บทความปรทศน: การยอยแลกโทสบกพรอง

ศาสตราจารย พญ. วนด วราวทย 12 สงหาคม 2555

กรณตวอยางท 1. หนจวมน าหนกตวแรกเกด 3,200 กรม 24 ชวโมงหลงเกดหลงกนนมมอแรก เกดอาการทองอด อาเจยน และถายอจจาระเปนน ามฟอง10ครง ตรวจรางกาย BW.2,700 กรม T. 36.5 0C, P.190/min, RR.60/min, BP.60/45mm.Hg., sunken fotanelle, fair skin turgor, capillary refill 3 second, hyperactive bowel sound. Blood chemistries; Na 152, K 5.0, Cl 125, CO2 10 mmol/L, AST 500, ALT 700 U/L. Blood pH 6.8, urine pH 6.5, lactose positive และ aminoaciduria, stool pH 5.0, no cell.

Positive findings: Onset ของอาการตงแตแรกเกดหลงกนนมมอแรก ทองอด อาเจยน อจจาระรวง acid stools, hypernatremic dehydration, metabolic acidosis, liver damage, renal tubular acidosis, lactosuria, aminoaciduria.

ภายหลงแกไขภาวะขาดน าแลวใหกนนมสตรแลกโทสฟร ทารกตอบสนองดถายนอยลง 2 วนตอมาถายอจจาระลกษณะนมเปนเสนเหมอนยาสฟนวนละ 2-3 ครง และน าหนกเพมวนละ 30 กรม ทารกตองกนนมแลกโทสฟรตอไปเรมกนอาหารตามวยและทนตออาหารนมไดบางหลงอาย6เดอน

กรณตวอยางท 2. เดกชาย อ อาย 8 เดอน เกดมไข อาเจยน รองกวน ท าตวงอเปนพกๆ แมคดวาปวดทอง ถายอจจาระเปนน ามฟอง 5-6 ครงในชวง 24 ชวโมงทผานมา ปสสาวะครงสดทายเมอ 6 ชวโมงกอน ตรวจรางกายพบวาปากแหง กระหมอมบม P130/min., RR.48/min., BP80/55mm.Hg., กนแดง Blood chemistries; Na 145, K 4.0, Cl 110, C0215 mmol/L. Stool pH 5.0, few lymhpoctyesและepithelial cells,reducing substance positive,screening test for rotavirus positive.

Positive findings: อาย ต ากวา 5 ป มไข อาเจยน ปวดทอง dehydration, irritated anal area, acid foamy stools, stool examination; no white blood cell, few epithelial cells และ stool pH5.5, reducing substance positive >0.5%, screening test for rotavirus positive.

ภายหลงแกไขภาวะขาดน าแลว เรมใหนมผสมปกต ปรมาณครงหนงของทเคยกน อกครงหนงใหโอ อาร เอส สลบกนทก 2 ชวโมง ปอนขาวบดใสน าแกงจดวนละ 2 มอ วนตอไปถายนอยลงจงให

Pthaiga

stro.o

rg

กนนมครงหนงของทเคยกนทกสองชวโมง งดโอ อาร เอสได เดกชายอกนอาหารและนมซงไดเพมปรมาณขน นอนหลบได ตนขนมาเลนได วนทสามถายอจจาระนมเปนเสนเหมอนยาสฟน กนอาหารเดกตามวยตามปกต กลบบานได

กรณตวอยางท 3. เดกชายเลกอาย 7 ปปฏเสธไมยอมกนนมทครใหในโครงการนมโรงเรยน โดยอางวา กนนมแลวปวดทอง แมบอกวาเดกชายเลกเคยกนนมแลวมอาการปวดทอง มลมในทอง และถายอจจาระเหลวเปนน า เวลาเบงอจจาระมลมออกมากจนเกดเสยงดง และบางครงบนแสบกน แมและครอยากใหเดกชายเลกกนนมตามโครงการนมของโรงเรยน จงไปปรกษากมารแพทยๆทดลองใหเดกชายเลกกนนม 1 ถวยในตอนเชากอนกนอาหาร แลวใหนงสงเกตอาการทคลนกผปวยนอก 4 ชวโมง หลงกนนม 45 นาทเดกชายเลกบอกวา มลมในทองและปวดทอง หลงกนนม 2 ชวโมงถายอจจาระเปนน า หมอไดเกบตวอยางอจจาระไปตรวจทนท พบวาม pH 5.5, reducing substance positive อยางอนอยในเกณฑ

Positive findings: เดกโตอาย 7 ปกนนมแลวเกดอาการ intolerant: ปวดทอง ถายอจจาระเหลว มลมในทอง acid stool และ reducing substance positive กมารแพทยวนจฉยวา เดกชายเลกยอยน าตาลแลคโทสในนมไมได กนนมแลวไมสบายทอง และถายเหลว วธแกไข วธแรกใหดมนมเมอละ ¼ ถวยกอนแลวคอยๆเพม ใชเวลาในการปรบตวประมาณสองสปดาห วธทสองใหดมนมหลงอาหารกลางวน แมและครเลอกวธทสอง ครเกบนมกลองไวใหเดกชายเลกกนหลงอาหารกลางวน ปรากฏวาไมมอาการผดปกต หลงกนนมหลงอาหารกลางวนอย 2 สปดาห เดกชายเลกอยากกนนมตอน 10โมงเชาพรอมเพอนจงลองกนนม ในวนแรกกนไปครงกลองพบวา ไมปวดทอง วนตอมากนนม 1 กลองได

กรณตวอยางท 4 เดกหญงบว กนนมแมหลงเกด มผนกรากน านมขนทหนาซงทเลาลงเมอแมงดดมนมวว อาย 5 เดอนแมใหกนนมผสมส าหรบทารก หลงกนไปได 2 สปดาหมผนขนทหนาอก และเรมถายอจจาระมลกษณะเหลว มมก เลอดปนวนละ 4-5 ครง ตรวจอจจาระพบ stool pH 5.5, มเมดเลอดแดงและเมดเลอดขาว reducing substance >0.5% , cultureไมพบ enteric pathogen

Positive finding: 0nset อาย 5-6 เดอน มผนแพผวหนง-atopic dermatitis อยกอน ม acid stool และ reducing substance positive มเมดเลอดแดงและเมดเลอดขาวในอจจาระ

Pthaiga

stro.o

rg

ทารกกนนมแมมผนแพผวหนง ซงผนดขนหลงแมงดกนนมวว เมอทารกเรมกนนมววผสม เกดถายอจจาระเปนมกปนเลอด แสดงวาล าไสใหญอกเสบ มแผล แตไมมไขและไมพบ เชอในอจจาระ ใหกนนมสตรนมถว ตอบสนองด ถายนอยครงลง ผนทหนาเรมจากลง ตอมาถายอจจาระมลกษณะนมไมมมกเลอดปน

กรณตวอยางทง 4 แสดงใหเหนถงการยอยแลกโทสบกพรอง และมอาการintolerance ซงยงตองวนจฉยแยกโรคอนเชน จากแพโปรตนนมววและตดเชอล าไส ปญหานพบบอยในเวชปฏบต กมารแพทยควรมความรเกยวกบการยอยและการดดซมของคารโบไฮเดรตกอน จะไดเขาใจอาการและอาการแสดงของการยอยแลกโทสบกพรอง

คารโบไฮเดรตยอยและดดซมอยางไร?

คารโบไฮเดรตเปนชอทครอบคลมน าตาลหลายชนด น าตาลแลกโทสมมากในน านมเชนเดยวกบ ซโครสในน าออย ฟรกโทสในผลไมทมรสหวาน มลโทสในอตสาหกรรมกลนเบรย และแปงในหวมนตางๆ

การจดกลมคารโบไฮเดรตตามลกษณะทางชวเคม ขนาด น าหนก รปราง และคณสมบตตางๆ โดยทวไปแบงไดเปน 3 กลม

Monosaccharides –ไดแกน าตาลโมเลกลเดยว Disaccharides – ม monosaccharide 2 โมเลกลเชอมตอกน Polysaccharides – ม monosaccharide 3 โมเลกลหรอมากกวาเชอมตอกน

Monosaccharides ไดแก กลโคส ฟรกโทสและกาแลกโทส monosaccharides ดดซมไดทงหมดทล าไสเลก ผานเยอหมเซลล (cell membrane) โดยม "carrier protein" ขนยายเขาเซลล

Disaccharides ไดแกน าตาลทม monosaccharide 2 โมเลกลเชอมตอกนไดแก แลกโทส ซโครส มลโทส ตองถกยอยใหเปน monosaccharide กอนจงดดซมผานผวเยอบเซลลได

Polysaccharides หรอ แปง ไดแก คารโบไฮเดรตทมโมเลกลของ monosaccharides หลายๆโมเลกลตอกนยาวเปนหวงโซ มกเรยกวา polysaccharides แปงทมโมเลกลของน าตาลกลโคสตอเปนหวงตรงเรยกวา Amylose ตอกนเปนกงเรยกวา Amylopectin

Pthaiga

stro.o

rg

Disaccharides คอน าตาลทเราก าลงสนใจ Disaccharidesมขนาดใหญไมสามารถดดซมผานผวเยอบล าไสในทนท ตองถกยอยเปนmonosaccharidesกอนดดซมทเยอหมเซลล

Sucroseประกอบดวยโมเลกลกลโคสและโมเลกลฟรกโทสตอเชอมกน ตรงกลาง น ายอยซเครสจะยอยซโครสโดยตดสวนทเชอมตอออกเปนกลโคสกบฟรกโทสดงแสดงในภาพท 1. ภาพท 1 โครงสรางซโครส

โมเลกลกลโคสกบโมเลกลฟรกโทสจะถกดดซมโดยกลไกการดดซมซงจะบรรยายตอไป

โชคดทเยอบล าไสเลกมน ายอยซเครสทผวเยอบเซลลล าไสเลกซงไมคอยลดลงแมมการตดเชอ ไวรสและล าไสอกเสบจากแบคทเรย เนองจากต าแหนงของเซลลทผลตซเครสอยตรงชวงกลางของ ความสงของ villi ต ากวาสวนยอดอนเปนต าแหนงของเซลลทผลตน ายอยแลกเทส จงไมคอยพบการขาดน ายอยซเครส

Lactose เปน disaccharides ทประกอบดวยกลโคสเชอมตอกบกาแลกโทส แลกโทสตองถกยอยใหโมเลกลกลโคสและโมเลกลกาแลกโทสใหแยกออกจากกนโดยการ hydrolase (เตมน า) เขาตรงจดเชอมตอโมเลกลทงสอง น ายอยแลกเทส มชอทางชวเคมวา lactase-phlorizin hydrolase ฉาบอยท brush border (microvilli) ของเซลลเยอบเซลลทปกคลมvilliซงมหนาทดดซม

ภาพท 2. โครงสรางน าตาลแลกโทส ภาพท 3. แลกเทสอยท microvilli ของ เซลลเยอบล าไส

Pthaiga

stro.o

rg

กลไกการดดซม monosaccharides การดดซม กลโคส ฟรกโทส และกาแลกโทส จากโพรงล าไสผานผวเซลลเยอบล าไสเขาสเลอดตองขนยายพรอมโซเดยม น าตาลทงสองชนดไมสามารถขนยายตามล าพงได

ตวขนยายน าตาลม 3 ต าแหนงดวยกน (ดตามส) ตรงยอดมsodium-glucose co-transporter, SGLUT1 (สฟา) ซงขนยายกลโคสและกาแลกโทสเขาเซลลพรอมโซเดยม GLUT5 (สชมพ)ขนยายฟรกโทส และ GLUT2 (สเขยว) อยตรงbasolateral plasma membrane ขนยายน าตาลออกจาก ภาพท 4. กลไกการดดซม เซลลเขาสเลอดเพอน าไปใชเปนพลงงาน ดงแสดงในภาพท 4.

โซเดยมถกปมออกจากเซลลโดยใช ATP เปนพลงงานโดยแลกกบโพแทสเซยมตรง basolateral site

การยอยแลกโทสบกพรอง-Lactose maldigestion

การยอยแลกโทสบกพรองหมายถงกนแลกโทสแลวไมสามารถยอยแลกโทส(maldigestion) อาจมอาการintolerant หรอไมมอาการเกด tolerant

การยอยแลกโทสบกพรอง(lactose maldigestion) เปน carbohydrate maldigestion ทพบบอยทสดเนองจากเซลลเยอบล าไสเลกสรางน ายอยแลกเทสออกมานอยลงหรอสรางไมไดเรยกวา low lactase และ/หรอ lactase deficiency, DahlqvistA., 1977 และนกวจยหลายๆคนไดท าการศกษาอบตการณประมาณวาประชากรโลก ถงรอยละ75 ยอยแลกโทสไดนอยลงเมออายมากขน

อาการ intolerant ขนอยกบ

การเคลอนตวของของเหลวในล าไสจากบนลงลาง ระดบน ายอยแลกเทสทเยอบล าไส ขนาดของน าตาลแลกโทสทไดรบ ความไวของประสาททรบความรสกจากอวยวะในชองทอง

Pthaiga

stro.o

rg

ความผดปกตของการท าหนาทของกระเพาะ-ล าไสในการดดซม สวนประกอบของจลนทรยในล าไส

อาการ intolerant มดงน

ปวดทอง แถวสะดอหรอ lower quadrant อดแนนทองจากกาซ (bloating) ผายลมบอย (flatulence) อาจมกลนเหมนของไฮโดรเจนซลไฟด เสยงลมในทอง (borborygmi )ไดยนดวยหตวเอง หรอโดยแพทยใชเครองฟง ถายอจจาระเหลว มฟองและเปนน า pH<5.5 อาเจยน มกพบในเดกโตและวยรน คลนไสเกดจากกรด หรอ กาซทยอนกลบขนมาในทางเดนอาหารสวนบน น าหนกตวลดและทโภชนาการถาไมไดรบการดแล

นยามของ lactose

Terminology ทใชส าหรบ lactose maldigestion /intolerance:

Lactose maldigestion, lactose malabsorption, lactose non-digester: ยอยแลกโทสไมไดแตไมมอาการ

Hypolactasia, lactase non-persistence, lactase restriction: มแลกเทสลดลง ท าใหยอยแลคโทสไดนอยลง

Normolactasia, lactase persistence: ผใหญทมระดบแลกเทสเทากบทารกแรกเกด Lactose intolerance:มอาการintolerant เมอกนแลกโทสจากอาหารหรอไดรบ lactose load

จากการท า lactose tolerant test

ธรรมชาตไดสรางใหมแลกโทสในน านมของสตวทเลยงลกดวยน านม ยงไมทราบแนชดวาท าไมตองมแลกโทสในน านม สณนฐานวา ตอมน านมสงเคราะหแลกโทสได แลกโทสละลายไดด ท าใหน านมไหลออกไดงาย ม osmolarity ต า แลคโทสเปนสวนประกอบทส าคญในน านมสตวทกชนดยกเวนน านมของสงหโตทะเล (Kretchmer N.,1993) ในน านมคนมแลกโทสอยสงทสดคอ

Pthaiga

stro.o

rg

รอยละ7 น านมของอฐ แพะ แกะ และวว มปรมาณน าตาลแลกโทสอยระหวางรอยละ 4-5 นมเปนอาหารหลกของทารก เลยงดวยนมแมอยางเดยวทารกสามารถเตบโตไดดจนถงอาย 6 เดอน หลงจากนนแลวทารกตองการพลงงานมากขนจงตองกนอาหารทม caloric density สงขนรวมกบนมแม เพอใหไดพลงงานเพมตามความตองการในการเตบโตของรางกายและใหไดสารอาหารครบ 5 หม อาหารเดกตามวยเรมทอาย 4-6 เดอน ทารกไดรบอาหารตามวยไดมากขนในขณะทกนนมเทาเดมหรอกนนมนอยลง ดงนนทารกทกคนเกดมาตองมแลกเทสส าหรบยอยแลกโทสในนม แลกเทสมความตองการใชนอยลงหลงหยานม สงผลใหมววฒนาการทางพนธกรรมสบมานานเปนพนๆป ในประชากรโลกทไมไดมวฒนธรรมกนนมตอเนองหลงหยานมแม เกดมยนทก าหนดใหสรางแลกเทสลดลง เดกกอนวยเรยน เดกโตและผใหญมกยอยแลกโทสไดนอยลง คนทไมเคยกนนมเปนประจ ามากอนเมอกนนมปรมาณ 1 แกวในทนทจะเกดอาการ intolerance (ดงกรณตวอยางท 3.) ผวจยดานนหลายคนเหนวาการทผใหญมแลกเทสลดลง ถอเปนเรองปกตส าหรบคนและสตวทเลยงลกดวยนม แตถามแลกเทสคงอยจนโต (lactase persistence) นบวาเปนความผดปกตของววฒนาการทเกดขนกบพนธกรรม หรอ กลายพนธ

Lactose intolerance แบงเปน 3 กลม แตละกลมขนกบสาเหต พนธกรรม และสงแวดลอม (Huang SS. และ Bayless TM., 1967)

Congenital lactase deficiency: มรายงาน genetic disorders 2 แบบซงพบไดนอยมากๆ Primary lactase deficiency: แลกเทสต าเมออายมากขน พบบอยสาเหตจากพนธกรรม Secondary lactase deficiency:แลกเทสต า เกดจากสงแวดลอม มการตดเชอหรอภาวะ

ตางๆทเกดพยาธสภาพทเยอบล าไส สรางน ายอยไดนอยลงชวคราวและ/หรอขาดถาวร

Congenital lactase deficiency Congenital lactase deficiency (CLD) พบได 2 แบบซงทง 2 แบบมอาการเหมอนกน

1. Autosomal recessive trait ทารกไดรบยนผดปกตมาจากพอและแมอยางละครง เมอเกดมาเยอบล าไสของทารกไมสามารถสรางแลกเทสไดเลยสงผลใหเกดอาการlactose intolerance อยางรนแรง ดงกรณตวอยางท 1 ทารกเกดอาการอจจาระรวงรนแรง มภาวะเลอดเปนกรด

Pthaiga

stro.o

rg

renal tubular acidosis, lactosuria, aminoaciduria เมอวนจฉยและรกษาโดยแกภาวะขาดน าภาวะเลอดเปนกรดแลวใหกนนมสตรแลกโทสฟร จะชวยชวตไวได

2. Familial lactase deficiency มdefective lactase enzyme protein ระดบแลกเทสปกตแตไมมประสทธภาพในการท าหนาทยอยแลกโทส

มรายงาน congenital lactase deficiency ไมนอยมากในทารกทเกดมาในโลกน(ดงกรณตวอยางท 1.) ซงตองท าการแยกโรคจากแพโปรตนนมววและโรคตดเชอ การวนจฉยแยก lactose intolerance จากแพโปรตนนมววตองท าการmilk challenge test และ lactose hydrogen breath test เมอทารกมอาการดขนถาตองการdefinite diagnosis

การรกษา congenital lactase deficiency ทงสองแบบนเหมอนกนคอใหนมสตรแลคโทสฟรหรอดวยการเตมแลกเทสสงเคราะห

Primary lactase deficiency

1. Late onset lactase deficiency ไดแกทารก หรอ เดกทไมสรางน ายอยแลกเทสหลงจากหยานม และอายมากขน

2. Development lactase deficiency คอprimary lactase deficiencyอกแบบหนง เซลลเยอบล าไสสรางน ายอยแลกเทสไดในชวงทายทอยในครรภมารดา หากทารกเกดกอนก าหนดมากจะขาดแลกเทส ซงเมอเปรยบเทยบกบทารกเกดครบก าหนด จะพบวา ทารกเกดทอายครรภ 23 สปดาห มแลกเทสแครอยละ10 ระหวาง 25 ถง 34 สปดาหแครอยละ 30 ระหวาง 34 ถง 35 สปดาหแครอยละ70 ของทารกเกดครบก าหนด ดงนนทารกเกดกอนก าหนดบางคนเมอกนนมอาจมอาการ lactose intolerance ไมสบายทองรองกวนเหมอนปวดทองโคลก

Late onset lactase deficiency

Late onset lactase deficiency หรอเรยกอกชอหนงวา adult lactase deficiency เปนความผดปกตทพบไดบอยในบรรดาความผดปกตทางพนธกรรม พบบอยมากจนนกวจยหลายๆทาน ถอวา “ปกต” ทารกมระดบ แลกเทสสงในตอนแรกเกด แลวลดลงเมออายมากขน ถงแมวาไดใหกนนมและอาหารทมนมผสมตอเนอง ระดบแลกเทสกยงต าแตไมขาดไปเสยทงหมด พวกสตวเลยงลกดวยนมปกตแลวจะไมสามารถยอยแลกโทสไดดเมอโตเตมท ประชากรโลกผใหญหลายเผาพนธ

Pthaiga

stro.o

rg

รวมทงชาวเอเชย เมรกาใต อนเดยนแดง อเมรกาใต และคนเชอสายอฟรกนมความโนมเอยงทจะขาดแลกเทส ในทางตรงขามคนเชอสายยโรป หรอภาคตะวนตกเฉยงเหนอของทวปอนเดยมกจะยงสามารถยอยน าตาลแลกโทสไดจนโตเปนผใหญ ยกเวนในเดกและผใหญในยโรป ทม gene LCT-13910 C>T จะมแลกเทสต าและเกดอาการintolerant หลงกนนมวว

Secondary type lactase deficiency สงแวดลอมทมอทธพลท าใหแลกเทสลดลง เกด secondary lactase deficiency ชวคราวได

เนองจากเกดพยาธสภาพทเยอบล าไส ทพบบอยไดแกทารกและเดกอายนอยกวา5ปมกตดเชอไวรสโรตา ไวรสโรตาจะรกล าเขาเซลลเยอบล าไสทพฒนาเตมทและสรางแลกเทสไดด เซลลเหลานมรปราง columna อยตรงสวนยอดของ villi ของเยอบล าไสเลก เมอถกเชอไวรสโรตาท าอนตราย เซลลตายลอกหลดไป villi เตยลง รางกายตอบสนองโดย crypt cell hyperplasia สรางเซลลออนรปราง cuboid เคลอนตวขนไปคลมบรเวณยอด villi ทเซลลลอกหลดไป เซลล cuboid นยงพฒนาไมเตมทดงแสดงในภาพท5. เซลลเหลานสรางแลกเทสไดนอยหรอไมได ทารกขณะมอาการอจจาระรวงเฉยบพลนและหรอหายจากภาวะขาดน าใหกนนมตามปกตจะเกดอาการเกดโรคอจจาระรวง แตถากนแลกโทสนอยลงดวยการใหกนนมมอละนอยๆพอดกบน ายอยทมอย หรอกนนมแลกโทสฟรจะรบนมได

ภาพท 5. A. เซลลเยอบตรงยอดตเชอไวรสโรตา B. เซลลตายลอกหลดไป C. villi เตยลง crypt hyperplasia สรางเซลล cuboid เลอนไปคลมแทนเซลลcolumna D. Villi ปต

นอกจากไวรสทพบบอยในเดกท าใหเกดการยอยแลกโทสบกพรองแลว Secondary lactase deficiency ยงเปนผลจากการอกเสบของเยอบล าไสจากการตดเชอแบคทเรยทกอใหเกดการอกเสบของเยอบล าไสและโรคตางๆทมผลตอเยอบล าไสมเยอบเปลยนแปลง( mucosal change) สรางแลก

Pthaiga

stro.o

rg

เทสไดนอยหรอไมไดแบบชวคราวและ/หรอถาวร ทารกแพโปรตนนมววเปน secondary lactase deficiencyทพบไดบอยอกภาวะหนง ทารกมอาการแสดงของเยอบล าไสใหญอกเสบ เปนแผล มมกปนเลอดออกมาในอจจาระและตอบสนองตอนมถวดเพราะในนมถวไมมแลกโทสและไมมโปรตนนมวว ท าใหทงอาการlactose intolerance และล าไสอกเสบจากแพโปรตนนมววดขน (ดงกรณตวอยางท 4.) นอกจากกรณทแพโปรตนถวดวย อาการไมดขนตองใหนม extensive hydrolysed protein fomula นอกจากนนการยอยแลกโทสบกพรองยงพบในยงพบใน small intestinal resections, gastrectomy และโรคอจจาระรวงยดเยอจากการตดเชอ กลมอาการล าไสสน Coeliac disease. Crohn disease, Tropical sprue กนยาปฏชวนะนาน การม พยาธล าไส เชน giardia, ascaris, Chemotherapy, HIV และทโภชนาการ เปนตน

ชววทยาและพยาธก าเนดของอาการแสดง

แลกโทสจะถกยอยดวยแลกเทสท brush boarder ของเยอบล าไสเลกสวน jejunum (Buller HA.และ

Grand RI.,1990) กลโคสและกาแลกโทสกอนทจะดดซมผานผวเซลลเยอบล าไสได หากแลกโทส

ไมถกยอยทล าไสสวนบนจะผานลงมาทล าไสใหญ เกดการหมกโดยจลนทรยใหผลผลตเปนกรด

อนทรยและกรดไขมนหวงสน จะเกดการดงน าเขามาในโพรงล าไส ท าใหล าไสโปงพอง กระตนให

ล าไสเลกบบตวเคลอนไหวมากขน การยอยแลคโทสยงลดลง

อจจาระรวงอกเมอกลบมากนนมเพราะขาดน ายอยแลกเทสยอยน าตาลแลกโทสไมได

อาการแสดง– อจจาระเปนน ามฟอง– กลนเหมนเปรยว กนแดง– ภาวะขาดน า– ทองอด

Unhydrolysedlactose

Bacterial Fermentation

Lactic Organic CO , H Acid Acid

Frequent passage of watery,acid, and containg reducing sugars stools

Smallintestine

Largeintestine

H OOsmotic fluid movement

ภาพท 6. แลกโทสถกหมกโดยจลนทรยในล าไสใหญเกดกรดแลกตก กรดออกานก และกาซ

Pthaiga

stro.o

rg

แลกโทสทไมถกยอยผานเขามาในโพรงล าไสใหญจะถกหมกโดยจลนทรย เกดผลผลตเปนกรด

อนทรย ไดแกกรด lactic และกรดไขมนหวงสน acetic, butyric, propionic และกาซ ดงแสดงใน

ภาพท 6.

CHO-ferment by microbes ----SCFA

BUTYRATE

LACTATE

FAECAL BIOMASS INCREASE

รปท 7. Butyrate เปนพลงงานทเซลลเยอบล าไสใหญน าไปเปนพลงงานเพอปมโซเดยมใน

โพรงล าไสใหญเขาสรางกาย

กรดไขมน acetate, propionate ถกดดซมเขารางกายและน าไปเผาผลาญตอไป สวน butyrate เมอ

ผานลงไปในล าไสใหญ เซลลเยอบล าไสใหญจะน าไปใชเปนพลงงานเพอปมโซเดยมและน าเขาส

ผนงล าไสใหญตอไปดงแสดงในภาพท 7.

โดยทวไปการมกรดไขมนหวงสนในโพรงล าไสปรมาณมากมฤทธดงของเหลวเขามาในโพรงล าไส

ท าใหอจจาระเปนน า ( Castiglia PT.,และคณะ1994) เกดอาการอจจาระรวง แต Arola A. และ

Tamm A.,1994 เสนอวาการดดซมแลกโทสบกพรองอาจไมมอาการอจจาระรวงเสมอไป มจลนทรย

บางกลมซงหมกแลกโทสแลวไมใหผลผลตเปนกรดไขมนหวงสนและหวงตรง แตใหผลผลตเปน

iso-fatty acids ซงเปน branched carbon chain ปรมาณมาก ไมดงน าเขามาในโพรงล าไส ไมเกด

อาการอจจาระรวง โดยเฉพาะในคนทมจลนทรยกลม bacteroides เปนประชากรสวนใหญในล าไส

ในกลมนเรยกวา lactose malabsorber หรอ lactose non-digester

Pthaiga

stro.o

rg

ความชกของ การยอยแลกโทสบกพรองในประเทศตางๆ

Gudmand-Hoyer E.,1994, Scrimshaw NS.และคณะ, 1988 ไดท าการส ารวจความชกในบรเวณตางๆของโลกพบวา ชาวสแกนดเนเวยนและชาวยโรบทอาศยอยบรเวณตะวนตกตอนเหนอม lactose intolerance ต าสด (3-8%) ยโรปตอนใต (อตาลและตรก) รอยละ70 และสงเกอบรอยละ100 ในเอเชยและอฟรกน ยกเวนในเผาทเลยงวว

Kretchmer N., 1972 รวบรวมความชกของ lactose intoleranceในแถบตางๆพบวาในคนอเมรกน คนผวขาวพบ รอยละ12 ในคนเชอสายเมกซกน รอยละ53 และอฟรกนอเมรกน รอยละ 80 อเมรกนอนเดยน รอยละ 100 ออสเตรเลย รอยละ 6 ออสเตรเลยอาบอรอจน รอยละ85 นวซแลนด รอยละ9 ฟนแลนด รอยละ18 อฟรกนแบนท รอยละ 89 จน รอยละ 93 ไทย รอยละ 98 อาจกลาวไดวาประชากรผใหญทวโลกสองในสามม lactose maldigestion/ intolerance

Lactase persistence Simoons FJ., 1969 และ Bayless TM.,1971 ผต งสมมตฐานทางประวตศาสตรและ

วฒนธรรมวาการรดนมและการกนนมวามสวนก าหนดใหประชากรโลกมแลกเทสคงอยจนเปนผใหญ (lactase persistence)ซงแตกตางไปจากประชากรทไมกนนมเปนประจ าทมแลกเทสลดลงเมออายมากขนนนเนองมาจากเมอนานมาแลวกอนทคนจะรจกการเพาะปลก ยงไมไดมการผลตอาหารไวกนเอง เพอความอยรอดตองดมนมเปนอาหารหลก จงตองมน ายอยแลกเทสอยเพอยอยแลกโทสในนม จากรวบรวมโดย Itan Y., และคณะ, 2009 ไดทบทวนการศกษาตดตามยอนหลงไปในอดต 7500 ป ในบรเวณระหวาง central Balkan และ central Europe พบประชากรมวฒนธรรมกนนมและท าผลตภณฑนมเรยกวา Linearbandkeramik culture โดยการตรวจสอบ DNA ใช gene-culture coevolutionary model ไดขอมลสนบสนนวาประชากรทกนนมและท าผลตภณฑนมเปนประจ ามาหลายๆชวคนจะเปนประชากรทม lactase persistence สง มศนยกลางอย 3 ทองถน ไดแก 1, แถบยโรปเหนอ 2, บรเวณทะเลทราย Arabia, Sahara และ ซดานตะวนออก 3, เผา Tusi ทอยท Uganda-Rwanda แถบอฟรกาตะวนออก เชอวาชนชาตเหลานเมออพยพจะน าวฒนธรรมการรดนมวว กนนมวว ท าและกนผลตภณฑนมววนไปดวย ส าหรบประชากรทอาศยอยบนโลกในแถบ

Pthaiga

stro.o

rg

เขตรอนมพชผกอาหารสมบรณไมมวฒนธรรมท าปสสตวและกนนมเปนอาหารประจ าวนมาหลายพนปมการปรบตวลดน ายอยแลกเทสลงเปนเรองธรรมดา อาย

อายทเกดอาการ หรอ onset ของการเกดการยอยแลกโทสบกพรองแตกตางกนไป ในเดกไทยเกดเรว

ทอาย 1-2 ป นอกจากพนธกรรมแลวอทธพลของสงแวดลอมท าใหม secondary lactase deficiency

เปนสาเหตของการยอยแลกโทสบกพรองทพบบอยในทารกและเดกอายนอยกวา 5 ป หลงการฟน

จากจาการเจบปวยแลว แลกเทสกลบมาปกต ในฟนแลนดเกดการยอยแลกโทสบกพรองท อาย 10-

20 ป

เพศ

ยงไมมการศกษาทพบวามความแตกตางระหวางเพศชดเจน แมวามขอสงเกตวาเพศหญงจะรายงาน

อาการ lactose intolerance ภายหลงดมนมมากกวาเพศชาย แตผลไมยนยนดวยการท า hydrogen

breath test การศกษาสวนใหญไมพบความแตกตางระหวางเพศ

ประวต และการศกษาในประเทศไทย

อาการไมสบายทองหลงดมนมไดมการบรรยายไวในต ารา ตงแตสมยกรกโบราณและโรมน ตอมามรายงานประปรายในชวงหลงของศตวรรษท 19 และ 20 แตยงไมมการศกษาอยางกวางขวางจนกระทง 1960 ตนๆเรมมวธทดสอบน ายอยในล าไส ไดเรมมการศกษารายงานวา ผใหญทแขงแรงดขาดแลกเทสในสง โดยเฉพาะงานส ารวจในป 1977 โดย Dahlqvist A., และคณะ ท าการส ารวจอยางกวางขวางในแถบตางๆของโลกระหวางป 1960s และ 1970s ไดขอมลแสดงใหเหนวาประชากรโลกจ านวนมากทงเดกโตและผใหญ มแลกเทสลดลง ถอวาภาวะน “Normal” เนองจากพบบอยมากในคนปกต Flatz G., 1987 มความเหนวาไมควรเรยกผดๆวา ภาวะขาดแลกเทส (lactase deficient) ซง “Abnormal”

ในประเทศไทยไดมการศกษาความชกของ lactose intolerance ในป 1969 โดย Flatz G., และคณะ ในเดกทอาศยอยทภาคเหนอของประเทศไทย พบวาเดกเปน lactose malabsorber ทกคน

Pthaiga

stro.o

rg

เมออาย 3 ปขนไป ซงเรวกวา เดกสงคโปร (Chua KI.,และ Seak CS., 1973) ทม lactose intolerance เมออาย 5 ปขนไป และเดกเชอสายเอเซย (ซลอนและอนเดย)ทอาศยอยในสหรฐอเมรกา ( Jones DV.และLatham HC.,1974) ม lactose intolerance เมออาย 5 ปขนไปเชนเดยวกน สวนเดกอฟรกนและเดกคอเคเชยนในอเมรกาพบวา รอยละ 97 ม lactose intolerance เมออาย 6 ปขนไป (Huang SS. และBayless TM.,1967)

Keusch GT.และคณะ, 1969a ไดหาอบตการณของ lactose intoleranceในเดกไทยพบวา รอยละ 97 ม lactose intolerance เมออายมากกวา 2 ป Keusch GT.,และคณะ,1969b ศกษาในอาสาสมครนาวกโยธนดวยวธสงเกตอาการและ ท าenzyme assay จาก mucosal biopsy พบวา อาสาสมครทกคนมระดบแลกเทสต ากวาคนคอเคเชยน หลงดมนมขนาด 500มล. เกดอาการ lactose intolerant ปจจบนสขอนามยของประชากรดขนและมการดมนมในเดกโตและผใหญมากขนเพอใหไดธาตแคลเซยม ความชกของการยอยแลกโทสบกพรอง อาจเปลยนไป เมอเรวน Densupsoontorn N., และคณะ, 2004 ไดท าการศกษาในอาสาสมครผใหญ 45 คนอาย 21-31 ป ซงอาสาสมครเหลานปกตดมนมวนละ 250 มล.ทกวน น ามาท า lactose hydrogen breath test โดยใหกนแลกโทส 25 กรมละลายในน า 250 มล.แลวสงเกตอาการรวมกบท า hydrogen breath test พบวา ม lactose malabsorptionและ intolerance รอยละ 47, lactose malabsorption แต tolerant รอยละ 4, เปน absorber และ tolerant รอยละ 49 ในการศกษานความชกของ lactose malabsorption รอยละ 51 ต ากวาการศกษาในอดตโดย Keusch GT.และคณะ,1969b ซงศกษาโดยวธสงเกตอาการและท า enzyme assay จาก mucosal biopsy ในป 1972 Keusch GT.และคณะ ไดรายงานไดรายงาน. subclinical malabsorption in Thailand. I. Intestinal absorption in Thai children ซงพบวาเดกไทยสวนใหญม lactose malabsorption

การศกษาการกระตนแลกเทสดวยแลกโทสในนม

Keusch GT. และคณ,1969a ไดศกษาระดบแลกเทสแสดงพบวาเดกไทยมระดบน ายอยแลกเทสต าเมออาย 5 ปขนไป และไดท าการกระตนน ายอยแลกเทสดวยการใหกนนมตอเนองในทารกทเลยงในสถานสงเคราะหและเดกโตในสถานสงเคราะหอาย 3-5 ป โดยใหกนนมวนละ 2 แกวพบวาเดกทกคนกยงม lactose intolerance เมอท า lactose tolerance test การศกษาในเดกปกตในหมบาน

Pthaiga

stro.o

rg

พบวาเดกกลมนอายระหวาง 1-2 ปม lactose intolerance นอยกวาเดกอายเดยวกนทเลยงในสถานสงเคราะห Keusch GT.และคณะ,1969 ไดเสนอวาปจจยสงแวดลอมทบานมบทบาททส าคญทท าให onset ของ lactose intolerance ลาชาไป Keusch GT.และคณะ,1969b ยงไดท าการศกษาผลของการกระตนน ายอยแลกเทสดวยการใหอาสาสมครผใหญ ทหารเรอนาวกโยธนไทยกนนมทมแลกโทส โดยการท า intestinal mucosal biopsyและน าไปท า enzyme assay กอนใหกนนมแลวใหกนนมโดยประมาณวาม lactose 24 กรมวนละ 2 ครง พบวาอาสาสมครมอาการ อจจาระรวง ทองมลม เขากบลกษณะอาการของ lactose intolerance อาการดงกลาวหายไปกนตอเนองไปประมาณ 1-2 สปดาห หลงกนนมไปได 22-38 วนท าintestinal mucosal biopsy ซ า ท าenzyme assay พบวาระดบของแลกเทสไมเปลยนแปลง แมวาจะไมมอาการ อาสาสมครปรบตวได เปน lactose malabsorber หรอ non-digester

ในป1976 Varavithya W.,และคณะ ไดรายงานการศกษา lactose malabsorption in Thai infants and

children: Effect of prolonged milk feeding ซงท าระหวางป 1970-1974ในทารกและเดก 22 คนท

อาศยอยทหมบานรอบศนยสาธารณสขบางปะอน ทารกเหลานหลงหยานมแมแลวไมไดดมนม

การศกษานใหดมนมตอไปโดยใหนมสตรส าหรบทารกในคนทหยานมแมเรวและสตรนมเดกโต

ส าหรบเดกอายมากกวา 1ป ปรมาณโดยเฉลยใหไดรบแลกโทสประมาณ 22-30 กรมตอวน ดมทก

วนตอไปจนอายเลย 4 ป ประเมนผลดวยการ ท า lactose tolerant test ทก 3 เดอน โดยการใหทารก

กนแลกโทส 2 กรมตอน าหนกตวหนงกโลกรมแลวเจาะเลอดจากปลายนวทก 20 นาท น าไปวดคา

กลโคส ระดบกลโคสในตวอยางเลอดเพมไมถง 25 มก.ในตวอยางทตรวจในชวงสองชวโมง

มากกวาระดบกอนกนแลกโทสนบวา malabsorption ผลปรากฏวา หนงในสามของทารกม lactose

malabsorptionในระยะแรกเกด และ lactose malabsorption เพมขนเมออายเพมขน และอายมากกวา

4 ป เดกทกคนทเขารวมโครงการม lactose malabsorption จากศกษาทงสามชนไดขอมลซง

สนบสนนวาน ายอยแลคเทสไมสามารถกระตนใหเพมขนได แมวาจะใหดมนมหลงหยานมแม ไม

เหมอนกบการศกษาในหนโดย Bolin TD., และคณะ,1969 ทรายงานวาระดบแลกเทสเพมสงขนเมอ

เลยงหนดวยอาหารทมแลกโทสสง ซงสนบสนนวา การมแลกเทสต าในคนไทยเกดจากพนธกรรม

Pthaiga

stro.o

rg

แบบ late onset lactase deficiency การกนนมตอเนองเปนเดอนเปนปไมสามารถเปลยน gene

expression ได

ยนควบคมการสรางแลกเทส

การศกษาดานชวเคมในครอบครว Buller HA., และGrand RI.,1990; Arola H.,และTamm A., 1994 พบวา การสรางแลกเทสถกควบคมโดย autosomal gene locate ท chromosome 2 คนทมแลกเทสอยตลอดจนเปนผใหญเปน dominant, Flatz G.,1987 เสนอวา alleles ทงสองไดแก LAC*P ส าหรบ lactase persistence และ LAC*R ส าหรบ low lactase, Arola H.,และคณะ,1994. พบวา LAC locus เปน regulatory gene ทลดการสงเคราะหแลกเทสโดยลด transcription ของ messenger RNA คนทไดรบ LAC*P จากทงพอและแมจะม lactase persistence ไปจนเปนผใหญ คนทไดรบ LAC*R allelesจากทงพอและแมจะท าใหม low lactase เมอเปนผใหญ คนทเปนheterozygotes จะไดรบ alleles เปน LAC*P/LAC*R, ในเมอ LAC*P เปนdominant ระดบแลกเทสและความสามารถในการยอยแลกโทสในน านมจะคงอยถงวยผใหญ ความสมพนธของ LAC*P กบการมบรโภคอาหารนมเปนประจ าในประชากรทเลยงปสสตว คนทอาศยอยในทะเลทราย และมการเสนอวาประชากรทอยในประเทศแถบขวโลกทไมไดรบแสงแดด ขาดวตามน ด ท าใหการดดซมแคลเซยมลดลง เปนความเครยดของรางกาย เกดมววฒนาการใหมยน LAC*P เพอใหยอยน าตาลแลกโทสได ซงสงเสรมการดดซมแคลเซยมอนเปนประโยชนตอกระดกของประชากรดงกลาว แตการศกษาของ Itan และคณะ,2009 ไมพบความสมพนธในกลมประชากรทอาศบอยทบรเวณขวโลก การศกษายนลกซงมากขนรายงานวา คนทม LAC*P ซงสมพนธกบ single gene C ปรบเปลยนเปน T ใน MCM6 gene (-13,910*T) มความสมพนธอยางมากกบการม lactase persistence แตถาม gene LCT-13910 C>T จะขาด lactase เกดอาการintolerantได

การวนจฉย lactase deficiency/lactose maldigestion/malabsorption

การวนจฉยท าไดโดยวธตรงและออม วธตรงท า enzyme assayโดยการใสสายสวนล าไสทมแคปซลตดเยอบล าไสออกมวดน าแลกเทสบอกไดแนนอนวา ม normal, low lactase , lactase deficient และอกวธท าintestinal perfusion เพอวด lactose digestion.

Pthaiga

stro.o

rg

ปจจบนการวนจฉยใชวธออมคอ

Lactose hydrogen breath test Lactose tolerance test Stool acidity test (pH<5.5), reducing substance>0.5% การทดสอบตวเอง ดวยการสงเกตอาการหลงกนนม

Lactose hydrogen breath test ปกตแลว breath hydrogen ออกนอย ในคนทมการยอยแลกโทสบกพรอง เมอใหกนน าตาลแลกโทส 2 กรมตอน าหนกตวหนงกโลกรม มากสด 50* กรม ละลายในน าใหมความเขมขนไมเกนรอยละ 8 แลกโทสสวนทไมถกยอยจะถกหมกโดยจลนทรย เกดกาซหลายชนดแตใชวด hydrogen ในลมหายใจทถกเกบไปวดปรมาณเปนระยะๆ การเพมระดบ breath hydrogen>20 ppm เทยบกบตอนกอนกนแลกโทสนบวามการยอยแลกโทสบกพรอง

Lactose tolerant test ท าโดยใหอดอาหารมาตลอดคน เจาะเลอดกอนและหลงกนน าผสมแลกโทส 2 กรมตอน าหนกตวหนงกโลกรม มากสด 50* กรม ละลายแลกโทสในน าใหมความเขมขนไมเกนรอยละ 8 แลวเจาะเลอดทก 20 นาทเปนเวลา 2 ชวโมง น าไปวดคากลโคส หากคากลโคสในเลอดเพมมากกวาระดบกอนกนแลกโทสไมถง 25 มก/ดล.นบวาม การยอยแลกโทสบกพรอง

Stool acidity test ในทารกและเดกเลกการท าการทดสอบดวย lactose hydrogen breath test และ lactose tolerant test มความเสยง กมารแพทยจงใชตรวจ stool pHดวยกระดาษทดสอบในภาพท7. และใชเมดยาทดสอบ reducing substanceในภาพท 8. ในชวงททารกและเดกกนนมแลวมอาการ ในกรณทม lactose maldigestion จะมอจจาระเปนน าซงสามารถน าอจจาระตรวจวด pH ทนท pH ต ากวา 5.5 และมน าตาลออกมาในอจจาระ>0.5% สนบสนนวามการยอยแลกโทสบกพรอง

ภาพท 7 pH test tape ภาพท 8 เมดยาส าหรบตรวจ reducing substance

Pthaiga

stro.o

rg

การทดสอบ lactose intolerance ตวเอง ท าไดทบานโดยการอดอาหารตลอดคน ตอนเชาใหกนนมแกวใหญ (300-500 มล.) และงดอาหารตอไปอก 3-4 ชวโมง สงเกตและบนทกอาการ lactose intolerance อาการอาจเกดขนเรวหลงกนนม 1 ชวโมงหรอใชเวลานานถง 3 ชวโมง

Lactose hydrogen breath test กบ lactose tolerant test วธไหนดกวากน

Ghoshal UC., และคณะ,2009 ไดท าการศกษาเปรยบเทยบ lactose hydrogen breath test กบ lactose tolerant test ในอาสาสมครผใหญ 192 (age 37±14 years, 134 male) 125 (65%) และ 137 (71%) ม lactose hydrogen breath test และ lactose tolerant test positive ตามล าดบ ผวจยสรปวา lactose tolerant test ท าไดงายและผล positive lactose tolerant test มความสมพนธกบผล breath hydrogen ทมคาสงกวา negative lactose tolerance test และแนวโนมการเกดอาการพบใน lactose tolerant test positive เมอให lactose load แตไมสมพนธกบ lactose hydrogen breath test positive การแปลผลการทดสอบ lactose maldigestion ตองท าดวยความระมดระวง อาจไมมอาการอจจาระรวง หรอ intolerant ถาจลนทรยในล าไสเปนพวก bacteroides ซง

หมกแลกโทสในล าไสแลวใหผลผลตกรดไขมนเปน iso-fatty acids ซงไมดงน าเขามาในโพรงล าไส

กาซทเปนผลผลตจากการหมกโดยจลนทรยทมในล าไสของคนทวไป รอยละ12-15 ไมใชhydrogen แตเปน methane ใหผล false negative เมอท า lactose hydrogen breath test

คนทม intestinal bacterial over growth จะม positive lactose hydrogen breath test การวนจฉย lactose malabsorber หรอ absorber โดยไมไดวดน าตาลกลโคสในเลอดอาจไม

ตรงนกเพราะ absorber หมายถงดดซมกลโคสเขาสรางกายได Scrimshaw NS.,1988 ไดตงขอสงเกตวาปรมาณแลกโทสทใหกนในการท า lactose

hydrogen breath test กบ lactose tolerant test มากเกนความเปนจรงในชวตประจ าวน เชนในผใหญใชแลกโทสมากสด 50 กรมซงเทากบใหกนมสดทนทประมาณ 1 ลตร คนทกนแลกโทสสงขนาดนอาจเกดอาการสงถงรอยละ 80 ถงรอยละ 100 ในชวตจรงคนสวนใหญไมดมนมรวดเดยว 1 ลตร *ปจจบนไดลดขนาดแลกโทสในการท าการทดสอบมากสดเปน 25 กรม

Pthaiga

stro.o

rg

ความสมพนธของ lactose intolerance กบปรมาณแลกโทสทไดรบ หลงกนแลกโทส 50 กรม รอยละ 80 ถงรอยละ 100 ผทมการยอยแลกโทสบกพรองและ

ประมาณหนงในสามถงครงหนงของผทมการยอยแลกโทสบกพรอง จะเกดอาการไมสบายทองเมอกนนม 200–250 มล. การศกษาใหกนนมทเตมแลกเทสแลวสงเกตวาลดอาการได Tuula HV. 2000 พบวา ปรมาณแลกโทสต าสดทท าใหไมเกดอาการประมาณ 7 กรมโดยใหในรปนมขาดมนเนย และไมมอาการเลยเมอกนแค 6 กรม Hertzler SR., และคณะ, 1996 รายงานวาผล breath hydrogen เพมหลงกนแลกโทส 6 กรม breath hydrogen สงกวาหลงกน 2 กรมบงบอกวามบางสวนของแลกโทสทยอยไมไดเมอใหขนาด 6 กรมแตไมเกดอาการ Suarez FL.และคณะ,1997 รายงานไมพบอาการและไมมความแตกตางเมอกนนม 1หรอ 2 แกวพรอมอาหาร

การศกษาสวนใหญแสดงใหเหนวา นมทมแลกโทสต าหรอแลกโทสฟร tolerate ไดดกวาแตในการศกษาโดยการควบคมอยางดใหผลไมสนบสนนโดยไมพบความแตกตางซงแสดงวายงมอทธพลของดานจตใจในดานการรบรอาการเขามาเกยวของดวย

การปรบตวและบทบาทของจลนทรยเมอกนอาหารทมน าตาลแลกโทส Collaway DM.และคณะ, 1966 เปนคนแรกๆทรายงานคนทกนนมตามปกตทกวนแตม lactose

malabsorption และจากการศกษาของ Keusch GT., และคณะ 1969b ท า lactase enzyme assay จาก

mucosal intestinal biopsyในอาสาสมครนาวกโยธนไทย พบวา มระดบแลกเทสต ากวาระดบทพบ

ในคอเคเชยน และ ไมเปลยนแปลงเมอเปรยบเทยบกบหลงกนนม 22-38วน การปรบตวโดยการวด

breath hydrogen, ผทมการยอยแลกโทสบกพรอง เมอกนนมชวงแรกมกมอาการintolerant กนตอไป

จะพบวา breath hydrogen ลดลง ซงมผเสนอวาเปนเพราะมกรดเพมขนในล าไสใหญ จากการม

จลนทรยในล าไสใหญเปลยนแปลงไปโดยมจลนทรยในล าไสของคนทวไปรอยละ 12-15 ทไมสราง

hydrogen แตสรางมเทนจาก acetic acid ท า lactose hydrogen breath test จะไดผล false negative,

Ito M. และ Kimura M.,1993 ไดแสดงใหเหนวา ใหกนน าตาลแลกโทสตอเนองนาน 1 สปดาห

จ านวนจลนทรยกลม bacteroides และ Clostridium perfringens ในอจจาระลดลง ในขณะท

Pthaiga

stro.o

rg

lactobacilli, enterococci, Candida spp.และ staphylococci เพมขน กรดไขมนหวงสน acetate,

propionate, butyrateไมเปลยนแปลง แต formic acid และ valeric acid เพมขน การศกษาใหกน

อาหารทเสรมแลกโทส ตอเนองนาน 2 สปดาห พบวาม β-galactosidase (hydrolase enzyme)

เพมขนและbreath hydrogen ลดลง และเมอกนแลกโทสเปรยบเทยบกบซโครสนาน 16 วนพบวา

กลมทกนแลกโทสม breath hydrogen ลดลงและม β-galactosidase เพมขนมากกวา ขอมลเหลาน

แสดงวามการเพมจ านวนของจลนทรยทไมใหผลผลตพวก hydrogen แตมน ายอยเพมในคนทมการ

ยอยแลกโทสบกพรอง ซงใชอธบายวาเมอกนอาหารทมแลกโทสตอเนองจงเกด tolerant

การศกษาในหองทดลอง โดย continuos infusion แลกโทสเขาไปใน anaerobic cultureทไดใส

ตวอยางอจจาระสดของคนเขาไว พบวาแลกโทสลดลงอยางรวดเรวภายในหนงถงสองวน และ มβ-

galactosidase เพมขน เมอเตม Lactobacillus acidophilus เขาไปแลกโทสยงลดลงไปอกและเมอ เตม

Bifidobacterium longum ท pH 6.7 แลกโทสจะลดลงรวดเรวกบม β-galactosidase เพมขน แตเมอ

เตมเชอเขาไปแตท pH ทต ากวา 6.2-5.7ไมคอยมความแตกตางของระดบแลกโทส

.จลนทรยในโยเกรตและนมหมกลดการยอยแลกโทสบกพรองและอาการ intolerance ได lactose

maldigesters มกไมเกดอาการเมอกนโยเกรตทมปรมาณน าตาลแลกโทสเทากบนมสด สวนจะม

น ายอยแลกเทสในโยเกรตหรอไมยงไมแนชด การศกษาในระยะหลงนพบวาจลนทรย

Bifidobacteria, Lactobacilli บางสายพนธ และ Streptococcus thermophilus มน ายอยแลกเทสอยใน

ตวจลนทรยเองและ/หรอปลอยออกมา มการศกษาทพบวาคนทม lactose maldigesters, tolerate

โยเกรตทมจลนทรยมชวต ไมความแตกตางจากโยเกรตทจลนทรยถกฆาโดยการผานความรอน ม

รายงานการยอยและtolerate แลกโทสภายหลงการกนนมหมก 3 ชนดทมระดบ β-galactosidase

activity แตกตางกน 4 เทา นอกจากนนยงมการศกษาทแสดงวา เปลอกของจลนทรยถกยอยโดยน าด

ยอยแลกโทสดขนเมอเทยบกบเซลลจลนทรยทสมบรณ การวดในรางกายแบบตรงพบวา หลงกน

ผลตภณฑทมแลกโทส 18 กรม การยอยแลกโทสเกดจะขนแตกตางกนในแตละผลตภณฑดงน กน

Pthaiga

stro.o

rg

โยเกรตจะยอยแลกโทสไมได รอยละ 9.6, pasteurized yoghurt รอยละ 12.5 และนมสด รอยละ 39

หลงไดรบแลกโทส β-galactosidase:lactose ratioในกระเพาะลดลงรวดเรวภายใน 2 ชวโมงแตม

บางสวนเทานนท β-galactosidase ยงมใชไดเมอผานออกมาจากกระเพาะโดยรวมแลว lactose

maldigesters กนโยเกรตเกดอาการ intolerant นอยกวากนนมสด

เมอเปรยบเทยบ unmodified, low-fat, lactose-hydrolyzed yoghurt กบ modification lactose หรอ fat

content, tolerance ไมแตกตางกน

Bifidobacteria VS Lactobacilli เมอ

หลงกนนมทเตม Bifidobacterium longum B6 ทเพาะเลยงในแลกโทส ลด breath hydrogenได

มากกวา เมอเทยบกบนมทเตม Bifidobacterium longum B6 ทเพาะเลยงในแลกโทสผสมกบกลโคส

Bifidobacterium longum B6 ทเพาะเลยงในแลกโทส ม β-galactosidase activity สงสด นาจะเปน

สวนทยอยแลกโทสไดด Bifidobacterium longum B6 ทนตอน าดไดด ผวจยสรปวา Bifidobacterium

longum นาจะเปนสายพนธทมศกยภาพในการหมกยอยน าตาลแลกโทส

นมทเตม Lactobacillus bulgaricus 449 หลงกนพบวา breath hydrogen ลดลงและอาการ intolerance ลดลงในขณะทเชอสายพนธ L. acidophilus B ลดbreath hydrogenเพยงเลกนอย แมวาความไวตอน าด และβ-galactosidase activity ทงสองสายพนธเหมอนกนแตโครงสรางของเปลอกเซลลของ L.acidophilus บางสายพนธมเปลอกเซลลเหนยวกวาสายพนธ L. bulgaricus ยงมการศกษาสายพนธอนของ L. acidophilus พบวาสามารถลดอาการ lactose intolerance เมอกนวนละ 2 ถวยตอเนองไป 7 วน คนทกนโยเกรต non-pasteurizedระยะยาว ยอยแลกโทสไดดขนจากการวด breath hydrogen ท 6 และ12 วนหลงกนตอเนองไป อาการอจจาระรวงลดลงหลง 12 วน อยางไรกตาม fecal β-galactosidase activityไมเปลยนแปลง ในการศกษาเดยวกนเมอใหกน pasteurized yoghurtไมพบการเปลยนแปลงของ breath hydrogen หรออาการอจจาระรวงแต fecal β-galactosidase เพมขนทวนท 6 และ12 หลงกน โดยรวมอาการ intolerant ลดลงมากกวาหลงกนโยเกรตทกชนดเมอเปรยบเทยบกบการกนนมสด แมวาการกนนมสดหลงอาหารท าใหยอยแลกโท

Pthaiga

stro.o

rg

สดขน แตโยเกรตกนไดโดยไมเกยวกบอาหาร เพราะแลกโทสไดถกยอยจนเหลอนอยแลวมกไมคอยมอาการเมอกนตอนทองวาง

ไขมนในนมกบการยอยแลกโทส

ไขมนในนมครบสวนท าใหของเหลวในโพรงล าไสเคลอนลงลางชากวานมไขมนต า เมอกนนมทมไขมนครบสวนมเวลายอยนานขนท าใหเกดอาการนอยกวา การศกษาในผใหญทกนนไขมนครบสวน ลดการยอยแลกโทสบกพรองมากกวากนนมพรองมนเนย อาการหลงกนนมไขมนครบสวนทเตมแลกโทสทละลายในน าลงไปพบวาการยอยแลกโทสบกพรอง ดขนเลกนอยเมอเทยบกบนมพรองมนเนยทเตมแลกโทส แตอาการintoleranceไมดขน คนทมการยอยแลกโทสบกพรอง กนไอศครมปกตเทยบกบไอศกรมไขมนต า ซงมไขมนตางกนพอควรคอรอยละ 10 VS รอยละ 3 ไมพบความแตกตางของความรนแรงของอาการ อยางไรกตามสวนประกอบของไอศครมและไอศครมไขมนต าแตกตางจากนมสด

ผลทางโภชนาการ Scrimshaw NS, 1988 ยงไดตงค าถามวา คนทม lactose intoleranceนนดมนมไมไดนน เปน

เรองหลอกหรอจรงกนแน ทานไดทบทวนรายงานเกยวกบเรองนในวารสาร 560 เรอง เหนวาเดกสวนใหญทมการยอยแลกโทสบกพรอง เมอกนนมไมเกดอาการหรอมอาการบางกไมรบกวนการดซมโปรตนและ micronutrientsจากนม ทกคนดนนมได 1 ถวยหรอ 240 มล.หรอปรมาณแลกโทสทเทากนในผลตภณฑนมและอาหารอนๆ ล าไสสามารถปรบตวได มอาการบางกใหกนนมตอไป อาการจะหายไปเอง หรอ กนนมในปรมาณนอยๆกอนแลวคอยเพมขน หรอ กนนมหลงอาหาร นมมโปรตนและแคลเซยมสง คนทไมดมนมนานๆอาจท าใหกระดกบาง ในคนสงอายเกดโรคกระดกพรน กระดกหกงาย จงไดมการสงเสรมใหดมนมหลงหยานมแมตอเนองไป

นมมประโยชนส าหรบทกคนใน เดกวยเรยน American Academy of Pediatrics, 1978 แนะน าใหเดกวยเรยนดมนม 1 ถวยทโรงเรยน แมวาในตอนแรกอาจไมสบายทอง ใหดมตอไปโดยเลอกใหดมหลงอาหารกลางวนชวยลดอาการ lactose intoleranceได และยงไดมการสงเคราะหน ายอยแลกเทสใชเตมลงในนมกอนดมส าหรบทารกทมอาการ lactose intolerance ตงแตอายนอยๆ

Pthaiga

stro.o

rg

เดกนกเรยนทดมนมในโครงการนมนกเรยนสามารถรบนมได เดกบางคนทปฏเสธการดมนมควรหาวธใหดมนมโดยใหวนละนอยๆกอน หรอใหดมหลงอาหาร จะไมเกดอาการ lactose intolerance (ดงเชนกรณตวอยางท 3.)

การรกษา

ท าไดงายโดยหลกเลยงการกนนมทมน าตาลแลกโทส หรอกนนมสตรเดมปรมาณครงหนงของทเคยกนอย แลวคอยๆเพม ในรายทมอาการintolerant มากหรอมภาวะทโภชนาการ ควรเลอกกนนมสตรนมถว หรอ สตรแลกโทสฟร หรอ นมสตร extensive hydrolysed whey และหรอ casein เมออาการดขนจงคอยกนนมสตรปกตแตใหกนปรมาณนอยๆกอนแลวคอยๆเพมเพอใหล าไสปรบตว ในเดกโตและผใหญ กนนมถวหรอโยเกรต ซงเปนผลตภณฑนมทไดเตมจลนทรยทไดยอยแลกโทสไปบางสวนแลว

การรกษาใหหายขาด (cure)

Gene therapy ไดผลในสตวทดลองแตยงไมมการรกษาดวยวธนในคน

สรป น ายอยแลกเทสอยภายใตอทธพลของพนธกรรมและสงแวดลอม ทารกทกคนเกดมาม

น ายอยแลกเทสเพอยอยน าตาลแลกโทสในนมแม การมน ายอยแลกเทสลดลงหรอคงอย(lactase persistence) เมออายมากขนหรอเปนผใหญอยในความควบคมของยน คนทม gene LAC*P ซงสมพนธกบ single gene C ปรบเปลยนเปน T ใน MCM6 gene (-13,910*T) มความสมพนธอยางมากกบการม lactase persistence แตถาม gene LCT-13910 C>T จะขาดแลกเทส เกดอาการ lactose maldigestion/ intolerance

เหตทยนมววฒนาการใหแลกเทสลดลงเนองจากหลงหยานมแมแลวแลกเทสใชนอยลงจงไดมววฒนาการใหมแลกเทสลดลงเมออายมากขน หลายๆคนเกดอาการ lactose intolerance เมอกนนมปรมาณมากในครงเดยวโดยเฉพาะคนทไมคอยไดดนนมเปนประจ า คนทมการยอยแลกโทสบก

Pthaiga

stro.o

rg

พรองทงทมอาการและไมมอาการพบมากจนนบวาเปนปกตในผใหญ การกนนมโดยไมมอาการตองกนนมมอละนอยๆเพอใหล าไสปรบตวกอน หรอ กนหลงอาหาร หรอกนนมทเสรมดวยจลนทรยบางสายพนธทไดศกษามาแลววาชวยใหมน ายอยส าหรบยอยแลกโทสเพมได ผลตภณฑนมเชน โยเกรตและนมหมก ชวยใหไมเกดอาการintoleranct และยงมนมแลกโทสฟร และมแลกเทสสงเคราะหส าหรบเตมนมกอนกนใหเลอก ชวยใหคนทมการยอยแลกโทสบกพรองสามารถกนผลตภณฑนมได

เหตทมยนกลายพนธควบคมใหมแลกเทสสงจนถงวยผใหญ ประชากรทสบทอดจากบรรพบรษทท าฟอรมผสมผสานและท าปสสตวท าการรดนมและกนนมเปนประจ า คนกลมนไดมการปรบตวล าไสม lactase persistence จนถงวยผใหญ ซงไดเปรยบทกนนมและผลตภณฑนมแลวยอยแลกโทสได สามารถดดซมสารอาหารทเขาสรางกายไดสมบรณ คนเหลานมศนยกลางอย 3 ทองถน ไดแก 1, แถบยโรปเหนอ 2,บรเวณทะเลทราย Arabia, Sahara และ ซดานตะวนออก 3, เผา Tusi ทอยท Uganda-Rwanda แถบอฟรกาตะวนออก เมออพยพจะน าวฒนธรรมการท าปสสตว รดนมและกนเปนประจ าไปดวย คนทมแลกเทสคงอยจงพบได เชนในคนขาวในอเมรกา นวซแลนด และออสเตรเลย

สงแวดลอมไดแกการตดเชอไวรส แบคทเรยและพยาธ รวมทงโรคตางๆทท าภยนตรายตอเยอบล าไส กลมอาการล าไสสน แพโปรตนนมวว เปนตนท าใหเกด secondary lactase deficiency แบบชวคราวหรอถาวรได ในทารกทม ในทารกทการยอยแลกโทสบกพรอง ตองใหการวนจฉยทางคลนก ดวยการถามประวต อาการและตรวจรางกาย ดอาการแสดง การตรวจอจจาระ วด pH, reducing substance แลวใหการรกษาดวยการใหนมสตรแลกโทสฟร หรอ นมถว หรอ นม extensive hydrolysed formula เพอใหหายโดยเรวกอนทจะเกดทโภชนาการ การวนจฉยดวยการท า lactose hydrogen breath test กบ lactose tolerant test นนเสยงตอการอาจท าใหปวยหนกเกดอจจาระรวงรนแรง จะท าในการท าวจยมากกวา

นมมประโยชนมากส าหรบทกคน American Academy of Pediatrics, 1978 แนะน าใหเดกวยเรยนกนนม 1 ถวยทโรงเรยน เดกโตทมการยอยแลกโทสบกพรองกกนนมไดในปรมาณ 1 ถวยหรอ 240 มล. เดกๆในโครงการนมโรงเรยนในประเทศตางๆรวมทงประเทศไทยใหกนนม 1 ถวยตอวน คน

Pthaiga

stro.o

rg

ทมน าหนกนอยและขาดแคลนอาหารควรใหดมนมโดยเตมน ายอยแลกเทสสงเคราะหทมจ าหนายเพอใหคนทม lactose intolerance สามารถกนนมและไอศกรมได

Bibliography

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. The practical significance of lactose intolerance in children. Pediatrics 1978; 62, no. 2: 240-5.

1. Aoki K A stochastic model of gene-culture coevolution suggested by the “culture historical hypothesis” for the evolution of adult lactose absorption in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 1986; 83: 2929–2933.

2. Arola, H, and Tamm A. 1994. Metabolism of lactose in the human body.Scan J Gastroenter 202 (Supplement): 21-5. .

3. Bayless TM, Paige DM, Ferry GD. Lactose intolerance and milk drinking habits. Gastroenterology 1971; 60: 605–608.

4. Buller HA, and Grand RJ. Lactose intolerance. Ann Rev Med 1990; 41: 141—8. 5. Bolin TD. Pirola RC. Davis AE. Adaptation of intestinal lactose in rat. Gastroenterology

1969 ; 57;406. 6. Bersaglieri T, Sabeti PC, Patterson N, Vanderploeg T, Schaffner SF, et alGenetic

signatures of strong recent positive selection at the lactase gene. Am J Hum Genet 2004; 74: 1111–1120.

7. Calloway DH, Murphy EL, Bauer D. Determination of lactose intolerance by breath analysis. Am J Dig 1969: 14:811.

8. Castiglia PT. Lactose intolerance. J Pediatr Hlth Care 1994; 8: 36—8. 9. Chua Kl, Seah CS. Lactose intolerance: Heriditary or acquired effect of prolonged milk

feeding. Singapore Med J 1973; 14:29.

Pthaiga

stro.o

rg

10. Copley MS, Berstan R, Dudd SN, Docherty G, Mukherjee AJ, et al. Direct chemical evidence for widespread dairying in prehistoric Britain. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 1524–1529.

11. Cook, G. C. Did persistence of intestinal lactase into adult life originate on the Arabian Peninsula? Man 1978; 13: 418-27.

12. Craig OE JC, Heron CP, Willis LH, Taylor G, et al. Did the first farmers of central and eastern Europe produce dairy foods? Antiquity 2005; 79: 882–894.

13. Dahlqvist A. The basic aspects of the chemical background of lactase deficiency. Postgr Med J 1977; 53: 57-64.

14. Densupsoontorn N, Jirapinyo P, Thamonsiri N, Chantaratin S, Wongarn. Lactose Intolerance in Thai Adults. J Med Assoc Thai 2004; 87(12): 1501-5.

15. Enattah NS, Trudeau A, Pimenoff V, Maiuri L, Auricchio S, et al. Evidence of still-ongoing convergence evolution of the lactase persistence T-13910 alleles in humans. Am J Hum Genet 2007; 81: 615–625.

16. Enattah NS, Jensen TG, Nielsen M, Lewinski R, Kuokkanen M, et al. Independent introduction of two lactase-persistence alleles into human populations reflects different history of adaptation to milk culture. Am J Hum Genet 2008; 82: 57–72.

17. FlatzG, Saengudon C, Sanguanbhokkai T. Lactose intolerance in Thailand. Nature ;1969; 221:758.

18. Flatz, G, Genetics of lactose digestion in humans. Adv Hum Gen 1987; 16: 1-77. 19. Ghoshal UC, Kumar S, Chourasia D, Misra A. Lactose hydrogen breath test versus lactose

tolerance test in the tropics: does positive lactose tolerance test reflect more severe lactose malabsorption? Trop Gastroenterol. 2009 30(2): 86-90.

20. Gudmand-Hoyer E. The clinical significance of disaccharide maldigestion. Am J Clin Nutr 1994 ; 59 :735S-741S.

Pthaiga

stro.o

rg

21. Hertzler SR, Savaiano DA: Colonic adaptation to daily lactose feeding in lactose maldigesters reduces lactose intolerance. Am J Clin Nutr 64: 232–236, 1996.

22. Huang SS. Bayless TM. Lactose intolerance in healthy children. N Eng J Med 1967; 276:1283.

23. Ingram CJ, Elamin MF, Mulcare CA, Weale ME, Tarekegn A, et al. A novel polymorphism associated with lactose tolerance in Africa: multiple causes for lactase persistence? Hum Genet 2007; 120: 779–788.

24. Itan Y, Powell A, Beaumont MA, Burger J, Thomas MG. The origins of lactase persistence in Europe. Am Coll Nutr, 2009; 165S-175S .

25. Ito M, Kimura M: Influence of lactose on faecal microflora in lactose maldigesters. Microb Ecol Health Dis 6: 73–76, 1993.

26. Jones DV, Latham MC. Lactose in young children and their parents. Am J Clin Nutr 1074; 27:547.

27. Keusch GT, Troncale FJ, Miller LW, Probadhat V, Anderson PR. Acquired lactose malabsorption in Thai children. Pedatrics 1969a; 43:540.

28. Keusch GT. Troncale FJ, Thavaramara B, Prinyanont P, Andersom PR, Bhamarapravathi N. Lactose deficiency in Thailand: Effect of prolonged lactose feeding. Am J Clin Nutr 1969b; 22:638.

29. Keusch GT. Subclinical malabsorption in Thailand. I. Intestinal absorption in Thai children. Am J Clin Nutr 1972 Oct; 25(10):1062-6.

30. Keusch GT, Plaut AG, Troncale FJ. Subclinical malabsorption in Thailand. II. Intestinal absorption in American military and Peace Corps personnel. Am J Clin Nutr 1972 Oct; 25(10):1067-79.

31. Kretchmer N. Lactose and lactase. Sci Am 1972; 227: 71–78. 32. Kretchmer N.Lactose is a major constituent of the milk of all mammals except sea lions.

The Cambridge World History of Food 1993.

Pthaiga

stro.o

rg

33. Gudmand-Hoyer E. A review on prevalence, age &genetics of lactose Intolerance. Am J Clin Nutr 1994.

34. Gudmand-Hoyer E. The clinical significance of disaccharide maldigestion. Am J Clin Nutr March 1994 ; 59 :735S-741S

35. McCracken RD. Origins and implications of the distribution of adult lactase deficiency in human populations. J Trop Pediatr Environ Child Hlth 1971; 17: 7–10.

36. Mulcare CA, Weale ME, Jones AL, Connell B, Zeitlyn D, et al. (2004) The T allele of a single-nucleotide polymorphism 13.9 kb upstream of the lactase gene (LCT) (C-13.9kbT) does not predict or cause the lactase-persistence phenotype in Africans. Am J Hum Genet 1993; 74: 1102–1110.

37. Patterson KD. Lactose intolerance. The Cambridge World History of Food: IV.E.6 (online)

38. Rosado, J. L., C. Gonzalez, M. E. Valencia, et al. Lactose maldigestion and milk intolerance: A study in rural and urban Mexico using physiological doses of milk. J Nutr 1994; 124: 1052-9.

39. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastroenterol 1994; 202 (Supplement): 7-20.

40. Scrimshaw NS, Murray EB: Prevalence of lactose maldigestion. Am J Clin Nutr 1988; 48 (Suppl): 1086–1098.

41. Scrimshaw NS, Murray E. Lactose tolerance and milk consumption: myths and realities. Arch Latinoam Nutr 1988; 38(3):543-67.

42. Simoons FJ. Primary adult lactose intolerance and the milking habit: A problem in biological and cultural interrelations. I. Review of the medical research. Am J Dig Dis 1969; 14: 819-36.

Pthaiga

stro.o

rg

43. Simoons FJ. Primary adult lactose intolerance and the milking habit: a problem in biologic and cultural interrelations. II. A culture historical hypothesis. Am J Dig Dis 1970; 15: 695–710.

44. Swallow DM. Genetics of lactase persistence and lactose intolerance. Ann Rev Genet 2003; 37: 197–219.

45. Suarez FL, Savaiano D, Arbisi P, Levitt MD: Tolerance to the daily ingestion of two cups of milk by individuals claiming lactose intolerance.Am J Clin Nutr 65: 1502–1506, 1997.

46. Tishkoff SA, Reed FA, Ranciaro A, Voight BF, Babbitt CC, et al. Convergent adaptation of human lactase persistence in Africa and Europe. Nat Genet 2007; 39: 31–40.

47. Tamm, A. Management of lactose intolerance. Scand J Gastroenterol 1994; 202 (Supplement): 55-63.

48. Tuula HV, Marteau P, Korpela R. Lactose intolerance. J Am Coll Nutr 2000;19:1655-1755.

49. Varavithya W, Valyasevi A, Manu P, Kittikool J. Latose malabsorption in Thai infants and children: Effect of prolonged milk feeding. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1976; 7:591-5.

50. Vigne JD, Helmer D. Was milk a “secondary product” in the Old World Neolithisation process? Its role in the domestication of cattle, sheep and goats. Anthropozoologica 2007; 42: 9.

.

Pthaiga

stro.o

rg

Pthaiga

stro.o

rg