Integrado Médico Quirúrgico II 2012Módulo Cirugía

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Neira Fecha: 18/05/2012Traspaso: Amaya Stein- María Paz Traipe- Fernando Urmeneta Clase N° 2

Patología Benigna y Maligna de Mama

Esto es lo que veremos a grandes rasgos hoy debido al poco tiempo que tenemos.

Temario de patología mamaria:• Anatomía de la mama• Como enfrentar una consulta de patología mamaria• Anamnesis y examen físico mamario• Motivos de consulta frecuentes• Manejo basado en la clasificación BIRADS • Lesiones benignas de la mama • Descargas por el pezón • Anomalías del desarrollo• Procesos inflamatorios e infecciosos• Mastalgia• Cuando derivar al mastólogo • Cáncer de mama

ANATOMIA

Anatómicamente está ubicada entre la clavícula por arriba, el esternón por la zona medial, lateralmente por la línea axilar media y por el surco mamario por inferior (6 EIC).

La mama propiamente tal se divide en 5 cuadrantes: 2 superiores (ext-int) 2 inferiores (ext-int) 1 central: comprende el complejo areola-pezón

Por anterior tenemos la piel, y por detrás tenemos la fascia del pectoral mayor.

La irrigación de la mama está dada por la arteria y venas que provienen de la subclavia: la mamaria interna y de las intercostales, principalmente.El drenaje linfático es una red bastante amplia que drena hacia la zona supraclavicular, zona axilar y la zona mamaria interna. Lo más relevante de esto son dos zonas: la zona axilar y la supraclavicular que es a la cual tenemos acceso en el examen físico y también en la cirugía. En la mamaria interna no podemos hacer nada quirúrgicamente y clínicamente menos.

Algunos reparos quirúrgicos: (hay que conservarlos durante la cirugía)

La vena axilar, la parte alta de la axila Y 2 nervios: 1- el Paquete tóraco-dorsal (músculo dorsal) 2- Nervio Torácico largo (músculo serrato)

Hay otro que va paralelo a la vena axilar que es el Tóraco-braquial que le da la sensibilidad a la cara interna del brazo que molesta bastante cuando se reseca en la cirugía, queda una molestia de tipo “fantasma” que perdura durante el tiempo (las pacientes consultan frecuentemente y no hay nada que hacer).

COMO ENFRENTAR UNA CONSULTA DE PATOLOGÍA MAMARIA

1. La anamnesis va primero como en toda enfermedad. 2. Se solicitan imágenes, fundamentales en patología mamaria3. Luego el examen físico4. Y por último, establecer una conducta de acuerdo con lo que vimos.Anamnesis: en la anamnesis básica hay que preguntar siempre por:

Edad: importante porque hay patologías que tienen que ver con el grupo etario Antecedentes médicos: de patología mamaria anterior y otros. Preguntar también por

medicamentos ya que hay algunos que producen patología mamaria en forma secundaria. En hombres, la ginecomastia producido por antidepresivos o patología de otros órganos que repercuten en la mama

Antecedentes quirúrgicos: da una idea de a donde pudiera ir nuestra intervención. Si ha sido operada de algún cáncer va a estar sin una mama o con alguna cicatriz que pudiera provocar una retracción, o problemas en la mama que a la paciente le pudieran preocupar y por eso esta consultando.

Alergias Hábitos: algunas drogas pueden producir ginecomastia como el alcohol y la marihuana; otros

medicamentos que esté consumiendo el paciente en forma crónica que pueden producir la ginecomastia, algunos antihipertensivos pueden producirla.

Antecedentes familiares: si hay mamás, tías, hermanas con antecedentes de cáncer de mama nos tiene que orientar a esta patología.

En la anamnesis de la mama propiamente tal: Hay que considerar algunos factores de riesgo para cáncer de mama como lo son:

La Edad: difícil encontrar un Ca de mama en mujeres menores de 25 años, los hay pero muy raros, tienen una incidencia de 1/20.000. En cambio a mayor edad, sobre los 80-85 años tienen una incidencia 1/9; la edad es bastante importante.

De los antecedentes Gineco-obtétricos:- Edad menarquia- Edad primer parto- Lactancia (en meses)- Uso ACOs - Edad menopausia- Uso de THR (tratamiento hormonal de reemplazo después de la menopausia) duración. Son

importantes porque indican el tiempo de vida que tienen las mujeres expuestas a la influencia de los estrógenos. Mientras mayor sea la exposición a estrógenos, ya sea por una indicación externa o porque ella misma lo está produciendo, es mayor la posibilidad de una Ca de mama.

Antecedentes de Cáncer de mama:- Personales; establecer edad del dg- Familiares: especificar edad y tipo de familiar (1°, 2° línea)

Biopsias de mama: Si es que se ha hecho hay que especificar si fue benigna, atipías o malignas. Otros menos frecuentes: Radiaciones torácicas terapéuticas o no terapéuticas; que producen más

frecuencia de algunas patología como Sarcomas. Preguntar por exámenes de imágenes previos (para comparar con los exámenes actuales).

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En el examen físico:

Se creía que era más relevante que ahora el examen físico en la detección sobretodo de cáncer de mama. En la patología benigna es indispensable el examen físico como en una mastitis por ejemplo, o en un cáncer avanzado que lo vamos a mirar y vamos a saber que es un cáncer. Pero el examen físico propiamente tal con la palpación para la detección del cáncer no es muy relevante, la sensibilidad es de apenas 50-60%, pero es bastante específico (85-95%) ya que uno con la palpación puede diferenciar claramente un nódulo benigno de un nódulo maligno.Dentro de todos los cánceres entre un 5 y un 15% son diagnosticados sólo por el examen clínico y no por la mamografía.Al examinar al paciente tenemos que:

Mirar:1. Simetría o asimetría2. Retracciones3. Coloración si es que hay cambios en la piel

Tocar:1. Ganglios: en la zona axilar y supraclavicular 2. Mama: la presencia de algún nódulo

La paciente se debe sentar en la camilla y exponer toda la zona mamaria y la zona axilar, que estén a la vista del examinador. Hacer que la paciente levante los brazos, eso acentúa algún tipo de retracción y muestra también el surco mamario por inferior y lo mismo en la zona axilar. Esa es la posición para examinar la zona axilar: hay que ponerse del mismo lado de la paciente, se palpa la zona axilar y con la otra mano uno sostiene la mano en esta posición y así uno pueda introducirse profundamente en la región axilar.

Uno maniobra para palpar mejor los ganglios de la zona más alta de la axila es hacer que la paciente levante el hombro.Para examinar la mama la posición siempre tiene que ser acostada con la mano debajo de la cabeza, siempre, no basta examinarla con la mano al costado. La palpación de la mama se puede hacer de las siguientes tres formas:

En forma:- Circular- Radiada- Transversal de arriba

hacia abajo

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Todos sirven, lo importante es hacerlo siempre igual para que uno se acostumbre para que no se escapen zonas de la mama como habitualmente ocurre con la cola, en donde se presenta el Ca de mama con mayor frecuencia, que es el cuadrante supero-externo.Nosotros lo hacemos en forma radiada, vamos de fuera hacia adentro.No olvidarse del pezón: hay que exprimirlo para ver si tiene algún tipo de secreción que nos oriente a algo en particular. Si cuando examinamos la mama nos encontramos con algún nódulo estos se distinguen en malignos y benignos por:

Nódulo Benigno: • Liso, siempre y de consistencia más gomosa• Móvil, se moviliza dentro de la mama.• Bien delimitado, uno palpa claramente los límites del nódulo.

Nódulo Maligno:• Duro• Borde irregular• Superficie irregular (benigno es una superficie de bola de billar)• Fijo al tejido mamario, no en forma libre.

Piel Benigna:• Sin retracción piel (puede estar por una cicatriz previa por eso hay que preguntar

antecedentes de cirugías • c/s eritema, se presenta más que nada en las inflamaciones- infecciones de la mama (las

mastitis; si no es una mujer puérpera o que sea de tipo inflamatorio nos tiene que hacer sospechar cáncer)

• c/s edema: si hay edema en una mama donde no hay evidencia de mastitis, ese edema nos tiene que hacer sospechar una patología maligna.

Piel Maligna:• c/s retracción piel• c/s eritema• c/s edema• c/s infiltración: si un nódulo compromete la piel normalmente es cáncer, porque las cosas

benignas no infiltran la piel (a menos que sea una lesión de la piel propiamente tal, porque la piel de la mama como cualquier órgano de nuestro cuerpo puede tener cualquier patología)

Pezón Benigno: N/E o secreción serosa• c/s umbilicado (se va invirtiendo, queda como un ombligo, eso puede ser una patología

benigna)• Excema: son muy raros. Es mucho más frecuente que en el pezón ese excema sea producto

de una patología maligna, de un cáncer propio del pezón.• Grietas: se ven principalmente en las mujeres puérperas producto de la lactancia

Pezón Maligno: N/E o secreción hemática • c/s Retracción: • c/s Umbilicado: si está traccionado desde el fondo y está completamente tirado hacia

adentro eso orienta hacia una patología maligna.• c/s ulceración

Ganglios Benignos: N/E o pequeños y móviles: relativamente blandos. Ganglios Malignos: ≥ 2 cm, móviles o fijos, duros. En axila y/o supraclavicular o infraclavicular.

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El tamaño no orienta mucho, pero sí la consistencia del ganglio.

LOS MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES

1. Nódulo palpable2. Hallazgo imagenológico: son cada vez más frecuentes ya que tienen acceso a estos exámenes.

Hay programas del servicio de salud que piden hacerse una mamografía después de cierta edad y con eso se pesquisan muchas patologías que no se detectaban- Mamografía (Mx): - Ecografía (Eco): muestra patología mamaria sobretodo en las mujeres más jóvenes

3. Dolor mamario: es frecuente4. Descarga por pezón5. Procesos inflamatorios o infecciosos: especialmente en las puérperas6. Retracción de piel7. Otros

El más frecuente es el nódulo palpable.

Cómo enfrentar el motivo de consulta: Independiente si la lesión es palpable o no siempre hay que pedir un examen imagenológico cuando se consulta por una patología mamaria, dependiendo de la edad se va a pedir una Ecografía o una Mamografía.

El examen más importante es la mamografía y a medida que se ha ido masificando el uso de la mamografía se ha notado una disminución de la mortalidad en alrededor de un 30% con el uso de la Mx. Ahora uno encuentra mamógrafos en todas las poblaciones y comunas.

Pregunta: ¿también disminuye la morbilidad? Doctor: Mmm…no la verdad.

LAS RECOMENDACIONES: MAMOGRAFIA

En Mujeres asintomáticas:• Lo ideal es que se realicen Mamografía basal a los 35 años (tenga o no algo, para conocer la

geografía de la mama)• Mamografía anual desde los 40 años.(tengan o no síntomas)

En Mujeres asintomáticas con riesgo (depende de familiares con cáncer de mama, por ejemplo si la mamá tuvo un Ca de mama)

• Mamografía basal 10 años antes de la edad del diagnóstico de familiares (Si la mama tuvo Ca de mama a los 40 años, su hija tiene que hacerse una a los 30 años)

• Mamografía anual desde los 35 años

Las mamografías siempre vienen en 4 placas:2 en sentido Oblicuo2 en sentido Céfalo-caudalUna de cada mama

Y uno solicita más cuando hay una imagen sospechosa.

Oblicua Céfalo-CaudalECOGRAFÍALamentablemente es muy operador-dependiente (la mamografía la podemos ver todos independiente de quien la informe, todos vemos la misma imagen). El radiólogo graba y capta las imágenes de alguna zona que a él le parezcan sospechosas, entonces uno es muy poco lo que puede hacer en ese sentido.Por eso siempre hay que recomendar que se la hagan en lugares en que uno confía y no en el más barato.

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En una mujer de menos de 35 años una mamografía no sirve mucho porque la mama es muy densa, te da una imagen que no permite ver todo lo que uno quisiera. O una niña de 20-25 años que tiene un “poroto” no le vas a pedir una mamografía porque no te va a decir nada, ahí se pide una Ecografía como PRIMER examen. La Eco penetra todos esos tejidos que son más densos en la mujer joven sobretodo en las que no han tenido hijos.En general en las clínicas hay radiólogos que se dedican a patología mamaria y en algunos centros como Fleming.

Las imágenes que observa el radiólogo se clasifican siempre con un BIRADS (Breast Image Reporting and Data System) esa es la clasificación estándar para las imágenes mamográficas o ecográficas, incluso en la resonancia mamaria que ahora se ocupa bastante.

La clasificación de BIRADS ustedes deben conocerla como “cultura” de la patología mamaria, porque dependiendo de esto es a dónde ustedes van a derivar a una paciente, si a un especialista o bien, la mandarán para la casa y le harán sólo mamografías de control anual.

En el BIRADS 0 el estudio es insuficiente y hay que completar el estudio con otro tipo de imágenes para ver de qué se trata. En el 1 hay una mama normal, no hay nada patológico. En el 2 se encuentra alguna cosa que no es propia de la mama pero que es claramente una cosa benigna. El 3 es una imagen que parece benigna que tiene un bajo grado de sospecha y en general, cuando están bien catalogados como 3 tienen menos de un 2% de patología maligna. El 4 es una imagen claramente sospechosa el cual va a requerir histología, y de esas un 20-25% corresponden a una patología maligna. Y el 5 cualquiera que la mira va a sospechar una cosa maligna y de esos un 95% son patología maligna. Por último el 6, cuando a la paciente se le pide una mamografía pero uno ya sabe que tiene un cáncer; ya tiene la biopsia pero uno por alguna razón le pide una mx y esa se clasifica como 6. Las mamografías tiene que venir siempre con esa clasificación, porque o sino no sirve (la hizo cualquiera y no es confiable así que si les pasa eso tienen que pedirle otra mamografía y exigir la clasificación)

El manejo de esta patología será de acuerdo a la clasificación BIRADS, es decir, en el 0 hay que completar el estudio, en el 1 y 2 hay que realizar control habitual, en el 3 hay una leve sospecha y entonces hay que volver a controlar a la paciente en un corto período de tiempo (que suele ser cada 6 meses) y del cuatro para arriba hay que pedir histología.

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LESIONES BENIGNAS DE MAMA

Los nódulos son siempre unas cosas redonditas, bien delimitadas y que pueden tener calcificaciones gruesas en su exterior, lo que indica que es un fibroadenoma que se está calcificando. Generalmente cuando uno encuentra un nódulo en una mamografía pide una ecografía de tal modo que se pueda completar el estudio y tener claro si se trata de un quiste o de un nódulo. En todo caso lo que se hace habitualmente es que aunque se sospeche de algo benigno en una mamografía, que crean que es un BIRRADS 2 igual siempre pidan una eco para complementar el estudio y tranquilizar a la paciente e incitarla a que se haga regularmente sus estudios.

El BIRRADS 3 suele ser un nódulo ovalado pero que puede tener hasta 3 lobulaciones, siempre y cuando no tenga ninguna espiculación. El BIRRADS 4 es cuando tiene muchas lobulaciones o algún tiene algún tipo de espiculación y el BIRRADS 5 es cuando ya hay muchas espiculaciones o los márgenes se ven absolutamente indefinidos.

Tengamos en cuenta que un BIRRADS 3 más grasas o calcificaciones es un BIRRADS 2.

En cuanto a las microcalcificaciones es destacable mencionar que el día de hoy cada vez se van viendo más, ya sean estas benignas o

malignas, entonces hay que tener claro como son y como identificarlas.

Hay que saber que en BIRRADS 4 o 5 vamos a ver microcalcificaciones en forma de piedra molida, entonces si vemos una mamografía con varias formas pequeñas con límites angulados tenemos que sospechas de inmediato que se trata de algo maligno, en cambio cuando vemos todas de forma similar y más bien redondas sospecharemos que se trata de algo más bien benigno. De igual manera cuando veamos calcificaciones de forma lineal, sobretodo del pezón hacia atrás, sospecharemos que son vasos sanguíneos o conductos mamarios que se están calcificando. Tengamos en consideración que todo esto tiene que venir en el informe de la mamografía.

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Si estudiamos la morfología y ubicación de las calcificaciones, veremos que en la primera imagen son todas gruesas y redondas, lo que significa que son claramente benignas. La segunda foto nos muestra que están más o menos agrupadas y que son de diferentes tamaños, y en estos casos se pide una biopsia.

Referente a los procedimientos mínimamente invasivos tendremos las biopsias CORE que se aplican a los nódulos de las mamas, que se realizan bajo ecografía y que las suele hacer el mismo radiólogo.

Incluso si uno toca el nódulo con claridad es posible hacer la biopsia en la misma consulta, sin necesidad del ecógrafo. Por otra parte la biopsia esterotáxica ese les aplica a las microcalcificaciones, las cuales no se pueden palpar y que no se alcanzan a ver por ecografía. Esta biopsia se hace con la paciente de lado con una mama colgando desde la camilla, computacionalmente las calcificaciones se localizan y se introduce la aguja en la zona indicada. La limitación es que esta la tiene que realizar un mamógrafo que esté asociado a este computador que nos da la localización de las calcificaciones.

Siguiendo con las patologías benignas los nódulos, microcalcificaciones, asimetrías u otras alteraciones pueden corresponder a patologías benignas específicas, independiente del BIRADS que sea informado. De estos casos específicos se ven por ejemplo los quistes, que son imágenes que se ven negras, son redondas y tienen un refuerzo acústico bajo ellas, como una imagen blanca. Por lo general los quistes no implican ningún problema para los pacientes, pero en caso de ser dolorosos se recomienda puncionarlos. Algunos quistes tienen imágenes en su interior, como por ejemplo papilomas intraductales (derecha). En caso de tener imágenes es un interior hay que biopsiarlos.

De los nódulos sólidos benignos lejos los más frecuentes son los fibroadenomas, los cuales no necesariamente haya que operarlos pero si hay que estarlos controlando. Los que se sacan son los que crecen mucho, crecen muy rápido, son de mayor tamaño y que por ende preocupan a la paciente. También están los nódulos filoides, pero estos pueden ser benignos, intermedios o malignos motivo por el cual estos siempre se operan. Puede haber lipomas, puede también haber hamartomas que son porciones de tejido mamario normal sano pero que está desorganizado y acumulado en una especie de nódulo. Suele ser blando y bien delimitado. Dentro de estas patologías benignas también están la necrosis grasa, los quistes oleosos o lechosos y la adenosis esclerosante. Hay otros más, pero son mucho menos frecuentes.

Tal como fue mencionado los más frecuentes son los fibroadenomas. Estos pueden ser únicos (80% de los casos) o múltiples, se presentan entre los 15 y 30 años y pueden ser palpables o no palpables, por ende puede que sean hallazgo de exámenes pedidos con otros fines. Es importante tener en cuenta que estos no tienen ninguna relación en el cáncer, de hecho hay menos posibilidades de hacer un tumor en el fibroadenoma que en el tejido mamario normal. Son masas redondeadas, bien delimitadas, móviles no adheridas y elásticas. Tienen contornos regulares y, al igual que la mayoría de las patologías benignas, en su diámetro el eje horizontal suele ser el más largo, al contrario de las patologías malignas que se caracterizan porque su eje vertical es mayor. Otra característica diferencial es que las patologías benignas suelen tener un refuerzo acústico, que es una imagen blanca bajo ellas, en cambio las malignas tienen una sombra acústica que es una imagen negra bajo ellas, como una sombra. Los fibroadenomas son homogéneos y ecogénicos, es decir que al ecógrafo se ve una imagen con contenido, al contrario de los quistes que sabemos que se ven como con un contenido negro.

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El manejo de los

fibroadenomas no palpables puede ser observarlo, biopsiarlo CORE o extirparlo según sea el caso, y si el fibroadenoma es palpable se suele hacer una biopsia en mayores de 40 años y se extirpa si es necesario, pero en general todo fibroadenoma suele no extirparse, porque además hay riesgo de que la cicatriz de la operación produzca un cáncer con el tiempo, por ende si hay varios fibroadenomas con mayor razón es atenuante de no operarlos. La indicación de cirugía se hace para tener la certeza diagnóstica en caso de dudas, en caso de que la lesión tenga un rápido crecimiento (que por ejemplo crezca 5mm en 6 meses, pero si crece solo 1 puede no ser importante), si mide 3 o 4 cm. o si crea problemas psicológicos (cancerofobia) o estéticos en la paciente.

En cuanto al manejo de las microcalcificaciones, las hiperplasias no son cáncer pero son lesiones de las células de la mama que suelen tener relación con las microcalcificaciones. Cuando existe esta sospecha se hace una biopsia esterotáxica y en caso de no ser cáncer informan hiperplasia, que esta puede ser típica o atípica y la atípica puede ser ductal o lobulillar. En caso de ser atípica hay que operar como medida preventiva, ya que más allá de la zona de toma de biopsia existe la posibilidad de que haya un proceso cancerígeno en desarrollo incipiente. Es una medida importante ya que las biopsias que muestran hiperplasia atípica implica que esa paciente tiene 4 veces más riego de hacer un cáncer. En caso de informar hiperplasia usual o metaplasia apocrina no se hace nada.

Continuado con las patologías benignas nos referiremos a las descargas por el pezón. Estas son el 5% de consultas médicas de centros de mama y más del 95% de las descargas son de origen benigno. Las descargas asociadas a lesiones son en general:

• Espontáneo• Un solo ducto• Persistente• Contiene sangre (las más preocupantes, requieren un estudio más a fondo)

Es siempre importante en el examen físico presionar el pezón, ya que las descargas pueden salir de manera espontánea o frente a la presión. Pueden manchar una o dos veces por semana el sostén, pero si este es negro va a pasar desapercibido. Cuando la descarga es con sangre siempcre hay que pedirle citología. La citología tiene baja sensibilidad (35 a 45%) al igual que la ductografía (sensibilidad 60%), pero la especificidad de estas es altísima, ya que informan el cáncer con mucha certeza. Las causas de descarga por el pezón son las siguientes:

• Causas fisiológicas:

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2/3 de las pacientes, en general proveniente de células apocrinas y es absolutamente normal. Si una mujer no se ducha con frecuencia o no tiene el hábito de limpiarse una bien la zona de los pezones puede encontrarse una especie de caspa sobre el pezón, lo que corresponde a secreción seca. Sin tratamiento especial.

• Papiloma Intraductal:- 50% de los papilomas tiene secreción sanguinolenta (el otro 50% se detecta porque aparece un nódulo detrás de la areola).- Requiere cirugía.

• Papilomatosis juvenil (raro requiere cirugía).• Ojo con Carcinoma

Más frecuente CDIS (10% de las secreciones unilaterales conducto único y sanguinolento persistente usualmente asociado a masa detrás de la areola).

De los procesos inflamatorios e infecciosos sin duda alguna el más frecuente de todos es la mastitis puerperal, que requiere de tratamiento con cloxa y si existe absceso (que generalmente es cuando uno llega tarde a tratar la mastitis) hay que drenarlo, hacerle gram, cultivo y poner antibiótico e.v. La mastitis no puerperal se trata de igual manera pero hay que estudiar la causa una vez superada la fase aguda. Es importante considerar que a la mamografía es fácil confundir una mastitis adenomatosa con un cáncer, la cual es rara pero no lo podemos olvidar (se presenta generalmente en mujeres entre los 40 y 50 años que llegan a consultar por una masa palpable que no siempre es doloroso y no siempre causa eritema).

De las patologías benignas inflamatorias específicas encontramos la mastitis granulomatosa. Como a las imágenes son fáciles de confundir con un cáncer entonces se pide unja biopsia CORE pero al introducir la aguja sale pus. Esta es distinta a la mastitis puerperal dado que esta última es como un solo absceso, pero la granulomatosa es como un panal de abejas, osea hay muchos microabsesos que fistulizan hacia la piel. Es una enfermedad que tiende a la recidiva y que son de manejo bastante difícil. Puede ir a tratamiento quirúrgico sobre todo si no es muy grande, porque cuando abarca toda la mama ya no se puede operar. En tales casos hay que asociarlo a tratamiento con corticoides ya que el tratamiento con antibióticos no sirve de nada en estos casos.

Dentro de las anomalías del desarrollo vamos a encontrar:

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Ginecomastia , la cual es bastante frecuente en los hombres (aprox. un 20% de los adultos jóvenes). El tratamiento en general es quirúrgico mediante una adenectomía subcutánea post ecografía, sobre todo al tener una evolución de más de 2 años, pero cuando está recién apareciendo se puede intentar un tratamiento médico pero la respuesta a este es baja, solo la mitad responde satisfactoriamente. Cuando la ginecomastia se da en hombres mayores es importante estudiar la causa, dentro de las cuales encontramos el cáncer testicular, obesos, alcohólicos, consumo de ciertos fármacos, etc.

Mama axilar : Suele ser asintomática, pero si es sintomática se realiza una cirugía (adenectomía). Es sintomática cuando les es imposible el uso de sostén o poleras.

Hiperplasia mamaria : No hay mayor riesgo de cáncer de mama, y se trata con cirugía de reducción llamada mamoplastía reductiva en caso de ser molesta.

Hipoplasia mamaria : Esta puede ser tanto bilateral como unilateral, y la solución para ambas es la prótesis, que todos sabemos que es opcional.

Politelia : Corresponde a casos con gran número de pezones ubicados a lo largo de la línea mamaria, pero es rara. Se repara mediante cirugía

Amastia : Se hace cirugía reconstructiva. Otros menos frecuentes (S. Poland ): Este síndrome corresponde a casos que tienen menor desarrollo

de uno de sus hemitórax, lo que puede abarcar disminución de una mama, ausencia de una mama, ausencia de la mama y musculatura pectoral, ausencia de todo ello y además de la pared torácica o incluso abarcar parte de la extremidad superior del lado correspondiente. Evaluar caso a caso cirugía reconstructiva dependiendo del caso que se presente.

Otro motivo frecuente de consulta es la mastalgia, las cuales en general no representan una patología mamaria y de hecho nada que ver con los cánceres ya que estos son absolutamente indoloros. Esta se relaciona más bien con el período menstrual o con desórdenes hormonales. Otra causa de dolor puede ser el dolor referido, como lo es por ejemplo el sd. De Tietze u otras patologías de los tejidos retromamarios, sobretodo de los tumores fibroides que tienen a crecer con mucha rapidez y a presionar las zonas retromamarias. De todas maneras hay que descartar patología mamaria mediante imágenes, tratarlos en primer lugar con analgésicos anti-inflamatorios (AINEs) y dar recomendaciones referentes a la dieta: evitar xantinas (café, chocolate, etc.), dar vitaminas y suspensión de los tratamientos hormonales como ACOs o THR (menopausia). Si el dolor es invalidante y permanente considerar Tamoxifeno (10 mg/día) o Danazol, los cuales antagonizan competitivamente a los estrógenos circulantes.

¿CUÁNDO DERIVAR AL MASTÓLOGO?

• Imagen informada como BIRADS 0 ya que hay que faltan datos, 3 porque hay que seguirlas, 4 porque se biopsian y 5 o 6 porque hay que operarlas.

• Cualquier nódulo palpable, ya que debe ser idealmente tratado por el mastólogo.• Piel de la mama: Retracción piel, eritema, edema.• Pezón: Descarga patológica por pezón.• El eczema pezón siempre derivarlo ya que es raro en las mujeres mayores, solo es frecuente en las

mujeres puérperas producto de la lactancia. En mujeres mayores puede ser indicador de un proceso cancerígeno.

• Ganglios axilares o supraclaviculares: duros, fijos o móviles ≥ 2cm. Cuidado, porque por lesiones en el brazo o en el tórax también tienden a inflamarse, al igual que por procesos infecciosos de la mama. Si no hay nada de esto es importantísimo hacer la derivación ya que puede ser un cáncer con metástasis o un linfoma o algo más, pero que requiere de ser visto por un especialista.

• Mastalgia refractaria a AINES.• Antecedentes familiares de cáncer de mama.• Antes de cirugía plástica mamaria, ya que requieren de imágenes y examen físico más específicos.• Sospecha clínica de cáncer.• Alteraciones del desarrollo (ginecomastia, mama axilar, etc.). Es decir que tosdo lo que sea operable,

aunque sea benigno, hay que derivarlo.• Screening.

CANCER DE MAMA ( Cáncer de MAMA SEGUNDA causa de muerte por cáncer en la mujer )

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Algunos comentarios interesantes son que la R.M. presenta la Tasa de Mortalidad por Cáncer de Mama más alta del país; el Cáncer de Mama corresponde a la primera causa de muerte por tumores malignos en mujeres de la R.M (hasta hace poco la primera era Ca de vesícula), con un promedio de 470 defunciones anuales; entre las comunas que tienen más de 50.000 habitantes:-Mayor riesgo de muerte las comunas de Independencia, Providencia, Santiago y Ñuñoa.-Menor riesgo las comunas de Colina, Pudahuel, San Ramón y San Joaquín.Las comunas con mayor Tasa de Mortalidad pertenecen al primer y segundo quintil de ingresos de la R.M. a diferencia de las que tienen menor tasa que se ubican en el cuarto y quinto quintil; la asociación de mayor incidencia de Cáncer de Mama en países y regiones con mejor nivel socioeconómico ha sido reportada por diversos estudios internacionales, sin embargo a nivel local aún no se ha demostrado.

Otro dato interesante es que EEUU tiene uno de los más altos índices de cáncer de mama siendo un país desarrollado, por lo tanto hay que considerar que el Ca de mama se relaciona con la alimentación. De hecho se describe que una japonesa que se va a vivir a EEUU tiene un bajísimo riesgo de hacer Ca de mama, pero la hija de ésta nacida en EEUU tiene el mismo riesgo de hacerlo que las demás mujeres que viven en EEUU.

La tasa de mortalidad del Ca de mama es más o menos de 13 por cada 100.000, osea 130 por cada millón y como somos aprox. 20 millones de habitantes entonces 2.600 a 3.000 mujeres mueren cada año por cáncer de mama en nuestro país.

A la izq. Podemos ver la epidemiología del cáncer de mama en Chile. En EUU es la segunda causa de mortalidad, constituye la segunda causa de muertes de mujer (después de vía aérea) y es el cáncer más frecuente en mujeres de ese país. Lo peor es que la tendencia va al aumento. En EEUU la probabilidad de una mujer de hacer un Ca de mama es de 1/7, en Chile es de 1/11 pero tendemos a acercarnos a EEUU.

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Los tipos histológicos de cáncer de mama son:

Infiltrantes:• Ductal Infiltrante • Lobulillar Infiltrante • Medular• Mucinoso • Tubular• Otros

In Situ: • CDIS• CLIS (ojo, no es un cáncer, es lesión

precursora).

Para la etapificación de estos se consideran 3 parámetros: tumor, compromiso axilar y las metástasis, que corresponden al T, N y M como en todos los demás cánceres. El T puede ser 1, 2, 3 o 4, y el T4 no tiene que ver con el tamaño, sino que con el compromiso de otros tejidos. Todo esto no es necesario que lo sepamos pero si que tengamos una idea.

En cuanto a la distribución de los estadíos en Chile veremos que in situ están el 4% de los cánceres, en etapas I y II están el 63%, en etapa III el 27% y en etapa IV el 6%. Estos resultados igual son altos, ya que el 90% deberían estar in situ o a lo más entre las etapa I y II. Si hacemos un seguimiento a lo largo de los años, veremos que la evolución de los estadíos I y II aumenta levemente cada año y las otras van bajando levemente.

La forma de pesquisa de cáncer de mama en Chile está dada en atención primaria por mamografía a los 50 años de edad, sin embargo la cobertura muy baja aún y ni siquiera se alcanza a pesquisar al 40% de las mujeres de esa edad. La otra forma de pesquisa es mediante la palpación en el examen físico tanto del médico como de la paciente, sin embargo si seguimos así va a ser muy difícil poder captar precozmente el cáncer de mama.

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En cuanto al examen físico, los nódulos menores de 2 cm. son difíciles de captar, sobre todo en aquellos que tienen poco entrenamiento. En general se palpan sobre los 2 cm., lo cual implica que sería un tumor no incipiente.

Estas son las pacientes que llegan el día de hoy a consultar, lo que nos habla de que el cáncer de mama es no doloroso y de que no ha habido mucha difusión sobre lo peligroso que es. Además nos da cuenta del tremendo pudor que tienen las mujeres en Chile, ya que lesiones tan evidentes como estas no las han visto ni la familia ni nadie en el hogar, y entre otras causas es por eso que llegan a estar en este estado.

Las estadísticas dicen que en Chile una de cada 11 mujeres generará un cáncer de mama en algún momento de su vida, sobre todo cuando va entrando en edades avanzadas.

También tener en cuenta que si hay 100 cánceres de mama, 1 de ellos va a ser hecho por un hombre.

El screening mediante la mamografía ha ayudado a disminuir la mortalidad por cáncer de mama en más de un 30% de los casos. Por ello hay 3 puntos importantísimos a la hora de intentar bajar la mortalidad de esta patología: realizar el autoexamen mamario; realización de examen físico

por un profesional entrenado; y realizar mamografía a la mayor cantidad de mujeres que se pueda en la población.

Los factores de riesgo para cáncer mamario son los siguientes (el profe no profundizó pero los leyó todos):

Epidemiológicos no genéticos• Edad: factor más importante.• Raza: caucásicas hispanas menor riesgo que norteamericanas.

Gineco-obstétricos• Menarquia: a menor edad mayor riesgo.• Embarazo y edad al primer hijo: a mayor edad mayor riesgo.• Lactancia: a menor tiempo mayor riesgo.• Edad menopausia: a mayor edad mayor riesgo.

Hormonas exógenas

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• ACO: controvertido, sin embargo gran estudio CARE Study concluye que no hay evidencias de aumento de riesgo.

• THR: Leve aumento de riesgo (por más de 10 años de uso y/o menos de 5 años desde suspensión).

Factores dietéticos• Alcohol: Aumento del riesgo a mayor consumo.

• Dieta grasa: Se creía que tenía relación. Actualmente no hay evidencias de que aumente riesgo.

• Otros que NO tienen relación: Café; Fitoestrógenos?; Folatos?IMC

• En postmenopáusicas: a mayor IMC mayor riesgo.• En premenopáusicas: a mayor IMC menor riesgo.

Radiaciones• Aumenta el riesgo en exposiciones a edades tempranas.

Tabaquismo• Es controversial, pero se da la recomendación de no fumar. Mayor riesgo en mujeres con

mutaciones genéticas.

De los factores familiares y genéticos tenemos:

• Un 20 a 30% de las pacientes con Cáncer de Mama tienen al menos 1 familiar con esta enfermedad, sin embargo sólo un 5% tienen mutación de los genes BRCA1 o BRCA2.

• Se sospecha mutación de genes en: Parientes con cáncer de mama en edades premenopáusica o varios con cáncer de ovario; mujeres con cáncer de mama y cáncer de ovario; transmisión vertical primera o segunda generación.

• Genes BRCA1 y BRCA2:• Para mujeres que tienen mutación del gen BRCA1 la probabilidad de desarrollar un cáncer de

mama en su vida es del 87% (95% CI 72-95%).• Para mujeres con mutación del gen BRCA2 la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama

en su vida es del 84%.• El riesgo de la población general de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida es del

7%.• Población a los 57 años de edad: BRCA1 50%; BRCA2 28%; Población general 2%.

• Genes BRCA1 y BRCA2 en pacientes con diagnóstico previo de cáncer de mama:• Probabilidad de segundo primario: BRCA1 40 a 65%; BRCA2 50%• Probabilidad de cáncer de ovario a los 70 años: población general 2 a 3%; BRCA1 y Ca de

ovario 19 a 44%; BRCA2 y Ca de ovario 15%.

• Cáncer de próstata relacionado con BRCA2:• Riesgo relativo: 4.6 (95% CI 3.5-6.2).• Riesgo a los 80 años: 19.8% (95% CI 15.2-24.2%).

• Otros sindromes genéticos relacionados al riesgo de cáncer de mama:• Li-Fraumeni (p53). • Enfermedad de Cowden (PTEN). • Otros: Peutz-Jeghers, Ataxia-Telangectasia y cáncer de colon no polipósico familiar.

Factores de riesgo relacionados a lesiones precursoras:

Histología previa con:

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• HDA (hiperplasia ductal atípica): aumenta el riesgo entre 2.5 a 5 veces. • HDA asociado a mutaciones BRCA1/2 aumenta a 10 el riesgo relativo. • HLA (hiperplasia lobulillar atípica): aumenta el riesgo a 4 veces1. • CLIS (carcinoma lobulillar in situ) aumenta a 10 el riesgo relativo2.

Otras lesiones de riesgo:• Cicatriz radiada: aumenta en 2 a 3 veces el riesgo. • Papiloma intraductal: 2 a 3 veces. • Hiperplasia apocrina y adenosis esclerosante : menos de 2 veces.

Esta tabla nos muestra que hay un grupo de alto riesgo, por lo cual es necesario establecer con ellos las siguientes medidas de prevención:

- Vigilancia estricta-

Quimioprevención - Cirugía profiláctica

Referente al tratamiento del cáncer de mama una vez detectado el tratamiento tiene 4 puntales:La cirugía, el tratamiento hormonal, la quimioterapia y la radioterapia.

[Por falta de tiempo el profe pasa un montón de diapos, desde la 150 hasta la 235.Ver power]

La cirugía de mama ha evolucionado mucho. Antes era un procedimiento muy mutilante, sacando mama, pectoral mayor, pectoral menos y hasta se comprometía axila y brazo en la operación, y hoy en día nadie saca músculo (a menos que esté comprometido) y se ha demostrado que el efecto de la cirugía asociada a la quimioterapia es totalmente equivalente a la mastectomía, por lo cual cada vez se hace una cirugía menos mutilante.

Dentro de las cosas que se están usando bastante está la hormonoterapia con tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa (que por tiempo no se alcanzó a ver pero el profe dice que es bueno que lo leamos). También se están ocupando harto los cuerpos monoclonales, que son bastante caros pero que se ocupan solo en algunos casos ya que no en todos produce beneficios. Esta disminuye mucho las recidivas y aumenta notablemente el tiempo sin enfermedad. También los inhibidores nucleosídicos, dentro de los cuales está la gemcitabina para el cáncer de mama y algunos otros que se ocupan para otros cánceres. Estos son un tema muy entretenido e interesante de ver.

Ojo porque el cáncer de mama requiere atención integral multidisciplinaria, en la que participan tanto el cirujano como el radiólogo, el internista, el psicólogo, el cirujano plástico, el ocnólogo, el patólogo, etc.

La idea a futuro gira en torno a la prevención, entre lo cual es importantísima la detección de genes. Hay aparatos que ya ayudan con esto pero son carísimos. Otro tratamiento oportuno es el uso de los “micro-array” que también determina perfiles genéticos y que nos indica la sensibilidad del individuo al uso

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de drogas puntuales, es decir, vamos a individualizar la terapia teniendo drogas “teledirigidas”, tomando en cuenta que hoy se practican radioterapias sin tener la certeza de si al paciente le va a servir o no.

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