Subiectul 37
Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale.
Semiologie. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", BucurestiAspecte
normale Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe
distribuia vv hepatice. - vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un
lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre VCI, patul
colecistic i peretele abdominal. - vena hepatic stng: mparte LS
ntr-un sector medial i unul lateral. - vena hepatic dreapt: mparte
LD hepatic ntr-un sector anterior i unul posterior. Fiecare sector
este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un
segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate
antiorar ncepnd din dreptul VCI. Ramurile portale intrahepatice
Port dreapt (PD) *Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram
antero-inferior *Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram
posteroinferior Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/
lateral (superior, inferior) Variaii ale ramurilor portale
intrahepatice - Trifurcaie portal (11%c) - Originea RP din TP (5%c)
- Originea RA din PS (4%c) - Absena RA, RP i a PD Anatomia arterei
hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri Tip I (55%c)- cel
mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art
splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art
gastroduodenal i AH proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH
medie ce d ramuri pentru lobul caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP
(10%c). (10%c). Index de rezistivitate artera hepatic-
0,60-0,640,06 Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect
ntre VCI i VP (ex arter hepatic aberante: accesorie dreapt/
nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric superioarAMS).
Fisurile hepatice *Fisura ligamentului teres- fisura ombilical;
separ segmentul 3 de segmentul 4 *Fisura ligamentului venosum:
separ lobul caudat de LS hepatic *Fisura pentru VB: separ LD de LS
hepatic *Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat.
*Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar Dimensiunile
ficatului o Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea
inferioar dreapt a grilajului costal > 1cm. o Copii: marginea
inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar
192
dreapt a grilajului costal. o Aduli: diametrul cranio-caudal pe
linia medioclavicular ficat > rinichi o CT
(computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH; o CTS
(computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec; faz
venoas 50-70 sec; hepatic: 45-60 sec; Vena port *Diametru axial
copii 11cm/ sec; Index de congestie- 0,0700,09. 0,070 Tehnici de
diagnostic radio-imagistice radio-imagistice *Ecografia: metoda de
screening Ecografia: - Explorare Doppler/ power: vascularizaie
intrahep/extrahepatic; vascularizaia intratumoral.
*Computer-tomografia convenional i n mod spiral. CTS (monoslice/ n
spiral. multislice)- examinare nativ i cu sc nonionic iv n faze
multiple (timp arterial, venos i parenchimatos): detecia i
caracterizarea leziunilor focale hepatice. *Portografia CT-
injectare selectiv de contrast n AMS sau artera splenic: cea mai
CTsensibil tehnic de detectare a leziunilor tumorale hepatice
multiple. *Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) n competiie cu
CTS: detecia i caracterizarea proceselor focalizate i difuze
hepatice; utilizarea de contrast specific pentru hepatocite i
celulele Kupffer. *Colangiopancreatografia RM (CPRM): rsunetul
proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar.
*Angiografie utilizat actualmente doar n scop terapeutic;
cateterizarea selectiv a trunchiului celiac i AMS; chemoembolizarea
tumorilor primitive hepatice (hepatom). *Explorrile scintigrafice
(99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA): inferioare
examinrilor CT i IRM; ofer informaii funcionale. SPECT (single
photon emission CT): nu ofer nc delaliile diagnostice din CT i IRM.
PET (positron emission tomography):aplicaii restrnse *Radiografia
abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice, imagini mixte de
simpl: tip hidroaeric. ncrcare maxim a parenchimului
parenchimului
faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute. 1.
193
Ecografia *Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz; *Explorare subcostal/
intercostal; *Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n
profunzime, diminuarea artefactelor. harmonic *N: ficatul este
ecogen, cu ecostructur omogen. pancreasul> ecogenitate ficat>
rinichiul pancreasul> ficat> *Ecografia Doppler color: sensul
de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux. *Tehnica Doppler
pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine.
*Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu
modul Doppler: aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia
metastazelor hepatice. *Ecografia intraoperatorie *Intervenional:
puncie biposie tumori, aspiraie/ drenaj abcese hepatice, tratament
percutanat (CHH, tumori) ecoghidat. Computer tomografia Bolnav
jeun. *CT abdominal nativ *CT cu contrast iodat nonionic n mod
spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370 mg/ml; debit 3 ml/sec). -
faz arterial: 20-30 sec - faz portal: 50-70 sec - faz
parenchimatoas: 3-5 min IRM *Detecia i caracterizarea leziunilor
hepatice. i *Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic
(form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate); -
aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, Cu,
proteine) - comportarea la administrarea contrastului comportarea
paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv) - funcia celular:
utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-DPDP) i
pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ). IRM
este indicat n cazurile n care CT este neconcludent. cazurile IRM-
tehnic *Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed
in; Anten *Trigger respirator; +/-linie venoas; *Reperaj 3 planuri
EG T1; *Axial T2 FSE+/-Fs; *HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung):
diferenierea leziunilor chistice de cele solide. diferenierea
*Axial, +/-coronal T1 nativ; *Axial T1 in phase/ out of phase:
demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni. *Explorare cu
contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic: - faz arterial
20-30 s; - venoas ntre 45-70 s; - parenchimatoas 2-5 min.
*Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale,
sistemul port, sistemul cav inferior. *Axial i coronal T1 postGd
tardiv.
194
*n utilizarea SPIO de elecie sunt secvenele ponderate T2 FSE i
T2 EG (*) pre i postinjectare (la 10 minute) cu msurarea semnalului
intralezional nainte i dup injectare.
SemiologieHepatomegalie difuz o Metabolic - infiltraie de tip
lipomatos; amiloid - boal Wilson - boal Gaucher - boal von Gierke -
boal Niemann-Pick - boal Weber-Cristian - galactozemie o Tumoral -
limfom; metastaze difuze - carcinom hepatocelular difuz -
angiosarcom o Inflamatorie/ Infecioas - hepatite - mononucleoz -
tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid - malarie - sifilis -
leptospiroz - boal granulomatoas cronic a copilului sarcoidoz o
Vascular - congestie pasiv o Alte cauze - ciroz la debut - boal
polichistic hepatic Creterea ecogenitii hepatice: steatoz;
steatofibroz; ciroz; degenerescen vacuolar; infiltraii tumorale
difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.
infiltraii
Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale:
limfom, leucemie, amiloidoz. Leziuni hepatice cu con de umbr:
calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect normal: n plan
sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.Creterea
generalizat a coeficientului de atenuare hepatic Depozite anormale
de substane cu numr atomic mare. *Fier difuz hemocromatoz primar
hemocromatoz eritropoietic
-
a. -
195
*Cupru boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de
Cu n ficat i n nucleii bazali. *Iod amiodaron (antiaritmic cu 37%
iod n compoziie) - densitate spontan ficat: 95-145 UH UH *Aur
terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid *Thorotrast *Thalium
ingestie accidental/ suicid *Depozite proteice masive *Depozite de
glicogen Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Steatoz hepatic Sindrom Budd-Chiari Ficatul cardiac Amiloidoza
Leziuni hepatice solitare o Tumori benigne: hemangiom; adenom;
hiperplazia nodular focal. o Tumori maligne: primitive; secundare.
o Infecii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori
inflamatorii. hidatic; o Traumatisme: hematoame; chist traumatic. o
Alte leziuni: chist simplu; steatoz focal.
- sideroz - ncrcare posttransfuzional cu fier b. focal -
metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom - adenom hepatic -
noduli de regenerare siderotici (ciroz) - hemocromatoz focal
Leziuni hepatice multiple *Tumorale benigne: hemangioame;
adenoame; noduli de regenerare; hamartoame biliare. *Infecioase:
abcese multiple; infecii fungice i cu micobacterii; pseudotumori
inflamatorii. *Congenitale: boal polichistic; boal Caroli.
*Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom. *Alte
leziuni: sarcoidoz: chisturi simple; histiocitoz. Leziuni hepatice
de tip miliar: tuberculoz; infecii fungice; sarcoidoz; limfom;
metastaze. Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom;
hiperplazie nodular focal; adenom; lipom; hepatom; metastaze;
hemocromatoz; fibroz.
196
Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom;
metastaze: n special cele din tumori endocrine. Leziuni hepatice n
ochi de taur (tinta!): embolii septice; infecii cu germeni
oportuniti; candidoz (imunodeprimai); sarcoidoz; metastaze;
limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi. metastaze; Leziuni hepatice
chistice o Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boal
polichistic hepatic; abcese; chist hidatic hepatic; hematom. o
Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom
mezenchimal; limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate;
metastaze chistice (ovar/ carcinom gastric). Leziuni hepatice cu
cicatrice central: hiperplazia nodular focal; adenom hiperplazia
hepatic; hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom
hepatocelular bine difereniat; difereniat; colangiocarcinom
intrahepatic; metastaze Mase hepatice hipodense spontan, iodofile:
hepatom; hemangiom ; hiperplazie nodular focal; adenom hepatic;
metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom, carcinom renal/ de
sn). Mase hepatice cu coninut lipomatos: angiomiolipom; hepatom
coninut Calcificri hepatice *Infecioase: 1. granuloame- TBC (48%),
histoplasmoz, bruceloz, coccidioidomicoz- n ntreaga leziune; 2.
chist hidatic- curbilinii, inelare; 3. CMV, toxoplasmoz,
pneumocistis carinii; 4. granulomatoz cronic a copilului; 5. abcese
vechi/ abcese amibiene; 6. schistosomiaz, cisticercoz, filarioz; 7.
goma sifilitic. *Vasculare: 1. anevrism arter splenic; 2. tromboz
de ven port; 3. hematom. *Biliare: 1. calculi CBIH; 2. ascarizi,
clonorchiasis. *n tumori benigne 1. chist congenital; 2. hemangiom
cavernos; 3. adenom hepatic; 4. hemangioendoteliom infantil; 5.
capsula nodulilor de regenerare; *n tumori maligne primitive 1.
carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri); 2. carcinom
hepatocelular; 3. hepatoblastom (10-20%); 4. colangiocarcinom
intrahepatic (18%); 5. hemangioendoteliom epitelioid; 6.
chistadenocarcinom.
197
*n metastaze 1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de
colon /sn/ stomac; 2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase);
3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i
osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom. Hemoragie
intrahepatic: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie
nodular focal; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/
renal / melanom; sindrom HELLP; amiloidoz; pelioz hepatic;
angiomiolipom. Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos
GI (colon, rect, stomac); tumori endocrine pancreatice;
leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign; chistadenocarcinom
ovarian; limfom; mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sn;
carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar; carcinom
testicular Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos;
carcinom colonic; sarcom; melanom; chistice: carcinom pulmonar;
carcinoid. Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic;
carcinom tiroidian; carcinom de sn; hemoragice: choriocarcinom;
melanom; carcinom renal Metastaze hipervascularizate: carcinom
renal; carcinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom;
hipervascularizate: cancer tiroidian; choriocarcinom;
chistadenocarcinom; sarcom; feocromocitom Metastaze
hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plmn; sn. plmn;
Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott
Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson.
The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.
198
