The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Riview❙

Vol. 38, No. 4 April, 2009 (181-187) 181

염증성 장질환의 진단 Tip

한 동 수

한양대학교 의과대학 내과학교실

Diagnostic Tips for Making the Diagnosis of Inflammatory Bowel DiseaseDong Soo Han, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea

The incidence and prevalence of inflammatory bowel disease (IBD) in Korea and Asian countries is rapidly rising. There are no specific diagnostic tools for this malady and the diagnosis of IBD is based on the clinical, radiologic, endoscopic, pathologic findings. Endoscopy plays an important role for the diagnosis, follow-up, cancer surveillance and therapeutic interventions for IBD. This article reviews the utility of endoscopy for making the diagnosis of IBD and the key points of observation during the endoscopic procedures. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;38:181-187)

Key Words: Inflammatory bowel disease, Endoscopy, Diagnosis

교신저자.한동수한양대학교 의과대학 구리병원

소화기내과(471-701), 경기도 구리시 교문동 249-1전화: 031-560-2226팩스: 031-555-2998이메일: hands@hanyang.ac.kr본 연구는 보건복지가족부 보건의료기

술진흥사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호: A080588).································································접수. 2009년 3월 24일승인. 2009년 4월 14일

서론

식생활 서구화와 생활 여건이 변화하면서 대장암을 비롯한

서구형 질환이 증가하고, 만성 염증성 장질환도 증가 추세가

확연하다. 궤양성 대장염과 크론병 모두 증가하고 있으나 최근

크론병의 증가 추세는 현저하다. 대장내시경검사는 이들 진단

에 가장 중요한 검사로서 안전하고 손쉽게 행할 수 있고 조직

생검 등을 통해 다양한 상태를 평가할 수 있지만 환자에게 고

통을 유발할 수 있고, 내시경 삽입에는 일정한 수준의 수기에

숙달해야 하며 관찰한 내시경 소견에 대한 폭넓은 이해가 필요

하다. 내시경 검사는 염증성 장질환이 의심되는 경우 올바른

진단과 병변 범위, 중증도를 파악하거나, 환자의 추적관찰, 암

발생의 감시를 위해 시행할 수 있다. 종종 기존에 치료를 받았

거나 동시에 감염성 질환이 합병된 경우에는 감별진단이 곤란

한 경우도 많다. 많은 글에서 염증성 장질환을 진단하는데 최

초 검사로 대장내시경검사보다 S상결장경검사를 권하고 있지만

대장내시경검사는 병변의 모양이나 위치, 분포를 통해 감별진

단이 가능하고 중증도를 판정할 수 있는 장점이 있다. 이 글에

서 궤양성 대장염과 크론병 두 질환을 살펴보고 이들 질환의

감별에 필요한 점 등을 살펴보기로 한다.1

본론

1. 병변의 특징적인 내시경 소견을 숙지한다

1) 궤양성 대장염: 궤양성 대장염은 직장을 침범하고 병변이

연속적이며 근위부로 진행하고 염증 부위와 정상 부위와의 경

계가 명확하다. 병변 부위에 발적, 부종, 울혈과 함께, 정상적

인 점막하 혈관상이 보이지 않으며 점막면이 요철 무늬의 과립

상을 보이면서 균일한 빛 반사가 소실된다. 동시에 가벼운 접

촉으로도 출혈이 일어나는 점막 유약성이 나타난다. 궤양은 대

개 미세하며 표층에 국한되지만 심해지면 크고 깊은 궤양이 나

타나고 자연 출혈이 관찰된다. 궤양이 커지면 시간이 지남에

따라 점막 탈락이 일어나 크고 깊은 궤양이 생길 수 있다. 선

상, 사행성, 원형 궤양 등 다양한 모양이 나타나고 궤양 주변

점막에 부종과 발적 등의 소견이 보인다. 크론병에서는 병변

사이 점막이나 혈관상이 정상으로 보이는 경우도 있으므로 감

별을 요한다. 염증이 장기간 지속되면 점막 위축과 대장 내강

의 감소, 결장주름의 소실, 남은 점막이 결절상으로 튀어나와

형성하는 염증성 가성용종이 관찰된다. 중증 환자에서는 궤양

이 치유되면서 반흔을 형성하며 병변에 수축이 생겨 장관의 길

이가 짧아지며 관강이 좁아져 파이프 모양의 관상이 나타난다

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Figure 1. Endoscopic findings of ulcerative colitis. (A) He-morrhagic lesion with blurring of underlying vascular structure, (B) finegranular mucosal change with mucoid exudates, (C) ectopic inflammationon opening of appendi-ceal orifice in left side colitis, (D) diffuse swe-lling and multiple ulce-rations on entire colon, (E) massive loss of epi-thelial structure and lon-gitudinal ulcerations on extensive colitis, (F) ma-ssive scar formation afterextensive colitis showing multiple pseudo-diverti-culi.

(Fig. 1). 병변 범위는 직장염, 좌측결장염, 전장염 등 다양하며

드물게 회장 말단부에 이차적인 변화를 보이는 소위 역류성 회

장말단염(backwash ileitis)이 동반되기도 한다.2,3

2) 크론병: 크론병은 병변이 비연속적이며 비대칭적 분포를

보이고 구강에서 항문까지 소화관의 어디에서나 생길 수 있다.

호발부위는 회맹부이지만 대부분 소장을 단독으로 침범하거나

소장, 대장을 동시에 침범하는 경우가 많고 종종 소장의 병변

이 없이 대장만 침범하므로 이 경우에는 궤양성 대장염, 장결

핵, 베체트 장염과 감별해야 한다.

초기 소견은 국소 점상발적이며 이후 아프타 궤양(aphthous

ulcer)으로 진행된다. 아프타 궤양은 편평하거나 약간 함몰된

2∼4 mm 크기의 작은 표재 궤양으로 궤양 저부가 회백색 또

는 황색 삼출액으로 덮혀있고, 궤양 경계에 적색 테두리를 동

반하는 경우가 많다. 아프타 궤양은 크론병 초기뿐만 아니라

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베체트장염, 장결핵, 아메바 대장염, 에르시니아 장염, 위막성

대장염, 심지어 정상인에게서도 나타날 수 있다. 따라서 감별

진단에 주의가 요망되며 크론병의 경우 아프타 궤양은 흔히 장

관축을 따라 배열하는 양상을 보인다.

크론병이 진행되면 아프타 궤양보다 크고 깊은 궤양이 나타

난다. 궤양 모양도 다양하며 여러 개의 작은 궤양들이 합쳐져

불규칙하고 구불구불한 사행성 궤양 형태를 보인다. 특히 궤양

이 대장 주행 방향과 평행한 종주 궤양(longitudinal ulcer)을

보이는 경우가 많으며 종종 기찻길 모양을 보인다. 궤양 경계

는 비교적 분명하며, 궤양 주변의 점막은 대부분 정상 또는 경

미한 염증 소견이다. 궤양들이 사방으로 연결되면 궤양 사이사

이 점막 부종으로 인해 마치 조약돌을 깔아 놓은 것처럼 조약

돌 점막모양(cobblestone appearance)을 보인다. 종주 궤양,

조약돌 점막모양, 종축으로 배열된 아프타 궤양은 크론병에서

비교적 중요하고 특징적인 소견이다. 그 외에도 장벽의 열구

(fissure), 누공, 협착 등이 나타나며, 치루, 열항, 항문주위 농양

과 같은 항문주위 병변이 동반되기도 한다(Fig. 2).4

2. 다양한 감별 질환을 알고 있어야 한다.

염증성 장질환을 의심하는 경우 전형적인 증상이나 특징적

인 내시경 소견을 보이는 경우 진단이 수월하다. 하지만 다양

한 경우에서 염증성 장질환과 비슷한 내시경 소견을 보일 수

있으므로 임상의는 유사 소견을 보이는 질환을 감별해야 한다.

염증성 장질환과 유사한 소견을 보이는 가장 흔한 경우는 급

성감염성장질환이다. 내시경 검사는 유사한 소견을 보일 수 있

지만 2∼3주 이내에 대부분 증상과 병변이 호전된다. 세균성

대장염을 유발하는 흔한 균은 Salmonella, Shigella, Campylo-

bacter, Enteroinvasive E. coli이며, 대변배양검사를 통해 진단

할 수 있으나 많은 경우 균배양이 되지 않으며, 설사 균배양이

되어 원인균을 규명하더라도 이미 임상 증상이 호전된 경우가

Figure 2. Endoscopic findings of Crohn’s disease. (A) Multiple aphthous lesions and longitudinal arrangement, (B) longitudinal ulcers with intact surrounding mucosa, (C) longitudinal ulcers with cobblestone appearance and stricture.

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많아 실제 진료에 큰 도움이 되지 않는다. 감염성 장염에선 흔

히 점막에 부분적 또는 연속적인 염증성 변화가 있고, 발적, 과

립상 변화, 점농액, 점막하 출혈, 부종, 점막의 유약성 및 표재

성 궤양 등이 관찰되고 조직생검에서 급성 염증, 장샘염, 궤양

등이 나타난다. 감염성 질환이 4주 이상 오래 증상을 유지하는

경우도 있으며 이런 경우 감별 진단이 어려울 수도 있다.

Cytomegalovirus, ameba감염 등이 대표적인데 따라서 염증성

장질환이 있거나 악화될 때 이러한 감염을 감별하기 위해서 검

사하는 것이 중요하다.

결핵성 장염은 크론병과 감별이 임상적으로 중요하다. 과거

보다 장결핵이 많이 감소하였고 크론병이 빠른 속도로 증가하

고 있지만 면역능력이 저하된 환자도 증가하고 있기 때문에 감

별에 유의해야 한다. 크론병과 마찬가지로 회맹부에 호발하고

4분절 이하의 침범, 횡행 궤양, 가성 용종 및 궤양 반흔, 열려

있는 회맹판의 소견이 특징적이다. 크론병을 시사하는 종주 궤

양이나 조약돌 점막모양, 아프타 병변의 존재 유무를 파악하는

것도 감별 진단에 도움이 된다(Fig. 3).5,6

베체트 장염은 베체트병의 진단기준인 재발하는 구강궤양이

있고 성기궤양, 눈 병변, 피부 병변, Pathergy검사 양성 소견

중 2가지가 있으면서 장관에 병변이 있고 다른 원인이 없을 때

진단이 가능하다. 그러나 우리나라에서는 위의 특징적인 소견

을 모두 만족시키는 경우가 적고 검사시기에 따라 병변 분포가

다를 수 있다. 전형적인 소견은 주로 회맹부에 소수의 크고 깊

은 둥근 또는 난원형 궤양으로 궤양의 가장자리는 융기되고 주

변 점막과의 경계가 명확한 것이 특징이다(Fig. 4). 궤양 바닥

이 두꺼운 백태로 덮혀있는 경우가 많다. 전신증상이 있으면서

전형적인 내시경 소견이 있으면 베체트 장염으로 진단하고, 전

신 베체트병이 있으면서 전형적이지 않은 궤양이 있을 때, 구

강 궤양이나 베체트병의 전신 증상이 있으나 진단 기준에 합당

하지 않은 경우, 전형적인 장 궤양이 있을 때는 가능형 베체트

Figure 3. Endoscopic finding of intestinal tuberculosis. (A) Circumferential ulcers on ileocecal area, (B) Typical ulcer shape, (C) Typical scar change on cecal base.

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Figure 4. Oval penetrating ulcer with surrounding edema on ileocecal area in Behcet’s colitis.

장염으로 진단한 후 베체트 장염에 준하여 치료하면서 추적관

찰한다. 전신 증상이 없는 경우 의심형으로 분류하고 경과를

관찰한다.7,8

그 밖에도 감별해야 할 질환으로 허혈성 장염, 약인성 대장

염, 방사선 장염, 현미경 대장염, 고립성 직장궤양 증후군이 있

다. 허혈성 장염은 기저 질환이 있거나 고령에서 심한 점막 부

종과 출혈이 관찰되고 직장 점막은 정상이며 병변이 단분절이

고, 정상 점막과의 경계가 명확하며 빠른 회복 속도를 보인다.

약인성 장염은 소장을 중심으로 다발성 아프타나 궤양을 유발

하고 빈도가 높은 질환을 배제하여 진단한다. 방사선 장염은

방사선 조사의 기왕력으로, 현미경 장염은 고령 환자에서 내시

경 소견은 정상으로 보이나 생검에서 상피세포층 아래에

collagen band가 관찰되거나 과도한 림프구 침윤이 관찰되면

진단이 가능하다. 고립성 직장궤양 증후군은 오랜 기간 변비를

호소하는 환자에서 주변과 경계가 명확한 궤양이 관찰되고 다

른 질환과 감별이 되면 진단이 가능하다.

3. 조직검사의 특성을 이해한다.

조직생검은 각 염증 부위에서 4조각씩 얻도록 하고, 병변 부

위와 정상으로 보이는 점막 부위를 같이 생검해야 한다. 크론

병에서 조직생검은 미란과 궤양 부위에서 얻는 것이 좋으며 병

변 주변의 정상 점막에서도 채취하는 것이 좋다. 궤양의 변연

에서 조직생검하면 육아종을 찾기 쉬우며 조약돌 점막모양 병

변에선 육아종이 잘 관찰되지 않는다. 육아종은 생검 조직의

15∼26%에서 관찰되며, 직장 점막에서도 생검을 하면 궤양성

대장염과 감별 진단하기 수월하다.9

조직검사에서 가장 중요한 것은 장샘 구조의 변형과 점막고

유층에 염증세포 침윤 유무이다. 불규칙한 장샘 모양이나 장샘

분지, 위축, 불규칙한 점막 표면 등의 변화, 장샘 기저부에 림

프구와 형질세포의 침윤은 급성감염성장염에서는 거의 나타나

지 않는다. 장샘에 Paneth세포는 상행 결장에서는 정상적으로

존재하지만 원위부 대장에서 나타나는 경우엔 궤양성 대장염을

의심해 볼 수 있다. 궤양성 대장염과 크론병은 조직검사에서

유사한 소견을 보이는 경우가 많지만 두 질환을 감별하는데 도

움이 되는 소견도 있다. 크론병의 특징으로 알려진 비건락 육

아종은 내시경 생검에서 약 30%, 수술조직에서 약 50%정도 관

찰된다. 소아에서는 생검조직에서 위의 만성 염증을 시사하는

소견이 나타나지 않을 수 있으며 그 이유는 확실하지 않으므로

주의를 요한다.10,11

4. 대장내시경 검사 이외에 다른 진단 도구를 같이 사용한다.

1) 병력과 신체검사를 활용한다: 환자를 진단하는데 병력과

신체검사는 매우 중요하다. 신체 검진을 통해 전신상태, 맥박

수, 체온, 혈압, 복부검진, 직장 수지검사, 외음부 시진, 구강,

눈, 피부, 관절 침범 여부를 확인한다. 비록 외국에 비해 빈도

가 낮지만 염증성 장질환에서 장외 증상이 나타날 수 있다. 눈

(포도막염, 홍채염, 공막염 등), 피부(결절홍반, 괴사성 농피염),

관절질환(관절통, 관절염) 등의 존재 여부를 확인하면 염증성

장질환과 다른 질환의 감별 진단에 도움이 된다. 증상의 발생

시점, 혈변과 설사, 대변절박증, 뒤무직, 복통, 변실금, 야간 설

사 등의 증상을 확인한다. 최근 여행력, 음식 불내성, 감염성

장염의 병력, 항생제와 비스테로이드 항염제를 포함하는 약물

복용력, 흡연력, 성생활, 염증성 장질환의 가족력, 이전 충수돌

기 절제술의 시행 여부를 확인한다.12

2) 감염성 질환의 감별과 함께 동반 가능성을 고려한다: 염

증성 장질환과 감염성장염을 감별진단하는 것은 최초 진단에도

중요하지만 염증성 장질환이 질병 경과 도중 악화되었을 때 항

상 감염을 동반하는 경우를 고려해야 한다. 스테로이드나 면역

억제제를 사용하는 경우 거대세포바이러스와 같은 감염이 동반

되면 증상이 악화될 수 있다. 궤양성 대장염의 경우 일반적인

궤양보다 더 깊고 통상 보이는 궤양보다 더 다양하게 나타날

수 있다. 최근에 항생제를 사용한 기왕력이 있는 경우 기존 대

변 검사와 함께 C. difficile 감염 동반 유무를 확인하기 위해

C. difficile 독소검사를 실시해야 한다. 위막성 대장염이 심할

경우 C. difficile 독소검사에서 위음성이 나올 수 있으므로 감

염이 의심되면 내시경 검사를 시행한다. 따라서 염증성 장질환

을 진단할 때는 C. difficile 독소검사, Campylobacter, E. coli

O157:H7 등을 포함하는 일반적인 병원균에 대한 검사를 시행

하고 원충을 배제하기 위해 대변검사나 조직내 원충의 영양형

을 확인한다.13

3) 소장검사를 활용한다: 설사를 호소하는 환자에서 크론병

과 유사한 소견을 보이는 경우는 매우 많다. 또한 크론병 환자

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Figure 5. Recurrent ulcer on ileal anastomosis site in patientwith Crohn’s disease.

의 조직생검에서 전형적인 육아종이 나올 확률은 낮기 때문에

통상 대장내시경검사에서 아프타와 같은 병변이 관찰되고 육아

종은 관찰되지 않을 때 진단이 용이하지 않는 경우가 많다. 이

런 경우 소장점막을 확인할 수 있는 검사가 종종 도움이 된다.

우리나라 크론병 환자의 67%는 소, 대장을 모두 침범하지만

21%는 소장만 침범하므로 크론병을 진단할 때 통상 대장내시

경 검사에 그치지 말고 소장조영술, CT 또는 MR소장조영술,

캡슐내시경검사, 이중풍선소장내시경 검사를 선택적으로 이용

하는 것이 도움이 된다. 실제 소장조영술에 의한 병변확인 빈

도는 매우 낮으므로 결과가 음성이어도 질환이 의심되면 다른

소장검사를 시행하는 것이 좋다. 하지만 특별한 위장관 증상을

호소하지 않는 경우 상부위장관내시경 검사를 선별검사로 할

필요는 없다.

4) 질병경과를 고려한다: 일부 환자에선 진단이 매우 곤란한

경우가 있다. 그 중 대표적인 경우가 궤양성 직장염에서 국소

스테로이드나 5-aminosalicyic acid를 복용하면 마치 직장 점막

이 정상처럼 보이는 경우가 있다. 또한 치료를 받고 있는 궤양

성 대장염 환자에선 병변이 마치 분절성처럼 보이고 직장 점막

은 염증이 없는 경우도 있다. 물론 일부 소아에선 치료를 받지

않아도 직장 점막이 정상인 경우가 있다. 흔히 혼동하는 병변

중에 충수돌기 개구부 주변 점막이 궤양성 대장염 점막처럼 보

이는 경우가 있다. 비록 병변이 주 병변과 떨어져 있지만 특별

한 임상적인 의미를 가지지 않는다. 또한 backwash ileitis도 전

장염이 있을 경우 나타날 수 있지만 대부분 궤양보다는 짧은

구간에 경미한 염증이 나타난다.

크론병 환자에서 회장-장 문합술을 받은 경우 증상이 발생하

기 전에 수술 부위에 협착이 오는 경우가 있다. 대개 수술 후

6개월을 기준으로 병변을 판단하는 것이 좋은데 점막이 정상이

거나 아프타가 5개 미만이면 재발 가능성이 없지만 점막 대부

분에 염증이 있거나 큰 궤양이 있고 협착이 있으면 질병이 재

발할 가능성이 많다(Fig. 5).

질병 치료 과정 중에 볼 수 있는 점막치유는 치료 방향을 정

하는데 매우 중요하다. 궤양성 대장염 환자에서 점막치유 여부

를 확인하기 위해 에스상결장경검사를 하는 것이 좋으며 잘 알

려진 것처럼 스테로이드 사용으로 좋아진 임상 증상과 점막치

유 정도가 비례하지 않는다. 크론병의 경우 면역억제제나 생물

학제제 사용 전 점막치유의 근거를 확보하거나 마지막으로 대

장내시경 검사를 한 지 2년이 경과하였으면 시행하는 것이 좋

다.14,15

5. 염증성 장질환에서 대장암 감시

염증성 장질환, 특히 궤양성 대장염에서 대장암의 위험성은 증

가한다. 이들에서 발생하는 대장암은 대부분 이형성(dysplasia)을

동반하고 있으며 상대위험도는 2∼3배이고, 이환기간과 침범

정도에 따라 좌우된다. 병변의 중증도와는 무관하지만 발병 연

령이 어리거나 원발 경화 담도염(primary sclerosing cholangitis)

을 동반한 경우, 대장암 가족력이 있는 경우에 대장암 발생위

험도가 높다. 염증성 장질환 환자의 대장암 감시에 대해선 주

장하는 이마다 조금씩 다르지만 병을 앓고 8∼10년이 지나면

대장암 감시를 위해 대장내시경검사를 권유하고 있다. 일부에

서 좌측결장염일 경우 15년 이후로 권유하고 있지만 최초 감시

검사 이후 매 1∼2년 간격으로 감시 대장내시경검사를 권하고

있고 직장염 환자는 대장암 발생 가능성이 낮으므로 단순 선별

검사를 권유하고 있다.16

편평한 저도 이형성(low grade dysplasia) 병변은 육안으로

구분이 잘되지 않고 이들의 존재는 동일 부위 또는 다른 대장

에 진행성 병변이 있음을 시사한다. 대장절제술을 통한 증례를

보더라도 저도 이형성이 있는 경우는 이형성이 없는 경우보다

발암 확률이 9배나 높아 일단 저도 이형성이 발견되면 예방적

결장절제술을 권하는 것이 바람직하다. 융기형 또는 폴립모양

의 병변 역시 발암 가능성은 높지만 내시경으로 절제해도 좋은

예후를 보이는 경우가 있어 신축적으로 대응하는 것이 바람직

하다. 염증성 장질환에서 감시 대장내시경의 예민도를 높이기

위해 methylene blue, indigocarmin등의 염색약을 사용하여 점

막 관찰을 용이하게 하거나 협대역내시경 등으로 점막 표면변

화를 세밀하게 관찰하여 효용을 올리는 방법이 논의되고 있다.

그러나 현재까지 대장암 발생을 찾아내기 위해선 대장내시경의

회수를 천천히 하면서 세밀하게 관찰하고 점막을 세척하면 검

사하는 것이 가장 중요하다. 모든 융기 병변, 종괴, 협착, 부정

형 병변은 반드시 생검해서 이형성 여부를 확인해야 한다. 한

부위에서 네 방향 매 10 cm마다 생검해야 하고 생검 조직이

33개 이상 되면 이형성을 발견할 확률이 90%가 넘는다.17

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결론

염증성장질환을 진단하는데 임상 경험과 임상소견과 내시경

소견을 이해하는 능력이 필요하다. 임상의가 관찰하는 내시경

소견은 질병 경과에 따라 수시로 변할 수 있기 때문에 이를 고

려하여 진단할 수 있는 능력을 기르는 것이 중요하다. 염증성

장질환을 진단하는데 내시경 검사로 모든 것을 해결할 수 있는

것은 아니므로 정확한 소견을 숙지하고, 유사한 질환을 감별진

단하며 다양한 경우의 가능성을 항상 고려하여야 한다.

요약

염증성장질환의 진단에 내시경 검사는 매우 중요하다. 내시

경 검사는 질병의 진단 뿐 아니라 이미 진단된 상태에서 경과

를 관찰하거나, 병변의 범위와 중증도를 판단하는데, 합병증 유

무를 판단하는데, 암발생 유무를 확인하는데 중요하다. 따라서

임상의는 염증성장질환을 진단하는데 필요한 임상 소견과 내시

경 소견을 이해하여야 하며 다양한 경우를 고려해야 한다.

색인단어: 염증성장질환, 대장내시경, 진단

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