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Dr Julio Contreras CastilloMedicina Interna NeumologiaClase Medicina Interna I UDEM
Conceptos generales
SUEÑO€ 1953 MOR€ 1963 Fisiopatología€ 1965 Gastaut SAOS€ 1972 Traqueostomía
€ 1981 Sullivan (CPAP)
SAOSSAOS PROBLEMA DE SALUD PUBLICA PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad.Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad.
Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año.Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año.
Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización.Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización.
Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).
N Eng J Med 2002; 347:498
Incidencia por edadCHEST 2002; 121:1741-1747
Epidemiología
€ 6 x 100 mil habitantes
De los 30 a 60 años
€ 4% de los Hombres
€ 2% de las Mujeres
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
€ 2 a 4 % de la población adulta de edad media
€ Solo una pequeña parte es diagnosticada
€ Se incrementa 7 veces la posibilidad de accidentes automovilísticos
€ Es más frecuente la enfermedad
cardiovascular (por la hipoxia y la hipercapnia)
SAOSSAOS OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Disminuir riesgo de muerteDisminuir riesgo de muerte
Disminuir riesgos cardiovascularesDisminuir riesgos cardiovasculares
Prevenir eventos cerebrovascularesPrevenir eventos cerebrovasculares
Prevenir accidentes de tránsitoPrevenir accidentes de tránsito
Mejorar calidad de vidaMejorar calidad de vida
N Eng J Med 2002; 347:498
Conceptos generales
SUEÑO€ El monitoreo fisiológico durante el sueño,
así como las alteraciones que suceden durante este, se ha podido efectuar hasta años recientes
€ Los laboratorios del sueño con técnicas no invasivas, permiten una interpretación clínica más accesible
Perspectivas en el Diagnóstico
La polisomnografía continúa siendo la herramienta diagnóstica de referencia, presenta limitaciones fundamentalmente relacionadas con la poca accesibilidad diagnóstica y los avances tecnológicos han venido de la mano del desarrollo de sistemas de poligrafía respiratoria, que se puede usar en el domicilio del paciente, favoreciendo el confort y aumentando el número de estudios que se pueden realizar.
Polisomnografía
€ Detecta los distintos estadios del sueño y los cambios asociados con la respiración, funciones cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación sobre alteraciones del sueño y la identificación de muchos nuevos síndromes de etiología variada.
Entre ellos el:
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
SAOS
Trastornos del Sueño
D I S O M N I A S P A R A S O M N I A S
P R I M A R I O
E N F E R M E D A D E SP S I Q U I Á T R I C A S
E N F E R M E D A D E SM E D I C A S
S U S T A N C I A S
S E C U N D A R I O
Trastornos del sueño primarios
DISOMNIAS• INSOMNIO• HIPERSOMNIA• NARCOLEPSIA• TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADAS CON LA RELACIONADAS CON LA RESPIRACIÓNRESPIRACIÓN
• TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO
• NO ESPECIFICADAS: SOMNOLENCIA EXCESIVA POR DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO. SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS MOV. PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS.
PARASOMNIAS• PESADILLAS (REM)• TERRORES NOCTURNOS (FASES 3 Y 4)
• SONAMBULISMO (FASES 3 Y 4)
• NO ESPECIFICADAS• PARÁLISIS DEL SUEÑO• OTRAS: BRUXISMO
nova
SAOSEL MAYOR PROBLEMA EN LA ENFERMEDAD ES:
¿Quién y cómo debe estudiarse?
¿Quién y cómo debe tratarse?
nova
Situación NADA(0)
LEVE(1)
MODERADA(2)
ALTA(3)
Sentado leyendo
Viendo televisión
Sentado sin hacer nada en un lugar público
Como pasajero en un carro o autobús en viajes de más de una hora
Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo se lo permite
Sentado platicando con alguien
Descansando sentado después de la comida sin haber tomado bebidas alcohólicas
En un carro o autobús mientras se detiene por pocos minutos en el tráfico
SED: Escala de Epworth¿Que posibilidad tiene de quedarse dormido o de “cabecear”?
>11 PUNTOS = SED
nova
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
• DIAGNOSTICO
• ESTUDIO DE LABORATORIO DEL SUEÑO
• 1).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE UNA
NOCHE PARA DIAGNOSTICO.
• 2).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE DOS
NOCHES PARA MANEJO.
Polisomnografía
• EEG• EOG• EMG• EKG• Flujo aéreo• Tórax• Abdomen
• SaO2
• Videocasette para grabar durante la noche
• Traer su almohada y ropa de dormir
• 1000 hojas de registro• Cada 30 minutos
Posición
Estadio del sueño
Numero de pagina
SaO2, FC, ronquidos
Laboratorio del sueño
Polisomnografía
Estudio del sueño
Sueño normal
€ La ventilación alveolar disminuye y la pCO2 aumenta
€ La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg
€ La SaO2 disminuye 2%
€ Apneas promedio 7 en el hombre y 2 en la mujer
Sueño normalSe divide en 5 estadios
Del 1 al 4 estadios sin mov oculares rápidos ( NO-MOR)
75-80% del TTS
€ Estadio 5 ( MOR )
20-25% del TTS
En condiciones normales,En condiciones normales, las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche
en forma de cinco-seis ciclos.en forma de cinco-seis ciclos.
Sueño normal€ NO-MOR TTambién conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se ambién conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se
compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:Estadio 1.- 2 a 5% del totalEstadio 2.- 50% del totalEstadio 3 y 4.- 20 a 25% del total
(sueños de ondas lentas)
€ Sueño MORSSucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo ucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo
de la noche.de la noche.Estadio 5.-
20 a 25% del tiempo total de sueño (TTS)Aparece periódicamente a lo largo de la noche con una duración
cada vez mayor y se asocia a los ensueños.
Ronquido
La vía aérea superior
NARIZ pared rígida
OROFARINGE tejidos blandos
HIPOFARINGE pared rígida
En la inspiración aumenta la presión intratoracica negativaEl colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la El colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la
resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.
Ronquido
Ronquido
Ruido inspiratorio producido por la vibración de las partes blandas de las paredes de la orofaringe, relacionado con las vías aéreas superiores
BENIGNO: Tienden a ser iguales variando poco en amplitudMALIGNO: Muy variable con intervalos frecuentes de silencio, los
cuales representan apneas€ Es más frecuente en los hombres (25%) que en las mujeres
(15%) se incrementa con la edad a partir de los 35 años, a los 65 años el 60 y 40% son roncadores habitualmente.
€ La obesidad la favorece ya que la incidencia es del doble con respecto al no-obeso
La HIPERTENSION, LA ISQUEMIA CARDIACA Y CEREBRAL son más frecuentes en el roncador
Ronquido
Mecanismos por los cuales induce el ronquido
€ Hipotonía de los músculos orofaríngeos
€ Retardo en la contracción de los músculos que dilatan el tracto orofaríngeo durante la inspiración
€ Distensibilidad anormalmente alta del velo del paladar y de la pared faríngea.
El decúbito supino empeora los efectos negativos del sueño
Normal Roncador
Ronquido
Cualquier factor anatómico que:Reduzca la luz de la vías aéreas rino-orofaringeas y aumente la
resistencia al flujo de aire lo facilita como son:
€ Estrechamiento congénito de las cavidades nasales y orofaríngea
€ Desviación del tabique nasal€ Hipertrofia de cornetes, adenoides o amígdalas€ Micrognatia o retrognatia€ Macroglosia€ Mala posición del hioides€ OBESIDAD
Ronquido
Efectos ventilatorios y hemodinámicos
€ Disminución de la ventilación alveolar
€ Caídas transitorias en la SaO2€ Aumento de la PAP€ Aumento de la PA sistémica
Síntomas diurnos€ Hipertensión€ Cambios en la personalidad€ Cefalea
€ Disfunción sexual€ Hipersomnia
Síntomas nocturnos
€ Ronquidos
€ Actividad motora anormal (existe un aumento exagerado de vueltas en la cama y sacudidas durante la noche)
€ Ahogamiento€ RGE€ Diaforesis
Signos€ Hipertensión pulmonar€ Insuficiencia cardíaca derecha€ Policitemia
Características € Fuertes ronquidos€ Sueño fragmentado por múltiples despertares€ Excesiva somnolencia diurna
Interrogatorio intencionado
€ Ronca?€ Despierta con frecuencia durante la noche?€ Esta somnoliento durante el día?€ Su esposa(o) le ve u oye siempre parar el respirar
cuando usted esta dormido?€ Cual es su talla de cuello?
AMERICAN SLEEP APNEA ASSOCIATION
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
€ Ausencia periódica de flujo de aire a través de la nariz y/o boca
€ A pesar de esfuerzos respiratorios por el diafragma y los músculos intercostales durante el sueño
€ Lo que hace que la persona se despierte durante la noche
En ocasiones la obstrucción es parcial y se llama HIPOAPNEA
APNEA CENTRAL es la apnea sin esfuerzo inspiratorio
Examen Físico€ Obesidad€ Hipertensión arterial€ Alteraciones anatómicas de la nariz y faringe€ Evaluación de factores agravantes
Medio ambienteTurnos nocturnos de trabajoAltura sobre el nivel del mar mayor de 1500 mtsConsumo de tabaco y alcoholPolicitemiaHipotiroidismoAcromegaliaEPOC
Examen Físico
Hipertrofia del paladar blandoHipertrofia del paladar blandoY úvula en adultoY úvula en adulto
Hipertrofia amigdalarHipertrofia amigdalar en un niñoen un niño
Examen Físico
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
POLISOMNOGRAFIA
€ APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Suspensión del flujo aéreo por 10 segundos o más
5 o más episodios por hora de sueño
Generalmente con disminución de 4% o más de SaO2
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
POLISOMNOGRAFIA
€ HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Disminución del 30 – 50 % del flujo aéreo por 10 segundos o más
15 o más episodios por hora de sueño
Puede ser asociado con disminución de la SaO2
DiagnósticoPOLISOMNOGRAFIA
€ Corroborar el diagnóstico€ Observar tipos de arritmia€ Valorar severidad y distribución de las apneas
INDICE APNEICO Número total de apneas en una horaINDICE HIPOAPNEICO Número total de hipoapneas en una hora
IR Indice Respiratorio Número total de apneas e hipoapneas, actualmente es el
más utilizado ( ¿15 ?)
IR Índice Apnea Hipoapnea
• Normal 0-5
• Leve 6-15
• Moderado 16-30
• Severo > 30
Tratamiento
Objetivo:
Establecer una normalidad en la
ventilación
y
oxigenación nocturna.
Tratamiento
Depende de:
€ Resultados de la polisomnografía nocturna€ La severidad de los síntomas
€ Enfermedades y grado de cooperación del paciente
Tratamiento
CONDUCTAS GENERALES€ Perdida de peso€ Suspender alcohol y sedantes€ Posición nocturna en decúbito lateral
MEDICO€ 1a elección CPAP€ 2a elección aparatos orales€ Otros
Medicamentos progesterona, proptilina, etc.Hormona tiroidea en hipotiroidismoOxígeno nocturno
QUIRURGICO€ Puente en las VAS ( Traqueotomía )€ Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)
Mascarilla nasal con aire a presión positiva (n-CPAP)
Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y conectada a un compresor que aporta aire comprimido
a la vía aérea superior
Ello crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea
n-CPAP
n-CPAP€ Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave para
tener un sello hermético€ Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza€ En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales
Ronquido y SAOS
Ronquido y SAOS
Dispositivos bucales
Adelantar la mandíbulaAdelantar la mandíbulaMantener la lengua desplazada en sentido anteriorMantener la lengua desplazada en sentido anteriorElevar el paladar.Elevar el paladar.
UvulopalatofaringoplastíaFujita 1981
50% buenos resultados iniciales50% buenos resultados inicialesUna tercera parte sufre recaída en los dos años siguientesUna tercera parte sufre recaída en los dos años siguientes
Tratamiento
Otros abordajes quirúrgicos
€ Glosectomía de la línea media con láser € Linguloplastia € Osteotomía mandibular sagital
Farmacoterapia
€ Acetazolamida€ Nicotina€ Estricnina
€ Medroxiprogesterona
€ Protriptilina€ Fluoxetina
su empleo ha sido decepcionante
Farmacoterapia
Oxígeno
Diagnóstico muy diferido
€ Estudio Canadiense donde pacientes diagnosticados como SAOS, se reviso su historial de atención médica cinco años previos
CHEST 2002; 121:164-172
Patología más común encontrada previo a establecer el diagnóstico de SAOS
€ Enfermedad cardiovascular€ Hipertensión€ Cardiopatía isquémica€ Insuficiencia cardiaca congestiva€ Arritmias cardiacas€ EPOC€ Artropatía€ Depresión
CHEST 2002; 121:164-172
Quien hace la notificación
CHEST 2002; 121:1741-1747
Conclusiones
• Una historia de ronquidos, pausas de la respiración nocturna, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, obesidad e HTA, debería hacernos pensar en apnea del sueño.
Don Quijote de la Mancha
El sueñosueño es el alivio de las miserias para los que las sufren despiertos.