Dra. Nelly Salgado Zambrano

Serv. Alto Riesgo Obstétrico

Hospital Nacional Dos de Mayo

Dra. Nelly Salgado

Alemania 1617

Dra. Nelly Salgado

400 AC Hipócrates

1609 Francia (emb gemelar)

1892 Ballantine (hidropesía fetal)

1901 Landsteiner ( sistema ABO)

1932 Diamond y col. R 3 :Anemia,ictericiae hydrops con eritroblastosis

1938 Darrow (causa de eritroblastosis es ag-abs)

1940 Landsteiner yWeiner (factor Rh)

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1941

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Levine,Katzin y Burnhan demuestranque la inmunización de mujeres Rhnegativas es lacausa más común de eritroblastosis fetal

1961 Finn y col.establecen la inmunoprofilaxis (Freda y Gormann)

Respuesta inmunológica materna

que genera ANTICUERPOS que

cruzan la placenta y producen

aglutinación y HEMOLISIS de

eritrocitos fetales .

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Existen 30 sistemas de clasificación de

grupos sanguíneos y más de 328 Ag en

los GR.

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Landsteiner 1901

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Landsteiner yWeiner1940.

GR de monos rhesus en suero de conejo 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh -

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Teoria de Fisher-Race:

3 pares de antígenos C,c,D,d, E y e

d virtual, que ocupan un locus en el

brazo corto del cromosoma 1.

D mayor antigenicidad.

Aparecen a partir del día 30 de gest.

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Incompatibilidad de grupo ABO20% (leve)

Isoinmunización CDE (Rhesus oisoinmunización D)

Isoinmunización de gruposmenores

Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran.

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1) Baja prevalencia de antígenos de GR

incompatibles.

2) Insuficiente pasaje transplacentario de

ag fetales o ab maternos.

3) Incompatibilidad maternofetal ABO

4) Antigenicidad variable.

5) Inmunorespuesta materna variable al

antigeno.

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¿Qué produce la isoinmunización?

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ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

HYDROPS FETALIS

Desde el inicio del uso de US y la toma

del frotis perifèrico fetal donde se pudo

localizar los eritroblastos fetales hasta el

hallazgo de DNA libre fetal en suero

materno el pronòstico ha mejorado.

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Madre grupo O y fetos A , B ó AB

Fabrica isoaglutininas anti- A y anti-B (Ig M) que no cruzan barrera placentaria. Eritrocitos fetales tienen< # de determinantes antigénicos A y B (otros tejidos) y causan es-casa hemólisis.

Afecta primer embarazo,ictericia precoz ( noeritroblastosis )

No produce hemólisis fetal, si en RN yneonatos.

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Efecto protector frente a la

Isoinmunización Rh

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Madre D negativa – feto D positivo

Se genera abs anti-D (Ig ) contra los

antígenos del eritrocito fetal.

Diferenciar de Isoinmunización Rh o

isoinmunización D o aloinmunización CDE

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CDe - 41%

c(d)e - 39%

cDE - 16%

cDe - 2.2%

C(d)e - 1.1%

c(d)E - 0.6%

CDE - 0.08%

C(d)E - 0%

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FRECUENCIA

Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales

Blancos 15-16%

Afroamericanos 8%

Africanos – 4

Vascos(España/Francia) 30-35%

Asiáticos < 1%Asiático- Americanos 1%

Indo Americanos e Inuit 1-2%

Eurasiáticos 2-4%

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EPIDEMIOLOGIA

Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el bebé tendrá un gen+ del padre y un gen + de la madre y será Rh positivo + +.

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el bebé tendrá un gen+ del padre y un gen - de la madre y será Rh positivo + -.

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del padre son factor Rh positivo + - y los de la madre también, el bebé puede ser:

Rh positivo + + Rh positivo + - Rh negativo - -

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el bebé puede ser:

Rh negativo + -

Rh positivo - -

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del

padre son - - y los de

la madre son - -, el

bebé será:

Rh negativo - -

Dra. Nelly Salgado

Factor Rh Padre Madre Hijos Hijos Hijos

Caso 1 ++ ++ ++ 100%

Caso 2 ++ +- ++ 50% +- 50%

Caso 3 +- ++ ++ 50% +- 50%

Caso 4 ++ -- +- 100%

Caso 5 -- ++ +- 100%

Caso 6 +- +- ++ 25% +- 50% -- 25%

Caso 7 +- -- +- 50% -- 50%

Caso 8 -- +- +- 50% -- 50%

Caso 9 -- -- -- 100%

Probabilidad MediaDra. Nelly

S2al5ga%

do 50% 25%

MADRE D NEGATIVO

ISOINMUNIZACION

FETO Rh positivo

TRANSFUSIÓN fetomaterna

Anteparto o intraparto Aborto provocado o espontáneo Embarazo ectópico Mola hidatiforme Placenta previa sangrante Abruptio placentae (DPP)

Procedimientos invasivos: amnio,cordo,bx de vellosidades coriales

Traumatismo anteparto

Procedimientos obstétricos:versión

externa,alumbramiento

manual,cesárea.

Obito fetal.

En gestación : 0.07-0.15 ml En parto: 0.19 ml

si es > 0.2 ml se inmuniza el 14% >= 5 ml sólo en < 1% Rara vez >= 30 ml 0.23% Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro

neurológico severo

En condiciones normales y a menores volúmenes no siempre inducen una inmunización primaria (16%),pero sí pueden inducir respuesta secundaria en la isoinmunizada: eritroblastosis fetal.

Recordar “la teoria de la abuela putativa” feto Rh – sensibilizado por los GR de su madre y en su primera gest puede estar sensibilizada.

Pacientes no reciben inmunoprofilaxisy son ABO compatibles

16%Pacientes ABO incompatibles

1-3 %

Test de la roseta (Stedman y

col 1986)

Test de Kleihauer-Betke

(elución ácida)

Test de

Kleihauer

Vol sang mater x Hto mat x % de céls fetales

en K-B

Eritrocitos fetales =

Hto fetal o neonatal

60 ml= 5000 x 35 x0.017 =

0.5

Inmunoglogulinas IgG, cruzan la barrera

placentaria y las de mayor estímulo

antigénico son las Ig G1 y la Ig G3.

Las IgG2 y 4 sensibilizan a los hematíes

fetales pero no reducen mucho su vida

media pues se unen poco a los receptores Fc

de los macrófagos

El sexo fetal juega un rol. Los fetos varones

Rh + generan 13 veces màs rpta antigènica

y 3 veces màs hydrops y muerte.

Grupo y factor en primer

CPN

Grupo y factor del

padre(GENOTIPO)

Test de Coombs indirecto:

titulación.

TEST DE COOMBS

MADRE Rh- Coombs Ind -

Repetir cada 4 semanas

Aplicar Ig anti –D 300 ug a 28 sem (32 sem)

(72 horas)Aplicar Ig anti-D 300 ug en postparto

Si RN es Rh +

En casos de HTT o muerte fetal IUpuede realizarse test de Kleihauer-Betke para determinar el vol de sangrado feto-materno y si es necesario colocar otra dosis de Ig anti D , aparte de la dosis de 28 sem. (300 ugr)

10 ugr de Ig anti D bloquea 1ml de sangre fetal

En aborto provocado o espontáneo <

de 12 sem , embarazo ectópico ,he-

matoma retrocorial,etc

la dosis de Ig anti-D es de

50 ug. (Volumen sang fetal 5 ml ) .

En > 12 sem o descon. 300 ugr Ig

anti-D

En procedimientos obstétricos

invasivos del 1er trimestre :

50 ug de Ig anti-D

En 2º y 3º trimestre:

300 ug Ig anti-D

Ig anti-D (Rhogam o Rhesuman)

Presentación: 300 ug (1,500 UI)

Vía adm:Intramuscular

Contraindicaciones:

hipersensibilidad a la Ig anti-D

Aunque se acostumbra a llamarla

"vacuna", en realidad no lo es.

A diferencia de las vacunas, que hacen

que el organismo fabrique anticuerpos de

manera activa y producen una protección

durante mucho

inmunoglobulina

anticuerpo pasivo

anti-Rh

que sólo

inmunización, hecho que

evita

obliga

tiempo, la

(D) es un la

a

administrar una nueva dosis cada vez que

se produce una nueva exposición.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA IG ANTI-D:

La Ig anti-D cubre GR fetales los que son secuestrados en bazo y ganglios.

Forma complejos inmunes que impiden latransformación de linf B en céls plasmáti-cas impidiendo la formación de abs anti-D

Estos complejos inmunes estimulan liberación de citoquinas que inhiben la producción de lin-focitos B específicos.

Test de Coombs Indirecto >1/16

(Título crítico)

Amniocentesis , Cordocentesis

Espectrofotometría de LA

o análisis de sangre fetal

METODOS INVASIVOS

ZONA C

ZONA B

ZONAA

Liley 1961

Queenan 1993 Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

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METODOS NO INVASIVOS

Velocidad de flujo sistólico de art.Cerebralmedia fetal puede predecirel grado de anemia de un feto no hidrópico con la misma sensibilidad y especificidad que la amniocentesis y sin sus riesgos.( Mari et al 2000)

72.18 de vel de ACM correspondió a 5.4

gr/dl de Hb fetal tomado por amniocentesis

.PLASMAFERESIS

.GAMMAGLOBULINA HUMANA

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

Llevar hematocrito por encima

de 45%

TRANSFUSION

INTRAPERITONEAL

Administración de gamma

globulina humana a altas dosis

Dependerá de:

Edad gestacional y grado de

madurez pulmonar

Grado de afectación del feto

(monitoreo intensivo)

Posibilidad de buena atención

neonatal

Zona A ( 1) :

Zona B baja (2):Parto a término

Inducir el partocon evidencias de

madurez pulmonar.

Zona B alta y Zona C (3)Transf. Intrauterina y evidencia de madurezpulmonar. si < 34 sem : cesárea.

Implementar programas de prevención

reduce la frecuencia de eritroblastosis

fetal de 12% a 2%.

Recordar que la anemia hemolítica

puede afectar de diferentes maneras al

feto,pero la anemia y la

hiperbilirrubinemia (indirecta) afectará

la calidad de vida del neonato

La bilirrubina indirecta tiene

predilección por el SNC particularmente

en los núcleos grises de la base:

kernicterus

www.rhnegativosperu.com