การประชมวชาการคณภาพ (Quality Conference) ครงท 6/2557เรอง “Speeding towards the World Class Stroke Care”

วนท 26 พฤศจกายน 2557 เวลา 13.00 – 15.00 น. ณ หองประชมอทตยาทรกตคณ ตกสยามนทร ชน 7

วทยากร รวมแลกเปลยนเรยนรประสบการณ

1. รศ. นพ.ยงชย นละนนท

ภาควชาอายรศาสตร

2. อ.พญ.ทพา ชาคร ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน3. รศ. พญ.อญชล ช

โรจนภาควชารงสวทยา

4. รศ. นพ.ประจกษ ศรรพพฒน

ภาควชาศลยศาสตร

5. น.ส.นรมล ลรฐพงค หวหนาหอผปวย Stroke unit6. ผศ. นพ.วษณ กมทร

ทพยภาควชาเวชศาสตรฟ นฟ

7. รศ. ดร.วมลวรรณ เหยงแกว

คณะกายภาพบำาบด มหาวทยาลยมหดล

8. ผศ. ดร.ศรณยา โฆสตะมงคล

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ผดำาเนนการอภปราย : รศ. นพ.เชดชย นพมณจำารสเลศ ผชวยคณบดฝายพฒนาคณภาพและรองผอำานวยการโรงพยาบาลศรราช

สรปประเดนในการประชมวชาการคณภาพการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จำาเปนตองดแลแบบทมสหสาขาวชาชพ มสายธารของการใหบรการทเชอมโยงอยางเปนระบบ

รศ. นพ.ยงชย นละนนท สรปภาพรวมของการดแลผปวยและแผนพฒนาโรคหลอดเลอดสมอง โดยกลาวถงทมาวาองคการอนามยโลก (WHO) ระบสถตการเสยชวตทวโลกกวา 15 ลานคน พบวาสาเหต 1 ใน 3 เกดจากโรคหลอดเลอดสมอง โดยความชกของโรคหลอดเลอดสมองเพมสงขนทวโลก ซงทำาใหเกดผลกระทบตางๆ เชน ความพการ คณภาพชวต โดยในเพศชายพบเปนอนดบ 3 รองจาก HIV/AIDS และ

1/13

traffic accidents สวนเพศหญงพบเปนอนดบ 2 รองจาก HIV/AIDS นอกจากนยงพบวาเมออายมากขน มโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองเพมขนดวย จากแนวโนมของประชากรทอายยนมากขน จงสามารถกำาหนดไดวาจะมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนดวย ดงนนการเตรยมพรอมในการดแลผปวยจงมความจำาเปนอยางยง

มการศกษาเรองการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทยในกลมตวอยางมากกวา 1,000 ราย ทงจากโรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย และโรงพยาบาลชมชน พบวาผปวยทรบไวใน Stroke unit รอยละ 24.6 ไดการรกษา ASA ภายใน 42 ชวโมง รอยละ 71.1 และดวย IV thrombolysis รอยละ 3.8 ระยะวนนอนในโรงพยาบาลเฉลย 7.16 วน โดยสามารถกลบบานไดในสภาพใกลเคยงปกตเพยงรอยละ 26.1 และเสยชวตรอยละ 3.2 อกทงคารกษาพยาบาลเฉลย 25,669 บาท/ราย สำาหรบในโรงพยาบาลศรราชมแนวโนมจำานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขน (ดงภาพ)

โดยขอมลผทมารบการรกษาระหวางป ค.ศ. 2007-2010 พบวา ระยะเวลาการมาถงโรงพยาบาลของผปวยโรคหลอดเลอดสมองภายใน 4 และ 6 ชวโมง เทากบรอยละ 40.19 และ 59.14 ตามลำาดบ

การดแลผปวยโรคหลอดเลอดเฉยบพลนใหมคณภาพ ตองพจารณาปจจยตาง ๆ ดงน

1. Structure: hospital profiles and facilities: beds, stroke unit, CT/MRI

2/13

2. Process: Time: Door to 1st MD, blood result, CT, needle, admission: acute stroke fast track and t-PA best-practice protocol, rate of acute stroke unit admission

3. Outcome: disability, deathจงมการกำาหนดตวชวดเพอการตดตามประเมนผลการดแลรกษาผปวยโรคหลอด

เลอดเฉยบพลนทไดรบ t-PA (ปพ.ศ.2548-2557) ดงน

ป พ.ศ. 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57Number 10 20 14 25 29 40 35 42 75 44Onset to Door

1:25

1:09

0:49

0:59

1:25

1:15

1:54

1:30

1:42

1:38

Door to stroke team

0:09

0:09

0:09

0:12

0:11

0:14

0:10

0:10

N/A N/A

Door to CT 0:43

0:29

0:23

0:32

0:30

0:28

0:31

0:19

0:20

0.16

Door to Needle

1:30

1:05

1:15

1:14

1:20

1:05

1:08

1:10

0:51

0.54

(48)D-N < 60 min (%)

10 39 27 27 19 42 25 36 72 79

จะเหนไดวาผลของการดแลผปวยเปนไปในทศทางทดขนเรอยๆ และไดรบการรบรองจากสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) และสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย แตยงมขอเสนอแนะจากการตรวจประเมนในหลายประเดนทำาใหคณะฯ เหนความสำาคญในการจดตง Siriraj Stroke and Neurovascular Center โดยมเปาหมายดงน

1. 3 area of improvement : Stroke fast track service, multidisciplinary care team (no more hiccup!), referral centers and stroke networks

2. Research3. Teaching4. Community engagement and CSR

แผนการดำาเนนงานของ Siriraj Stroke & Neurovascular CenterPreparation: ปจจบน – 31 ธนวาคม 2557Phase I: Achievement 1 มกราคม 2558 – 31 ธนวาคม 2560Phase II: 1 มกราคม 2561อ.พญ.ทพา ชาคร ไดกลาวถงระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของหอง

ฉกเฉน เรมตนทพยาบาลเปนผคดกรองวาผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอไม โดยประเมนตามอาการทเกดขนอยางเฉยบพลน ดงน

1. ออนแรงครงซก 2. ชาครงซก

3/13

3. สอสารไมเขาใจ 4. พดไมชด5. ตามวหรอมองไม

เหน6. ซมลง

7. เดนเซเมอพบวาผปวยมอาการสงสยเปนโรคหลอดเลอดสมอง แพทยจะทำาการประเมนผ

ปวยอกครง หากวนจฉยวาเปน โรคหลอดเลอดสมอง และอยในระยะเวลาทกำาหนดคอ ไมเกน 8 ชวโมง กจะ activate fast track โดยสงตรวจ CT non-contrast พรอมทงเจาะเลอด และโทรแจงทมแพทย neuromed โดยม KPI กำากบ (ดงภาพ) ซงกระบวนการตางๆ ไดมการพฒนาอยางตอเนอง เชน จดทำาปายเพอบงชวาเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทำาใบ check list ซงมรายละเอยดตางๆ ปรบใบ request ทางหองปฏบตการเพอใหไดผลอยางรวดเรว จดทำาบตรการคดกรองใหพยาบาลสามารถพกพาได เปนตน

เมอพจารณาผลการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของหองฉกเฉน มแนวโนมดขน ดงน

โอกาสพฒนาของ Stroke care system คอ pre-hospital emergency service, stroke awareness

โดยสรปขนตอนตางๆ ในหองฉกเฉนจะตองทำาอยางรวดเรวและถกตอง เพอผลการรกษาทด

4/13

รศ. พญ.อญชล ชโรจน ไดกลาวถงการรกษาโรคหลอดเลอดสมองอดตนเฉยบพลนเชน mechanical thrombectomy โดยใสสายสวนเขาไปในหลอดเลอดเพอถางหลอดเลอดใหกวางขน (stent) หรอนำาวสดคลองเกยว หรอสายสวนแบบใส suction เพอนำาสงอดตดออก (ดงภาพ)

โดยการรกษาดวยวธน ถอวาเปนการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสงกวามาตรฐาน ซงตองมขอบงชในการตดสนใจทำา ดงน

ขอบงช ขอหาม1. ผปวย acute ischemic

stroke ระหวางอาย 18-80 ป ทพนชวงเวลาของการให IV thrombolysis (> 4.5 hr)

2. มขอหามของการใหยา เชน หลงผาตดใหม ๆ ผปวยไดรบยาตานการแขงตวของเลอดอย มภาวะเลอดออกในอวยวะอน

1. NIHSS<10 หรอ >30 หรอโคมา

2. ดขนเองไดอยางรวดเรว3. มเลอดออกในสมอง4. มเนองอกของสมอง ทมการ

รบกวนหรอมการกดเบยดเนอสมอง5. ไมมสวนของเนอสมองทอาจจะ

ฟ นกลบคน หากไดรบการเอาลมเลอดอดตนนนออก จากวธการตรวจดวย CT หรอ MRI อกนยหนงคอ เนอสมองสวนนนตายจากการขาดเลอดโดยถาวรแลว

6. คาดวาผปวยไมนาจะมชวตอยไดเกน 3 เดอน

ความทาทาย1. แขงกบเวลา (time is brain)

5/13

2. การคดกรองผปวยทเหมาะสม (patient

selection) โดยสรปคอ ผปวยตองมการอดตนหลอดเลอดในสมอง 3. ความพรอมของทมงานตลอด 24 ชวโมง ทม INR (interventional

neuroradiologist) ประกอบดวย แพทย technician พยาบาล เจาหนาทเอกซเรย ทมวสญญ

4. การประสานงาน การรบทบาทของทกฝายทเกยวของ อำานาจการตดสนใจ และการสงตอผปวย

5. ราคาแพง 6. ER-CT-MRI angiosuite อยตางสถานท ซงหางไกลกน ทำาใหเสยเวลา

ในการเคลอนยายผปวยนอกจากนไดพฒนาและจดทำา Flow การรกษาผานทางสายสวนหลอดเลอด

(mechanical thrombectomy) (ดงภาพ)

6/13

ผลการรกษา แผนภมแสดงจำานวนผปวยทไดรบการรกษาผานทางสายสวนหลอดเลอด

(mechanical thrombectomy) และอตราความสำาเรจในการเปดหลอดเลอด

เนองจากยงไมมมาตรฐานในการดำาเนนการ จงไดมการรวบรวมขอมลเพอใชในการวางแผนพฒนาตอไปแผนภมแสดงระยะเวลาทใชในการรกษาดวยวธตาง ๆ

โอกาสพฒนา1. Notify INR team ทนท เมอคาดวาไมนาจะให IV t-PA ได ควรทำา

พรอมกบขณะทขอ CT fast tract และขอ CTA CTP หรอ MRI ไปเลย และตดสน

7/13

ใจวาจะทำา mechanical thrombectomy หรอไม โดยไมตองสงผปวยกลบ ER หรอ ward กอน เพอทจะไดสงผปวยไป angiosuite เลย

2. Lean ระบบ/ขนตอนการปฏบตตาง ๆ โดยคำานงถงเวลาทจะเสยไปเปนหลก

จะเหนไดวาการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองมทางเลอกไดหลายวธ อกหนงวธทสามารถทำาไดในกรณทเกดจากหลอดเลอดแตกคอ การรกษาโดยการผาตด

รศ. นพ.ประจกษ ศรรพพฒน กลาวถงการดแลรกษาผปวย hemorrhagic stroke วา ในปจจบนมการรวมมอกนเปนทมสหสาขาวชาชพมากขน ความชกของผปวยทมหลอดเลอดในสมองแตกทงประเทศมมาก แตไดรบการรกษาทนไมถงครงหนง ทเหลอจะเสยชวต โดยบางครงไมทราบสาเหต เนองจาก subarachnoid hemorrhage ผปวยจะมอาการเหมอนเปนลมแลวฟ นขนมา ถาไมไดรบการรกษากจะทำาใหเสยชวตได ผปวย stroke มจำานวนมากทกลายเปนผพการ ทำาใหตองใชทรพยากรในการดแล จงเปนโรคทตองใหความสำาคญอยางมาก หากผปวยคดกรองแลว มความจำาเปนตองรบการผาตดกจะมการดำาเนนการตาม flow ทกำาหนดไวFlow กระบวนการดแลผปวย hemorrhagic stroke

8/13

ความทาทาย ควรมการปรบตววด outcome ของการรกษาดวยการผาตด เพอใชในการวางแผน เมอผปวยไดรบการรกษาเปนทเรยบรอยแลว การดแลหลงการรกษาเปนหนงในสายธารทจะทำาใหผลการรกษาไดดทสด

น.ส.นรมล ลรฐพงค ไดกลาวถงเปาหมายของหอผปวย Stroke unit คอ เนนใหผปวยปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน ไดรบการฟ นฟสภาพรางกายและจตใจ มการ empowerment ผปวยและญาต ทำาแผนในการจำาหนายผปวย ประสานงานเพอการดแลตอเนอง ปองกนการเกดซำา โดยมการดแลเปนทมสหสาขาวชาชพ มการประชมเพอตดตามและพฒนาการดแลอยางตอเนอง มการจดทำา flow ในการดแลผปวยประเภทตางๆ ทำาใหไดผลลพธตวชวดกระบวนการดแลผปวย Hemorrhagic stroke ของหอผปวยไอ ซ ย ประสาทศลยศาสตร และ 72/4 ประสาทศลยศาสตรชาย-หญง ขอมลตงแตเดอนพฤษภาคม ถง 20 พฤศจกายน 2557 จำานวนผปวยทงหมด 86 ราย ดงน

ตวชวดเปา

หมาย(%)

ผลลพธ(%)

1. อตราญาตผปวยไดรบขอมล/อธบาย risk & benefit จากแพทยกอนผาตด 100 100

2. อตราผปวยไดรบการปรกษาหนวยเวชศาสตรฟ นฟภายใน 3 วน 100 53.8

3. อตราการเกด Aspiration <10 04. อตราผปวยไดรบการฝกทกษะการดแล (Home

program) 5 วนกอน D/C 100 100

5. อตราผปวยไดรบการตดตามทางโทรศพท 3 ครง (1 wk, 2 wk, 4 wk) หลงจำาหนาย 100 100

การดแลผปวยใน Siriraj Acute Stroke Unitแนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำา

.

9/13

แนวทางการรกษาดวยวธ Mechanical Thrombectomy ใน Acute Ischemic Stroke

การดแลผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด (24 ชวโมงแรก)1. การฝาระวงและการปองกนภาวะสมองบวมหรอการมเลอดออกตาม

อวยวะตาง ๆ2. บนทกสญญาชพทก 15 นาท x 2 ชวโมง ทก 30 นาท x 6 ชวโมง3. บนทกอาการทางระบบประสาททก 1 ชวโมง4. Absolute bed rest 24 ชวโมง5. ประสานงาน สงตรวจ CT brain หลงไดยา rt-PA 24 hrs.

การดแลผปวยททำา Thrombectomy (24 ชวโมงแรก)1. บนทกสญญาณชพ ทก 15 นาท 4 ครง ทก 30 นาท 4 ครง และทก 1

ชวโมงอยางสมำาเสมอ2. บนทกอาการทางระบบประสาททก 1 ชวโมง3. Absolute bed rest 24 ชวโมง4. ตรวจสอบขาหนบขางททำาทก 1 ชวโมง5. สงเกตปลายเทาขางททำา ถามบวม เจบ คลำาชพจรไมได ชาใหรบรายงาน

แพทยดวน6. หามงอขาขางททำา 8-12 ชวโมง off dressing ทขาหนบได7. สง CT brain หลงทำา thrombectomy

การดแลผปวย Non intervention, IVrtPA & thrombectomy (หลงครบ 24 ชวโมง)

1. Basic life support2. ประเมนปญหาและอาการทางระบบประสาท3. ใหการพยาบาลและบนทกทางการพยาบาล4. ประสานงานเกยวกบการตรวจวนจฉยพเศษทางหองปฏบตการ

10/13

5. ประเมนการกลน6. ประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลม7. ประเมนแผลกดทบ8. ประเมนภาวะทพโภชนาการ9. Early rehabilitation ฟ นฟสภาพรางกาย/จตใจโดยทมพยาบาลและ

นกกายภาพบำาบดDischarge planning in Siriraj Acute Stroke Unit

1. การประเมนผปวย2. การประเมนสภาพครอบครว สงแวดลอม3. การประเมนความตองการความชวยเหลอ4. การใหคำาแนะนำา สอน ฝกปฏบต5. การแนะนำาแหลงประโยชนตาง ๆ6. การตดตามผปวยหลงจำาหนาย

การตดตามการฟ นฟสภาพรางกาย1. นดมา follow up และกายภาพบำาบดตอ2. สงตอศนยฟ นฟฯ หรอโรงพยาบาลใกลบาน3. การเยยมบานโดยนกภาพภาพบำาบด (ตามโครงการบรการผปวยโรค

หลอดเลอดสมองในชมชน)

สรปประเดนสำาคญในการดแลผปวย ischemic stroke1. ผปวยไดรบการชวยเหลอหรอชวยชวตในภาวะฉกเฉนไดอยางรวดเรวและ

ปลอดภย2. ผปวยสามารถพงพาตนเองไดมากทสดตามศกยภาพทเหลออย3. มการเฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอน4. สงเสรมสนบสนนใหผปวยไดรบการฟ นฟสภาพอยางเตมรปแบบ

ผลลพธการดแลผปวย

ตวชวดเปา

หมาย

พ.ศ. (รอยละ)2552

2553

2554

2555

2556

อตราผปวยหรอผดแลมความรและแสดงทกษะทจำาเปนไดถกตอง

90 100

100

100

100

100

อตราผปวยทจำาหนายไดตามเวลาทคาด 80 91.3

85.7

88.8

87.1

86.9

11/13

หมาย อตราผปวย unscheduled readmission

< 2 1.50

1.32

0.78

2.02

0.82

จำานวนวนนอนในโรงพยาบาล 10 วน

9.13

9.63

9.34

9.40

9.89

อตราตายผปวย 10 0.25

1.07

2.86

2.30

2.53

การพฒนาหนวยงาน1. พฒนาความรของบคลากร2. ทำางานวจย3. พฒนาคณภาพระบบงาน

สงทสำาคญอยางหนงในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองคอ การคนผปวยสสงคมอยางมประสทธภาพมากทสด นอกจากเพอผปวยและญาตแลว ยงเปนการลดภาระการดแลใหกบสงคม ซงตองไดรบการฟ นฟสมรรถภาพอยางมประสทธภาพ

ผศ. นพ.วษณ กมทรทพย (Siriraj stroke rehabilitation): neurological rehabilitation เปนการฟ นฟสมรรถภาพจากการสญเสยทเกยวเนองกบอบตเหตและโรคทางระบบประสาท รวมทงการดแลตอเนองในเรองของความบกพรองทางระบบประสาท โดยเนนในเรองของฟ นฟใหคนสสภาพใหใกลเคยงปกตมากทสด อาจไมไดเหมอนปกตการดแลเพอฟ นฟในผปวย Stroke (stroke rehabilitation)

ภายหลงการไดรบการรกษา ผปวยมากกวา 2 ใน 3 ยงพบความบกพรองทางระบบประสาท และตองการการบำาบดฟ นฟอยางตอเนอง ปจจยททำาใหไดรบผลการรกษาทดคอ เรมใหการรกษาโดยเรว กำาหนดเปาหมายจำาเพาะ ดแลเชงรกและเขมงวด มการประสานงานทดของผเชยวชาญในสาขาตางๆ

12/13

ขนตอนการฟ นฟในผปวย Stroke เรมตนท การประเมนคดกรองผปวย ดำาเนนการฟ นฟ จำาหนายเมอไดผลตามกำาหนด ตดตามหลงจำาหนายดแลผปวยอยางสมบรณ (ดงภาพ)

ภาย หลงทผปวยจำาหนาย จาก Acute Stroke Unit ทตองการการฟ นฟ จงมการจดการ รองรบในระดบตางๆ เชน หนวยฟ นฟผปวยรองเฉยบพลน หนวยฟ นฟผปวยเรอรง การดแล ฟ นฟผปวยทบาน

หลกการสำาคญในการฟ นฟผปวยหลงจำาหนาย ตองพจารณาแบบองครวมคอ ควบคมปจจยเสยง และปองกนการเกดซำา ปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว ปองกนความเสอมทางกายภาพ และดแลใหผปวยสามารถดำาเนนชวตไดเหมาะสม ความสมพนธในครอบครวและญาตมตร เศรษฐกจ ความเปนอย หนาทการงาน หรอแมแตการขบขยานพาหนะ

13/13

ขอจำากด อปสรรค : ตนทนตางๆ แผนงาน การคดแยก และการปรกษา การสงปรกษาลาชา ขอกำาหนดการรบเขาในโรงพยาบาล อตราการรบกลบเขาในโรงพยาบาลซำา ระบบเครอขายและการสงตอ ผดแลผปวยและระบบสนบสนน การดแลหลงจำาหนาย การขนสง การดแลจากชมชนโอกาสพฒนา

1. การจดสรรทรพยากรทเปนธรรมและเทาเทยม cascading wards2. Health for all & all for health3. ระบบทดและมแผนงาน4. พจารณาใหครบวงจร ทกมต

นอกจากการฟ นฟทหอผปวยแลว ผปวยหลายๆ รายทมความจำาเปนตองมแผนการฟ นฟทบาน เพอปองกนการกลบมารกษาตวในโรงพยาบาล อกทงยงเปนการตดตามใหความชวยเหลอผปวยใหสามารถดแลตนเองได

รศ. ดร.วมลวรรณ เหยงแกว คณะกายภาพบำาบด มหาวทยาลยมหดล กลาวถงการดแลผปวยในดานกายภาพบำาบด โดยรวมมอกบคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ซงใหการดแลตงแตผปวยอยในหอผปวยจนถงจำาหนายผปวยกลบบาน มการจดทำา flow ในการดแลทชดเจน ดงน

GPG for PT in Siriraj Acute Stroke Unit โดยการดแลผปวยในโรงพยาบาลจะมการประกนระยะเวลาทแนนอน และมการประสานงานกบทมผดแลตลอดเวลา

14/13

CPG for PT home health care

เนน ผดแลและผปวยใน เรองตางๆทงทา กายภาพทถกตอง การ ฟ นฟ และมการประชม ตดตามรวมกบทมดแลผ ปวย

15/13

เมอผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการดแลเปนอยางดแลว การพฒนาตอเนองตองอาศยขอมลจากการวจย

ผศ. ดร.ศรณยา โฆสตะมงคล จากคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล ไดกลาวถงการมสวนรวมในการวจย ในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ซงไดรบการสนบสนนอยางดจากทกภาคสวนตวอยางเปน นทรรศการ World Stroke Day มผเขารวมงาน 895 คน ผเขารวมรบคำาปรกษา 541 คน ขอมลจากผเขารบการปรกษาและสมภาษณ พบวา

- ผทมความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง มพนฐานโรคทหลากหลาย เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน เปนตน

- มผทมอาการของโรคหลอดเลอดสมอง เชน พดลำาบาก แขน/ขาออนแรง เปนตน

- ทศนคตวาจะทำาอยางไรเมอมอาการของโรคหลอดเลอดสมอง รอยละ 80 ทราบวาตองมาโรงพยาบาลทนท

- เมอถามถงวาโรคหลอดเลอดสมองปองกนไดหรอไม พบวา ผเขารวมรบคำาปรกษาสวนใหญทราบวาสามารถปองกนได และหลงใหคำาแนะนำาแลว มผททราบวาปองกนไดมากขน

16/13

- เมอถามถงโรคหลอดเลอดสมองรกษาไดหรอไม พบวา ครงหนงของผเขารวมรบคำาปรกษาทราบวาสามารถรกษาไดและหลงใหคำาแนะนำาแลวมผททราบวาปองกนไดมากขน

ขอมลทผเขารบการปรกษาอยากทราบเพมเตมเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองคอ1. ตนเองเสยงหรอไม/ภาวะเสยง2. จะปองกนไมใหเปนไดอยางไร3. โภชนาการ4. อาการของโรคหลอดเลอดสมอง

นอกจากนยงมแผนในการสรางงานวจยอนๆ อก ซงตองความรวมมอกบทกฝายทเกยวของ

ผถอดบทเรยน นางวรนช อยประเสรฐกล และนางสดารตน สมตรชาตงานพฒนาคณภาพ

17/13