Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

Prijavni obrazac

MJERA 1.1.3. POTPORA RAZVOJU MALIH POLJOPRIVREDNIH GOSPODARSTAVA

LAG „SREDIŠNJA ISTRA“

Molimo Vas da prije ispunjavanja Prijavnog obrasca pažljivo pročitate „Natječaj za provedbu Mjere 1.1.3. Potpora razvoju malih poljoprivrednih gospodarstava“ objavljen na mrežnoj stranici www.lag-sredisnjaistra.hr.

Prijavni obrazac popunite pažljivo i što je moguće jasnije kako bi se mogla utvrditi točnost podataka. Ako se podaci razlikuju od podataka navedenih u dokumentaciji, kao relevantni će se uzeti podaci navedeni u priloženoj dokumentaciji.

Obratite pozornost da prijavni obrazac nakon popunjavanja mora biti potpisan od strane odgovorne osobe i ovjeren (OPG koji nema žig ne treba ovjeravati).

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala.

Verzija: 1.0. 1

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

I. PODACI O NOSITELJU PROJEKTA/KORISNIKU

I.1. Osnovni podaci o nositelju projekta (kod popunjavanja 5., 6., 7. i 8. reda upisati adresu sjedišta ili prebivališta ovisno o organizacijskom obliku, kako je propisano natječajem, poglavlje 2.3.)

1.Naziv nositelja projekta (službeni naziv iz registra; u slučaju trgovačkog društva upisati o kojem je obliku riječ, npr. j.d.o.o.):

2.Organizacijski oblik nositelja projekta (označite sa „x“):

trgovačko društvo

zadruga

obrt

OPG (obiteljsko poljoprivredno gospodarstvo)

3.Porezni status (označite sa „x“):

obveznik poreza na dobit

obveznik poreza na dohodak (vodi poslovne knjige sukladno Zakonu o porezu na dohodak)

obveznik poreza na dohodak (paušalac) nije obveznik poreza na dohodak/dobit

4. OIB:

5. Adresa (ulica i broj):

6. Naselje i poštanski broj:

7. Grad/Općina:

8. Županija:

9. Telefon / faks:

10. Mobitel:

11. E-mail:

12. Datum i godina upisa u Upisnik poljoprivrednika

13. Matični identifikacijski broj poljoprivrednog gospodarstva (MIBPG):

14. Poljoprivreda je glavna djelatnost (označite sa „x“): da ne

15.Veličina poduzeća (ispunjavaju svi organizacijski oblici poljoprivrednog gospodarstva: OPG, obrt, trgovačko društvo, zadruga, sukladno Izjavi o veličini poduzeća; označiti sa „x“)::

mikro malo

16. Ekonomska veličina poljoprivrednog gospodarstva (Izračun SO): ________________ (EUR)

I.2.Podaci o odgovornoj osobiU slučaju OPG-a, upišite podatke o nositelju poljoprivrednog gospodarstva; u slučaju obrta, upišite podatke o vlasniku obrta; u slučaju trgovačkog društva ili zadruge, upišite osobu/osobe ovlaštene za zastupanje

17.Ime i prezime nositelja poljoprivrednog gospodarstva i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/predsjednica uprave, direktor/direktorica):

Verzija: 1.0. 2

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

18. OIB nositelja PG-a:

19. Adresa nositelja PG-a:

20. Spol nositelja PG-a: muški ženski

21. Starost nositelja PG-a:

II PODACI O PROJEKTU/AKTIVNOSTIMAII.1. Osnovni podaci o aktivnostima22. Naziv projekta:

23. Kratki opis projekta

24.

Projektom ostvarujete sljedeće ciljeve iz Programa ruralnog razvoja (označiti sa „X“)

modernizaciju i/ili unapređenje procesa rada i poslovanja

povećanje proizvodnog kapaciteta iskazanom kroz povećanje ukupnog standardnog ekonomskog rezultata

i jedno i drugo

25.

Aktivnosti projekta (označiti sa „X“ projektne aktivnosti sukladno Obrascu B. Poslovni plan)

1. Kupnja domaćih životinja, višegodišnjeg bilja, sjemena i sadnog materijala da ne

2. Kupnja, građenje i/ili opremanje zatvorenih/zaštićenih prostora i objekata te ostalih gospodarskih objekata uključujući vanjsku i unutarnju infrastrukturu u sklopu PG-a u svrhu obavljanja poljoprivredne proizvodnje i/ili prerade proizvoda iz Priloga II. ovog Natječaja osim proizvoda ribarstva

da ne

3. Kupnja ili zakup poljoprivrednog zemljišta da ne

4. Kupnja poljoprivredne mehanizacije, strojeva i opreme da ne

5. Podizanje novih i/ili restrukturiranje postojećih višegodišnjih nasada da ne

6. Uređenje i poboljšanje kvalitete poljoprivrednog zemljišta u svrhu poljoprivredne proizvodnje da ne

7. Građenje i/ili opremanje objekata za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda uključujući i troškove promidžbe vlastitih poljoprivrednih proizvoda

da ne

8. Stjecanje potrebnih stručnih znanja i sposobnosti za obavljanje poljoprivredne proizvodnje i prerade proizvoda iz Priloga II. ovog Natječaja osim proizvoda ribarstva

da ne

9. Operativno poslovanje poljoprivrednog gospodarstva da ne

26. Očekivani datum završetka projekta(upišite dan, mjesec i godinu):

27. Prijavljena aktivnost se odnosi na ulaganje za dostizanje novih standarda (označiti sa „X“): da ne

Verzija: 1.0. 3

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

28.

Ukoliko je odgovor „DA“ navedite o kojim je standardima riječ, kada su postali obvezni na razini EU te na koji način prijavljene aktivnosti pridonose dostizanju standarda: (u tom slučaju prijava projekta se može podnijeti najkasnije u roku 12 mjeseci od dana kada su ti standardi postali obvezni):

29.Upišite broj i naziv poglavlja (te specificirajte proizvod) iz Priloga II Natječaja u kojem se nalaze poljoprivredni proizvodi na koje se odnose prijavljene aktivnosti

II.2. Podaci o lokaciji provedbe aktivnosti (ulaganja)(ovisno o vrsti aktivnosti, lokaciju ulaganja upisati sukladno pojašnjenju u natječaju, poglavlje 3.1.)

30. Grad/Općina:

31. Naselje:

32. Katastarska općina:

33. Katastarska čestica br.:

34. Aktivnosti se provode na Natura 2000 području? (označiti sa „X“): da ne

II.3. Podaci o doprinosu aktivnosti specifičnim ciljevima Lokalne razvojne strategije LAG-a „Središnja Istra“

35. Odaberite cilj/ ciljeve (označiti sa „X“):

CILJ 1 Povećati konkurentnost lokalnog gospodarstva u skladu sa suvremenim tržišnim trendovima

CILJ 2 Razviti i ojačati društvene i okolišne kapacitete područja LAG-a

36.

Obrazložite na koji način će provedba odabranih aktivnosti dovesti do ostvarenja jednog ili cilja utvrđenih LRS LAG-a (posebice obrazložite utjecaj projekta na okolišnu održivost i učinkovitost resursa)

III

KRITERIJI ODABIRA (obavezno ispuniti) (prije popunjavanja pročitati pojašnjenja u Prilogu IV Natječaja te dostaviti dokumentaciju iz

Priloga I Natječaja za kriterije po kojima su zatraženi bodovi)VAŽNO: LAG neće dodijeliti bodove, ako ih nositelj projekta nije zatražio te ako u prijavi projekta nije dostavio dokumentaciju iz Priloga I Natječaja prema kriteriju odabira, za koji su bodovi zatraženi.

BODOVI

III.1 Kriterij odabira 1 – Ekonomska veličina korisnika Najviše 10

37. 2.000 € – 3.999 € 7

4.000 € – 7.999 € 10

Verzija: 1.0. 4

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

III.2 Kriterij odabira 2 – Status zaposlenja nositelja poljoprivrednog gospodarstva ili člana obiteljskog poljoprivrednog gospodarstva Najviše 15

38.

Nositelj poljoprivrednog gospodarstva ili član obiteljskog poljoprivrednog gospodarstva je prije podnošenja Zahtjeva za potporu bio neprekidno nezaposlen 3 godine i više

15

Nositelj poljoprivrednog gospodarstva ili član obiteljskog poljoprivrednog gospodarstva je prije podnošenja Zahtjeva za potporu bio neprekidno nezaposlen manje od 3 godine

10

Ništa od navedenog 0

III.3 Kriterij odabira 3 – Aktivnosti iz poslovnog plana imaju pozitivan utjecaj na okoliš Najviše 5

39. Aktivnosti iz poslovnog plana imaju pozitivan utjecaj na okoliš 5

Aktivnosti iz poslovnog plana nemaju pozitivan utjecaj na okoliš 0

III.4 Kriterij odabira 4 – Stupanj razvijenost JLS-a u kojem se provode aktivnosti iz poslovnog plana sukladno indeksu razvijenosti Najviše 10

40. V. i VI. skupina JLS prema indeksu razvijenosti1 10

VII. i VIII. skupina JLS prema indeksu razvijenosti2 5

III.5 Kriterij odabira 5 – Udaljenost/izoliranost područja (aktivnosti se provode na području koje se nalazi na brdsko-planinskom području) Najviše 15

41. Aktivnosti se provode na brdsko-planinskom području 15

Aktivnosti se ne provode na brdsko-planinskom području 0

III.6 Kriterij odabira 6 – Zapošljavanje Najviše 10

42.

Projekt otvara 1 ili više od 1 novog radnog mjesta 10

Projektom se održavaju postojeća radna mjesta minimalno 5 godina od završetka projekta (neto sačuvana sva radna mjesta) 5

Ništa od navedenog 0

III.7 Kriterij odabira 7 – Ulaganje u prioritetne sektore: voće, povrće, stočarstvo Najviše 10

43. Ulaganje se odnosi na prioritetne sektore: voće, povrće, stočarstvo 10

Ulaganje se ne odnosi na prioritetne sektore: voće, povrće, stočarstvo 0

III.8 Kriterij odabira 8 – Dob prijavitelja Najviše 10

44. Prijavitelj je starosti do 30 godina 10

Prijavitelj je starosti od 31 do 41 godina 5

1 Odnosi se na sljedeće JLS na području LAG obuhvata: općine Cerovlje, Karojba, Lupoglav, Motovun2 Odnosi se na sljedeće JLS na području LAG obuhvata: općine Gračišće, Sveti Lovreč, Sveti Petar u Šumi, Tinjan, Višnjan, Žminj te gradove Pazin i Poreč

Verzija: 1.0. 5

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

Ništa od navedenog 0

MAKSIMALAN BROJ BODOVA: 85

PRAG PROLAZNOSTI: 20OSTVARENI (ZATRAŽENI) BROJ BODOVA:

(zbrojiti ostvareni broj bodova po svakom kriteriju)

IV IZRAČUN POTPORE

45.Ukupni iznos projekta ne veći od 744.520,00 HRK :(uključujući prihvatljive i neprihvatljive aktivnosti, upisati iznos iz poslovnog plana, u HRK)

46. Ukupni iznos prihvatljivih aktivnosti ne manji od 111.678,00 HRK (upisati prihvatljivi iznos iz poslovnog plana, u HRK)

47. Iznos potpore (u HRK): 111.678,00 HRK

V IZJAVEV.1 Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da (označite sa „X“ odgovor kod svake izjave):

48.

sam upoznat i suglasan sa sadržajem Pravilnika o provedbi podmjere 19.2. »Provedba operacija unutar CLLD strategije«, podmjere 19.3. »Priprema i provedba aktivnosti suradnje LAG-a« i podmjere 19.4. »Tekući troškovi i animacija« unutar mjere 19 »Potpora lokalnom razvoju u okviru inicijative LEADER (CLLD – lokalni razvoj pod vodstvom zajednice)« iz Programa ruralnog razvoja Republike Hrvatske za razdoblje 2014. – 2020 (NN br. 96/2017) i ovog Natječaja te ostalim zakonskim i podzakonskim propisima i pratećim regulativama

da ne

49. sam upoznat da su svi podaci navedeni u prijavi projekta istiniti i točni, te da sam upoznat s posljedicama zbog davanja netočnih i krivih podataka da ne

50. nisam u postupku dodjele sredstava, niti su mi sredstva dodijeljena po osnovi nacionalnog natječaja za tip operacije 6.3.1 da ne

51. nisam u postupku povrata sredstava prethodno dodijeljenih u drugom natječaju iz bilo kojeg javnog izvora (uključujući fondove EU) da ne

52. nisam započeo provedbu projektnih aktivnosti koje su predmet ove prijave prije podnošenja prijave projekta da ne

53. nisam podnio više prijava projekta u smislu odredbi iz poglavlja 2.2. ovog Natječaja da ne

54. se nalazim na području LAG obuhvata te da ću provoditi projekt na području LAG obuhvata da ne

55. za iste prihvatljive aktivnosti koje su predmet ove prijave projekta nisam u postupku dodjele sredstava, niti sam ostvario potporu iz bilo kojeg drugog javnog izvora da ne

56. se slažem s načinom prikupljanja i obrade podataka koji se upotrebljavaju za provedbu ovog natječaja te s objavom osnovnih podataka ovog projekta za potrebe informiranja javnosti da ne

57. dopuštam korištenje osobnih podataka (ime i prezime, OIB) i podataka o nositelju projekta iz službenih evidencija (naziv trgovačkog društva, obrta, zadruge, OPG-a) u skladu s propisima

da ne

Verzija: 1.0. 6

Obrazac A.

LAG SREDIŠNJA ISTRA154. brigade hrvatske vojske 552000 Pazin

koji uređuju zaštitu osobnih i drugih podataka

58. dopuštam LAG-u da u moje ime podnese Zahtjev za potporu u APPRRR putem AGRONET-a, ukoliko projekt bude odabran na LAG Natječaju da ne

59. ću čuvati svu dokumentaciju koja se odnosi na dodjelu sredstava iz EPFRR programa tijekom pet (5) godina od datuma konačne isplate potpore da ne

61.

ću u svakom trenutku osigurati nesmetani pristup i kontrolu na terenu koja se odnosi na potporu te dati na uvid cjelokupnu dokumentaciju vezanu za sufinancirane troškove djelatnicima LAG-a „Središnja Istra“, Agencije za plaćanja, Ministarstva poljoprivrede, Agencije za reviziju sustava provedbe programa Europske unije (u daljnjem tekstu: ARPA), Europske komisije, Europskog revizorskog suda i Europskog ureda za borbu protiv prijevara (u daljnjem tekstu: OLAF)

da ne

62. ću najmanje 5 godina nakon konačne isplate ostati unutar poljoprivrednog gospodarstva i zadržati poljoprivredno gospodarstvo da ne

63. ću na zahtjev LAG-a „Središnja Istra“, Agencije za plaćanja, Ministarstva poljoprivrede pružati dodatne informacije nužne za procese evaluacije (kroz intervjue, ankete i sl.) da ne

64. Kontakt osoba:

65. Ime: Prezime: Radno mjesto:

66. Telefon, mobitel, elektronička pošta:

U ________________ Datum: _________________

_________________________________________ (odgovorna osoba – tiskano)

_________________________________________ (pečat i potpis odgovorne osobe)

Verzija: 1.0. 7