0 Prof. Dr. T. Frietsch 24.Nov 2012 Eisenstoffwechsel und Anämietherapie: Neues von Eisen und Co. Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären

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Prof. Dr. T. Frietsch

24.Nov 2012

Eisenstoffwechsel und Anämietherapie:Neues von Eisen und Co.

Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.

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Agenda

• Anämie- und Eisentherapie - weshalb ?

• Eisenstoffwechsel

• Eisentherapie gestern und heute

• Einbindung in praktische Konzepte

3 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen

Präop. Anämie, Transfusion und Outcome

Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81,

Retrospektive Datenbankanalyse an 7759 PatientenAnämie Definition M: Hb < 13,5 g/dl; F: Hb < 12 g/dl

Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study.

Anesthesiology 2009; 110: 574–581.

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Ursachen der AnämieEzekowitz et al. Circulation 107 (2): 223. (2003)

Guralnik JM, et al. Blood. 2005;1:528-532.

• Eisenmangelanämie: • Prävalenz in Europa:

• Normalbevölkerung 6-10%• Schwangere bis 20%• Perioperativ 20 – 30%• Intensivstation ? , vmtl. > 50%


Prävalenz der periop. Anämie


Präop. Existent Ursache der Anämie

Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz

Eisen- ACD andere

[Mean] [Hb in g/dl] mangel (EPO-M.)

Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%

Ezekowitz et al.[2]

12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%

Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%

Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%

Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%

Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.

Theusinger et al.[7]

93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.

Goodnough et al.[8]

290 THA/TKA 6057

M+F 13,0 21%9

33%10

30% 70%11 k.A.

• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished

http://wizfolio.com/?citation=1&ver=3&ItemID=400&UserID=2645&AccessCode=0&CitationSuffix=


Die Anämie hat Auswirkungen auf– die Mortalität in der „Nichtherzchirurgie“

Retrospektive Datenbankanalyse bei 359 Patienten, Anämie Definition M: Hb < 13 g/dl; F: Hb < 12 g/dl

Gruson KI et al. J Orthop Trauma 2002; 16 (1): 39–44

Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study.

Anesthesiology 2009; 110: 574–581.

7 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie

Musallam KM, Kamam HM, Richards T et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a

retrospective cohort study Lancet 2011; 378: 1396–1407.

Präoperative Anämie & Outcome

Einfluss auf Mortalität und Morbidität


Corwin HL et al for the EPO Critical Care Trials Group. “Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients”. New Engl J Med 357: 965-76, 2007

Epo und Fe als Anti-Anämika

Nachteile blutgruppenkompatibler Erythrozytentransfusionen

Kosten

Verwechslung 1:10 000 Mortalität (Beatie) ? Infektionsrisiko (Bakterien, Hepatitis-, Zytomegalie- und Retroviren, Prionen-Alzheimer) TRALI Hypervolämie, TACO Elektrolytstörungen (Zitrat, K+, pH) Überladung des Organismus mit Eisen (Hämosiderose) Sensibilisierung gegen Histokompatibilitätsantigene Immunsuppression (Tumorrezidivhäufigkeit?) Versorgungsengpässe

Hypothese: Epo/Fe-Therapie vermindert Ery-Transfusionsnotwendigkeit

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Patient Blood Management

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Agenda






Eisenbedarf , Aufnahme und Verlust

• Bestand: 3-5 g / 70 kg • Verteilung:

• Aufnahme: 10-15 mg / die, 10-15% Verfügbarkeit, Resorption 6-10%, Bei Mangel bis 20%

• Bedarf: Wachstum , Zellfunktion, Verlust

Epithelabschilferung- ca. 1 mg/die100 ml Blutverlust: 50 mg Eisen ! (Menstruation 30-60 ml)

Hämoglobin 66,1 % 2800 mg

Depot-Eisen (Ferritin, Hämosiderin) 18,8 % 800 mg

Nichthämenzym-Eisen 10 % 420 mg

Myoglobin 4,7 % 200 mg

Transport-Eisen (Transferrin) 0,2 % 10 mg

Eisenhaltige Enzyme 0,2 % 10 mg

Kollektiv Min Max

Kleinkind 0,5mg/die

1,5 mg/die

Schwangere 2mg/die

5mg/die

OP, Intensiv ? ?


Eisenstoffwechsel- Die Rolle von Hepcidin

• Eisenzyklus: Aufnahme

Resorption

Milz: Leber: Makrophagen- Bindung anAbbau Transferrin

KM- Einbau in Erys

Fe Ferritin HepcidinTransferrin(Sättigung TSAT)

Tfr Rez 1/2

↓, → →, ↑ ↓ ↓ ↑

Einbau in Epithel

Abschilferung, Erneuerung

Blutverlust

ph

Duod. Cytoch. B

16-45% Plasma TSAT

gesättigt

• Hepcidin: 1. Divalent metal transporter 1 ↓

- Resorption ↓2. Internalisierung und Degradationvon Ferroportin 1- Übernahme in Blut ↓

• Eisenmangel:


Eisen und Immunfunktion

Recalcati S, Locati B, Cairo GSystemic and cellular consequences of macrophage control of iron metabolismSeminars in Immunology, Jan 15, epub ahead of print


Eisen und (Herz-)Muskelfunktion

Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili AIron supplementation for the treatment of chronic heart failure and iron deficiency:systematic review and meta-analysisEur J Heart Fail 2012; 14, 423-429

NYHA Class

Anämie +

Anämie -


Pathophysiologie der periop. Anämie


Sing S, Gudzenko V, Fink MP. Pathophysiology of perioperative anaemia.Best Pract Res Clin Anaesth 2012; 26:431-39

Perioperativ und bei Intensivpatienten • ist der EPO-Metabolismus verändert:

1. HIF 2. EPO 3. Erythropoese- Transkriptionshemmung(TNFIL1IFNNeopterin1. Proliferation/Differenzierung 2. Apoptoseinduktion3. Radikalbildung, NO, Superoxidanion

1.ist der Fe-Metabolismus verändert: • Hepcidin (IL6, TGF, HIF)1. FE-Freisetzung aus Speicher und

intrazelluläre FE-Retention2. Ferritintranskription (TNF, IL6, IL1)3. Mucosablock


Therapie der Anämie

http://www.labor28.de/laborinfo/labinfo145.html

Anämie bei chron. Erkrankung Latenter Eisenmangel

Funktioneller Eisenmangel + Anämie bei chron. Erkrankung

Klassische Eisenmangelanämie


Eisensubstitution beim Intensivpatienten

Lapointe M.Iron supplementation in the intensive care unit: when, how much, and by what route?Crit Care 2004; 8 Suppl 2: S37-41

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Agenda






Eisenpräparate


Eisengluconat Eisensucrose Eisendextran(niedermolekular)

Eisen-carboxymaltose

Molekulargewicht < 50 kD 34-60 kD 165 kD 150 kD

Komplexstabilität gering mäßig hoch hoch

akute Toxizität hoch mittel gering gering

Maximaldosis 62,5 mg 500 mg 20 mg/kg KG 1.000 mg

minimale Infusionsdauer 30 min 210 min 360 min 15 min

maximale Einzeldosis bei Injektion

62,5 mg 200 mg 100 mg 500 mg

maximale Injektionsdauer 10 min 10 min 2 min Bolus

Testdosis erforderlich nein ja ja nein

Eigenschaften unterschiedlicher i.v. Eisenpräparate

modifiziert nach Gasche et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553


Lyseng-Williamson KA und Keating GM

Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia

Drugs 2009; 69:739-56

Verträglichkeit der Fe- Carboxymaltose


Hb- Anstieg

Ferritin Anstieg

TSAT Anstieg

EPO-Dosisreduktion

Albaramki J, Hodson EM, Craig JC, et al.

Parenteral verus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease

Cochrane Database Syst Rev 2012, CD007857

Parenterales oder enterales Eisen ?

Favours IV iron Favours oral iron

1

Intravenöses Eisen:• effektiver (Fe, TSAT, Hb)•EPO Dosis

•Mortalität •Kardiovaskuläre Morbidität

•Gastrointestinal UW •Allergie, Hypotension


Hb- Anstieg

• Gafter-Gvill A, Rozen-Zvi B, Vidal L, et al.

Intravenous iron supplementation for the treatment of chemotherapy-induced anemia-systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Acta Oncol 2013; 52:18-29

IV Eisen bei Chemo-induzierter Anämie

Transfusions-vermeidung

N=1681, 93% mit EPO

Zusammen oder ohne EPO effektiv

Unabhängig vom Ausgangs-Eisenstatus

Mortalität und UW-Profil vergleichbar


Van de Bruaene A, Delcroix M, Pasquet A, et al.Iron deficiency is associated with adverse outcome in Eisenmenger patientsEur Heart J 2011; 32, 2790–2799

Eisen bei gesteigerter Erythropoese

Prospektive Kohorte , N=63, 3J Follow up

Schlechteres Outcome mit:

• NYHA >III OR 4,89• Eisenmangel OR 5,29• MCV ↓ OR 0,89

iRF für Fe-Mangel:PhlebotomienOrale Antikoagulation Ü

berle

ben

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Frei

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it

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Agenda






Die Instrumente des PBM

Optimierung der Hämatopoese Reduktion des Blutverlusts Postoperative Anämie

•Anämie:

Diagnose und Behandlung

•Planung Chirurgie

•Anämiebehandlung:Eisen Erythropoetin

•Gerinnungsanamnese•Eigenblutspende

•Sorgfältige Blutstillung•Chirurgische Technik•Hämodilution•Cell Saver•Gerinnungsoptimierung

•Achtsamkeit•Monitoring•Aufwärmen•Iatrogene Blutverluste ↓•Gerinnungstherapie•Stressulkusprophylaxe•Infektionstherapie

•Beachte physiologische Reserven•Restriktiver Transfusionstrigger•Minimiere Blutverluste

•Optimiere HZV •Optimiere Sauerstoff-versorgung •Restriktiver Transfusionstrigger

•Anämietoleranz•Anämietherapie•Sauerstoffverbrauch ↓•Prompte Infekttherapie


Kotze et alEffect of a patient blood management programmeon preoperative anaemia, transfusion rate, and outcomeafter primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Brit J Anaesth 2012;108:943-52

• Prospekt. Anämietherapie nach Entwicklung eines

Algorithmus anhand von retrospektiven Analysen

• N = retro. 361 H, 356 K N = prosp. 155 H, 126 K• Intraop. Tranexamsäure,

MAT und IHTN

Preop. anemia therapy is effective- a single center proof


Kotze A, Carter LA, Scally AJ.Effect of a patient blood management programmeon preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle Brit J Anaesth 2012;108:943-52

Preop. anemia therapy is effective- a single center proof

Anämieprävalenz: 24,3% vs 10,3% (vorher/nachher)Transfusionsbedarf , Wiederaufnahmerate LOS 0,7die/präop. mangelndem g HB

Transfusionsbedarf 23% vs. 8% H, 7% vs. 0% KLOS 1dieWiederaufnahmerate um 3-5%

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Praktische Anwendung in ITS

•Therapeutisch auf der Intensivstation:Anämie < Hb 10-12 g/dl +

• Therapie mit erwiesenem Transfusionsbedarf, z. B. ECMO• Intensiv-Therapiedauer > 5 Tage• Inflammation und Sepsis nur EPO bis TSAT (<16%)

Heming N. et al. Iron deficiency in critical ill patients:...Crit Care 2011; 15: 210-17


• Eisenmangelanämie ist relevant für Outcome• Effektivität und Therapie der Anämie perioperativ

derzeit von Evidenz (erste prospektive kontrollierte Studie (Kotze et al)) unterstützt

• Vermutlich Kostenneutral durch – Komplikation, LOS, Transfusionsbedarf

• EPO cave überschießend- Thrombosen !• Fe cave Hämosiderose, Immunsuppression ?

Zusammenfassung


Danke für die Aufmerksamkeit

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OPEPO s.c.

EPO s.c.

präoperativer Hb-Wert < 10 g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

Eisen (TSAT)

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

präoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl

präoperativer Hb-Wert 11-13 g/dl

-1 Woche

OP

OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

Diagnostik

Eisendiagnostik

Ziel 14g/dl

Modell Damp (elektive Orthopädie- Implantatwechsel)

-2 Wochen-3 Wochen

+Fe i.v.

+Fe i.v.

Ziel 13g/dlOhne path. Befund

+Fe i.v.

-1 Woche-2 Wochen-3 Wochen

Bei isoliertem Fe+Mangel

Bei normalem Fe+

Var. Zusätze

Praktische Anwendung präop.

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