ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ:

Προσδοκίες και περιορισµοί ! "##$%&’ () * , + ", - &. / - 0&1 2014

2 . 3 . 4%0&5- &µ(6* 1

ΔΙΑΛΕΞΗ

“ΓΙΑΝΝΗΣ ΤΕΡΡΟΒΙΤΗΣ”

Murry et al, Circulation 1986;74:1124

ISCHEMIC PRECONDITIONING( Ισχαιµική προπόνηση η ισχαιµική προετοιµασία )

Ορισµός« Ενα η περισσότερα επεισόδια βραχείας ισχαιµίας

εφαρµοζόµενα προ της παρατεταµένηςισχαιµίας προκαλούν µείωση του εµφράγµατος»

“Post-conditioning” Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας–επαναιµάτωσης

εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσηςµετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία

Zhao et al, Am J Physiol 2003

“Post-conditioning” Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας–επαναιµάτωσης

εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσηςµετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία

• Περιορισµός έκτασης εµφράγµατος

Zhao et al, Am J Physiol 2003

•Κατά την ισχαιµία: Kerrendi 2005, Basic Res Cardiol

•Κατά την έναρξη της επαναιµάτωσης: Andreka 2007, Heart

•Κατά την ισχαιµία και την επαναιµάτωση: Iliodromitis 2009, Cardiovasc Drug Ther

Perconditioning

Η φυσική ιστορία ! " #µ$%&’ ( µ) * + , - $&µ#. / 0( 1$0µ2$3

PC σε µιααρτηρία

Προστασία άλληςπεριοχής

Βλάβη από επαναιµάτωση

•Κυτταρικός Θάνατος •Απόπτωση •Απόπληκτο µυοκάρδιο •Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία •Aρρυθµίες

Remote Perconditioning

ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ

Κλινικές µελέτες παρατήρησηςτου φαινοµένου της προστασίας

χωρίς καµία παρέµβαση

n= 3002 patients30-day combined end points of MI, HF, Shock and Mortality PA 4% vs non PA 17% P<0.03 Circulation 1998;97:1042-5

•Better patency

• Hospital mortality

•Better 5y survival

Κλινικές µελέτεςµίµησης και αναπαραγωγής

του φαινοµένου της προστασίαςµε κάποια παρέµβαση

! "# $ %&’ () ) * +&’ &, - #. (µ/ ) 0&, . * %1 ) $,2 %’ 3 +$ - ’ 4 1 , &5&’ 6#%#($+7, +#8 µ$9/ 5() µ#"

2 - &"+&’ $ &. : ’ 4; &( +$ %’ #) +/ ) 0/ +$, () 9/ (µ(. 7, %’ #&+#(µ/ ) 0/ ,

1η Δοκ. κόπωσης

2η Δοκ. κόπωσης

<=>?@ ! AB?CD@?>@ BAEF@>F@ Α-Β 15 λεπτά, Β-Γ 90 λεπτά

A B Γ A B Γ

T1 Tl 201 8-10 mCi

30 hours

T2 Tc 99-m 3 mCi

Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίαςως Preconditioning (elective PCI)

Heart 2006;92:1821-1826

Circulation 2009;120:e130

ElectivePCI

Μηχανισµός ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΟΥποδοχείς Διεγέρτες Ενδοκυττάριοι οδοί Μεταβιβαστές

BK OPBradykininis formed

Opioid isformed

Autacoids are releasedfrom the ischemic

myocardium and occupyreceptors triggering the

mechanism of protection

Ach Phe

Receptors

Adenosineis formed

PRECONDITIONING

POSTCONDITIONING

Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007

Postconditioningεµποδίζει τη καταστροφήPreconditioning

ενεργοποιεί KATP

The mitochondrial permeabilitytransition pore forms at reperfusion

matrix

Radicals

Ca++overload

Ischemic injury(ATP depletion)

VDAC

ANT

Restorationof pH

Conditioning: εµποδίζειτη διάνοιξη των πόρωντου µιτοχονδρίου

Postconditioning can be done during DirectAngioplasty

Heart Failure

LocalPrimary

PCI

Ischemia Stent

Baseline MDA/NTTS 3min MDA/NTTS 18min MDA/NTTS

6X10sec balloon inflation/deflation

Ischemia Stent

Staccato reperfusion prevents reperfusion injury in patients undergoing coronary angioplasty:A one-year follow-up pilot study

Efstathios K. Iliodromitis, Ioannis A. Paraskevaidis, Katerina Fountoulaki, Dimitrios Farmakis, Ioanna Andreadou,

Aias Antoniadis, Ignatios Ikonomidis, Dionyssios Leftheriotis, Dimitrios T. Kremastinos Atherosclerosis 2009;204:497-502

ECHOBaseline, 10 days,

1yearP < 0.01

•Better wall motion •Decreased MDA •Decreased NTS

LocalElective

PCI

Heart 2010;96:1898-1903

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ •Σακχαρώδης Διαβήτης •Υπερλιπιδαιµία •Υπερτροφία •Γήρας

Αυξηµένος ουδός

διέγερσης

PRECONDITIONING

POSTCONDITIONING

Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007

Postconditioningprevents thisPreconditioning

activates this

Ενεργοποίηση των κινασώνRISK (Reperfusion Induced

Salvage Kinases)Ινσουλίνη, ερυθροποιητίνη,

στατίνεςκολπικό νατριουρητικό

πεπτίδιο

Παρεµπόδισηδιαπερατότητας δια τωνµιτοχονδριακών πόρων

Κυκλοσπορίνη

Κλινικές µελέτεςφαρµακευτικής χορήγησης και αναπαραγωγής

του φαινοµένου της προστασίαςµε χρήση κάποιου παράγοντα

N=47 elective (36 STMI, 11 Non STMI) 40mg Rosuvastatin

6 x 10 sec immediately before stenting

N=79 4x1min balloon inflation (culprit lesion)

LocalPrimary

PCI

N=700

4x1min balloon inflation (culpritlesion)

LocalPrimary

PCI

Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας (Remote Conditioning)

Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας

RemoteMI

RemoteMI

RemoteMI

Heart 2013;99:1431-1437

•232 ασθενείς•Elective PCI

•Σταθερή ή ασταθή

στηθάγχη

RemoteElective

PCI

Circulation 2010;122 [ Suppl 1]: S53-S59

RemoteCABG

RemoteCABG

RemoteCABG

To RIPCΔΕ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗΕΚΒΑΣΗ

ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝOI OΠΟΙΟΙ

ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙΣΕ CABG

RemoteCABG

Αλγόριθµοι σε εφαρµοζόµενα πρωτόκολλα

J Cardiovasc Med 2013;14:193-205

•Διαφορές πειράµατος-κλινικής ως προς το τελικό σηµείο τουπροστατευτικού αποτελέσµατος•Απαραίτητη η έκθεση σε κίνδυνο µεγάλης περιοχής του µυοκαρδίου•Η λήψη φαρµάκων προ της εισόδου του ασθενούς και οι συν-νοσηρότητες επηρεάζουν το µηχανισµό προστασίας και το τελικόαποτέλεσµα •Χρήση κατάλληλων φαρµάκων δρουν ευνοικά (Κυκλοσπορίνη)•Ακίνδυνες παρεµβάσεις κατά την εξελισσόµενη ισχαιµία•Γονιδιακή και κυτταρική θεραπεία •Διαφορές σε elective, primary PCI, CABG?•Διαφορετική πληθυσµιακή ανταπόκριση?•Παρουσίαση αρνητικών µελετών

Σκέψεις

Προσδοκίες

Προβληµατισµοί

Συµπεράσµατα