Subiectul 34. Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului (anomalii congenitale, modificri de poziie i form, colitele, enteropatiile cronice nespecifice rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, TBC, colita de iradiere, leziuni ischemice) Prof. Dr. Mihai Covalcic, U. M. F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Anomalii congenitale Anomaliile congenitale ale colonului nu sunt excepionale, ele fiind nsoite de altfel i de modificri de poziie, form, lungime i calibru. Ele sunt frecvent localizate, pe segmente anatomice i mai rar generalizate. O ncercare de sistematizare a lor este destul de dificil i ar consta n urmtoarele: 1. Anomalii de poziie: mai frecvent localizate, interesnd ndeosebi cecul, flexurile i transversul: cecul pelvian, cecul lombar, cecul subhepatic, cecul ectopic (periombilical sau fosa iliac stng); variante ale flexurilor (mai ales hepatic) n unghi obtuz, drept sau ascuit; colonul transvers (datorit lungimii i prezenei mezocolonului transvers) poate avea form arcuat: n U sau n V, cu deschidere superioar sau inferioar, sau n W; se mai poate interpune ntre ficat i hemidiafragm (sindromul Chilaiditi). O anomalie rar, generalizat, de poziie, o realizeaz mezenterul comun (absena unghiului duodeno-jejunal Treitz, poziia n ansamblu a intestinului subire i integral a intestinului gros n stnga coloanei vertebrale, cecul situndu-se cel mai frecvent pe o ax ntre fosa iliac stng i ombilic). Amintim i situsul inversus total sau parial (abdominal). 2. Anomalii de fixare: cecul fix (datorat fasciei de coalescen retrocolic) Toldt I; cecul flotant (care provine dintr-o rotaie excesiv de peste 270 a ansei ombilicale, datorit lipsei de sudare a mezoului la peretele abdominal posterior, cnd ascendentul i cecul mobil permit o deplasare a cecului chiar la nivelul flexurii splenice a colonului). Anomaliile de fixare a flexurilor permit colonoptoza. 3. Anomaliile de lungime i calibru: dolicocolonul, dolicosigma (poriunea lui pelvin este lung (80 cm) sau sigmoidul scurt. Megacolonul congenital (boala Hirschprung) la copii, este foarte rar la aduli, el traducndu-se printr-o ampul rectal i sigmoid terminal mic, filiform, datorat unei achalazii a jonciunii recto-sigmoidiene prin absena celulelor ganglionare Meissner i Auerbach. Megacolonul congenital este foarte rar i se nsoete i de malformaii ale regiunii ano-genitale. 4. Duplicaiile colonului i apendicelui sunt foarte rare, fiind de tip chistic, mai frecvent localizate la nivelul cecului, uneori cauzatoare de invaginaii colo-colice. Modificrile de poziie, form i calibru dobndite Sunt frecvente i deosebit de complexe, fiind att de natur intrinsec (n cadrul multor boli primare ale intestinului gros, inflamatorii, tumorale sau funcionale, care determin n primul rnd modificri de calibru vezi megacolonul dobndit, retrodilataii segmentare prin obstrucii, procese inflamatorii sau tumorale, sau aspect de microcolie, determinat de colitele scleroase retractile, boala Crohn, tuberculoz, rectocolita hemoragic, etc.). Modificrile de natur extrinsec pot fi datorate unor hernii inghino-scrotale, refulrii compresive date de splenomegalii, chiste ovariene, fibroame, chiste mezenterice, abcese apendiculare, adenopatii de vecintate. Modificrile adereniale sau invazive de natur malign ale organelor nvecinate, tratamentele radioterapice sunt frecvente ca i cauze ale acestor modificri. Diagnosticul radio-imagistic este dificil i complex, att preoperator, ct i postoperator (vezi i colonul operat). 181

Colitele infecioase Colitele infecioase sunt afeciuni de etiologii diverse i numeroase, examenul radiologic evideniind topografia leziunilor parietale, iar examenul ecografic i CT pe cele intra- i extraparietale. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe anamnez, coprocultur i colonoscopie. Colitele infecioase acute determinate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Schistosoma, nu au specificitate radiologic, putnd fi segmentare sau pancolite. ngroarea parietal este moderat, iar leziunile ulcerative care apar sunt superficiale sau profunde, n funcie de evoluia bolii. Pot apare i leziuni lacunare estompate, leziuni pseudoproliferative i microadenopatii pericolonice, vizibile ecografic i CT. Colita pseudomembranoas apare dup antibioterapie i este determinat de toxinele lui Clostridium difficile. n forma pseudoproliferativ cu nodulaie i ngroare parietal, diagnosticul este mai facil n comparaie cu forma ulcerativ, non-specific; localizare sigmoidian sau paracolic. Colita amibian dat de Entamoeba histolytica se poate prezenta ca o pancolit ulcerativ sau segmentar de obicei bilocalizat (cec i sigmoidorectal). Atingerea cecal este cea mai frecvent (aspect ulcero-nodular sau tumoral), diagnosticul fiind uurat i prin asocierea cu localizarea hepatic a infeciei. Actinomicoza este o afeciune cronic supurativ i granulomatoas dat de ciuperca anaerobic Actinomyces israelli, cu localizare predominant n regiunea ileo-cecal (actinomicoza fosei ilace drepte). Determin multiple abcese, fistule interne i externe, esut granulativ i fibroz dens. Colita cu Cytomegalovirus ntlnit la pacienii cu AIDS se caracterizeaz prin ulceraii profunde determinate de o vascularit necrozant. Colita TBC este o infecie specific cronic cu bacilul Koch, care afecteaz regiunea cecal i ultima ans ileal. Prinde i peritoneul. Sunt asociate la ngroarea parietal, ulceraii, mici noduli i o fibroz profund, de tip stenozant. Adenopatiile locoregionale din mezou i retroperitoneale sunt decelabile ecografic i CT. Adenopatiile mezenterice multiple i voluminoase din mezenter au centrul necrozat. n zona ileocecal se observ colecii lichidiene multiple, intercomunicante prin fistule, sau colecie lichidian n marea cavitate peritoneal. Rectocolita ulcero-hemoragic (Colita ulceroas) Rectocolita ulcero-hemoragic reprezint o afeciune idiopatic inflamatorie/ulcerativ acut sau cronic a rectului i/sau colonului n totalitate, cu evoluie n pusee (exacerbri acute i remisiuni), de etiologie necunoscut, fr substrat histologic caracteristic, diagnosticul diferenial fiind esenial fa de alte colite cu etiologie cunoscut sau fa de boala Crohn. Afecteaz pacienii tineri, ntre 15-35 ani, cu un al doilea pic de frecven ntre 50-60 de ani, evolund clinic n pusee, prezint forme subacute, medii i grave, fulminante, cu prognostic vital sever. Evolutiv prezint un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul ulcerativ. Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, cnd apar leziunile de fibroz, atrofie i complicaii numeroase i grave loco-regionale: colectazie cu megacolon toxic, perforaii cu peritonit fecal, cancer n formele pancolonice cronice cu evoluie ndelungat. De remarcat urmtoarele fapte importante n diagnostic: boala respect n principiu ileonul terminal, nu exist segmente colonice sntoase ntre zonele cu ulceraii, leziunile care afecteaz rectul se extind, n evoluie, proximal, adic de la stnga spre dreapta. Examenul n dublu contrast al colonului evideniaz leziuni n funcie de faza bolii. Pe fondul tulburrilor funcionale de tipul hipertoniei, hipermobilitii i modificrilor haustraiilor apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeei mucoasei (aspect n praf de zahr), contur ptat, neregulat, prin edemul submucoasei, tergerea haustrelor (dehaustrarea) n zona lezat, contur zimat (dini de fierstru), ulceraii superficiale sau profunde n buton de cma 182

sau cu aspect n T. Treptat apar polipii postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi). Examenul CT evideniaz leziunile parietale, pe un perete ngroat pn la 10 mm cu densitate inomogen, determinnd semnul intei (cocardei): lumenul rectului afectat este nconjurat inelar de dou straturi hiperdense (al mucoasei i muscularei), ntre care se gsete stratul hipodens al submucoasei. Grsimea perirectal i presacrat este mult ngroat. Numrul ganglionilor mezenterici crescut. De menionat faptul c semnele specifice ale bolii sunt n primul rnd topografice. Atingerea rectal este constant, boala putnd evolua n pusee spre o pancolit generalizat, uneori asociat cu ileita terminal de reflux prin valvula ileo-cecal beant. Leziunile parietale sunt circumfereniale, putndu-se constata asocierea de leziuni cicatriciale i acute, datorit evoluiei bolii n pusee. Boala n evoluia ei ndelungat va determina colon tubular cu ulceraii, polipi postinflamatori, stricturi, perforaii, precum i alte complicaii de tipul ileusului, pneumatozei, aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind contraindicat examinrea baritat. Colita ulcerativ (formele cronice pancolonice) poate dezvolta sau asocia un carcinom de tip schiros. Boala Crohn (Colita granulomatoas) Maladia Crohn este o afeciune idiopatic, cronic, ce poate interesa orice regiune a tubului digestiv, boal transmural inflamatorie/ulcerativ, prezentnd exacerbri acute i remisiuni. Boala Crohn afecteaz n particular ileonul terminal, dar i colonul, regiunea anorectal, esofagul, stomacul, orofaringele, etc. Frecvena ei este maxim ntre 20-50 de ani, fr diferene ntre sexe. Sunt individualizate clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ i avansat (cu multiple complicaii). Aceste stadii pot fi ntlnite simultan n segmente separate ale colonului. ngroarea parietal, localizarea discontinu i ulceraiile polimorfe caracterizeaz boala. Diagnosticul se bazeaz pe endoscopie. Examenul baritat n dublu contrast evideniaz tulburri funcionale cu anomalii haustrale, care apar asimetric lrgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraii aftoide polimorfe, n fazele incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudo-polipi, stenoze axiale i fistule intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine (fistule ileocecale, colovezicale, rectovaginale, perianale). Leziunile de tip specific se refer la: topografie (ascendentul este cel mai frecvent prins, asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente), repartiie asimetric cu prinderea marginii mezocolice i repartiia leziunilor segmentare cu persistena de mucoas sntoas ntre ulceraii. Ecografia vizualizeaz leziunile segmentare parietale, infiltraiile circulare, pe o ntindere axial nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este disprut; ngroarea i creterea ecogenitii esutului grsos pericolonic. Examenul CT este performant n vizualizarea leziunilor parietale, a reaciei sclerolipomatoase, a complicaiilor (microabcese, fistule). Spre deosebire de colita ulcerativ, n boala Crohn, examenul CT evideniaz o ngroare parietal mai mare de 10 mm, densitate omogen mural, leziunile intestinului subire, modificrile mezenterice (proliferarea fibro-grsoas, localizarea abceselor), prezena fistulelor. Permite ghidajul punciei percutane evacuatorii a abceselor i fistulografia sub CT. Rezonana magnetic permite un bilan complet al fistulelor ano-perineale.

183

Colita de iradiere Iradierea pelvisului mai ales n cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau endometriale), afecteaz rectul, sigmoidul, colonul i ansele intestinale din zon, la doz de iradiere ce depete n total 45 Gy. Forma acut apare n timpul iradierii, nepretndu-se investigaiilor radiologice; forma tardiv, cronic apare ca i o complicaie postiradiere, dup un interval de 1 pn la 20 ani, n urma inducerii unei ischemii vasculare i endarterite obliterante. Ischemia acut va provoca hemoragii, malabsorbii i apariia unor ulceraii, perforaii i fistule, iar n forma tardiv vor apare fibrozele i stricturile, toate acestea n direct legtur cu volumul iradiat, doza total i rata dozei. Rectita radic prezint o ngroare a pereilor tubului digestiv i un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul CT evideniaz ngroarea parietal circumferenial, fistulele i absena unor eventuale recidive. RMN-ul, dup injectare de Gadoliniu difereniaz fibroza postradiativ i postchirurgical (hipointensitate n T1 i T2) de recidiva tumoral (hipersemnal n T2). Leziunile ischemice colono-rectale Colita ischemic afecteaz de obicei pacieni peste 50 de ani i se datoreaz diminurii debitului sangvin colic, deci este secundar aterosclerozei arterelor mezenterice, vasculitelor (n lupusul eritematos), bolii Buerger, ocului hemoragic, bolii venoocluzive sau trombozelor venoase. Localizarea este mai frecvent la flexura splenic i zona recto-sigmoidian, adic la nivelul zonelor de anastomoz dintre ansele mezenterice superioar i inferioar i artera mezenteric inferioar i hipogastric. n funcie de gravitate exist dou tipuri: colita ischemic non-gangrenoas i colita gangrenoas. Irigografia evideniaz n primul tip zone mai mult sau mai puin extinse, spastice i rigide, cu aspect de ,,amprente digitale, date de edemul mucoasei i hemoragii, hematoame submucoase. Demarcarea zonei ischemice, fa de zonele normale adiacente este direct, abrupt. Pot apare i ulceraii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele colonului i intestinului subire apar dilatate gazos sau lichidian n majoritatea cazurilor. Mezenterul este infiltrat edematos i/sau hemoragic, realiznd imagini de densitate tisular la CT. Ecografia evideniaz zonele respective cu pliuri mai proeminente, peretele colonului ceva mai gros i peristaltica absent (,,colon ngheat). Se pun n eviden leziunile ecografice de ateroscleroz la nivelul aortei i arterelor mezenterice. Acelai lucru se obine i prin angiografie RMN !! Colita gangrenoas, reprezint o urgen chirurgical. Radiografia abdominal pe gol evideniaz pneumoperitoneu, aeroportie, pneumatoz parietal colic, semne mai bine vizibile la CT, chiar dac sunt mai discrete. Ascita hemoragic este frecvent depistat prin CT. Tromboflebita venelor mezenterice determin ischemii venoocluzive, cu dilatarea acestor vene, care sunt nconjurate de un manon de grsime mezenteric edemaiat. Peretele colonului apare moderat ngroat. Bibliografie: 1. Grainger & Allisons Diagnosis Radiology: A Textbook of Medical Imaging, Third Ed., Churchill Livingstone Ed., 1997, vol. 2, pag. 1009-1044. 1. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, Ed. Medical Bucureti, vol. I, 2000, pag. 274-287, 310-349. 2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990, pag. 297-315.

184