ตัวอย่างแบบสอบสวนโรค · Web viewช ก (convulsion) ( ม ( ไม ม หายใจต ดข ด (breathless spells) ( ม ( ไม ม

สารบญ

หนา

1.แบบรายงานผปวยโรคไขเลอดออก ไขเดงก๒

2.แบบสอบสวนโรคไขเลอดออก๓

3.แบบสอบสวนโรคไขหวดใหญ ๖

4.แบบสอบสวนโรคอจจาระรวงอยางแรง๘

5.แบบสอบสวนโรคคอตบ๑๒

6.แบบสอบสวนโรคไอกรน๑๔

7.แบบสอบสวนโรคบาดทะยกในเดกแรกเกด๑๖

8.แบบสอบสวนโรคไขกาฬหลงแอน๑๗

9.แบบสอบสวนโรคไขสมองอกเสบ๒๐

10. แบบสอบสวนโรคพษสนขบา๒๔

11. แบบสอบสวนโรคแอนแทรกซ๒๗

12. แบบสอบสวนโรคเลปโตสไปโลซส ๒๙

13. แบบสอบสวนโรค AFP ๓๔

2

14. แบบสอบสวนโรคหด ๓๗

15. แบบสอบสวนโรคปอดอกเสบ๓๙

16. แบบสอบสวนโรคมอ เทา ปาก ๔๑17. แบบสอบสวนโรคอาหารเปนพษ ๔๓

แบบรายงานผปวยโรคไขเลอดออก ไขเดงก สำานกงานสาธารณสขจงหวดเชยงใหม

ชอ-สกล………………………………………… เพศ................... อาย......................ป อาชพ...............................................HN…………..…. AN……..………… หอผปวย........................... เลขทบตรประชาชน........................................................ทอยขณะปวย เลขท……… ซอย…………………….…….. ถนน…………..………... หมท………………...…………... ตำาบล……………….…. อำาเภอ……………..…….. จงหวด………………………. โทร.....................................................รบการรกษาท รพ. ..................................... จงหวด..................................... วนทรบรกษา..................................................... วนทจำาหนาย.................................................. Final / DX…………………………………………………………………….

3

ทอยการเดนทางไปกอนปวย 1 สปดาห เลขท……… ซอย……….……….. ถนน……………... หมท………..…………... ตำาบล……………….…. อำาเภอ……………..…….. จงหวด…….…………………. โทร....................................................สถานทเรยน/ทำางาน...................................................................................................................................................................มผปวยรายอนในชมชน/โรงเรยน/ททำางาน ( ) ม ชอ................................................................................ ( ) ไมมการวนจฉย ( ) ไขเดงก(DF) ( ) ไขเลอดออก(DHF) Grade I II III IV

( ) ไขเลอดออกชอค(DSS)( ) R/O DF ( ) R/O DHF ( ) R/O DSS

( ) อนๆ........................................อาการทพบ

1. ไข วนทเรมเปนไข................................... เปนมา........วน กอนมา รพ. อณหภมสสด................. °C

2. ( ) ปวดศรษะ ( ) ปวดกระบอกตา ( ) ปวดกลามเนอ( ) ปวดกระดก/ขอตอ3. อาการเลอดออก 3.1 Tourniguet Test ( ) Negative ( )

Positive…….. จด/Inch ( ) ไมไดตรวจ 3.2 อาการเลอดออกทผวหนง ( ) Petechiae ( )

Ecchymoses 3.3 ( ) เลอดกำาเดาออก 3.4 ( ) เลอดออกจากเหงอก

3.5 ( ) อาเจยนเปนเลอด 3.6 ( ) ถายเปนเลอด 3.7 ( ) อน ๆ

ระบ……………………………………………...................4. ตบ ( ) โต ขนาด………....ซม. ( ) กดเจบ ( ) คลำาไมพบ( ) ไมไดตรวจ5. อาการชอค ( ) ไมม ( ) ม ( ) มอเทาเยน ( ) กระสบ

กระสาย วนท……………………….…… ชพจร …… …….... ครง/นาท ความดน

เลอด……………………...... มม. ปรอท6. อาการและการแสดงอน ๆ (Unusual manifestation) ( )

ตว/ตาเหลอง ( ) ไมรสกตว ( ) ชก

4

( ) Renal failure ( ) อน ๆ ระบ…………………………………………………………………..…....การตรวจทางหองปฏบตการ

โดยใชเกณฑ 1. ตรวจ CBC 1 ครง 2. ตรวจ Hct และ Platelet ทก 4 - 6 ชวโมง(หรอตามความเหนของแพทย)CBC วนท……………………….. WBC………………………

PMN…….……..% L…………………..%Atyp.Lymph……………% RBC Morph……………….

Hct……………. % Plt……………...……….วนท………….. ครงท 1 Hct…….% WBC………...Plt………….. ครงท 2 Hct…….% WBC………...Plt……….…….. วนท………….. ครงท 1 Hct…….% WBC………...Plt………….. ครงท 2 Hct…….% WBC………...Plt………….….. Chest X-Ray ( ) Pleural effusion ( ) ม Pleural effusion ( ) อน ๆ ระบ………………..…. … ( ) ไมไดตรวจการตรวจทาง Serology/Virus detechion

ELISA วนท………….…………….. IgM ผล…………………..…… IgG ผล……………….……..............แพทยผรกษา ผรายงา……………………………………… น ……………….……………………………….……………..ผรบรายงาน (สสจ.)………………………………………. วนท……………. ไดแจงพนทแลว วนท……..………………ผรบแจงในพนท .................................................. หนวยงาน ......................................................... วนท..............................

แบบสอบสวนโรคไขเลอดออก1. ขอมลทวไป

ชอ สกล– ……………………………….………….……. เลขทบตรประชาชน............................................................... อาย ป เพศ …………… ( ) ชาย ( ) หญง อาชพ……………………. ลกษณะงานททำา ………………………….ทอยขณะปวยบานเลขท……………. หมท………. ถนน …………………….

ตำาบล…………..……………………… อำาเภอ……..…………………………….จงหวด……………………………

………….

5

( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( ) ในเขตเทศบาลตำาบล ( ) ในเขต อบต.ลกษณะชมชนทอาศยอย……………………………………….……………………………………………………………………………….ภมลำาเนา บานเลขท……….……หมท…………….ชอหมบาน/ชมชน ……………………….ถนน …………............. ตำาบล…………………………….อำาเภอ…………………………..จงหวด……………………………( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( ) ในเขตเทศบาลตำาบล ( ) ในเขต อบต.

ผใหสมภาษณปวยหรอไม ( ) ปวยวนจฉย ………………………..……. ( ) ไมปวย (ขามไปขอ 5)วนเรมปวย…………………..………….….. วนทมาโรงพยาบาล…..………………………….………………. วนทจำาหนาย………………..….… ผลการรกษา ( ) กำาลงรกษา ( ) หาย ( ) เสยชวต ( ) ไมสมครอย ( ) ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ……………………………………………………………………………………….

2. อาการและอาการแสดง

ไข/ไขสงเฉยบพลน ( ) ม ( ) ไมม

( ) ไมทราบ

ปวดศรษะ ( ) ม ( ) ไมม


ปวดกระบอกตา ( ) ม ( ) ไมม


ปวดกลามเนอ ( ) ม ( ) ไมม


ปวดกระดกหรอขอตอ ( ) ม ( ) ไมม


ผนแดง ( ) ม ( ) ไมม


6

มอาการเลอดออกตามผวหนง

( ) ม ( ) ไมม


มอาการเลอดออกทางอวยวะภายใน

( ) ม ( ) ไมม


ตบโตมกกดเจบ ( ) ม ( ) ไมม


มภาวะชอก ( ) ม ( ) ไมม


Tourniquet test ( ) ผลบวก

( ) ผลลบ


อน ๆ ระบ ……………………………………………………………………………………………

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ3.1 การตรวจทางหองปฏบตการทวไป

จำานวนเมดเลอดขาว < 5,000 เซล / ลกบาศกมลลเมตร ( ) ม ระบผล วนทสง…………………………………………ตรวจ ……………………………… ( ) ไมม

เกลดเลอด < 100,000 เซล / ลกบาศกมลลเมตร ( ) ม ระบผล วนทสง…………………………………………ตรวจ ……………………………… ( ) ไมม

ฮมาโตครต > 40 ( ) ม ระบผล วนทสง…………………………………………ตรวจ ……………………………… ( ) ไมม 3.2 การตรวจทางหองปฏบตการจำาเพาะ

PCR ( ) ม ระบผล……………………..……….. วนทสงตรวจ……………….……… ( ) ไมม

การแยกเชอ ( ) ม ระบผล……………..………… วนทสงตรวจ……………….……… ( ) ไมม

HI ตรวจนำาเหลองค ( ) ม ระบผล………...…… วนทสงตรวจ……………….……… ( ) ไมม

7

ตรวจนำาเหลองเดยว ( ) ม ระบผล…….…… วนทสงตรวจ……………….……… ( ) ไมม

EIA ( ) ม ระบผล……………………….……… วนทสงตรวจ……………….……… ( ) ไมม

อน ๆ ระบ……………………………………………………………………………………………………

4. การรกษา ไปรบการรกษาท………………………………………….วนท………

เดอน พ……………… .ศ…………… การ

วนจฉย………………………………………………………….…………………………………………

การรกษา………………………………………………………………………………………………….……

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรค แหลงเพาะพนธยงลาย

ในบานผปวย CI = ……………………………..…%จำานวนภาชนะในบานทสำารวจ ……….…… …….ภาชนะ พบลกนำา

ยงลาย……………………..ภาชนะจำานวนภาชนะนอกบานทสำารวจ…..…………….. ภาชนะ พบลกนำา

ยงลาย……………………..ภาชนะ รอบบานผปวยในรศม 100 เมตร CI = …….….….….% HI =

….…..…….% BI = …………….%จำานวนภาชนะในบานทสำารวจ ……….…… …….ภาชนะ พบลกนำา

ยงลาย……………………..ภาชนะจำานวนภาชนะนอกบานทสำารวจ…..…………….. ภาชนะ พบลกนำา

ยงลาย……………………..ภาชนะจำานวนบานทสำารวจ …………………..……. หลงคาเรอน พบลกนำา

ยงลาย ………………..หลงคาเรอน ในโรงเรยนทผปวยเรยน CI = ………………………..…%

จำานวนภาชนะภายในอาคาร……………………….ภาชนะ พบลกนำายงลาย …………………….ภาชนะ

8

จำานวนภาชนะภายนอกอาคาร……………………..ภาชนะ พบลกนำายงลาย …………………….ภาชนะ ในวด / ศนยเดกเลก CI = ………………………..…%

จำานวนภาชนะทงหมดทสำารวจ.…………….…….ภาชนะ พบลกนำายงลาย …………………….ภาชนะ แหลงเพาะพนธยงลายอนๆนอกจากภาชนะทมนษยทำาขน เชน นำาขงบนกาบ

ใบพช CI = ……………%จำานวนแหลงเพาะพนธทงหมดทสำารวจ.……………แหลง พบลกนำา

ยงลาย …………………….แหลง

9

6. แหลงรงโรค 6.1 ในชวง 14 วน กอนปวย ผปวยเคยเดนทางไปทไหนบาง ( ) เคย (

) ไมเคย1. ระบ…………………………………………………… ชวงวนท

…………………………………..2. ระบ…………………………………………………… ชวงวนท

…………………………………..6.2 ผทอาศยรวมบานเดยวกน ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง 14 วน กอนวนเรม

ปวย ของผปวยรายน ( ) ม ระบ ( ) ไมม 1. ชอ………………………………………….………….. อาย ………

วนเรมปวย … …………… …………2. ชอ …………………………………………………….. อาย ………

วนเรมปวย… ………………….…… 6.3 ทโรงเรยน/ เพอน/ คร ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง 14 วน กอนวน

เรมปวย ของผปวยรายน ( ) ม ระบ ( ) ไมม 1. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…2. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…6.4 ผทอยบานตดกนหรออยละแวกบานเดยวกน ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง

14 วน กอนวนเรมปวย ของผปวยรายน

( ) ม ระบ ( ) ไมม 1. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…2. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…7. การคนหาผปวยรายอน 7.1 ผทอาศยรวมบานเดยวกน ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง 14 วน หลงวนเรมปวย ของผปวยรายน

( ) ม ระบ ( ) ไมม

10

1. ชอ ท……………………………………อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…

2. ชอ ท……………………………………อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…

7.2 ทโรงเรยน/ เพอน/ คร ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง 14 วน หลงวนเรมปวย ของผปวยรายน ( ) ม ระบ ( ) ไมม 1. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…2. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…7.3 ผทอยบานตดกนหรออยละแวกบานเดยวกน ปวยเปนโรคไขเลอดออกในชวง

14 วน หลงวนเรมปวย ของผปวยรายน

( ) ม ระบ ( ) ไมม 1. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…2. ชอ ท……………………………………

อย วนเรมปวย…………………………………… ……………..…

ชอผสอบสวน……………………..……………………………..ตำาแหนง………………………………………...…………ททำางาน…………………………………………………….วนทสอบสวน……………………….โทรศพท…….………….

แบบสอบสวนโรคไขหวดใหญ1. ขอมลทวไปชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ……………………………… ----อาย ป ……… เพศ ชาย หญง อาชพ ลกษณะงาน………………ททำา.....................................

11

ทอยขณะปวย บานเลขท หมท……… ……..ชอหมบาน/ชมชน ……………………ซอย……………………..ถนน………………...ตำาบล……………….….อำาเภอ……………..……..จงหวด……………………….

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.

ภมลำาเนา บานเลขท........หมท.....ชอหมบาน/ชมชน............ถนน..........ตำาบล..........อำาเภอ.........จงหวด...........

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ชอ สกล ผปกครอง – (กรณเดกอาย < 15 ป)................................................................................................

2. ประวตการเจบปวยวนเรมปวย.................... วนทมาโรงพยาบาล..................... ชอโรงพยาบาล..............................การวนจฉยโรค ปอดอกเสบ (pneumonia) อน ระบ..........................ประเภทผปวย ผปวยนอก ผปวยในผลการรกษา กำาลงรกษา หาย วนทจำาหนวย

ตาย วนท.......................... สงตอ ระบ.....................

3. อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงสำาคญทพบในผปวยไข ม ไมม หนาวสน ม ไมมไอ ม ไมม ออนเพลย ม

ไมมเจบคอ ม ไมม ปวดศรษะ ม

ไมมคดจมก ม ไมม ปวนเมอยกลามเนอ ม

ไมมเยอบตาอกเสบ ม ไมม

12

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการการตรวจ ว/ด/ป/ ทเกบตวอยาง ผลการตรวจ

Throat swab culture

Serologyซรมระยะเฉยบพลน

ซรมระยะพกฟ น

5. ประวตการสมผสโรค 5.1 ในระยะ 3 วนกอนปวย มผปวยทมอาการระบบทางเดนหายใจเฉยบพลนในครอบครว หรออยบานตดกน / ละแวก บานเดยวกน หรออยในหองเรยนหนงสอสถานททำางานเดยวกน หรอไม ม ระบ ไมม

1. ชอ..........................................อาย........ป วนเรมปวย........................รกษาท...........................





5.2 ในระยะ 3 วนกอนปวยมการเดนทางไปพกแรมทอนหรอไม ม สถานทไปพก....................................จงหวด...................................ประเทศ.....................

วนทเดนทางกลบ...............................เดนทางโดยพาหนะ............................................... มผเดนทางหรอพกรวมในกลมเดยวกนทมอาการระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน หรอไม ไมม

ม จำานวน.........................คน ดงน1. ชอ......................................อาย.............ท

อย.................................................................................

13

2. ชอ......................................อาย.............ทอย.................................................................................

3. ชอ......................................อาย.............ทอย.................................................................................

4. ชอ......................................อาย.............ทอย.................................................................................

5. ชอ......................................อาย.............ทอย................................................................................. ไมม

6. การคนหาผสมผสโรค 6.1 ในระยะ 7 วนหลงวนเรมปวยมผปวยอาการคลายกนในครอบครว หรออยบานตดกน / ละแวกบานเดยวกนหรออยในหองเรยนหรอสถานททำางานเดยวกน หรอไม ม ระบ ไมม

1. ชอ.........................................อาย............ป วนเรมปวย...................รกษาท................................






14

แบบสอบสวนโรคอจจาระรวงอยางแรง1. ขอมลทวไป

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ……………………… ----อาย ป ……………… เพศ ชาย หญง อาชพ………………………..ลกษณะงานททำา……………………..สถานททำางาน……….……………(กรณเดกอายตำากวา 15 ป ใหกรอกอาชพของผปกครอง) ชอผปกครอง……………..เกยวของเปน……...ถนน……………….. ตำาบล………..…………อำาเภอ………….……………. จงหวด…………………..ทอยขณะปวยบานเลขท หม……ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด………….

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ภมลำาเนา บานเลขท…..หมท ชอ……หมบาน/ชมชน……..ถนน……..ตำาบล…….อำาเภอ…….จงหวด….

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.หากยายภมลำาเนามา ณ ทอยปจจบน เปนเวลา ………………ป……………..เดอนวนเรมอาการทองเสย………………..เวลา………..น. วนทมาโรงพยาบาล เวลา……………… ……....น.ผลการรกษา กำาลงรกษา ท……………………. หาย เสยชวต

วนท………………….. ไมสมครอย ยายไปโรงพยาบาลอน

ระบ…………………………………..2. อาการและอาการแสดงปวดทอง

ม ไมม

ไมทราบ

ปวดศรษะ ม

ไมม ไมทราบ

15

คลนไส ม

ไมม

ไมทราบ

เหงอออกมาก ม


อาเจยน ม

ไมม

ไมทราบ

แนนหนาอก ม


ตะครว ม

ไมม

ไมทราบ

ใจสน ม


ถายอจจาระเหลว

ม

ไมม

ไมทราบ

ชารอบปาก/เพดาน

ม


ถายเปนนำา ม

ไมม

ไมทราบ

นำาลายไหล ม


ถายมมก ม

ไมม

ไมทราบ

รสกรสฝาด ม


ถายมเลอด ม

ไมม

ไมทราบ

อาการชอค ม


ไข ม

ไมม

ไมทราบ

อาการอน ๆ ระบ………………………………………….

หนาวสน ม

ไมม

ไมทราบ

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ : หองปฏบตการทตรวจ ระบ………………………………………… ตรวจอจจาระอยางงายและรวดเรว (screening test) ดวยกลองจลทรรศน

พบเชอ ระบ…………………… ไมพบเชอ ไมไดตรวจ เพาะเชอ

- กอนใหยาปฏชวนะ ไมไดเพาะเชอ ไมพบเชอ เชอทเพาะขน ระบ …………… ไวตอ

ยาปฏชวนะ…... - หลกใหยาปฏชวนะ

ไมไดเพาะเชอ ไมพบเชอ เชอทเพาะขน ระบ …………… ไวตอยาปฏชวนะ…...

ผลการตรวจจากอาหาร นำา และสงแวดลอม

16

ชนดตวอยาง

แหลง

วนทเกบ

เชอทเพาะขน การตอบสนองตอยาปฏชวนะ(ระบ) Tet

raBactrim

Ampi

Norfox

Doxy

เชอ…………...... ไมพบ เชอ…………...... ไมพบ เชอ…………...... ไมพบ เชอ…………...... ไมพบ เชอ…………...... ไมพบ

4. การรกษา รบการตรวจรกษาท………………………….วนท……………..เดอน……………….พ.ศ…………..

ไดพบแพทย พบเจาหนาทสาธารณสข อน ๆ ระบ………………………. ไดรบการวนจฉยเปนโรค………………………………………………… ยาปฏชวนะ……………………………………………………………….

ไดรบ ระบ…………..ขนาด…………. X …………ครง ………….. วน ไมไดรบยา ไมทราบ

ไดรบสารละลายนำาตาลเกลอแร (ORS) หรอไม ไดรบ ไมไดรบ ไดรบสารนำาทดแทนทางหลอดเลอดดำา ไดรบ ไมไดรบ ไดซอยาฆาเชอ (ปฏชวนะ) กนเองกอนไปรบการตรวจรกษาหรอไม

17

ชอ ระบ……………………. ไมไดซอ

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรค ประวตการรบประทานอาหารและนำาชวง 5 วนกอนเรมปวย

มอเชา มอกลางวน มอเยนวนท……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทานวนท……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทานวนท……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทานวนท……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอ

18

จำานวนผรวมรบประทานวนท……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทาน

นำาดม : ระบแหลงนำา…………………………. ไมตม ตม กรอง ขวดปดสนท

นำาใช : ระบแหลงนำา…………………………. สวม : ทบานใชสวม ระบ…………………… ไมมสวมใช มสวมแตไมใช อาหารทสงสยเปนสาเหตของการปวยครงน ระบ……………………………………………………… วนทรบประทาน…………………….เวลา………..น. ซอจากแหลง ระบ………………………….. ผประกอบอาหารมอทสงสยนน ระบ…………………….. สถานทรบประทานอาหาร……………… จำานวนผรวมรบประทานอาหารมอทสงสยวาสาเหต…………..คน

มอาการปวยเหมอนผปวย………….คน ไมมใครมอาการปวย ในชวง 5 วน กอนเรมปวยครงน ผปวยมการเดนทางไปทไหนบาง

การเดนทาง1. ไปสถานท……………………

ตำาบล………………..อำาเภอ จงหวด………………… …………… วนทกลบ…………………………..2. ไปสถานท……………………

ตำาบล……………….อำาเภอ………………….จงหวด…………… วนทกลบ…………………………… ไมไดเดนทาง จำาไมได

ในชวง 5 วน กอนเรมปวยครงน มผมาเยยมเยอนหรอพกอาศยทบานหรอไม

19

มผมาเยยม มผมาพกอาศย ไมม ผมาเยยม/พกอาศย มใครปวยดวยอาการทองเสยบางหรอไม

มอาการทองเสย ไมมอาการทองเสย ไมทราบ

6. การคนหาและตดตามผปวยโรคอจจาระรวงอยางแรง (ในชวง 5 วนกอนการเรมปวย จนถง 10 วนหลง

การปวยของผปวยรายน)

การคนหาผสมผส/ผปวยรายอนในครอบครว โดยการเกบอจจาระเพาะเชอ/rectal swab

ชอ-สกล

ความสมพนธ

กบผปวย

วนทเกบ

อจจาระ

เชอทเพาะเชอ

(ระบ)

ยาปฏชวนะทให อาการปวยชอยา ขนา

ดทให

ม(ระบวนเรม

ปวย)ไมม

เชอ……..ไมพบ

.……./..…../……

เชอ……...ไมพบ

.……./..…../……


.……./..…../……


.……./..…../……


.……./..…../……

การคนหาผสมผส/ผปวยรายอนในสถานทเรยน/ทำางานรวมกน และในชมชน

20

ลำาดบ

ชอ-สกล

ความสมพนธ

กบผปวย

วนทเกบ

อจจาระ

เชอทเพาะเชอ

(ระบ)

ยาปฏชวนะทให อาการปวยชอยา ขนา

ดทให

ม(ระบวนเรม

ปวย)ไมม

1เชอ……...ไมพบ

.……./..…../……


.……./..…../……


.……./..…../……


.……./..…../……


.……./..…../……

หมายเหต : ระยะฟกตวของ Severe diarrhea จาก Vibrio cholerae serogroup 01 ตงแต 2-3 ชวโมง จนถง 5 วน ปกต 2-3 วน- ระยะฟกตวของเชอ E.coli Enyrtohrmotthshiv R.coli (EHEC) 2-8 วน Enyrtohrmotthshiv R.coli (EHEC) 10-12 ชวโมง โดยปกต 24-72 ชวโมง Enyrtohrmotthshiv R.coli (EHEC) 10-18 ชวโมง Enyrtohrmotthshiv R.coli (EHEC) 9-12 ชวโมง Enyrtohrmotthshiv R.coli (EHEC) 20-48 ชวโมง Diffuse-Adherence E.coli (DAEC) ยงไมทราบแนชด

ชอผสอบสวน……….......................…..………......…..ตำาแหนง…………….....……………………………………….......ททำางาน……………………….……………….........……….วนทสอบสวน…….......………….โทรศพท………..……….

21

แบบสอบสวนโรคคอตบ1. ขอมลทวไปชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ……………………………… ----อาย ป เพศ………… ชาย หญง อาชพ……………………….ศาสนา…………..……………...ชอ-สกล ผปกครอง (กรณผปวยอายตำากวา 15 ป)……………………………………………………………..ทอยขณะปวย บานเลขท…….หมท…….ชอหมบาน/ชมชน………………...……ซอย………………………

ถนน………………ตำาบล………………….อำาเภอ…………….….จงหวด…………………...


ทอยภมลำาเนา บานเลขท…….หมท…….ชอหมบาน/ชมชน……………...………ซอย………………………

ถนน………..………ตำาบล…………..……….อำาเภอ……..……….จงหวด………………….


กรณเปนนกเรยน โรงเรยน…………..…...หมท…….ชอหมบาน/ชมชน…………….…ซอย……………….

ถนน………….……ตำาบล………………….อำาเภอ…………….จงหวด…………………

ผใหสมภาษณปวยหรอไม ปวย วนจฉย…………………….. ไมปวยวนเรมปวย………………..วนทมาโรงพยาบาล…………….วนทจำาหนาย สถานทรกษา…………… ……….ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชวต สงตอ ระบ……………………2. อาการและอาการแสดง การวนจฉยเบองตนของแพทย……………………….อาการไข ม วนท……………. ไมม

เจบคอ ม วนท……………. ไมมแผนฝาขาว ม วนท……………. ไมม

22

ตำาแหนงทแผนเยอ ทอลซล (tonsil) ซาย………………ขาว………………

ลนไก (Uvula) คอหอยสวนหลง (Posteria pharynx)

ตอมนำาเหลอง (Lymp node) ใตมมขากรรไกรโต ม ไมมคอบวม (Neck swelling) ม ไมมแผลทผวหนงมแผนเยอสขาว (Skin ulcer) ม ไมมภาวะแทรกซอน ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมAirway obstruction ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมMyocarditis ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมNeuritis โดยมอาการดงตอไปน ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมสำาลกนำา ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมกลนลำาบาก ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมมแขนขาออนแรง ม วนทเรมมอาการ ……………… ไมม

2. ผลการตรวจทางหองปฏบตการNasal Swab (Nasal cavity) วนทสงตรวจ…………..ผลการตรวจ……………………………Throat Swab (Tonsil,Posteria pharynx) วนทสงตรวจ…………..ผลการตรวจ……………………………Skin Swab (Skin Ulcer) วนทสงตรวจ…………..ผลการตรวจ……………………………3. การรกษาDiphtheria Antitoxin ม ขนาด วนทใหการ……………รกษา………………ไมมAntibiotics ม ขนาด วนทใหการ……………รกษา………………ไมม5. ประวตการไดรบทอกซอยดเคยไดรบทอกซอยดปองกนโรคคอตบ………..ครง มบตรสรางเสรมภมคมกนโรคหรอไม ม ไมมวนเดอนป ทไดรบทอกซอยดปองกนโรคคอตบครงท 1 …………../…………../………..อาย……….. ครงท 2 …………/…………./………อาย…….

23

ครงท 3 …………../…………../………..อาย……….. ครงท 4 …………/…………./………อาย…….ครงท 5 …………../…………../………..อาย………..6. แหลงรงโรค/ผปวยรายอน 6.1 ในชวง 5 วน กอนปวย ผปวยเคยเดนทางไปทไหนบาง ม ระบ……………. ไมม ระบ วนท………………………………………… …………………

6.2 ผใกลชดทสงสยวาเปนโรคคอตบในชวง 5 วน กอนวนเรมปวยของผปวยรายน ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….6.3 ทโรงเรยน เพอน ครทสงสยวาปวยเปนโรคคอตบในชวง 15 วน กอนวนเรมปวยของผปวยรายน

ม ระบ……………. ไมมชอ……………………..อาย……….เพศ…….ท

อย………………………………………………….6.4 ผปวยคอตบรายอนทอยบานตดกนหรออยละแวกบานเดยวกนและปวยใน

ชวง 15 วนกอนวนเรม ปวยของผปวยรายน

ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….

7. การคนหาผสมผสใกลชด ผสงสยใกลชดในชวง 15 วน นบจากวนเรมปวยของผปวยรายน (หมายถง เพอนสนททเลน กน นอน ไปไหนมาไหนดวยกน/พอแม พนอง คนทอยในบานเดยวกน)

7.1 ผสมผสใกลชดในครอบครว ม ระบ……………. ไมม ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย…………………………………………………. ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….

7.2 ผสมผสใกลชดในโรงเรยน ม ระบ……………. ไมม ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….

24

ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….

7.3 ผสมผสใกลชดในชมชนทอยบานตดกนหรออยละแวกบานเดยวกน ม ระบ……………. ไมม

ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย…………………………………………………. ชอ……………………..อาย……….เพศ…….ทอย………………………………………………….


แบบสอบสวนโรคไอกรน1. ขอมลทวไป

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----อาย ป เพศ………… ชาย หญง อาชพ……………………….ลกษณะงานททำา…………..…..ทอยขณะปวยบานเลขท หม………ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด…………..

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ภมลำาเนา บานเลขท…..หมท ชอ……หมบาน/ชมชน……..ถนน……..ตำาบล…….อำาเภอ…….จงหวด….

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ในกรณทผปวยเปนนกเรยน เรยนอยชน………..โรงเรยน…………………………………

25

ตงอยหมท……ตำาบล………………….อำาเภอ…………………….จงหวด……………………………..ผใหสมภาษณปวยหรอไม ปวย วนจฉย……………………………. ไมปวย วนเรมปวย วนทมาโรงพยาบาล วนท……………… ……………………จำาหนาย……………………….ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชวต ไมสมครอย ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ……..

2. ขอมลการเจบปวยสถานทรกษาในปจจบน…………………………..H.N………………………..ระยะเวลาทมอาการไอมาแลว…………………….สปดาหผปวยมอาการตอไปนหรอไมอาการคลายหวด ม ไมมไอเปนชด (paroxysms) ม ไมมมเสยงหายใจเขาดงฮปหลงอาการไอ (whoop after cough) ม ไมมมเลอดออกใตเยอบตาขาว (subconjunctival bleeding) ม

ไมมอาจเจยนหลงการไอ (vomiting after cough) ม ไมมชก (convulsion) ม ไมมหายใจตดขด (breathless spells) ม ไมมหนาเขยวเนองจากขาดออกซเจน (cyanosis) ม ไมม

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการTotal WBC…………….% Lymphocyte……………………..เพาะเชอ ไมไดทำา ทำา ผลเพาะเชอ ไมพบเชอ พบเชอ

4. ประวตการรกษาเมอปวยดวยโรคไอกรนครงนผปวยเคยไปรกษาจากสถานบรการอนใดบาง ไป ระบชอสถานบรการ…………………………………………….วนท…………………………. ไมเคยไป

26

ประวตการไดรบวคซนDPT 1 ไดเมอ………………..…… ไมได ไมทราบDPT 2 ไดเมอ………………..…… ไมได ไมทราบDPT 3 ไดเมอ………………..…… ไมได ไมทราบDPT 4 ไดเมอ………………..…… ไมได ไมทราบDPT 5 ไดเมอ………………..…… ไมได ไมทราบ

มบตรเสรมสรางภมคมกนโรคหรอไม ม ไมมการรกษา

Antibiotic ใช ขนาด………….วนทใหการรกษา………… ไมใช

ผลการรกษา กำาลงรกษา ไมสมครอย หาย ตาย เมอ…………………

5. ประวตการสมผสโรค (ประวตการรบวคซนใหตอบเปนจำานวน doses ทงหมดทไดรบ)5.1 ในชวง 20 วนทผานมากอนปวยเคยสมผสใกลชดกบผทสงสยวาจะปวย

ดวยโรคไอกรนหรอไม ม ไมม1. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรม

ปวย………….ประวตการรบวคซน…………...2. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรม

ปวย………….ประวตการรบวคซน…………... 5.2 ในชวง 20 วนทผานมากอนปวยมผทสงสยวาจะปวยดวยโรคไอกรนทอยบานเดยวกนหรอไม

ม ไมม1. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรม

ปวย………….ประวตการรบวคซน…………...2. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรม

ปวย………….ประวตการรบวคซน…………...5.3 ในชวง 20 วนทผานมากอนปวยมผทสงสยวาจะปวยดวยโรคไอกรนทอยบานตดกนหรอในละแวก บานเดยวกน

ม ไมม1. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรม

ปวย………….ประวตการรบวคซน…………...

27

2. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรมปวย………….ประวตการรบวคซน…………...6. มผสมผสใกลชดในชวง 4 สปดาหทผานมา นบจากวนเรมปวยของผปวยรายนหรอ

ไม ม ไมม

6.1 ผสมผสรวมบาน1. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรมปวย………….ประวตการรบวคซน…………...

2. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรมปวย………….ประวตการรบวคซน…………... 6.2 ผสมผสใกลชดทโรงเรยน

1. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรมปวย………….ประวตการรบวคซน…………...

2. ชอ………………………..อาย…..เพศ…..วนเรมปวย………….ประวตการรบวคซน…………... 6.3 ผสมผสในชมชน




แบบสอบสวนโรคบาดทะยกในทารกแรกเกด (อายไมเกน 28 วน)

1. ขอมลทวไป

28

ชอ-สกล……………………………………………..อาย………….ป เพศ ชาย หญง

ทอยขณะปวย บานเลขท….หมท ถนน ตำาบล… …………… ...………อำาเภอ จงหวด…………… ……………


ภมลำาเนา บานเลขท…..หมท ชอหมบาน…… /ชมชน………ถนน…….ตำาบล…….อำาเภอ…….จงหวด……


วนเรมปวย……………………. วนทมาโรงพยาบาล………………….. วนทจำาหนาย………………………ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชวต ไมสมครอย ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ……...สถานทคลอด (ถาคลอดทบานระบทอยโดยละเอยด)คลอดวนท……………………. ชอผทำาคลอด………………………………………………………………...ตำาแหนง 1. แพทย 2. พยาบาล 3. ผดงครรภ 4. หมอตำาแย 5. อน ๆ ระบ…………2. ขอมลการเจบปวย

2.1 ทารกรองและดดนมไดดในชวง 2 วนแรก 1. ใช 2. ไมใช (ระบ) เพราะ…………………………..

2.2 ทารกมปญหาเรองแขนขาเหยยดเกรง 1. ม 2. ไมม 3. ไมทราบ

ชก 1. ม 2. ไมม 3. ไมทราบ

ภาวะแทรกซอน…………………………………………………………………………….

3. ประวตการคลอด/ปจจยเสยง3.1 ตำาแหนงของแผลทสงสยวาจะเปนทตดเชอ 1. สะดอ 2. ทอน ระบ………3.2 ตดสายสะดอดวย 1. กรรไกร 2. มด 3. ไมรวก 4. อน ๆ ระบ………

29

3.3 ผทำาความสะอาดแผลสะดอเดกเปนประจำา 1. พยาบาล 2. ผดงครรภ 3. หมอตำาแย 4. อน ๆ

ระบ……………………….3.4 ใชสมนไพร ยากลางบาน หรอสงอนใดใส พอก ปาย ทา โรยแผลทสะดอ

หรอไม 1. ใส ระบ………………………. เรมใสตงแตวนท วน………… 2. ไมใส

4 ประวตวคซน4.1 มารดาเคยไดรบการฉดทอกซอยดปองกนบาดทะยกหรอไม

1. เคย ระบจำานวน………….ครง 2. ไมเคย ครงสดทายฉดเมอ สถานท……………………

ฉด……………………………….. กอนครงสดทายฉดเมอ สถานท………………

ฉด………………………………...


แบบสอบสวนไขกาฬหลงแอน1. ขอมลทวไป

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----อาย ป เพศ………… ชาย หญง อาชพ……………………….ลกษณะงานททำา…………..…..ทอยขณะปวยบานเลขท หม………ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด…………..


30

ภมลำาเนา บานเลขท…..หมท ชอ……หมบาน/ชมชน……..ถนน……..ตำาบล…….อำาเภอ…….จงหวด….

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ผใหสมภาษณปวยหรอไม ปวย วนจฉย………………. ไมปวย (ขามไปขอ 5)วนเรมปวย วนทมาโรงพยาบาล วนท……………… ……………………จำาหนาย……………………….ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชว ไมสมครอย ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ……..


การตรวจรางกายแรกรบ อณหภมกาย……………. oC ชพจร…………..ครง/นาท หายใจ ครง…… /นาท

ความดนโลหต………….ม.ม./ปรอทการรสกตว………………………………………………………………………………………………..ผวหนง……………………………………………………………………………………………………ห คอ จมก……………………………………………………………………………

ปอด หวใจ …………………… ………………………………

31

ไข ม ไมม ไมทราบปวดศรษะ ม ไมม ไมทราบหนาวสน ม ไมม ไมทราบอาเจยน ม ลกษณะอาเจยนพง……... ไมม

ไมทราบผน (skin rash) ม ระบลกษณะ……………. ไมม

ไมทราบ

………………………………………………………………..ทอง………… ตบ …………………… คลำาได ขนาด……………….. คลำาไมได

มาม คลำาได ขนาด……………….. คลำาไมไดคอแขง (stiff neck) ม ไมมอน ๆ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ2.1 CBC (วนท……………..) WBC = ……………, N =…………

%, L =…………%, Eo =……….% Mo = …………...% Ba…………% plt = …………. RBC =

………..2.2 hemoculture (วนท……………) ผล

…………………………………………………………………2.3 ปสสาวะ (วนท……………….)

ผล………………………………………………………………….2.4 CSF Gram stain…………….. (วนท…………….)

ผล………………………………………………2.5 CSF culture (วนท…………………)

ผล…………………………………………………………….ผล serogroup ………………………………………………………………………………………...

2.6 drug sensitivity ผล…………………………………………………………………………………...

2.7 อน ๆ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. การรกษาซอยารบประทานเอง เมอวนท ไดแกยาอะไร………………………บาง………………………………….ไปคลนก เมอวนท ไดแกยาอะไร…………………… ………………บาง…………………………………

32

ไปโรงพยาบาล……………..เมอวนท……………….ไดแกยาอะไรบาง………………………………...

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรค 5.1 ประวตการสมผสโรค (10 วนกอนปวย)

การไปเทยวสถานเรงรมย เคยท…………….. ไมเคย

การไปทำาพธฮจน (ตนเอง/บคคลในครอบครว) เคยท…………….. ไมเคย

เคยเดนทางไปทไหน (10 วนกอนปวย) หรอไม ระบตำาบล สภาพพนท ชมชนแออด ทงนา อน ๆ

ระบ……….. มผมาเยยมหรอไม ม ระบ………… ไมม มการสมผสใกลชดกบชาวตางชาต ม ชาต ………… ไมม

5.2 บคคลทผปวยไปสมผสกอนปวย ผสมผสในบาน

อนดบ

ชอ อาย(ป)

เพศ

กจกรรมททำา วนท

อาการปวย หมายเหต

12345

ผสมผสท………………………………อนด

บชอ อา

ย(ป)

เพศ

กจกรรมททำา วนท

อาการปวย หมายเหต

123

33

45

5.3 แหลงรงโรค/สภาพแวดลอม สภาพบาน/โรงเรยน/เรอนจำา โปรง แออด

สภาพการถายเทอากาศ ถายเท ไมถายเท สภาพทงาน โปรง แออด สภาพถายเทอากาศ ถายเท ไมถายเท อน ๆ ระบ…………………………………………

6. การคนหาผปวยรายอน/ผสมผส

อนดบ

ชอ

อาย(ป)

เพศ

ทำากจกรรมเกยวของกบ

ผปวยอยางไร

ทำา THROAT/NASOPHA-RYNGEAL

SWAB CULTURE

ผลหมายเหต

123456789

10111213


แบบสอบสวนกลมอาการเยอหมสมองอกเสบ/ไขสมองอกเสบ1. ขอมลทวไป

34

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----อาย ป เพศ………… ชาย หญง อาชพ……………………….ลกษณะงานททำา……………………..…..ทอยขณะปวยบานเลขท หม………ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด…………………….…..


ภมลำาเนา บานเลขท…..หมท ชอ……หมบาน/ชมชน……..ถนน……..ตำาบล…….อำาเภอ…….จงหวด………………..

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ผใหสมภาษณปวยหรอไม ปวย วนจฉย………………. ไมปวย (ขามไปขอ 5)วนเรมปวย วนทมาโรงพยาบาล วนท……………… ……………………จำาหนาย……………………….ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชวต ไมสมครอย

ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ………………………………………………………………………..

2. อาการและอาการแสดงประวตการไดรบวคซน ไดขอมลจาก……………………………………………………………………..JE ไดรบ……………….ครง ครงสดทายเมอ…………………………………..

ไมไดรบ ไมทราบ

DTP ไดรบ……………….ครง ครงสดทายเมอ………………..………………..


35

BCG ไดรบ ครง ครงสดทาย………………เมอ…………………………………..


อน ๆ ระบ………………………..ไดรบ …………..ครง ครงสดทาย

เมอ………………………..

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการa. เจาะเลอด (C.B.C) วนท………………………………………

ผลจำานวนเมดเลอดขาว ตอ ลบ……………………………………… .มม.Neutrophil……………% (คาปกต 55-75%) Lymphocyte…………..% (คาปกต 20-35%)Eosinophil……………% (คาปกต 1-3%) Monocyte……………..% (คาปกต 2-6%)เพาะเชอแบคทเรยจากโลหต ทำา วนท…………….ผล……………………………………

ไมไดทำาb. เจาะนำาไขสนหลง (C.S.F) วนท………………………………..

ลกษณะของนำาไขสนหลง ขน ใสจำานวนเซลล (Blood Count)……………………..ตอ ลบ.มม. (Neutrophil………………………..%Lymphocyte………………………..%)นำาตาล……………………………….mg%

protein…………………………..mg%

36

ไข ม ไมม ไมทราบปวดศรษะ ม ไมม ไมทราบปวดกระบอกตา ม ไมม ไมทราบชกแขงเกรง ม ไมม ไมทราบคอแขง ม ไมม ไมทราบหลงแขง ม ไมม ไมทราบความรสกสบสน (confusion) ม ไมม ไมทราบ

ยอมเชอจากนำาไขสนหลง ทำา วนท………………..ผล……………………… ไมไดทำา

ตรวจ Indian ink ทำา วนท………………..ผล……………………… ไมไดทำา

เพาะเชอแบคทเรยจากนำาไขสนหลง ทำา วนท………………...ผล……………………… ไมไดทำา

c. การตรวจทางภมคมกนวทยา HI test เจาะเลอด ระยะ Acute เมอวนท……………….ผล……………………………………… เจาะเลอดระยะ Convalescence เมอวนท……………….ผล……………………………………… ELISA IgM นำาเหลอง ทำา วนท……………………ผล……………………………...

ไมไดตรวจนำาไขสนหลง ทำา วนท……………………

ผล……………………………... ไมไดตรวจ

IFA นำาเหลอง ทำา วนท……………………ผล……………………………...

ไมไดตรวจนำาไขสนหลง ทำา วนท……………………

ผล……………………………... ไมไดตรวจ

4. การรกษาไปรบการตรวจรกษาครงแรกท……………………. วนท……….เดอน…………….พ.ศ………………ยาปฏชวนะทไดรบจากการตรวจรกษาครงแรก…………………….…………………………………………………..

37

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรคa. อาชพ/กจกรรมในชวตประจำาวนททำาเปนประจำา

ทำางานในฟารมเลยงสตย ทำางานในโรงฆาสตว ทำามาเปนระยะเวลา………….. ทำามาเปนระยะเวลา………. อน ๆ (ระบ)………………………………………..

b. ประวตการสมผสโรค เกยวกบการรบประทานอาหาร หอยโขง สก ดบ ดบ ๆ สก ๆ หอยเชอร สก ดบ ดบ ๆ สก ๆ ………… สก ดบ ดบ ๆ สก ๆ ………… สก ดบ ดบ ๆ สก ๆ ………… สก ดบ ดบ ๆ สก ๆ เกยวกบการสมผส สตวเศรษฐกจ และสตวอน ๆ ภายใน 30 วนกอนปวย เลยงสกร ม ไมม ไมทราบ ทำางานโรงฆาสตว ม ไมม ไมทราบ ขายเนอสกร ม ไมม ไมทราบ ฆาสกร ม ไมม ไมทราบ ขนสงสกรมชวต ม ไมม ไมทราบ ไดสมผสกบสตว หม เคย ไมเคย มา เคย ไมเคย คางคาว เคย ไมเคย นกพราบ เคย ไมเคย อน ๆ ระบ………………………………….

c. แหลงรงโรค/สภาพแวดลอม สภาพบาน มมงลวดรอบบานหรอไม ม ไมม

นอนกางมงหรอหองนอนมมงลวดหรอไม ม ไมม

บรเวณรอบบาน มทงนาหรอไม ม ไมมมคอกสตวหรอไม ม ระบชนด

สตว……… ไมม

38

ในหมบาน มฟารม/คอกสตวหรอไม ม ระบชนดสตว……… ไมม

มคางคาวกนผลไมชกชมหรอไม ม ระบบรเวณ………… ไมม

มนกพราบ/นกเขาชกชมหรอไม ม ระบบรเวณ………… ไมม เคยเดนทางไปทไหน (ภายใน 30 วนกอนปวย) หรอไม

ระบ ตำาบล……………………….อำาเภอ…………………..จงหวด………………………… สภาพพนท ทงนา คอกสตว อน ๆ (ระบ)……………………… ระบ ตำาบล……………………….อำาเภอ…………………..จงหวด………………………… สภาพพนท ทงนา คอกสตว อน ๆ (ระบ)………………………

6. การคนหาผปวยรายอนa. ผปวยรายอน ภายใน 30 วน หลงจากผปวยเรมปวย

มสมาชกในบานทมอาการคลายผปวยหรอไม มระบ ไมม ชอ อาย……………………… …………..เพศ วนเรม………

ปวย…………..รกษาท…………….. ชอ อาย……………………… …………..เพศ วนเรม………


ปวย…………..รกษาท…………….. มผปวยรายอนทอยบานตดกนและละแวกบานเดยวกน ทมอาการคลายผปวยหรอไม มระบ ไมม ชอ อาย……………………… …………..เพศ วนเรม………


ปวย…………..รกษาท……………..

39

ชอ อาย……………………… …………..เพศ วนเรม………ปวย…………..รกษาท……………..

มผปวยรายอนทอยโรงเรยน/ททำางานเดยวกนทมอาการคลายผปวยหรอไม มระบ ไมม ชอ อาย……………………… …………..เพศ วนเรม………


ปวย…………..รกษาท……………..b. ผสมผสทอาศยอยบานเดยวกน

ชอ………………………………………อาย………………..เพศ…………………

ชอ………………………………………อาย………………..เพศ…………………


40

แบบสอบสวนโรคพษสนขบา1. ขอมลทวไป

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----

อาย………..ป เพศ ชาย หญง เชอชาต…………….ศาสนา………….อาชพ………….. ถาเปนนกเรยน ชน……..โรงเรยน ทตง……………………โรงเรยน…………………………………… ชอ-สกล ผปกครอง (กรณผปวยอายตำากวา 15 ป)……………………………………………………….. ทอยขณะปวย บานเลขท หมท ชอ…… ……หมบาน/ชมชน…………………….……ซอย………….…. ถนน………………..ตำาบล……………….อำาเภอ……...……..จงหวด………………...

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.ภมลำาเนา บานเลขท……..หมท ชอ……หมบาน/ชมชน…………………….…..ซอย…………….

ถนน………………..ตำาบล……………….อำาเภอ……...……..จงหวด………………...

ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอง ในเขตเทศบาลตำาบล ในเขต อบต.วนเรมปวย…………………….วนทมาโรงพยาบาล…………………….วนทจำาหนาย……………………………….ผลการรกษา กำาลงรกษาท……………………. ตาย สงตอ ระบ…………………………...

2. อาการและอาการแสดงไข ม ไมม ไม

ทราบปวดศรษะ ม ไมม ไม

ทราบชาและเจบเสยวบรเวณทถกสตวกด

ม ไมม ไมทราบ

คนอยางรนแรงทแผล/ตามลำา


41

ตวกลนลำาบาก ถมนำาลาย


กลวนำา กลวลม ม ไมม ไมทราบ

Myoedema ม ไมม ไมทราบ

อมพาตของแขน ขา


อน ๆ (ระบ) …………………………………………………………………………………………………………..

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการในคม3.1 เนอสมอง สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..3.2. นำาลาย สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..3.3 นำาไขสนหลง สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..3.4 ปสสาวะ สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..3.5 ปมรากผม สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..3.6 ผวหนงบรเวณทายทอย สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..

42

3.7 เซลลกระจกตา สง วนสงตรวจ………………..ผล….………………… ไมไดสง

หองปฏบตการทสงตรวจ…………………………………..

4. การปฏบตในชวงทถกสตวกด (หรอเมอสมผสเชอ)4.1 การดแลบาดแผล

การลางแผล ลางดวยนำาสบ ลางดวยนำาเฉย ๆ

ไมไดลางแผล เพราะ……………………… ไมทราบการเยบแผล เยบ ท……………. ไมไดเยบ เพราะ……………..… ไมทราบ

4.2 ประวตการฉดซรม และวคซนปอนกนโรคพษสนขบาของผเสยชวตการฉดซรม ฉดจำานวน……..หนวยสากล (IU) ระบ ไมไดฉด ไมทราบ

ซรมมา (ERIG) ซรมคน (HRIG)วนทฉด สถานทฉด ตำาแหนงท…………… ………………

ฉด…………….วธการ

ฉด…………………………………………....Lot. No…………….การฉดวคซน ฉด จำานวน………….ครง ระบ……………………….

HDV Lot. No. …………....………. PCEC Lot. No.……………..

VERO-RAB Lot. No. ……….……. PDRV Lot. No……………..

วนหมดอาย วนทเรมฉด…………………วคซน…………………….……………..

ขนาดทใช ครงละ………….. ซซวธฉด เขากลามเนอ (I.M) ในผวหนง

(I.D) ฉดในวนท 0 3 7 14 30 อน ๆ

ระบ…………….ปฏกรยาระหวางฉดวคซน

43

มอาการปกต บวมทบรเวณฉด ปวดศรษะ

ไขสง ปสสาวะลำาบาก อมพาต ถงแกกรรม อน ๆ ระบ………………………….……………….

5. ประวตการสมผสโรค5.1 วน เดอน ป และสถานทรบเชอ

ถกกด/รบเชอ เมอวนท…………………………………..ท……………………………………….. เปนหมบานชมชนเมอง เปนหมบานรอบ ๆ เขตเมอง เปนหมบานในชนบท

5.2 ลกษณะของการรบเชอ ถกกด ถกขวน ถกนำาลาย คลกคลใกลชดสตว ไมทราบ

5.3 สภาพของแผล มแผล จำานวน………..แผล ไมมแผล ไมทราบ แผลลก มเลอดออก…………………… ตำาแหนงแผล……………………… แผลหนงขาด มเลอดออก…………………… ตำาแหนงแผล……………………… แผลถกขวน มเลอดออก…………………… ตำาแหนงแผล……………………… แผลถกขวน มเลอดออก…………………… ตำาแหนงแผล………………………อน ๆ ระบ……………………………………………….

5.4 รายละเอยดของสตวทกดชนด สนข แมว ไมทราบ อน ๆ ระบ……………………………ลกษณะของสตว อาย ประมาณ……..ป……..เดอน มเจาของ ไมมเจาของ ไมทราบประวตการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาครงสดทายในสตว

44

นอยกวา 1 เดอน ภายใน 1-6 เดอน มากกวา 6-12 เดอน มากกวา 1 ป ไมเคย ไมทราบ

ถาสตวเคยไดรบวคซน ไดรบจาก คลนกสตว โรงพยาบาลสตว รถหนวย

ปศสตว อาสาสมคร เจาของสตวฉดเอง ไม

ทราบแนชดวาจากทใดการสงหวสตวตรวจเพอการวนจฉยโรคพษสนขบาในสตว

สง ไมไดสง ไมทราบสงไปตรวจท………………………………..ผลการ

ตรวจ………………………………

6. ผสมผสโรครายอน6.1 ผสมผสโรคจากสตวตวเดยวกน

มผถกกด……………………….คน ไดรบการฉดวคซนปองกนโรคนแลว……………….คนมผถกนำาลาย คน…………………… ไดรบการฉดวคซนปองกนโรคนแลว……………….คนมผถงแกกรรมจากสตวตวเดยวกนนกด

ม ชอ-สกล………………………………………. ไมม6.2 ผสมผสโรคจากผปวยรายน

สมผสนำาลายโดยไมมแผล……………………..คน ไดรบการฉดวคซนปองกนโรคนแลว…….คนสมผสนำาลายโดยมแผลหรอถกผปวยกด……….คน ไดรบการฉดวคซนปองกนโรคนแลว คน……

หมายเหต : ระยะฟกตวของโรค (Incubation period) ทเชอถอไดสนทสด 7 วน ยาวนานทสด 3 ป

(โดยเฉลย 30-90 วน)

45


แบบสอบสวนแอนแทรกซ1. ขอมลทวไปชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ……………………………… ----อาย ป ……… เพศ ชาย หญง อาชพ…………………………. ศาสนา ………………………มอาการปวยหรอไม ม ไมม (ถาไมมขามไปตอบขอ 5 และ ขอ 6)ทอยขณะปวย บานเลขท หมท……… ……..ชอหมบาน/ชมชน ……………………ซอย……………………..

ถนน………………...ตำาบล……………….….อำาเภอ……………..……..จงหวด……………………….


ชอ-สกล ผปกครอง (กรณผปวยอายตำากวา 15 ป)…………………………………………..………………………………..วนเรมปวย…………………………….วนทมาโรงพยาบาล…………………..……..วนทจำาหนาย………………………..ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย ตาย สงตอ ระบ……………………………

2. อาการและอาการแสดง2.1 ระบบทางเดนอาหาร เรมมอาการ วนท……………………………….เวลา………………………….

ไข ม ไมม ไมทราบ

ปวดทอง ม ไมม ไมทราบ

46

คลนไส ม ไมม ไมทราบ

อาเจยน ม ไมม ไมทราบ

ทองรวง ม ไมม ไมทราบ

อน ๆ (ระบ) …………………………………………

ถายเปนเลอด ม ไมม ไมทราบ

……………………………………………………….

2.2 Oro-pharynx เรมมอาการ วนท………………………………….เวลา………………………………

คอบวม ม ไมม ไมทราบ

กลนลำาบาก ม ไมม ไมทราบ

เสยงแหบ ม ไมม ไมทราบ

หายใจลำาบาก


อน ๆ (ระบ) …………………………………………………………………………………………………………..

2.3 ผวหนง เรมมอาการ วนท เวลา …………………………………… ………………………………….

ตมหนอง ม ไมม ไมทราบ

แผล eschar


ตอมนำาเหลอง ม ไมบวม ไมทราบ

อน ๆ (ระบ)………………………………………….

ถาบวม ตำาแหนง………………..

……………………………………………………….

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ3.1 ยอมสกรม ทำา สงสงตรวจ วนสง…………

ตรวจ…………….ผล………. ไมทำาหองปฏบตการทสง

ตรวจ……………………………………………..3.2 เพาะเชอแบคทเรย ทำา สงสงตรวจ วนสง…………

ตรวจ…………….ผล………. ไมทำา

47

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………………………..

4. การรกษา ซอยากนเอง ชอยา………………………………… รกษาดวยยา

สมนไพร ใบรบการตรวจรกษาทสถานพยาบาล ท……………. วน

ท……….เดอน ป ………… ………… ยาปฏชวนะทใช………………………………. เรมวน

ท……………………………

5. ประวตการสมผสโรค5.1 ในระยะ 7 วน กอนมการ สมผสซาก เนอ หรอผลตภณฑของสตวทสงสยวาตายดวยโรคแอนแทรกซหรอไม

ม ระบ………………………….. ไมม ชำาแหละซากสตว ระบชนดสตว วนท………………… ………

เดอน………….ป เวลา……… …. สถานท

ชำาแหละ……………………………………………………………………………………………….

ชอและทอยเจาของสตว ………………………………………………………………………………………

เปนสตยในทองท นำามาจาก……………………………………………………………….………. หนเนอประกอบอาการ ระบชนดสตว วน…………………

ท…..เดอน ป…… …….เวลา……..………..... รบประทาน ระบชนดสตว…………………………….วน

ท…..เดอน ป…… ……..เวลา……………….. ระบวธประกอบ

อาหาร………………………………………………………………. 5.2 ในระยะ 7 วนกอน (ปวย) มผปวยอาการคลายกนทอยในละแวกบานเดยวกน หรอไม

ม ระบ……………………………………………….. ไมม

48

ชอ ทอย…………………… ……………………..วนเรมปวย……………..รกษาท…………………..…….

ชอ ทอย…………………… ……………………..วนเรมปวย……………..รกษาท………………..………. 5.3 ในระยะ 7 วน หลงวนเรมปวย มผปวยอาการคลายกนทอยในละแวกบานเดยวกน หรอไม ม ระบ……………………………………………….. ไมม

ชอ ทอย…………………… ……………………..วนเรมปวย……………..รกษาท…………………..…….

ชอ ทอย…………………… ……………………..วนเรมปวย……………..รกษาท………………..……….

6. การคนหาผสมผสโรค6.1 ผทรวมชำาแหละซากสตว

ชอ………………………………………….ทอย……………………………..…………………………………….บคคลทไดรบแจก/ซอสตวตวเดยวกนชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….ชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….

6.2 ผทรวมชำาแหละสตวชอ………………………………………….ทอย……………………………..…………………………………….บคคลทไดรบแจก/ซอสตวตวเดยวกนชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….ชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….

6.3 ผทรวมชำาแหละซากสตวชอ………………………………………….ทอย……………………………..…………………………………….บคคลทไดรบแจก/ซอสตวตวเดยวกน

49

ชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….ชอ………………………………………….ทอย…………………………………..……………………………….

หมายเหต : ระยะฟกตวของโรค (Incubation period) 1-7 วน


แบบสอบสวนโรคเลปโตสไปโรซส1. ขอมลทวไป

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----อาย………..ป เพศ ชาย หญง

อาชพ……..…….ลกษณะงานททำา………………..…………..มอาการปวยหรอไม ม ไมม (ถาไมมขามไปตามขอ 5)ทอยขณะปวย

บานเลขท……..เลขท………..ชอหมบาน/ชมชน…………………ซอย……………………

ถนน……………….ตำาบล……………….อำาเภอ……………จงหวด……………………...


ชอ-สกล ผปกครอง (กรณผปวยอายตำากวา 15 ป)วนเรมปวย วนทมาโรงพยาบาล วน……………………… ………………………ทจำาหนาย……………………..……...ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย ตาย สงตอ

ระบ…….………………..

2. อาการและอาการแสดงไขเฉยบพลน ม ไมม ไม

ทราบหนาวสน ม ไมม ไม

ทราบปวดกลามเนอ ม ไมม ไม กดเจบตามกลาม ม ไมม ไม

50

อยางรนแรง

ทราบ เนอ โดยเฉพาะกลามเนอนอง

ทราบ

ปวดศรษะอยางรนแรง


คอแขง ม ไมม ไมทราบ

ตาแดง (Conjunctival suffusion)


ตาเหลอง ตวเหลอง(Jaundice)


ไอแหง ๆ ม ไมม ไมทราบ

ไอมเสมหะปนเลอด


ไอเปนเลอดสด ๆ


หายใจหอบ ม ไมม ไมทราบ

อาเจยนเปนเลอด


ถายอจจาระเปนสดำา


ปสสาวะสเขม ม ไมม ไมทราบ

ปสสาวะออกนอย ม ไมม ไมทราบ

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ3.1 Latex agglutination test ทำา ครงท 1 วนท………………….ผล ………………… ไมทำา

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………3.2 ตรวจ IFA ทำา ครงท 1 วนท………………….ผล…………………. ไมทำา

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………3.3 ตรวจ ELISA ทำา ครงท 1 วนท………………….ผล…………………. ไมทำา

51

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………

3.4 ตรวจ MAT ทำา ครงท 1 วนท………………….ผล…………………. ไมทำา

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………3.5 เพาะเชอแบคทเรย ทำา วนท…………………..……….ผล…………………. ไมทำา

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………3.6 วธอน ระบ……………. ทำา ครงท 1 วนท………………….ผล…………………. ไมทำา

ครงท 2 วนท………………….ผล…………………

หองปฏบตการทสงตรวจ……………………………

4. การรกษาไปรบการตรวจรกษาครงแรกท วน………………………………ท…….เดอน……………..พ.ศ………..ไดรบการวนจฉยวา……………………………………………………………………………………….ยาทใช………………………………….เรมวนท………………………….

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรค5.1 ภมประเทศและสงแวดลอมรอบ ๆ บรเวณหมบานทพกอาศยของผปวย

มลกษณะ เปนทราบ ระบ ไมเปน

นาขาว ม ไมม

สวนยางพารา

ม ไมม

52

สวนปาลมนำามน

ม ไมม

ไรมนเทศ/มนสำาปะหลง/ออย/ขาวโพด

ม ไมม

สวนผลไม ม ไมม

ไรถวลสง/ ถวเหลอง

ม ไมม

อน ๆ อธบาย………………………………………………………………..

เปนทลาดเนน/ปาเขา ระบ ไมเปน

นาขาว ม ไมม

สวนยางพารา

ม ไมม

สวนปาลมนำามน

ม ไมม

ไรมนเทศ/มนสำาปะหลง/ออย/ขาวโพด

ม ไมม

สวนผลไม ม ไมม

ไรถวลสง/ ถวเหลอง

ม ไมม

อน ๆ อธบาย………………………………………………………………..

มสระนำา/หนอง/บง ระบ ไมมการปลอยโค กระบอ

ปลอยใหลงได ไมปลอยใหลง

แหลงนำาทอยใกล (ระบชอ)…………………………………………………..

มค/คลอง/เหมอง/ฝาย/ลำานำาไหล ระบ ไมม

53

การปลอยโค กระบอ

ปลอยใหลงได ไมปลอยใหลง

แหลงนำาทอยใกล (ระบชอ)…………………………………………………..

5.2 ลกษณะบานพกอาศยบรเวณบานพกอาศย เปนชมชนแออดในเขตเมอง เปนบานทตงอยกระจดกระจายนำาทวมขง/ดนเปยกเฉอะแฉะ ม ไมมการเลยงสตว ม ระบชนดสตว………….. ไมมหนชกชม พบ ไมพบอน ๆ อธบาย………………………………………………………………………………………….

5.3 ลกษณะสถานทประกอบอาชพบรเวณบานพกอาศย เปนชมชนแออดในเขตเมอง เปนบานทตงอยกระจดกระจายนำาทวมขง/ดนเปยกเฉอะแฉะ ม ไมมการเลยงสตว ม ระบชนดสตว………….. ไมมหนชกชม พบ ไมพบอน ๆ อธบาย………………………………………………………………………………………….

5.4 พฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเลปโตสไปโรซสทปฏบตเปนสวนใหญ ในชวง 30 วน กอนปวย- การสมผสแหลงนำา/ดนทชนแฉะ สมผส ระบ ไมมการสมผส ลกษณะการสมผส แชนำา เดนลยนำา วายนำา กลนนำา/สำาลกนำา ลกษณะแหลงนำาทสมผส นำานง นำาไหลเออย นำาไหลแรง พนดนชนแฉะ ระยะเวลาการสมผส นอยกวา 6 ชวโมง/วน มากกวา 6 ชวโมง/วน- การปองกนตนเอง สวมรองเทาแตะ สวม

รองเทาหมสน

54

สวมรองเทาบทครงแขง สวมรองเทาบทถงเขา

ไมสวมรองเทา- การเกดบาดแผล มบาดแผล ระบ ไมมบาดแผล ตำาแหนงบาดแผล มอ แขน ขา เทา ลำาตว ลกษณะบาดแผล มเลอดออก ไมมเลอดออก การสมผสนำา บาดแผลสมผสนำาโดยตรง มพลาสเตอรปด- อาหารคางมอทไมไดเกบไวในตกบขาวทมดชด กน ไมไดกน- เครองในสตวดบ ๆ สก ๆ กน ไมไดกน

55

5.5 ขอมลพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเลปโตสไปโรซส (ในชวง 30 วน กอนปวย) วธการบนทก ซกประวต และบนทกวนทตามปฏทน โดยนบตงแตวนแรกทมอาการไขเปนเวลา 4 สปดาห จนครบ โดยทำาเครองหมายในทก ๆ ชองของ แตละชวงสปดาห ถามพฤตกรรมตามทระบใส “ พรอมทงระบสถานทททำากจกรรม แตถา”

ไมมพฤตกรรม ใส “ X ”

วนทตามปฏทน (ระหวางวนท)

……/…...

……/…...

……/…...

……/…...

พฤตกรรม Wk.1กอนปวย

Wk.2กอนปวย



1.4 การลอกสระ/ค/คลอง ระบสถานททำากจกรรม1.5 การเกบเคลอนยายสงของ กอน/หลงนำาทวม ระบสถานททำากจกรรม1.6 การไปวายนำา/ดำานำา ระบสถานททำากจกรรม1.7 การเลยงดแลโค

วนทตามปฏทน (ระหวางวนท) ……/…...

……/…...

……/…...

……/…...

พฤตกรรม Wk.1กอนปวย




1.1 การทำานา-ไถนา/ตดหญา/ถางหญาตามคนนา-หวานกลา/ถอนหญา/ดำานา/ หวานปย-กำาจดวชพช/เดนหากง หอย ป ปลา ในนา-เกยวขาว/เกบขาวในนา

ระบสถานทททำากจกรรม1.2 การหาปลา

56

สรป : สงสยวาวธการตดโรคเกดจากพฤตกรรม………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แหลงโรคนาจะเปน……………………...........................................เมอวนท…………………………………………….

57

6. การคนหาผสมผสโรคในสถานทซงคาดวาเปนแหลงตดโรคทสำาคญของผปวยโรคเลปโตสไปโรซสรายนมผสมผสรายอนดวยหรอไม

ม ระบ ไมม

ลำาดบ

ชอ บานเลขทอาย

เพศ

อาการปวยหมายเห

ตมอาการปวย

ไมมระบอาการ

วนเรมปวย

1

2

3

4

หมายเหต : ระยะฟกตวของโรค (Incubation period) 2-30 วน (โดยเฉลย 10 วน)

ชอผสอบสวน……………………..……………………………..ตำาแหนง………………………………………...…………

33

แผนทแสดงสถานทซงคาดวาเปนแหลงตดโรคทสำาคญของผปวยโรคเลปโตสไปโรซส

ททำางาน…………………………………………………….วนทสอบสวน……………………….โทรศพท…….………….

แบบสอบสวนกลมอาการอมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนแบบ AFP3/40

1. ขอมลทวไปชอผปวย เพศ………………………………… ……..วน เดอน ป เกด……………….อายขณะเรมปวย ป เดอน…… ……ทอยขณะเรมปวย บานเลขท…..…ชอหมบาน…….……………หมท……..ถนน…………….ตำาบล…………..……….….อำาเภอ…………….………จงหวด……….…………….ทอยปจจบน บานเลขท…….ชอหมบาน……………….หมท…….ถนน…………………..ตำาบล อำาเภอ………………… …………………จงหวด………………………….…...ชอบดา……………….ชอมารดา ชอผปกครอง ………………… (ในกรณทเดกไมไดอาศยอยกบบดา มารดา)……………………….อาชพของบดา/อาชพของมารดา……………………………./……………....……..ในกรณทผปวยเปนนกเรยน เรยนอยชน………….โรงเรยน………………………..ตงอยหมท……………...ตำาบล………………….อำาเภอ….……………….จงหวด…………………….

2. ประวตการรกษาเมอมอาการกลามเนอออนแรงครงนผปวยเคยไปรกษาจากสถานบรการอนใดบาง

ไมเคยไป ไป ระบชอสถานบรการ

1………………………………………..วนท…………………………………

2………………………………………..วนท…………………………………

3………………………………………..วนท…………………………………

34

4………………………………………..วนท…………………………………

5………………………………………..วนท…………………………………

3. ขอมลการเจบปวยวนเรมปวย วนเรม…………………………………รกษา……………………………สถานทรกษาในปจจบน……………………………..H.N………………………….ผปวยมอาการตอไปนหรอไม

คอแขง ม ไมมปวดกลามเนอ ม ไมม

ลกษณะของอาการกลามเนอออนแรง กลามเนอออนแรงชนดออนปวกเปยก (Flaccid) ม ไมม กลามเนอออนแรงแบบเฉยบพลน (Acute) ม ไมม สญเสยประสาทสวนรบความรสก เชน ม ไมม ไมรสกเจบ ไมรสกรอนเยน เปนตน (Sensation loss) ม ไมม กลามเนอออนแรงไมเทากน (Asymmetry) ม ไมมตำาแหนงทมกลามเนอออนแรง (Position) ขาซาย ขาขวา

แขนซาย แขนขวาวนทเรมมอาการกลามเนอออน

แรง………………………………………………

มไขในวนทมกลามเนอออนแรงหรอไม ม………..องศาเซลเซยส ไมม ไมทราบ

อาการอน ๆ……………………………………………………….………………………………………………….

ประวตการไดรบวคซน วน เดอน ป ทไดรบวคซน

35

OPV 1 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 2 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 3 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 4 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 5 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 6 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 7 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 8 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………OPV 9 ได ไมได ไมทราบ ……………………………………………มบตรเสรมสรางภมคมกนโรคหรอไม ม ไมม

ประวตการสมผสโรค1.1 ประวตการสมผสโรคในชวงระยะเวลา 30 วนกอนเรมปวย

(เชน การเดนทาง การสมผสกบผทสงสยวาจะปวยดวยโรคโปลโอ)

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………...

1.2 มผสมผสใกลชดไดรบ OPV ในชวง 75 วน กอนผปวยมอาการกลามเนอออนแรง บางหรอเปลา ม ไมมถามโปรดใหรายละเอยดของผสมผสนน

36

ผสมผสใกลชดชอ…………………………………………………………………..……ทอย บานเลขท…………………..ชอหมบาน……………………….หมท………..……ถนน……………………………..ตำาบล……………………………………………..….อำาเภอ……………………………จงหวด……………………………………………….วนทผสมผสใกลชดไดรบวคซน…………………………………………………………

การเกบตวอยางอจจาระสงตรวจ1.3 การเกบตวอยางอจจาระของผปวย

ไมไดเกบ เกบครงท 1 เมอวนท……………….. เกบครงท 2 เมอวนท……………….

1.4 การเกบอจจาระผสมผสใกลชดกบผปวย AFP ลำาดบ ชอ-สกล เพศ อาย วนทเกบอจจาระ ไดรบ OPV ครง

อยบานเดยว สดทายเมอวนท กบผปวย

หรอไม1. ……………………………………………………………….. ใช ไมใช2. ……………………………………………………………….. ใช ไมใช3. ……………………………………………………………….. ใช ไมใช4. ……………………………………………………………….. ใช ไมใช5. ……………………………………………………………….. ใช ไมใช

2. การคนหาผปวย AFP รายอนในระยะ 3 เดอนทผานมามผปวยอาการกลามเนอออนแรงในชมชนเดยวกบผปวยหรอไม

37

ไมม ม ระบ

ชอ………………………………………………………………………………………..

ทอย บานเลขท…………….ชอหมบาน…………………….หมท……..ถนน…………………. ตำาบล………………………อำาเภอ………………………….จงหวด…………………………..


แบบสอบสวนโรคหด1. ขอมลทวไป

38

ชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ………………………… ----อาย ป เพศ………… ชาย หญง อาชพ……………………….ลกษณะงานททำา…………………..…..ทอยขณะปวยบานเลขท หม………ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด………………….…..




ในกรณทผปวยเปนนกเรยน เรยนอยชน………..โรงเรยน…………………………………ผใหสมภาษณปวยหรอไม ปวย วนจฉย……………………………. ไมปวย วนเรมปวย วนทมาโรงพยาบาล วนท……………… ……………………จำาหนาย……………………….ผลการรกษา กำาลงรกษา หาย เสยชวต ไมสมครอย ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ……..2. ประวตการเจบปวยในครงน

ไข 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมม

ไอ 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมมตาแดง 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมมผน 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมมนำามกไหล 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมมขณะมผนยงมไขหรอไม 1. ม 2. ไมมอาการแทรกซอน ปอดอกเสบ 1. ม เรมวนท……………………

2. ไมม อจจาระรวง 1. ม เรมวนท……………………

2. ไมม หนำาหนวก 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมม

39

สมองอกเสบ 1. ม เรมวนท…………………… 2. ไมม

3. ปจจยเสยง3.1 เคยปวยเปนโรคหดหรอไม 1. เคย เมอ………………..สถานทรกษา…………………….

2. ไมเคย3.2 เคยฉดวคซนหดหรอไม 1. เคย จำานวน……. เขม ครงสดทายเมอ……….สถานทฉดวคซน……

2. ไมเคย3.3 นำาหนก ก…………… .ก.3.4 ผปวยมภาวะขาดอาหารหรอไม 1. ขาดอาหารระดบท 1 2. ขาดอาหารระดบท 2

3. ขาดอาหารระดบท 3 4. ปกต3. การตรวจทางหองปฏบตการ

3.1 เพอแยกเชอ [ ] Heparinized blood[ ] Nasal swab / Throat swab

3.2 เพอตรวจแอนตบอด [ ] Serum [ ] CSFเจาะครงแรก วนท……………………………เจาะครงท 2 วนท…………………………..

4. แหลงรงโรค/ผปวยรายอน4.1 ในชวง 1-2 สปดาห สมผสกบผสงสยปวยเปนโรคหดหรอไม ระบ

1. ชอ………………………….อาย……..เพศ ท………อย………………………………………

2. ชอ………………………….อาย……..เพศ ท………อย………………………………………

4.2 มผปวยโรคหดรายอน ๆ ในละแวกบานหรอไม1. ชอ…………………………..อาย…….เพศ……..วนเรม

ปวย……………………………….ประวตการไดรบวคซน……………….ทอย…………………………………………………

2. ชอ…………………………..อาย…….เพศ……..วนเรมปวย……………………………….ประวตการไดรบวคซน……………….ทอย…………………………………………………

40

5. ผสมผส5.1 ผสมผสรวมบาน

1. ชอ อาย…………………………… ……..เพศ……..ประวตการรบวคซน………………………

2. ชอ อาย…………………………… ……..เพศ……..ประวตการรบวคซน………………………

5.2 ผสมผสในชมชน1. ชอ อาย…………………………… ……..เพศ……..ประวตการรบ

วคซน………………………2. ชอ อาย…………………………… ……..เพศ……..ประวตการรบ

วคซน………………………5.3 ผสมผสในโรงเรยน

นกเรยนชน จำานวน คน……………… …………นกเรยนชน จำานวน คน……………… …………นกเรยนชน จำานวน คน……………… …………


41

แบบสอบสวนโรคปอดอกเสบ1. ขอมลทวไปชอ-สกล เลขทบตรประชาชน ……………………… ----อาย ป ……………… เพศ ชาย หญง ทอยขณะปวยบานเลขท หม……ท……..ถนน……….ตำาบล……….อำาเภอ………..จงหวด………….




ชอ สกล ผปกครอง – (กรณเดกอาย < 15 ป)................................................................................................2. ประวตการเจบปวยวนเรมปวย.............................. วนทโรงพยาบาล........................... ชอโรงพยาบาล.....................การวนจฉยโรค ปอดอกเสบ (pneumonia) อน ๆ ระบ.....................ประเภทผปวย ผปวยนอก ผปวยในผลการรกษา กำาลงรกษา หาย วนทจำาหนาย.............

ตาย วนท.......................... สงตอ ระบ .....................3. อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงสำาคญทพบในผปวยไข ม ไมม หอบ ม ไมมไอ ม ไมม เจบหนาอก ม ไมมมเสยง crepitation หรอ bronchial breath sound ในปอด ม ไมมเอกซเรยปอดพบ infiltration หรอ consolidation ม ไมม

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

42

การตรวจ ว/ด/ป/ทเกบตวอยาง ผลการตรวจCBC - Wbc - Nutrophilเสมหะยอมสแกรมแยกเชอจาก nasopharyngeal aspirationBlood culture5. ปจจยเสยง กอนมอาการปอดอกเสบผปวยมปจจยเสยงตอไปนหรอไมสำาลกนำาลายหรออาการ ม ไมม

กนยาระงบประสาท/ยานอนหลบ ม ไมม

เมาสราหมดสต ม ไมม

ใสสายสวนปสสาวะมาหลายวน ม ไมม

อยสถานเลยงเดก/คนชรา ม ไมม

ใสสายเขาหลอดเลอดดำาหลายวน ม ไมม

ใชเครองชวยหายใจ ม ไมม

นอนรกษาใน รพ.มานานกวา 2 วน ม ไมม

จำาหนายออกจาก รพ. ไมเกน 2 สปดาห ม ไมม

6. ประวตการสมผสโรค ในระยะ 1 – 3 วนกอนปวย มผปวยทมอาการระบบทางเดนหายใจเฉยบพลนในครอบครว หรอในหองเรยน หรอสถานททำางานเดยวกนหรอสถานรบเลยงเดกเดยวกน หรอไม

ไมม ม ระบ............................1. ชอ............................................อาย.........ป วนเรม

ปวย...............................รกษาท.....................2. ชอ............................................อาย.........ป วนเรม




ปวย...............................รกษาท.....................

43

7. การคนหาผสมผสโรค ในระยะ 7 วนหลงวนเรมปวยมผปวยอาการคลายกนในครอบครว หรอในหองเรยน หรอสถานททำางานเดยวกน หรอสถานรบเลยงเดกเดยวกน หรอไม

ไมม ม ระบ1. ชอ............................................อาย.........ป วนเรม





ปวย...............................รกษาท.....................


44

แบบสอบสวนโรคมอ เทา ปากเปอย1. ขอมลทวไปชอ สกลผปวย เลขทบตรประชาชน – …………………………………………… -……………………………..…………….. อาย…….……….ป เพศ ( ) ชาย ( ) หญง อาชพ…………….………….ลกษณะงานททำา สถาน………………………………ท………………………………………..(กรณเดกอายตำากวา 15 ป ใหกรอกอาชพของผปกครอง) ชอผปกครอง……….……………..…. เกยวของเปน……….……ผปวยเปนนกเรยนชน………………..โรงเรยน/สถานเลยงเดก...………………………………..…………………………….ทตงของโรงเรยน ถนน………………….. ตำาบล……………..……อำาเภอ……….……….…จงหวด………..……………ทอยขณะปวย บานเลขท หมท ……… ….. ถนน …………..ตำาบล.………อำาเภอ..………….…จงหวด.…………………..( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( ) ในเขตเทศบาลตำาบล ( ) ในเขต อบต.ภมลำาเนา บานเลขท หมท ……… ….. ถนน …………..ตำาบล.………อำาเภอ..………………จงหวด.……………………..( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( ) ในเขตเทศบาลตำาบล

( ) ในเขต อบต.วนเรมอาการ…………….……….…………………… วนทมาโรงพยาบาล……………….……………..……….………. ผลการรกษา ( ) กำาลงรกษา ( ) หาย ( ) เสยชวต วนท……………………………………….…….

( ) ไมสมครใจอย ( ) ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ………………….…….…….

2. อาการและอาการแสดงไข ( )

ม …….วน

( )ไมม

( )ไมทราบ

เจบหนาอก

( )ม ( )ไมม


45

ผนหรอแผลทคอหอย

( )ม

( )ไมม


ปวดศรษะ

( )ม ( )ไมม


ผนหรอแผลท

( )ม

ไมม ( )ไมทราบ

ชก ( )ม ( )ไมม


กระพงแกม/เหงอก

คอแขง

( )ม ( )ไมม


ผนหรอแผลทฝามอ

( )ม

( )ไมม


ซม ( )ม ( )ไมม


ผนหรอแผลทฝาเทา

( )ม

( )ไมม


สบสนหรอระดบ

( )ม ( )ไมม


ผนหรอแผลทกน

( )ม

( )ไมม


ความรสกลดลง

คลนไส อาเจยน

( )ม

( )ไมม


หมดสต

( )ม ( )ไมม


หอบเหนอยงาย

( )ม

( )ไมม


อน ๆ ระบ ……………………………………………………

แนนหนาอก ( )ม

( )ไมม


3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ชนดตวอยาง แหลงทเกบวนทเกบตวอยาง

ผลการตรวจ

วนททราบผล

46

4. การรกษา รบการตรวจรกษาท ……………….…………………… วนท ………….

เดอน พ………………… .ศ. ………..( )ไดพบแพทย ( ) พบเจาหนาทสาธารณสข ( ) อนๆ ระบ …………………….………………

ไดรบการวนจฉยเปนโรค ………………………………. แพทยผรกษา ………………...……………………

เปนผปวยประเภท ( ) ผปวยนอก ( ) ผปวยใน วนท …………. เดอน พ……………… .ศ. ……………

หากเปนผปวยในตองเขารบการรกษาในหนวย ICU หรอไม( ) ไมไดเขา ICU ( ) เขา ICU

5. ปจจยเสยง ประวตการเดนทาง ในชวง 5 วนกอนวนเรมปวย

ผปวยเดนทางไปตางจงหวดหรอไม( ) เดนทาง ระบจงหวด …………………………. วนทกลบ

……………………… ( ) ไมไดเดนทาง มคนในครอบครวเดนทางกลบจากตางประเทศหรอไม

( ) ม ( ) ไมม 1. ชอ ……………………………………..ความสมพนธกบผปวย

………………………………………… กลบจากประเทศ กลบมาถงประเทศไทย เมอ ……………………

…………………………. 2. ชอ ……………………………………..ความสมพนธกบผปวย ………………………………………… กลบจากประเทศ กลบมาถงประเทศไทย เมอ ……………………………………………….6. การคนหาผปวยรายอน ทอยรวมบาน, ในชมชน, ในโรงเรยนหรอสถานเลยงเดก

มผใดมอาการปวยเหมอนกบผปวย ทบาน

( ) ม ชอ ………………………….……………….. อาย ……. ป เพศ ……………………… ( ) ไมม ชอ ………………………….……...……….. อาย ……. ป

เพศ ……..………………. ทโรงเรยนหรอสถานเลยงเดก

47

( ) ม ชอ …………………….. อาย ……. ป เพศ ทอย ……… … ………………………………………… ( ) ไมม


แบบสอบสวนโรคอาหารเปนพษ1. ขอมลทวไป ชอ สกลผปวย– …………………………………..……… เลขทบตรประชาชน…………………………………………….อาย………….ป เพศ ( ) ชาย ( ) หญง อาชพ………………….ลกษณะงานททำา…………………………………………สถานททำางาน………………………….(กรณเดกอายตำากวา 15 ป ใหกรอกอาชพของผปกครอง) ชอผปกครอง……………….….…. เกยวของเปน………………ผปวยเปนนกเรยนชน.....โรงเรยน...............ทตงของโรงเรยน ถนน …………ตำาบล……………..อำาเภอ…………….……จงหวด……………..……….………ทอยขณะปวย บานเลขท…....หมท.……..ถนน….………...ตำาบล.…………………...อำาเภอ..……………………………..จงหวด.……………………………..( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( ) ในเขตเทศบาลตำาบล ( ) ในเขต อบต.ภมลำาเนา บานเลขท…....หมท.……..ถนน….………...ตำาบล.…………………...อำาเภอ..…………………………………..จงหวด.……………………………..( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอง ( )ในเขตเทศบาลตำาบล ( )ในเขต อบต.วนเรมอาการ…………….…………เวลา น………… . วนทมาโรงพยาบาล……………….…….……….เวลา…….……..น.ผลการรกษา ( ) กำาลงรกษา ( ) หาย ( ) เสยชวต วนท………………………………………………

48

( ) ไมสมครใจอย ( ) ยายไปโรงพยาบาลอน ระบ………………………….……


ถายเปนนำา ( ) ม

( )ไมม


ไข ( ) ม

( )ไมม


ถายเหลว ( ) ม

( )ไมม


ปวดศรษะ ( ) ม

( )ไมม


ถายมมก ( ) ม

( )ไมม


ตะครวททอง

( )ม

( )ไมม


ถายมเลอด ( ) ม

( )ไมม


ปวดมวนทอง

( ) ม

( )ไมม


ปวดทอง ( ) ม

( )ไมม


ตะครวทขา ( ) ม

( )ไมม


ทองผก ( ) ม

( )ไมม


ออนเพลย ( ) ม

( )ไมม


คลนไสอาเจยน

( )ม

( )ไมม


ความดนโลหตตำา

( ) ม

( )ไมม


อาหารไมยอย

( ) ม

( )ไมม


อมพาต ( ) ม

( )ไมม


ปากแหง ( ) ม

( )ไมม


เหนภาพซอน

( ) ม

( )ไมม


เหงอออกตวเยน

( ) ม

( )ไมม


อาการอนๆ ระบ………………………………………

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ : หองปฏบตการทตรวจ ระบ ………………………………………..วนทสงตรวจ……………………

อาหารทสงเพาะเชอระบ …………………

( ) เพาะเชอ พบเชอระบ …………………………

( ) เพาะเชอไมขน

( )ไมไดเพาะเชอ

49

…………..…. ……………… เพาะเชอจากอจจาระ ( ) เพาะเชอ พบเชอระบ

……….……………………….………



เพาะเชอจาก rectal swab

( ) เพาะเชอ พบเชอระบ ……….………………………….……



เพาะเชอจากอาเจยน ( ) เพาะเชอ พบเชอระบ ……….………………………….……


( ) ไมไดเพาะเชอ

ทดสอบการสรางสารพษของเชอทเพาะขน

( ) พบสารพษของเชอทเพาะขน ไมไดทดสอบ

( ) ไมพบสารพษของเชอทเพาะขน

4. การรกษา รบการตรวจรกษาท ………….……………….……… วนท …………. เดอน

พ…………………… .ศ. …………..( ) ไดพบแพทย ( ) พบเจาหนาทสาธารณสข ( ) อนๆ ระบ ……………………..……………

ยาปฏชวนะ( ) ไดรบ ระบ ………………………………… ( ) ไมไดรบ ( ) ไมทราบ

ปวยครงนไดซอยาฆาเชอ (ปฏชวนะ) กนเองกอนไปรบการตรวจรกษาหรอไม( ) ซอ ระบ …………………….…………. ( ) ไมไดซอ

ไดรบสารละลายนำาตาลเกลอแร (ORS) หรอไม ( ) ไดรบ ( ) ไมไดรบ ( ) ไมทราบ

ไดรบสารนำาทดแทนทางหลอดเลอดดำา ( ) ไดรบ ( ) ไมไดรบ ( ) ไมทราบ

5. ปจจยเสยงตอการเกดโรค พฤตกรรมเสยง/ปจจยเสยง (การรบประทานอาหาร/อาหารวาง/ขนม/นมสดหรอ

อนๆ) ชวง 3 วน กอนปวย( )

กนเนอสตวดบ ระบชนด …………………………………..……………….

( )

กนเนอสตวสกๆ ดบๆ ระบชนด…………………………..……………

50

( )

กนอาหารทะเลดบ ระบชนด……………………………………………

( )

กนอาหารทะเลสกๆ ดบๆ ระบชนด ………………………………………..……

กนอาหารคางมอโดยไมไดอน ระบ ………………………………………….………..

กนอาหารอนๆ ระบ ………………………………..……………

ดมนมสดระบชนดของนม…………………………….

แหลงผลตนมระบ ……………………………………

( )

ไมไดผานการฆาเชอ

( )

ผานการฆาเชอโดยวธ ( ) ตม ( ) พาสเจอไรส ( ) สเตอรไลซ

กนขนมระบ …………………………………… กนอาหารหมกดอง ระบ ………………………………ปกตดมนำา ( ) ตม ( )ไมตม ( ) กรอง ( ) ขวดปดสนท

ประวตการรบประทานอาหารชวง 3 วนกอนเรมปวย

มอเชา มอกลางวน มอเยนวนท ……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทานวนท ……………………ประเภทอาหาร (ระบ) แหลงทซอ

51

จำานวนผรวมรบประทานวนท ……………………ประเภทอาหาร (ระบ)แหลงทซอจำานวนผรวมรบประทาน

อาหารทสงสยเปนสาเหตของการปวยครงน (ระบ) ………………………………………………………………………………………………………………………………วนทรบประทาน เวลา น…………………………… ……………… . ซอจากแหลง ระบ ………………………………

จำานวนผรวมรบประทานอาหารทสงสยวาเปนสาเหต ………………………………คน( ) มอาการเหมอนผปวย คน ………………… ( ) ไมมใครมอาการปวย

6. การคนหาผปวยรายอน : ในสถานทเดยวกนและชวงเวลาใกลเคยงกน กบการปวยของผปวย

ลำาดบ

ชอ - สกล ผลการเพาะเชอจากตวอยางสงสงตรวจ วนทเกบตวอยาง

วนทเรม ไมม

52

มอาการปวย

คลายผปวย

อาการ

อจจาระ…./..…../

………

Rectal swab…./.…../

………

อาเจยน…./..…../

………1. พบ

เชอ…………… ไมพบ

พบเชอ…………… ไมพบ


2. พบเชอ…………… ไมพบ















หมายเหต ระยะฟกตวของ Staphylococcus aureus 30 นาท – 8 ชวโมง โดยปกต 2 – 4 ชวโมง

ระยะฟกตว Clostridium perfringens 6 – 24 ชวโมง โดยปกต 10 – 12 ชวโมง

53

ระยะฟกตวของ Bacillus cereus 1 – 6 ชวโมง ในรายทมอาการอาเจยน สวนในรายทมอาการทองเสย

ระยะฟกตวอยในชวง 6 – 24 ชวโมงระยะฟกตวของ Vibrio parahaemolyticus 12 – 24 ชวโมง หรอใน

ชวง 3 – 30 ชวโมงระยะฟกตวของ Vibrio vulnificus 12 ชวโมง – 3 วน ภายหลงกน

อาหารทะเลทไมไดทำาใหสกกอน โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาโรคเรอรงอยกอน เกดปญหา septicemia

ระยะฟกตวของ Clostridium botulinum สำาหรบอาการทางระบบประสาท 12 – 36 ชวโมงหรออาจหลาย

วน สวนใหญระยะฟกตวสน

Attack Rate Table

อาหารหรอเครองดมหรออนๆ

กลมทกนอาหารทสงสย กลมทไมไดกนอาหารทสงสย

ปวยไม

ปวยรวม

Attack

Rate(%)

ปวยไม

ปวยรวม

Attack

Rate(%)

54


55

Documents

ตัวอย่างแบบสอบสวนโรค · Web viewช ก (convulsion) ( ม ( ไม ม หายใจต ดข ด (breathless spells) ( ม ( ไม ม