现 ,依旧以肾病解释 ,没有对各系统损害的先后、轻重及因果关系进行详细的分析。

多发性骨髓瘤的误诊误治

接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。如 M 蛋白的出现对诊断有意义 , 但并非所有骨髓瘤患者均出现 M蛋白 ,如 IgD、 IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M 蛋白 ;MM 常有典型的骨骼 X线表现 ,但少数患者无骨骼 X线异常 ;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多 ,甚至需要骨髓活检才能确诊。

中国多发性骨髓瘤诊治指南

中国医师协会血液分会 中国多发性骨髓瘤工作组

中国 MM 诊断标准

满足以下之一即可诊断：主要标准第 1项 +第 2项；或第 1项主要标准 +次要标准② ③ ④中之一；或第 2项主要标准 +次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ② +次要标准 ③ ④中之一。

主要标准：① 组织活检浆细胞瘤 或骨髓涂片：浆细胞 >30% ，形态改变② 单克隆免疫球蛋白（ M蛋白）： IgG>35g/L ， IgA>20g/L ， IgM>15g/L ， IgD>2g/L ， IgE>2g/L ，尿中单克隆 K 或 λ 轻链 >1g/24小时，并排除淀粉样变

次要标准：① 骨髓检查：浆细胞 10% ～ 30%

② 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准③X 线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松 ④ 正常免疫球蛋白量降低： IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L

骨髓瘤相关性器官或组织损害血钙水平升高 校正的血清钙较正常高值超过 >2.8mmol/L

肾功能不全 骨髓瘤性肾病 ( 血肌酐 >176.8μmol/L[2mg/dL]

贫血 血红蛋白较正常低值减少大于 2 g/dl 或血红蛋白 <10 g/dl

骨损害 溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（ MRI 或 CT

可以证实）

其他 有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细菌感染（ ≥2次 /年）

IgG型、 IgA型、 IgD型、 IgM型、 IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为 κ、 λ型。

ISS分期与 D-S分期均保留 ISS分期：用两个指标进行判断，使用简便；与预后相关性高；缺乏细

胞遗传学对预后的影响；

D-S分期：指标较多，较复杂；主要反应了肿瘤负荷，并用于判别患者是否需要治疗（ I期患者原则上不用治疗）；纳入了按照肾功能进行的亚型

分型与分期

反应性浆细胞增多症骨转移性癌原发性巨球蛋白血症（ Waldenström's

macroglobulinemia ， WM ）孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）

鉴别诊断

反应性浆细胞增多症 ① 存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝

硬化、结核等； ② 浆细胞≤ 30% 且无形态异常； ③ 免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为 CD38+CD56- ，

而 MM 则为 CD38+CD56+ ； ④M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段； ⑤ IgH 基因克隆性重排阴性。

鉴别诊断

骨转移癌的骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；

④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。

鉴别诊断

骨转移癌的特点：1. 三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺2. 溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：钙↑磷↑成骨性： AKP ↑( 碱性磷酸酶 )

混合性；兼有

鉴别诊断骨转移癌的特点：溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、膀胱癌、胃肠道癌

成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱

多发性骨髓瘤： 多发溶骨，骨扫描阴性

鉴别诊断

原发性巨球蛋白血症（ Waldenström's macroglobulinemia ， WM ）：

①血中 IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。

②影像学： X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。

③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。

④免疫表型 ：多为 IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10- 及 CD23- 。

鉴别诊断

孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）

①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤， X线、 MRI和 /或 PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和 /或尿 M蛋白水平较低；

②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或 PCR检测无克隆性增生证据；

③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。

无症状骨髓瘤患者予观察，每 3月复查 1 次 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关

性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物

老年骨髓瘤患者（ > 65 岁） 不建议移植

治疗原则治疗原则

年龄≤ 65 岁、适合自体干细胞移植者•VAD ± T 、 TD 、 BD•PAD ( 万珂 + 阿霉素 + 地塞米松 ) •DVD( 脂质体阿霉素 + 长春新碱 + 地塞米松 )•BTD （万珂＋沙利度胺＋地塞米松）•诱导治疗 4 疗程，达到 PR 或更好疗效者，进行干细胞动员采集。

年龄 >65 岁，或不适合自体干细胞移植者•血 Cr≥176mmol 者 血 Cr≤176mmol 者•VAD 、 TD 、 PAD 、 DVD MP 、 M2 、 MPV 、MPT•直到获得 PR 及以上疗效

MM诱导治疗

使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过 2年。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。氯膦酸钠长期口服可以作为选择之一。长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗（ 1030Gy ），在干细胞采集前，避免全身放疗

水化：日进液 2000~3000ml ；利尿：保持尿量 1500ml/d 以上

双膦酸盐糖皮质激素和 / 或降钙素应用

可考虑促红细胞生成素治疗

水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可能恢复

有肾功能衰竭者，应积极透析慎用非甾类消炎镇痛药避免静脉肾盂造影

感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理

高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者

谢谢