3/3/2014

1

Tumor Board with Navigation

Session #53 

Moderator: Tina Rizack, MD, MPHWith 

Dennis R Holmes, MD, FACSReshma Jagsi, MD

Jessica Lapise, MS, CGCGary Levine, MDWilliam Sikov, MD

Heather Coelho, RN, BSN, OCN, CBPN‐IC

Case #1

• 42 year old female with an extensive family history of breast cancer

– PMH: negative

– G1P1 (10 yo old son)

– OCPs age 16‐20 and then 21 to 35 

– Family history;• Paternal grandmother with bilateral breast cancer in 50s and ovarian cancer age 66

• Paternal great aunt breast cancer in 50s, died in 60s– Daughter with premenopausal breast cancer

• Paternal aunt with bilateral breast cancer (ILC) in 60s– Had BSO due to mother/s history– Known BRCA2 8765delAG

• Father died age 50: renal cell cancer 40s and lung cancer• Paternal uncle age 70: melanoma age 49

– BRCA2 mutation diagnosed 7/2011 with site specific testing done by ob/gyn

3/3/2014

2

Case #1

• BRCA management

– BSO 2012

– Breast MRI 2012: negative

• Desires prophylactic mastectomy

• Mammogram pre‐op

Breast MRI

3/3/2014

3

Case #1 mammogram

Biopsy

• ADH

• She undergoes a bilateral nipple sparing mastectomy with immediate reconstruction

3/3/2014

4

Pathology

• Left breast:

– Grade 2 IDC measuring 0.4 cm

– ER 76‐90% strong / PR neg <1%  

– HER‐2 neu 3+

– DCIS and ADH

• Right breast: benign

• Left axillary FNA: negative

• Undergoes 12 weeks of chemotherapy with TH with 9 more months of herceptin

Case #2 

• 34 year old female• Self palpated mass in left breast

• PMH: – Idopathic lymphedema of LLE with intermittent swelling

– Exercise induced asthma

• Social: married, physician.• GynHx: GO and desires fertility

3/3/2014

5

• Family hx:

– Paternal aunt with breast cancer in her 40s

– PGM died 50s unknown causes

– Maternal GM breast cancer in 70s

Case #2 imaging

3/3/2014

6

Ultrasound

MRI

Case #2 biopsy

• Ultrasound guided biopsy

• IDC grade 3 no DCIS no LVI

• ER >90% strong/PR+ 76‐90% strong

• HER2 2+ FISH negative, ratio1.22

3/3/2014

7

• Referred to REI

– Develops ovarian hyperstimulation syndrome

– Suffers a LLL PE started on anticoagulation

– BRCA negative 

• Completes neoadjuvant therapy with TC

• What surgery would you recommend?

• Bilateral nipple spearing mastectomy with SLN biopsy

– Right breast benign

– Left 1.2 cm residual IDC with close margin <0.5 mm grade 2 +LVI

– Repeat HER2 is 3+

3/3/2014

8

• Surgery– Bilateral nipple sparing 

mastectomy– Left sentinel lymph node 

biopsy– Pathology: 

• Right breast benign• Left

– 1.2 cm IDC– Grade 2– No LVI– Negative margins– DCIS 1.5 cm, grade 3 – Posterior margin 0.5 mm

• Stage ypT1cN0• HER2 repeated according to new 

CAP guidelines– 3+

Case #3

• 54 year old male with a right palpable breast mass– PMH: clear cell renal cell cancer s/p right nephrectomy2006DMIIHTNRemoval of a skin cancer from his leg (SCC)asthmasleep apneadivericulitis s/p segmental colon resectionMorbid obesity 450#

– PE: 4‐5 cm mass above the nipple‐areolar complex at 12 ‘clock

• Family History:

– Sister with uterine cancer in 40s, 7 other siblings with no cancer

– Father had brain tumor

– Patient with 3 daughters

– Puerto Rican decent

3/3/2014

9

Genetics Consult

• BRCA 1 and 2 negative

• Insurance would not cover BART

Mammogram

3/3/2014

10

Ultrasound

Surgery

• Mastectomy SLN biopsy

– pT1cN0

• 1.5 cm

• Grade 2

• 0/3 positive nodes

• DCIS grade 2

• Negative margins

• No LVI

• Pt started on tamoxifen

• Tolerated well

3/3/2014

11

Case #4

• 35 yo G2P2 currently lactating– Pumps breast milk for 17 month old and self palpated a mass in her left breast

– PMH: • kinked aorta and palpitations

• History of C. difficle in 2002

• Jehovah’s witness

– GynHx: menses 13, OCPs age 19‐21 and 23‐28, 1st

child at 30, breast feed both for ~1.5 years

– Family history• Maternal aunt with breast cancer in her 60s

• PE: 4 x 4 cm mass in left breast

Mammogram

3/3/2014

12

Ultrasound

MRI

Biopsy

• IDC grade 3

• No LVI

• ER/PR/HER2 negative 

• DCIS

• FNA axillae

– Positive

3/3/2014

13

Neoadjuvant Treatment

• Treated on CALGB 40603: standard arm• Bilateral mastectomy and left axillary dissection with expanders

– Develops post op hematomas requiring removal of expanders and evacuation of clot

– Severe anemia

• Final pathology: ypT1aN2a– 1 mm focus of IDC in left breast – Extensive LVI and tumor emboli– DCIS grade 3, 1.5 cm– Negative margins– 4/8 positive nodes

• Largest 1 cm• Extracapsular extension