Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
PRIJAVNI OBRAZACza podnošenje zahtjeva za sufinanciranje nabave i ugradnje
solarnog kolektorskog sustava za grijanje i pripremu potrošne tople vodeOSOBNI PODACI:Ime i prezime: OIB:
Mjesto, adresa i kućni broj:
Broj telefona:
1. Podaci o predmetnoj građevini na kojoj je predviđena ugradnja sustava1.1 Broj korisnika građevine (stana, obiteljske kuće) ili stanara
(broj osoba s prijavljenim prebivalištem ili mjestom stanovanja na navedenoj adresi)
Ukupan broj stanara:1.2 Izvedba građevine (objekta): Samostojeća
građevinaDvojniobjekt
Stan u višestambenoj
zgradi
Ostalo (navesti)(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)
1.3 Starost građevine (objekta):Izgrađen _____________ godine ili Prije 1950. 1950. - 1960. 1961. - 1970.
1971. - 1980. 1981. – 1990. Od 1991. Ne znam
(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)
1.4 Ukupna tlocrtna površina građevine (objekta) ne uključujući negrijane prostore kao što su garaža, ostava, stubišta ili sl.
Površina: m2
Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
1.5 Ostakljivanje prozora - izvedba Jednostrukostaklo
Dvostrukoobično staklo
Dvostrukoizo-staklo
Dvostrukoizo-staklo s
low-e premazom
Trostrukoizo-staklo
Trostrukoizo-staklo s
low-e premazom
(upisati u polje ispod ponuđenih odgovora)
Br. prozora: komProcijenjena ostakljena površina: m2
1.6 Vrsta prozora Drveni PVC Aluminijski Čelični Kombinirani Drugo(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)
1.7 Konstrukcijske karakteristike građevine(zaokružiti pored ponuđenih odgovora upisati u polje ) Konstrukcijske karakteristike Materijal
Debljina sloja toplinske izolacije
Ukupna debljina, cm
Materijal Debljina sloja toplinske izolacije Vanjski zid a b c d e f g a b c d e f
a) AB ili beton a) 0 ili samo toplinska žbuka Zid prema negrijanom prostoru a b c d e f g a b c d e f
b) puna opeka b) 2 - 3 cm Pod a b c d e f g a b c d e fc) blok opeka c) 4 - 5 cm Strop iznad vanjskog/negrijanog prostora a b c d e f g a b c d e fd) lakobet. blokovi d) 6 - 7 cm Kosi krov/strop prema negrijanom tavanu a b c d e f g a b c d e fe) kamen e) 8 - 10 cm
f) drvo ili čelik f) 11 i više cm
g) nešto drugo
Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
2. Način grijanja i potrošnja energije (energenata)2.1 Način grijanja građevine (objekta) Ne grije se
Pojedinačnepeći
Etažnocentr. grijanje
Centr. grijanjeiz kotlovnice
Cent. grijanjeiz toplane
(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)
2.2 Vrsta energenta za grijanje Lož ulje
(mazut)Ekstralako
lož uljeUkapljeninaftni plin
Drvo, sječka, peleti, briketi i sl. Ugljen
Električnaenergija
Prirodniplin
Solarno ili dizalica topline
Ostalo(navesti)
(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)- nije potrebno ispuniti ukoliko se topla voda za grijanje dobiva iz toplane
2.3 Ako se koristi centralno grijanje:
Instalirana snaga
kotla kW(upisati u polje pored ponuđenih odgovora)
Starost kotla godina
2.4 Topla voda i način pripreme tople vode: Ne
Pojedinačnibojleri
(akumulacijski, protočni…)
Kotlovnica Toplana Solarno Dizalica topline Ostalo (navesti)(označiti kvačicom u polje
ispod ponuđenih odgovora)
2.5 Energent za pripremu potrošne tople vode: Lož ulje
(mazut)Ekstralako
lož uljeUkapljeninaftni plin
Drvo, sječka, peleti, briketi i sl. Ugljen
Električnaenergija
Prirodniplin
Solarno ili dizalica topline
Ostalo(navesti)
(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)- nije potrebno ispuniti ukoliko se topla voda za grijanje dobiva iz toplane
Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
2.6 Ukupni godišnji troškovi: (prema računima ili iskustvena procjena)(upisati u polje ispod ponuđenih odgovora)
Toplana Prirodniplin
Lož ulje(mazut)
Ekstralakolož ulje
Ukapljeninaftni plin
Drvo, sječka, peleti ili briketi Ugljen Električna
energija Ostalo
kuna: l/m3/kg/kWh
2.7 Da li je u Vaš objekt već ugrađen solarni kolektorski sustav za grijanje i pripremu potrošne tople vode (nakon javnog datuma
objave Natječaja), zaokružiti odgovorDA NE
Izjavljujem da prihvaćam uvjete definirane Pravilnikom i Natječajem za sufinanciranje ugradnje sustava za korištenje obnovljivih izvora energije u kućanstvima Grada Dubrovnika za 2014. godinu .
Datum:
POTPIS PODNOSITELJA
ZAHTJEVA (vlastoručni potpis)