Prise en charge des pneumonies

DIU Thérapeutiques anti-infectieuses

Grenoble 24 Mars 2021

-

Mathieu Blot, MD, PhD

MCU-PH, Département de Maladies Infectieuses, DIJON

Center for Experimental and Molecular Medicine, AMSTERDAM

Définition(s) clinico-radiologique

• Pas de définition consensuelle!

1. infection aigue du parenchyme pulmonaire < 1 sem? < 3 sem?

2. symptômes et signes d’infection aigue des voies respiratoires bassesToux, crachats productifs

Dyspnée, respiration sifflante

Douleur thoracique

Fièvre et/ou frissons

3. infiltrat pulmonaire radiologiqueBartlett CID 2000Mandell. CID 2007Levy ML. Prim Care Respir J. 2010

Définition et physiopathologie

Ramirez JA

Vue macro/micro: exemple de la pneumopathie à pneumocoque

Alvéoles fines, absence d’infiltrat cellulaire Infiltrat massif, hémorragie alvéolaire

Poumon normal Pneumopathie grave extensivePneumopathie

Alvéoles infiltrées (PNN, œdème)

NécrotiqueHépatisation

Pneumonie Vascularite septique

Absence d’infection Pneumopathie

Infiltrat cellulaire des couches endothéliales-> évolution vers la thrombose intravasculaire-> Artères: ischémie pulmonaire, veines: EP

D’autres dénominations…

• Selon l’agent microbien• Bactérienne; Atypique? (terme incorrectement utilisé)• Fongique• Virale• Co-infections+++

• Selon le site• Broncho-pneumopathie• Trachéo-broncho…• Pleuro-pneumopathie

• Selon l’acquisition• Communautaire• Associée aux soins (terme abandonné)• Acquise à l’hôpital (= nosocomiale)• Acquise sous ventilation (=nosocomiale en réanimation)

• Selon la présentation radiologique?• Interstitielle• Alvéolaire, lobaire..

• Selon le terrain • Immunodépression• risque d’inhalation…

• ….

Un véritable fardeau humain (et financier)

• 1ere cause de décès d’origine infectieuse dans le monde,

• 4ème cause toutes causes confondues

WHO

• Incidence

1,7-11,6 cas pour 1000 personnes par an

• Mortalité

35 décès / 100 000 personnes par an

2,5 Millions de décès/an

• Cout

Ex: pneumonie à pneumocoque (Etude Pneumocost) 7300 euros (hospitalisation)

+ 1200 euros (suivi)

Welte T. Thorax 2012GBD 2017. Lancet 2018Saba G. Eur J Health Econ 2018

Impact sur la survie à plus long terme

Eurich DT, AJRCCM 2015

Sujets contrôles sans pneumopathieAjusté sur l’âge et le sexeN=29 402

Patients ayant présenté une pneumopathieN=6078

Patients hospitalisés pour unePAC (n=388 406)

Ce qui pèse le plus: l'âge+++

Ewig. Thorax 2008Torres A. Thorax 2013Weir CMI 2015

↗ incidence ↗ mortalité↗ risque cumulatif

avec les comorbidités

80% des décès liés aux pneumonies > 65 ans

Facteurs de risque de pneumonie

Torres A. Thorax 2013

(de loin le plus important de tous)

∆ une multitude de déficit immunitaires différents ….De sévérité différente… ne prédisposant pas à tous les pathogènes respiratoires:

-> Asplénie, hypocomplémentémie, hypogammaglobulinémie: pneumocoque, Haemophilus influenzae-> …

= la plus fréquemment retrouvée

Etiologies des PAC en Europe

Welte Thorax 2012Torres A. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2014

Pneumocoque 12 - 85%

La plupart des pneumonies non documentées

Virus peu représentés (mais études anciennes, virus peu recherchés)

Jain, NEJM 2015

Etudes plus récentes: virus plus fréquemment retrouvés

• Adultes hospitalisés pour une PAC

• Oui… mais nous savons désormais mieux rechercher les virus (avènement de la PCR)

• Mais nous ne sommes pas meilleur pour rechercher les bactéries (sous diagnostiquées)

• Co-infections virales/bactériennes?

Saisonnalité des pneumonies: rôle des virus respiratoires

Jain, NEJM 2015

Pneu

moco

ccus

Influ

enza

RSV

0

10000

20000

30000

400000

420000

440000

460000

480000

500000

Death

s

adults > 70 years

GBD 2016. Lancet Inf Dis 2018

20 x

Mais finalement, qui est le plus responsable de la mortalité?

« Si la grippe condamne, l'infection secondaire exécute … » L. Cruveilhier. Annales de l'institut Pasteur, 1919

Les virus respiratoires compromettent notre immunité et favorisent:

Blot M. Med Mal Inf 2019Van de Veerdonk FL. AJRCCM 2017

Surinfections bactériennes> 80% dans les series autopsiques

(grippe)

Autres infections opportunistesAspergillose pulmonaire…

Hers. Lancet 1958Morens DM. JID 2009McCullers. Nat Rev Microb 2014

Prise en charge d’une pneumonie

1. Apprécier la gravité

2. Faire un bon diagnostic (clinique + radiologique)

3. Démarche étiologique

4. Antibiothérapie

5. Support et autres traitements

1. Gravité

2. Complication

3. Contexte particulier

4. Fdr de mortalitéAge > 65 ans+++

1. Arbre décisionnel

Recommandations AFFSAPS/SPILF/SPLF 2010

1. Scores pronostiques: score de FINE (Pneumonia Severity Index)

• Basés sur des critères cliniques et de comorbidités

Stade Points Mortalité Orientation

I Absence de facteurs ≈0,2% Ambulatoire

II ≤70 ≈0,6% Ambulatoire

III 71-90 ≈3% +/- Hospitalisation brève

IV 91-130 ≈8% Hospitalisation

V >130 ≈30% Hospitalisation

Un des scores les mieux validés, Le meilleur prédicteur de mortalité,mais nombreuses variables (Age, sexe, antécédents, signes cliniques, examens paracliniques)…

Fine MJ NEJM 1997

1. D’autres scores pronostics: CRB, CRB65, quickSOFA, mSOFA6874 patients avec une PAC

Ranzani. AJRCCM 2017

CRB65:Confusion Respiratory rate ≥ 30 c/minBP: syst < 90 ou diast ≤ 60 mmHgAge ≥ 65 y

Ambulatoire Hospitalisation

CRB ou CRB65: Utilisable en ville 0 = PEC ambulatoire possible

Au final:PSI = le plus performant, mais complexe

(pour les études?)

CRB65, qSOFA = simples +++

• Ne doivent pas remettre en cause le « bon sens clinique »

• Prédiction des patients qui vont décéder

≠ identifier les patients qui vont nécessiter des soins de support

1. Limites de ces scores

Apprécier la gravité / prédire le devenir

Scores pronostics??

1. NEWS (National Early Warning Score)-2

Prédire la détérioration clinique

1. Critères d’admission en réanimation (ATS/IDSA 2007, repris par les recommandations américaines de 2019)

Metlay. AJRCCM 2019

Soit 3 des 9 critères mineurs

Fréquence respiratoire ≥ 30/min Leucopénie < 4000/mm3

PaO2/FiO2 ≤ 250 Thrombopénie < 100 000/mm3

Atteinte multilobaire Hypothermie < 36°C

Confusion/désorientation Hypotension nécessitant un remplissage

Urémie (≥7 mmol/L)

Soit 1 des 2 critères majeurs

Choc septique nécessitant des vasopresseurs

Insuffisance respiratoire aigue nécessitant une intubation

1. De quoi meurt-on au cours de la PAC?

Garcia-Vidal. ERJ 2008

Cause de décès Décès précoce (<48h)1/3

Décès tardif2/3

Détresse respiratoire 67% 50%

Choc septique/défaillance multi-organe

25% 17%

Insuffisance cardiaque/arythmie

7% 12%

Infection nosocomiale 6%

Autre 1% 16%

Conséquences du SEPSIS

Rôle des COMORBIDITES

Cohorte de 2457 patients (PAC hospitalisée)

2. Poser un bon diagnostic de pneumopathieDiagnostic clinique … mais aussi radiologique!!

• Imagerie thoracique systématique (PAC ambulatoire ou hospitalisée)

• Radiographie thoracique (en 1ere intention?)• Variabilité inter-observateur

• Dépiste les complications (atélectasie, abcès…)

• Diagnostic alternatif ou associé (cancer, tuberculose…)

319 patients avec une PAC suspectée cliniquement

Claessens et al. AJRCCM 2015Upchurch CP. Chest 2018

1/3

Rx Thorax + TDM thoracique (gold standard)

1/3 1/3

Rx Thorax = infiltratTDM = 0

Rx Thorax = 0TDM = infiltrat

Rx Thorax = infiltratTDM = infiltrat

2. Diagnostic radiologiquePerformance médiocre de la radiographie thoracique

1. Immunodépression++++

2. Incertitude -> diagnostique ->

-> contexte évocateur TB, EP, PHS, Cancer….

3. Echec de traitement

4. Recherche d’une complication (abcès, ep pleural)

Loubet P. CMI 2020

17% 88%

2. Place du scanner

Sensibilité 73%Spécificité 89%

EmpyemeQui nécessite un drainage

Abcès pulmonaireIntérêt du scanner: diagnostic + et suivi de la guérison

2. Place de l’échographie pulmonaire?

Mojoli F. AJRCCM 2019

Diagnostic +-> consolidation pulmonaire

(bronchogramme)

Diagnostic des complications-> épanchements pleuraux

-> adhérences au sein d’une pleurésie purulente

Scanner (ultra) low-dose Echographie (No-dose)

• Sensibilité 80-90%

• Spécificité 70-90%

2. Aux urgences: scanner (ultra) low dose ou échographie?

Ultra low dose Protocole classique

=

3 Rx thorax

=

120 Rx thorax

Ludes Press Med 2016; Messerli M. 2017; Hata Medicine 2019

Reissing. Chest 2012Bourcier Am J Emerg Med 2014Nazerian. Am J Emerg Med 2015Llamas-Álvarez. Chest 2015

3. Quel bilan étiologique?

• L’imagerie est elle discriminante?

• Bilan biologique

• Bilan microbiologique: quels examens, pour quels patients?

Cas n°1

Antigénurie pneumocoque +ATP: pneumocoqueNasopharynx: PCR+ Grippe A

• Mr V. 77 ans, février 2020

• Tabac actif, BPCO

• Toux puis dyspnée d’apparition rapide depuis 3 jours

• Détresse respiratoire fébrile

Cas n°2

• Mr C. 61 ans

• IDM il y a 8 ans (stents)

• SAOS, tabac sevré

• OH chronique

• Détresse respiratoire fébrile

• Diarrhée, creat 170, CRP 424, PCT 49

Antigénurie légionelle +

A l’admission

15/07Lors de l’IOT

• Jeune femme 18 ans

• Obésité

• Tabac

• Dyspnée progressive sur 1 semaine

• Transfert en réanimation pour détresse respiratoire

Cas n°3

ATP Filmarray + Mycoplasma pneumoniae

Buda AJRCCM 2021

-> pas de discrimination claire selon l’agent microbiologique

Pas toujours si simple!

Bellew S. CID 2019Andreo. Eur J Clin Inf Dis 2009Kohler J Clin Microb 1984Sopena Eur J Clin Inf Dis 2002

3. Antigénuries, en pratique!

-> Simple, résultat rapide

-> Fréquence de positivité très faible

-> Bénéfice?

Antigénurie pneumocoque

-> Spécificité 94-99% (mauvaise chez l’enfant)

-> Durée de positivité: 20% > 2 mois après l’épisode

-> Pneumocoque toujours couvert par l’antibiothérapie probabiliste: intérêt?

Antigénurie Légionnelle

-> Intérêt si contexte évocateur ou PAC grave

-> Sensibilité 70-90%, Spécificité 99%, si Lp sérogroupe 1

-> Positivité < 2 mois, mais parfois plus prolongée chez les immunodéprimés

AgU SP = seulement si graveAgU LP = si contexte évocateur ou grave

3. Hémocultures

Toutes PAC, positivité 0-14% (revue systématique 15 études)

1. Pneumocoque 50 à 91% des pathogènes retrouvésPénicilline résistant dans 0 à 20% des cas

2. Staph aureus 3 à 23%

Impact très limité sur l’adaptation de l’antibiothérapie

- Résistance -> adaptation 0-1% des cas (7% si hémoc+)

- Désescalade -> 0-3% des cas (30% si hémoc +)

Afshar N. J Hosp Med 2009Campbell Chest 2003

Afshar N. J Hosp Med 2009

3. Hémocultures: facteurs prédictifs de positivité

25000 patients avec une PAC

Hépatopathie

GRAVITE++

Metersky ML. AJRCCM 2003

3. La qualité des prélèvements conditionne la performance des tests

• Coloration de Gram des crachats: revue systématique • 23 études, 4533 patients

• En cas de crachat de bonne qualité

• Identification d’un pathogène bactérien• 73% (26-96) si crachat de bonne qualité• 36% (22-53) pour toute qualité confondue

Ogawa H. CID 2019

S. pneumoniae Haemophilus Influenzae

Sensibilité 69% 76%

Spécificité 91% 97%

ECBC

Contamination salive > 50%

Rinçage de la bouche à l’eau+

Effort de toux +/- induit (kiné…)+++

Evaluation biologique de la qualité:

C épithéliales Leucocytes Interprétation Culture

> 25 < 25 salivaire non

< 25 > 25 douteux oui

< 25 > 25 purulent oui

Prélèvements profonds

+ Seuil bactériologique ≥ 107 UFC/ml

Seuil adapté au risque de contamination pour chaque examen

ATP ≥ 105 UFC/ml

LBA ≥ 104 UFC/ml

Prélèvement distal protégé ≥ 103 UFC/ml

flore respiratoire

3. Recherches spécifiques <-> appelez votre microbiologiste préféré(e)++++

PCR spécifiques (Nocardia, BK, Aspergillus, PCP) -> attention à l’interprétation : colonisation?

Legionella -> immunofluorescence + milieux spécifique

Nocardia, actinomyces -> culture prolongée

Aspergillus -> examen mycologique

Pneumocystis jirovecii -> IF + PCR

Mycobactéries -> direct + culture en milieu spécifique

…..

Ecouvillons Nez/Pharynx++++

Aspiration nasopharyngée,

ATP, LBA

Chartrand C. Ann Int Med 2017

Sensibilité virus A/B Spécificité Avantages/Inconvénients

Tests de diagnostic rapide 50%> 98%

Rapide mais n’élimine pas si -

PCR 95% Précision/cout plus élevé

CABINET+++

3. Diagnostic des virus respiratoires

Importance de la qualité du prélèvement+++++

Bellew S. CID 2019SPILF 2010

3. Diagnostic microbiologiquela bonne pratique

Hopital

En USI/réa

HémoculturesECBC

PCR virus respiratoires(si période épidémique)

+/- AgU Lp1*

Idem +AgU Lp1 + Sp

+/- ATP (si intubé)Ambulatoire

Aucun(PCR SARS-CoV-2 / tests antigéniques

<-> situation épidémique)

* Lp1 = Antigéne urinaire Legionella pneumophila sérogroupe 1 (à réaliser si tableau évocateur)

Discrimination « virale pure » vs. Bactérien/co-infection?Un véritable challenge!!

PCR nasopharyngée + Influenza B

VIRALE PURE? CO-INFECTION VIRALE/BACT ?

Fièvre+ toux, dyspnée

Gadsby et al CID 2016

PCR Multiplex nvelle génération (VIRUS + BACTERIES)

PAC confirmées radiologiquementAvec crachats de bonne qualité ou aspirations endotrachéales

(n=323)

Analyses de routine

Détection d’un pathogène

39 % 87 %

Bactérie 32 % 81 %

Virus 30 % (82% = co-infection!)

3. PCR Multiplex « bactéries + virus » : utile?

Pourrait être utile, mais seulement si prélèvement proximal de bonne qualité!!!

3. Procalcitonine?

• PAC grave: l’antibiothérapie ne pourra jamais être guidée par un seul biomarqueur

• PAC non graves? • Cutoff ≤ 0,1 ug/L => viral?

• ≥ 0,25 ug/L => bactérienne

• En cas d’incertitude?• En vrai vie, ne permet pas de réduire les initiations et

durées d’ATBie

Metlay AJRCCM 2019

Infections respiratoires non graves (50% hospitalisées)

Incertitude antibiothérapieStratégies

PCT (n=826) Usual Care (n=830)

Moy = 4,2 ±5,8 jours

Moy = 4,3 ±5,6 jours

p=0,87

Un biomarqueur ne dois jamais remplacer le bon sens clinique

Huang NEJM 2018

1939 PAC (CAPO study)

3. Des signes prédictifs de légionellose?

37 (1,9%)Légionelloses

594 (29%)autres causes

1343 (69%)sans étiologie

Comparaison Légionelloses (37) vs autres (1902)-> 6 variables associées à la légionellose-> score prédictif (0-6 items)

AUC of 0.91 (95% CI, 0.87-

0.94).≥ 4 items Sp>92%, Se<30%

Aubitz S. Am J Med 2014

4. Traitement des pneumopathies

Shindo Y. Lancet Inf Dis 2015

Diminution de la mortalité en cas d’antibiothérapie:

1) précoce 2) appropriée

Cohorte 18 209 CAP↘ mortalité J30 si ATB administrés < 4h après l’admission

aOR 0.85 (IC95% [0.76-0.95])

Houck. Arch Int Med 2004

Et

Recommandations: PAC ambulatoire

Sujet jeune sans comorbidités

Amoxicilline+++

Macrolide

Si suspicion de bactérie « atypique »:

1ère intention => Pneumocoque!! Echec à 48-72h

Macrolide

AmoxicillineOu pristinamycine

Sujet âgé ou avec comorbidités

AugmentinOu Ceftriaxone

Hospitalisation

La cible = pneumocoque

98% des souches invasives sensibles à l’amoxicilline

Centre National de Référence du Pneumocoque –2018

100% sensibles à la pristinamycine∆ 76% sensibles à l’érythromycine-> pas de monothérapie macrolide en probabiliste d’une PAC

Choix des sérotypes vaccinaux = sérotypes virulents et résistantsImpact des stratégies (vaccinales/plan antibiotique) sur l’épidémiologie de la résistance

PAC hospitalisée

Amoxicilline

Début brutalFièvre, Dyspnée

Jeune sans comorbidités

Agé, comorbidités

AugmentinOu Céfotaxime

Ou FQAP

GRAVE/REA

C3G + MacrolideOu C3G + FQAP

Post Grippe

Pneumonie sévère: cas particuliers

B-lactamine anti-pyo(Tazocilline, Céfépime, Pénem…)

+ Amikacine+ Macrolide ou FQAP

Fdr Pseudomonas (DDB, ATCD exacerbation BPCO Pyo…)

Pneumonie gravissimenécrosante +/- post grippal

Suspicion Staph PVL+???

Multiples nodules

C3G + Linézolide*ou C3G + Glycopeptide + Clindamycine*

(ou Rifampicine*)

* Action anti-toxinique (PVL)

Activité anti-toxinique des antibiotiques

Hodille. Clin Microb Review 2017

↗ expression

↘ expression

Association d’un anti-toxinique pour limiter les effets pro-toxiniques des B-lactaminesEvidence surtout basée sur des données in-vitroAucun essai clinique disponible (trop compliqué à mener, incidence faible…)

Les co-infections virales/bactériennes, y penser si:

• Mesures barrières

• Oseltamivir 75 mg x 2 / jour

Période épidémique Symptomatologie Gravité

36% des PAC graves = recherche de virus +

Syndrome grippalContexte familial…

Choi AJRCCM 2012

Traitement de la légionellose

En médecine En USI

En probabiliste Légionelle confirmée

non grave GraveOu ID

Macrolide Macrolide ou FQAP + C3G

Macrolide Monothérapie FQ*(levofloxacine)

Ou Association de 2 (FQ, Macrolide, Rifamp; grade C)

Synthèse SPILF 2013*Supériorité FQ vs Macrolide (uniquement in vitro + modèle animal)

Azoulay. Intensive Care Med 2020

PAC sur terrain d’immunodépression

1) Histoire infectieuse du patient?+++

2) TDM thoracique systématique

3) +/- Prélèvements profonds +++

4) Chaque ID est ≠- VIH <-> pneumocystose

- Neutropénie <-> Aspergillose invasive

- Splénectomie/hypogammaglobulinémie/déficit en complément

<-> bactéries capsulées (pneumocoque++)

5) Sérologie VIH en urgence devant

- PAC grave avec sd interstitiel (PCP?)

Sur des critères cliniques?

L’utilisation de biomarqueurs?

Peut on réduire la durée d’antibiothérapie?

Pourquoi? Comment?

Durée d’ATB excessive-> 2/3 des patients -> chaque jour en trop = ↗ 5% du risque d’effets secondaires associés

Vaughn. Ann Intern Med 2019

Uranga et al. JAMA Intern Med 2016

PAC - PSI 4-5 = 40%

N=150 Control group

N=162Intervention group

STOP si1) T ≤ 37,8°C depuis 48h2) ≤ 1 signe d’instabilité

PAS < 90 mmHgFC > 100/minFR > 24/minSaO2 < 90%

STOP à la discrétion du

clinicien

5 jours d’antibiotiques

Succès clinique

day 1

0

day 3

0

0

20

40

60

80

100Control group

Intervention group

p = 0,18

p = 0,33

Clin

ical su

ccess (

%)

Durée antibiothérapie (jours)p<0,001

0

5

10

15Control group

Intervention groupIQR (10-11)

IQR (5-6,5)

Du

rée a

nti

bio

théra

pie

Schuetz et al. Lancet Inf Dis 2018Schuetz et al. Cochrane Database Syst Rev 2017

PCT pour guider l’initiation ou la durée du traitement ATB:- ↘ consommation d’ATB de 2,4 jours- ↘ effets secondaires liés aux ATB (16 vs 22%, p<0.0001)

Stratégie PCT ne fait pas mieux qu’une stratégie clinique?

Metlay JP et al AJRCCM 2019

Etudes en coursPTC (NCT01963442)

Evolution des recommandations: … le retour à la clinique!!!

Traitements associés?

Macrolides?

Nouveaux antibiotiques?

Stratégies non antibiotiques?

• Mortalité à J90

B-lactam monotherapy (9%)

B-lactam + Macrolide (11,1%)

Fluoroquinolone (8,8%)

Monothérapie B-lactamine

non inférieure

à une association avec un macrolide

Postma et al . NEJM 2015Williams DJ. JAMA Pediatr 2017

Intérêt de l’addition systématique d’un macrolide dans les PAC non graves?

Essai de non infériorité

PAC sans argument pour une Légionellose

Monothérapie β-lactamine

vs. bithérapie avec un macrolide

Garin. JAMA Int 2014

Nouveaux antibiotiques

• Lefamulin 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours• Non infériorité• Essais LEAP I (File et al. CID 2019) + LEAP II (Alexander E. JAMA 2019)• Approuvé par la FDA

• Solithromycine 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours• Non infériorité• Essai SOLITAIRE-ORAL (Barrera et al. Lancet Inf Dis 2016)

• Omadacycline vs Moxifloxacine (7 à 14 jours)• Non infériorité• Essai OPTIC (Stets et al. NEJM 2019)

PLEUROMUTILIN

MACROLIDE 4ème génération

CYCLINE

Intérêt des corticoïdes au cours de la PAC grave (hors COVID)?

• Plusieurs méta-analyses soutiennent un possible intérêt• Mais nombreux biais++++

• Critères de jugements critiquables

• 2 essais thérapeutiques en cours, donc attendons ….

Siemieniuk RA. Ann Intern 2015Wan. Chest 2016Stern A. Cochrane 2017Briel CID 2018Blot M. CMI 2017

Vaccination = le pilier de la PEC des pneumonies

Vaccin antigrippal Vaccin anti-pneumococcique

• Efficacité imparfaite (40-60%), mais un vaccin qui protège

• Faire une grippe en étant vacciné:• ↘ Pneumonies

• ↘ Hospitalisation (↘ 50%)

• ↘ Mortalité

Nichol et al. NEJM 2007Arriola C. CID 2017Ferdinands JM (HAIVEN) JID 2019

• Immunodéprimés +++

• Non immunodéprimés à risque:• insuffisance (respiratoire, cardiaque, rénale,

hépatique)

• BPCO, asthme sévère

• Diabète

• Brèche ostéo-méningée ou implant cochléaire

Bonten. CAPITA Study. NEJM 2015HCSP 2017

Cas n°4

• Mr C. 81 ans (ACFA)

• Retour d’une croisière sur le Nil le 16/02/20

• Syndrome grippal depuis le 11/02

• Cs son MT au retour-> Clamoxyl

• SAU le 21/02• Détresse respiratoire fébrile

• Optiflow

• Claforan + Rovamycine

• Recherche virus respi -

Infection à COVID-19 compliquée de SDRA=> Pneumopathie sévère d’origine virale

COVID-19 Ce que nous connaissions

Ce que nous avons appris

Ce que nous allons apprendre

COVID-19: ce que nous connaissions (exemple du modèle de la Grippe)

• Virus pandémique = • Population non immune

• ↗ formes symptomatiques • ↗ formes graves

• … des formes a(pauci)symptomatiques• Terrains prédisposants aux formes graves

(âge, obésité, métabolique…)

• SDRA • Surrisque de thromboses/EP• …avec une incidence supérieure

• Manifestations extra-respiratoiresHelms Intensiv Care Med 2020Gupta. Nat Med 2020Blot M. Rev Med Int 2019

Gupta. Nat Med 2020

Une physiopathologie différente?

COVID-19: généralisation du scanner thoracique

• Phénotype radiologique• Outil étiologique

• Dépistage des complications• EP

• Vers une utilisation plus large du scanner dans les pneumonies communautaires… ?

• -> Scanner low dose+++?

• Taux de co-infections à l’admission• Patients hospitalisés: 6,9%1

• Réanimation: 8,1%1

• Mais jusqu’à 28% de co-infections bactériennes2

• Mais prescriptions antibiotiques systématiques (72%)

• Sous estimation ?

• Non représentatif de l’ensemble du monde?

• Quel bilan étiologique réalisé?

COVID-19: co-infections?

1 Langford BJ. CMI 20202 Contou D. Ann Int Care 20203 Sieswerda E. CMI 2021

Nécessité de rationaliser les prescriptions-> Pneumopathie grave: OUI-> Patient hospitalisé: non systématique, réévaluation à 48h +/- arrêt

COVID long

• 50% ont au moins un symptôme (nouveau) persistant après 4 mois (asthénie, déclin cognitif, dyspnée…)

• Lésions pulmonaires persistantes (fibrose?)

• Physiopathologie ?• Prise en charge?

Convalescent plasma antibody

mAb therapyAntiviral drug

Cible 1: le virus

• Anticorps antiviral (anti-Spike)• Si précoce dans la maladie

• En association!

• Réduction de la charge virale

• Impact clinique à démontrer

Weinreich. NEJM 2021Joyner. NEJM 2021

• Lopinavir/ritonavir

• Interferon β1α

• Hydroxychloroquine

• Remdesivir

• Baricitinib…

Essais négatifs

Ader F. PreprintKalil NEJM 2021

Cible 2: la réponse immunitaire

• Anticorps anti-cytokines• Anti-IL6; IL6R

• Tocilizumab, Sarilumab…

• Plusieurs essais… résultats discordants…

Blot M. AJRCCM 2021Blot M. J Transl Med 2020

Anti-IL6

Placebo

non-COVID

-19

COVID

-19

10

100

1000

10000

100000

1000000 p = 0.0003

IL-6

(p

g/m

L)

• Est-ce qu’IL-6 est la bonne/meilleure cible?

REMAP-CAP. NEJM 2021 = essai positifStone NEJM 2020 = essai négatifRosas NEJM 2021 = essai négatifLescure FX. Lancet Respir Med 2021 = essai négatif

GM-CSF

non C

OV

ID-1

9

CO

VID

-19

0

200

400

600

800Student t Test p=0.015

Mann-Whitney U Test p=0.09

GM

-CS

F (

pg

/ml)

CXCL10

non C

OVID

-19

CO

VID

-19

100

1000

10000

100000

Student t Test p=0.74Mann-Whitney U Test p=0.04

CX

CL

10 (

pg/m

l)

IL-6

Tous

Ventilation Mécanique Oxygène Air ambiant

28-day mortality PLACEBO / DEXA

25.7% / 22.9%RR 0.83 (0.75-0.93)

41.4% / 29.3%RR 0.64 (0.51-0.81)

26.2% / 23.3%RR 0.82 (0.72-0.94)

14.0% / 17.8%RR 1.19 (0.92-1.55)

Recovery trial. NEJM 2021

Cible 3: prévention des thromboses?

• Stratégies anti-coagulantes et anti-agrégantes en cours d’évaluation-> Impact sur le devenir?

-> Survenue de complications hémorragiques?

Helms. ICM 2020

Cible 4: la vaccinationUne prouesse scientifique Une efficacité remarquable L’acceptation…

Polack FP. NEJM 2020

• Reste un véritable fardeau humain et financier• Evolution de la pandémie COVID-19?

• Tournant dans (la considération et) la PEC des pneumonies

• Bien évaluer: 1) gravité?, 2) sur quel terrain?

• Les challenges de demain• Meilleur diagnostic microbiologique (bactéries)• Implémenter la réduction des durées d’antibiothérapie• PAC sévère: immunomodulation? Prévention systématique des thromboses?• Optimiser la prévention / avènement de nouvelles stratégies vaccinales?

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