Клиническая анатомия нижней

конечности

profesor Viorel Nacu

2013, Chişinău

Внешние ориентиры

1.Ягодичная область

• Crista iliaca

• Spina iliacă postero superioară

• Trohanterul mare

• Plica glutealis

• Tuber ischiadicus

• Os sacrum

2. бедро

• Plica inguinalis между Spina ilii anterio superior et simphisis.

• M. tensor fascia lata, m.quadriceps femoris,

• Fossa iliopectinea.

3. Коленная область

• patella

• ligamentum patella

• Condili femuralis medialis et lateralis

• Condili tibialis medialis et lateralis

• Tuberculum Jerd

• Tendo m. Biceps femuris et tendo m. Semimembranous et semitendinous

• Fossa poplitea.

4. Голень и стопа

• Capuе fibulaе

• Maleolis mediale et laterale

• Tendo Achile

• Calcaneus

• Основание 5 плюсневой кости

• Плюсневые кости

• Пальцевые фаланги

Места прижатия артериальных стволов на

нижней конечности при кровотечениях.

A. femoralis - можно прижать к лобковой кости в

области lig. Ingvinalis, середина растояния

между spina iliaca anterior superior и

симфизом.

a. poplitea - прижимается к метаепифизарному

отделу бедренной кости в подколенную ямку,

или путем максимального сгибания голени к

бедру, что приводит к остановке

кровотечения.

Пульсация может быть определена:

- a. Femuralis в середине паховой складки;

- a. Poplitee в подколенной ямке

- a. tibialis posterior в лодыжковом канале

(между tendo achile и maleola medialis)

- a. Dorsalis pedis (Проекционная линия от

середины растояния между лодыжками к

первому межпальцевому промежутку. ).

Передняя область бедра

a., v., n. obturatorius

Arcus ilio-pecineus

n. femuralis

Lig. Lacunaris

Gimbernati

Ganglion limfatic

a.,v. femuralis

m. iliopectineus

В подпаховую область расположены

две лакуны :

lacuna vasorum ограниченная сверху

ligamentum inghinalis , снизу - ligamentum

pectinealis и с медиальной стороны

ligamentum lacunare в зтой лакуне

находится v.femuralis и a.femuralis;

lacuna musculorum - ограниченная

сверху - ligamentum inghinalis , снизу - os

pubis и с медиальной стороны- arcus

iliopectineus. B зтой лакуне находится

m.iliopsoas и n. Femuralis.

Бедренный канал - в норме не

существует, он образуется при

возникновении бедренных грыж. Имеет

два кольца и три стенки. Внутренне

кольцо ограничено: спереди- lig.

Inghinale; снизу - lig. Pectineale; медиально

- lig lacunare ; латерально - v. Femuralis.

Hаружное кольцо соответствует hiatus

safenus ( fossa ovale).

Стенки: спереди- lig. Inghinale и cornus

superior margo falciformis; снизу - fascia

iliopectinea; латерально - v. Femuralis.

Corona mortis - образуется при аномальном отхождении

а.obturatoria от a epigastrica inferior ( в норме отходит от a.

Iliaca interna) при котором a. Obturatoria проходит за lig.

Lacunare.Tаким образом Corona mortis - образованна

спереди -a. Epigastrica inferior ; латерально - v. Femuralis;

медиально - a. Obturatoria.

Canalis adductorius (Hunteri, 5-6 cm)

В нижней трети бедра имеется приводящий

канал ( canalis adductorius ) Имеет три кольца

и три стенки. Через Верхнее кольцо проходит

а.femoralis , v. femoralis и n. Safenus.; Через

переднее кольцо проходит а.genus descendens и

n. Safenus.; Через нижнее кольцо проходит

а.femoralis , v.femoralis .Канал ограничен:

спереди- membrana vasto-adductoria; медиально -

m. Adductor magnus ; латерально - m. Vastus

medialis.

a. femuralis имеет

a) поверхностные ветви: a. Epigastrica

superficialis; a. pudenda externa;a.

Circumflexa ilium superficialis.

b) глубокие ветви: a. Profunda femoris -

которая делится на a. perforantes и

кровоснабжают мышцы бедра, a.

Circumflexa femoris lateralis ; a.

Circumflexa femoris medialis.

Перевязка a. femuralis

рекомендуется ниже отхождения

a. profunda femoris, для

предотвращения нарушения

кровообращения тканей бедра.

1. a. Femoralis; 2. a. Iliaca comunis; 3. a. Iliaca interna; 4. a. obturatoria; 5. a.

glutea inferioris; 6. a. glutea superioris; 7. ramus ascendens a. circumflexa femoris

lateralis; 8. a. circumflexa femoris lateralis; 9. ramus descendens a. circumflexa

femoris lateralis; 10. a. circumflexa femoris medialis; 11. a. profunda femoris.

Ягодичная область: • Слои:

• Кожа толстая, неподвижная

• Подкожно жировая клетчатка хорошо развита.

• Поверхностная фасция - умеренно выражена, под ней находится слой хорошо развитой.

• жировой клетчатки ( textus celulozus lumbo-glutealis)

• Собственная фасция - плотная , покрывает m.gluteus maximus и отдает вглубь фиброзные перемычки.

• Мышцы ягодичной области расположены в три слоя:

• Поверхносный слой мышц - m. Gluteus maximus, под которым находится ягодичное клетчаточное пространство.

• Средний слой - m. Gluteus medius, m. Piriformis, m.obturatorius internus, mm. Gemellis, m. quadratus femoris.

• Глубокий слой : m. gluteus minimus et m. Obturatorius externus

•

• Пути распрстранения гноя из ягодичного клетчаточного пространства:

• n. Ischiadicus - вниз на заднюю поверхность бедра

• по ходу подгрушевидного сосудисто-нервного пучка - foramen infrapiriformis в боковое клетчаточное пространство таза

• с) по ходу a.v. pudenda interna et n. Pudendus ( через canalis pudendalis Olcock ) - попадаeт в седалищно-прямокишечной ямке.

• d) по ходу - задней ветви a. obturatoria - на переднюю область бедра.

Задняя область бедра

Границы : верхняя - на два поперечных пальца выше верхнего полюса надколенника нижняя - на уровне бугристости большеберцовой кости.

Она состоит из трех отделов -

regio genu anterior, s.patellaris

regio genu posterior, s. poplitea

коленный сустав

Границы между regio genu anterior и regio genu posterior образуют две вертикальные линии проходящие через задние края обоих мыщелков бедренной кости.

По срединной линии конечности ощупыванием определяется patella и далее книзу от нее tuberozitas tibia. С боков и несколько кверху прощупывается наружный и внутренний мыщелки большеберцовой кости, на наружном прощупывается бугорок Жерди - место прикрепления tractus iliotibialis , кнаружи и книзу можно видеть и прощупать головку малоберцовой кости.

В проксимальном отделе области с боков определяется мыщелки бедренной кости (condolus medialis et lateralis) из которых внутренний выступает резче. На мыщелках прощупывается надмыщелковые возвышения (epicondili). Можно прощупать lig.patellae, идущий от верхушки надколенника к бугристости большеберцовой кости, а кверху от головки малоберцовой кости определяется ощупыванием прикрепляещееся к ней сухожилие двуглавой мышцы бедра. кпереди от ней можно определить tractus iliotibialis, который на выпремленной конечности бывает заметным в виде желобка расположенный кнаружи от возвышения m.vastus lateralis.

Сзади можно видеть выпуклости образованные сухожилиями мышц ограничивающие подколенную ямку. Снаружи прощупывается сухожилие m.bicipitis, снутри - сухожилие m. Semitendinosi, глубже которого определяется m. Semimembranosi, а снутри - m. Gracilis.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди при согнутом колене поперечными бороздками расположенными по бокам от lig.patellae. На боковых поверхностях области колена суставную линию определить трудно - сустав находится на 2 см выше головки малоберцовой кости. На задней поверхности колена суставной линией соответствует поперечная складка которая образуется на коже при легком сгибании конечности.

Область колена

Слои: 1) кожа 2) подкожно-жировая клетчатка 3) поверхностная фасция 4) собственная фасция плотная, 5) мышцы и сухожилия мышц ; m. Quadriceps femoris окаймляет надколенник с краями которого он срастается и продолжается в виде lig. Patellae до tuberositas tibia.

Сухожилия mm. Sartorii, gracilis и semitendinosi - прикрепляясь к медиальной части tuberositas tibia Образует pes anserinus; сухожилие m. Biceps femoris прикрепляется к caput os fibula.

Коленный сустав образован: Мыщелками бедренной кости и мыщелками большеберцовой кости. Cуставная поверхность мыщелков бедренной кости выпукла, а большеберцовой кости вогнута. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет менисков: медиального и латерального. Meniscus lateralis - шире и короче медиального мениска, по форме напоминает неполное кольцо, meniscus medialis - полулунный по форме.

Связки: Передние рога менисков связаны между собой lig. Transversum genus. К внутрисуставным связкам коленного сустава относятся lig. Cruciformis anterior et posterior.

Капсула сустава спереди укреплена lig. Patella, retinaculum patella mediale et laterale, c медиальной стороны сустав укреплен lig. Collaterale fibulare, a с латеральной стороны lig. Collaterale fibuare. Cзади сумку сустава укрепляет lig. Popliteum obliquum et lig. Popliteum arcuatum.

Передняя область колена

Bursa sinoviales:

1) bursa infrapatellaris subcutanea - находится в подкожной клетчатке впереди lig. Patella.

2) bursa infrapatellaris profunda - находится между lig. Patella и tuberositas tibia -отделена от полости сустава жировым комком.

3) впереди надколенника - bursa prepatelares ; a.- bursa subcutanea - между поверхностной фасцией и собственной фасцией b. - subfascialis -между собственной фасцией и сухожилия m. Quadriceps femoris c.- subtendinea - сухожилия m. Quadriceps femoris и periostum.

Задняя область колена:

Слои: 1) кожа 2) подкожно-жировая клетчатка 3) поверхностная фасция 4) собственная фасция плотная 5) мышцы и сухожилия мышц ограничивающая подколенную ямку: вверху с латеральной стороны m. Biceps femoris с медиальной m. Semimembranosus et semitendinosus; внизу - головки m. Gastrocnemius. 6)Под собственной фасции находятся : N. Ichiadicus , который делится на n. Tibialis от него отходит n. Cutaneus sura medialis ( идет дальше на заднюю поверхность голени) et n. peroneus comunis n. Cutaneus sura lateralis ( идет дальше на переднюю поверхность голени через canalis musculoperoneus superior) 7) глубже находится V. Poplitea 8) под ней a. poplitea ( от нее отходят : a.a. genus superior medialis et lateralis, a. genus media ,a.a. genus inferior medialis et lateralis)

Fossa Jobert

• Посколько доступ к a. poplitea через подколенную ямку затруднен из-за наличия v. Poplitea et n. Tibialis доступ к ней производится через fossa Jobert она ограничена: сверху - m. Sortorius ; снизу - condilus medialis et caput medialis m. Gastrocnemius , спереди - m. Adductor magnus , сзади - m. semitendinosus , m. Semimembranosus , m. Gracilis.

Пути распростронения гноя из подколенной

ямки.

Из подколенной ямки распространение

гноя идет вниз по ходу a.v. poplitea на

заднею поверхность голени в canalis

cruropopliteus, по ходу n. Ischiadicus

вверх на заднею поверхность бедра, по

ходу a.v. femoralis через canalis

femuropopliteus на переднею область

бедра.

Внешние ориентиры: tuberositas tibia,

caput fibula, margo anterioris os tibia,

maleola lateralis et medialis, tendo ahilis,

tuberositas os calcaneus, основание 5

плюсневой кости, фаланги.

Голень

Слои передней области голени.

Послойное строение:

Кожа толстая, подвижная

Подкожно жировая клетчатка - умеренно

развита, в ней находятся с медиальной стороны

v.safena magna et n. Saphenus, сзади v.safena

parva et n. Suralis ( v.safena parva - поднимаясь

вверх через фиброзный( фасциальный канал)

канал Пирогова попадает в подколенную ямку

и вливается в v. Poplitea.

Поверхностная фасция - слабо выражена

Собственная фасция - плотная в латеральной

части спереди и сзади от нее отходят две

фиброзные перемычки которые соединяясь с os

fibula делит голень на три фиброзных ложа ;

переднее , латеральное и заднее..

Мышцы: разгибающие стопу ( м. Extensor

digitorum communis , m. Extensor halucis longus,

m. Tibialis anterior. Между мышцами находится

передний сосудисто-нервный пучек ( a.v. tibialis

anterior - из a. tibialis posterior;n. Peroneus

prophundus из n. Peroneus comunis.).

Слои задней области голени.

Послойное строение: Кожа толстая, подвижная

Подкожно жировая клетчатка - умеренно развита, в ней находятся с медиальной стороны v. safena magna et n. Saphenus, сзади v.safena parva et n. Suralis (v.safena parva - поднимаясь вверх через фиброзный фасциальный канал) канал Пирогова попадает в подколенную ямку и вливается в v. Poplitea

Поверхностная фасция - слабо выражена

Собственная фасция - плотная

Мышцы cгибатели: снаружи внутрь; 1.m. gastrcnemius, 2.m. soleus, 3. M. flexor digitorum communis , 4. m. flexor halucis longus, 5. m. Tibialis posterior.

Переднее

ложе m.

Extensori

Латеральное

ложе m. peronеi

Заднее ложе

m. Flexori

• Canalis musculoperoneus superior

• Топография верхнего мышычномалоберцового канала.

• - огранирчен os fibula et m. peroneus longus.

• - Входное отверствие ( между внутренним краем малоберцовой кости n. Peroneus comunis

• Верхнее выходное отверствие n. peroneus profundus

• Нижнее выходное отверствие n. peroneus superficial

Canalis musculoperoneus inferior

(Hyrtl) Топография нижнего

мышычномалоберцового канала.

Canalis musculoperoneus inferior -

огранирчен os fibula et m. Flexor halucis

longus; un orificiu de intrare şi două de

ieşire) :

- спереди- m.tibialis posterior; сзади – m.

Flexor hallucis longus; латерально – os

peroneus через канал проходит a.v. peronea

Входное отверствие ( между m. Tibialis

posterior et m. Flexor hallucis longus) a.v.

Peronea

Верхнее выходное отверствие

(membrana interosea) rr. Perforantes a.

peronea

Нижнее выходное отверствие (между m. Flexor hallucis longus et os peroneus)

ramurile terminale ale a. Peronea (rr.

Malleolaris mediales).

Сanalis cruro-

popliteus (Grubert)

Между мышцами:.m. soleus и m. Tibialis posterior находится canalis cruro-popliteus (Grubert) , который имеет 3 отверствия : Через Верхнее кольцо проходит а.v. poplitea и n.Tibialis; Через переднее кольцо проходит а. a. tibialis anterior; Через нижнее кольцо проходит а.v. tibialis posterior et n. Tibialis .Канал ограничен: спереди- m. Tibialis posterior; медиально - M. flexor digitorum communis ; латерально - m. flexor halucis longus и сзади m. soleus . В канале находится задний сосудисто-нервный пучек(9) ( a.v. tibialis posterior; n.tibialis) .

Поверхностные сосудисто-нервные образования в области

голеностопного сустава.

1. Кожа тонкая, подвижная

2. Подкожно жировая клетчатка - слабо развита, в ней находятся с

медиальной стороны v.safena magna et n. Saphenus по средине между

лодыжками находятся n. Peroneus superficialis.

3.Собственная фасция -уплотненная и образует ( retinaculum extensorum

superius et retinaculum extensorum inferius.) - удерживающие сухожилия

мышц разгибателей( м. Extensor digitorum communis , m. Extensor halucis

longus, m. Tibialis anterior.), вместе с сухожилиями - рядом с сухожилием

m. Extensor halucis longus проходят: a.v. tibialis anterior ) которая дальше

продолжается в a. dorsalis pedis.) и n. Peroneus profundus.

Латеральная область - в подкожно-жиривой клетчатке

находятся v.saphena parva et n. Suralis. Под собственной фасцией

находятся сухожилие m. Peroneus longus et brevis.

Топография медиального ладыжкового канала.

Canalis maleolaris medialis в нем проходят: a.v. tibialis posterior; n.tibialis и сухожилия M. flexor digitorum

communis , m. flexor halucis longus, m. Tibialis posterior,( тут обычно прощупывается пульс на a. tibialis posterior) .

Canalis maleolaris medialis:

Plasat: Între retinaculum

flexorum et os calcaneus.

Conţinutul: tendo m. Flexor

hallucis longus; tendo m.

Flexor digitorum longus;

tendo m. Tibialis posterior;

a.v. Tibialis posterior et n.

Tibialis.

Superior se prelungeşte în

loja posterioară a gambei,

distal – canalul calcanean.

Проекция, состав и синтопия дорсального

сосудисто-нерного пучка стопы.

Проекционная линия от середины растояния

между лодыжками к первому межпальцевому

промежутку.Разрез по проекционной линии длиной 5-6

см. Разрезают кожу, подкожно-жировую клетчатку,

поверхностную фасцию. Собственную фасцию

пересекают по зонду кнаружи от сухожильного

влагалища m. Extensor digitorum longus находят

сосудисто-нервный пучек в котором нерв находится

кнутри от артерии.Коллатеральное кровообращение при

перевязке осуществляется через ветви a.tibialis

posterior.

• Каналы, борозды и фасциальные ложа стопы.

• Послойное строение : Кожа толстая, неподвижная - посколько связанна фиброзными

перемычками с aponeurosis plantares.

• Подкожно жировая клетчатка - развита, имеет ячеистое строение , гной распространяется

вглубь в клетчаточные пространства подошвы.

• Собственная фасция плотная и имеет вид aponeurosis plantares , который натянут

между пяточным бугром и пальцами.с латеральной и медиальной части от него отходят две

фиброзные перегородки которые делят подапоневротическое пространство на три мышечно-

фасциальных ложа латеральное , срединное и медиальное.

• Cрединное мышечно-фасциальное ложа глубоким листком собственной фасции

делится на поверхностное и глубокое. ( содержится : m. Flexor digitorum brevis, m.qvadratus

planta, m. Lumbricales, m. Abgductor halucis; a.n. plantares laterales. A plantares lateralis образует

артериальную дугу , которая в первом межпальцевом промежутке анастомозирует с a. dorsalis

pedis)

• Латеральное мышечно-фасциальное ложа - мышцы относящиеся к 5-ому пальцу( m.

abductor digiti minimi, m. Flexor digiti minimi)

• Mediальное мышечно-фасциальное ложа - m. abductor halucis, m. Flexor halucis

brevis и a. n. Plantares mediales

Canalis calcaneus: este o prelungire a canalului maleolar

medial şi este delimitat din exterior – os calcaneus şi din

medial m abductor hallucis. Lungimea de 3-4 cm.

• a. et n. plantaris medialis – sulcus plantaris medialis (m. Flexor digitorum brevis et m.abductor hallucis.

• a. et n. plantaris lateralis – trece prin loja medie (m. quadratus plantaris et m. flexor digitorum brevis) apoi în loja laterală. anastomozează cu r. profundus a. dosrsalis pedis şi formează arcus plantaris (aa. Metatarsea plantares – aa. plantares digitales.

Суставы Шопара и Лисфранка.

Сустав Шопара образован двумя суставами articulatio

talonavicularis и articulatio calcaneocuboidea. Эти

сусутавы между собой не сообщаются, но посколько

они находятся на одной линии , в виде S, то их

принимают за один сустав. Lig. Bifurcatum (lig.

Calcaneocuboidea et lig. calcaneo naviculare является

ключом к этому суставу.

Сустав Лисфранка articulatio tarsometatarsealonavicularis

образован пятью плюсневыми (ossa metatarsalia) и

предплюсневыми (ossa tarsalia - три клиновидные и

кубовидная). Lig. Cuneo metatarseum interosseum

mediale между I клиновидной костью и II плюсневой

считается ключом лисфранкого сустава.

Особенности регенерации тканей нижней

конечности

• Переломы шейки бедренной кости.

• - Причины развития ложного сустава при переломе большеберцовой кости в нижней трети.

отсутствие хорошего мышечного слоя, что приводит к нарушению нормального кровообращения в данной области , и как следствие возникновение ложных суставов в данной области.

consolidarea osoasă deficientă în fracturi a 1/3 distală a tibiei

- трофические язвы,

- регенерация ран.

Проекционые линии

сосудов и нервов

нижней конечности

Проекционная линия a.

Femuralis линия соединяющее середину

паховой связки с tuberculum

adductorium condilus femoris medialis.

Проекционная линия a. femurale

Linia de proiecţie a n. ischiadic

• Середина

растояния между

tuber ischiadica и

trohanter maоjor

до середины

подколенной

ямке.

Проекционная линия n. peroneus comunis

• imediat sub fascia proprie se determina n. peroneu comun ce se afla pe colul fibulei, la întrare în canalis musculo - peroneus superior .

• distal se ramifică în n.peroneus profundus et superficialis.

• (în acest loc poate avea loc compresia acestui nerv, care aduce la neuropatie şi dereglarea funcţiei muşchilor inervaţi de acest nerv)

Проекционная линия a. Popliteа и n.

tibialis

• Pielea

• tesutului subcutan

• fasciei superficială

• v.saphena parva.

• fascia proprie

• n.tibial.

• Mai profund si medial de nerv se determina vena poplitee.

• Sub vena se afla a.poplitee

Проекционная линия a. tibialis

posterior • проксимально - 1cm

кнутри от медиального мыщелка большеберцовой кости, дистально – середина растояния между tendol "Ahile" et maleolus medialis

Proiecţia a. Tibialis anterior

• проксимально - середина растояния между caput fibulae et tuberozitas tibia, дистально – середина растояния между лодыжками.

Proiecţia a. dorsalis pedis

• С середины

растояния между

лодыжками к

первому

межпальцевому

промежутку.

Accesul la a.dorsalis pedis si

n. peroneus profundus

• linia de proecţie - mijlocul distantei intre maleole

spre spatiul interdigital I a piciorului

• Cu 1cm lateral de tendonul extensor lung a

halucelui, pe sonda canulata se deschide fascia

proprie si se descopera marginea m. extenzor

scurt a halucelui

• Teaca acestui muschi se sectioneaza si pe

parcursul marginii interne se determina lateral -

a.dorsalis pedis, iar medial n.peroneu profund

Тунельный синдром и

повреждение нервов

N. peroneus communis

Нарушена функция (m. Tibialis anterior, m.

Extensor halucis longus, m. Extensor

digitorum longus) и (m. Peroneus longus et

brevis).

Клиника: конечность слегка согнута в

коленном суставе (din cauza tonusului

majorat al mm. Flexori), стопа в сгибании

(ecvinus) конская стопа. Нарушение

чувствительности по задне-латеральной

поверхности голени и латеральной

поверхности стопы.

N. ischiadicus

Проявление: Нарушена функция мышц задней поверхности бедра m.

Biceps femoris, m semimembranous et semitendinous),, голени m. Tibialis

anterior, m. Extensor halucis longus, m. Extensor digitorum longus, m.

Peroneus longus et brevis, m. Plantaris longus, m. tibialis posterior, m. Flexor

digitorul longus, m. Flexor halucis longus, m.m. soleus et gastrocnemius ) и

стопы

Manifestarea clinică: конечность слегка согнута в коленном суставе и

приведена (повышенный тонус приводящих мышц), паралич стопы и

пальцев, позже появляется мышечная атрофия, нарушение

чувствительности.

N. tibialis

Проявление: Нарушена функция (m.

Plantaris longus, m. tibialis posterior, m.

Flexor digitorul longus, m. Flexor halucis

longus, m.m. soleus et gastrocnemius).

Клиника: конечность слегка согнута в

коленном суставе (din cauza tonusului

majorat al mm. Flexori), стопа в дорсальном

сгибании (паточная стопа). Нарушение

чувствительности по задне-медиальной

поверхности голени и стопы.

• Смещение отломков при переломах бедренной кости:

• При переломах на уровне: a) шейки бедра - конечность ротированна к наружи

• в верхней 1/3 бедра- проксимальный отломок смещается в медиальную сторону под воздействием приводящих мышц бедра, дистальный смещается по длине.

• в нижней 1/3 бедра - дистальный отломок под воздейсвием m. Gastrocnemius смещается кзади , что может привести к повреждению подколенного сосудистого нервного пучка.

Mulţumesc pentru

atenţie.