PrPréévention des risques infectieux en Rvention des risques infectieux en Rééanimationanimation

11ÈÈRE JOURNEE DE REFLEXION ET DRE JOURNEE DE REFLEXION ET D’É’ÉCHANGESCHANGESPLAN STRATEGIQUE REGIONAL 2009 PLAN STRATEGIQUE REGIONAL 2009 –– 20132013

DE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINSDE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINSJEUDI 15 DECEMBRE 2011JEUDI 15 DECEMBRE 2011

Dr Nyunga Martine, Service de rDr Nyunga Martine, Service de rééanimation, CH de Roubaixanimation, CH de Roubaix

�� Les infections respiratoires nosocomiales:

� 2ème cause d'infections nosocomiales� 1èrecause en réanimation, notamment les PAVM (pneumonies acquises sous ventilation mécanique) � Incidence extrêmement variable: 10 % à plus de 60 % des patients ventilés.� Parmi ces infections, les pneumopathies nosocomiales représentent la forme la plus grave : 20 % environ des patients ventilés plus de 48 heures

développent une pneumopathie nosocomiale.� Leur mortalité très variable: 15 % à plus de 50 %.

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 : 388-416.

� Un risque de pneumopathie nosocomiale existe dès que:

� les réflexes des voies aériennes supérieures sont diminués, favorisant les inhalations de sécrétions oropharyngées.� La réduction des capacités de toux, entraînant des atélectasies� et une stase bronchique est le deuxième facteur de risque.

� Enfin, les capacités de défenses du poumon profond sont déterminantes.

� Principales situations à risque:

� La période périopératoire,� les polytraumatismes,� les affections entraînant des troubles aigus de la conscience� l'assistance respiratoire en unité de soins intensifs.

� Les infections respiratoires liées à l'anesthésie sont moins fréquentes et reposent sur des mesures de prévention différentes.

Introduction (1)

“La pathogenèse de la PAVM (…) est liée à deuxprocessus distincts mais associés : la colonisation desvoies aéro-digestives par des bactéries pathogèneset l’aspiration de sécrétions contaminées.”–– Kollef, et al. Respiratory Care, 2005

Importance de l’aspiration trachéo - bronchique

�

Facteurs de risque des PAVM

1. Infections

manuportées

2. Durée de ventilation

mécanique

3. Aspiration : coma

avant intubation

4. Erreurs de soins

Textoris et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005

�1. Air filtration

in nasal cavity

2. Mucociliary escalator

3. Cough mechanism

Introduction (2)

Bypassed

Blocked

Inhibited

Normal Clearance Mechanisms Normal Clearance Mechanisms andand ReflexesReflexes are:are:

American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of Adults with VAP. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416.

7American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of Adults with VAP. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416.

inhalation des germes pathogènes ou passage des bactéries autour

du ballonnet de la sonde d’intubation

Bactéries dans la trachée

Défenses immunitaires

Colonisation infection pulmonaire

�� Solutions déjà envisagées:

� Utilisation de compresses stériles

� Utilisation de pinces conservées dans un antiseptique

� Aucune ne s’est révélée totalement satisfaisante.

� Microaspiration : barrières naturelles altérées

� Macroaspiration du contenu gastrique

� Drainage des sinus et de la zone subglottique

� Lien colonisation – infection

Introduction (3)

�Technique consistant àlibérer les voies aériennes supérieures et bronchiques des secrétions, qui les encombrent à l’aide d’une sonde d’aspiration

Aspiration trachéo-bronchique: définition (1)

�• geste indispensable couramment pratiqué d’où banalisé.

• = une effraction des voies respiratoires, potentiellement dangereuse car pouvant être vectrice d’agents pathogènes de l’environnement, tout particulièrement par manuportage.

• L’expérience quotidienne montre qu’il est difficile de maîtriser constamment ce geste sans faute d’asepsie.

Aspiration trachéo-bronchique: définition (2)

�• Pour le malade, 4 objectifs :• Nécessité

• Sécurité

• Efficacité

• Confort

• Assurer et entreteniren permanence la liberté des voies aériennes supérieures

• Eviter l'infection de l'arbre trachéo-bronchique.

• Pour le personnel soignant, 2 objectifs :– Perfection des gestes

– Prévention de l'infection.

Objectifs d’une technique d’aspiration trachéale

�• Patient intubé ou trachéotomisé• Patient encombré• Patient avec troubles de la déglutition• Avant le soin et fixation de la sonde d’intubation• Sécrétions dans les dispositifs de ventilation• Avant et après toute mobilisation d’un patient ventilé et si encombréen

Réanimation:• Avant tous les soins d’une trachéotomie (changement de canule…)• Si inhalation après retrait accidentel d’une sonde nasogastrique lors d’une

alimentation entérale

Domaines d’application

�� Les aspirations de l'oropharynx et du nez du patient sous

ventilation mécanique.

� Les aspirations trachéo-bronchiques en système ouvert, effectuées à la demande en fonction de l'état d'encombrement, sont réalisées avec la technique "sans contact".

� Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques

� Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspiration.

Les diverses techniques d’aspiration

��Ces soins ont pour but d’éviter la contamination

pulmonaire par la flore ORL:

� font l’objet d’une prescription médicale.

� sont assurées régulièrement (4 fois/jour)

� après avoir réalisé des soins de bouche à la Chlorhexidine.

� La supériorité des antiseptiques sur le sérum physiologique ou le

bicarbonate est probable, mais n'a pas été démontrée.

Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889. Epub 2007 Mar 26

Les aspirations de l'oropharynx et du nez (1 )

�

Les aspirations de l'oropharynx et du nez (2)

Flore buccale: > 350 espèces cultivables

Salive: 100 millions organismes/ml

Xérostomie

Mucite

↑ bactéries dans sphère buccale

Biofilm/plaque dans 72h de VM

ECOLOGIE DE LA BOUCHE

�

Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspir ation au dessus du ballonnet: aspiration sous-glottique ( 1)

L'aspiration sous-glottique, par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation munie d'un orifice situé sur sa face postérieure, au-dessus du ballonnet, est d'évaluation assez récente

aspiration sous-glottique (2)

� 1 méta-analyse en 2005, 5 études (n=876):

� ↓ 50 % du risque de développer une PAVM

� ↓incidence des PAVM précoces qui diminue significativement

� avec un délai d'apparition de la pneumopathie retardé de trois jours.

� les durées de ventilation et de séjour en réanimation sont réduites, sans effet sur la durée de séjour hospitalier et la mortalité.

� absence d'effet sur les pneumopathies plus tardives : colonisation trachéale identique dans une population de patients ventilés longtemps (avec ou non une aspiration sous-glottique).

� Le surcoût lié au prix plus élevé de la sonde d'intubation est favorablement contrebalancé par la réduction de l'incidence des pneumopathies

Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretiondrainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005 ; 118 : 11-8.

�• étude prospective monocentrique• N = 280• association ballonnet en polyuréthane vs polyvinyle• et aspiration intermittente

•Durée de ventilation, séjour en réanimation et mortalité NS•Effet de quel dispositif ?•Critères de PAVM non invasifs•Pas d’aveugle comme dans autres études

�Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis

Muscedere John and coll. Crit Care Med 2011;39:1985-91.

�13 études

�N = 2442

�Dans 12 études: ↓ survenue des PAVM avec un OR à 0.55 (IC à 95% , 0.46-0.66; p < .00001)

�Augmentation du délai de survenue du 1er épisode de PAVM (2.66j; IC à 95% , 1.06-4.26; p = .001).

�Réduction de la durée de VM [-1,52j (IC à 95%; -2,94 à -0,11; p = 0,03)]

�Réduction de la durée de séjour en réanimation [ -1,08j (-2,04; -0,12; p = 0,03)]

�Absence d’impact sur la mortalité

�Absence d’effets secondaires

aspiration sous-glottique (4)

�Cette technique, recommandée par plusieurs revues centrées sur la prévention des PAVM, est pourtant peu utilisée en pratique courante, car:

� difficulté à sélectionner, a priori, les patients qui vont devoir bénéficier d'une ventilation de longue durée,

� des effets secondaires locaux, avec œdème laryngé conduisant à la réintubation, sont rapportés et chez l'animal, des lésions trachéales parfois sévères sont décrites lors d'aspiration continue

Berra L, De Marchi L, Panigada M, et al. Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study. Crit Care Med 2004 ; 32 : 2071-8.

� les échecs à l'aspiration décrits dans près de 50 % des cas et en partie liés à un effet de succion de la muqueuse trachéale lors de l'aspiration continue

Dragoumanis CK, Vretzakis GI, Papaioannou VE, et al. Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with the Evac endotracheal tube. Anesth Analg 2007 ; 105 : 1083-5..

aspiration sous-glottique (5)

Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques (1)

� uniquement chez les patients sous ventilation mécanique.

� Le dispositif est connecté au patient par l’abord orotrachéal et au ventilateur par le raccord annelé.

� Pour réaliser une aspiration, le soignant raccorde la tubulure d’aspiration à l’embout stop-vide du système clos. Il insère la sonde dans la trachée en la faisant glisser de la gaine, active la source de vide et pratique l’aspiration. Une fois la sonde remontée dans la gaine, le soignant rince l’embout distal de la sonde par l’instillation de sérum physiologique dans la chambre de rinçage du système clos.

� La sonde est ensuite repositionnée entièrement dans la gaine.

� Le système peut être laissé en place sur le patient. Système àmulti-accès

Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques (2)

� Avantages:

� Sonde d’aspiration graduée� Risque infectieux diminué� Risque de contamination du personnel

moindre� Moindre retentissement sur

l’hémodynamique� Maintien de la ventilation/

oxygénothérapie� Maintien de la peep� Évite 50% de la ↓volume pulmonaire

observée lors d’une aspiration par déconnexion au respirateur

Limites :�Nécessite une technique et une formation�Changement du système par 48 ou 72h�Protocole �Pas de diminution de l’incidence des PNP nosocomiales

�� An open- labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open

endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical intensive care patientsDavid D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV. J Crit Care. 2011 Oct;26(5):482-8. Epub 2010 Nov 23.

� Objectif: impact sur incidence des PAVM des systèmes d’aspiration clos (SAC) ou ouverts (SAO)� 200 patients recensés dans un hôpital universitaire indien: 100 dans chaque bras� Incidence des PAVM: 23,5 %� SAC: tendance globale à↓ PAVM (p = 0.067); significatif pour PAVM tardives (p = 0.03)� Mortalité/durée de séjour en réanimation/ durée de séjour à l’hôpital: idem� Coût des sondes /gants plus ↑ dans groupe SAC (p= 0.0001)� 9 patients devaient bénéficier d’un SAC pour prévenir une PAVM� Conclusion: intérêt = les PAVM tardives → résultats à confirmer

� Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Subirana M, Solà I, Benito S. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004581. Review: 16 études aucune incidence sur la survenue des PAVM ou la mortalité→ études prospectives……

� Recommandations de l’AARC: FiO2ou PEEP élevée, haut risque de de-recrutement pulmonaire, nouveau-nés.AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for

Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64.

Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques (3)

-Le moniteur HOSPITALIER n°229. Cahier des dispositi fs médicaux. Octobre 2010-Recommandations SFHH. Surveiller et prévenir les Infections associées aux Soins (septembre 2010).-SRLF, SFAR, 5°Conférence de consensus – Prévention des infections nosocomiales en réanimation –transmission croisée et nouveau-né exclus 2008.

�

• Système d’aspiration.

� source de vide munie d’un manomètre (entre -1000mmHg et -200mmHg)� un bocal d’aspiration à usage unique� une poche de recueil jetable� tuyaux stériles à usage unique : l’un reliant le bocal à la source de vide, l’autre reliant le bocal au patient� une valve stop vide à usage unique� sondes d’aspirations stériles à usage unique de calibre adapté (charrière 10, 12, 14, 16, 18)� Un flacon de sérum physiologique en dose unitaire de 2ml ou un flacon de bicarbonate à utiliser par 24h pour une éventuelle

instillation.

• Des compresses stériles.

• Gants à usage unique, non stériles.

• Sur blouse à manches longues (si projection importante), ou tablier à usage unique EPI*

• Masque de soin, protection oculaire

• Solution pour le rinçage du système d’aspiration : flacon d’eau stérile.

• Solution hydro alcoolique (SHA), matériel nécessaire pour l’hygiène des mains

• Sac de déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI).

• XYLOCAINE en spray pour le patient non intubé.

• Protection plastifiée pour le patient type Méprotec.

MATERIEL

�

FHA* : friction hydro alcooliqueEPI* : équipement de protection individuel

•Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes•Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration.•Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs.•FHA*•Faire un spray à la XYLOCAINE (sur prescription médicale) au préalable, si voies nasales perméables.•FHA*.•Mettre le Méprotec sur le thorax du patient.•EPI* puis FHA*

•Enfiler les gants non stériles.•Ouvrir le sachet de compresses stériles.•Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir.•Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile.•Introduire doucement la sonde sans forcer dans la narine. Si obstacle, changer de narine. Si imperméabilitédes narines, passer à une aspiration buccale en changeant de sonde

Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [1]

�

•Lors du passage de la sonde dans le larynx, demander au patient d’inspirer.

•Enfoncer la sonde à une distance correspondant entre la narine et le lobe de l’oreille.•Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient.

•Aspirer par intermittence en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index.•Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales, si l’introduction a été nasale.•Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.•Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage

•Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI

•Réinstallation du patient

•FHA*•Transmissions : Traçabilité du soin

•Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage.

•FHA*

•Enlever les EPI

Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [2]

�� Prévenir le patient, lui expliquer les soins et les objectifs.

� Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes

� Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration.

� Revêtir les EPI* et mettre un Méprotec sur le lit.

� Neutraliser l’alarme du respirateur et mettre une pré oxygénation à 100%.

� FHA*

� Enfiler des gants non stériles.

� Ouvrir les emballages, un paquet de compresses stériles et la sonde.

� Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile

� Ouvrir raccord double orientable (dit de Mount).

� Introduire la sonde dans ce raccord.

� Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène.

Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état d’encombrement) [1]

�� Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient.

� Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index.

� Fermer le raccord de Mount.

� Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales si besoin, en changeant de sonde.

� Si nécessité d’une nouvelle aspiration, changer la sonde d’aspiration.

� Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.

� Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage

� Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage.

� Jeter l’ensemble : sonde, gants, compresse et Méprotec dans les DASRI

� FHA*

� Réinstallation du patient

� Vérifier la réactivation de l’alarme du respirateur et arrêt de la pré oxygénation.

� Enlever les EPI*

� FHA*

� Transmissions traçabilité du soin

Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état d’encombrement)[2]

�� Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs.� Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes� Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration� Faire un spray de XYLOCAINE (sur prescription médicale) dans la canule de

trachéotomie.� Vérifier que la chemise interne de la canule de trachéotomie est non fenêtrée.� Mettre le Méprotec sur le thorax du patient.� EPI* puis FHA*� Enfiler les gants non stériles.� Ouvrir le sachet de compresses stériles.� Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir.� Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la

maintenir avec une compresse stérile.� Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène.

Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18)

[1]

�

� Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient.

� Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index.

� Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.� Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Remettre le coupe-vide

sur le support du flacon de rinçage.� Remettre la chemise interne fenêtrée dans la canule de trachéotomie.� Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI� FHA*� Réinstallation du patient� Enlever les EPI* � FHA*� Transmissions : traçabilité du soin

Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18)

[2]

�

� Traumatismes et saignements: surtout si traitement hypocoagulant ou thrombopénie

� Si aspirations inefficaces, la décompensation respiratoire peut s’aggraver, allant jusqu’à l’arrêt cardiaque.

� Infections nosocomiales

� Précautions si traumatisme facial

RISQUES ET COMPLICATIONS DE L’ASPIRATION

�

• Changer le système d’aspiration complet /48h : flacon d’eau stérile, tuyaux d’aspiration, stop-vide, réceptacle.

• ����Intérêt de mettre une date sur le matériel.

GESTION DU MATÉRIEL

�AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial

airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64

Les recommandations suivantes (114 études, 62 rétrospectives, 6 méta-analyses, de janvier 1990 à octobre 2009):

�(1) aspiration endotrachéale uniquement lorsque les sécrétions sont présentes et pas régulièrement

�

�(2)pré-oxygénation préalable chez le patient ventilé;

� (3) lors de l’aspiration: pas de déconnexion du patient du respirateur;

� (4) suggestion d’une aspiration peu profonde, basée sur les preuves issues d'études pédiatriques et infantile;

� (5)pas de pratique systématique de l'instillation de sérum physiologique avant d'aspirer;

�(6) L'utilisation de l’aspiration en système clos est suggérée pour adultes avec haute FiO2, ou PEEP, ou à risque de de-recrutement pulmonaire et de nouveau-nés ;

�(7) Aspiration endotrachéale sans déconnexion (système fermé) est suggéré chez le nouveau-né;

� (8) éviter de déconnecter et effectuer des manœuvres de recrutement du poumon si l’aspiration risque de dé-recruter +++;

� (9) Utiliser un cathéter d'aspiration obstruant moins de 50 % de la lumière de la sonde endotrachéale chez les enfants et les adultes et moins de 70 % chez les enfants ;

� (10) la durée de l' aspiration doit se limiter à moins de 15 secondes.

Conclusion (1)

�Ce geste ne prévient la survenue PAVM que si l’on assure:

�Précautions standard d’hygiène

�Une bonne position au patient : Maintenir la tête du lit relevée ≥ 35°

�Décontamination locale par rinçage ou soins de bouche 4 fois/ jour (CHLORHEXIDINE ou POLYVIDONE IODE dilués)

�Chez les patients ventilés : vérification de la pression du ballonnet (> 20cm d’eau : normes américaines, entre 25 et 30cm d’eau : normes françaises) avec un manomètre, au moins une fois par poste.

�Limiter la durée de ventilation mécanique (sédation, sevrage)

�Éviter la distension gastrique : mesure du résidu lors d’une alimentation entérale

�Changer le filtre « échangeur d’humidité » du respirateur et le cordon fixe-sonde toutes les semaines, ou avant s’ils sont visuellement sales ou saturés.

Conclusion (2)

“Bundle Approach” éxige 100% de compliance dans diverses procedures

Prévention PAVM = approche

globale

Tête-lit

> 350

Prophylaxie

ulcère

peptiqueHygiene mains

Aspiration

Subglottique

Soins de bouche

nezPas de change

systématique

Circuit

vent

Sedation

�

Merci!