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UNIVERSIDAD NACIONAL”SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEL CENTRO DE SALUD DE JANGAS, HUARAZ, 2013”
“EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO EN GESTANTES
EN EL CENTRO DE SALUD JANGAS-2013”
Mag. GILMA ROJAS TELLO
[email protected] Huaraz 27 de Marzo del 2013
RESUMEN
El propósito de esta investigación es determinar Efectos de la Suplementación
de Hierro en Gestantes que acuden en el Centro de Salud Jangas-2013,
aproximadamente entre el 40 – 70% de las anemias en las embarazadas son por
déficit de hierro. Es imposible con la dieta habitual llegar a cifras adecuadas de
concentración de hierro durante el embarazo y por lo tanto es necesario que se
realice una adecuada suplementación. Las anemias por carencia de hierro en la
dieta y sus posibles complicaciones en la madre y el bebe son fácilmente
prevenibles con el uso de la administración de sulfato ferroso.
ii
ABSTRACT
iii
INTRODUCCION
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más prevalente y la
principal causa de anemia a escala mundial. En los países en vías de desarrollo
los grupos más afectados son los niños, adolescentes y gestantes, debido a sus
mayores requerimientos determinados por el crecimiento, y en la mujer en edad
fértil por la pérdida de hierro debidamente al sangramiento menstrual o las
mayores necesidades de este mineral por el embarazo. Este aumento de las
necesidades no es cubierto por la dieta habitual la que tiene cantidades
insuficientes de hierro y/o presenta una baja biodisponibilidad de este
nutriente. Hay suficientes evidencias de que la anemia por deficiencia de hierro
en la embarazada aumenta el riesgo de partos prematuros y bajo peso al nacer.
Las edades de las gestantes anémicas comprendían entre los 19 a 43 años, el
número de gestaciones no muestra significancia estadística y con respecto a la
ganancia de peso se evidencia que la anemia se presenta en gestantes que
ganaron menos de 9 kg durante la gestación. Así mismo el sistema de creencias
de la población, genera una gran desadherencia en las recomendaciones acerca
del cuidado que debe tener una gestante durante el embarazo, estando entre
estas, la buena alimentación y el consumo de los suplementos férricos y de
ácido fólico que son repartidos gratuitamente por el MINSA. Lo cual nos lleva
tener un 15,83% de las gestantes con anemia ferropénica (Vite Gutiérrez Flor
Yessenia 2010).
4
El trabajo consta de lo siguiente: Capítulo I, conformado por el planteamiento
del problema, el cual comprende la formulación del problema, los objetivos,
justificación e importancia del estudio. El capítulo II comprende la relación del
problema con investigaciones anteriores, incluyendo también definición de
términos, hipótesis y la operacionalizacion de las variables del estudio. Capitulo
III, comprende la metodología utilizado en el trabajo de investigación
descriptivo comparativo, prospectivo y longitudinal el diseño es
cuasiexperimental. En el capítulo IV, comprende los resultados de la
investigación que permitirá a conocer los efectos de la suplementación de hierro
en gestantes. En el capítulo V, se realiza las conclusiones, limitaciones y
recomendaciones del trabajo de investigación.
1. ASPECTO CONCEPTUAL
1.1. PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. Planteamiento o definición del Problema
La anemia en el Perú es un problema muy antiguo, al parecer asociado más a
problemas parasitarios e infecciosos antes que nutricionales. En los últimos
años se han realizado esfuerzos para reducir la anemia en gestantes,
procedentes de la selva, a través del tratamiento con antiparasitarios;
asimismo, recientemente se ha sugerido que no sería necesario modificar los
valores de Hb para definir anemia en la gestante en la altura. Esto
modificaría el panorama para el entendimiento de la anemia en gestantes en
las diferentes regiones del país. El significado de estos cambios es de suma
5
importancia teniendo en cuenta que existe un programa nacional para el
suplemento con hierro a todas las gestantes del país, presenten anemia o no.
Para determinar anemia en la gestación, se ha considerado tanto el límite
establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 11 gr/dl en
gestantes, como al valor de 13 gr/dl, establecido por el Ministerio de Salud
(MINSA) para poblaciones ubicadas a más de 3000 m.s.n.m. Dada la
facilitad para procesar las muestras y el pequeño volumen de sangre
requerido para hacer la determinación de laboratorio, la hemoglobina (Hb) es
el indicador de deficiencia de hierro más empleado a nivel de población. La
Hb varía con la altitud sobre el nivel de mar en la que se encuentra el sujeto,
con el sexo, y con el estado fisiológico como el embarazo y la lactancia. Una
de las alteraciones más comunes en el embarazo es la anemia y es
considerada uno de los problemas de salud Pública más graves a escala
mundial. La prevalencia de anemias en el embarazo varía considerablemente
debido a las diferencias en las condiciones socioeconómicas, los estilos de
vida y las conductas de búsqueda de la salud a través de las diferentes
culturas. La anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el
mundo: el 52% de embarazadas de los países en vías de desarrollo y al 23%
de las embarazadas de los países desarrollados. Dentro de las anemias, las
más frecuentemente encontrada es la deficiencia de hierro.
De acuerdo ENDES 2010, La alta prevalencia de la anemia entre las mujeres
en edad fértil y en especial entre las mujeres gestantes pone en riesgo la
salud del niño y de la madre, pues la anemia está directamente relacionada
6
con la precocidad del parto. Un parto prematuro tiene como principal
consecuencia el bajo peso al nacer y este está ligado a serios problemas de
salud de los niños. Además, entre las principales causas de morbilidad
materna se encuentra el embarazo terminado en aborto, el cual está
relacionado con un parto prematuro (y este, a su vez, con la anemia de la
madre).
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2006), estimo que el 50% de
las mujeres en edad reproductiva y un porcentaje similar en adolescentes
presenta deficiencia de hierro. Mientras que la anemia afecta a 2000
millones de personas en el mundo; es decir aproximadamente la tercera parte
de la población mundial, la deficiencia de hierro puede afectar al doble. (1)
En total, el 39% en niños en edad preescolar y el 52% de mujeres
embarazadas tienen anemia, de quienes más del 90% viven en países en
desarrollo (OMS 2003). Según la Organización Panamericana de la Salud,
(OPS, 2006), estimo la magnitud de la deficiencia de hierro y anemia,
encontrando en el continente de América un 40% de prevalencia de anemia
en embarazadas, siendo un 56% en países en desarrollo y 18% en países
desarrollados. (2)
En el año 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerad a nivel
mundial como uno de los mayores factores contribuyentes de la carga global
de enfermedades. Generalmente se asume que el 50% de los casos de
anemia son debido a deficiencia de hierro, pero la proporción puede variar
7
de acuerdo a los grupos de población y diferentes áreas de acuerdo a las
condiciones locales. Los principales factores de riesgo para desarrollar
anemia por deficiencia de hierro son: unbajo aporte de hierro, perdidas
sanguíneas crónicas a diferentes niveles, mala absorción y periodos de vida
en las que las necesidades de hierro son especialmente altas.
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen
productos prematuros o con bajo peso al nacer con una secuencia
significativamente mayor; también está documentado que la baja reserva de
hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante
el mismo, menor tolerancia para realizar actividades físicas, mayor
susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una pobre
interacción con sus hijos cuando estos han nacido. (3)
En México se encontró anemia en el 21.6% de 500 mujeres embarazadas
encuesta que representa el ámbito nacional mexicano, de zonas urbanas y
rurales y de cuatro regiones (norte, centro, ciudad de México y sur) se
encontraron 697 mujeres embarazadas y anemia de un total de 17,194 lo que
mostro una prevalencia del 27.8% para las mujeres embarazadas. Tomando
en cuenta mujeres con embarazo normal y complicado se encontró la
prevalencia del 22.4%.En una revisión de 46 trabajos de investigación 23
informaron una prevalencia de anemia en mujeres embarazadas del 25%.
8
Existe una alta incidencia de anemia durante el embarazo, relacionada a la
edad, múltiples gestaciones, falta de suplementación con hierro y
multivitamínicos y control prenatal inadecuados. (4)
Anemia en el embarazo ciertos grupos de mujeres está en mayor riesgo para
desarrollar anemia durante el embarazo, probablemente en parte a factores
familiares y sociales. La prevalencia de anemia en gestantes del Perú para el
año 2011 fue de 28.0% y la prevalencia de anemia en provincias con
comunidad nativa fue de 20.1%. En general la prevalencia de anemia
disminuye conforme aumenta el rango de edad y aumenta la edad
gestacional y altitud a nivel del mar. Las Regiones de la Sierra, Puno y
Huancavelica son los que tienen mayor prevalencia de anemia leve. Las
provincia de Sucre (Ancash) es la que tiene mayor prevalencia de anemia
leve (72.3%), se sigue la provincia de Espinar (Cusco) con 64.6%. La
provincia de Purús (Ucayali) no presentó casos de anemia. En las
comunidades nativas, la mayorprevalencia está en la anemia leve, esta
presenta una tendencia decreciente conforme aumenta el rango de edad,
siendo de 23.7% para el rango entre 10 a 15 años y de 18.7% para el rango
entre 36 a 45 años. Con respecto a la edad gestacional, la tendencia de la
anemia leve es de aumentar la prevalencia conforme aumenta el rango de
edad gestacional, del mismo modo ocurre con la altitud a nivel del mar. Las
regiones de Pasco y Amazonas son las que presentaron mayor prevalencia
de anemia leve.
9
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 2
millones de personas en el mundo sufre de anemia por deficiencia de hierro,
y la población más vulnerable es los niños pequeños y las gestantes.
En el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)
2004-2005, la prevalencia de anemia en mujeres de 15 a 49 años es de
28,6%, y en gestantes de 34,2 %. Asimismo, en niños menores de 5 años la
prevalencia de anemia alcanza el 46,2 %, y en niños menores de 2 años es
mayor (66 %). Existe suficiente evidencia científica que demuestra que el
período de gestación y los primeros años de vida son trascendentales en el
desarrollo de las capacidades de una persona, y por ende, en el desarrollo del
capital humano del país. En esta etapa, la nutrición es uno de los factores
más importantes en el proceso de crecimiento y desarrollo. En el Perú, a
pesar de la disminución de la mortalidad infantil, los problemas
nutricionales se mantienen en porcentajes altos. (5)
Los efectos de la anemia ferropénica durante el embarazo están relacionados
con el retardo de crecimiento intrauterino, el riesgo de prematuridad, y la
poca oxigenación de los órganos vitales del bebé, y por ende con el retardo
también en la maduración de los mismos. Estos efectos también aumentan el
riesgo de mortalidad de la madre cuando se presentan hemorragias post
parto, causa principal de mortalidad materna en el país.
Los efectos en el niño resultan trascendentales, considerando que la
gestación es una de las etapas más importantes en el desarrollo del cerebro,
10
por tanto sus consecuencias en el desarrollo de capacidades intelectuales y
emocionales son determinantes. Durante el periodo de gestación los
requerimientos de hierro se duplican por la demandaen el crecimiento del
feto, placenta, y tejidos maternos. Estos nuevos requerimientos difícilmente
podrán ser cubiertos por la dieta, especialmente en poblaciones cuya dieta es
de bajo consumo de alimentos fuentes de hierro. Por ello, la posibilidad de
sufrir anemia ferropénica en las gestantes que no consumen un suplemento
de hierro es alta. La efectividad de la suplementación de hierro para prevenir
y superar la anemia ferropénica está ampliamente demostrada en diferentes
estudios. En ese sentido, la mayor parte de los países ha incluido dentro de
sus esquemas de atención de la gestante la suplementación con hierro. En el
Perú, toda gestante tiene el derecho arecibir el suplemento de hierro como
parte del control prenatal garantizado por el Seguro Integral de Salud (SIS).
Según el reporte del SIS, sólo el 40 % de las gestantes ha recibido
suplemento de hierro y sólo el 15% de ellas recibe suplementación por
cuatro meses.En el país, la cobertura de suplementación de hierro a la
gestante aún es muy baja, de 30 % según los registros del Ministerio de
Salud (MINSA) para el 2006. (6)
Algunos estudios cualitativos realizados en países en vías de desarrollo han
reportado razones para la no adherencia a la suplementación de hierro, como
inadecuada suplementación, limitado acceso y utilización de los servicios de
salud, inadecuada consejería débil monitoreo del consumo de los
suplementos, y percepciones culturales de las familias que asocian la
11
suplementación con aumento exagerado del peso de los niños y niñas,
vinculándolo con la dificultad del trabajo de parto. Adicionalmente, se ha
reportado el olvido del consumo de la pastilla y la pérdida de motivación.
Sin embargo, una de las razones más reportadas como causa de abandono de
la suplementación ha sido los efectos colaterales del suplemento, como los
problemas gastrointestinales, lo cual ha generado una discusión sobre la
relación entre la adherencia y los efectos colaterales del suplemento de
hierro.
En el Perú, el 19% de las mujeres entre 12 y 49 años padece de anemia,
siendo mayor en el área rural (22%) y en zonas con pobreza extrema (26%).
Durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta tres
veces a consecuencia de las pérdidas basales, del aumento de masa de
glóbulos rojos y del crecimiento del feto, la placenta y tejidos maternos
asociados; la concentración de hemoglobina (Hb) varía con la altitud, por
ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda establecer
como anemia durante la gestación valores menores a 11g/dL. Debido a este
incremento de necesidades de hierro, la anemia ferropénica es la enfermedad
hematológica de mayor prevalencia en la embarazada y está presente en el
30 al 70% de las gestantes; las cuales presentan variaciones que disminuyen
su concentración promedio. Según la Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar (ENDES) en su versión 2011, la prevalencia nacional de anemia en
gestantes fue 27,8%; otro estudio realizado en establecimientos de salud del
12
Perú determinó una menor proporción de anemia en gestantes de la costa
(25,8%) y selva baja (26,2%)
Las estadísticas oficiales (ENDES) muestran que entre 2007 y 2010, el Perú
ha logrado una reducción de 6.5 puntos porcentuales en la prevalencia de
anemia a nivel nacional y de 4.4 en el ámbito rural.
Por lo tanto consideré importante realizar este trabajo dada la magnitud de
los casos que llegan al mismo, ya que en él existe un área especial para la
atención de estas pacientes, lo que me permitió investigar en las
embarazadas que dentro de los casos que presentaban complicaciones en
especial en el recién nacido, una de las causas era la anemia ferropénica.
.
2.1.2. Formulación del problema de Investigación
¿Existe diferencia en los efectos de la suplementación diaria y semanal de hierro
en Gestantes en el Centro de salud de Jangas de Huaraz durante el año 2013?
2.2. OBJETIVO
2.1.2. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia de la Suplementación de Hierro diaria y semanal en Gestantes
del Centro de Salud de Jangas de Huaraz-2013.
13
2.2.2. OBJETIVO ESPECIFICO
a) Determinar la prevalencia de anemia en gestantes con suplementación diaria
y semanal de hierro.
b) Identificar los efectos de la suplementación de Hierro diaria en gestantes.
c) Identificar los efectos de la suplementación de Hierro semanal en gestantes.
d) Comparar los efectos de la suplementación de Hierro diaria y semanal en
gestantes.
2. 3. JUSTIFICACION
Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesita medidas
preventivas que deben iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la
lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel adecuado de hierro durante la
infancia. Con base a lo anterior, la prevención de la anemia por deficiencia de hierro
debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutrición de la
mujer en edad reproductiva. El estudio de la eficacia de la suplementación con
hierro en dosis diaria y semanal en gestantes, es importante porque al poder
comprobarse la hipótesis se podría aplicar como una estrategia para la prevención y
tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en gestantes y de esta manera poder
disminuir los efectos colaterales de la suplementación diaria tales como son
principalmente las molestias gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento). Por otro lado se estaría logrando un menor índice de abandono al
tratamiento y así poder disminuir las consecuencias tanto maternas como fetales de
la anemia por déficit de hierro.
14
La anemia e incluso la deficiencia de hierro en el embarazo traen consecuencias que
perjudican la salud de la mujer y del bebe como mayor incidencia de morbilidad y
mortalidad perinatal y materna. Las mujeres con anemia tienen tres veces más
probabilidad de tener un parto prematuro. Además, la anemia afecta el estado de
inmunidad de las personas, y reduce la capacidad laboral, causando menos
productividad y en muchos casos inseguridad económica y alimentaria.
De igual manera los costos del tratamiento y prevención de la anemia disminuirán
en un 71% que es un porcentaje considerable para que todos los pacientes tengan
acceso. Por lo expuesto el trabajo se realizara en el Centro de Salud de Jangas.
2.4. MARCO TERORICO
2.4.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Pita Mari Luz y Col. (1999), realizaron un estudio sobre “Efectos de la
Suplementación con Hierro y su Frecuencia en Gestantes” en Buenos Aires
Argentina, el estudio de tipo experimental. Estudiaron a 203 gestantes
clínicamente sanos en el Hospital Diego Paroissien. distribuyeron al azar en la
primera consulta, en tres grupos, dos grupos recibieron gratuitamente equivalente
a 60 mg de Fe elemental la toma fue diariamente n = 29, el grupo 2 fue de cada 3
días n= 12 y grupo 3 de control ninguna toma y los resultados que obtuvieron fue
lo siguiente, la Hemoglobina inicial en el grupo N° 01 fue de 12.6 mg/dl y
finalizarse el estudio se obtuvo 12.8 mg/dl; el grupo N° 02 inicialmente fue de
12.9 mg/dl y al finalizar obtuvo 12.2 mg/del, y en el grupo N° 03 inicialmente
obtuvo 12.5 mg/dly 11.9 mg/dl obtuvo al finalizar el tratamiento. Y concluyeron
15
que la suplementación con hierro evito la disminución de la hemoglobina en la
embarazada, los depósitos de hierro disminuyeron independientemente de la
suplementación y de la frecuencia de la administración.
Revista Cubana Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”
Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana, Factores que
inciden en la anemia ferropénica de la embarazada 2002.
Se realizó un estudio transversal descriptivo en 292 gestantes del municipio
Marianao, de ellas 145 anémicas (hemoglobina < 110 g/L) y 147 no anémicas
(grupo control), desde marzo de 1999 a mayo de 2000. Se evaluó la hemoglobina
al inicio y a partir de las 20 semanas de la gestación, variables asociadas con el
suplemento “Prenatal”, y factores epidemiológicos pregestacionales y
gestacionales que influyen en la anemia ferropénica. Concluyeron con el trabajo
que la hemoglobina disminuyó significativamente para ambos grupos; las
variables con mayor influencia sobre la hemoglobina actual del grupo de
anémicas fueron la nutrición regular (78,6 %), las semanas de gestación con un
mayor porcentaje con ferropenia entre las 20 y las 34 semanas, la parición y el
espacio intergenésico inferior a 2 años. En cuanto al “Prenatal” influyeron
significativamente la no ingestión sistemática del suplemento y la forma y
momento no adecuados de la administración.(7)
Guillermina Gonzales Rosendo (2002), Realizo un estudio sobre “Comparación
de la dosis única y semanal de hierro con la dosis diaria para el tratamiento y
prevención de la anemia ferropenica en mujeres adolescentes Mexicanas” el
estudio fue de tipo experimental, la muestra fue de 511 adolescentes de
16
educación secundaria de las cuales se dividió en tres grupos de estudio grupo de
dosis diaria 169 adolescentes, grupo de dosis semanal 172 adolescentes, y grupo
control 170 adolescentes. Los principales resultados fueron lo siguiente: según el
grupo de estudio de dosis diaria inicial fue de 12.2 mg/dl (0.7) y al final
obtuvieron 13.2 (1.0), en el grupo de dosis semanal se encontró valores similares
de 12.2 mg/dl (0.7) y al final de 13.1 mg/dl (1.0), y en el grupo de control
encontraron al inicio de 13.3mg/dl (0.4) y al finalizar fue de 13.6 mg/dl (1.2), se
encontró que hay aumento de hemoglobina final que es estadísticamente
significativo (p< 0.005) tanto en el grupo de dosis diaria, como en el de dosis
semanal este incremento es semejante en ambos grupos, que llegaron a la
conclusión que la dosis semanal mostro más ventaja en este grupo de población
que es de menor costo hay más apego.
Díaz Flores Violeta. (2010), en su estudio titulado Evaluación de la
suplementación con sulfato ferroso, como un a medida preventiva de la anemia,
en mujeres embarazadas y seis meses después del parto en Chimaltenango
Guatemala. El estudio fue de tipo transversal, descriptivo comparativo. Se evaluó
un total de 70 mujeres, 30 embarazadas y 40 mujeres en los primeros seis meses
post parto (lactantes), que asisten a los lugares, la muestra incluye 33 mujeres
(47%) que viven en áreas rurales de Chimaltenango, y 37 mujeres (53%) viven
en casco urbano. La edad de la misma oscila entre los 17 a 45 años. La mayoría
de los casos inicia la suplementación durante el embarazo o lactancia (98.5%) y
solo 1.5% lo inicia antes del embarazo. Basados en la normativa se debe
17
suplementarse a toda mujer en edad fértil (15 a 49 años). Con respecto al
cumplimiento por parte de las mujeres encuestadas, todas las que recibieron el
sulfato ferroso en los servicios de salud lo consumen, las que dicen olvidarlo, lo
toman cuando se recuerdan. También es importante mencionar que un 48.3% de
las mujeres toman otros suplementos que contienen hierro como prenatales y
multivitaminas, aportando 14 mg y 18 mg, respectivamente; lo que dificulta
evaluar el efecto del sulfato ferroso de la suplementación. Un 28.3% de mujeres
participantes relacionan el consumo de sulfato ferrosos con molestias gástricas,
un 1.4% con el aumento de infecciones urinarias, e igual porcentaje lo relaciona
con alta presión sanguínea. Con respecto a las anemias por deficiencia de hierro
se encontró mayor en la lactancia que en embarazo, con una diferencia de 10%,
esta diferencia corresponde la anemia hipocromica-microcitica, en donde la
deficiencia de hierro se debe a periodos de tiempo mayores que en la
hipocromica-normocitica. Por lo cual se puede decir que el grupo de mujeres
lactantes es más afectado, según el efecto biológico la vida media de los glóbulos
rojos es de tres meses, lo que es preocupante, pues son mujeres con más tiempo
de suplementación. En estudios relacionados con anemia la información de
anemia de mujeres
Lactantes se unen al grupo de mujeres no embarazadas, lo que dificulta poder
relacionar la información del presente estudio específicamente para este grupo de
mujeres. (8)
Vite Gutiérrez Flor Yessenia 2010, titulado “Incidencia de anemia ferropénica
y factores asociados en las gestantes del distrito de Rapayan, Ancash, Perú:
18
Periodo mayo 2010 – marzo 2011”. Realizo un estudio prospectivo, analítico y
longitudinal en 39 gestantes del distrito de Rapayán, provincia de Huari,
departamento de Ancash, Perú durante el periodo comprendido entre mayo 2010
y marzo del 2011. Se procedió a tomar muestras de sangre del total de la muestra
n= 39 gestantes, durante los tres trimestres con el fin de controlar los niveles de
hemoglobina y forma de los eritrocitos. Además se evaluaron los siguientes
factores: edad de las gestantes, número de gestaciones y ganancia de peso
durante los tres trimestres. Resultados: de las 39 gestantes estudiadas el 15,3%
presentó anemia en los dos primeros trimestres y el 10,2% en el tercer trimestre,
presentando todos estos niveles leves de anemia. El 83,33% de las gestantes con
anemia mostraron eritrocitos normociticos y el 16,67% mostraron eritrocitos
microciticos. Las edades de las gestantes anémicas comprendían entre los 19 a 43
años, el número de gestaciones no muestra significancia estadística y con
respecto a la ganancia de peso se evidencia que la anemia se presenta en
gestantes que ganaron menos de 9 kg durante la gestación. Así mismo el sistema
de creencias de la población, genera una gran desadherencia en las
recomendaciones acerca del cuidado que debe tener una gestante durante el
embarazo, estando entre estas, la buena alimentación y el consumo de los
suplementos férricos y de ácido fólico que son repartidos gratuitamente por el
MINSA. Lo cual nos lleva tener un 15,83% de las gestantes con anemia
ferropénica.(9)
Merino Almaraz Vania, Lozano Beltran Daniel, 2010 titulado “Factores que
Influyen la adherencia a la Suplementacion con sulfato ferroso durante el
19
Embarazo, 2010-Cochabamba. Se identificaron en el periodo de estudio 204
mujeres en puerperio inmediato, de las cuales 26% refirieron haber completado
la toma de sulfato ferroso (adherencia del 100%). Aceptaron ingresar a formar
parte de los grupos de estudio 182 mujeres, 47 en el grupo control y 135 en el
grupo caso. Se compararon entre ambos grupos la edad, el número de
gestaciones, controles prenatales realizados y la escolaridad de las pacientes, no
encontrándose diferencias estadísticas significativas en estas variables excepto en
la escolaridad de las pacientes. La escolaridad de las mujeres del grupo “caso”
media en número de cursos vencidos fue menor a la del grupo control, existiendo
un mayor riesgo de no adherirse a la suplementación con sulfato ferroso durante
la gestación en las mujeres que no alcanzaron estudios de secundaria o
superiores.
La aparición de nauseas durante la suplementación mostro ser un factor que
influye en una mala adherencia al tratamiento. No se encontró otros efectos
adversos que influyan en la adherencia a sulfato ferroso.
Se identificó como un factor que influye negativamente en la adherencia la
percepción de una medicación prolongada y por el contrario mostró tener un
efecto favorable a la adherencia la toma de los comprimidos en forma rutinaria
en un mismo horario. Otros aspectos relacionados con el comprimido como la
dificultad para tomarlos y el uso de otra medicación adicional no mostraron
relación con la adherencia a la suplementación sulfato ferroso
20
Se identificó como un factor que influye negativamente en la adherencia la
percepción de una medicación prolongada y por el contrario mostró tener un
efecto favorable a la adherencia la toma de los comprimidos en forma rutinaria
en un mismo horario. Otros aspectos relacionados con el comprimido como la
dificultad para tomarlos y el uso de otra medicación adicional no mostraron
relación con la adherencia a la suplementación sulfato ferroso.(10)
Cruz Morales Lidia Rocio, Rivas Muentes Liliana, 2011 titulado “Anemia en
Adolescentes Embarazadas de la parroquia Picoazá del cantón porto viejo
de la provincia de Manabí durante el período mayo octubre del 2011”.Fue
un estudio descriptivo, no experimental. Las tesistas llegaron a la siguiente
conclusión. El principal grado de anemia presentado en dicha población, es el
grado leve, sin embargo, la mayoría de las adolescentes embarazadas no presenta
anemia y cabe destacar que no existen casos severos. La determinación del
hematocrito y hemoglobina, sobre todo de ésta última, constituye una práctica
muy útil al momento de valorar o determinar la presencia de esta patología en la
mujer embarazada. La anemia y sus diferentes grados no se correlacionan
únicamente a la desnutrición sino también a otros estados de alteración del estado
nutricional como el sobrepeso y la obesidad. La mitad de las adolescentes
embarazadas presenta un estado nutricional normal, existiendo una incidencia
más alta de alteraciones del mismo en adolescentes menores. La mayoría de los
embarazos corresponden a gestaciones mayores de 20 semanas pero, la mayoría
de los casos de anemia ocurre en edades gestacionales de menos de 20 semanas.
El consumo de dietas pobres en hierro se relaciona estrechamente con la
21
incidencia de anemia en las adolescentes embarazadas, sin embargo se han
observado casos en los que aun con una ingesta de alimentos ricos en hierro al
menos 4 veces por semana, existe anemia, lo que indica que existen otros
factores condicionantes para la deficiencia de hierro y subsecuente estado
mórbido de anemia.La mayoría de las adolescentes embarazadas presenta un bajo
grado de instrucción.(11)
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia Fisiopatología e impacto de la
deficiencia de hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los recién
nacidos/infantes Lima 2012. La deficiencia de hierro es el trastorno de
deficiencia más prevalente; y la anemia por deficiencia de hierro es la forma de
anemia más frecuente en las mujeres gestantes. Son causas menores de la anemia
la deficiencia de folato y de la vitamina B12; así como las hemoglobinopatías y
la anemia hemolítica. Se define a la anemia como niveles de hemoglobina <110
g/L en el primer y en el tercer trimestre y <105 g/L en el segundo trimestre de la
gestación. El diagnóstico se basa en la medición de los valores de la
hemoglobina, así como en un perfil hematológico completo y la determinación
de los niveles plasmáticos de ferritina, los cuales pueden sustentarse en la
saturación de la transferrina en el plasma y el receptor soluble de transferrina en
el suero. En las mujeres no gestantes en edad reproductiva, un 40% tiene valores
de ferritina por debajo de 30 μg/L, lo cual indica que las reservas de hierro o son
pequeñas o están ausentes; y, en consecuencia, tienen un pobre nivel del hierro
con respecto a un embarazo futuro. Los requerimientos para la absorción del
hierro aumentan durante la gestación, de 0,8 mg/día en el primer trimestre a 7,5
22
mg/día en el tercer trimestre, siendo el promedio 4,4 mg/día. En cuanto a la edad
reproductiva, un 40% de las mujeres en Escandinavia y posiblemente hasta un
80% de las mujeres peruanas (dependiendo de su condición social y su lugar de
residencia) tienen niveles bajos de hierro con respecto a un embarazo futuro. En
el Perú, la prevalencia de la anemia en las mujeres no gestantes de edad
reproductiva es 22%, y en las mujeres gestantes es de 27%. La prevalencia de la
anemia en el tercer trimestre puede variar desde 14 hasta 52% en las mujeres que
no toman suplementos de hierro (dependiendo del país y de la condición social);
y de 0 a 25% en las mujeres que toman suplementos de hierro (dependiendo de
las dosis del citado elemento). La deficiencia de hierro y la anemia poseen
consecuencias severas en las mujeres gestantes, estando asociadas con una menor
capacidad para trabajar, fatiga, debilidad y disturbios psíquicos, condiciones que
en su totalidad afectan la calidad de vida tanto a nivel físico como psíquico. En el
feto/en el recién nacido la deficiencia de hierro puede tener consecuencias serias
para el desarrollo de las funciones cerebrales. Incrementa la prevalencia de
nacimientos prematuros y la frecuencia de peso bajo al nacer, así como la
mortalidad perinatal. Los niños nacidos de madres con deficiencia de hierro
tienen un menor desarrollo cognitivo, motor, socio-emocional y neurofisiológico,
así como menores valores del cociente de inteligencia en comparación con los
infantes y niños nacidos de madres con niveles normales de hierro. La anemia
por deficiencia de hierro posee consecuencias serias en las mujeres y en los
fetos/neonatos; y requiere una intervención eficiente con una profilaxis y/o
tratamiento con hierro. En el futuro, los sistemas de cuidado de la salud prenatal
deberán dedicar más esfuerzos para erradicar este problema tan significativo.(12)
23
2.4.BASES TEORICAS
A) EL HIERRO
Su rol en la Historia entre todos los micronutrientes, el hierro posee la historia más
larga y mejor descrita. El hierro es el cuarto elemento terrestre más abundante, y
abarca aproximadamente el 4,7% de la corteza terrestre, en la forma de los minerales
hematita, magnetita y siderita. Compuestos de hierro primordial fueron
probablemente responsables de la generación catalítica de parte del oxígeno
atmosférico del que dependen las formas modernas de vida. El hierro es un nutriente
esencial para todos los organismos vivientes, con la excepción de ciertos miembros
de los géneros bacterianos Lactobacillus y Bacillus. En estos organismos, las
funciones del hierro son llevadas a cabo por otros metales de transición,
especialmente manganeso y cobalto, que residen junto al hierro en la tabla periódica.
En todas las otras formas de vida, el hierro es bien un componente esencial, o bien un
cofactor para cientos de proteínas y enzimas. Basándonos en extrapolaciones hechas a
partir de sociedades aborígenes modernas, el hombre prehistórico tenía una ingesta
adecuada de hierro. Los antiguos árabes, chinos, egipcios, griegos y romanos, aunque
ignorantes de la importancia nutricional del hierro, le atribuían propiedades
terapéuticas. Por ejemplo, los antiguos griegos administraban hierro a sus soldados
heridos para mejorar la debilidad muscular, que probablemente se derivaba de anemia
hemorrágicaAlquimistas y médicos del siglo XVI prescribían hierro para uso
medicina. A las mujeres jóvenes se les daban sales de hierro para tratar lo que se
describía entonces como clorosis, un antiguo término para la anemia usualmente
debida a deficiencia de hierro. Distintos médicos de ese tiempo también prescribían
24
píldoras de hierro para la anemia, aunque fueron descortésmente ridiculizados por sus
sucesores en la profesión médica El hierro fue identificado a principios del siglo
XVIII como un componente del hígado y la sangre animal. El contenido de hierro en
lahemoglobina fue estimado en 0,35% en 1825, un valor extremadamente cercano a
0,347%30, el valor calculado por métodos modernos. Entre 1832 y 1843, la
clorosis/anemia era definida por bajos niveles de hierro y reducido número de células
rojas en la sangre. Boussingault describió por primera vez la esencialidad nutricional
del hierro en 1872. En 1895, Bunge explicó correctamente y sin dudas la relación
directa de la anemia con deficiencia nutricional de hierro. (14)
B. SUS FUNCIONES
El hierro es un mineral fundamental para el normal desarrollo de las capacidades
mentales y motoras de los individuos. Su deficiencia tiene directa relación con la
pérdida de estas potencialidades. El hierro juega un papel esencial en muchos
procesos metabólicos incluidos el transporte de oxígeno, el metabolismo oxidativo y
el crecimiento celular Cuando su falta ocurre en los primeros años de vida, el daño
causado es irreparable. El hierro es considerado un metal esencial no sólo para el
crecimiento normal, sino también para el desarrollo mental y motor del individuo.
Siendo tan crucial, su deficiencia es padecida por una gran proporción de la población
mundial; y además gran parte de ella se acompaña de anemia. Ante este cuadro, el
hierro juega un papel de capital importancia en un órgano esencial como es el
cerebro, ya que es ahí donde alcanza su mayor concentración. Sin embargo, ésta no es
homogénea, existen áreas con mayor concentración que otras. Es en ellas donde la
deficiencia repercutirá en el deterioro de la función neurológica. El principal papel
25
del hierro en mamíferos es como ya se dijo, el de transportar oxígeno, ya que forma
parte de la molécula de hemoglobina. Es en el hierro, donde el oxígeno se une para
ser trasladado a todo el organismo, a través de los glóbulosrojos. Es tan importante
este metal que en los primeros años de vida, el 80% del total de hierro que existe en el
adulto fue almacenado en su cerebro durante la primeradécada de la vida.
IMPORTANCIA DE LA DIETA.
La alimentación ocupa un lugar esencial en la incorporación de hierro. Dado que la
mayoría del hierro de los alimentos es del tipo no hemico, la presencia o ausencia de
estas sustancias juega un papel vital en la disponibilidad del hierro. El potenciador
más conocido de la absorción del hierro no hemico es la vitamina C, presente en
frutas cítricas: naranja, mandarina, kiwi, toronja y tomate. Otros potenciadores, son el
ácido málico, presente en las manzanas, y el tartárico, presente en el jugo de las uvas.
Los inhibidores de la absorción de hierro no hemico que se encuentran en los
alimentos son el fosfato cálcico (leche y yogurt, entre otros), el salvado, el ácido
fítico (presente en cereales integrales no procesados) y los polifenoles (té, café, mate
y algunos vegetales). Los productos de soya contienen fitatos, lo cual disminuye aún
más la absorción de este mineral tan importante para nuestra dieta. Por tal motivo, a
pesar de que actualmente se destaque la importancia de la soya en nuestra
alimentación, es de vital importancia recordar la cantidad de hierro que es absorbido
en tal condición y que tengamos en cuenta que la inclusión de este alimento debe ir
acompañada de los potenciadores de la absorción, para lograr así mejorar el valor
nutritivo de la alimentación. En otro contexto, actualmente existen en el mercado
26
productos fortificados con sulfato ferroso, el cual es altamente biodisponible y se
encuentra presente tanto en productos lácteos como en harinas y sus derivados.
NECESIDADES Y RECOMENDACIONES DE HIERRO DURANTE EL
EMBARAZO Las necesidades de hierro van variando a lo largo de la vida en
función de los cambios fisiológicos que se van produciendo. Durante el embarazo,
estas necesidades están aumentadas. Las necesidades totales de hierro durante un
embarazo normal son de aproximadamente 1,2 g de hierro considerando tanto el
hierro necesario para el feto, como para la placenta, el incremento de la masa
eritrocitaria y las pérdidas basales de la madre. Sin embargo estos requerimientos no
se distribuyen de forma homogénea a lo largo de la gestación, sino que varían
considerablemente en función del trimestre. Durante el primer trimestre de gestación,
las necesidades de hierro son menores que las de las mujeres en edad fértil a causa de
la desaparición de la menstruación. Se estima que las mujeres que están menstruando
tienen necesidades de hierro de aproximadamente 1,36 mg al día (Hallberg y cols.,
1991)de las cuales 0,8 mg (equivalentes a 230 mg de hierro durante la gestación)
corresponden a las pérdidas obligatorias de hierro a través del intestino, piel y orina.
Un estudio más reciente sugiere que las pérdidas basales obligatorias para las mujeres
no menstruantes son ligeramente superiores (1,08 mg/día), sin embargo la muestra es
muy pequeña (n=5) (Hunt y cols., 2009). En consecuencia, las pérdidas basales
obligatorias indicadas por Green y col. en el año 1968, continúan siendo las más
utilizadas. A partir de estos datos se sugiere que durante el embarazo, al desaparecer
la menstruación, las mujeres reducen sus necesidades en alrededor de 0,56 mg/día, lo
cual representa un ahorro de unos 160 mg de hierro durante la gestación (Bothwell).
27
Durante el segundo trimestre, las necesidades de hierro empiezan a aumentar y
continúan haciéndolo hasta el final del embarazo. Se estima que el volumen
plasmático aumenta en un 50% y que la masa eritrocitaria en un 35% (Bothwell,
2000). Este incremento en la masa eritrocitaria corresponde a un aumento en las
necesidades de hierro en aproximadamente 450 mg de hierro para una mujer de 55
kg. Sin embargo, aunque estas necesidades son considerables y se concentran
sobretodo en el último tramo de embarazo, no afectan al balance en hierro a largo
plazo pues al final de la gestación, al revertir el incremento de la masa eritrocitaria
hasta valores normales, esta cantidad de hierro se va depositando en las reservas
corporales. A medida que progresa la gestación, las necesidades de hierro aumentan
en la misma proporción que va creciendo el feto, el cual en el momento del parto
habrá acumulado aproximadamente 270 mg de hierro. Por otra parte, la placenta y el
cordón umbilical acumularán otros 90 mg de hierro. Además de las necesidades en
hierro anteriormente expuestas, son necesarios 150 mg de hierro adicionales para
cubrir las pérdidas sanguíneas que de media se producen durante el parto. En
resumen, las necesidades totales de hierro durante la gestación para una mujer de 55
kg de edad son de 1 g, pero aumentan hasta 1,2 g al tener en cuenta las pérdidas
producidas durante el parto (Bothwell, 2000). El aporte total, es de unos 580 mg de
hierro porque el hierro utilizado para incrementar la masa eritrocitaria se recupera en
forma de reservas de hierro y, por otra parte, la ausencia de la menstruación también
supone un ahorro en las necesidades de hierro. Las necesidades diarias medias de
hierro para todo el embarazo son de alrededor de 4,1 mg al día, considerando una
duración media de 290 días. Sin embargo, tal como ya se ha comentado, estas
necesidades no se distribuyen de forma equilibrada a lo largo del embarazo sino que
28
incrementan desde los 0,8 mg al día en el primer trimestre, hasta los 7,5 en el tercer
trimestre.
Una vez estimadas las necesidades de hierro durante el embarazo, en el 2001, el
Instituto de Medicina de los EUA estableció que era necesario ingerir unos 27 mg de
hierro al día para cubrir dichos requerimientos, considerando una absorción de
alrededor del 25% del hierro total ingerido (Institute of Medicine, 2001). Sin
embargo, la cantidad de hierro ingerido debería aumentarse en dietas con una
biodisponibilidad menor.
Establece el nivel de ingesta máxima tolerable para el hierro en 45 mg/día en adultos
para todas las fuentes de hierro. Hasta el 2001 el límite era de 60 mg/día pero se
redujo debido a su relación con efectos adversos gastrointestinales. Este valor puede
ser superior en situaciones en los que los depósitos de hierro son bajos. Se entiende
por nivel de Ingesta máxima tolerable el nivel máximo de ingesta media diaria de un
nutriente que no presenta riesgo de causar efectos negativos sobre la salud a todos los
individuos de la población general a largo plazo (Institute of Medicine, 2005). Si la
ingesta supera estos niveles, podría aumentar el riesgo potencial de efectos adversos.
INGESTA DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO
Aparentemente, las mujeres no hacen cambios mayores en sus hábitos alimentarios
cuando se quedan embarazadas. En España, investigaron el consumo alimentario de
un grupo de mujeres que querían quedarse embarazadas y posteriormente también
valoró dicho consumo en los 3 trimestres de embarazo y en el parto, mediante el
método de registro de 7 días. Los datos obtenidos permitieron observar que durante el
29
embarazo, la ingesta de energía y nutrientes (entre ellos el hierro) no incrementaron
en comparación con el período preconcepcional (Arija y cols, 2004). Las mujeres
españolas tienen una ingesta dietética de hierro de alrededor de 10,3 mg/día (percentil
95: 12,9 mg/día) indicando que el 95% tiene una ingesta por debajo de las
recomendaciones (Flynn y cols., 2009, Serra-Majem y cols., 2007). Dado que la
ingesta de hierro no aumenta a lo largo de la gestación y que las medidas dietéticas en
sí mismas no son efectivas para conseguir o mantener un buen estado de hierro en la
mayoría de las mujeres embarazadas (Bothwell, 2000), una forma para asegurar un
adecuado estado en hierro en la madre y el recién nacido es tomar suplementación
con hierro durante el embarazo. En el Perú la gestante, dada su mayor necesidad de
hierro debido a la presencia del feto, se sugiere un requerimiento de 2 a 4,8 mg de
hierro absorbido por día(15). A raíz de esto, se asume que una mujer debería
consumir entre 20 y 48 mg de hierro en la dieta para absorber esta cantidad diaria,
sobre la hipótesis de que del consumo de alimentos solo el 10% del hierro contenido
se absorbe en los enterocitos. Se ha sugerido, en base a un análisis de requerimiento
por el feto y por la disminución de la hemoglobina en el embarazo que para prevenir
la deficiencia de hierro se debe consumir 27 mg hierro/día durante el embarazo,
indicando por ello la necesidad de suplemento con hierro. La mayoría de trabajos de
este tipo obvian el rol de la hepcidina y particularmente de que la reducción de esta
hormona puede aumentar la absorción de hierro en el intestino hasta en 20 veces
cuando la circunstancia lo amerita, reduciendo por tanto los requerimientos absolutos
de hierro en la dieta.
30
En base a las publicaciones recientes sobre hepcidina se está logrando entender mejor
la homeostasis del hierro. Así por ejemplo, durante el embarazo hay un uso
preferencial por el feto del hierro ingerido por la madre de una dieta heme basada en
carne, comparado a la ingesta de sulfato ferroso; igualmente, la hepcidina materna
tiene un rol en regular la captación de hierro por la placenta que procede del hierro
heme o no heme de la dieta materna. En el embarazo, se conoce desde antes que hay
un incremento en la absorción intestinal de hierro, de dos a tres veces a lo que se
observa en la etapa pre-gestacional, que permitiría mantener los mayores
requerimientos de hierro en el organismo. Ahora se sabe que esta mayor absorción de
hierro es debida a la disminución de la hepcidina que ocurre con la gestación.
Una dieta bien balanceada proporciona a la mujer un máximo de 12 a 14 mg de
hierro en el Perú.
C. ABSORCIÓNINTESTINAL DEL HIERRO
La absorción de ambas formas de hierro tiene lugar de forma activa fundamentalmente
en las células epiteliales de duodeno y primera porción de yeyuno, decreciendo hasta la
parte distal del intestino (Sharp y Srai, 2007). No obstante, únicamente en torno a un
10% de hierro que se ingiere es absorbido en este tramo del intestino, lo que implica que
el 90% llega al colon y es excretado en heces (Toxqui y cols., 2010). Sin embargo, hay
evidencia que sugiere que el colon proximal tiene capacidad transportadora de hierro a
través de mecanismos que pueden ser similares a los del duodeno (Tako y cols., 2008;
Patterson y cols., 2009).Del total del hierro aportado por la dieta occidental (10-20 mg al
día), únicamente se absorbe 1-2 mg (aproximadamente el 10% del total), de los cuales 2
31
terceras partes deriva del grupo hemo(hierro hemo), mientras que el resto es hierro
inorgánico (hierro no hemo). La absorción intestinal del hierro hemo no compite con la
del hierro no hemo, lo cual indica que se producen por vías diferentes (Olivares y cols.,
2010) como veremos a continuación.
Factores reguladores de la absorción del hierroEl hierro es un mineral esencial
para el metabolismo celular y la respiración aeróbica, sin embargo su exceso conduce
a toxicidad y muerte celular a consecuencia de la formación de especies reactivas de
oxígeno (Britton y cols., 1994; Leonarduzzi y cols., 1997).A pesar de dicha toxicidad
no existe un mecanismo eficiente para la eliminación de este micronutriente, una vez
absorbido se reutiliza de forma bastante eficaz, de forma que la absorción está
regulada por las demandas metabólicas. Así, cuando las reservas de hierro están
disminuidas o cuando hay un incremento en la demanda de eritropoyesis, hay una
mayor absorción (Sharp y Srai, 2007; Darshan y Anderson, 2007; Conrad y Umbreit,
2002).La absorción de hierro en el intestino variará dependiendo de una serie de
factores como son los dietéticos (tipo de hierro y composición de la dieta).
Factores dietéticos estimuladores
De entre todos los factores dietéticos estimuladores de la absorción de hierro no hemo
el más importante es la vitamina C o ácido ascórbico (Van Dokkum, 2003; Vidal y
cols., 2001) Este nutriente actúa de varias maneras: reduce el hierro a la forma Fe2+,
más soluble; y forma en el medio ácido del estómago un complejo ascorbato férrico
muy estable, que permanece soluble al pH más alto del duodeno. Para que esta
activación de la absorción sea efectiva, deben ingerirse en la misma comida los
32
alimentos ricos en hierro y los que aportan vitamina C, requisito de simultaneidad que
a menudo se ignora (Toxqui y cols., 2010). La vitamina C puede aumentar entre 2 y 6
veces la absorción del hierro no hemo, siendo su efecto independiente de otros
factores estimuladores o inhibidores de la absorción del hierro. El ácido ascórbico es
efectivo a partir de 25 mg en dietas completas (Díaz y cols., 2003). Alimentos como
la carne y el pescado contienen el denominado “factor carne” que incrementa la
absorción de hierro. Dicho factor parece estar constituido por una serie de péptidos
que se liberan durante la digestión de estos alimentos proteicos. Dichos péptidos se
combinarían con el hierro formando complejos solubles y lo protegerían de otros
componentes inhibitorios de la dieta permitiendo su absorción más eficazmente
(Hurrell y cols., 2006). Más recientemente se ha descrito que puede tratarse de
fracciones de hidratos de carbono (glucosaminoglucanos) (Huh y cols., 2004) o
fosfolípidos (Armah y cols., 2008), presentes de forma natural en estos alimentos.Los
ácidos grasos saturados y el aceite de oliva, también favorecen la absorción de hierro,
mientras que la grasa más insaturada, particularmente el ácido linoleico y los omega-
3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico) en exceso pueden reducir la
biodisponibilidad de éste (Pérez-Granados y cols., 2003).La vitamina A también se ha
asociado a una mayor absorción del hierro no hemo. El mecanismo no está
dilucidado, sin embargo se ha postulado que esta vitamina es necesaria para la
movilización de las reservas de hierro y para la reutilización del hierro durante la
hematopoyesis.
Deficiencia de hierro
33
La mayoría, un 75 a un 80% de las mujeres gestantes con anemia, tiene anemia por
deficiencia de hierro. En una fracción más pequeña de las mujeres, se encuentra otras
causas de anemia, principalmente por deficiencia de folato y/o de la vitamina B12, así
como por la presencia de enfermedades inflamatorias o infecciosas. Sin embargo,
estudios recientes han demostrado que tanto los niveles plasmáticos de folato como
los de cobalamina disminuyen marcadamente durante el embarazo, lo cual sugiere
que la deficiencia de las vitaminas citadas puede tener un papel significativo. Las
mujeres en las regiones del Mediterráneo, Medio Oriente, Lejano Oriente y África
pueden tener hemoglobinopatías, lo cual causa anemia en el preparto. En la población
de raza negra de origen africano que vive en el Perú, aproximadamente un 10% tiene
una hemoglobinopatía (hemoglobina S). Adicionalmente, estas mujeres son más
propensas para presentar deficiencias de vitaminas. En consecuencia, en muchos
países, la búsqueda de hemoglobinopatías es parte del programa de control prenatal
en las poblaciones en riesgo.La anemia por deficiencia de hierro es por definición una
anemia que responde al tratamiento con hierro, administrado por las vías oral o
intravenosa. El hierro es obligatorio para la producción de hemoglobina en los
precursores de los glóbulos rojos (los eritroblastos); y si el suministro de hierro en la
médula ósea es inadecuado, la producción de hemoglobina cae y declina, el número
de glóbulos rojos en la circulación. Ello subsecuentemente lleva al desarrollo de
anemia por deficiencia de hierro, con una concentración baja de hemoglobina.
Típicamente, la anemia es microcítica, con un volumen promedio bajo de los
glóbulos rojos (MCV, mean red cellvolume) ehipocrómica, con un contenido bajo de
hemoglobina en los glóbulos rojos; esto es, un valor promedio bajo de la
hemoglobina en los glóbulos rojos (MCH, mean red cellhemoglobin) y una
34
concentración promedio baja de hemoglobina en los glóbulos rojos (MCHC, mean
red cellhemoglobinconcentración). En la mayoría de las mujeres, la deficiencia de
hierro surge debido a una ingestión dietaría de hierro insuficiente. Las encuestas
dietarías han demostrado que aún en los países desarrollados y pudientes, la ingestión
dietaría de hierro es muy baja en algunos subgrupos poblacionales. Por ejemplo, las
mujeres danesas en edad reproductiva tienen una ingestión dietaría de hierro en 9
mg/día, lo cual significa que más de 90% de las mujeres tiene una ingestión por
debajo de la cantidad recomendada diaria de hierro, fijada en por lo menos 18
mg/día.El hierro dietario consiste en hierro heme y hierro no heme. El hierro heme
posee una buena biodisponibilidad, llevando a una absorción gastrointestinal
favorable del hierro, mientras que el hierro no heme tiene una biodisponibilidad
pobre, lo cual indica una absorción baja del hierro. El hierro heme está presente en los
productos alimentarios de origen animal (carne, pollo, pescado), en tanto que el hierro
no heme se encuentra predominantemente en los productos alimentarios de origen
vegetal (verduras, cereales, granos, legumbres). Adicionalmente, la carne contiene un
denominado ‘factor de la carne’, el cual facilita la absorción del hierro no heme. En
consecuencia, los individuos que consumen con regularidad alimentos de origen
animal se encuentran en un menor riesgo para desarrollar deficiencia de hierro en
comparación con los individuos que consumen exclusivamente alimentos de origen
vegetal. Las pérdidas continuas de sangre, que son predominantemente en el tracto
gastrointestinal debido a infecciones, parasitosis intestinales, o por enfermedad
inflamatoria intestinal, también pueden contribuir con la deficiencia de hierro y con la
anemia. Es más, las mujeres con una pérdida marcada de sangre en sus periodos
menstruales o aquellas con sangrado uterino recurrente debido a alguna enfermedad
35
ginecológica tienen un riesgo muy aumentado para desarrollar deficiencia de hierro y
anemia. Los estudios sobre la absorción gastrointestinal de hierro en las mujeres
gestantes demuestran que la absorción aumenta con una duración creciente del
embarazo. El aumento es más pronunciado después de las 20 semanas de gestación.
Sin embargo, el aumento en la absorción del hierro parece ser causado por una
depleción progresiva de dicho elemento. Las mujeres gestantes con reservas amplias
de hierro no presentan el mismo incremento en la absorción de hierro en comparación
con las mujeres con reservas de hierro pequeñas o depletadas. Un estudio llevado a
cabo en Inglaterra encontró una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de
ferritina y la absorción de hierro. Adicionalmente, un estudio realizado en el Perú
examinó la absorción del hierro en el tercer trimestre utilizando isótopos de dicho
elemento. Las mujeres que habían tomado diariamente 60 mg de hierro ferroso
durante el embarazo tuvieron una absorción promedio de hierro en 12%, lo cual es
similar a lo registrado en las mujeres no gestantes. Hubo una correlación inversa entre
los niveles plasmáticos de ferritina y la absorción de hierro. Las mujeres con valores
plasmáticos de ferritina por debajo de 30 mg/L tuvieron una absorción promedio de
12,2%, aquellas con valores de ferritina por encima de 30 mg/L tuvieron una
absorción promedio de 6,8%; y las mujeres con los niveles máximos de ferritina, en
61 mg/L tuvieron una absorción en 1,5%. Estos resultados sugieren que el incremento
en la absorción del hierro durante la gestación es inducido principalmente por los
niveles bajos de dicho elemento.(16)
Consecuencias de la deficiencia de hierro y de la anemia en las mujeres gestantes
36
Los síntomas de la deficiencia de hierro sin anemia son inespecíficos. La depleción
de las reservas corporales de hierro puede producir fatiga y una menor capacidad para
realizar actividad física, las cuales ceden después del tratamiento con hierro. Cuando
se ha desarrollado anemia por deficiencia de hierro, los síntomas se tornan más
específicos y progresivamente pronunciados con la severidad de la anemia.La anemia
por deficiencia de hierro durante la gestación puede tener consecuencias
profundamente negativas para el bienestar físico y psí-quico de las mujeres, así como
afectar significativamente su calidad de vida. Son más frecuentes la fatiga, la
debilidad general y las disfunciones psíquicas, incluyendo un deterioro de las
capacidades cognitivas, malestar, inestabilidad emocional y depresión; y existe una
mayor frecuencia de desarrollo de infecciones. Las mujeres con deficiencia de hierro
pueden experimentar problemas en cuanto a manejar las actividades de la vida diaria,
en realizar sus actividades laborales usuales, sea su trabajo como amas de casa o en
su empleo fuera del hogar. Se alteran las relaciones de las mujeres con sus familias y
sus allegados, afectándose negativamente.La deficiencia de hierro y la anemia
durante la gestación inevitablemente se agravarán después de dar a luz (anemia
posparto), debido a las pérdidas de sangre asociadas con el parto. La anemia posparto
está asociada con un compromiso de la calidad de vida, desde los puntos de vista
físico y psicológico; y constituye un problema significativo de salud pública tanto en
los países desarrollados como en los países subdesarrollados. La deficiencia de hierro
en las madres afecta negativamente las interacciones entre la madre y el niño; y la
suplementación con hierro protege contra estos efectos negativos. Este espectro de
síntomas puede hacer que las mujeres experimenten dificultades en el cuidado de sus
bebés; y puede afectar los lazos emocionales entre la madre y su bebé.(17)
37
Factores que favorecen la absorción del hierro
a) Vitamina C (ácido ascórbico): Mejora la absorción del hierro no hemicoya que
convierte el hierro férrico de la dieta en hierro ferroso, el cual es más soluble y puede
atravesar la mucosa intestinal.
b) Otros ácidos orgánicos: Ácido cítrico, ácido láctico y ácido málico también
benefician la absorción de hierro no hemico.
c) Proteínas de la carne: Además de proveer hierro hémico (altamente absorbible)
favorecen la absorción de hierro no hémico promoviendo la solubilidad del hierro
ferroso.
d) Vitamina A: Mantiene al hierro soluble y disponible para que pueda ser absorbido
ya que compite con otras sustancias, polifenoles y fitatos, que unen hierro y lo hacen
poco absorbible. La combinación de vitamina A con hierro se usa para mejorar la
anemia ferropénica (por deficiencia de hierro).
Factores que reducen la absorción del hierro
a) Ácido fítico (fitatos): Se encuentra en arroz, legumbres y granos enteros. Si bien
las legumbres y los cereales tienen alto contenido de hierro no hémico, no se los
considera una buena fuente de hierro ya que también son ricos en fitatos, los que
inhiben la absorción del hierro no hémico. Pequeñas cantidades de ácido fítico (5 a 10
mg) pueden disminuir la absorción del hierro no hémico en un 50 %.
La industria alimenticia ha disminuido el contenido de fitatos utilizando enzimas,
como las fitasas, capaces de degradar el ácido fitico y así aumentar el uso del mismo.
38
b) Taninos: Se encuentran en algunas frutas, vegetales, café, té (negro, verde) vinos,
chocolate, frutos secos y especias (orégano). Pueden inhibir la absorción ya que se
combinan con el hierro formando un compuesto insoluble.
c) Proteínas vegetales: Las proteínas de la soja (tofu) tiene un efecto inhibitorio en la
absorción del hierro no hémico que no depende del contenido de fitatos.
d) Calcio: Cuando el calcio se consume junto al hierro en una comida, el calcio
disminuye la absorción de hierro hémico como el no hémico. El calcio tiene un efecto
inhibitorio que depende de sus dosis otros factores que influyen en la disminución del
hierro son: Enfermedades gástricas, gastritis atrófica, gastrectomía, antihistamínicos,
enfermedades intestinales, enteritis regional, por acción de fármacos, antiácidos
tetraciclinas.
Factores que influyen en la pérdida de hierro No existe mecanismo que regule la
excreción de hierro. En el adulto después de cesar el crecimiento, la pérdida diaria es
del orden de 0.5 mg en células que se desprende de superficies corporales internas y
externas. Entre las principales causas tenemos:
a) La menstruación se calcula que hay una pérdida de 28 mg de hierro,
b) El embarazo, un solo feto acumula cerca de 300 mg de hierro, y la placenta
70 mg; el aumento de la masa corpuscular eritrocítica de la madre requiere un
promedio de 290 mg, y la pérdida de sangre al momento del parto tal vez represente
100 a 250 mg. Quince meses de amenorrea, concomitante conservan 250 a 500 mg,
39
por lo que la deficiencia global es de unos 0.5 g o más si el lactante se alimenta al
seno durante seis meses.
c) El amamantamiento La leche humana contiene por litro 0.5 mg de hierro muy
absorbible.
d) La vía gastrointestinal como enteritis alérgica en lactantes, úlcera y erosiones
pépticas, cáncer.
e) Los trastornos de la piel es otra causa de pérdida excesiva a la cual se presta
atención en la actualidad y la constituyen la psoriasis y dermatitis exfoliativa, en los
que aumenta mucho el recambio celular.
f) Otras causas en la perdida de hierro son:
Hemorragia crónica
Gastritis hemorrágica
Ulcera péptica
Neoplasias
Diverticulosis
Colitis ulcerosa
Hemorroides
Hipermenorrea
Hemólisis intravascular
Prótesis de valvular aórtica
D. EN EL EMBARAZO
40
Los valores de la hemoglobina puede verse disminuidos con el embarazo e incluso
puede producirse la llamada anemia fisiológica en el embarazo esto es previsible por
las modificaciones que suceden en la fisiología hemática de la mujer gestante. El
aumento del volumen sanguíneo materno aumenta de manera considerable durante el
embarazo; esta hipervolemia inducida por el embarazo sirve satisfacer al útero
agrandado con su sistema vascular hipertrofiado, para proteger a la madre y a su vez
al feto contra los efectos nocivos de un retorno venoso alterado en las posiciones
supina y erecta. El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer
trimestre; se amplía con mayor rapidez durante el segundo trimestre y después se
eleva al ritmo mucho más lento durante el tercer trimestre, esencialmente para
alcanzar una meseta durante las últimas semanas de gestación.
El volumen sanguíneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo.
Dicho incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hematíes. El
volumen plasmático crece en torno a un 40 – 60% de una gestación normal. El
incremento del volumen plasmático es proporcional al peso del feto, siendo también
mayor en caso de gestación múltiple. La masa eritrocitaria aumenta en forma
constante a lo largo del embarazo aunque en menor medida que el volumen
plasmático (20-30%). Por ello se produce una hemodilución fisiológica que ocasiona
un ligero descenso de del hematocrito (4-5%) durante los dos primeros trimestres del
embrazo. El curso esencial consiste en una elevación del volumen plasmático seguido
de un incremento del volumen de hematíes circulante materna más plasma que
glóbulos rojos.
41
Es precisamente los glóbulos rojos que van a contener a la hemoglobina que es la
encargada de llevar el oxígeno en todo el organismo y es utilizada por la OMS como
parámetro para medir la anemia. Según la OMS la anemia en mujeres gestantes se
define como una concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dl, que es la cifra
mínima aceptada en el ámbito mundial.
El componente principal de la hemoglobina es el hierro (fe) y se ha establecido en el
contenido de Fe total del organismo es por término medio de 4 g, el contenido de
fierro total en mujeres adultas normales esta probablemente dentro del margen de 2 a
2.5 g, en promedio, los requerimiento de Fe en el embarazo se estima +/- 1000mg
totales para un buen desarrollo del feto.
Tratamiento de la anemia ferropenica en la Gestante
El nivel de hemoglobina en el que debemos asentar la indicación de tratamiento de la
anemia ferropénica en la gestante no está aun claramente establecido Aunque
habitualmente la mayoría del personal de salud cuando diagnostican la presencia de
anemia con cifras de hemoglobina por debajo de 11 g/dl, es cierto que con este punto
de corte diagnosticaríamos anemia hasta en un 50% de gestantes, pero por otro lado,
hay que tener en cuenta que existen grandes diferencias en la incidencia en función de
las características de la población. Organismos como el US Centre forDisease Control
and Prevention (CDC) establecieron puntos de corte distintos en función del
trimestre: 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10,5 g/dl en el segundo; aunque la
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se emplee como cifra
única durante la gestación 11g/dl. Es cierto que autores como Beaton han propuesto
42
que dichas cifras sean revisadas a la baja y han señalado la necesidad de establecer
niveles de referencia según la edad gestacional, pero en general, la mayoría de los
clínicos emplean uno de estos criterios para iniciar el tratamiento.
El fármaco de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica durante la
gestación es el hierro. La elección del preparado y la vía de administración
dependerán de la gravedad del cuadro anémico y de la tolerancia de la paciente a los
preparados orales. En general, se comienza con la administración por vía oral, dado
que dicho tratamiento es barato y relativamente inocuo, reservando la forma
intravenosa o la eritropoyetina para aquellos casos en los que la paciente presenta una
intolerancia grave al preparado oral, o bien si las necesidades de hierro sobrepasan la
capacidad de absorción de éste por parte del tracto gastrointestinal. Si se tiene la
sospecha de la presencia de una talasemia, es obligado descartarla, puesto que, aparte
del posible efecto nocivo del exceso de hierro, su diagnóstico tiene otras
implicaciones para la paciente, e incluso para el feto. El tratamiento por vía parenteral
(intramuscular e intravenoso) produce una mejor respuesta hematológica que la vía
oral, aunque no existen datos suficientes sobre sus efectos adversos en las gestantes
en particular.
Hierro por vía oral. Para la administración oral hay que tener en cuenta que el hierro
se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno proximal, por lo que aquellos
preparados en los que la liberación se produce a un nivel inferior son menos eficaces.
Como norma general, se recomienda tomar el hierro en ayunas, 1 hora antes o 2 horas
después de las comidas, porque los alimentos pueden interferir su absorción. En casos
de intolerancia digestiva puede tomarse con alimentos, pero evitando los lácteos,
43
huevos, café, té y pan, porque forman complejos insolubles que reducen la absorción.
Igualmente, hay ciertos medicamentos que producen el mismo efecto, con antiácidos,
tiroxina, metildopa y ciertos antibióticos, como las tetraciclinas y las quinolonas. Las
formas líquidas orales pueden causar manchas en los dientes, por lo que es
recomendable tomarlas con agua o zumo. El hierro se absorbe mejor como forma de
sal ferrosa en un medio moderadamente ácido; por tanto, la recomendación de tomar
ácido ascórbico concomitantemente mejora la biodisponibilidad. Las distintas sales
de hierro difieren en el contenido de hierro elemental, por lo que las dosis
recomendadas se expresan en términos de hierro elemental. No existe evidencia
científica de que alguno de los preparados existentes en el mercado sea mejor que
otro, exceptuando las diferencias de dosis entre ellos, En general, se emplea una dosis
de 100-200 mg diarios, en función de la gravedad de la anemia, repartidos en dos o
tres tomas. La respuesta es habitualmente pronta, el recuento de reticulocitos aumenta
a los 5-10 días del inicio y los niveles de hemoglobina deben elevarse 0,8 g/dl por
semana. Se realizará un control hematológico a las 3-4 semanas y si la hemoglobina
se encuentra por encima de 10,5 g/dl, puede disminuirse la dosis de hierro a 60-80
mg/día con intención de mantenimiento. Aproximadamente un 10-20% de los
pacientes presenta efectos secundarios gastrointestinales: náuseas, vómito tras la
toma, estreñimiento, diarrea o dolor epigástrico. En estos casos, puede disminuirse la
dosis administrada, o bien hacer coincidir la toma con las comidas, en cuyo caso
tendremos en cuenta que la absorción será menor.(11)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha impartido una recomendación
universal para que todas las mujeres gestantes consuman un aporte complementario
44
diario que contenga 60 mg de hierro y 400 g de ácido fólico, lo cual es importante
para numerosos países en vías de desarrollo donde la anemia y la deficiencia de
hierro son comunes. Además de los efectos directos de la anemia, como la fatiga y la
disminución de la capacidad de trabajo, la deficiencia de hierro y la anemia durante el
embarazo se han asociado a los resultados deficientes al nacer, incluyendo el tamaño
Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) y el PP. (11)
2.5. HIPOTESIS Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
Existe diferencia significativa en los efectos de la suplementación diaria y semanal
de hierro en gestantes-del puesto de salud de Jangas.
2.5.2. VARIABLES
Variable Independiente
Suplementación diaria y semanal de hierro en gestantes
Variable dependiente
Efectos de la suplementación de hierro en gestantes
45
46
Variables Definición
conceptual
Dimensiones Indicadores Categorías Escalas
de medición
Instrumento
Variable
Independiente
Suplementación diaria
y semanal de hierro
Es la administración
de sulfato ferroso a
mujeres embarazadas
según esquema
Dosis 300 mg Diaria
Semanal
Ordinal
Ordinal
Cuestionario
Variable dependiente
Efectos de la
suplementación de
hierro en gestantes
Capacidad de lograr
efecto que se desea o
se espera de la
suplementación con
sulfato ferroso en
gestantes
Concentración de
hemoglobina
Hb>o< de 11.99
Efecto
NormalAnemia
Náusea Vómitos Gastritis Dolor abdominal Acidez Estreñimiento Diarrea
Ordinal
Intervalo
Cuestionario
Tarjetas de
supervisión
47
4. MATERIALES T METODOS
4. 1. Tipo de estudio
El tipo de estudio será descriptivo comparativo y prospectivo, porque la
investigación se realizara según van ocurriendo los hechos
4.2. Diseño de la investigación
El diseño es cuasiexperimental y longitudinal
4.3. Población o Universo
La población en estudio estará constituida por 60 gestantes entre las edades 16 –
29 semanas de gestación, que acuden al consultorio de Obstetricia del Centro de
Salud de Jangas, durante los meses de enero a Diciembre del 2013
4.4. Muestra
3.4.1 Unidad de análisis: estará conformada por cada una de las gestantes a quienes se
le administrara el sulfato ferroso.
3.4.2 Muestra: La muestra estará constituida por toda la población de gestantes, de las
cuales 20 será para la administración de sulfato ferroso semanal y 20 gestantes de
dosis diaria, y 20 gestantes de dosis no supervisada, lo cual fue elegido por
conveniencia. Para la selección de la muestra se utilizara los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
Gestaciones con fetos únicos
Edad gestacional desde de las 16 semanas hasta las 29 semanas de gestación
48
Los que desean colaborar
Criterio de exclusión para el grupo semanal
Gestantes que cursen con alguna infección
Embarazo múltiple
Gestantes que están recibiendo otro tipo de suplementos de hierro
Embarazos con fetos que sufren alguna malformación
4. 5. MUESTREO
El muestreo que de emplear en el presente estudio es el probabilístico
4.6. INSTRUMENTOS DE RECOPILACIÓN DE DATOS
4.6.1. Técnica la Observación directa: la información se obtuvo mediante técnica de
observación de cambios en los valores de la hemoglobina, en las gestantes a
través de la pruebas de laboratorio.
4.6.2. Instrumentos: El instrumento que se utilizara para el presente estudio será un
formulario impreso llamado tarjeta para la suplementación para los grupos N° 01,
y N° 02 de estudio, al finalizar la suplementación se aplicó un cuestionario a los
grupos N° 01, N° 02 y N° 03; que fue llenado por los investigadores de acuerdo a
los objetivos planteados.
4.6.2. Instrumentos de Recolección de datos:
1. Concientización y firma de la hoja de consentimiento informado de las
gestantes que acepten participar en el estudio.
49
2. Determinación de la hemoglobina al inicio y al final del estudio, lo realizo un
especialista (Medico Tecnólogo).
3. Se conformó tres grupos de estudio grupo N°01 dosis diaria supervisada,
quienes recibieron, sulfato ferroso de 300 mg más ácido fólico de 400 mg,
diario con diagnostico normal, las gestantes con diagnóstico de anemia
recibieron sulfato ferroso 600 mg, más ácido fólico 800 mg, distribuidos en dos
tomas al día; el grupo N° 02: dosis semanal supervisada, recibieron sulfato
ferroso 600mg, mas ácido fólico 800mg, en una sola toma una vez por semana;
el grupo N° 03: dosis diaria no supervisada, recibieron sulfato ferrosos 300 mg
más ácido fólico 400 mg, diario las gestantes con diagnostico normal, las
gestantes con diagnóstico de anemia recibieron sulfato ferroso 600 mg, más
ácido fólico 800 mg, distribuidos en dos tomas al día.
4. La formación de grupos de estudio se realizó en forma aleatoria para iniciar la
suplementación.
a) Grupo N° 01 dosis diaria supervisada conformado por 20 gestantes
b) Grupo N° 02 dosis semanal supervisada, conformada por 20 gestantes
c) Grupo N° 03 dosis diaria no supervisada conformada por 20 gestantes
5. Obtenidos estos datos, se procedió a distribuir el suplemento de hierro,
realizando la supervisión de la toma en cada visita realizada a los grupos N° 01
y 02, encontrándose también los efectos colaterales.
6. En el grupo N° 03 se le receto y se entregó el sulfato ferroso de manera diaria,
indicando como deben tomar, con que líquido, este grupo no se le superviso,
solo se realizó los controles de hemoglobina al inicio y al final.
50
4.6. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION
Se va utilizar el sistema estadístico del StadisticalPackageForthe Social Sciences
(SPSS) versión 20 y para el análisis estadístico se utilizó Chi cuadrado.
3.7. Ética de la investigación
Para el recojo de datos fue necesario aplicar el consentimiento informado,
explicándoles los participantes la finalidad de la Investigación y la importancia de
su participación, para que así no se sientan solo como sujetos utilizados con fines
propios del investigador sino como participes de un trabajo que contribuirá con el
desarrollo de la carrera profesional.
4. ASPECTOS TECNICOS ADMINISTRATIVO
4.1. Recursos requeridos
Recursos humanos, dos Obstetras y un tecnólogo medico
Materiales logísticos, papel bulki, boom, papelotes
Bibliografías, recoger información en diferentes bibliografías, como tesis,
artículos, libros.
4.2. CRONOGRAMA DE TRABAJO
51
ETAPAS MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBR
E
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBR
E1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I.PLANIFICACION• Reconocimiento y ámbito de estudio.• Estudio de investigaciones similares y preparación del material.• Estructuración de marco teórico.• Construcción del instrumento.• Elaboración y presentación del proyecto.• Revisión y Aprobación del proyecto.II.-RECOLECCIÓN DE DATOS• Coordinaciones con la Institución objetivo• Aplicación y recolección de la información.III.PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS• Análisis de los datos obtenidos•Interpretación de los datos• Conclusiones y recomendacionesIV.-ELABORACIÓN DEL INFORME.• Sustentación de la investigación• Entrega de informe final
X X
X
X
X
X
52
53
4.3. PRESUPUESTO DEL PROYECTO
CLASIFICADION DE GASTOS
CEPTOCON COSTO MONEDA LOCAL (SOLES)
1. RECURSOS HUMANOS
Investigadores c/u 1,200.00
asesores 400.00
estadístico 400.00
Tecnólogo medico 400.00
TOTAL 2,400 .00
2. INSUMOS
Reactivos 1500.00
TOTAL 1,500.00
3. Bienes Corrientes:
a. Útiles y materiales de oficina 100,00
b. Útiles y materiales de impresiones 300,00
c. Suscripciones a servicios bibliográficos 100,00
TOTAL 400.00
4. Servicios:
a. Pasajes y viáticos para recoger información 800,00
b. Servicio por honorarios profesionales (asesoría) 800,00
c. Movilidad y viáticos 800,00
d. Servicio de internet 200,00
e. Empastes, anillados, encuadernaciones e impresos 200,00
f. Fotocopias de instrumento y material bibliográfico 300,00
g. Servicio de fax y teléfono 100,00
h. Otros 100,00
TOTAL: S/. 3,300.00
7600.00
5. RESULTADOS
54
TABLA N° 01
Características Grupo N° 01 Grupo N° 02 Grupo N° 03
Diario supervisado Semana supervisado
Supervisado no supervisado
Edad 25,20 26,60 26,60
N° de Gestantes 1,90 2,00 2,15
Edad Gestacional 22,50 23,20 22,20
Hemoglobina Inicial 12,98 13,21 13,19
PREVALENCIA 50% 45% 55%
Fuente: cuestionario realizado a las Gestantes del Centro de Salud de Jangas-Huaraz, 2013
En la tabla N° 01: Las características de los grupos al inicio de la suplementación, se
observa que existe una diferencia mínima según el tipo se suplementación, la edad
promedio de los grupos están entre 25 y 27 años de edad; el promedio del número de
embarazos pertenecientes al estudio fue segundigesta, la edad gestacional al inicio de la
suplementación en promedio fue de 23 semanas; en cuanto a la hemoglobina el grupo N°
01 al inicio se obtuvo un promedio de 12,98 mg/dl el cual está debajo del promedio normal,
el grupo N° 02 y el grupo N° 03 obtuvieron por encima de los valores normales los cuales
son de 13,21 mg/dl y 13,19 mg/dl, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente
significativa p>0.05
55
TABLA N° 02
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA INICIAL Y FINAL SEGÚN GRUPO DE
SUPLEMENTACION
Hemoglobina mg/ dl
Grupo de Suplementación Inicial Final Incremento
Grupo N° 01 Diario Supervisado 12,98 13,44 0,46
Grupo N° 02 Semanal Supervisado 13,21 13,55 0,34
Grupo N° 3 diario no Supervisado 13,19 12.97 -0,22
Fuente: Hoja de los resultados de determinación de la hemoglobina en sangre realizado a gestantes del Centro de Salud de Jangas-2014.1/ Significancia Estadística para la diferencia de medias (antes y después en dosis diaria supervisada1/ Significancia Estadística para la diferencia de medias (antes y después) en dosis semanal supervisada1/ Significancia Estadística para la diferencia de medias (antes y después en dosis diaria sin supervisión
En la tabla N° 02: Se observa que el grupo N° 01 de dosis diaria supervisada al inicio de la
administración de la suplementación a la Gestante tuvo 12,98 mg/dl y al término de la
administración se obtuvo 13, 44 mg/dl, al final del estudio esta diferencia fue
estadísticamente significativa con un valor de p=0.000; grupo N° 02 dosis semanal
supervisado el inicio fue de 13,21 mg/dl y al finalizar el estudio se obtuvo de 13,55 mg/dl
siendo esta diferencia estadísticamente significativa p=0.000; el grupo N° 03 diario no
supervisado, al inicio del examen obtuvieron de 13,19 mg/dl y al final del estudio hubo un
descenso de 12,97 mg/dl, siendo el valor de p=0,154, no teniendo ninguna diferencia
significativa
TABLA N° 03
56
PREVALENCIA DE ANEMIA ANTES Y DESPUES DE LA SUPLEMENTACION
SEGÚN GRUPO DE SUPLEMENTACION
Grupo de
Suplementación
Diagnóstico
inicial
Diagnostico
final
Decremento
Grupo N° 01 diario
supervisado (n=20)
Frecuencia 10 3 7
Porcentaje 50% 15% 35%
Grupo N° 02 semana
supervisado (n=20)
Frecuencia 9 4 5
Porcentaje 45% 20% 25%
Grupo N° 03 diario
no supervisado
(n=20)
Frecuencia
11 9 2
Porcentaje 55% 45% 10%
TOTAL 30 16 14
Fuente: Hoja de resultado de determinación de la hemoglobina en sangre realizado a Gestantes
En la tabla N° 03: Se presentan las prevalencias de anemia al inicio y al final del estudio,
al iniciar el estudio se obtuvo una prevalencia del 50% del total de Gestantes participantes
del estudio, al finalizar se produjo un decremento del 23.3%, quedando con una prevalencia
final de 26.7%. El grupo que presento mayor prevalencia de anemia al inicio de la
suplementación fue el grupo N° 03 dosis diaria no supervisada con un 55 % de prevalencia,
seguido por el grupo N° 01 con un 50 % de anemia .
Al final del estudio el grupo que obtuvo la menor prevalencia fue el grupo N° 01 dosis
diaria supervisada con solo de 15% de anemia en Gestantes seguido por el grupo N° 02 que
57
se obtuvo 20 % de anemia. Se puede observar que el grupo N° 03 se obtuvo un 45% de
prevalencia de anemia al final de la suplementación.
TABLA N° 04
58
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA INICIAL Y FINAL EN GESTANTES
CON DIAGNOSTICO DE ANEMIA, SEGÚN GRUPO DE SUPLEMENTACION
Grupo de Suplementación Hemoglobina mg/dl
Inicial
Media
Final
Media
Incremento
Media
Grupo N° 01 dosis diario supervisada
(n=10)
12,65 13,14 0,49
Grupo N° 02 Dosis semanal
supervisado (n=9)
12,66 13,17 0,51
Grupo N° 03 Dosis diario no
supervisado
12,56 12,67 0,12
1/p1= 0,01 2/p2 = 0,001 3/p3 = 0,460
1/ Significancia Estadística para la diferencia de medias (antes y después) en dosis diaria supervisado.2/ Significancia Estadística para la diferencia de medias (antes y después) en dosis semanales supervisadas.3/ Significancia Estadística para la diferencia de medias ( antes y después) en dosis diaria no supervisadasFuente: Hoja de resultados de determinación de la hemoglobina en sangre realizado a gestantes en el Centro de Salud de Jangas-Huaraz 2013
En la tabla N° 4: Se presentan las medias de hemoglobina inicial y final de las gestantes
con diagnóstico inicial de anemia por cada grupo de suplementación, se observa que el
grupo N° 01 de dosis diaria supervisado, 10 gestantes presentaron anemia al inicio de la
suplementación con una medida de 12,65 mg/dl obteniendo 13,14 mg/dl al final del estudio
esta diferencia fue estadísticamente significativa con un valor de p=0,01; el grupo N° 2
dosis semanal supervisada, 9 gestantes presentaron anemia obteniendo una media de
12,66mg/dl y al finalizar el estudio se obtuvo 13,17 mg/dl, siendo esta diferencia
estadísticamente significativo p=0.01; en el grupo N° 03 inicio con 12,56 mg/dl y al final
59
del estudio obtuvo 12,67 mg/dl, siendo el valor de p=0,460, no teniendo ninguna diferencia
significativa
60
TABLA N° 05
EFECTOS COLATERALES DE LA SUPLEMENTACION DE HIERRO POR
GRUPO DE SUPLEMENTACION
EFECTOS COLATERALES
GRUPO N° 01 DOSIS DIARIO
SUPERVISADA
GRUPO N° 02 DOSIS SEMANAL
SUPERVISADO
GRUPO N° 03 DOSIS DIARIO NO
SUPERVISAOFrecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Total de gestantes con efectos colaterales
16 80 6 30 17 85
Estreñimiento 8 40 1 5 4 20
Diarrea 0 0 0 0 0 0
Nausea 0 0 1 5 1 5
Vómitos 1 5 0 0 0 0
Dolor estomacal 0 0 0 0 0 0
Ardor Estomacal 0 0 0 0 0 0
Calambres 0 0 0 0 0 0
Dolor de cabeza 1 5 1 5 0 0
Pérdida de apetito 3 15 1 5 1 5
Sabor metálico 12 60 2 10 13 65
Fuente: Cuestionario realizado a las gestantes del Centro de Salud de Jangas-Huaraz-2013
En la tabla N° 05: Se evidencia que el total de gestantes que manifestaron que tienen algún
efecto colateral, en el grupo N° 01 de dosis diaria supervisado el 80% (16 gestantes)
manifestaron que tienen efectos colaterales de los cuales con mayor porcentaje es sabor a
metalico con un 60% (12 gestantes), seguido por el estreñimiento 40% (8 gestantes); en el
grupo N° 02 de dosis semanal supervisada el 30% presentaron algún efecto colateral, entre
61
el más presentado es el sabor a metálico con un 10% (2 gestantes); el grupo N° 03 dosis
semanal no supervisado el 85% (17 gestantes) presentaron algún efecto colateral de los
cuales el sabor metálico con un 65% (13 gestantes), seguido por estreñimiento con un 20%
(4 gestantes). Se observa los efectos colaterales que se presentaron en menor porcentajes
fueron nausea, vómitos, pérdida de apetito y dolor de cabeza, diarrea.
62
TABLA N° 06
PORCENTAJE DE INCUMPLIMIENTO DE LA TOMA DE SULFATO FERROSO
EN EL GRUPO N° 03 DOSIS DIARIA NO SUPERVISADA
CUMPLIO LA
PRESCRIPCION
GRUPO N° 03 DOSIS DIARIA NO SUPERVISADA
N° PORCENTAJE
SI 4 20
NO 16 80
FUENTE: Cuestionario realizado a las gestantes del Centro de Salud de Jangas Huaraz-2013
En la tabla N° 07: Se presentan los datos de incumplimiento de las indicaciones dadas a
este grupo de estudio con respecto a la suplementación el 80 % (16 gestantes) de este grupo
refiere haber incumplido las indicaciones por diferentes motivos personales, se desconoce
con que frecuencia han ingerido la toma ya que este grupo no fue supervisado, solo el 20%
(4 gestantes) refieren haber cumplido según indicaciones dadas.
63
TABLA N° 07
MOTIVOS DE INCUMPLIMIENTO DE LA TOMA DE SULFATO FERROSO DEL
GRUPO N° 03 DOSIS DIARIA NO SUPERVISADA
MOTIVO DEL
INCUMPLIMIENTO
GRUPO N° 03 DOSIS DIARIA NO SUPERVISADA
N° PORCENTAJE
EFECTOS
COLATERALES
5 31,3
OLVIDO 11 68,7
Fuente: Cuestionario realizado a las gestantes del Centro de Salud de Jangas Huaraz-2013
En la tabla N° 08: Se presentaron datos de los principales motivos del incumplimiento de
las indicaciones para este grupo de estudio, teniendo que un 68,7% (11 gestantes)
manifestaron que se olvidó en algunos días de la toma de sulfato ferroso; el 31, 3% (5
gestantes) refirieron haber dejado de tomar alguna vez el sulfato ferroso por los constantes
efectos colaterales, tales como estreñimiento, y el sabor a metálico.
4.2. DISCUSION:
64
Nuestro estudio comprendió una población de 60 gestantes entre las edades 16
– 29 semanas de gestación, que acuden al consultorio de Obstetricia del Centro
de Salud de Jangas, durante los meses de enero a Diciembre del 2013. Con
respecto a la concentración de hemoglobina inicial y final en la tabla N° 02 según
el tipo de suplementación se observó que en los grupos N° 01 de dosis diaria
supervisada y grupo N° 02 dosis semanal supervisada, la hemoglobina aumento
significativamente (p<0.05); por lo contrario se observo en el grupo N° 03 de
dosis diaria no supervisada que la hemoglobina final disminuyo pero sin embargo
esta diferencia no fue estadísticamente significativo (p>0.05); el incremento
observado en los grupos N° 01 y N° 02 son parecido al igual que el intervalo de
confianza, resultados similares ha sido observado por Guillermina Gonzales en
un estudio “Comparación de la dosis única y semanal de hierro con la dosis
diaria para el tratamiento y prevención de la anemia ferropenica en mujeres
adolescentes Mexicanas. En la tabla N° 04 en el grupo N° 01 dosis diaria
supervisada al inicio presentaron anemia y al final fue estadísticamente
significativo, en el grupo N° 02 de dosis semanal supervisada al inicio presento
anemia y al finalizar se incrementó, siendo esta diferencia estadísticamente
significativo y en el grupo N° 03 no existiendo ninguna diferencia significativa,
observando que el incremento de la hemoglobina fue mayor en el grupo N° 02
con un incremento de 0.51 mg/dl que el grupo N° 01 que un incremento de 0.49
mg/dl. En la tabla N° 05 se evidencio que el total de gestante manifestaron que
tenían algún efecto colaterales según el grupo N° 01 de la dosis diaria
supervisada que el 80% manifestaron que tenían efectos colaterales de los cuales
con mayor porcentaje es el sabor a metalico con un 60% seguido por el
65
estreñimiento 40% y en el grupo N° 02 de dosis semanal supervisada el 30 %
presentaron algún efecto colateral entre el mas es el de sabor a metalico con un
10%. Y el grupo N° 03 dosis semanal no supervisado el 85% presentaron el
sabor metalico y el 20 % de estreñimiento. Los efectos colaterales que se
presentaron en menor porcentaje fueron nausea, vómitos, según Merino Almaraz
Vania, Lozano Beltran Daniel, 2010 titulado “Factores que Influyen la
adherencia a la Suplementacion con sulfato ferroso durante el Embarazo, 2010-
Cochabamba, la aparición de nauseas durante la suplementación mostro ser un
factor que influye en una mala adherencia al tratamiento. No se encontró otros
efectos adversos que influyan en la adherencia a sulfato ferroso.
CONCLUCIONES
1.
5. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
66
1. La Organización Mundial de la Salud Anemia Ferropenica en gestantes (OMS,
2006).
2. Organización Panamericana de la Salud, (OPS, 2006).
3. Casanueva Esther Anemia por deficiencia de Hierro Salud publica 2006, V. (6)
4. Selva Pallares Julio Edgar anemia en el embarazo Revista de Hematología
2011 Volumen 12, Suplemento 1, 2011 S29 .
5. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2012
6. Ministerio de Salud, Norma Técnica de Salud para disminuir la desnutrición el
Perú, 2006
7. Revista Cubana Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”
Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana, Factores que
inciden en la anemia ferropénica de la embarazada 2002.
8. Díaz Flores Violeta, en su estudio titulado Evaluación de la suplementación
con sulfato ferroso como un a medida preventiva de la anemia en mujeres.
9. Vite Gutiérrez Flor Yessenia: Incidencia de anemia ferropénica y factores
asociados en las gestantes del distrito de Rapayan, Ancash, Perú: Periodo
mayo 2010 – marzo 2011.
10. Merino Almaraz Nohelia , Lozano Beltran Daniel, Factores que Influyen la
adherencia a la Suplementación con sulfato ferroso durante el Embarazo (Tesis
de Maestría). Cochabamba 2010
11. Cruz Morales Lidia Roció, Rivas Muentes Liliana, titulado “Anemia en
Adolescentes Embarazadas de la parroquia (Tesis de Maestría). Picoazá del
cantón porto viejo de la provincia de Manabí durante el período mayo octubre
del, 2011.
67
12. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia Fisiopatología e impacto de la
deficiencia de hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los recién
nacidos/infantes Lima 2012.
13. Revista Cubana Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”
Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana, Factores que
inciden en la anemia ferropénica de la embarazada 2002.
14. Araos HD, Anemia Ferropriva Metabolismo del Hierro, Diagnóstico de
Anemia 2010
15. Departamento de Salud Global Hubert, Facultad de Salud Pública Rollins,
Universidad Emory, Prevención de la desnutrición de la madre y el niño
Atlanta, Ga. , EE.UU2010
16. Izquierdo, A. Mujica, E. Jacobsen, J.P. Marathee y C. Morón. Cultivos
andinos. Santiago de Chile FAO, 2002
17. MunaycoEscate CesarEpidemiólogo Estudios de adherencia a suplementación
con hierro durante la gestación en las direcciones de Salud Apurímac y
Ayacucho. Lima 2009
18. NilsMilman Fisiopatología e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en
las mujeres gestantes y en los recién nacidos/infantes Revista Peruana de
Ginecología y Obstetricia 2012vol.(58), N°.4, p.293-312. ISSN 2304-5132
19. Paz Carrillo Badillo, Alberto Puertas Prieto y Francisca S. Molina
GarcíaActitud terapéutica en la gestante con anemia ferropénica Revista
Peruana de prevención y tratamiento 2012 vol. (7), N° 7
68
20. Ribot Serra Blanca: Estado de hierro de la madre en relación con sus niveles
iniciales y la pauta de suplementación con hierro efecto sobre la salud
materno-filial Universidad de Virgilia Serra;2012
21. Rodríguez G, Fernández MS, Gazapo P, Fernández M, y col. Factores que
inciden en la anemia ferropénica de la embarazada. Rev Cubana Farm 2002;
36:176-81.
22. Sánchez S, Castanedo V, Trilles A, y col. Prevalencia de anemia ferropénica
en mujeres embarazadas. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17:5-9
69
ANEXO
UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
La Docente Gilma Rojas Tello de la Facultad de Ciencias Médicas. Conjuntamente con el
apoyo del Puesto de Salud de “JANGAS” está realizando y proyecto de Investigación; que
tiene como objetivo de identificar el número de gestantes que padecen anemia por
deficiencia de Hierro e identificar la utilidad que tiene la dosis semanal de hierro en el
tratamiento y prevención de la anemia ferropenica para la cual se obtendrá muestras de
sangre venosa; después de obtenidos estos datos, se suplementará a las gestantes con sulfato
ferrroso obtenidos de la DIREMID y finalmente se realizara un cuestionario a la gestante.
Se formara dos grupos, Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder
preguntas en un cuestionario. Esto tomará unos minutos de su tiempo. La participación en
este estudio es voluntaria. La información obtenida será confidencial y no se usará para
ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario
serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas
GRUPO N° 01 suplementación diaria de hierro
GRUPO N° 02 suplementación semanal de hierro
Estos tratamientos se realizara durante 8 semanas, se tomara una muestra de sangre al inicio
al final de la suplementación de ambos grupos, las muestras serán tomadas en el laboratorio
70
del mismo establecimiento a fin de observar una modificación en las concentraciones del
hemoglobina en la sangre.
Desde ya le agradecemos su participación.
Declaro libre y voluntariamente que mi nombre es ____________________________, con
DNI N° ____________________
He sido informada del objetivo de este estudio, así como del cuestionario y el
procedimiento a realizarse. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta
investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera
de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer
preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo
cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona.
FIRMA--------------------------------------------------------------------
71
SINTOMAS
INTESTINALES
VISITA
1
VISITA
2
VISITA
3
VISIT
A
4
VISITA
5
VISITA
6
VISITA
7
VISITA
8
VISITA
9
VISITA
10
VISIT
A
11
VISITA
12
VISITA
13
VISITA
14
Náuseas
Vómitos
Gastritis
Dolor abdominal
Acidez
Estreñimiento
Diarrea
ACEPTABILIDAD
Número de tabletas
Abandono de la
suplementación de
hierro (1 =Sí 0= No)
Indicar fecha exacta en que
72
dejó de
tomar la suplementación de
hierro
RAZONES PARA EL
ABANDONO Y FALTA DE
ADHERENCIA
Se olvidó de tomar las
pastillas
( =Sí 0= No)
No le cae bien el hierro ( =Sí
0= No)
Falla en la dispensa de la
suplementación. No le
entregaron sus tabletas de
hierro (1 =Sí 0= No)
73
Pérdida de motivación (1 =Sí
0=No)
Inadecuada consejería de
refuerzo
74
UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
I. DATOS DE LA MADRE
Apellidos y nombres-------------------------------------------------------------------------------------
Grupo------------------------------------------------------------------------------------------------------
Código-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Edad de la gestante---------------------------------------------------------------------------------------
Estado civil SOLTERA CASADA CONVIVIENTE
DIVORCIADA/SEPARADA
Idioma: ESPAÑOL QUECHUA Y ESPAÑOL
QUECHUA
Ocupación AGRICULTORA AMA DE CASA
COMERCIANTE
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Edad gestacional-------------------------- Control prenatal
Numero de control prenatal
75
Nº de gestaciones anteriores
En el último embarazo (con hijo nacido vivo), cuantas veces le fue realizado un control en
el establecimiento de salud
En el último embarazo ¿en qué lugar Puesto/centro de salud dio a luz?
Hospital
En qué lugar Puesto/centro de salud dio a luz
Su casa
ANTECEDEDENTES DE SUPLEMENTACIÓN
¿Tomó hierro en el embarazo anterior? SÍ NO
¿Por cuánto tiempo lo tomó? DÍAS
SEMANAS
MESES
NO TOMÓ
¿Tuvo problemas o alguna molestia cuando tomó el hierro?
NÁUSEAS
VÓMITOS
GASTRITIS
DOLOR ABDOMINAL
76
ACIDEZ
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
RESULTADOS DE LA MUESTRA DE SANGRE INICIAL
Hemoglobina
Hematocrito
RESULTADOS DE LA MUESTRA DE SANGRE FINAL
Hemoglobina
Hematocrito
CUMPLIO CON EL TRATAMIENTO
SI NO
77