……………, ….. Februari 2019

Kepada

Yth, Bapak Bupati Aceh Timur

di –

Idi.

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (Sesuai Ijazah)

Tempat/Tanggal Lahir : (pada Tempat Lahir Menuliskan Kabupaten/Kota kelahiran)

Nomor Ujian : (Sesuai Kartu Ujian ybs)

Pendidikan/Jurusan/Tahun : (Sesuai Ijazah)

Agama :

Formasi Dilamar : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak (PPPK)

Kelompok Jabatan : Tenaga Pendidik/Tenaga Kesehatan/Tenaga Pertanian

Alamat Lengkap : (Sesuai KTP)

Nomor HP./Telp. :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat

saya sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun 2019 Dalam

Pemerintah Kabupaten Aceh Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini

turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Aceh Timur diketik menggunakan

komputer ditandatangani menggunakan tinta biru;

2. Kartu Informasi Akun PPPK;

3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan

rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

4. Pasfoto terbaru 3x4 2 lembar latar belakang merah;

5. Fotocopy Ijazah, Transkrip Nilai dan Akreditasi saat kelulusan yang telah dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang;

6. Asli Surat Pernyataan Aktif dan Absah bertugas, integritas dan disiplin yang dibuat

oleh atasan langsung dan diketahui oleh pimpinan unit kerja (eselon II);

7. Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah dalam Pemerintah

Kabupaten Aceh Timur.

8. Asli Daftar Riwayat Pekerjaan yang diketahui oleh Kepala OPD masing-masing.

9. Fotocopy Surat Pengangkatan Pertama dan Terakhir yang telah dilegalisir;

10. Khusus Tenaga Penyuluh Pertanian sertifikasi dibidang pertanian.

11. Tambahan Khusus Tenaga Kesehatan fotocopy STR yang masih berlaku (bukan STR

Intership) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

12. Tambahan Khusus Guru

a. Fotocopy Kartu Seleksi Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;

b. Fotocopy NUPTK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

c. Asli informasi data individu berdasarkan dapodik yang dileges oleh Kepala

Sekolah;

d. Asli Surat Pernyataan Aktif Mengajar Mata Pelajaran yang relevan dengan

pendidikan pelamar dan dibuktikan dengan Surat Pembagian Tugas Mengajar;

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang

saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,

maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya

pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam Pemerintah

Kabupaten Aceh Timur Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Catatan : *) Surat Lamaran diketik menggunakan komputer ditandatangani menggunakan tinta biru; *) Jabatan yang dipilh sesuai dengan Formasi yang dibuka;

*) Semua kelengkapan dibuat rangkap 1 (satu), dimasukkan kedalam Map berwarna Hijau untuk Tenaga

Pendidikan, Warna Biru untuk Tenaga Kesehatan dan warna Merah untuk Tenaga Pertanian dan

bertanggal diatas tanggal Pengumuman.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...........................................

NUPTK/NIK : ............................................

Tempat, Tgl, Lahir : .............. , ............................

Nama Sekolah : …………….............

Mata Pelajaran yang Diampu : ...........................

Alamat : ...........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………, …….................. 2019

Yang membuat pernyataan,

……..………………………

Materai 6000

diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)

Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2019. Maka saya bersedia

untuk ditempatkan di seluruh sekolah/Puskesmas/WKK dalam Pemeritah

Kabupaten Aceh Timur berdasarkan peta kebutuhan ASN saat ini.

KOP OPD

SURAT PENYATAAN PENUGASAN PENDIDIK

Nomor : …………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kepala Sekolah

NIP : Kepala Sekolah

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : Kepala Sekolah

Dengan ini Menerangkan bahwa :

N a m a : ...........................................

NUPTK/NIK : ............................................

Tempat, Tgl, Lahir : .............. , ............................

Nama Sekolah : …………….............

Mata Pelajaran yang Diampu : ...........................

Alamat : ...........................

Benar nama tersebut di atas telah melaksanakan tugas sebagai pendidik/ guru mata pelajaran ……………….. dengan beban tugas di ……………… pada tahun

pelajaran 2018/2019 sebanyak 24 jam pelajaran seminggu. Sebagaimana tercantum dalam SK pembagian tugas mengajar (terlampir).

Demikian surat Penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

....................., .....................

Kepala Sekolah

……………………….. NIP. …………………..

KOP INSTANSI Anak Lampiran 1–k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………….. (Atasan langsung : Ka. PKM atau Ka. Sekolah)

NIP : ……………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………..

Jabatan : ……………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………..

Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur

dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama : …………………………………….. (Nama Eks THK-II)

NIK dan Nomor Ujian : ……………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………..

Pendidikan/Jurusan : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini

ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut

di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh ; (Kadis/Eselon II)

…………………………………

NIP :

(Atasan langsung Ka. PKM atau Ka.Sekolah)

…………………………………

NIP :

Idi, …………..........2019

Yang Membuat Pernyataan

KOP OPD

benar yang bersangkutan berstatus Tenaga Honorer dengan jabatan sebagai

…………………….………. pada …………………………………………….. Kabupaten Aceh Timur

terhitung sejak tanggal ……………… sampai dengan sekarang telah nyata dan absah

bertugas, serta berintegritas dan disiplin secara terus menerus.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR UNIT ORGANISASI ………………

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. No. Registrasi (THK-II) :

2. Nama :

3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Jabatan : 6. Pendidikan : 7. Unit Kerja :

No.

Urut Instansi Mulai dan sampai Gaji

Surat keputusan/bukti pengalaman

Ket Pejabat

Nama

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

K

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui : Kepala Unit Satuan Kerja

(………………………………………..) NIP.

Idi, Yang membuat,

( ……………………………….. )