浙江大学医学院附属第二医院浙江大学骨科研究所

潘志军

周围神经损伤peripheral nerve injury

周围神经的组成

在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。

作用：传导神经细胞和末梢感受器　

　　　的生物电冲动 （刺激）

特点： 1 、传导性

2 、混合性

3 、再生性

周围神经的结构

神经的结构• 轴索• 膜• 神经节• Schwann 细胞

周围神经损伤概论

一、周围神经损伤的原因有很多 不同的原因造成神经损伤的机制不同 1. 挤压伤 2. 摩擦伤 3. 锐器伤 4. 枪弹伤

周围神经损伤概论

二、病理变化• 神经纤维溃变和胞体变化

• 脱髓鞘

• 轴突的退变及增生

沃勒氏变性 Wallerian degeneration:

损伤的神经纤维远侧段发生的一系列退行性变化。包括纤维的溃变，轴突和髓鞘碎裂和溶解。

周围神经损伤概论

二、损伤的病理• 周围神经损伤：神经纤维

神经周围结缔组织 / 支持结构

• 周围神经损伤的病理分期（过程） 损伤变性期 修复再生期

• 神经元胞体变化 / 神经纤维变性 / 微环境的改变

周围神经损伤概论

三、周围神经损伤分类

按神经损伤的程度 , 可分为以下三类 (Seddon):

1. 神经失用

2. 轴突断裂

3. 神经断裂

1 、神经失用（传导功能障碍）① 最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等② 外观及组织结构无变化－－可能有细胞或分子水平的改变③ 神经（干、束）暂时性失去传导功能 ¤ 肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 ¤ 感觉迟钝，但无消失 ¤ 有生物电反应④ 临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫⑤ 可自行恢复，无需手术 一般几周后恢复，最迟不超过 6 个月

周围神经损伤概论

2 、神经轴突断裂① 病因：挫伤、牵拉伤

　 ② 大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但呈结节 状，串珠状改变或空虚段现象。　③ 组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘） 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿肌化、 瘢痕化，多个小的神经瘤等　④ 临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧失，电反 应消失　⑤ 可手术或非手术治疗

周围神经损伤概论

3 、神经断裂

① 病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等

② 神经连续性完全中断（缺如），远、近两端神经无任何组织连续

③ 临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌萎缩，无电反应；形成的神经瘤较大

④ 必需进行手术修复

周围神经损伤概论

周围神经损伤概论

Ⅰ度：神经纤维连续性保持完 整，无华勒变性Ⅱ度：轴突中断，但神经内膜 管完整，损伤远端发生 华勒变性Ⅲ度：神经纤维（包括轴突和 鞘管）横断，而神经束 膜完整Ⅳ度：神经束严重破坏或断裂， 但神经干通过神经外膜 组织保持连续Ⅴ度：整个神经干完全断裂

Sunderland 分型

• 传导阻滞，通常在 3-4 周内自行恢复。

• 可自行恢复，轴突以每日 1-2mm速度向远端生长。

• 有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。

• 很少能自行恢复，需手术修复。

• 需手术修复才能恢复。

Sunderland 分型

Ⅰ度：神经纤维连续性保持完 整，无华勒变性Ⅱ度：轴突中断，但神经内膜 管完整，损伤远端发生 华勒变性Ⅲ度：神经纤维（包括轴突和 鞘管）横断，而神经束 膜完整Ⅳ度：神经束严重破坏或断裂， 但神经干通过神经外膜 组织保持连续Ⅴ度：整个神经干完全断裂

周围神经损伤概论四、周围神经损伤病理过程（断裂后 1 － 4 周）：

• Wallerians’ 变性 :轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除 　　

• Schwanns’ 细胞增生：

　细胞增殖，沿神经内膜

管形成管鞘，呈空心状

近端存活轴突芽生由近向

远长入 Schwann’s 细胞管

五、临床表现

周围神经损伤后 , 可出现与其功能相关的功能障碍：

1 、运动障碍：主动运动、肌力

2 、感觉障碍：深、浅感觉

① 刺激症状

② 感觉缺失

3 、自主神经功能障碍

周围神经损伤概论

周围神经损伤概论六、诊断 １、病史：外伤史：部位、性质、时间 2 、临床表现： ① 运动： ② 感觉： ③ 植物 N功能：皮肤营养状态 淀粉碘试验 茚三酮试验 ④ Tinel征（ N干叩击试验） ⑤ 神经电生理检查

3 、电生理检查 electrophysiologic study;EPS

正常 异常 ①电位： 运动单位电位 纤颤电位、正相电位

②传导速度： 40～ 70 m/sec 0 m/sec

周围神经损伤概论

缺陷：客观 + 主观

七、治疗

原则：正确诊断，尽早修复

1 、非手术治疗：闭合性损伤

神经失用

部分轴突断裂

2 、手术治疗：闭合性损伤（轴突断裂 / 神经断裂）

开放性损伤

非手术治疗 3 个月无效

周围神经损伤概论

非手术治疗

① 理疗 / 按摩

② 电针刺激

③ 自我“ 意念性”训练

④ 药物：神经营养药 / 神经生长因子

周围神经损伤概论

3 、神经损伤治疗• 一期修复：即时 ( 开放性 )

• 延期修复： 1 ～ 4 周内• 二期修复： 1 ～ 3 个月• 晚期修复：疗效？功能重建 肌肉、肌腱移位 关节手术（矫形）

周围神经损伤概论

4 、神经修复手术方式• 神经松解• 神经缝合术 ① 端－端吻合：外膜（鞘膜）法、束膜法 ② 端－侧吻合• 神经移植• 神经植入• 神经移位

周围神经损伤概论

手术治疗

① 解压 /松解……解除压迫 , 改善微环境

② 缝 /吻合修复……恢复连续性 /通道

③ 移植 /桥接……恢复连续性 /通道

④ 神经移位……重建神经支配

⑤ 肌肉移位……重建功能

周围神经损伤概论

周围神经损伤概论

• 神经松解

• 神经修复：吻合

周围神经损伤概论

周围神经损伤概论

• 神经缝合术 外膜法 束膜法

　 束外膜法

如何选择？

周围神经损伤概论

• 神经缝合术：端－侧吻合

周围神经损伤概论

• 神经移植

5 、神经缺损的处理• 远、近端游离（ <2cm ）• 屈曲关节• 神经改道• 骨骼短缩• 神经转位• 神经移植• 套管桥接• 神经替代

周围神经损伤概论

其他？

周围神经损伤概论

影响神经损伤结果的因素：• 损伤 :性质、程度、范围• 治疗：时间、方法、技术、康复• 机体：修复再生能力

周围神经损伤治疗的关键：• 早期• 修复的有效性：精确的对合 合适的张力 管道的重建• 再生的诱导和促进• 效应器的保护• 替代

周围神经损伤概论

定位方法：• 自然分束定位• 化学印迹法• 电生理刺激法

周围神经损伤概论精确的对合

神经自然分束

周围神经损伤概论

管道的重建• 预变性神经管• 血管• 肌肉• 生物材料

再生的诱导和促进 :• 生物因子 :Schwann 细胞 / 神经组织匀浆……• 生长因子： NGF/NTF……

效应器的保护 :• 电刺激• 康复• 药物及生长因子• “寄养”

周围神经损伤概论

正中神经损伤

• 支配：桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌（ 2 、 3 ）、旋前圆肌、旋前方肌、掌长肌等

• 腕部损伤：拇指对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍，猿手畸形

• 肘部损伤：拇指和示、中指屈曲功能障碍

• 检查：触笔试验

尺神经损伤

支配：尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌（ 3 、 4 ）、手内在肌

腕部损伤：爪形手畸形；指内收和外展障碍

肘上损伤：环、小指末节屈曲障碍

感觉：尺侧 1 个半手指 检查：夹纸试验

桡神经损伤

支配：肱三头肌 、肱桡肌、旋后肌、伸腕肌、伸拇肌、伸指总肌

肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形

深支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍

检查：垂腕畸形、伸拇障碍、掌指关节不能伸直

坐骨神经损伤

支配：股二头肌、半腱肌和半膜肌、小腿肌群

高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂，跨越步态

中下部损伤：屈膝正常

腓总神经损伤

• 分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤

• 在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍

• 检查：足下垂、跨阈步态

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