KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIANFORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)

Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

Formulir PendaftaranLomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa

Caping Tani 2017

JUDUL KARYA :

ASAL UNIVERSITAS :

DATA DIRI

Ketua Tim

1. Nama :

2. Fakultas/jur :

3. TTL :

4. Alamat :

5. No Telepon :

6. Email :

Anggota Tim 1

1. Nama :

2. Fakultas/jur :

3. TTL :

4. Alamat :

5. No Telepon :

6. Email :

Foto 3 x 4

Foto 3 x 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIANFORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)

Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

Anggota Tim 2

1. Nama :

2. Fakultas/jur :

3. TTL :

4. Alamat :

5. No Telepon :

6. Email :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya

sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya

Tulis Ilmiah Mahasiswa dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh

panitia.

Ketua Tim,

( )

Foto 3 x 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIANFORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)

Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : ……………………………..

Asal Universitas : ……………………………..

NIM : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan

judul ....................................................................……………………………………………

.........................................................................................................................................

Yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Tingkat Nasional Caping

Tani Universitas Sebelas Maret Surakarta 2017 adalah benar merupakan karya kami dan

karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di

tempat yang lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan,

karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut

Dibuat di :.........................................

Pada tanggal : ................................ 2017

Yang Membuat Pernyataan

Ketua TIM

(..............................................)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIANFORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)

Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

LEMBAR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : ……………………………..

Asal Universitas : ……………………………..

NIM : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan

judul ....................................................................……………………………………………

.........................................................................................................................................

Bersedia mengeluarkan sejumlah biaya Rp.200.000 untuk biaya administrasi satu karya

prototype yang akan dipamerkan dalam event “Bazar dan Pameran Karya” dan

Rp.450.000/anggota tim untuk biaya akomodasi. Fasilitas yang akan diperoleh adalah

sebagai berikut :

1. Penginapan selama 5 hari

2. Konsumsi

3. Seminar Nasional

4. Bazar dan pameran karya

5. City tour

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :.........................................

Pada tanggal : ................................ 2017

Yang Membuat Pernyataan

Ketua TIM

(..............................................)

*Materai 6000