Upload
sss-of-ysmu
View
298
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет на медицинские темы. © 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 № 70,2010 Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 Сбор анамнеза Результаты тестов Факторы риска • Дорис была сильно обеспо коена параличом руки и рас стройством речи. В стационаре ее обследовали для выяснения причины происшедшего. ЛИСТ 45 РАЗДЕЛ
Citation preview
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
Содержание данной публикации предназначено для общей информации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких действий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.
НОМЕР 70 СОДЕРЖАНИЕ
• • • СКОРАЯ помощь ШШШШШ СЛУЧАИ ИЗ ИРАК ГИКИ Пожилая женщина госпитализирована в связи с нарушением речи; мальчик упал с дерева и наткнулся рукой на острие прута ограды; врач решает проблем> со слухом. Автор: Теодор Велш.
ПСИХИАТРИЯ: А л к о г о л и з м Алкоголь является мощным наркотическим веществом, влияющим на сознание и настроение, а также имеющим общеизвестную способность вызывать зависимость. Алкоголь поражает одновременно тело и разум и может вызвать серьезную психиатрическую симптоматику. Автор: Хелен Белфилд.
шшшшшшяшшшшшшшшшшшшшш НЕВРОЛОГИЯ: Неврологические расстройства енг В разделе описываются заболевания, которые нарушают сон: нарколепсия, периодическое движение конечностей во сне и сомнамбулизм. Диагностика этих заболеваний может проводиться в лабораториях изучения сна, однако лечение бывает трудным. Автор: Жаклин Фаценда.
шшшшшшшшшшшшшшшшшшшш ГЕРИАТРИЯ: Н е а л ь ц г е й м е р о в с к и е ф о р м ы д е м е н ц и и Сосудистые заболевания мозга, такие как инсульт, у престарелых пациентов могут приводить к развитию деменции с симптомами, подобными болезни Альцгеймера. Автор: Йен Макинтош.
РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА БЕРЕМЕННОСТЬ: Многоплодная беременность Многоплодные беременности в настоящее время встречаются чаще, чем в прошлом, во многом благодаря репродуктивным программам. Близнецы часто выявляются при стандартном ультразвуковом обследовании и почти всегда рождаются недоношенными. Автор: Дэнни Такер.
АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС П о д м ы ш е ч н а я в п а д и н а
Подмышечная впадина - это область, находящаяся под плечевым суставом, где грудная клетка соединяется с верхней конечностью. Она содержит ряд важных структур, включая кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Автор: Кристина Рут.
• • • П Е Р И О Д Ы ЖИЗНИ • • Р а з в и т и е и н т е л л е к т а
Интеллект - способность, которая позволяет человеку понимать абстрактные концепции и решать задачи. Он развивается в течение жизни от младенчества до зрелого возраста. В статье рассматриваются различные составляющие интеллекта. Автор: Джанет Фрикер.
ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ Н е к р о т и з и р у ю щ и й ф а с ц и т
Некротизирующий фасцит - жизнеугрожающее заболевание, при котором бактерии разрушают кожу и глубжележащие ткани. Оно развивается достаточно быстро, и удаление инфицированных тканей не всегда дает положительный эффект. Автор: Анна Уайтхед.
КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ. Автор: Йен Гудман.
ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.
РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской программы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.
АННА УАЙТХЕД Бакалавр наук, бакалавр хирургии. Доктор Уайтхед долгое время проработала врачом общей практики, в настоящее время является автором статей и работает в клинике женского здоровья и планирования семьи.
ЙЕН ГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт в общей медицинской практике. Широко публикуется на эту тему.
НАШИ АВТОРЫ ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Доктор Укачукву в настоящее время работает врачом-терапевтом. К сфере ее интересов относятся инфекционные болезни и женское здоровье
ЖАКЛИН ФАЦЕНДА Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Фаценда является специалистом отделения респираторной и общей медицины в Эдинбурге. Ее специальность - медицина сна.
ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевского колледжа хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже.
ЙЕН МАКИНТОШ Бакалавр хирургии, член Королевского колледжа врачей общей практики. Доктор Макинтош - врач общей практики и практикующий врач в клинике гериатрии
и реабилитации. Также является лектором в университетах Стерлинга и Глазго.
Д Ж А Н Е Т ФРИКЕР Джанет Фрикер имеет научную степень в области физиологии. В течение 10 лет является автором медицинских статей
КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет на медицинские темы.
ДЭННИ ТАКЕР Бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Доктор Такер - специалист в области акушерства и гинекологии в Шеффилде. Специализируется в репродуктивной медицине.
ХЕЛЕН БЕЛФИЛД Доктор клинической психологии. Доктор Белфилд - клинический психолог наркологической службы Национальной организации здравоохранения в Лондоне.
Особую благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК, ДЭВИДУ ДЖОНСОНУ и РОДЕРИКУ КРЮСУ
Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри
№ 7 0 , 2 0 1 0
РОССИЯ
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР- КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук
Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей России: 8-800-200-02-01
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245, ••Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).
ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз.
Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008
УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко
Телефон бесплатной горячей линии д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраГна, 01033, КиУв, а/с ДЕ АГОСТ1Н1
Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008
КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»
БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221, ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге
Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.
© 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764
Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: Dept of Clinical Radiology Salisbury District HospitaVSPL, Дж. Брэдпи/TSI; 2/45/Л: Phololake/ RHPL SPL. RHPL: 2/45/0: Т. Вельш. NMSB; 5/10/Л: Т. UJOHHapfl/TSI. NMSB, Дж Взми/SPL, О. Барриэль/SPL: 5/10/O: SPL. К. Кэффри/SPL, С Казимро/TSI, Дж. EWM/TS I ; 13/12/Л: Дж Вудкокк/ВиЬЫев. Дж. Грейы/ SPL, Т. Гуицциардини/SPL; 13/12/0: К. Бисселл/TSI. Э. Янг/SPL, Б Bracc'SPL. Дж. Холмс/SPL, BSIP Laurent/ SPL: 17/8/Л: М. Кларк/SPL. Eye of Soence/SPL. NMSB, П. Плэйлли/SPL; 17/8/0: Custom Medical Stock Photo/SPL. П. Мензел/SPL, NMSB, Г Уотсон/SPL; 17/9/Л: A. Рие/SPL, BSIP Mendil/SPL. Дж. Вэми /SPL. С Фрэйзер/Royal Victona Infirmary Newcastle-Upon-Tyne/SPL: 17/9/6 K. Прист/SPL, К. Кэффри/SPL, BSIP Leca/SPL, RosalSPL, CC Studio/SPL, M. Кларк /SPL: 42Л4/Л: С. Гринхилл, Dept of Clinical Radiology Salebuty District Hosprtal/SPL. WTMPL. Ф. Рамбо/Bubbtes; 42/1470: Custom Medical Stock Photo/SPL. WTMPL. NMSB: 81/52/Л: С. и P. Гринхилл: 81/52/0: С. и P. Гринхилл, Дж. Вудкокк/Bubbles; 82/99/Л: WTMPL, д-р К. Лоунатмаа/SPL. д-р П Марацци/SPL: 82/99/0: Г Томпкинсон/SPL, К. Бйомберг/SPL. RHPL. WTMPL: 83/35/Л: BSIP Zarand/SPL, М. Кларк/SPL: 83/35/0: К. Кэффри/SPL. NMSB: 84/70/Л: NMSB. WTMPL: 84/70/0: MIG/Medipics, У. и Д. Макинтайр/SPL. К. Гулдбрансен/SPL
SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library. WTMPL = Wellcome Trust Medical Ptotographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank. TSI = Tony Stone Images.
Иллюстрации: Лицевая обложка: Майкл Кортни: 42/14/0: Мэрион Таскер; 79/61/Л и О: Майкл Кортни.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и РАЗДЕЛ
2 Женщина пострадала от внезапного паралича
Л И С Т 4 5
Дорис, 70 лет, имела достаточно хорошее для своих лет здоровье, но однажды, сидя в своем кресле, она обнаружила, что не может нормально двигать левой рукой. Кроме того, когда она попыталась заговорить, ей не удалось произнести членораздельных слов. Опасаясь, что с Дорис случился инсульт, муж помог ей лечь и затем вызвал врача.
Врач отметил нарушение речи, слабость в левой руке и ноге пациентки. Он измерил артериальное давление, которое было нормальным, и пульс, прослушал сердце, отметив, что сердцебиение аритмичное. Врач предположил, что женщина перенесла небольшой инсульт, и решил направить ее в стационар.
13:15 Сбор анамнеза
Дежурный врач осмотрел Дорис. Было выяснено, что ранее у пациентки не было инсультов, она не страдала гипертензией, постоянно имела хорошее самочувсгвие, не курила и не болела сахарным
Т Трехмерная компьютерная томограмма структур шеи четко визуализирует левую и правую сонные артерии (обозначены красным). Это главные артерии, крово-снабжающие головной мозг.
диабетом. За время нахождения в больнице способность говорить вернулась, и она ощутила, что постепенно возвращается сила левой руки. Зрение все это время оставалось нормальным.
Пациентку полностью обследовали, было проведено большое количество анализов и исследований, включая анализ крови, электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки.
13:40 Проведение ЭКГ Электрокардиография, регистрирующая электрическую активность сердца, показала, что у Дорис имеется фибрилляция предсердий - быстрое и хаотическое сокращение волокон сердечной мышцы. Это объясняло, почему сердцебиение было неритмичным. Врач провел аускультацию области сонных артерий на шее и услышал «свистящий» звук. Это свидетельствовало о сужении правой сонной артерии вследствие наличия атеросклеротиче-ской бляшки на ее стенке.
Дорис была направлена в палату для наблюдения и ожидания результатов обследования. Вечером врач повторно осмотрел Дорис. Она выглядела полностью выздоровевшей, могла нормально говорить, слабость левой руки
• Дорис была сильно обеспо коена параличом руки и расстройством речи. В стационаре ее обследовали для выяснения причины происшедшего.
и ноги не беспокоила. Было решено провести некоторые дополнительные обследования сердца и правой сонной артерии, включая доппле-росонографию и дуплексное сканирование сонных артерий.
20:00 Результаты тестов Обследования показали, что клапаны сердца в норме и Дорис не страдает эндокардитом (инфекция, вызывающая формирование мелких тромбов в сердце). Тесты подтвердили, что имеется некоторое сужение правой общей сонной артерии, вызванное атеросклерозом.
Так как пациентка полностью избавилась от всех симптомов, ей был поставлен диагноз тран-зиторной ишемической атаки, временной утраты функций части мозга продолжительностью менее 24 часов.
Дорис было разрешено вернуться домой. Ей назначили небольшие дозы (150 мг) ацетилсалициловой кислоты ежедневно. Это должно было сделать ее кровь менее склонной к тромбообразованию.
• Допплеросонография выявила сужение правой сонной артерии атеросклеротической бляшкой. Это препятствовало нормальному кровотоку в сосуде.
Факторы риска Существует ряд причин для развития транзиторной ишемической атаки. Наиболее частыми являются нарушение сердечного ритма (например, фибрилляция предсердий), гипертензия, курение в анамнезе, повышение уровня холестерина крови, сахарный диабет.
Небольшой сгусток или кусочек атеросклеротической бляшки со стенки артерии может передвигаться с током крови и блокировать мелкие артерии мозга, вызывая временное нарушение функции пораженной области головного мозга.
Симптомы включают временную потерю зрения (часто на одном глазу), слабость или потерю чувствительности в конечности или обеих конечностях на одной половине тела, нарушение речи.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и
Высокая ограда для неловкого верхолаза
Роберт карабкался на дерево, которое нависало над садовой оградой из прутьев. Внезапно он потерял опору и упал с высоты около 2 м. При падении он наткнулся предплечьем в области локтя на острие одного из прутьев. Мальчик оказался висящим на предплечье, но у него была возможность поставить обе ноги на основание ограды и таким образом перенести вес на ноги. Прохожие вызвали бригаду скорой помощи.
Острие спилено Работники скорой помощи не стали снимать Роберта с ограждения из-за опасения усугубить повреждения его руки. Они вызвали бригаду пожарников, которые, используя режущий инструмент, отделили острие от ограждения. Скорая помощь доставила Роберта в экстренное отделение с острием, находящимся в предплечье.
4 Перед удалением куска прута из руки Роберта было важно исключить повреждение крупных кровеносных сосудов и нервов.
Оценка повреждений Когда врачи осматривали руку Роберта, они обнаружили, что пульс на запястье нормальный, а движения пальцев сохранены. Пациента не беспокоило онемение предплечья или кисти. Явные признаки повреждения нервов отсутствовали. Было принято решение, что вместо хирургического рассечения предплечья для исследования всех тканей более безопасным будет осторожно удалить острие из руки Роберта, одновременно контролируя пульс.
Острие было бережно извлечено, рана очищена и ушита редкими швами, затем забинтована. Руку подвесили на «косынку». Мальчика наблюдали в больнице примерно в течение 2 часов, чтобы убедиться, что кровообращение в руке остается нормальным.
Рана полностью зажила, и две недели спустя швы были удалены. Роберт полностью выздоровел, хотя, разумеется, на руке остался рубец. Ему очень повезло, что острие не повредило ни одну из крупных артерий или нервов верхней конечности или локтевой сустав.
Врач возвращает мужчине слух Кайрон в течение некоторого времени стал замечать, что у него возникли проблемы со слухом и дискомфорт в обоих ушах. Он решил проконсультироваться со своим врачом. Врач осмотрел уши Кайрона, используя отоскоп, и обнаружил, что они оба блокированы серной пробкой. Доктор сообщил пациенту, что попытается удалить серные пробки с помощью промывания ушей, но если это окажется неэффективным, то он должен будет сначала размягчить ушную серу, используя капли.
ывание ушей Врач наполнил ш п р и ц теплой водой, ввел носик шприца в правое ухо пациента и нажал на поршень , направив струю воды по верхнему краю слухового канала . Голова Кайрона была слегка наклонена т а к и м образом, чтобы вода стекала в лоток под ухом. Вскоре кусочки ушной серы вышли с водой.
• В слуховом канале у Кайрона скопилось столько серы, что это нарушало слух. Врач решил, что лучшим способом лечения будет промывание.
Врач отложил ш п р и ц и с пом о щ ь ю отоскопа осмотрел ухо. Он убедился, что большая часть ушной серы удалена, з атем промыл ухо повторно, в результате чего оставшаяся часть пробки вышла наружу. Врач проверил, что удалена вся ушная сера и барабанная перепонка хорошо видна. Процедура была повторена с л е в ы м ухом.
После о к о н ч а н и я процедуры Кайрон был поражен тем , насколько хорошо он слышит.
• Барабанная перепонка расположена несколько под углом к вертикали, поэтому врач направляет струю воды на ее верхнюю часть, чтобы облегчить удаление серы.
Т Е Р А П И Я : П с и х и а т р и я РАЗДЕЛ
5 ЛИСТ 10
Прием алкоголя является положительной частью жизни для большинства людей и доставляет удовольствие. Тем не менее, употребление алкоголя в больших количествах в неподходящее время может оказаться крайне вредно.
Так же как в случае с любым другим препаратом, который способен менять настроение и состояние психики, часть людей стремятся вновь испытать его эффект настолько часто, что развивается привыкание. Отмечается тенденция повышения дозы алкоголя, в последствии достигающей точки, когда отсутствие препарата вызывает депривацию - синдром, называемый пристрастием или зависимостью.
Д Е Й С Т В И Е Н А О Р Г А Н И З М Алкоголь поставляет калории, но не питательные вещества и тормозит всасывание и использование витаминов в организме.
Печень является органом-мишенью, который страдает в наибольшей степени с развитием прогрессирующих и потенциально смертельных заболеваний (включая гепатит и цирроз).
Долговременное чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой развитие рака, мужской импотенции и женского бесплодия.
Обильная выпивка способна также вызывать патологию сердца, хотя исследования утверждают, что умеренное употребление
алкоголя полезнее, чем полный отказ от него (алкоголь в небольших дозах обладает некоторым защитным эффектом против коронарной болезни сердца).
Д Р У Г И Е Э Ф Ф Е К Т Ы Алкоголь связывают с множеством болезней. Он может вызывать их напрямую или играть роль отягощающего фактора. Заболевание может развиваться как в результате прямого воздействия алкоголя на организм, так и вследствие образа жизни, который ведет сильно пьющий человек.
Каждый год регистрируются тысячи преждевременных смертей, связанных с пьянством, включая летальные исходы в результате психозов, алкоголизации, интоксикаций ,заболеваний сердца и печени, рака, самоубийств, насильственных преступлений и дорожных аварий.
•4 Алкоголь содержит большое количество калорий, и поэтому сильно пьющие люди часто прибавляют в весе. Это может оказывать неблагоприятное действие, например, на сердечно-сосудистую систему.
• Алкоголь играет важную социальную роль в жизни многих людей. Однако избыточное его употребление может способствовать развитию толерантности и последующей зависимости.
Воздействие на психику Алкоголь вызывает нарушение памяти; частыми последствиями его употребления являются бессознательное состояние и амнезия. Депрессии, галлюцинаторные психозы или паранойя могут приводить к подавленному настроению и низкой самооценке, делая зависимых лиц более подверженными суицидальным мыслям и поступкам.
С О Ц И А Л Ь Н Ы Е П Р О Б Л Е М Ы Ч р е з м е р н о е употребление алкоголя обостряет семейные , л и ч н о с т н ы е и финансовые проблемы. Оно может привести к разрыву отношений с близкими и быть одной из причин насильственных преступлений и другого к р и м и н а л ь н о г о поведения , часто связанного с потерей самоконтроля .
А Б С Т И Н Е Н Т Н Ы Й С И Н Д Р О М Первые симптомы наблюдаются спустя несколько часов после принятия последней дозы алкоголя (типичные проявления - повышенная потливость и утренний тремор). Симптомы могут быть облеп!ены алкоголем, но при его отсутствии человек становится все более возбужденным.
При отсутствии вмешательства может развиться алкогольный делирий, который в среднем продолжается 3-4 дня. В этот период отмечается повышенная предрасположенность к судорогам, критическому падению уровня сахара в крови, неконтролируемой гипертензии, шоку, который
Алкоголизм, как и другие формы наркотической зависимости, может усугубить личностные и финансовые проблемы, часто приводя к разрыву нормальных семейных отношений.
при отсутствии необходимого медицинского вмешательства может вызвать конвульсии, кому или смерть.
• Часто описываются проблемы при алкоголизме, связанные с нарушением сна (включая спутанность сознания, дезориентацию во времени и пространстве, паранойю).
Алкоголизм Алкоголизм является распространенной проблемой в популяции в целом.
Это одна из форм злоупотребления, приводящего к физическим, эмоциональным и социальным проблемам для больных и их семей.
Т Е Р А П И Я : П с и х и а т р и я
Диагностика и лечение алкогольных проблем
Ведение пациента, злоупотребляющего алкоголем, требует тщательной клинической оценки, включающей определение степени злоупотребления. Это может быть сложно, потому что пациенты часто занижают количество алкоголя, которое они употребляют еженедельно.
Врач диагностирует алкоголизм, основываясь на некоторых симптомах и признаках. • Проблемы с питанием и пищеварением - например, анемия, истощение, рвота, тошнота , потеря аппетита и понос являются частыми т р е в о ж н ы м и признаками повреждения желудочно-кишечного тракта . • Частое посещение врача общей практики с другими присоединившимися симптомами и связанными с алкоголем
Т Некоторые алкоголики стараются скрывать свое пристрастие, выпивая в одиночестве и отрицая наличие у себя проблемы.
з а б о л е в а н и я м и - например , неврозами, проблемами со сном, желудочными расстройствами. • Частая неловкость - например, ожоги, ссадины и другие нанесенные себе травмы. • Свидетельства регулярной выпивки - например, частое состояние опьянения или интоксикации, припрятанный алкоголь, большое количество пустых бутылок. • Забывчивость - например, пропуск приемов у врача и потеря вещей.
Г Р У П П Ы В Ы С О К О Г О Р И С К А Риск заболевания алкоголизмом выше при наличии предрасполагающих факторов образа жизни . • Профессии, в которых алкоголь постоянно доступен. • Профессии, при которых человек изолирован или одинок, например вахтовая работа. • Профессиональная или домашняя ситуации с высокой степенью стресса. • Психологические перегрузки, вызванные, например, расовой дискриминацией, сексуальным домогательством либо социальной изоляцией.
Возможности лечения Многие пациенты стараются решить этот вопрос самостоятельно и делают это весьма успешно. Часто люди пытаются прекратить пить несколько раз, но обнаруживают, что им тяжело удержаться.
Исследования показывают, что большинству пациентов требуется несколько попыток перед достижением окончательного результата. Даже несколько неудачных предыдущих попыток не означают, что человек не добьется успеха. Жизнь меняется постепенно и непрерывно;
Людям, стремящимся избавиться от алкоголизма, можно порекомендовать потреблять значительное количество жидкости (воды или фруктовых соков), но при этом избегать кофеина, так как он может вызывать раздражительность и тревожность.
• Ряд клиник предоставляет индивидуальную поддержку специалистов, помогающих больным алкоголизмом в решении их проблем.
изменение образа жизни помогает поменять окружение.
В З А И М Н А Я П О Д Д Е Р Ж К А Анонимные алкоголики - это самостоятельно возникшее общество взаимной поддержки, которое имеет локальные организации, собирающиеся раз в неделю или чаще. Их работа основывается на принципах, требующих определенной степени сознательного мышления и веры, что алкоголизм является болезнью, единственный способ лечения которой -воздержание. Существуют
организации, предоставляющие поддержку семьям, детям и друзьям пациентов, имеющих проблемы с алкоголем.
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н А Я П О М О Щ Ь
Врачи общей практики направляют пациентов в специализированные отделения. В основном они находятся в стационарах и проводят госпитализированным пациентам дезинтоксикационные процедуры, различного уровня консультации и оказывают психологическую помощь.
Т Е Р А П И Я : Н е в р о л о г и я РАЗД
1-ЛИСТ Неврологические
расстройства сна Существует ряд неврологических заболеваний, которые могут нарушать нормальный сон.
Диагностика часто включает запись активности мозга и физических движений во время сна в специальной лаборатории.
Н А Р К О Л Е П С И Я I [арколепсия - хроническое пожизненное заболевание ,которое начинается в подростковом возрасте. Оно поражает 4 из 10 тысяч человек и характеризуется избыточной сонливостью с приступами быстрого сна в течение периодов бодрсгвования. Сонливость может наблюдаться в любое время, но обычно характерно засыпание в необычных ситуациях, например во время разговора или за едой.
11РИ311АКИ \ 1 А Р К 0 Л Е П С И И I [рисгупы сонливости и периодах бодрствования могут сопровождаться яркими сновидениями и галлюцинациями, сонным параличом и катаплексией. Ката-плексия - это утрата способности произвольно напрягать мышцы вследствие эмоционального воздействия, такого как страх. Ее степень выраженности может быть от легкой, например в виде отвисания челюсти, до тяжелой с падением без потери сознания.
• Нарколепсия обычно начинается в подростковом периоде. Ее начало может быть внезапным, и вероятно, что она продлится всю жизнь.
Диагностика нарколепсии Множественный тестлатенции сна является дифференциально-диагностическим. Он заключается в том, что пациент проводит день в тест-центре под контролем электроэнцефалографии, регистрирующей стадии сна.
Пациент лежит в тихой, затемненной палате в течение 20 минут и старается уснуть. Это повторяется 5 раз с двухчасовыми интервалами. Тест показывает, насколько быстро пациент засыпает и входит
в фазу быстрого сна. Диагноз нарколепсии подтверждается, если засыпание наступает быстрее 5 минут и при как минимум 2 засыпаниях регистрировалась фаза быстрого сна.
Т Время, которое требуется пациенту, чтобы уснуть и перейти в фазу быстрого сна, может быть отслежено в лаборатории исследований сна. На основании полученных данных ставится диагноз нарколепсии.
Стимулирующие препараты являются главным методом лечения нарколепсии. Пациентам с легким течением заболевания лечение не требуется. В других случаях могут быть эффективны новейшие стимулирующие средства.
Лечение К сожалению, стимулирующие
препараты не оказывают воздействия на включение фазы быстрого сна в повседневную жизнь пациента. Для пациентов с катаплексией дополнительно назначается еще один препарат.
Последствия нарколепсии Это заболевание является пожизненным и может оказывать заметное влияние на качество жизни пациента. Оно может лишить его возможности водить машину либо управлять механическими устройствами. Человек может лишиться работы вследствие засыпания на рабочем месте. Если заболевание развивается в раннем возрасте, оно может мешать процессу получения образования в связи с невозможностью оставаться бодрствующим во время занятий или лекций.
• Нарколепсия может препятствовать карьерному росту. В связи с заболеванием такому больному могут быть недоступны некоторые профессии.
Т Е Р А П И Я : Н е в р о л о г и я
Периодическое движение конечностей во время сна Периодическое движение конечностей во время сна представляет собой ритмические, повторяющиеся стереотипные сокращения мышц рук или ног. Движения могут быть как синхронными, так и асинхронными, наблюдаются с регулярными интервалами каждые 10-120 секунд. С возрастом они встречаются чаще и могут быть связаны с некоторыми неврологическими и метаболическими заболеваниями.
Эти непроизвольные движения могут быть причиной бессонницы, но чаще вызывают прерывистый сон, последствия которого ощущаются в течение всего дня. В некоторых случаях это состояние может протекать бессимптомно и мешает преимущественно партнерам по постели. Подергивания ног также могут наблюдаться в связи с синдромом апноэ или гипопноэ во сне.
СИНДРОМ БЕСПОК01II1ЫХI ЮГ Важно различать периодическое движение конечностей от синдрома беспокойных ног, который также характеризуется стереотипными
повторяющимися движениями. В начале он может проявляться в виде ритмичного выпрямления первого пальца стопы и затем тыльным сгибанием стопы в голеностопном суставе, а иногда сгибанием колена и бедра. Это движение продолжается от 0,5 до 5 секунд и повторяется каждые 2 0 - 4 0 секунд в виде приступов, длящихся от нескольких минут до часов в течение ночи, приводя к многократному пробуждению и прерывистому сну.
Диагностика основана на исключении других заболеваний, таких как сонное вздрагивание, дискине-зии, судороги мышц бедер, эпилептические припадки и миоклонусы (мышечные спазмы).
4 Полисомнограф используется для регистрации мышечных движений. Эти данные могут помочь в диагностике таких состояний, как периодическое движение конечностей во сне.
Диагностика периодического движения конечностей осуществляется на основе стандартного исследования сна (полисомногра-фии), регистрирующего мышечные сокращения и исключающего другие расстройства сна, а также двусторонней электромиографии с передней большеберцовой мышцы (на поверхности голени). Изучение записи параметров сна
• Движения человека в течение ночи могут быть зарегистрированы. Это помогает установить тип расстройства сна. Эти данные сопоставляются с ЭЭГ и полисомнографией.
Важно, чтобы периодическое движение конечностей во сне не было ошибочно расценено как синдром беспокойных ног. Камера записывает движения во сне для последующего анализа.
позволяет разделить его на фазы и получить дальнейшую информацию для исключения других расстройств сна.
Л Е Ч Е Н И Е Лечение может быть сложным. Оно включает применение различных препаратов, от бензодиа-зепиновдо леводопы, с последующей оценкой их эффективности.
Сомнамбулизм
Сомнамбулизм, или хождение во сне, распространено гораздо шире, чем можно себе представить. Чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. 30% детей в возрасте 5-12 лет хотя бы однажды ходили во сне. Это сохраняется у 1-6% взрослых, чаще у мужчин, и преимущественно наблюдается в первой трети ночи, особенно
в фазе глубокого, так называемого медленного сна.
Ходящие во сне не реагируют на окружающих, совершают автоматические действия и демонстрируют отсутствие воспоминаний о происшедшем. Эпизоды длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Большинство возвращаются в постель, не просыпаясь.
А Хождение во сне как правило наблюдается в фазе глубокого, медленного сна. Фаза сна может быть зарегистрирована с помощью электроэнцефалографии.
У 10% наблюдается наследственная форма сомнамбулизма, однако механизм его наследования неизвестен. Истинная причина заболевания до сих пор не выяснена, однако, вероятно, она заключается в комбинации генетических факторов, условий жизни, психологических и физиологических факторов. Важно помнить, что у большинства детей эта проблема проходит с возрастом.
Л е ч е н и е Для устранения предрасполагающих психологических факторов используется психотерапия. В качестве последних средств могут применяться бензодиазепины, обладающие седативным и миоре-лаксирующим действием.
Т Бензодиазепины могут быть использованы при необъяснимых случаях снохожде-ния, но только как препараты резерва. В некоторых случаях они используются при тяжелой бессоннице.
Т Е Р А П И Я : Г е р и а т р и я
Неальцгеймеровские формы деменции
Патология кровеносных сосудов головного мозга является главной причиной возрастных деменции. Симптомы их схожи с болезнью Альцгеймера,
но методы лечения и ведения пациентов значительно отличаются.
РАЗДЕЛ
17 Л И С Т 8
В настоящее время извесгно более 70 различных причин деменции. Болезнь Альцгеймера составляет примерно половину всех случаев, среди оставшихся причин большинство связаны с нарушением кровообращения. Это так называемые сосудистые деменции, которые должны расцениваться как возрастные нарушения, которые можно предупредить, так как часто они наблюдаются на фоне гипертензии.
Эта группа включает несколько типов сосудистых нарушений, сопровождающихся различными симптомами. В настоящее время установлено, что некоторые пациенты страдают одновременно и болезнью Альцгеймера, и сосудистыми заболеваниями головного мозга.
К Л И Н И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А Сосудистая деменция подразделяется на три категории: • с острым началом; • мультиинфарктная; • субкортикальная.
Изменения в мозге могут возникать по разным причинам: • множественные инфаркты - некроз мозговой ткани, вызванный препятствием на пути кровотока; • стратегически расположенные инфаркты - их локализация радикально нарушает функцию мозга;
• ишемия белого вещества -состояние, при котором белое вещество головного мозга испытывает недостаток в кислороде и питательных веществах.
П Р И Ч И Н Ы Сосудистая деменция связана с нарушением кровообращения, часто вследствие атеросклероза (затвердения и утолщения стенок артерий). Препятствие току крови может приводить к повышению артериального давления. Сосуды мозга могут поражаться также вследствие цереброваскулярного тромбоза и ишемии. Функции мозга страдают как при недостаточном кровотоке в артериях самого мозга, так и в ведущих к нему более крупных артериях.
Ч Деменция может быть связана с сосудистыми
заболеваниями, такими как атеросклероз. Сужение сосудов может также сопровождаться повышением артериального давления.
• Болезнь Альцгеймера -не единственная причина деменции в старческом возрасте. Сосудистые заболевания также широко распространены. В некоторых случаях их развитие можно предупредить.
Патология мозговых сосудов, приводящая к развитию деменции, включает в себя: • Ишемическая цереброваскуляр-ная болезнь - диффузное поражение мелких кровеносных сосудов, сопровождающееся повреждением подкорковых структур головного мозга. Обычно наблюдается у пациентов с гипертензией.
Картина патологии мозговых сосудов При этом в различной степени поражаются мозговые клетки с потерей белого вещества мозга. Больной испытывает трудности при ходьбе и прогрессирующее слабоумие. Такое состояние называют синдромом Бинсвангера. • Множественные инфаркты коры головного мозга (некроз внешнего слоя мозга, вызванный
нарушением кровоснабжения) -важная причина деменции. Она часто наблюдается в результате образования в сердце тромбов, переместившихся в крупные кровеносные сосуды, кровоснаб-жающие головной мозг.
Множественные мелкие инфаркты типичны для артериальной гипертензии и связаны с заболеванием мелких сосудов. Клиницисты подразделяют сосудистое слабоумие на две группы: деменция с множественными инфарктами и деменция с тельцами Леви.
А В старческом возрасте артериальное давление должно тщательно контролироваться, так как при его повышении могут повреждаться мелкие кровеносные сосуды, что сопровождается некрозом мозговой ткани.
А Симптомы деменции развиваются вследствие утраты мозговых клеток. На этой позитронно-эмиссионной томограмме области атрофии изображены в виде темных пятен.
Т Е Р А П И Я : Г е р и а т р и я
11ри деменции с множественными инфарктами наблюдается несколько, часто мелких, инфарктов в коре больших полушарий и глубжележащих областях мозга. Это вызывает повреждение мозга, которое неравномерно, но при этом обширно, и совокупность всех мелких областей повреждения коррелирует со степенью нарушения интеллекта.
К Л И Н И Ч Е С К И Е П Р И З Н А К И Пациенты с д а н н о й патологией обычно имеют генерализированное атеросклеротическое поражение сосудов всего организма, но при этом нет значительного сужения сосудов со снижением кровотока, приводящего к повреждению нервных клеток головного мозга. В коре головного
Деменция с множественными инфарктами мозга и его более глубоких структурах имеется много мелких зон повреждения (инфарктов), развивающихся вследствие блокады локального кровоснабжения, например тромбом, иначе называемых инсультами. Сочетание нескольких таких мелких инсультов вызывает деменцию, по мере того как все больше областей мозга утрачивают свою функцию при неравномерном нарастании симптоматики.
Обширные области мозга продолжают нормально работать, и причиной смерти при этой форме деменции часто являются типичные явления генерализованного атеросклероза, такие как тромбоз коронарных артерий (сгусток, блокирующий кровоснабжение сердца).
Деменция с тельцами Леви
ТЕ А Г с - ^ Л С- А А -г с- <ь
- <- .^Н 0>~£
Диффузная деменция с тельцами Леви в последнее время классифицируется как отдельное заболевание. Пациенты имеют сенильные бляшки (связанные с потерей мозговых клеток) в коре головного мозга и тельца Леви, которые выявляются в цитоплазме нервных клеток и с помощью специального окрашивания приобретают розовый цвет.
Г Е Н Е Т И Ч Е С К И Е Н А Х О Д К И У пациентов, страдающих деменци-ей с тельцами Леви, производство
4 Многие пациенты, страдающие деменцией с тельцами Леви, имеют дефектный ген ароЕ4. Он может быть выявлен с помощью генетического исследования для определения риска возникновения заболевания.
Симптомы деменции
м
А При прогрессировании деменции пациентам необходима все большая помощь сиделки в повседневной жизни. Иногда эта забота требуется круглосуточно.
Клинические проявления деменции связаны с прогрессирующим
повреждением головного мозга, обуславливающем течение заболевания. Симптомы сходны с болезнью Альцгеймера - снижение интеллекта происходит постепенно при болезни Альцгеймера и шаг за шагом прогрессирует при сосудистой деменции.
Наблюдаются трудности в следующих процессах: • обработка информации; • память; • речь; • мобильность и координация; • контроль функции тазовых органов.
Изменение поведения У пациентов наблюдаются нарушения в мышлении, эмоциях и поведении, расторможенность, часто демонстрирующие утрату социальных ограничений. Навыки, необходимые для повседневной жизни, постепенно утрачиваются. Типичный сценарий развития заболевания таков: • поведение пациента нарушается, оно может стать мешающим или надоедливым, вызывать неловкость у окружающих; • неспособность одеться, помыться; • словесные оскорбления, выкрики и физическая агрессия; •бесцельное блуждание; • избегание социальных контактов.
неиромедиатора ацетилхолина снижено в большей степени, чем при болезни Альцгеймера.
Ген ароЕ4, сопутствующий болезни Паркинсона, встречается и при деменции с тельцами Леви.
Л Е Ч Е Н И Е В клинической практике важно дифференцировать болезнь Альцгеймера от сосудистых заболеваний, а также деменцию с множественными инфарктами - от деменции с тельцами Леви, так как при этих заболеваниях применяется различная лекарственная терапия. В настоящее время не существует способов полного излечения болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
Т Ранние симптомы деменции включают изменение личности и поведения. Некоторые пациенты могут стать социально изолированными.
Т Е Р А П И Я : Г е р и а т р и я
Диагностика сосудистой деменции
Первыми признаками сосудистой деменции могут быть изменения в поведении человека, потеря памяти или снижение интеллектуальных функций.
Важно, чтобы при обследовании были исключены другие причины этих симптомов. Сосудистое слабоумие может стать заметным раньше, чем болезнь Альцгеймера, с началом в возрасте от 55 лет. Оно часто характеризуется вариациями симптомов и колебаниями мыслительных процессов вначале и с течением времени. Может иметь место так называемое плато, при котором симптомы меняются мало, с последующим резким ухудшением, сменяющимся периодом стабильности перед дальнейшим спадом.
Т Е Ч Е Н И Е Б О Л Е З Н И
РАЗДЕЛ
17 Л И С Т 9
Течение болезни связано с развитием мозговых инфарктов. Заболевание может возникнуть внезапно, с резким ухудшением в начале, спутанностью сознания, речевыми нарушениями и преходящими ишемическими приступами. Также может иметь место постепенный спад мозговых функций, навыков и личностных качеств. В конечном итоге это приводит к следующим последствиям: • недостаточности когнитивных функций - мыслительных процессов, включающих восприятие, рассуждение и интуицию; • прогрессирующей потере памяти; • необратимому снижению интеллектуального уровня.
Часто в этих случаях имеется артериальная гипертензия как проявление патологии сосудистой системы.
• Врач проводит обследование физического, клинического и психического статуса пациента. Также обращается внимание на препараты, которые могут вызвать симптомы, напоминающие деменцию.
• Для оценки степени утраты познавательных функций и мыслительных способностей могут быть использованы тесты. Они полезны для диагностики всех типов деменции.
Обследование
А Анализ крови помогает исключить многие другие причины симптомов, подобных деменции. Это могут быть заболевания щитовидной железы, анемия и диабет.
Первоначальное обследование направлено на исключение других причин деменции и заболеваний, которые могут напоминать деменцию. Должны быть заподозрены, исключены или пролечены такие состояния, как депрессия, дефицит витаминов, патология щитовидной железы, опухоли, инфекции, многократные травмы головы, психозы.
Д И А Г Н О С Т И Ч Е С К И Е Т Е С Т Ы
Стандартные тесты включают: • Тест на память - сокращенный ментальный тест, или тест краткой шкалы оценки психического статуса; часто используется при первичных обязательных медосмотрах. • Анализ крови для выявления анемии, патологии щитовидной
железы, определения уровня сахара. • Контроль артериального давления. • Печеночные функциональные пробы. • Методы визуализации: рентгенологическое обследование требуется для исключения опухолей;
при подозрении на блокаду сонной артерии будет назначено ультразвуковое исследование сосудов; компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга используются для дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
Визуализирующие методы, такие как магни тно -резонансная томография, полезны для оценки масштаба поражения мозга. На данной магнитно-резонансной томограмме изображена область мозга, пораженная инсультом (обозначена красным цветом).
Т Е Р А П И Я : Г е р и а т р и я
Ведение больных с деменцией До сих пор не существует лекарственных средств, которые способны остановить или излечить деменцию. Целью терапии является затормозить развитие заболевания и улучшить качество жизни. Эффективность ведения пациентов с сосудистой деменцией во многом зависит от качества работы персонала, обеспечивающего первичный уход. Основные обязанности лежат на враче общей практики, патронажных сестрах, сиделках, патронажных психиатрических сестрах, социальных работниках, специалистах по диете и по уходу на дому, реабилитационных службах.
Ц Е Л И Г Е Р И А Т Р И Ч Е С К О Г О У Х О Д А
Усилия привлекаемых специалистов направлены на поддержание способности пациента оставаться у себя дома насколько это возможно, а также на помощь им в использовании оставшихся навыков и способностей в самообслуживании.
• При прогрессировании сосудистой деменции могут страдать такие физиологические функции, как равновесие и подвижность. Эти пациенты будут нуждаться в помощи при передвижении.
• Служба патронажных сестер и помощь по дому необходимы пациентам, которые утратили способность выполнять задачи повседневной жизни, такие как приготовление пищи.
Лекарственная терапия Лекарственные препараты могут использоваться для контроля или снижения артериального давления; это может затормозить развитие заболевания. Гиполипиде-мические средства, уменьшающие уровень липидов в крови, могут также быть полезны на ранних стадиях заболевания. Это особенно важно для пациентов, которые уже перенесли преходящие ишемические приступы.
Антитромботические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота, которые предупреждают образование кровяных сгустков, могут снизить частоту мелких
А Некоторые пациенты, еще способные жить у себя дома, могут нуждаться в патронажных сестрах для контроля за приемом лекарств. Это предупреждает случайную передозировку.
емедикаментозное лечение
мозговых инсультов. Пациентам с сужением сонной артерии может потребоваться операция.
С О П У Т С Т В У Ю Щ И Е П Р О Б Л Е М Ы
Леви, при которой отмечается повышенная чувствительность к ним и тяжелые побочные эффекты.
Люди с деменцией часто страдают от депрессии. Антидепрессивные препараты способны устранить депрессию и помочь с некоторыми проблемами поведения.
Нейролептические препараты, такие кактиоридазин и галопери-дол, часто используются для лечения нарушений поведения при деменции, однако их побочные эффекты могут быть достаточно серьезны. При их использовании доза должна быть минимальной, а пациент должен находиться под постоянным наблюдением. Препараты этой группы не должны использоваться при деменции с тельцами
А Ацетилсалициловая кислота в малых дозах назначается пациентам, относящимся к группе риска по тромбообра-зованию. Данный препарат снижает свертываемость крови.
Немедикаментозное лечение часто используется у пациентов, которые плохо реагируют на фармакологическую терапию. Оно включает в себя: • работу с воспоминаниями; • ориентацию в реальности; • музыкальную терапию.
Его эффективность недостаточно исследована, но оно может проводиться членами семьи и улучшает качество жизни.
•4 Сиделки могут помочь с различными видами немедикаментозной терапии на дому. Считается, что это способствует улучшению качества жизни.
Пропаганда здорового образа жизни Сосудистую деменцию теоретически возможно предупредить. Национальные оздоровительные кампании, направленные на профилактику гипертензии, коронарных тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний, ставят своей целью снижение в будущем количества людей, страдающих этим инвалидизирующим заболеванием.
Изменение образа жизни помогает уменьшить их частоту. Низкожировая диета, отказ от курения и ежедневные физические упражнения уменьшают вероятность развития сосудистой деменции.
А Профилактические меры, такие как отказ от курения, способны снизить риск развития сосудистой деменции в будущем.
Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А : Б е р е м е н н о с т ь
Многоплодная беременность Многоплодная беременность часто диагностируется при ультразвуковом
исследовании на ранних сроках. Она является серьезным испытанием для организма матери, и почти всегда роды разрешаются досрочно.
РАЗДЕ
42 Л И С Т 14
•
На протяжении истории многоплодные роды всегда воспринимались как привлекающий внимание феномен, вызывая различные эмоции у родителей, от восторга до страха. В последнее время наблюдается больше многоплодных беременностей, чем когда-либо прежде, но по-прежнему они сопровождаются повышенным риском, поэтому наблюдение за течением беременности и родами должны осуществляться опытными специалистами.
Р А Н Н И Е П Р И З Н А К И И Д И А Г Н О С Т И К А
Многоплодную беременность можно предположить, когда у пациентки в семейном анамнезе имеются неоднократные многоплодные роды или при наличии следующих признаков: • матка более крупная, чем ожидается по сроку беременности; • более выраженные признаки беременности, в особенности тошнота и рвота.
Окончатетьная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования, которое проводится в начале 6-й недели. При этом могут визуализироваться два отдельных бьющихся сердца. В настоящее время известно, что гораздо большее количество беременностей, чем те, которые заканчиваются родами, начинаются как многоплодные; однако в более чем 20% случаев один плод погибает до конца первого триместра.
• С развитием и более широким использованием технологий ассистированной репродукции встречаемость многоплодных беременностей увеличилась.
• Многоплодные беременности обычно подтверждаются при стандартном ультразвуковом исследовании. На данной цветной сканограмме изображена двойня, их головки видны в верхней части снимка.
Эмбриональное развитие близнецов
Близнецы могут появляться двумя путями. • Происходит овуляция одной яйцеклетки, она оплодотворяется и разделяется на очень раннем этапе развития. • Происходит овуляция двух яйцеклеток, каждая из них оплодотворяется отдельным сперматозоидом.
Первый вариант приводит к рождению однояйцевых близнецов (известных как монозиготные), которые имеют одинаковый генетический набор. Второй вариант приводит к более часто встречающемуся появлению разнояйцевых близнецов (дизиготных).
4 На данной микрофотографии видны два оплодотворенных эмбриона, состоящие из 8 клеток. Лечение от бесплодия часто приводит к многоплодным беременностям.
Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н Н О С Т Ь Распространенность однояйцевых близнецов практически одинакова по всему миру и составляет примерно 4 на 1000 новорожденных. Вероятность рождения разнояйцевых близнецов зависит от таких факторов, как расовая принадлежность, возраст и количество предшествующих детей. У 37-летней женщины в 4 раза выше вероятность рождения близнецов, чем у 20-летней. В целом примерно 1 из 80 естественных родов будут двойней и 1 из 6400 - тройней. Однако истинный уровень рождения близнецов выше в связи с широким распространением методов, улучшающих фертильность.
• Рекомендуется, чтобы будущая мать, вынашивающая многоплодную беременность, находилась под дополнительным контролем для снижения риска гипертензии.
Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А : Б е р е м е н н о с т ь
Наблюдение за многоплодной беременностью С момента подтверждения многоплодной беременности женщина будет проходить регулярное ультразвуковое исследование для наблюдения за ростом плодов и предупреждения осложнений. Большинство женщин между 14 и 20-й неделями беременности направляются в стационар; это происходит, когда многоплодная беременность уже подтверждена.
В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я При многоплодных беременностях осложнения встречаются чаще, поэтому обычно необходим дополнительный дородовый патронаж. Некоторые из осложнений связаны с повышенной нагрузкой на обмен веществ организма матери, включая: • производство дополнительного объема крови; • более частое и сильное сердцебиение; • дополнительную потребность в питательных веществах.
Гипертензия при этом встречается в 2 -3 раза чаще, и выше вероятность ее раннего появления.
Развитие плода примерно до 32 недель обычно происходит аналогичным образом, как при
Близнецы почти всегда рождаются до положенного срока. К преждевременным родам может вести перерастяжение матки.
одноплодной беременности. Позднее этого срока увеличивается вероятность нарушения развития.
С П Е Ц И Ф И Ч Е С К И Е Т Е С Т Ы Анализ крови на выявление синдрома Дауна гораздо менее точен в случае близнецовой беременности, но риск может быть оценен путем ультразвукового исследования, позволяющего увидеть утолщение шейной складки (воротникового пространства) плодов. Эти вопросы должны быть обсуждены при первом визите к врачу. На сроке 18-20 недель обычно назначается повторное исследование с целью подтверждения нормального результата.
Когда у плодов общий плодный пузырь и плацента (монохориони-ческие близнецы), существует риск редкого заболевания, при котором объединение кровеносных сосудов может вести к тому, что один плод растет за счет другого (синдром перинатальной трансфузии).
Гипертензия являетщя частым осложнением многоплодной беременности, поэтому кеоб
^ходимо регулярно коншоли щювать уровень артериальное
давления матери
Исследования с целью выявления подобной патологии обычно начинают в 23-26 недель.
Р О Д О Р А З Р Е Ш Е Н И Е I [римерно 1/3 близнецов рождаются до 37 недель беременности, и недоношенность является одним из наиболее вероятных рисков при многоплодной беременности. Средняя продолжительность беременности близнецами составляет 37 недель, в то время как тройни рождаются в 35 недель, а беременность четырьмя плодами длится около 28 недель после зачатия. Родоразрешение при многоплодной беременности с большей вероятностью проводится кесаревым сечением.
• Педиатр обязательно присутствует при родах близнецов, так как в этом случае увеличивается риск осложнений. Состояние матери также нуждается в более тщательной оценке.
Голова/голова
Предлежание плодов Голова/ягодицы Я годи цы/я годи цы
К концу беременности 60% близнецов располагаются таким образом, что первый плод лежит головой вниз, и более половины из вторых плодов также лежат головой вниз. Достаточно безопасно использовать в многоплодных родах эпидуральную анестезию, и многие акушеры активно ее рекомендуют, так как это обеспечивает очень хорошее обезболивание, на случай если потребуется дополнительная помощь.
В целом, наиболее важным фактором является предлежание первого плода. Даже если имеет место ягодичное предлежание второго плода, достаточно безопасно родоразрешение естественным путем. Гэловное/ягодичное предлежание составляет примерно 25% родов. Иногда второй близнец потребует акушерского вмешательства в родах или. возможно, кесарева сечения.
Иногда бывает безопасно провести роды при двух близнецах в ягодичном предлежании естественным путем, но для комбинации ягодицы/голова обычно рекомендуется кесарево сечение. Тройни и большее количество близнецов обычно рождаются путем кесарева сечения. Риск послеродового кровотечения при многоплодных родах увеличивается.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Подмышечная впадина 'АЗДЕЛ^
79, Л И С Т 61
Подмышечная впадина (аксилла) - пространство приближенно пирамидальной формы, вершина которого соединяется с грудной клеткой. Она содержит несколько важных структур,
таких как кровеносные сосуды и нервы, проходящие в верхнюю конечность и отходящие от нее. Все нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, снабжающие верхнюю конечность, проходят через подмышечную впадину. Эти образования окружены жировой соединительной тканью, которая заполняет аксиллярное пространство.
П О Д М Ы Ш Е Ч Н А Я А Р Т Е Р И Я Подмышечная артерия и ее ветви снабжают верхнюю конечность кровью, насыщенной кислородом. Проходя через подмышечную впадину, эта подмышечная артерия дает несколько ветвей, которые снабжают окружающие структуры плеча и область грудных мышц.
П О Д М Ы Ш Е Ч Н А Я В Е Н А Подмышечная вена проходит через подмышечную впадину с внутренней стороны от подмышечной артерии. Рисунок вен и венозного оттока различен; подмышечная вена главным образом собирает кровь из венозных веточек, которые проходят параллельно ветвям подмышечной артерии.
Н Е Р В Ы П О Д М Ы Ш Е Ч Н О Й В П А Д И Н Ы
Нервы, располагающиеся в подмышечной впадине, являются частью сложной сети, известной как плечевое сплетение.
Л И М Ф А Т И Ч Е С К А Я С И С Т Е М А В жировой соединительной ткани подмышечной впадины располагается несколько групп лимфатических узлов, которые соединены лимфатическими сосудами. Лимфатические узлы прощупываются через жировую ткань подмышечной впадины.
Структуры подмышечной впадины, вид плеча спереди П о д м ы ш е ч н а я вена Образуется слиянием плечевой и медиальной подкожной вен верхней конечности; когда подмышечная вена покидает вершину подмышечной впадины, она называется подключичной веной.
С р е д и н н ы й н е р в Один из нескольких нервов, ответвляющихся от плечевого сплетения -сети нервов, которая окружает подмышечную артерию и располагается вдоль нее y £ J
П о д л о п а т о ч н а я а р т е р и я Крупная ветвь подмышечной артерии; спускается вниз по внешнему краю подлопаточной мышцы.
А Подмышечная впадина является местом переплетения крупных структур, снабжающих верхнюю конечность. Она содержит густую сеть нервов, кровеносных сосудов и лимфатических структур.
П о д м ы ш е ч н а я а р т е р и я Продолжение подключичной артерии.которая, покидая подмышечную впадину, называется плечевой артерией.
Т о р а к о а к р о м и а л ь н а я а р т е р и я Делится на 4 ветви ДЛЯ KpOiv к-'ЫОжсч.'ч грудной и плечевой областей
В е р х н я я г р у д н а я а р т е р и я Направляется вниз, кровоснабжая межреберные мышцы первых двух межреберных промежутков и переднюю зубчатую мышцу.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы Собирают и фильтруют лимфу от верхней части руки и грудной клетки
Б о к о в а я г р у д н а я а р т е р и я Идет вдоль нижнего края малой грудной мышцы и отдает ветви, кровоснабжающие внешнюю часть молочной железы
Прохождение сосудов и нервов П о д м ы ш е ч н а я ф а с ц и я Исходя от глубокой фасции шеи, она располагается далее, заключая в себе важные структуры подмышечной впадины.
С о с у д и с т о -н е р в н ы й п у ч о к Вена лежит по внутренней стороне артерии. которая окружена нервами
В организме человека артерии, вены и нервы часто следуют совместно в виде сосудисто-нервных пучков. Именно так располагаются кровеносные сосуды и нервы верхней конечности, проходя через подмышечную впадину.
П О Д М Ы Ш Е Ч Н А Я Ф А С Ц И Я Внутри подмышечной впадины (которая весьма чувствительна к травмам, особенно снизу) эти
А На разрезе подмышечной впадины изображены мышцы, сосуды, кости и лимфатические узлы. Нервы и сосуды видны как подвижные структуры под слоем соединительной ткани.
важные структуры защищены и окружены слоем плотной соединительной ткани, так называемой подмышечной фасцией. Под ней вена располагается медиально от артерии вместе с нервами (частями плечевого сплетения), окружающими артерию.
Артерия, вена и нервы, снабжающие верхнюю конечность, полностью располагаются внутри защитной подмышечной фасции.
Это важно для проведения анестезии. Если нижний край листка фасции блокирован пальцевым сдавлением, введение анестетика в проксимальную часть листка вызывает блокаду плечевого нерва.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Ключично-грудная фасция Слой плотной соединительной ткани, который крепится по верхнему краю к клювовидному отростку лопатки и ключице. Ключично-грудная фасция проходит в нисходящем направлении, охватывая подключичную и малую грудную мышцы, и затем соединяется с фасцией, окружающей подключичную впадину, у ее основания.
Часть ключично-грудной фасции, которая лежит выше малой грудной мышцы, известна как реберно-клювовидная мембрана. Она перфорирована нервами, которые иннервируют лежащую на ней малую грудную мышцу.
Ниже малой грудной мышцы фасция переходит в поддерживающую связку подмышечной впадины, которая прикрепляется к коже и отвечает за ее натяжение вверх при поднятии руки.
Ключично-грудная фасция продолжается плечевой фасцией, которая охватывает верхнюю конечность, как рукав. Фасция пронизана множеством вен, артерий и нервов. Главные их них - это головная вена, торакоакромиаль-ная артерия (ветвь подмышечной артерии) и боковой грудной нерв.
Подмышечная впадина, вид спереди; показывает ключично-грудную фасцию Г о л о в н а я вена Пронизывает фасцию в том же направлении, что и подмышечная вена.
Т о р а к о а к р о м и а л ь н а я а р т е р и я Пронизывает фасцию и разделяется на конечные ветви.
П о д д е р ж и в а ю щ а я связка п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы Нижний край фасции, поддерживающий кожу подмышечной впадины.
К л ю ч и ч н о - г р у д н а я ф а с ц и я Покрывает малую грудную мышцу.
• Ключично-грудная фасция защищает содержимое подмышечной впадины, заполняя пространство между ключицей и малой грудной мышцей.
Г раницы подмышечн о й вп адины Т Форма подмышечной впадины меняется в зависимости от положения руки. Когда рука поднята, она представляет собой пирамиду с широким основанием, а при опущенной руке она узкая.
Н а р у ж н а я с т е н к а Уже. чем остальные стенки; делает вид подмышечной впадины скорее треугольным, чем квадратным в поперечном сечении.
О с н о в а н и е Образовано кожей подмышечной впадины и глубжележащей фасцией.
В е р ш и н а Кровеносные сосуды и нервы, снабжающие верхнюю конечность, входят в подмышечную впадину через это пространство.
В н у т р е н н я я с т е н к а Образована частью грудной клетки, включая верхние четыре или пять ребер, связывающие их межреберные мышцы и покрывающую их переднюю зубчатую мышцу
З а д н я я с т е н к а На всем своем протяжении образована мышцами.
Принято считать, что подмышечная впадина имеет вершину, основание и четыре стенки . • Вершина, или верхняя точка подмышечной впадины, - это пространство между ключицей спереди, первым ребром с внутренней стороны и вершиной лопатки сзади. • Основание формируется кожей подмышечной впадины и глубжележащей подмышечной фасцией (слоем плотной соединительной т к а н и ) . • Переднюю стенку образуют грудная и подключичная мышцы, а также ключично-грудная фасция . • Задняя стенка образована подлопаточной мышцей , располагающейся на лопатке , а в нижней части - широчайшей м ы ш ц е й спины и большой круглой м ы ш ц е й . • Внутренней стенкой подмышечной впадины является грудная клетка . • Наружная стенка сформирована м ы ш ц а м и , прикрепленными к кости верхней конечности (плечевой кости), - клювовидно-плечевой и двуглавой мышцами плеча.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И
Развитие интеллекта ЛИСТ 52
Способность ребенка понимать сложные образы повышается с развитием головного мозга и приобретением индивидуального опыта в более обширных сферах.
Тем не менее, эта способность различается у разных индивидуумов.
Интеллект может быть определен как набор способностей, позволяющих человеку понимать принципы и использовать рассуждения для решения каких-либо задач. Люди отличаются друг от друга по способности понимать сложные идеи, адаптироваться к своему окружению, учиться на опыте и принимать участие в спорах.
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е И Н Т Е Л Л Е К Т А
Существует путаница вокруг точного определения интеллекта. Широкое распространение тестов, определяющих уровень интеллекта, привело к мысли, что это некое единое качество. Однако большинство ученых в настоящее время определяют его как гораздо более сложное понятие; некоторые считают, что оно включает более чем 100 различных специфических способностей.
П Р И Р О Д А И Л И В О С П И Т А Н И Е ?
Другое противоречие состоит в том, является ли интеллект наследуемым или это продукт взаимодействия ребенка с его окружающей средой.
Тем не менее, нет сомнений, что интеллект является, в частности, результатом сложного взаимодействия многих различных генов и наследуется от родителей в основном тем же путем, что и соматические характеристики. Свою роль, как извесгно, играет и окружающая среда. Усыновленные дети из неблагополучных семей часто показывают более высокие результаты в тестах на интеллект, чем их братья и сестры, оставшиеся у биологических родителей.
А Академическая успеваемость - это не одно и то же, что академические способности. Последнее подразумевает потенциальную способность понимать сложные идеи.
Таким образом, оба фактора играют важную роль в развитии интеллекта человека.
Т Е С Т И Р О В А Н И Е Н А У Р О В Е Н Ь И Н Т Е Л Л Е К Т А Определение уровня интеллекта производится с помощью тестов, состоящих из серии заданий
на специфические умственные способности, такие как языковые, математические, другие логические навыки и память. Оценки складываются в некую искусственную величину, известную как коэффициент интеллекта (IQ). Для детей значение IQ основывается на соотношении интеллектуального возраста к хронологическому, умноженное на 100. Например, 10-летний ребенок с интеллекгу-альными способностями 11-летнего будет иметь уровень IQ 110. Средний результат теста составляет около 100, а 3 / 4 людей, проходящих тестирование, получают от 80 до 120 очков.
IQ ниже 65 означает, что человек входит в нижний 1% своей возрастной группы, в то время как IQ от 135
4 Интеллект является результатом сложного взаимодействия наследственности с факторами окружающей среды. Выделить особую значимость отдельных факторов сложно.
А Тесты на интеллект оценивают природную способность индивидуума решать задачи. Но так как с практикой результаты могут улучшаться, они не являются абсолютным показателем интеллекта.
означает, что он принадлежит к верхнему 1%.
Трудно определить интеллект ребенка до того, как у него появится какой-то уровень владения речью, - словесное общение обычно начинается в возрасте от 3 до 4 лет. Поведение в таких случаях является единственным наблюд а е м ы м признаком, который, вероятно , коррелирует с уровнем интеллекта в будущем.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И
• Способность решать определенные задачи может зависеть от уровня интеллекта, но также требует концентрации внимания и практических навыков.
Т Во время обучения в школе девочки лучше справляются с чтением и составляют меньший процент среди детей, направляемых на дополнительные уроки чтения.
Было обнаружено, что чем раньше ребенок начинает скучать после какого-либо нового фрагмента визуальной информации и двигаться дальше, тем более обучаемым он становится впоследствии.
О Б У Ч Е Н И Е С М Л А Д Е Н Ч Е С Т В А
Жан Пиаже, швейцарский психолог, создал теорию, согласно которой формирование интеллекта ребенка меняется в процессе развития, проходя четыре последовательные стадии. • В первые 24 месяца жизни обучение достигается через непосредственное взаимодействие с окружением, в котором каждое решение осуществляется ребенком. • В возрасте от 2 до 7 лет у ребенка развиваются навыки речи и первичные формы внутреннего абстрактного представления. Ребенок учится манипулировать своим окружением. • Предполагается, что дети в возрасте 7-12 лет способны начать мыслить логически о предметах и событиях повседневной жизни.
А С окончанием детства мальчики начинают проявлять лучшие способности в математике, чем девочки. Мальчики более способны в решении абстрактных задач, как, например, при игре в шахматы.
• Дети входят в стадию «формальных о п е р а ц и й » , н а ч и н а я с 12 лет. Здесь термин «формальный» обозначает, что они способны думать о формах вещей и идей.
Р Е Ш Е Н И Е З А Д А Ч При постановке задачи, которая может быть решена только путем опробования различных альтернатив, например смешивание красок для того, чтобы найти комбинацию, которая даст определенный цвет, большинство подростков создадут общий план того, что они должны сделать, и найдут ответ систематически,
исключая другие возможности. Напротив, дети на пару лет младше вероятнее предпримут беспорядочные, неорганизованные попытки в этой же ситуации.
Обладая новой способностью мыслить абстрактно, представляя все в виде образов и манипулируя идеями, подросток может понять как вести себя в гипотетических ситуациях в будущем. Подросток способен к более совершенному мышлению; в возрасте 15-16 лет он становится более гибким в идейной сфере. Согласно психологу Лоренсу Колбергу, младшие подростки склонны мыслить в абсолютных терминах, веря, что все руководствуется жесткими правилами, в то время как в возрасте от 15 до 19 лет у них развивается более гибкое мировоззрение. Например, они способны понять, как меняются законы в разные времена и в различных культурах в зависимости от потребностей общества.
И З М Е Н Е Н И Я М О З Г А Ученые уверены, что мозг человека претерпевает существенные физиологические изменения в раннем подростковом возрасте, в течение которого исчезает примерно треть нервных связей в коре головного мозга, контролирующей мышление, чувственное восприятие и движение.
Некоторые исследователи считают, что большое количество связей в головном мозге ребенка нарушает процесс мышления, неблагоприятно влияя на способность к концентрации внимания. Они утверждают, что потеря некоторых из этих связей позволяет подросткам сосредотачиваться и думать более логично.
Т Мальчики проявляют себя лучше девочек в решении задач, требующих пространственного восприятия. Однако это не обязательно связано с интеллектом.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й 82
Некротизирующий фасцит Л И С Т 9 9
Некротизирующий фасцит - это редкое, быстро прогрессирующее, угрожающее жизни заболевание. Бактерии - возбудители инфекции разрушают жировую ткань, кровеносные сосуды и фасции, располагающиеся под кожей, а впоследствии и саму кожу.
Фасция - это соединительнотканная оболочка, которая разделяет слои тканей, окружает органы и мышцы.
П У Т И Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н И Я И Н Ф Е К Ц И И
Бактерии проникают в организм через раны, царапины либо с током крови из другого очага инфекции. Инфекция поражает ткани, располагающиеся под кожей, даже если кожа не повреждена.
Симптомы некротизирующего фасцита следующие: • краснота и отек; • сильная боль; • изменение окраски кожи (темно-синяя или фиолетовая), наблюдающееся более 1-2 дней; • пузырьки, содержащие окрашенную кровью жидкость; • разрывы кожи, открывающие мертвые (некротические) ткани; • желтоватая жидкость, сочащаяся из тканей; • лихорадка.
Симптомы
Некро тиэирующий фасцит вызывается бактериальной инфекцие, Симптомы включают поражение кожи и сильную боль Заболевание может быть угрожающим жизни
Причины
Некротизирующий фасцит обычно развивается вследствие инфицирования стрептококком группы А, но иногда играют роль и другие виды бактерий, например Staphylococcus aureus. Бактерия выделяет токсин, который разрушает глубжележащие ткани и способствует образованию тромбов в кровеносных сосудах, которые снабжают кожу, что вызывает ее некроз (омертвение) .
А Стрептококк группы А может вызывать некротизирующий фасцит. В норме он обнаруживается в носовой полости и глотке у здоровых людей.
Стрептококки группы А часто обнаруживаются на коже, в глотке или носовой полости у внешне здоровых людей. Тем не менее, эта бактерия способна вызвать широкий ряд заболеваний, включая импетиго, рожу, флегмону,
ангины, нефриты, скарлатину и, реже, некротизирующий фасцит. i la ранних стадиях некротизирующий фасцит может напоминать менее серьезные заболевания -флегмону (инфекцию кожи под эпидермисом) или рожу (стрептококковую кожную инфекцию, которая вызывает покраснение и отек с четко ограниченным краем).
Г Р У П П Ы Р И С К А Внешне здоровые носители стрептококка группы А (бессимптомное носительство), обитающего в носовой полости или глотке, передают инфекцию другим людям, которые могут оказаться к ней более чувствительными. Это может вызвать у них воспаление гортани или другие менее серьезные стрептококковые инфекции.
У здоровых людей чрезвычайно маловероятно развитие некротизирующего фасцита. При утрате нормальной сопротивляемости тканей к инфекции вследствие хронических заболеваний,таких как диабет, рак, заболевания почек или системы кровообращения,
риск заболевания значительно повышается. Другими факторами риска являются операции, прием препаратов, подавляющих иммунную систему, таких как стероиды, и, возможно, использование нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия боли.
Т Важно дифференцировать некротизирующий фасцит от флегмоны (изображена на фотографии), так как на ранних стадиях эти заболевания протекают одинаково.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
о н К W К
го
5 В к • е -
о
К н
Диагноз Диагноз некротизирующего фас-цита часто ставится на основании клинических данных, когда резко ухудшается самочувствие пациента, он жалуется на сильную боль после травмы или операции. Диагностика иногда затруднена тем, что на ранних стадиях некротизирующий фасцит может сопровождаться лишь минимальными изменениями на коже.
М И К Р О С К О П И Ч Е С К И Й А Н А Л И З
Лабораторные тесты могут подтвердить наличие стрептококка или других бактерий в крови либо в образцах ткани. Хирургическое вскрытие пораженной области может продемонстрировать характерные изменения в подлежащей фасции и жировой ткани, которые становятся серыми и отечными.
Изменения в глубоких тканях становятся более распространенными, и затем меняется кожа. Современные усовершенствованные методы визуализации могут выявить распространение инфекции в слоях тканей.
• Микроскопическое исследование образца крови может выявить наличие бактерии, которая вызывает некротизирующий фасцит.
Пациенты с некротизирующим фасцитом нуждаются в интенсивной терапии, чтобы иметь шанс на выживание. Лечение включает применение антибиотиков и хирургическое удаление некротизи-рованных тканей.
Прогноз Без лечения некротизирующий фасцит обычно смертелен. Для выживших заболевание представляет тяжелое испытание. Большинство пациентов попадают в отделения интенсивной терапии, и большая часть из них нуждается в оперативном лечении, иногда неоднократном.
У Р О В Е Н Ь С М Е Р Т Н О С Т И Из 108 пациентов с некротизирующим фасцитом, наблюдаемых службой общественного здравоохранения одной из европейских стран в течение 4 лет, 73 умерли. Причем уровень смертности нарастал с возрастом. Из 19 пациентов в возрасте от 65 до 74 лет выжили только 4. Из 26 пациентов в возрасте от 15 до 44 лет выжили 13, и не умер ни один из 3 пациентов в возрасте от 1 до 14 лет.
• Эта рентгенограмма в условных цветах демонстрирует воздействие некрогизирующего фасцита на ткани нижней конечности. Гпубокая инфицированная рана заполнена газами (обозначены красным цветом), выделяемыми бактериями.
Лечение Пациент нуждается в экстренном квалифицированном лечении для увеличения шансов на выживание. Ранняя операция для удаления пораженных тканей жизненно необходима вместе с использованием высоких доз антибиотиков, таких как бензилпенициллин и иногда клиндамицин или ванкомицин внутривенно.
Распространенность Некротизирующий фасцит встречается не часто, но его частота увеличивается с возрастом. Риск для мужчин и женщин одинаков.
Профилактика Так как стрептококк группы А передается от человека к человеку при прямом контакте и с микрокаплями биологических жидкостей, тщательная гигиена играет крайне важную роль для предупреждения распространения инфекции . Мытье рук, особенно после кашля или сморкания , а также перед приготовлением пищи, очень важно для всех, а особенно
для работников здравоохранения. И н ф и ц и р о в а н н ы е повреждения кожи должны всегда покрываться повязкой.
М А С С О В Ы Е О Б С Л Е Д О В А Н И Я
Работники здравоохранения , с традающие от ангины или других заболеваний , которые могут быть вызваны стрептококками группы А, нуждаются
в обследовании для подтверждения того, что они избавились от инфекции перед возвращением к работе .
• Часто, несмотря на тщательное мытье рук, некоторые участки кисти остаются недостаточно чистыми. Здесь пропущенные участки обозначены черным цветом.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В
ФАЗДЕЛ
- ^ П р и м е н е н и е ) - !
• Общее обезболивание - ибупрофен один их наиболее популярных препаратов, используемых при умеренных болях и травмах, например при простудных заболеваниях, спортивных травмах и растяжениях; часто применяется при головной боли. • Менструальные боли - ибупрофен, как многие другие нестероидные анальгетики, снижает продукцию про-стагландинов, вызывающих сокращения матки во время менструаций. • Остеоартроз - является препаратом
второй линии, может использоваться в комбинации с другими препаратами. • Ревматоидный артрит и другие хронические воспалительные заболевания -часто для достижения эффекта необходимы более высокие дозы. • Лихорадки - ибупрофен все чаще используется для снижения температуры, особенно у детей, так как ацетилсалициловая кислота противопоказана детям до 12 лет. • Уменьшение болей в костях при онкологических заболеваниях. • Послеоперационное обезболивание.
А Ибупрофен часто используется для лечения головной боли, но он также эффективен для снятия менструальных болей и спазмов.
Фармакологическое^^ действие у ]
Так же как и большинство НПВП, ибупрофен обладает тремя основными эффектами: • Противовоспалительный эффект -достигается подавлением медиаторов воспаления, которые вызывают прилив крови, отек и боль. • Обезболивающий эффект - достигается снижением уровня простаглан-динов, стимулирующих болевые рецепторы. • Жаропонижающий эффект -достигается торможением проста-гландинов в процессе терморегуляции в гипоталамусе головного мозга.
Данные эффекты обусловлены блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что нарушает синтез важных молекул - простагландинов и тромбоксанов.
Характеристика^ Ибупрофен - нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Его преимуществом является меньшее количество побочных эффектов, чем у большинства других НПВП.
р( Побочные эффекты ^ Распространенные • Изжога/Расстройство пищеварения.
Менее распространенные • Хрипы в легких. • Тошнота. • Головная боль. • Сыпь. • Отек голеностопных суставов. • Дегтеобразный стул (мелена). • Диарея.
Взаимодействие • Литий - ибупрофен может повышать уровень лития в крови. • Антигипертензивные препараты -может снижать их эффективность. • Диуретики - способен снижать эффективность этих препаратов. • Ибупрофен, как и большинство других НПВП, взаимодействует со многими препаратами, что повышает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта; особенно выражено взаимодействие со стероидами, ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами.
Т В отличие от ацетилсалициловой кислоты ибупрофен можно назначать маленьким детям. Он особенно эффективен для снижения температуры тела.
Ибупрофен ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства
(НПВП).
ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, капсулы, микстура, мазь.
ОТПУСКАЕТСЯ БЕЗ РЕЦЕПТА
Л И С Т 3 5
S СП
я о
X
•кг • Заболевания почек - все НПВП могут иметь опасные побочные эффекты для почек. • Повышение артериального давления -ибупрофен может повышать артериальное давление. • Язвенная болезнь - НПВП снижают защитную функцию слизистой оболочки и вызывают раздражение желудка; это может приводить к диспепсии, а иногда к язвенному кровотечению или перфорации стенки желудка. • Астма - у некоторых астматиков НПВП могут вызвать ухудшение симптоматики. • Беременность - ибупрофен не рекомендуется принимать в течение беременности -особенно в третьем триместре. • Алкоголь - употребление одновременно с НПВП усиливает побочное действие на желудок.
Имипрамин
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Трициклический антидепрессант;
применяется при расстройствах мочеиспускания.
ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, микстура.
ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
-(^Характеристика)—, Имипрамин является первым трицикличе-ским антидепрессантом. Был разработан с целью получения эффекта, подобного хлорпромазину, и первое время использовался как антипсихотический препарат.
Основная биохимическая теория депрессии была предложена в 1965 году. В ней утверждается, что развитие депрессии связано с функциональной недостаточностью некоторых нейромедиаторов в определенных областях мозга. Однако фармацевтическими исследованиями эта теория не подтвердилась.
гС Меры предосторожности • Сердечные заболевания - имипрамин может вызвать аритмии. • Эпилепсия - может усиливать судороги. • Глаукома и аденома простаты -вызывает обострение этих заболеваний. • Новорожденные и младенцы - не рекомендуется использовать имипрамин детям до 6 лет.
А Имипрамин устраняет классические симптомы депрессии - плохое настроение, отсутствие аппетита, заторможенность и потеря интереса к повседневным делам.
< Фармакологическое \_ действие J~
Главным эффектом имипрамина является не только блокада обратного захвата аминов в синапсах мозга, но и других рецепторных участков, что объясняет широкий спектр побочных эффектов.
ПР именение Имипрамин используется при длительном лечении депрессии, особенно у пациентов с замкнутостью, так как обладает менее выраженным седативным действием, чем многие другие трициклические антидепрессанты. Применяется для лечения ночного недержания мочи у детей старше 7 лет.
Побочные эффекты ) - н Распространенные • Сухость во рту. • Запоры. • Повышенная потливость. • Нарушение зрения.
Менее распространенные • Головокружение и сыпь. • Тремор. • Задержка мочи.
Взаимодействие • Седативные средства - усиливают седа-тивный эффект имипрамина. • Антигистаминные средства - повышается риск развития аритмии при одновременном приеме с астемизолом и терфенадином. • Фенитоин - имипрамин может повышать уровень фенитоина в крови. • Может взаимодействовать с бета-блокато-рами, оральными контрацептивами, цимети-дином, метилфенидатом.
Индапамид ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Диуретик.
ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.
ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ
А Индапамид может использоваться для лечения отеков, связанных с задержкой жидкости, особенно в области лодыжек.
—^Характеристика)—| Индапамид обладает умеренным мочегонным эффектом. Также имеет дополнительные эффекты - расширяет сосуды и повышает уровень сахара в крови (гипергликемия).
Побочные эффекты ) - | Распространенные • Судороги в икроножных мышцах. • Снижение уровня калия - повышает риск нарушений сердечного ритма.
Менее распространенные • Заторможенность. • Головокружение. • Головная боль. • Тошнота и рвота. • Боли в животе. • Временная импотенция. • Сыпь.
Взаимодействие • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - снижают диуретический эффект индапамида. • Кортикостероиды - повышают потерю калия организмом, а также усиливают гипергликемический эффект. • Дигоксин - может вызвать серьезные нарушения сердечного ритма на фоне снижения уровня калия.
СФармакологическое^Ч действие у |
Как тиазидный диуретик, индапамид снижает активную реабсорбцию хлорида натрия в почках. Это сопровождается образованием большего количества мочи и выведением ее через мочевой пузырь. Индапамид также снижает выведение мочевой кислоты и кальция.
- ( п р и м е н е н и е ) - ! • Гипертензия - первично индапамид снижает объем крови за счет диуреза; более поздний и продолжительный эффект связан с его прямым воздействием на кровеносные сосуды. • Отеки - особенно в области голеностопных суставов.
-Q Меры предосторожности • Подагра - индапамид вызывает повышение уровня мочевой кислоты, что может спровоцировать приступ подагры. • Диабет - вызывает повышение уровня сахара в крови. • Беременность - не назначается при беременности. • Алкоголь - употребление алкоголя при одновременном приеме индапамида должно быть минимизировано, так как это увеличивает риск дегидратации и тяжелой абстиненции.
GASTROENTEROLOGY Гастроэнтерология - наука, изучающая заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
G A S T R O E N T E R O S T O M Y Гастроэнтеростомия - хирургическая операция, при которой петля тонкой кишки соединяется с отверстием, сделанным в желудке. Эта техника в прошлом широко использовалась для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом пораженная двенадцатиперстная кишка разгружается за счет того, что содержимое желудка через гастроэнтеросто-му направляется непосредственно в тонкий кишечник.
GASTROGRAFIN Н а т р и я а м и д о т р и з о а т -рентгеноконтрастное вещество, используемое для получения рен-тгеноконтрастного изображения. I [репарат вводится внутривенно и циркулирует в организме. При рентгенографии натрия амидотризоат позволяет четко визуализировать кровеносные сосуды, например, сердца, а также пассаж мочи при его выведении.
GASTRO-ILEAC REFLEX Гастроилеальный рефлекс - непроизвольное расслабление илео-цекального клапана (Баугиниевой заслонки) тонкого кишечника в ответ на попадание пищи в желудок. Этот рефлекс позволяет переваренной пище пройти из подвздошной кишки в слепую кишку для дальнейшей обработки.
G A S T R O J E J U N O S T O M Y Г а с т р о е ю н о с т о м и я - хирургическая операция, при которой тощая кишка соединяется с желудком. Изначально этот метод использовало! для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, но после появления более новых антацидных препаратов проводится крайне редко. Создание анастомоза (соустья) с тощей кишкой улучшает заживление язвы за счет ощелачивающего действия желчи и панкреатических соков на кислую среду желудка.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я
GASTROPLASTY Гастропластика - хирургическая операция, применяемая с целью изменения формы или размера желудка. Используется для уменьшения размера желудка у пациентов, страдающих тяжелым ожирением.
G A S T R O P T O S I S Гастроптоз - анатомический вариант, при котором желудок находится в брюшной полости ниже своею нормального положения.
G A S T R O S C H I S I S Гастрошизис - врожденная патология, при которой у новорожденного органы брюшной полости выступают наружу через дефект брюшной стенки в области пупка. При этом оболочка, покрывающая кишечник, отсутствует, поэтому сразу после рождения он должен быть обернут хирургической пленкой для предупреждения потери тепла. Функция кишечника нарушена, однако после корригирующей операции она восстанавливается в течение нескольких недель. Гастрошизису могут сопутствовать аномалии строения кишечника.
GASTROSCOPE Гастроскоп - гибкий или жесткий эндоскоп, вводимый в желудок через рот. Позволяет гастроэнтерологу провести прямой осмотр желудка и диагностировать заболевание.
При исследовании желудка врач может сделать фотографии,
А Гастрошизис характеризуется дефектом брюшной стенки, через который у новорожденного органы брюшной полости выступают наружу.
GASTROLITH Г а с т р о л и т - к а м е н ь в желудке; обычно образуется вокруг проглоченного инородного тела.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX Желудочно-пищеводный реф-люкс - обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. 11роисходит в связи с несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Заброс кислого желудочного содержимого вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода. При этом пациента беспокоит изжога и отрыжка кислым. Хронический тяжелый эзофагит приводит к рубцовому сужению пищевода, которое сопровождается болью, затруднением глотания, изъязвлением пищевода и метаплазией (перерождением) слизистой. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием, пищеводной мано-метрией и рН-метрией.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Г а с т р о э з о ф а г е а л ь н а я р е ф л ю к с -н а я б о л е з н ь - симптомоком-плекс, возникающий вследствие желудочно-пищеводного рефлюк-са. Симптомы включают затрудненное и болезненное глотание, изжогу и отрыжку желудочным содержимым; может наблюдаться воспаление пищевода.
G A S T R O E S O P H A G O S T O M Y Гастроэзофагостомия - хирургическая операция, при которой проксимальный конец пищевода соединяется с желудком. Эта процедура проводится после удаления пораженного участка пищевода или для создания обходного пути при наличии неоперабельного препятствия, например при раковой опухоли или рубцовом сужении.
GASTROPEXY Г а с т р о п е к с и я - хирургическая операция , при которой желудок приподнимается и фиксируется к передней б р ю ш н о й стенке .
РАЗДЕЛ
• Отметки, сделанные на коже живота этого ребенка, демонстрируют характерные признаки болезни Гоше. Печень и селезенка резко увеличены.
а также провести биопсию подозрительных областей; изображение слизистой желудка может передаваться на монитор .
GASTROSTAXIS Г а с т р о с т а к с и с - в настоящее время используется т е р м и н «гематемезис» - рвота кровью вследствие желудочного
GAUCHER'S DISEASE Болезнь Гоше - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением липидного обмена вследствие дефицита фермента глюкоцереброзидазы. Обычно поражает детей, однако может наблюдаться и у взрослых. Заболевание проявляется увеличением печени и селезенки, изменениями костей, пигментацией кожи и анемией. Лечение симптоматическое, включающее спленэктомию и переливание крови для увеличения количества красных кровяных клеток.
— 84 ЛИСТ 70
кровотечения; может быть результатом рака или язвы желудка.
GASTROSTOMY Гастростомия - формирование искусственного отверстия в желудке. Может быть создано хирургически открытым способом либо с использованием эндоскопической техники. Как правило, используется для введения пищи в желудочно-кишечный тракт при патологии ротовой полости, глотки или пищевода.
Когда потребность в гастросто-ме отпадает, гастростомическая трубка может быть извлечена; отверстие хорошо заживает первичным натяжением вследствие соп ри коснове 11 ия тка ней.
GASTROTOMY Гастротомия - хирургическая операция, заключающаяся в открытии желудка. Применяется как экстренная мера для остановки язвенного кровотечения при неэффективности других методов, а также для обеспечения доступа при каких-либо процедурах на желудке.
GASTRULA Гаструла - стадия развития эмбриона. Представляет собой двухслойный мешок из клеток. В процессе гаструляции клетки передвигаются вокруг предшествующего клеточного слоя и заворачиваются внутрь, формируя полость. Эта полость открывается на поверхности посредством отверстия - бластопора.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
GAUZE Салфетка - тонкий кусок пористого впитывающего материала; используется для покрытия или очистки ран. Салфетки являются перевязочным материалом и выпускаются в стерильных упаковках.
GAVAGE З о н д о в о е п и т а н и е - совокупность методов, применяемых для кормления пациента без его активного участия. Применяется в случаях отказа от пищи, например при голодовке, либо при невозможности питаться самостоятельно. Кормление может осуществляться через гастросто-му или назогастральный зонд.
G-CELLS G-клетки - специализированные клетки в слизистой желудка, ответственные за продукцию гастрина - гормона, стимулирующего секрецию желудка. При избыточном количестве С-клеток повышается риск возникновения язв двенадцатиперстной кишки вследствие избыточного выделения желудочной кислоты.
GEL Гель - желеобразная субстанция. В медицине коллоидные взвеси используются для создания гелей, которые могут быть пригодны как основа для нанесения нерастворимых лекарств.
GELATIN Ж е л а т и н - желеобразная субстанция; изготавливается путем уваривания костей, связок и сухожилий. Является богатым источником белка с высоким содержанием коллагена. Желатин применяется при шоке, для восполнения объема крови, при лечении нарушений питания, для изготовления капсул для лекарственных препаратов, а также как источник питания для бактерий в культуральной микробиологической среде.
GENE Ген - основная единица наследственности. Является частью цепи ДНК, которая определяет развитие и метаболизм клетки, контролируя синтез РНК. Тысячи генов находятся в хромосомах, где они расположены в линейном порядке
на определенных местах. Существуют различные типы генов в зависимости от их функции, например структурные и регуляторные гены.
GENERALIZED ANXIETY D I S O R D E R Г е н е р а л и з о в а н н о е т р е в о ж н о е р а с с т р о й с т в о - хроническое состояние повышенной тревожности, которое не соответствует внешним воздействиям. Поражает примерно 3 % населения, преимущественно женщин. Предполагается, что его провоцируют как пережитые стрессы, так и наследственность.
Обострение может возникнуть спонтанно. Клинические симптомы
первичного инфицирования тре-понемой (возбудителем сифилиса) может поражаться головной мозг с развитием атрофических процессов и воспаления. У 15% протекает бессимптомно. Симптомы включают изменение личности, слабоумие, судороги и слабость в ногах.
Прогрессирование заболевания до нейросифилиса с выраженными симптомами можно избежать с помощью трехнедельного курса антибактериальной терапии. При бессимптомном нейросифи-лисе производится контрольный анализ спинномозговой жидкости каждые 6 месяцев в течение 2 лет.
включают раздражительность, снижение концентрации внимания, напряженность, головные боли, боль в груди, повышенное потоотделение, нарушение сна и учащенное дыхание. Помогает лечение в форме поддержки, психотерапии и релаксационных техник. В тяжелых случаях может потребоваться назначение лекарственной терапии.
GENERAL PARALYSIS O F T H E INSANE П р о г р е с с и в н ы й п а р а л и ч - одно из проявлений поздней стадии сифилитической инфекции. Примерно через 25 лет после
• В этих пробирках содержатся ДНК человеческих клеток. Последовательность элементов ДНК образует гены, располагающиеся на определенных участках хромосомы.
А Множественные высыпания, вызванные сифилитической инфекцией, видны на спине этого пациента. Через 25 лет после первичной инфекции у пациента может развиться прогрессивный паралич.
GENERAL PRACTITIONER Врач о б щ е й практики (см. также С е м е й н ы й врач) - врач, специализирующийся на оказании услуг в семейной медицине. Также используются термины «семейный терапевт», «семейный врач».
Семейный врач - это специалист, который оказывает первичную помощь (первый контакт с пациентом) в определенном регионе, однако может не существовать четких территориальных границ. Задача врача общей практики - решить, какие пациенты могут получить лечение непосредственно у него с помощью команды сестер и сиделок, а какие нуждаются в направлении для специализированного лечения на более высоком уровне.
GENERIC Д ж е н е р и к - препарат, не защищенный патентом или торговой маркой. Название дженерика обычно указывает врачу, который его прописывает, на группу препарата и его действие, в отличие от коммерческих названий, которые могут отличаться в различных странах.
GENESIS Г е н е з и с - корень , обозначающ и й происхождение или р а з в и т и е .
GENE THERAPY Г е н н а я т е р а п и я - лечение с целью полного исцеления путем введения пациенту нормальных здоровых генов с целью устранения эффекта дефектных генов.
GENETIC C O D E Г е н е т и ч е с к и й к о д - информация, содержащаяся в ДНК и РНК, которая определяет последовательность аминокислот и таким образом контролирует продукцию белков, из которых состоит каждая клетка.
GENETIC COUNSELLING Г е н е т и ч е с к о е к о н с у л ь т и р о в а н и е - п р е д о с т а в л е н и е консультаций п о т е н ц и а л ь н ы м р о д и т е л я м , о т н о с я щ и м с я к группе риска по наследств е н н ы м з а б о л е в а н и я м и врожд е н н ы м а н о м а л и я м у их п о т о м с т в а . Природа з аболева н и я и л и а н о м а л и и д е т а л ь н о р а с с м а т р и в а е т с я и в ы я в л я е т с я в е р о я т н о с т ь р о ж д е н и я р е б е н ка с д е ф е к т н ы м геном или г е н а м и . Даются советы по пред у п р е ж д е н и ю , д и а г н о с т и к е и п о с л е д у ю щ е м у л е ч е н и ю .
А Генетическая консультация назначается будущим родителям в том случае, если имеется риск наследственного заболевания у их потомства.
GENETIC DRIFT Д р е й ф г е н о в - и з м е н е н и е г е н е т и ч е с к о г о о б л и к а н е к о т о рого к о л и ч е с т в а о с о б е й в и н б р е д н о й п о п у л я ц и и .
GENETIC ENGINEERING Г е н н а я и н ж е н е р и я - т е х н и к а , п о з в о л я ю щ а я и з м е н я т ь г е н е т и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и о р г а н и з м а путем в в е д е н и я г е н о в д р у г о г о о р г а н и з м а (не о б я з а т е л ь н о т о г о ж е вида ) в е г о ДНК.